美国利宝互助保险公司重庆分公司

卓悦/安悦国际旅行保险投保单
Leisure/Comfort International Travel Insurance Application Form

投保人 Name of Policyholder : 电话 Tel.No : 传真 Fax No :

地址 Mailing Address: 邮编 Postcode :

被保险人资料 Insured Person Details:

姓名 与投保人关系 性别 护照/身份证号码 出生日期 职位及职务内容
Name of Insured Person Relation to Policyholder Gender Passport/ID.No Date of Birth Job Position & Duties
年Y 月M 日D .
年Y 月M 日D .
年Y 月M 日D .
年Y 月M 日D .

身故保险金受益人 Beneficiary (若身故受益人资料空白，身故保险金将作为被保险人之遗产；若未填写受益份额，身故保险金受益人将按照相等份额享有身故保险金)

身故保险金受益人姓名 %受益比例 出生日期 与被保险人关系 联系地址 联系电话

Name of Beneficiary of Death Benefit %Portion Date of Birth Relation to the Insured Person Correspondence Address Tel. No :
年Y 月M 日D .

保险计划 Insurance Coverage:

旅行目的地 Destination: 若出境工作请注明职业 Occupation:
期望保险期间 Insurance Period: 由 From 年Y 月M 日D 至 To 年Y 月M 日D
保险期限 保险费 Premium (RMB) 保险期限 保险费 Premium (RMB)
Period 成人 成人+1名子女 夫妇+2名子女 Period 成人 成人+1名子女 夫妇+2名子女
险种 卓悦 安悦 卓悦 安悦 卓悦 安悦 险种 卓悦 安悦 卓悦 安悦 卓悦 安悦
1-7天Days □185 □145 □333 □261 □463 □363 25-30天Days □640 □490 □1,152 □882 □1,600 □1,225
8-10天Days □250 □190 □450 □342 □625 □475 31-45天Days □798 □710 □1,436 □1,278 □1,995 □1,775
11-14天Days □340 □260 □612 □468 □850 □650 46-60天Days □1,095 □820 □1,971 □1,476 □2,738 □2,050
15-17天Days □395 □305 □711 □549 □988 □763 61-75天Days □1,395 □1,040 □2,511 □1,872 □3,488 □2,600
18-21天Days □495 □375 □891 □675 □1,238 □938 76-90天Days □1,850 □1,370 □3,330 □2,466 □4,625 □3,425
22-24天Days □555 □410 □999 □738 □1,388 □1,025 □ 两名成人同时投保，保费等于所选的成人保费的两倍。

保险金额 Maximum Limit (人民币RMB : 元yuan)

基本保障 Benefits (各被保险人 Per Insured Person)
卓悦 安悦
1. 意外身故、残疾及三度烧伤保险金 Accidental Death, Disablement & Burns
400,000 元
18周岁（含）以上或75周岁以下 Persons aged 18 years or over or under 75 years
18周岁以下或75周岁（含）以上 Persons aged under 18 years old or 75 years or over 200,000 元
2. 海外急诊、医疗、住院或牙科费用Oversea Emergency Medical、Hospital or Dental Expenses 400,000 元 200,000 元
3. 海外紧急医疗运送及送返 Medical Evacuations & Repatriation 1,000,000 元
4. 身故遗体送返 (在国外丧葬费用以16,000元为限)
1,000,000 元
Return of Mortal Remains (Foreign local funeral expense limited to RMB16,000)
5. 附加医疗协助服务Additional Medical Assistance Services 包含
6. 行李延误、丢失、损坏或被盗（行李内贵重物品赔付限额2,500元,单件物品赔付限额1,000元};
上限Maximum 5,000 元
Baggage Loss or Damage (Valuables Inner Limit RMB2,500,Single Article Limit RMB1,000)
7. 行李延误12 小时以上之基本生活必需品购买Baggage Delay up to 12 hours, for Essential Purchases 1,000 元
8. 旅行延误Travel Delay (每6小时延误赔偿300元; RMB300 for every 6 hours of delay) 上限Maximum 1,800 元
9. 转机延误Missed Connecting Flight (每12小时延误赔偿300元; RMB300 for every 12 hours of delay) 上限Maximum 1,800 元
10. 个人钱财Loss of Personal Money 2,000 元
11. 旅行证件遗失Loss of Travel Documents 10,000 元
12. 旅程缩短Trip Curtailment 15,000 元
13. 境外个人责任 Personal Liability 1,000,000元
14. 转机延误12 小时以上帮助安排并支付当夜住宿Arrange and pay for overnight accommodation due to a
2,000 元
Missed Connecting Flight for more than 12 consecutive hours
15. 24小时救援和礼宾热线服务24 - Hour Hotline Advice and Concierge Services 蒙迪艾尔国际救援集团 Mondial Assistance
16. 自动顺延 (由于死亡, 身体伤害, 疾病, 或公共交通延误, 保障自动顺延至行程结束)Automatic Extension
自动顺延/ Extension
(due to - death, injury, illness or delay in public transport, automatic extension until your journey is completed)
17. 保障地域范围Territorial Coverage 除中国大陆以外所有国家和地区
18. 年龄限制Age Application Limits 无/Nil
19. 每次承保旅行最长期限 The maximum period for each trip. 90天/90Days
20. 免赔额 Excesses 无/Nil
备注 Notes:
1. 被保险人须于中国大陆有固定工作或永久住址，港澳台及外籍人士必须提供有效的中国大陆工作证明和护照，当年在中国居住6个月以上，且旅行的起点和终点都为中国大陆。
2. 在同一保险期间内，每位被保险人仅限投保国际旅行保险一份，超出部分无效。
3. 投保人/被保险人须详细、真实填投保单所列资料，并亲笔签名；否则本合同无效。
4. 被保人身体无不适宜旅行的精神或身体状况，并自愿投保。
5. 变更、退保必须在生效日前申请办理。

投保人/被保险人声明 Declaration of Policyholder/Insured Persons :

美国利宝互助保险公司重庆分公司已向本人明确说明了《美国利宝互助保险公司国际旅行保险条款》，特别是该条款中有关责任免除和投保人、被保险人义务说明，本人已充分理解
。本人所填写投保单内容均属实，如故意隐瞒事实，无论保险事故发生与否，贵公司随时有权解除保险合同；如因过失或遗漏，贵公司均有权重新核算,调整费率。本人同意贵公司
收集与本保险相关的本人健康历史的所有信息，并同意以上述条件和价格订立保险合同。

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投保人签名 被保险人签名 签署地点/日期

公司使用栏 Company Use Only 核保批注栏 : 代理人姓名及编号 :

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对方付费 Collect Call: +8610-8447 5960
400 888 2008
咨询 投保 服务 国外 +800 8447 5960 国内 400 650 0885
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