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PS GRADUAO EM URGNCIA, EMERGNCIA E TRAUMA

Anglica Dallazen Jean de Fraga Savegnago Rosane Menezes Alves Flvio Vanderlei da Silva Fabiano Soares Vera Jantsch

REAES EXTRAPIRAMIDAIS

Santa Cruz do Sul, agosto de 2011.

Anglica Dallazen Jean de Fraga Savegnago Rosane Menezes Alves Flvio Vanderlei da Silva Fabiano Soares Vera Jantsch

REAES EXTRAPIRAMIDAIS

Trabalho apresentado como pr-requisito para aprovao na disciplina de Farmacologia em Urgncia. Professora: Giovana Rodrigues Silva.

Santa Cruz do Sul, agosto de 2011

SUMRIO

INTRODUO.......................................................................................................................05

1.JUSTIFICATIVA PARA O ESTUDO................................................................................ 06

2.OBJETIVOS.........................................................................................................................07

3.SINTOMATOLOGIA..........................................................................................................08

4.OUTRAS ALTERAES NOS MOVIMENTOS E DISTRBIOS..................................08 4.1 Balismo............................................................................................................................ 08 4.2. Discinesia..........................................................................................................................08 4.2.1 Conceito..........................................................................................................................08 4.2.2 Tipos de Discinesia.........................................................................................................09 4.2.3 Discinesia Tardia............................................................................................................09 4.2.4 Caractersticas.................................................................................................................10 4.2.5Fatores de risco................................................................................................................12 12 4.2.6Prevalncia.......................................................................................................................12 4.2.7 Preveno........................................................................................................................12 4.2.8 Tratamento......................................................................................................................12 4.3 Reao distnica aguda......................................................................................................14 4.4 Parkinsonismo medicamentoso..........................................................................................14 4.5 Acatisia...............................................................................................................................15 4.6 Sndome neurolptica maligna...........................................................................................15 5.TTO DAS REAES EXTRAPIRAMIDAIS................................................................... 16 1

CONSIDERAES FINAIS............................................................................................... 17

REFERNCIAS................................................................................................................... 18 1

INTRODUO

Os sinais extrapiramidais so reaes adversas a determinados medicamentos e esto presentes, comumente, nos pacientes atendidos em salas de emergncia e de estabilizao, sendo de sumria importncia que o enfermeiro conhea esses sinais e sintomas, a fim de garantir uma boa assistncia e remisso desses efeitos. O sistema extrapiramidal responsvel pela harmonia dos movimentos do corpo e permite a sintonia fina dos gestos. Algumas reas desse sistema, como o putmen, o globo plido e a substncia nigra, produzem um neurotransmissor chamado dopamina (distribuda atravs das fibras de neurnios, modula os movimentos de uma pessoa, determinando que eles sejam mais ou menos grosseiros. Os efeitos extrapiramidais tambm esto presentes no mal de Parkinson, pela baixa produo de dopamina. Com a falta de dopamina, o doente apresenta movimentos musculares descontrolados, tremor e rigidez do tronco e membros. Porm, nesse caso, no constitui-se uma reao adversa a medicamento. Entre os medicamentos antipsicticos, o mais comum associado com os sintomas extrapiramidais o haloperidol, usado especialmente na esquizofrenia. Outros medicamentos antidopaminrgicos, como o antiemtico metoclopramida ou o antidepressivo tricclico amoxapina (primo da imipramina) tambm podem causar efeitos colaterais extrapiramidais. Risperidona, tioxantenos, olanzapina, droperidol, fenotiazinas tambm so associados na literatura com as reaes extrapiramidais.

1 JUSTIFICATIVA PARA O ESTUDO

A justificativa para a realizao desta pesquisa est pautada na necessidade de disponibilizar base terica para aprofundamento dos conhecimentos relacionados s reaes extrapiramidais. Dessa forma, o estudo auxiliar na qualificao do enfermeiro para o melhor manejo do paciente acometido desse problema de sade. O interesse pela temtica emergiu a partir da vivncia das atividades assistenciais que os enfermeiros exercem, principalmente em pronto-atendimentos, onde por diversas vezes encontram-se pacientes com sinais extrapiramidais.

2 OBJETIVOS

- Reconhecer os sintomas extrapiramidais que ocorrem atravs da intoxicao aguda acidental ou premeditada (tentativa de suicdio) de determinados medicamentos que inibem a ao dopaminrgica (neurolpticos ou antipsicticos); - Conhecer como se d o primeiro atendimento ao paciente intoxicado, seja no pr ou intrahospitalar.

3 SINTOMATOLOGIA Distrbios do equilbrio; Distrbios da movimentao; Hipertonia; Distonia orofacial; Mioclonias; Trismo; Opisttono; Parkinsonismo.

4 OUTRAS ALTERAES NOS MOVIMENTOS E DISTRBIOS 4.1 Balismo Consiste em movimentos involuntrios dos msculos proximais dos membros, os quais mostram uma grande amplitude dos movimentos. Sendo assim, o balismo caracterizase sempre por movimentos de grande amplitude, abruptos, contnuos e ritmados, estereotipados e violentos. Geralmente descreve-se em um hemicorpo (hemibalismo).

4.2 Discinesia 4.2.1 Conceito A discinesia ma alterao dos movimentos voluntrios, incluindo certos tipos de movimentos involuntrios anmalos produzidos especialmente pelo consumo de alguns frmacos, o sintoma extrapiramidal mais conhecido.

4.2.2 Tipos de Discinesia

As Discinesias podem ser coreiformes (no repetitivas, rpidas, espasmdicas e quase intencionais), atetides (contnuas, lentas, sinuosas, anrquicas) ou movimentos rtmicos em determinadas regies corporais que diminuem com os movimentos voluntrios da parte afetada e aumentam com os movimentos voluntrios da zona intacta. As Discinesias so conhecidas mais como efeitos secundrios dos neurolpticos. Nesse caso se chamaro Discinesias Tardias, aparecendo aps o uso crnico de antipsicticos (geralmente aps 2 anos).

4.2.3 Discinesia tardia

O termo discinesia tardia foi introduzido em 1964, podendo ser substitudo pelos termos estereotipia tardia, distonia tardia, coria tardia, etc. A discinesia tardia um tipo de discinesia (movimentos repetitivos involuntrios) que se manifesta como um efeito colateral do uso a longo prazo ou uso de altas doses de antagonistas da dopamina, geralmente antipsicticos. Outros antagonistas da dopamina que podem causar discinesia tardia so drogas para transtornos gastrointestinais (como a metoclopramida) e transtornos neurolgicos. Enquanto novos antipsicticos atpicos como a olanzapina e a risperidona aparentam ter menos efeitos distnicos, somente a clozapina demonstrou ter um risco menor de discinesia tardia em comparao com antipsicticos mais antigos. O efeito das drogas pode ser tardio, significando que a discinesia s vezes continua ou aparece mesmo aps as drogas no serem mais utilizadas por um longo tempo.A doena chamada discinesia tardia, uma doena que pode ser que melhore mas pode tambm ser permanente e incurvel, e causada por dano ao crebro que psicofarmacos como os antipsicticos e os antidepressivos da classe dos ISRS causam (os antipsicticos causam esta doena num grau bem maior), e pode continuar mesmo depois que se parou de tomar o remdio. Quanto mais tempo se toma o psicofarmaco, e quanto maior a dose, mais chances de desenvolver a doena. A doena pode ou no aparecer logo que se comea a tomar o

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psicofarmaco. Pode ser que ela aparea s depois de um bom tempo de uso dele, ou mesmo quando j se parou de tom-lo, semelhante ao cncer de pulmo com cigarros. Por isso o nome "tardia", porque ela no aparece logo quando se comea a tomar o psicofarmaco, mas s um tempo depois de tom-lo.

4.2.4 Caractersticas

A discinesia tardia caracterizada por movimentos repetitivos, involuntrios e nointencionais. As caractersticas deste distrbio podem incluir protruso da lngua, morder lbios e piscagem rpida dos olhos. Movimentos rpidos das extremidades tambm podem ocorrer. Tambm podem ocorrer prejuzo no movimento dos dedos da mo. Alm de movimentos propriamente coricos e de estereotipias,so descritos distonia, acatisia, mioclonias, tremores e tics.Embora freqentemente coexistam, vrios autores separam a DTem subformas correspondentes a esses movimentos, avaliando para cada uma delas os fatores de risco, a epidemiologia e a resposta a tratamentos. A discinesia tardia (DT) um efeito colateral decorrente do uso prolongado de drogas bloqueadoras de receptores dopaminrgicos centrais, como os antipsicticos e a metoclopramida. A sndrome caracteriza-se por movimentos repetitivos, involuntrios, hipercinticos, mais comumente afetando a regio orofacial, manifestos como protuso da lngua, movimento de beijar, mastigar,franzir. Esses movimentos so usualmente denominados de coreiformes na psiquiatria1 e de estereotipias na neurologia. Conforme os critrios diagnsticos do DSM-IV, necessrio que os sinais e os sintomas se desenvolvam dentro de quatro semanas aps a abstinncia de um neurolptico oral (oito semanas no caso de medicaes de depsito) e que haja um perodo de exposio ao medicamento de pelo menos trs meses (um ms se o indivduo tem 60 anos ou mais).

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4.2.5 Prevalncia

Tem diferentes estatisticas da prevalncia desta doena, uma delas que 5% dos pacientes que tomam antipsicticos ao ano vo adquiri-la, e esse nmero cumulativo, ou seja, depois de 4 anos, seriam 20%dos pacientes, depois de 10 anos, seriam 50% dos pacientes. E em pacientes idosos, esse nmero seria maior, pois seu crebro j est um pouco envelhecido, sendo 20% ao ano para eles, devido sua carncia ser maior. . E a doena tambm pode surgir, em alguns poucos casos, em quem toma uma dose baixa de antipsicticos por pouco tempo. Na populao psiquitrica que usa antipsicticos tpicos, a prevalncia mdia gira em torno de 15% a 25% para a DT clssica; 1,5% a 13,4% para a distonia tardia. A acatisia tardia4 possui a maior prevalncia, de at 48%. Em idosos, a prevalncia pode chegar a 50%.Em geral, a DT instala-se lentamente, seu curso bastante variado e freqentemente estabiliza-se ao longo dos anos. Pode, em alguns casos, melhorar gradualmente, mesmo com o uso continuado de antipsicticos.Quando o antipsictico descontinuado, estima-se que 5% a 40% dos casos em geral, e 50% a 90% dos casos leves, regridam, 30% deles em trs meses e mais de 50% em 12 a 18 meses. Devido presena de sintomas semelhantes em populaes esquizofrnicas no tratadas, e muitas vezes com taxa de incidncia semelhante dos pacientes que receberam antipsicticos, alguns autores sugerem que a DT possa ser mais um sintoma tardio da esquizofrenia ao invs de um efeito de drogas.Essas discinesias espontneas, na verdade, assim como outros distrbios de movimento, constituem importante diagnstico diferencial da DT. Discinesias orais leves, por exemplo, podem ser observadas em idosos com prteses dentrias mal fixadas, que nunca receberam antipsicticos. O DSM-IV cita como principais diagnsticos diferenciais as seguintes condies: doena de Huntington, doena de Wilson, coria de Sydenham, lupus eritematoso sistmico, tireotoxicose, envenenamento por metais pesados, prteses dentrias mal fixadas, discinesias devidas a outros medicamentos, tais como L-dopa, bromocriptina ou amantadina, discinesias espontneas e outros transtornos de movimento induzidos por neurolpticos.

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4.2.6Fatores de risco para DT:

Idade, o sexo feminino quando acima de 65 anos, fatores genticos possivelmente ligados ao metabolismo de drogas, o uso de lcool, de drogas ilcitas e de fumo,0 o diabetes mellitus, os transtornos de humor, os transtornos mentais orgnicos, a presena de alteraes neurolgicas ou estruturais e, dentre os quadros esquizofrnicos, aqueles com predomnio de sintomas negativos. O risco aumenta com a durao e gravidade da doena e com a dose acumulada de antipsicticos, embora faltem mais dados empricos elucidativos. A presena de sintomas extrapiramidais agudos forte fator preditor de risco. O tratamento intermitente parece aumentar o risco de DT. O emprego de eletroconvulsoterapia no predispe DT, ao contrrio do que alguns estudos da dcada de 60 indicam.Ghandirian et al (1996) mostraram que o uso de ltio com antipsicticos aumenta o risco de DT. 4.2.7Preveno Deve-se, reservar o uso continuado de antipsicticos somente aos casos de esquizofrenia ou psicose persistente nos transtornos de humor, limitando nos demais casos, importante assegurar a adeso e a manuteno de nveis estveis de antipsicticos, sem uso preventivo de antiparkinsonianos e sem uso desnecessrio de fluoxetina, como forma preventivas.

4.2.8Tratamento

A Discinesia Tardia no responde a nenhum tratamento conhecido, embora em alguns casos possa ser suprimida com a readministrao do antipsictico ou, paradoxalmente, aumentando-se a dose anteriormente utilizada. Procedimento questionvel do ponto de vista mdico. importante sublinhar que, embora alguns estudos mostrem uma correlao entre o

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uso de antipsicticos e esta sndrome, ainda no existem provas conclusivas da participao direta destes medicamentos na etiologia do quadro discintico. Alguns autores afirmam que a discinesia tardia prpria de alguns tipos de esquizofrenia mais deteriorantes. Quando isso acontece normalmente pode-se recorrer aos Antipsicticos Atpicos. Foi evidenciada melhora em 1/3 dos casos de DT com vitamina E. Bassit & LouzNeto propem dois diferentes algoritmos de acordo com a gravidade da DT. Na DT leve a moderada, deve-se primeiramente avaliar a necessidade do uso de antipsictico. Em caso de piora com a retirada desse, tentar estabilizadores de humor antes de reintroduzir o antipsictico. Na necessidade de manuteno, reduzir a dose do neurolptico clssico ou trocar por um ANG. Na ausncia de melhora da DT, adicionar vitamina E e, por fim, trocar por clozapina. Na DT grave, antes de clozapina, associar em seqncia: (1) vitamina E (1600 uI/dia), (2) bloqueador de canal de clcio (nifedipina), (3) antagonista de noradrenalina (clonidina), (4) benzodiazepnicos, (5) depletor de dopamina (reserpina e oxpertina), (6) agonista colinrgico (tacrina), (7) agonista dopaminrgico (amantadina), (8) agonista serotoninrgico 5-HT1 (buspirona), (9) agonista de receptores para cido gama-aminobutrico (gabapentina, progabida, valproato ou baclofen), (10) inibidor seletivo de recaptao de serotonina, (11) antagonistas opiides, (12) estrgeno (prednisona), (13) esterides e (15) eletroconvulsoterapia. Na ineficcia dessas medidas, trocar por ANG que no clozapina e, na piora ou falta de efeito, usar clozapina. Essa deve ser tentada em primeiro lugar isoladamente e, se necessrio, depois em combinao com os supressores usados anteriormente. Na intolerncia a clozapina, deve-se ento retornar a antipsicticos que foram eficazes antes, comeando em doses mais baixas e elevando gradualmente a dose at nveis mais altos que os tentados anteriormente, associando em seguida os supressores j citados. Na suspeita de que a intolerncia a clozapina possa ter ocorrido por elevao abrupta de dose, podem-se reintroduzir doses baixas e elevao lenta de dose. Em casos refratrios, existe o relato de uso de dietas ricas em aminocidos de cadeia ramificada, insulina ou abordagem cirrgica (talamotomia). A irreversibilidade desse ltimo procedimento, e sua pouca disponibilidade, deixa-o para casos excepcionais. Antipsicticos so normalmente utilizados na psiquiatria para tratar esquizofrenia, bipolaridade, e mesmo depresso e ansiedade.

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Entre os antipsicticos utilizados que podem causar esta doena temos o Zyprexa, Geodon, Abilify, seroquel, risperdal, e haldol. Como o prprio nome diz, a Discinesia Tardia aparece aps o uso crnico de antipsicticos (geralmente aps 2 anos). Clinicamente caracterizada por movimentos involuntrios, principalmente da musculatura oro-lngua-facial, ocorrendo protuso da lngua com movimentos de varredura ltero-lateral, acompanhados de movimentos sincrnicos da mandbula. O tronco, os ombros e os membros tambm podem apresentar movimentos discinticos. A diminuio de medicamentos, no incio, pode piorar.

4.3 Reao distnica aguda

Ocorre com freqncia nas primeiras 48 horas de uso de antipsicticos, portanto, uma das primeiras manifestaes de impregnao pelo neurolptico. Movimentos espasmdicos da musculatura do pescoo, boca, lngua e s vezes um tipo crise oculgira, quando os olhos so foradamente desviados para cima. A possibilidade dessa reao deve estar sempre presente nas hipteses de diagnstico em pronto-socorros, para diferenci-la dos problemas neurolgicos circulatrios. O tratamento desse efeito colateral feito base de anticolinrgicos injetveis intramusculares (Biperideno), e so sempre eficazes em poucos minutos.

4.4 Parkinsonismo medicamentoso

Esse tipo de impregnao geralmente acontece aps a primeira semana de uso dos antipsicticos. Clinicamente h tremor de extremidades, hipertonia e rigidez muscular, hipercinesia e fcies inexpressiva. O tratamento com anticolinrgicos ou antiparkinsonianos igualmente eficaz. Para prevenir o aparecimento desses desagradveis efeitos colaterais muitos autores preconizam o uso concomitante ao antipsictico de antiparkinsonianos (Biperideno - Akineton) por via oral. Muitas vezes, pode haver desaparecimento de tais problemas aps 3 meses de utilizao dos neurolpticos, como se houvesse uma espcie de

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tolerncia ou adaptao ao seu uso. Esse fato favorece uma possvel reduo progressiva na dose do antiparkinsoniano que comumente associamos ao antipsictico no incio do tratamento. 4.5 Acatisia Ocorre, geralmente, aps o terceiro dia de medicao. caracterizada por inquietao psicomotora, desejo incontrolvel de movimentar-se e sensao interna de tenso. O paciente assume uma postura tpica de levantar-se a cada instante, andar de um lado para outro e, quando compelido a permanecer sentado, no para de mexer suas pernas. A Acatisia no responde bem aos anticolinrgicos como a Rao Distnica Aguda e o Parkinsonismo Medicamentoso, e o clnico obrigado a decidir entre a manuteno do tratamento antipsictico com aquele medicamento e com aquelas doses e o desconforto da sintomatologia da Acatisia.

4.6 Sndrome neurolptica maligna

Trata-se de uma forma rarssima de toxicidade provocada pelo antipsictico. uma reao adversa dependente mais do agente agredido que do agente agressor, tal como uma espcie de hipersensibilidade droga. Clinicamente se observa um grave distrbio extrapiramidal acompanhado por intensa hipertermia (de origem central) e distrbios autonmicos. Leva a bito numa proporo de 20 a 30% dos casos.

TRATAMENTO DAS REAES EXTRAPIRAMIDAIS A administrao intravenosa de anticolinrgicos, como biperideno e prometazina,

o tratamento de escolha para reaes extrapiramidais, visto que prov um efeito imediato. Benzodiazepnicos induzem relaxamento muscular imediato e podem ser usados em combinao com anticolinrgicos. O biperideno, antdoto mais utilizado em nosso meio, age no sistema nervoso central, bloqueando parcialmente os receptores colinrgicos no corpo estriado, ajudando o

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balano da atividade colinrgica e dopaminrgica nos gnglios da base, diminuindo assim a rigidez muscular e os tremores.

CONSIDERAES FINAIS

Ficou evidenciado atravs deste estudo, o elevado grau de importncia da necessidade de conhecimento tcnico-cientfico necessrio do profissional enfermeiro para reconhecimento destas reaes extra piramidais que fazem parte da rotina de trabalho destes profissionais, que atuam diretamente com estas situaes de causa-efeito por ingestas inadequadas de frmacos antipsicticos, antihemticos, dentre outros desencadeando inmeras reaes. Atravs deste reconhecimento de sinais e sintomas poder intervir de maneira adequada, com manejo especfico, conseguindo com isso minimizar os efeitos destes frmacos. Haja vista, que um diagnstico precoce correto depende em grande parte do reconhecimento prvio efetuado pelo profissional habilitado que se utiliza de recursos como uma anamnese detalhada do paciente, aplicando com isso todos os passos do processo de enfermagem, atravs da sistematizao da assistncia. Sendo o conhecimento prvio sobre a farmacocintica e farmacodinmica de vital importncia , para a obteno de uma melhor qualidade no atendimento prestado ao paciente, durante a administrao da teraputica medicamentosa, para a obteno de excelncia.no atendimento.

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Enfermeiro gente que cuida de gente, por isso doao, amor, conhecimento, humildade, so as regras de ouro para que possamos prestar um bom trabalho. REFERNCIAS TOWNSEND, Mary C. Enfermagem psiquitrica: conceitos de cuidados. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. xxiv, 835 p. STUART, Gail W.; LARAIA, Michele T. Enfermagem psiquitrica: princpios e prtica. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2001. 958 p. SADOCK, Benjamin J. Manual conciso de psiquiatria clnica. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2008. 688 p. Frederico, WA et al. Efeitos extrapiramidais como conseqncia de tratamento com neurolpticos. Revista do Hospital Israelita Albert Einstein. So Paulo, 2008. Marcolan, JF; Urasaki, MBM. Orientaes bsicas para os enfermeiros na ministrao de psicofrmacos . Rev. esc. enferm. USP vol.32 no.3 So Paulo, 1998. Barak Y, Swartz M, Shamir E, Stein D, Weizman A. Vitamin E (alpha-tocopherol) in the treatment of tardive dyskinesia: a statistical meta-analysis. Ann Clin Psychiatry 1998;10(3):101-5. Bassit D, Louz-Neto M. Discinesia tardia. So Paulo (SP): Editora Casa do Psiclogo; 1999. p. 254. Abreu Paulo B , Bolognesi Gustavo e Rocha Neusa Preveno e tratamento de efeitos Adversos.Rev. Bras. Psiquiatr. vol.22 s.1 So Paulo Maio 2000. Bassit DP, Louz Neto MR. eds. Discinesia tardia. So Paulo:Casa do Psiclogo, 1999. Stacy M, Cardoso F, Jankovic J. Tardive stereotypy and other movement disorders in tardive dyskinesias. Neurology 1993;43:937-941. American Psychiatric Association. eds. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington DC:

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