0021-7557/00/76-Supl.

3/S263

Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.3, 2000 S263

Jornal de Pediatria
Copyright

2000 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO DE REVISO

Nutrio na adolescncia
Nutrition in adolescence
Evelyn Eisenstein1, Karla Santa Cruz Coelho2, Simone Cortes Coelho3, Maria Auxiliadora Santa Cruz Coelho4 Resumo
Objetivo: Salientar a importncia da nutrio para o crescimento e o desenvolvimento saudvel durante a adolescncia. Mtodos: 1- Reviso bibliogrfica nacional e internacional dos principais dados antropomtricos a serem aplicados durante a puberdade. 2- Descrio das questes prticas para avaliao do estado nutricional dos adolescentes. 3- Principais intervenes e aes de preveno das situaes de risco nutriconal a serem realizadas pelo pediatra em suas atividades profissionais e junto com a equipe multidisciplinar. Resultados: A adolescncia o perodo de vida entre 10 e 20 anos de idade, caracterizado pelas intensas mudanas corporais da puberdade e pelo desenvolvimento psicossocial, mudanas que influenciam o aumento das necessidades nutricionais. O acompanhamento de rotina dos adolescentes deve incluir uma avaliao da velocidade de crescimento e da maturao sexual e obteno das medidas antropomtricas para avaliao do estado nutricional. Alm do aumento das necessidades proticas, calricas e dos principais nutrientes durante o estiro puberal, deve considerar ainda os extras recomendados para o crescimento e para as diversas atividades, de acordo com os estilos de vida. durante a adolescncia que se inicia a preveno das principais situaes de risco nutricional desnutrio crnica, anorexia, bulimia, anemia, osteopenia, obesidade, aterosclerose, gravidez e lactao. Concluso: Lidar com adolescentes abrir novas oportunidades de orientao nutricional e educao em sade. A divulgao dos conceitos sobre alimentao saudvel parte das recomendaes bsicas sobre intervenes clnicas e comunitrias. tambm compromisso do pediatra em relao adolescncia.
J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76 (Supl.3): S263-S274: adolescncia, avaliao nutricional, antropometria, riscos nutricionais.

Abstract
Objective: To emphasize the importance of nutrition for healthy growth and development during adolescence. Methods: 1- National and international bibliographic review of the main anthropometric data to be used during puberty. 2- Description of practical questions for the evaluation of the nutritional status of adolescents. 3- Main interventions and prevention actions for nutritional and health risk situations to be planned by the pediatrician in his/here professional activities with the multidisciplinary team. Results: Adolescence is the life period between 10 and 20 years of age marked by the intense body changes of puberty and psychosocial development which influence nutritional needs. The routine follow-up of adolescents should include the evaluation of growth velocity and sexual maturation as well as the anthropometric measures for the evaluation of nutritional status. During the pubertal growth spurt there is an increase in the protein, calorie and nutrient needs, plus the extras to be recommended for growth, activities and diverse life styles. In addition, adolescence is the best time to begin preventive action in situations of nutritional risk, like chronic malnutrition, anorexia, bulimia, anemia, osteopenia, obesity, atherosclerosis and teenage pregnancy and lactation. Conclusion: To deal with adolescents is to open new opportunities for nutritional counselling and health education. The dissemination of healthy eating concepts is one of the basic recommendations concerning community and clinical intervention. It is also one of the pediatrician's obligations towards adolescents.

J. pediatr. (Rio J.). 2000; 76 (Supl.3): S263-S274: adolescence, nutritional evaluation, anthropometry, nutritional risks.

1. Mdica pediatra e clnica de adolescentes, professora adjunta do Ncleo de Estudos em Sade do Adolescente (NESA) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, diretora da Clnica de Adolescentes, doutora em Cincias da Nutrio pela Escola Paulista de Medicina, UNIFESP e membro da International Association for Adolescent Health (IAAH). 2. Mdica pediatra e clnica de adolescentes do NESA/UERJ, mestre e doutoranda em Sade Coletiva e Epidemiologia pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, e professora de Epidemiologia da Faculdade de Nutrio da Universidade Estcio de S. 3. Nutricionista da Metaclnica e da Clnica de Adolescentes, professora do Curso de Nutrio e Nutrologia da Ps-Graduao da Santa Casa de Misericrdia do Rio de Janeiro. 4. Nutricionista, doutora em Cincias dos Alimentos da Universidade de So Paulo (USP), professora adjunta do Instituto de Nutrio da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Introduo A adolescncia o perodo de transio entre a infncia e a vida adulta, caracterizada pelas intensas mudanas corporais da puberdade e pelos impulsos dos desenvolvimentos emocional, mental e social. Todas essas mudanas so parte de um processo contnuo e dinmico, que se inicia na vida fetal, vai se modificando durante a infncia sob as influncias favorveis ou desfavorveis do meio ambiente e do contexto social, e termina com o completo crescimento fsico e a maturao sexual, a consolidao da personalida-

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de, a independncia econmica e a integrao do indivduo em seu grupo social1. As relaes entre nutrio, crescimento e desenvolvimento so essenciais na vida de todas crianas e adolescentes, pois comer, crescer e desenvolver so fenmenos diferentes em sua concepo fisiolgica, mas totalmente interativos, interdependentes e inseparveis, expressando a potencialidade do ser humano. Por isso, essas mudanas de crescimento, maturao e diferenciao em tempo, forma e tamanho corporal tm sido tambm marcadas pelas transies histricas, polticas, socioeconmicas e culturais, assim como pelas epidemias, mltiplas doenas, problemas ecolgicos causados pela urbanizao e industrializao, e tambm por avanos tecnolgicos e cientficos da atual globalizao. Porm, o cerne de tantos estudos polmicos e que ainda causam perplexidades para o pediatra permanece sendo a questo de como melhorar a qualidade de vida, a sade e o bem-estar, e assim aprimorar os fatores determinantes do estado nutricional e das condies de crescimento das crianas, adolescentes e dos grupos sociais mais vulnerveis em suas comunidades, no dia-a-dia. Como recuperar os padres ideais, reverter a intensidade das perdas ou dos ganhos nutricionais adversos, decidir sobre as intervenes necessrias de baixo custo e as medidas de preveno eficazes, e assim estimular o mximo do potencial de crescimento e o retorno a uma trajetria normal, natural e saudvel do desenvolvimento corporal? sempre necessrio identificar os indivduos fora dos limites aceitveis e com maiores riscos nutricionais, atravs dos dados obtidos na anamnese e no exame antropomtrico adequado, ou atravs de inquritos, rastreamentos e vigilncias populacionais. Na prtica clnica, importante diminuir danos e alteraes causadas pelos distrbios alimentares de etiologia emocional, como nos casos de anorexia e bulimia nervosas ou da obesidade exgena, e, tambm, de outros quadros sistmicos com comprometimento nutricional que ocorrem, freqentemente, na adolescncia. Episdios asmticos ou parasitoses intestinais so exemplos de causas primrias que podem interferir no apetite e na relao entre a ingesto, o gasto calrico e a absoro dos nutrientes. Enfim, cabe ao pediatra, tambm, a responsabilidade de promover atividades de educao em sade e aes de preveno e esclarecimentos pblicos sobre hbitos de vida saudveis. Os temas de crescimento e de nutrio permanecem em constante evidncia na mdia e so sempre solicitados nos encontros com os prprios adolescentes e seus familiares. Existe, ainda, outra pergunta fundamental em relatrios e documentos oficiais de organismos internacionais2-4: Qual a quantidade de alimentos que um indivduo ou um grupo etrio ou social necessita para viver? Waterlow5 afirma que esta controvrsia a respeito das necessidades proticas e energticas artificial e irreal, pois no pode ser fixada numa nica resposta ou prescrio de dieta que seja ao mesmo tempo til, prtica, objetiva, de baixo custo

e de fontes adequadas e accessveis a todos, pois ns, seres vivos e humanos, temos ampla capacidade de adaptao metablica e neuro-endcrina a mudanas nas ingestes e gastos dirios, de acordo com as circunstncias6. Por isso mesmo, no temos, at hoje, respostas plenamente satisfatrias sobre estimativas nutricionais representativas dos pontos de corte timos, mdios ou mnimos, considerando os estgios do desenvolvimento puberal e as variaes de clima, atividades esportivas, de lazer e de sono, que sejam adequados durante a adolescncia, para se alcanar um estilo de vida considerado saudvel para todos. Os adolescentes constituem 21,8% da populao brasileira, num total de 35 milhes de habitantes entre 10 e 19 anos, segundo os dados do IBGE de 1991. No Brasil, existem poucos estudos epidemiolgicos e antropomtricos comparativos, transversais ou longitudinais, que identifiquem os riscos nutricionais das vrias subpopulaes dos adolescentes, de acordo com as 5 macrorregies, a situao urbana ou rural dos domiclios, a renda e a escolaridade dos pais. Alguns dados, para algumas faixas etrias, podem ser derivados da Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio (PNSN) realizada em 1989, apesar de limitaes na representatividade da amostra em relao variabilidade do estiro puberal e da maturao sexual nos adolescentes estudados. Nesse estudo verificou-se que 54,7% dos adolescentes apresentaram peso adequado para a estatura, 26,3% tinham dficit ponderal e 19% demonstraram peso acima do esperado para a estatura, revelando uma transio epidemiolgica importante das condies de sade do pas. Torna-se imprescindvel o cuidado que se deve tomar ao se transpor essas informaes nacionais e de estudos locais para recomendaes nutricionais que sero aplicadas na prtica cotidiana dos consultrios e das unidades de sade7-18.

Avaliao do crescimento Crescimento o conjunto das mudanas de maturao de um ser vivo e o melhor efeito resultante da interao do gentipo e de todas as caractersticas hereditrias com o meio-ambiente em suas contnuas mutaes e evolues. Tanner19-21 afirma que o crescimento o sinal mais adequado do estado nutricional durante a adolescncia e a base de observao clnica do processo de maturao puberal. Atualmente, considera-se o crescimento como o melhor instrumento de aferio para se medir a sade de indivduos ou das populaes, e o melhor indicador socioeconmico entre as naes22. importante esclarecer algumas definies e critrios adotados para a avaliao dos parmetros de crescimento e nutrio e dos indicadores mais usados durante a adolescncia. Os limites cronolgicos, por exemplo, permanecem flexveis e confusos, de acordo com os costumes e as culturas locais. Para a Organizao Mundial de Sade, os limites cronolgicos da adolescncia so as idades entre 10 e 20 anos, e para a Organizao das Naes Unidas, o

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critrio usado para fins estatsticos engloba o conceito de juventude (youth, termo usado em ingls) e as idades entre 15 e 24 anos4. Na maioria dos pases, o conceito de maioridade do ponto de vista legal estabelecido aos 18 anos, inclusive no Brasil. A lei 8.069 do Estatuto da Criana e do Adolescente define a adolescncia como a faixa etria entre 12 e 18 anos. Cabe ainda enfatizar que, devido s caractersticas de variabilidade e diversidade do tempo do incio, durao e progresso das mudanas puberais com suas repercusses no desenvolvimento psicossocial, denominadas de assincronias de maturao, a idade cronolgica, apesar de ser o critrio mais usado em estudos populacionais, muitas vezes deixa de ser o melhor critrio descritivo para o uso clnico individual do adolescente a ser examinado23. Alguns adolescentes tm a velocidade de crescimento rpida e a maturao sexual precoce, e outros tm a velocidade lenta com a maturao sexual tardia, influenciando as etapas do desenvolvimento cognitivo, emocional e social. Outro detalhe importante a ser observado o uso do sistema da idade decimal (o ano dividido em 10 meses, para facilitar a computao e a comparao das velocidades de crescimento, pois a proporo do ano entre dois exames antropomtricos e a data de nascimento facilmente calculada), no registro das tabelas e curvas de crescimento do NCHS24 e de Tanner25, e a correlaco dos dados de altura e peso com os estgios de maturao puberal dos adolescentes. A puberdade o fenmeno biolgico que se refere s mudanas de forma e funo resultantes da reativao dos mecanismos neuro-hormonais do eixo hipotalmico-hipofisrio-gonadal, que se inicia com o aumento dos hormnios gonadotrficos, adrenais e tireoideanos e prossegue com a produo dos andrognios pelos testculos e estrognios/ progesterona pelos ovrios. Esses hormnios estimulam a maturao dos rgos de reproduo e das caractersticas sexuais secundrias e ainda atuam na fuso ssea das cartilagens de crescimento associadas ao hormnio do crescimento (HGH, human growth hormone, termo usado em ingls), s somatomedinas (IGF-1) com suas protenas de ligao e aos vrios outros fatores de crescimento celular. A puberdade se completa com o total crescimento e fuso das epfises sseas e o estabelecimento da ovulao e da espermatognese, com a garantia da perpetuao da espcie26. As principais manifestaes da puberdade so as seguintes: Estiro puberal ou acelerao da velocidade de crescimento e de maturao ssea, e que pode ser descrito em 4 etapas: perodo de pr-acelerao, acelerao mxima, desacelerao e crescimento final. Desenvolvimento gonadal com a maturao sexual e as diferenciaes entre os gneros, classificados de acordo com os estgios descritos por Tanner19, e necessariamente includos na rotina do exame fsico dos adolescentes realizado pelo pediatra. A menarca (primeira menstruao) ocorre geralmente no incio do estgio 4 e logo aps acelerao mxima do crescimento, em mdia aos 12,6

anos. A espermarca (ou semenarca, com incio da produo de esperma) ocorre no estgio 3, e as ejaculaes com espermatozides ativos e viveis no estgio 4, geralmente durante o perodo de acelerao mxima do crescimento em altura, em mdia aos 14,7 anos. Sempre considerar as variaes possveis da maturao sexual de acordo com os padres familiares, tnicos, socioeconmicos e fatores nutricionais dos diversos grupos populacionais8,27. Mudanas da composio corporal e da distribuio das massas gordurosa (maior no sexo feminino) e muscular (maior no sexo masculino), que ocorrem durante e aps o estiro puberal. Desenvolvimento dos rgos internos, principalmente dos sistemas circulatrio e respiratrio e de outras mudanas corporais, inclusive enzimticas e metablicas. Portanto, o acompanhamento do crescimento dos adolescentes deve considerar as medidas de altura e de peso em relao ao desenvolvimento puberal em intervalos de tempo regulares, com visitas a cada 3 ou 4 meses ou pelo menos 1 a 2 vezes ao ano. O registro desses dados, a cada visita, deve ser referendado com o uso das tabelas ou curvas de crescimento24,25. Considera-se com atraso puberal, a adolescente sem qualquer desenvolvimento das caractersticas sexuais secundrias aps os 13 anos, ou sem a menarca aps os 15 anos, e o adolescente sem o desenvolvimento aos 14 anos ou o que no tenha alcanado o estgio G3 at os 15 anos (incio do aumento do comprimento do pnis e do volume testicular acima de 4 cm3). A mdia de altura dos pais e o padro do desenvolvimento familiar, assim como a histria alimentar e o ganho ou a perda de peso excessivo em pequeno intervalo de tempo devem ser avaliados nesses casos.

Avaliao nutricional A antropometria definida como a tcnica de expresso quantitativa da forma do corpo. Durante a adolescncia, o mtodo mais acessvel e universalmente aplicvel, por ser de baixo custo, simples e no invasivo, podendo ser usado por qualquer profissional motivado e responsvel. A maior desvantagem no poder identificar a deficincia ou o excesso de um nutriente mais especfico. Portanto, os indicadores antropomtricos usados na avaliao nutricional dos adolescentes no so especficos e somente podem ser considerados como critrios sugestivos de maior risco nutricional. Os ndices ou as combinaes de medidas mais freqentemente utilizadas na adolescncia so altura para idade, peso para idade e peso para altura, expressos em percentis ou escores-Z. Atualmente, o ndice de massa corporal para idade ou peso/altura2, tambm denominado de ndice de Quetelet, recomendado na adolescncia e muito usado para avaliao dos estados de magreza, desnutrio, sobrepeso e obesidade28-31, apesar de ainda existir considervel discusso sobre a validao da referncia usada e dos pontos de corte

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em relao aos resultados funcionais nas intervenes clnicas e comunitrias32,33. Outros ndices podem tambm ser usados para se comparar os dados obtidos com os valores da referncia e para o clculo da porcentagem de gordura corporal e da massa corporal magra. Essas medidas descrevem estimativas da composio corporal e podem servir de auxlio no acompanhamento e no tratamento nutricional do adolescente14,7,10,15,28 (Tabela 1). Geralmente as 3 medidas mais comuns e prticas so as seguintes: 1 - permetro braquial ou MUAC (do termo em ingls midupper-arm-circumference); 2 - prega cutnea tricipital ou TRSKF (do termo em ingls triceps-skinfold-thickness); 3 - prega cutnea subescapular ou SSKF (do termo em ingls subscapular-skinfold-thickness). O pediatra deve consultar as tabelas e referncias nacionais e internacionais existentes e j mencionadas, analisando os dados encontrados atravs de programas estatsticos como o EPI-INFO 6.0, tambm acessvel e de domnio pblico34, principalmente para os estudos de grupos populacionais e como critrios ideais para pesquisa, aes de preveno e intervenes comunitrias. Para a rotina de atendimento individual de adolescentes nas unidades de sade, ambulatrios com grande demanda ou consultrios, protocolos simplificados podem ajudar na tarefa de avaliao nutricional35-38 (Tabelas 2 e 3, Figura 1). Outros dados podem servir para complementar a avaliao nutricional do adolescente, por exemplo: Percentual de gordura corporal (%GC): utilizando-se o somatrio das medidas das pregas cutneas tricipital, bicipital, subescapular e suprailaca28. Exames laboratoriais bsicos para o diagnstico diferencial e a deteco de anemia, helmintases, hiperlipidemia, diabetes, infeces, etc.: hemograma completo,

Tabela 2 - Classificao simplificada do estado nutricional e do ndice de massa corporal Peso atual / peso ideal x 100 Obesidade Sobrepeso Peso adequado Baixo peso Desnutrio >120% >110-119% >90-109% >80-89% <80% Peso / altura2 >30 kg/m2 >25-29 kg/m2 >18,5-24,9kg/m2 >16-18,4kg/m2 <16 kg/m2

velocidade de hemossedimentao, glicose, uria, creatinina, dosagem de triglicerdeos, colesterol e suas fraes (HDL, LDL, VLDL), exame simples de urina e urina de 24hs para dosagem de creatinina e determinao do ndice de creatinina/altura, e exame parasitolgico de fezes. Considerar ainda uma radiografia de mo e punho para determinao da idade ssea e, se necessrio, complementar o diagnstico laboratorial com dosagens hormonais, principalmente dos hormnios da tiride e gonadais, em caso de atraso puberal evidente. Outros exames tambm podem ser realizados como densitometria, bioimpedncia, teste ergomtrico, provas de capacitao muscular e esforo cardiorrespiratrio com determinao do VO2 mximo e pareceres especializados, de acordo com as possibilidades e custos/benefcios.

Tabela 1 - Critrios para avaliao nutricional e pontos de corte durante a adolescncia Indicador Nanismo ou baixa altura para idade Magreza ou baixo IMC/Idade Risco de sobrepeso Obesidade Varivel antropomtrica Altura/Idade IMC/Idade IMC/Idade IMC/Idade TRSKF/Idade SSKF/Idade Pontos de corte

< 3 Percentil ou < - 2 Escores-Z <5 Percentil > 85 Percentil > 85 Percentil e > 90 Percentil e >90 Percentil

TRSKF = prega cutnea tricipital SSKF = prega cutnea subescapular IMC = ndice de massa corporal Fonte: Organizao Mundial de Sade, 19954

Sempre considerar o estgio de desenvolvimento puberal Proposta por Mahan K & Rees J, adaptado por Eisenstein E: Nutrition in Adolescence (1984)

Figura 1 - Avaliao do peso ideal durante a adolescncia

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Tabela 3 - Limites do ndice de massa corporal considerados na anlise do estado nutricional de adolescentes por sexo e faixa etria, conforme proposto por Sichieri e Allam, 1996 Faixa etria (anos) Masculino Percentil 10 (kg/m2) 15 15 16 16 16 17 18 18 Percentil 90 (kg/m2) 20 20 21 22 22 23 23 23 Feminino Percentil 10 (kg/m2) 15 15 16 17 17 18 18 18 Percentil 90 (kg/m2) 21 22 23 23 24 25 25 25

10-11 11-12 12-13 13-14 14-15 15-16 16-17 17-18

O consumo quantitativo e qualitativo dos alimentos e a freqncia do consumo dos grupos alimentares bsicos podem ser estimados num mtodo rpido de avaliao da dieta, exigindo pouco treino do pediatra. A avaliao mais detalhada de cada nutriente utilizando-se questionrios ou mtodos recordatrios de 24 horas, ou de perodos de 3 a 5 dias, incluindo o fim-de-semana, ou a freqncia da dieta com pormenores, deve ser deixada a cargo de um(a) nutricionista, que tem o conhecimento e as tabelas de composio de alimentos necessrios para juntar e avaliar as informaes de maneira mais eficiente e precisa2,15,35,36, principalmente em casos de doenas crnicas ou de adolescentes hospitalizados com quadros de diabetes juvenil ou anorexia nervosa, por exemplo.

16 anos, diminuindo depois para 2.800 kcal, at o final do crescimento. Pode-se tambm calcular as necessidades energticas utilizando-se as equaes para taxa metablica basal (TMB) com acrscimo do fator de crescimento mais o de atividade por faixa etria, segundo os dados da FAO2 (Tabela 4). Protenas As necessidades proticas geralmente coincidem com as necessidades mximas de energia durante o estiro puberal e podem ser estimadas em torno de 12 a 15 % do total calrico para o sexo feminino, e em torno de 15 a 20% para o sexo masculino (Tabela 5). importante considerar um aumento em adolescentes que se exercitam muito ou que vivem em dietas restritivas auto-impostas, como nos casos de anorexia nervosa. Gorduras Na dieta, a gordura serve como uma fonte concentrada de energia (9 kcal/g), alm de servir de veculo para as vitaminas lipossolveis e de graxos essenciais, suprindo cerca de 30% das necessidades. Durante a velocidade mxima do estiro puberal, os adolescentes necessitam de tanta energia que, sem as gorduras, a dieta ficaria volumosa e intragvel. Por outro lado, o exagero dos petiscos gordurosos associados ao estilo de vida sedentrio, tipo beliscar alimentos na frente da televiso, comportamento comum dos adolescentes de grupos sociais mais afluentes, so responsveis pela epidemia da obesidade e da aterosclerose. sempre importante diminuir a porcentagem de gorduras totais e saturadas, e, assim, influenciar os efeitos benficos sobre o perfil lipdico e a composio corporal. Carboidratos So a principal fonte de energia para os adolescentes e geralmente contribuem com 55% da ingesto calrica di-

Necessidades nutricionais As recomendaes nutricionais existentes na literatura mdica durante a adolescncia so extrapoladas de pesquisas de adultos ou de dados experimentais com animais de laboratrio. Por isso, as recomendaes devem ser sempre adaptadas para o uso clnico, considerando-se as variaes interindividuais do crescimento puberal e tambm a realidade social, os custos dirios e mensais atualizados e os estilos de vida da maioria dos adolescentes brasileiros35-37,39. Energia As necessidades calricas podem ser estimadas em kcal/cm de altura, variando com a idade e o sexo, e acrescentando os gastos extras com as atividades dirias. O consumo mximo para o sexo feminino deve ser estimado em torno de 2.500 kcal na poca da menarca, o que ocorre, em mdia, entre os 12 e 12,6 anos de idade, diminuindo aps, progressivamente, para 2.200 kcal. Para o sexo masculino, as necessidades de ingesto calrica aumentam com o estiro puberal at cerca de 3.400 kcal em torno dos 15-

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Tabela 4 - Clculo das necessidades energticas segundo a FAO/WHO, 19852 A - Calcular: Taxa do Metabolismo Basal (TMB) a partir do peso (kcal/dia) Idade TMB total TMB por kg de peso Recomendaes (anos) (kcal/dia) (kcal/dia) (TMB x gastos) Masculino 10-11 11-12 12-13 13-14 14-15 15-16 16-17 17-18 Feminino 10-11 11-12 12-13 13-14 14-15 15-16 16-17 17-18 1160 1220 1280 1340 1375 1395 1405 1410 34,3 31,5 29,1 27,5 26,7 26,3 26,0 25,9 1,65 1,63 1,60 1,58 1,57 1,54 1,53 1,52 1215 1300 1370 1465 1570 1665 1750 1790 37,7 35,1 33,4 31,4 29,9 28,7 27,9 27,5 1,76 1,73 1,69 1,67 1,65 1,62 1,60 1,60

B- Ou calcular TMB a partir do peso (kcal/dia) Mtodo simplificado Idade 10-18 anos Masculino 17,5 x peso+651 Correlao 0,90 Feminino 12,2 x peso+746 Correlao 0,75

C- Adicionar: Custo calrico de atividades por sexo Atividades Escola e atividades leves Atividades moderadas Atividades intensas Masculino 1,6 x TMB 2,5 x TMB 6,3 x TMB Feminino 1,5 x TMB 2,2 x TMB 6,0 x TMB

D Adicionar: Fator de crescimento por idade ou de acordo com a maturao puberal segundo Tanner20 Idade (anos) 10-15 15-16 16-18 Maturao puberal (estgios) 2-3 3-4 4-5 Fator de crescimento (kcal/kg) 2 1 0,5

ria. Alm de serem agentes do doce acar, os monossacardeos glicose e frutose, que esto presentes nas frutas e vegetais, diferem em seus efeitos metablicos, pois apesar de liberarem quase a mesma quantidade de energia, a glicose libera mais insulina e metabolizada em todos os tecidos, enquanto a frutose metabolizada pelo fgado. O consumo de frutose, encontrada nos xaropes de refrigerantes, responsvel pelo aumento de peso de muitos adolescentes. Os dissacardeos sucrose, lactose e maltose esto presentes na maioria das dietas balanceadas que contm

vegetais, leite e cereais. O polissacardeo mais comum o amido que, junto com as fibras, formam os carboidratos complexos. Os carboidratos atuam principalmente no centro da saciedade hipotalmica e afetam a ingesto subseqente dos demais alimentos, pela oxidao e transformao em calorias, no fgado. Minerais As necessidades da maioria dos minerais duplicam durante a adolescncia, principalmente em relao ao cl-

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Tabela 5 - Necessidades calricas e proticas para adolescentes e jovens adultos36 Idade (anos) Total de calorias dirias (kcal/cm de altura) Total de protenas dirias (g/cm de altura)

Masculino 11 - 14 anos 15 - 18 anos 19 - 24 anos Feminino 11 - 14 anos 15 - 18 anos 19 - 24 anos

17, 2 15, 9 16, 4

0, 29 0, 34 0, 32

vitaminas A, C e D, e do complexo B progressivamente maior durante o estiro puberal, com as diferenciaes celulares e a mineralizao ssea. A suplementao com cido flico, 400mcg/dia, deve ser prescrita de rotina para adolescentes sexualmente ativas ou grvidas e de baixo nvel socioeconmico. Adolescentes com deficincias vitamnicas so mais freqentes quando no tm o hbito de ingesto diria de frutas, vegetais, leite ou cereais. As recomendaes nutricionais para adolescentes, por faixa etria, encontram-se no artigo Princpios do suporte nutricional em pediatria deste suplemento. Alimentao saudvel Desde os primeiros momentos da vida, a alimentao est entrelaada com emoes, simbolismos e influncias socioeconmicas e culturais. Crescer e se alimentar implica em estabelecer relaes, fazer escolhas, identificar-se ou no com modelos e valores familiares ou de outras pessoas, adaptar-se bem ou mal aos padres estabelecidos e conviver com hbitos, horrios e diversos estilos de vida. Na adolescncia, a necessidade de marcar novas posies ou de se desvincular da famlia pode tambm se expressar por questes afetivas ou conflitos na rea da sexualidade e que so transferidos para a alimentao. Comer demais ou no comer pode significar formas inconscientes de satisfazer faltas, recusar controles externos ou estar na moda. E comer fora de casa, uma nova oportunidade de criar amizades, mas tambm novos modismos alimentares. Enfim, ser diferente e ainda assim ser igual a todos, na procura do aqui e agora, imediatismo caracterstico da adolescncia42. Comer bem no o mesmo que comer muito ou pouco. Cuidar do corpo que cresce aprender a escolher melhor os alimentos para manter um equilbrio entre ganhos e perdas calricas, com os extras necessrios para garantir o aumento da velocidade de crescimento. As sensaes de fome e saciedade e as diferenas entre apetite, gula e voracidade podem servir para estimular a prpria curiosidade do adolescente a respeito dos grupos de nutrientes e de como adequar sua rotina para conseguir uma alimentao saudvel, balanceada e agradvel ao paladar. Protenas Tm funo plstica, possibilitando o crescimento e o desenvolvimento essenciais do organismo, incluindo a regenerao dos tecidos. As principais fontes de protenas animais e vegetais, como as carnes, aves, peixes, leite, soja, gros e sementes, leguminosas e cereais, fornecem 20 a 25% das calorias totais e devem ser consumidas em 2 a 3 pores ao dia. Carboidratos Tm funo energtica, garantindo o metabolismo e a temperatura corporal. So os glicdios, acares e amidos encontrados nos cereais, arroz, trigo, milho, aveia, farinhas, pes e massas, vegetais e frutas, que constituem 50 a 55% das calorias totais em 6 a 11 pores ao dia.

14, 0 12, 9 12, 9

0, 29 0, 28 0, 27

cio, ferro e zinco. Dietas restritivas e competies esportivas influenciam a mineralizao ssea, causando osteopenia, osteoporose, amenorria e atraso puberal. Do total de clcio corporal, 97% est contido na massa esqueltica, e essa proporo aumenta dramaticamente durante o estiro puberal, quando o depsito dirio de clcio quase o dobro do incremento mdio para todo o perodo de crescimento, sendo maior para os rapazes. O contedo de clcio dependente da estatura e, portanto, um adolescente alto que est no percentil 95 pode necessitar de 36% mais clcio que um adolescente baixo e no percentil 5. No sexo feminino, essa diferena cerca de 20% entre mulheres mais altas e mais baixas. Cerca de 20 a 30% do clcio ingerido absorvido, por isso recomenda-se a ingesto mdia de 1.200mg de clcio por dia, dependendo das necessidades de cada adolescente. Da mesma maneira, a necessidade de ferro aumenta com o crescimento da massa muscular, do volume sanguneo e da capacidade respiratria, alm das perdas menstruais e do aumento de exerccios. O contedo de ferro da alimentao tambm bastante varivel, de 4 a 6 mg/1.000 kcal. Portanto, a adolescente que menstrua, o adolescente atleta ou os adolescentes que tm hbitos alimentares deficientes no conseguiro receber o total das necessidades de ferro durante o estiro puberal, calculados em torno de 15 a 18 mg dirias. O zinco tem sido associado ao retardo de crescimento, hipogonadismo, diminuio da sensao do paladar e queda de cabelos, em adolescentes com anorexia e tambm em atletas e gestantes. A necessidade de suplementao dos minerais depender da variedade e da qualidade da dieta, principalmente durante o estiro puberal. Vitaminas As necessidades vitamnicas esto todas aumentadas devido ao aumento do anabolismo e do gasto energtico na puberdade. Outros fatores tambm contribuem para esse aumento, como as atividades fsicas, gravidez, contracepo oral e doenas crnicas. O aumento da necessidade das

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Lipdeos Tm funo calrica essencial exercida pelas gorduras saturadas e no-saturadas que se encontram nos leos, azeite, manteiga, margarina, banha, toucinho, lingias, cremes, molhos, frituras, maionese, que podem contribuir com 20 a 30% das calorias totais em 1 a 2 pores ao dia. Vitaminas e sais minerais Tm funo de regulao ou do ritmo das reaes celulares e enzimticas. As principais fontes so as frutas,vegetais, cereais integrais, leite, sementes, carnes, ovos e gros, que devem fazer parte de 3 a 5 pores ao dia. gua, sucos de frutas, gua de coco e outras fontes de lquidos e hidratantes devem ser consumidos em mdia 4 a 6 copos por dia. Em dias de calor, aps praias, piscinas, atividades ao sol, e aps exerccios e esportes, aumentar para 6 a 8 copos por dia (2 litros). Sempre contra-indicar bebidas alcolicas, energizantes ou suplementos anabolizantes. O leite, importante fonte de clcio, protenas e vitaminas nesta fase de crescimento, dever fazer parte do cardpio dirio com 2 a 3 copos por dia, alm de 1 a 2 pores dos derivados e laticnios, como queijos, coalhada, iogurte, sorvete, pudins e sobremesas ou sanduches dos lanches. O leite integral poder ser substitudo por leite desnatado ou sem gorduras, caso necessrio para controle de peso. No existe uma dieta padro que sirva para todos os adolescentes. Importante adequar todos os grupos de nutrientes para as diferentes etapas do estiro puberal e de acordo com as atividades dirias e os diversos estilos de vida, dividir em 3 refeies e 2 a 3 lanches ao dia, balanceando as ingestes e os gastos dirios, sem exageros nos fins de semana. A Figura 2 uma sugesto de orientao de uma dieta saudvel para adolescentes. Principais riscos nutricionais Lidar com adolescentes pode ser ao mesmo tempo um desafio de enfrentar problemas ou uma alavanca para promover hbitos de sade. importante levar em conta que, a cada momento, o pediatra e a equipe multidisciplinar podem, alm de fazer um diagnstico da situao nutricional atual, modificar comportamentos e condies desfavorveis que desviam os adolescentes e suas famlias da trajetria saudvel do processo de crescimento e desenvolvimento. Desse modo, podem contribuir para incentivar novos estilos de vida e novos padres de preveno dos distrbios nutricionais mais comuns na populao, de uma maneira quase imperceptvel, atravs das atividades de educao em sade e das oportunidades para orientao nutricional, a cada consulta ou visita ambulatorial. Vrias situaes podem influenciar o estado nutricional e se entrelaar, formando uma rede complexa de riscos tais como fatores socioeconmicos e pobreza, ingesto inadequada de produtos alimentares comercializados atravs da mdia, conflitos psicossociais e familiares que se manifes-

tam durante os perodos das refeies, falta de horrios e tempo para o preparo e a escolha adequada dos alimentos, desagregaes sociais ou mesmo o abandono e a omisso dos pais ou familiares ocupados com outros afazeres e a prpria sobrevivncia, no dia-a-dia. Portanto, importante considerar as seguintes condies de risco nutricional durante o dilogo a ser estabelecido diretamente com os adolescentes: Ingesto inadequada dos nutrientes devido a dietas mgicas freqentes ou pular refeies por falta de tempo (principalmente pela manh ou noite, antes de dormir). Dietas montonas (todo dia a mesma coisa) ou sem balanceamento dos nutrientes. Uso freqente de belisquetes, lanches rpidos e com alta ingesto de produtos com excesso de gorduras, frituras, gomas de mascar, balas, doces, biscoitos e chocolates, como nica fonte mais barata de calorias, ou excesso de sal e salgadinhos para disfarar a fome. Rejeio de leite, frutas, vegetais e cereais ou de preparos mais ou menos condimentados. Voracidade excessiva dos alimentos com o uso associado de bebidas alcoolizadas (cerveja, cachaa, batidas e misturas, etc.) ou de refrigerantes (contendo cafena e corantes), em festas ou durante os fins de semana. Restrio do consumo dirio de gua, gua de coco, sucos de frutas (ou aps exerccios e exposio ao sol e calor nas quadras esportivas, praias, piscinas). Falta de superviso dos pais, ausncia de refrigerao ou de preparo adequado dos alimentos. Falta da merenda escolar ou suplementao alimentar nas escolas, que vo sendo ocupadas por lanchonetes sem qualquer superviso, fiscalizao ou vigilncia nutricional e sanitria, com a ausncia de frutas frescas, sucos, leite, cereais ou de alimentos mais nutritivos e saudveis. Propaganda comercial de produtos como anabolizantes, emagrecedores, moduladores corporais e substncias vitamnicas, atravs da televiso, jornais e revistas, cartazes nas ruas e redes ilegais de distribuio de drogas em academias e clubes, cada vez mais acessveis, influenciando os adolescentes de maneira negativa e doente. Reverter situaes de risco nutricional durante a adolescncia requer um trabalho em conjunto do/a pediatra com o/ a nutricionista e com a equipe multidisciplinar num processo de construo e estabelecimento de uma relao de apoio, confiana e respeito para facilitar o aconselhamento e acompanhamento das mudanas do padro alimentar necessrias45. Situaes especiais O trabalho de preveno e tratamento integrado fundamental nos casos de adolescentes com doenas crnicas

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Fonte: Eisenstein E, Ceccon C 44

Figura 2 - Sade, vida e alegria

ou nas hospitalizaes, e tambm em casos de anorexia e bulimia nervosas40,45, obesidade35,36,45, prtica de exerccios e competies esportivas, como descrito em outros artigos deste suplemento. importante enfatizar, ainda, a preveno dos casos de desnutrio crnica com atraso puberal16,42, anemia ferropriva46, dislipidemias e aterosclerose41,45,47, e gestao na adolescncia43. Desnutrio crnica O diagnstico de desnutrio crnica mais provvel em adolescentes baixos, com atraso puberal, alimentao deficiente devido pobreza e ao aumento dos riscos de

abuso, violncia ou falta de vnculos familiares ou sociais e/ou evaso escolar. Ao exame, com freqncia encontramse dficits de altura/idade, ndice de massa corporal/idade <5 percentil, sinais clnicos e laboratoriais compatveis com desnutrio, anemia ferropriva e verminoses, e atraso da idade ssea maior do que dois anos. O papel da recuperao nutricional com alimentos de baixo custo, mas de alto valor nutritivo to fundamental como os cuidados e os vnculos que o adolescente forma com a equipe de sade, para possibilitar a homeorrese ou velocidade de recuperao do crescimento associada ao estiro puberal. A desnutrio crnica primria multifatorial e, para se romper o

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ciclo vicioso entre pobreza, violncia, fome e abandono social, so necessrias intervenes clnicas e nutricionais para a melhora do padro alimentar, assim como um ambiente de cuidados e de novas conexes afetivas e sociais, em aes comunitrias de preveno e de educao em sade. A reverso de um processo complexo de desigualdades sociais exige do pediatra o compromisso tico de enfrentar situaes difceis e de manter iluminada sua conscincia profissional. A educao nutricional um dos fatores bsicos para se resgatar o potencial de crescimento e desenvolvimento dos adolescentes e assim assegurar seus direitos de sade e de cidadania13,16,42,48. Anemia por deficincia de ferro A anemia por deficincia de ferro um diagnstico freqente em adolescentes desnutridos, atletas e esportistas, e tambm em adolescentes do sexo feminino, pois o incio das menstruaes aumenta as necessidades nutricionais de ferro para reposio sangnea. A anemia pode ser definida como a taxa de hemoglobina menor que 11,6 g/dl ou hematcrito menor que 35%, ou, ainda, usando-se os critrios diagnsticos do CDC para idade, sexo e etnia44. Sintomas como cansao, sonolncia, tonturas, cefalias e queda do rendimento escolar podem passar despercebidos at o agravamento da anemia. O tratamento consiste na orientao nutricional com alimentos que contenham ferro, principalmente com o radical heme, e com suplementao medicamentosa de ferro associada a fonte de vitamina C, para melhor absoro. Osteopenia Osteopenia o termo genrico da reduo generalizada da massa ssea. A osteoporose e a osteomalcia so as principais sndromes osteopnicas, por diminuio quantitativa ou pela desmineralizao qualitativa da massa ssea, respectivamente. Raquitismo a mineralizao defeituosa da cartilagem da placa de crescimento epifisrio. A relao clcio/fsforo na dieta influencia a homeostase do clcio e do fsforo corporal, a mineralizao ssea e a integridade esqueltica, principalmente durante o estiro puberal. A densitometria ssea o exame diagnstico que deve ser solicitado durante a avaliao e o acompanhamento nutricional. Da o consenso atual de que a preveno da osteoporose do adulto e das fraturas da velhice comea durante a adolescncia, na fase de maturao ssea. A ingesto extra de clcio e fsforo (1.500mg/dia) importante, principalmente nas adolescentes atletas com amenorria ou nos distrbios da alimentao, como nos casos de anorexia nervosa. Aterosclerose Aterosclerose a doena cardiovascular mais comum em adultos e a causa de morte mais significante em todo o mundo. O risco aumenta quando ocorre uma elevao do colesterol e da frao LDL. Indivduos com a frao HDL baixa tendem a ter a maior taxa de doena cardiovascular.

Os seguintes fatores de risco so facilmente identificveis: histria familiar de problemas cardacos (enfarto, acidente vascular cerebral ou similar antes dos 55 anos) ou obesidade, dislipidemia e hipercolesterolemia, hipertenso arterial, fumo e vida sedentria. Em caso de histria de riscos positiva, dois exames do perfil lipdico em jejum devero ser obtidos e a mdia do LDL-colesterol ser determinada por esses resultados. Se os valores estiverem dentro dos limites aceitveis, conforme Tabela 6, a recomendao repetir o teste em 5 anos. Valores limtrofes devem resultar na mudana de hbitos alimentares e repetio dos exames a cada ano. A modificao da dieta deve alcanar os seguintes objetivos principais: diminuio do contedo total de gorduras (em mdia no mais que 30% das calorias totais) e das gorduras saturadas (menos que 10% das calorias totais) e diminuio do colesterol (menos que 300 mg/dia), alm do controle do peso (IMC/idade prximo do percentil 50). As protenas devem representar cerca de 15 a 20% e os carboidratos 55% das calorias totais. Intervenes nutricionais e aes de preveno devem ser iniciadas precocemente. A prtica de exerccios deve ser incentivada. O tratamento farmacolgico s est indicado em adolescentes com nveis de colesterol e de LDL acima do percentil 99 para idade e com histria familiar positiva41,45,47. Gestao A avaliao dos riscos nutricionais, clnicos e psicossociais durante a gestao e o perodo de lactao das adolescentes requer cuidados e medidas de suporte especiais. A evoluo da gestao da adolescente e do crescimento fetal alterada pelos maiores riscos de desnutrio, anemia, deficincias vitamnicas, retardo do crescimento intra-uterino, uso de drogas e infeces como as DST/HIV/AIDS, resultando em aumento dos ndices de prematuridade, baixo peso de nascimento e desnutrio ps-natal. muito importante a avaliao da idade ginecolgica (intervalo de tempo entre a menarca e a gestao), o peso pr-gravdico para altura e o ndice de massa corporal. Adolescentes com baixa idade ginecolgica (menor que 2 anos) e ainda no final do processo de crescimento e maturao ssea apresentam o fenmeno do duplo anabolismo, transferindo menor proporo dos nutrientes e do ganho de peso gestacional para o feto, a despeito do acmulo de gordura corporal materna, comprometendo o padro de crescimento do feto. A necessidade adicional de protenas de alto valor biolgico de 60g/dia para toda a gestao e as

Tabela 6 - Classificao dos riscos para aterosclerose Riscos Colesterol total (mg/dl) <170 171 a 199 >200 Colesterol LDL (mg/dl) <110 111 a 129 >130

Aceitveis Limtrofes Altos

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necessidades energticas so estimadas de acordo com os riscos, idade, peso pr-gravdico, altura e tempo de gestao, em torno de 300 a 500 kcal/dia como requerimento extra para sustentar o crescimento fetal. A complexidade dos fatores interagentes exige da equipe de sade um compromisso redobrado para efetivamente intervir nos aspectos prioritrios da ateno sade desse grupo populacional, que atinge nmeros significativos em todos os estados do Brasil34,43,49. Hipoglicemia Deficincia alimentar ou espaamento prolongado entre as refeies causa freqente de lipotimias em adolescentes no incio do estiro puberal. Geralmente acontecem em perodos de maior estresse, em poca de provas, competies esportivas, no incio das manhs ou final da tarde e muitas vezes aps exerccios ou aulas de educao fsica. Deve-se investigar com cuidado o uso concomitante de quaisquer medicamentos ou drogas anorexgenas ou estimulantes, alm das reaes vagais ou crises convulsivas, tambm comuns nesta faixa etria. Geralmente, uma orientao nutricional com melhor organizao dos horrios das refeies e lanches, em relao aos horrios das diversas atividades, suficiente como tratamento, mas sempre se torna necessrio o acompanhamento do ganho de peso em relao altura, numa prxima visita.

6. Treinar as equipes de sade no atendimento multidisciplinar aos adolescentes e suas famlias, promovendo a participao direta e interativa dos adolescentes e pessoas do convvio e contribuindo, dessa maneira, na construo de uma rede de apoio e ateno social. 7. Auxiliar na implementao das aes de preveno e de educao em sade, incluindo intervenes comunitrias para o rastreamento e vigilncia do crescimento e do estado nutricional. 8. Divulgar conceitos bsicos sobre alimentao saudvel e direitos de sade e de cidadania durante todas as fases de crescimento na adolescncia atravs dos meios de comunicao. 9. Estabelecer e apoiar programas de crescimento, desenvolvimento e educao alimentar, com disseminao de projetos inovadores e comunitrios de baixo custo e largo alcance atravs de redes j formadas em todos os municpios de nosso pas. 10. Estimular o desenvolvimento de pesquisas multicntricas para obteno de dados antropomtricos sobre o crescimento, a maturao puberal e o estado nutricional, levando em considerao as caractersticas e influncias biopsicossociais dos adolescentes e a associao com os indicadores das condies de sade da populao brasileira. Agradecimentos As autoras agradecem a amizade, a colaborao profissional e o pioneirismo dos Drs. Fernando Nbrega, Jos Augusto Taddei, Dirce Sigulem, Jane Rees e Marc Jacobson nos cuidados nutricionais e de sade dos adolescentes.

Recomendaes16 1. Acompanhar a evoluo do crescimento e do desenvolvimento dos adolescentes, atravs da obteno dos dados antropomtricos de altura, peso, ndice de massa corporal e maturao sexual, a cada visita clnica, em intervalos peridicos de 4-6 meses. 2. Avaliar rotineiramente o estado nutricional e adequar as mudanas de hbitos alimentares de acordo com o aumento das necessidades nutricionais durante o estiro puberal, e adaptar aos estilos de vida dos adolescentes brasileiros. 3. Considerar a possibilidade de desnutrio crnica primria, anorexia, bulimia, sobrepeso e obesidade como riscos nutricionais e psicossociais comuns faixa etria dos adolescentes, que necessitam identificao precoce e intervenes da equipe de sade. 4. Facilitar o desenvolvimento de protocolos para a monitorizao da velocidade de crescimento e observar cuidadosamente a velocidade de ganho ou perda de peso associada aos estados de realimentao e recuperao do equilbrio nutricional. 5. Colaborar em estratgias participativas e comunitrias para a orientao sobre a alimentao bsica e essencial, inclusive com a suplementao alimentar nas escolas e nas unidades de sade, para os grupos sociais mais vulnerveis, adolescentes em fase de crescimento, gestantes, lactantes e jovens em situaes de risco.

Referncias bibliogrficas
1. Heald FP. Nutrition in adolescence. In: PanAmerican Health Organization/ World Health Organization. The health of adolescents and youths in the Americas. Scientific Publications N 489. Washington: PAHO/WHO; 1985. p.51-61. 2. Food and Agriculture Organization, World Health Organization, United Nations Organization. Energy and protein requirements of a joint expert consultation group. WHO Technical Report Series 724. Geneva: FAO/WHO/UNO; 1985. 3. Food and Agriculture Organization, World Health Organization. International conference of nutrition: World declaration and plan of action for nutrition. Document ICM 92/2. Rome: FAO/WHO; 1992. 4. World Health Organization. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. WHO Technical Report Series 854. Geneva: WHO; 1995. 5. Waterlow JC. Protein requirements: an operational assessment. Proc Nutr Soc 1990; 49: 499-506. 6. Golden MHN. The nature of nutritional deficiency in relation to growth failure and poverty. Acta Pediatr 1991; 374 (supl): 95110. 7. Goldberg TBL, Colli AS, Curi PR. Dobras cutneas na faixa etria de 10 a 19 anos. In: Crescimento e desenvolvimento pubertrio em crianas e adolescentes brasileiros, v.5. So Paulo: Ed. Brasileira de Cincias; 1986.

S274 Jornal de Pediatria - Vol. 76, Supl.3, 2000 8. Colli AS. Maturao sexual. In: Crescimento e desenvolvimento pubertrio em crianas e adolescentes brasileiros, v.6. So Paulo: Ed. Brasileira de Cincias; 1988. 9. Saito MI. A avaliao nutricional na adolescncia: a escolha do referencial. J pediatr (Rio J.) 1993; 69:165-75. 10. Veiga GV, Sigulem DM. A avaliao da composio corporal atravs de medidas antropomtricas de adolescentes obesas e eutrficas de dois niveis scio-econmicos. J pediatr (Rio J.) 1994; 70:206-14. 11. Saito MI, Colli AS, Speroto G. Estado nutricional de adolescentes brasileos: indicadores socioeconomicos, antropometricos y de maduracin sexual. In: Organizacion Panamericana de la Salud. La salud del adolescente y del jven. Publicacin Cientfica 552. Washington: OPS; 1995. 12. Sichieri R, Allam VLC. Avaliao do estado nutricional de adolescentes brasileiros atravs do ndice de massa corporal. J pediatr (Rio J.) 1996; 72:80-4. 13. Pereira SF, Veiga GV. Avaliao nutricional de adolescentes, perfil nutricional de adolescentes de baixa renda: indicadores antropomtricos e de maturao sexual. Pediatria Moderna 1998; 34:279-90. 14. Anjos LA, Veiga GV, Castro IRR. Distribuio dos valores do ndice de massa corporal da populao brasileira at os 25 anos de idade. Revista Panamericana de Salud Publica 1998; 3: 164-73. 15. Priori SE. Composio corporal e hbitos alimentares de adolescentes: uma contribuio interpretao de indicadores do estado nutricional [tese].So Paulo: Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo;1998. 16. Eisenstein E. Atraso puberal e desnutrio crnica primria [tese]. So Paulo: Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo; 1999. 17. Engstrom EM, Anjos LA. Dficit estatural nas crianas brasileiras: relao com condies scio-ambientais e estado nutricional materno. Cad Sade Pblica 1999; 15: 559-67. 18. Neutzling MB, Taddei JAAC, Sigulem DM, Rodrigues EM. Overweight and obesity in Brazilian adolescents. Int J Obesity 2000; 24: 1-7. 19. Tanner JM. Growth at adolescence, 2 ed. Oxford: Blackwell Scientific Pub;1962. 20. Tanner JM. Growth as a monitor of nutritional status. Proc Nutr Soc 1976; 35: 315-22. 21. Tanner JM. Issues and advances in adolescent growth and development. J Adolescent Health Care 1987;8:470-8. 22. World Bank. World development indicators. Washington: The World Bank; 1998. 23. Eisenstein E. Antropometria e Pediatria: Editorial. J pediatr (Rio J.) 1994; 70:193-4. 24. NCHS - National Center of Health Statistics. NCHS Growth Charts. In: Monthly Vital Statistic Report 1976; 25 (Suppl 3). DHEW Pub (HRA) 76-1120, Washington, US Government Printing Office; 1976. 25. Tanner JM, Davies SWD. Clinical longitudinal standards for height and weight velocity for North American children. J Pediatr 1985; 107: 317-22. 26. Marshall WA, Tanner JM. Puberty. In: Falkner F, Tanner JM. The Human Growth: a Comprehensive Treatise. 2 ed. New York: Plenum Press; 1986. v.2: p.171-210. 27. Eveleth PB, Tanner JM. Worldwide variation in human growth. 2 ed. Cambridge: Cambridge University Press; 1990. 28. Frisancho AR. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional status. Ann Arbor: University Michigan Press; 1990. 29. Must A, Dallal GE, Dietz WH. Reference data for obesity:85th and 95th percentiles of body mass index. Am J Clin Nutr 1991; 53: 839-46.

Nutrio na adolescncia - Eisenstein E et alii

30. Rolland-cachera MF. Body composition during adolescence: methods, limitations and determinants. Horm Res 1993; 39 (suppl 3): 25-40. 31. Himes JH, Dietz WH. Guidelines for overweight in adolescent preventive services: recommendations from an expert committee. Am J Clin Nutr 1994; 59: 307-16. 32. Micozzi MS. Functional consequences from varying patterns of growth and maturation during adolescence. Horm Res 1993; 39 (suppl 3): 49-58. 33. Shen T. How useful is body mass index for comparison of body fatness across age, sex and ethnic groups. Am J Epidemiol 1997; 145:82-3. 34. Goulart EMA. A avaliao nutricional infantil no software EPI INFO 6.0 considerando-se a abordagem coletiva e individual, o grau e o tipo da desnutrio. J pediatr (Rio J.) 1997;73:225-30. 35. Mahan KL, Rees JM. Nutrition in Adolescence. St.Louis: Mosby; 1984. 36. Gong EJ, Heald FP. Diet, nutrition and adolescence. In: Shils ME, Olson JA, Shike M, eds. Modern nutrition in health and disease, 8 ed. Philadelphia: Lea and Febiger; 1994. 37. Jacobson M. Nutrition in adolescence. Annales Nestle 1995; 53: 106-14. 38. Eisenstein E, Coelho S, Jacobson M. Aspectos nutricionais na adolescncia. Adolescencia Latino-Americana 1998; 1/2: 75-83. 39. Eisenstein E. Nutricin y salud en la adolescencia. In: Maddaleno, M, Munist M, Silber TJ, Ojeda E, Yunes J, eds. La salud del adolescente y del joven. Publicacin cientfica 552. Washington: Organizacin Panamericana de la Salud; 1995. p.144-54. 40. Schebendach J, Golden NH. Anorexia nervosa e bulimia nervosa. In: Nbrega FJ. Distrbios da nutrio. Rio de Janeiro: Revinter; 1998. p.403-15. 41. Oliveira FL, Jacobson M. Preveno da Aterosclerose na Infncia e Adolescncia. In: Nbrega FJ. Distrbios da nutrio. Rio de Janeiro: Revinter; 1998. p.425-39. 42. Eisenstein E. Repercusses da desnutrio. In: Nbrega FJ. Distrbios da nutrio. Rio de Janeiro: Revinter; 1998. p.175-83. 43. Costa MCO, Fontes AO. Abordagem nutricional de gestantes e nutrizes adolescentes: estratgia bsica na preveno de riscos. J pediatr (Rio J.) 1999; 75: 161-6. 44. Eisenstein E, Ceccon C. Sade, vida, alegria: manual de educao em sade com crianas e adolescentes. Rio de Janeiro: CECIP/CEIIAS/ARTMED; 2000. 45. Jacobson M, Rees JM, Golden NH, Irwin CE. Adolescent nutritional disorders: prevention and treatment. Ann NY Acad Sci 1997; 817:1-83. 46. CDC criteria for anemia in children and childbearing-aged women. Morb Mortal Wkly Rep 1989; 38: 400-4. 47. Jacobson M. Atherosclerosis prevention: finding and treating the child with high cholesterol. Monographs in Clinical Pediatrics. Chur: Harwood; 1992. 48. Zerfas AJ, Jelliffe DB, Jelliffe EFP. Epidemiology and Nutrition. In: Falkner F, Tanner JM, eds. The human growth: a comprehensive treatise. 2 ed. New York: Plenum Press; 1986. p.475-500. 49. Kac G, Coelho MSC, Melendez GV. Secular trend in age at menarche for women born between 1920 and 1979 in Rio de Janeiro, Brazil. Ann Hum Biol 2000; 27: 423-28.

Endereo para correspondncia: Dra. Evelyn Eisenstein Rua Baro de Lucena, 32 Rio de Janeiro - RJ - CEP 22260-020 Fone/fax: 21 539.0048 Email: evelynrio@yahoo.com