STATUS MAHASISWA

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT DR. KARIADI SEMARANG






DISUSUN OLEH :
Syamsul AriIin G2A006181
Aacg Meryend P. G. G2A007002
Abdulloh Abbas G2A007003
Adhi Gunawan Baskoro G2A007006
Adhikarmika Aripriandari G2A007007

KEPANITERAAN 1UNIOR ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2011

STATUS MAHASISWA
BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
RUMAH SAKIT DR.KARIADI SEMARANG

Kasus : Lesi parsial medula spinalis multiple level

1. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. Z
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Kawin/tidak : menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : tidak bekerja
Alamat : Mranggen
Nomor CM : 6743437
Dirawat di ruang : B1- SaraI
Tanggal masuk : 17 Oktober 2011
Tanggal pemeriksaan : 27 Oktober 2011

Dokter penanggung jawab pasien Dokter Pembimbing


( dr. Anthoni Togar ) ( dr. Adi Puspowati )
Kordinator Comuda


( dr. Clara )

II. DAFTAR MASALAH

NO MASALAH AKTIF TANGGAL NO
MASALAH
PASIF
TANGGAL
1 Paraparesis inIerior spastik 17-10-11
2
Hipestesi mulai dari ujung jari kaki sampai
setinggi sesuai dermatom Th XII 5
17-10-11
3 Lesi parsial MS CIV dan Th XII 5 17-10-11
4 Ischialgia 5 17-10-11
5 Lesi parsial medula spinalis multiple level 17-10-11
6 Benjolan payudara kanan tumor mammae 17-10-11
7 Hipertensi grade II 17-10-11

III. SUB1EKTIF
ANAMNESIS
Keluhan utama : Lemah kedua tungkai bawah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Lokasi : Kedua tungkai bawah
Onset : 3 bulan lalu, perlahan-lahan, makin lama makin berat
Kualitas : Tungkai kiri dan kanan dapat diangkat namun nyeri
Kuantitas : ADL dibantu keluarga
Kronologi : 4 bulan SMRS pasien merasa nyeri dada, kemudian berobat di
tempat yang tidak diketahui dan dikatakan tumor payudara, kemudian
dilakukan operasi pengangkatan, pasien merasa sembuh.
3 bulan SMRS pasien merasakan ada benjolan kembali di payudara
kanan disertai nyeri pada daerah selangkangan sampai ke daerah
belakang. Pasien masih dapat berjalan walau merasa nyeri. Nyeri
semakin lama semakin berat dan kedua tungkai terasa lemah sampai
menyebabkan tidak bisa berjalan. Tidak didapatkan rasa bebal atau
kesemutan sebelumnya, BAB dan BAK normal. Kemudian pasien
dibawa ke RS Ketileng dan dirujuk ke RSDK Kariadi pada tanggal 17
Oktober 2011.

Gejala penyerta : Nyeri pinggang, nyeri dada pada payudara kanan

Faktor memperberat : Menggerakkan kaki
Faktor memperingan : Istirahat

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat operasi payudara 4 bulan yang lalu
Riwayat massa di payudara 3 tahun yang lalu
Riwayat hipertensi () , tidak kontrol teratur
Riwayat trauma (-), Riwayat DM (-), Riwayat penyakit jantung (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada riwayat penyakit seperti ini.

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Pasien tidak bekerja, suami bekerja sebagai buruh, memiliki 4 orang anak, 1 orang sudah
mandiri, 3 orang masih bersekolah. Biaya pengobatan ditanggung oleh Jamkesmas.

OB1EKTIF
Status Praesen
Kesadaran : GCS E
4
V
5
M
6
15
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Nadi :102 kali/menit reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20 kali / menit
Suhu : 36,9
0
C aksiler
Kepala : mesoseIal
Leher : simetris, kaku kuduk (-), pergerakan bebas, pembesaran nnll (-)
Dada : bentuk normal, sela iga tidak melebar, retraksi dinding dada (-), otot bantu
naIas (-), kosta mendatar (-), gerakan naIas normal, simetris saat statis dan
dinamis, terdapat benjolan pada payudara kanan.
Jantung : I : ictus cordis tidak tampak
Pal : ictus cordis teraba di SIC V, di Linea Medioclavicular sinistra
Per : batas jantung dalam batas normal
Aus : bising (- ), gallop (-), suara jantung I dan II reguler

Paru : I : simetris, statis dan dinamis, retraksi (-)

Pal : stem Iremitus kanan dan kiri sama
Per : sonor seluruh lapangan paru
Aus : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Perut : I : datar, venektasi (-)
Aus : bising usus ()
Per : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)
Pal : supel,nyeri tekan (-). nyeri raba (-), hepar dan lien tidak teraba
Alat kelamin : tidak dilakukan

STATUS PSIKIKUS
Cara berpikir : realistis
Perasaan hati : eutimik
Tingkah laku : normoaktiI
Ingatan : cukup
Kecerdasan : cukup

STATUS NEUROLOGIKUS
A. KEPALA
Bentuk : MesoseIal
Simetri :
Nyeri tekan : -
Pulsasi : -

B. LEHER
Sikap : Lurus
Pergerakan : Bebas
Kaku kuduk : -

C. SARAF OTAK
N I (OLFAKTORIUS) Kanan Kiri
SubyektiI : N N
ObyektiI : N N

N II (OPTICUS) Kanan Kiri
Tajam penglihatan : ~2/60 ~2/60
Lapangan penglihatan : tidak dilakukan pemeriksaan
Melihat warna : normal normal
Fundus okuli : tidak dilakukan pemeriksaan

N III (OCULOMOTORIUS) Kanan Kiri
Sela mata : 1,5 cm 1,5 cm
Pergerakan bulbus : bebas bebas
Strabismus : - -
Nystagmus : - -
EksoItalmus : - -
Pupil Diameter : 2,5 mm 2,5mm
Bentuk : bulat, isokor bulat, isokor
ReIlek terhadap sinar :
ReIlek konvergensi :
ReIlek konsensual :
Melihat kembar : (-)

N IV (TROCHLEARIS) Kanan Kiri
Pergerakan mata : bebas bebas
Sikap bulbus : sentral sentral
Melihat kembar : (-)

N V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri
Membuka mulut :
Mengunyah :
Menggigit :
ReIlek kornea :
Sensibilitas muka :

N VI (ABDUSCENS) Kanan Kiri

Pergerakan mata ke lateral :
Sikap Bulbus : sentral sentral
Melihat kembar : (-)

N VII (FACIALIS) Kanan Kiri
Menutup mata :
Memperlihatkan gigi :
Mecucu :
Mengerutkan dahi :
Perasaan lidah 2/3 depan : normal

N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS) Kanan Kiri
Detik arloji : tidak dilakukan pemeriksaan
Tes gesekan rambut : tidak dilakukan pemeriksaan
Tes berbisik : tidak dilakukan pemeriksaan
Test Rinne : tidak dilakukan pemeriksaan
Test Weber : tidak dilakukan pemeriksaan
Test Swabach : tidak dilakukan pemeriksaan

N IX (GLOSSOPHARYNGEUS)
Perasaan lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan pemeriksaan
Sensibilitas pharinx : tidak dilakukan pemeriksaan

N X (VAGUS) Kanan Kiri
Arcus pharynx : normal normal
Bicara : normal normal
Menelan : normal normal
Nadi okulokardiak : normal terjadi bradikardi 84 -~ 78

N XI (ACCESORIUS) Kanan Kiri
Mengangkat bahu : N N
Memalingkan kepala : N N

N XII (HYPOGLOSSUS) Kanan Kiri

Pergerakan lidah : - -
Tremor lidah : - -
Artikulasi : N
Deviasi : - -
D. BADAN DAN ANGGOTA GERAK
I. Badan
Motorik
Respirasi : thoracoabdominal, simetris
Duduk : tidak dapat duduk karena nyeri
Bentuk columna vertebraelis : tidak dapat dilakukan penilaian
Pergerakan columna vertebraelis : bebas, dalam batas normal

ReIleks Kanan Kiri
ReIleks kulit perut atas : - -
ReIleks kulit perut tengah : - -
ReIleks kulit perut bawah : - -
ReIleks cremaster : Tidak dilakukan pemeriksaan

Sensibilitas Kanan Kiri
Sensibilitas taktil :
Perasaan nyeri :
Perasaan suhu : tidak dilakukan pemeriksaan
Diskriminasi dua titik :
Perasaan lokalis :
Perasaan getar : tidak dilakukan pemeriksaan
Perasaan posisi :

II. Anggota Gerak Atas (lengan)
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan :
Kekuatan : 5-5-5 5-5-5

Tonus : Normotonus Normotonus

TroIi : EutroIi EutroIi

ReIleks
ReIleks biceps :
ReIleks triceps :
ReIleks radius :
ReIleks ulna :
ReIleks HoIImann :
ReIleks Tromner :

Sensibilitas Kanan Kiri
Sensibilitas taktil :
Perasaan nyeri :
Perasaan suhu : tidak dilakukan pemeriksaan
Deskriminasi dua titik :
Perasaan lokalis :
Perasaan getar : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perasaan posisi :

III. Anggota gerak bawah
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan : G
Kekuatan : 4-4-4 4-4-4
Tonus : - Normotonus
TroIi : EutroIi EutroIi

ReIleks Kanan Kiri
ReIleks Patella :
ReIleks Achilles :
ReIleks Babinsky : - -
ReIleks Chaddock : - -
ReIleks SchaeIer : - -

ReIleks Oppenheim : - -
ReIleks Gordon : - -
ReIleks Gonda : - -
ReIleks Bing : - -
ReIleks Mendel-Bechterew: - -
ReIleks Rossolimo : - -
Klonus Paha : - -
Klonus Kaki : - -
Kaku kuduk : - -
Test Lasegue : 70
o

70
o
Test bragard :
Test sicard :
Test Kernig : tidak dilakukan pemeriksaan

Sensibilitas Kanan Kiri
Sensibilitas taktil :
Perasaan nyeri :
Perasaan suhu : tidak dilakukan pemeriksaan
Deskriminasi dua titik :
Perasaan lokalis : - -
Perasaan getar : Tidak dilakukan pemeriksaan
Perasaan posisi : - -

E. KOORDINASI, GAIT, KESEIMBANGAN
(tidak diperiksa karena pasien tidak dapat berdiri)
Cara berjalan : Tidak dilakukan pemeriksaan
Test Romberg : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ataxia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Disdiadokokinesia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Rebound phenomenon : Tidak dilakukan pemeriksaan
Dismetri : Tidak dilakukan pemeriksaan

F. GERAKAN-GERAKAN ABNORMAL
Tremor : -
Athethose : -
Myocloni : -
Chorea : -

G. ALAT VEGETATIF
Miksi : normal
DeIekasi : normal

H. TES TAMBAHAN
Tes NaIziger : Tidak dilakukan
Tes Valsava : Tidak dilakukan

IV. RINGKASAN
Seorang perempuan 38 tahun datang dengan paraparesis inIerior tungkai. 3 bulan
SMRS mengeluh terasa berat di kaki. 2 bulan SMRS pasien mengalami paraparesis dan
nyeri di regio Iemur dextra et sinistra. 9 hari SMRS nyeri semakin berat hingga tidak
bisa berjalan. 3 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri di regio mammae dextra
RPD : riwayat hipertensi ()
RPK : Tidak ada riwayat penyakit seperti ini
RSE : Sumber pendanaan Jamkesmas
Kesan ekonomi kurang

Pemeriksaan
GCS : GCS E
4
V
5
M
6
15
Keadaan umum : compos mentis
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Nadi : 102 kali/menit reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20 kali / menit
Suhu : 36,9
0
C
Kepala : mesoseIal
Leher : kaku kuduk (-)

N.Cranialis : dalam batas normal
Motorik Superior InIerior
Gerakan : / G/G
Kekuatan : 5-5-5/5-5-5 4-4-4/4-4-4
Tonus : N/N -/N
TroIi : E/E E/E
ReI. Fisiologis : / /
ReI. Patologis : -/- -/-
Klonus Paha : -
Klonus Kaki : -
Test Lasegue : 70
o




70
o
Test bragard :
Test sicard :
Sensibilitas : / /
VegetatiI : BAB dan BAK tidak ada keluhan. Makan minum normal

V. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik : Paraparesis inIerior spastik
Hipestesi mulai dari ujung jari kaki sampai setinggi Medula Spinalis
segmen Th XII
Ischialgia
Lesi parsial medula spinalis segmen C4 dan Th XII
Benjolan payudara kanan tumor mammae
Hipertensi grade II
Diagnosis Topis : Lesi parsial medula spinalis multiple level
Diagnosis Etiologik: suspek metastasis Ca mammae

VI. RENCANA
1. Lesi parsial medula spinalis multiple level
Dx : CT-Scan thorax dengan sentrasi pada vertebrae C4 dan Th X
Rx : Ketorolax 3 x 30 gr i.v
InIus RL 20 tpm
Dexometasone 3x1 amp i.v
Ranitidine 2 x 50 mg i.v
Mx : VAS, deIisit neurologis, keadaan umum, tanda vital
Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang
diderita saat ini dan rencana penatalaksanaan pengobatan yang diberikan
berserta kemungkinan dilakukannya operasi besera prognosisnya,
menyarankan penderita supaya tidak melakukan aktivitas berat yang dapat
membebani tulang belakang.
2. Tumor mammae dextra
Dx : konsul bedah onkologi, X-Ioto thorax , USG abdomen
Rx : -
Mx : KU, tanda vital, tanda-tanda distres respirasi
Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit dan program
yang akan dilakukan.
3. Hipertensi Grade II
Dx : konsul mata untuk Iunduskopi, cek gula darah, EKG, proIil lipid darah
(kolesterol, HDL, LDL, trigliserida) X-Ioto thorax
Rx :Captopril 1 x 25 mg p.o
konsul gizi untuk diit
Mx : tekanan darah
Ex : menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang diderita
saat ini, diit rendah garam.