NEGATIVA PER PART DEL TREBALLADOR A LEXAMEN DE SALUT DE

CARCTER VOLUNTARI

Nom de lempresa: __________________________________________________

En/Na

________________________________________________________,

amb

D.N.I./passaport n ____________________ i afiliaci a la Seguretat Social n

______________________________, manifesta:
Primer.- Que he estat informat per part de lempresa del dret a sotmetrem a un
examen de salut amb carcter voluntari, subjecte a all disposat en larticle 22 de la
Llei de Prevenci de Riscos Laborals.
Segon.- Que conscientment i voluntria, renuncio a sotmetrem a lexamen de salut.

I aix ho signo per a que en quedi constncia, a ___________, ___de________ 200__.

Sgt.:

Societat de Prevenci dASEPEYO S.L.U.