Disponvel em www.scielo.

br/paideia

Evidncias cientficas das neurocincias para a terapia cognitivo-comportamental

Patrcia Porto Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ, Brasil Letcia Oliveira Universidade Federal Fluminense, Niteri-RJ, Brasil Eliane Volchan Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ, Brasil Jair Mari Universidade Federal de So Paulo, So Paulo-SP, Brasil Ivan Figueira Paula Ventura Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro-RJ, Brasil Resumo: Os transtornos de ansiedade esto envolvidos com a incapacidade de controlar o medo e a dificuldade em regular emoes negativas. A terapia cognitivo-comportamental (TCC) abrange tcnicas que permitem tanto a extino do medo condicionado quanto a regulao cognitiva de emoes. Este artigo tem como objetivo apresentar resultados de estudos de regulao da emoo que podem ilustrar a associao e colaborao entre a TCC e as neurocincias. Amparado nas pesquisas de regulao da emoo, este estudo corrobora os resultados dos ensaios clnicos com TCC revelando que as intervenes de distrao, reestruturao cognitiva e exposio so eficazes para a regulao emocional. Palavras-chave: Terapia cognitivo-comportamental. Neurocincias. Ansiedade.

Scientific evidences from neurosciences to cognitive behavioral therapy

Abstract: Anxiety disorders are related with inability to control fear and regulate negative emotions. The cognitive behavioral therapy (TCC) encompasses techniques that allow both the extinction of fear conditioning and cognitive emotional regulation. The study aims to report results of emotion regulation studies that can illustrate the association and collaboration between TCC and neuroscience. Based on emotion regulation studies, this study corroborates previous findings of clinical trials with TCC, revealing that interventions like distraction, cognitive re-structuring and exposure are effective in regulating emotions. Keywords: Cognitive behavioral therapy. Neurosciences. Anxiety.

Evidencias cientficas de las neurociencias para la terapia cognitiva-conductista

Resumen: Los trastornos de ansiedad establecen relacin con la incapacidad de controlar el miedo y la dificultad en regular emociones negativas. La terapia cognitiva-conductista (TCC) abarca tcnicas que permiten tanto la extincin del miedo condicionado, como la regulacin cognitiva de emociones. Este artculo tiene como objetivo presentar resultados de estudios de regulacin de la emocin que pueden ilustrar la asociacin y colaboracin entre la TCC y las neurociencias. Anclado en las pesquisas de regulacin de la emocin este estudio corrobora los resultados de los ensayos clnicos con la TCC al revelar que las intervenciones de distraccin, reestructuracin cognitiva y exposicin son eficaces para la regulacin emocional. Palabras clave: Terapia cognitiva-conductista. Neurociencias. Ansiedad.

486

Paidia, 2008, 18(41), 485-494 dificuldade em regular emoes negativas (Mocaiber e cols., 2008; Ochsner & Gross, 2005). Esses dados sugerem que o condicionamento de medo e a dificuldade em regular emoes tm importante papel na formao e manuteno especialmente dos transtornos de ansiedade. Mocaiber e cols. ressaltam que a pesquisa sobre os circuitos neurais da extino tem importante implicao clnica. Isto porque os transtornos de ansiedade so em parte caracterizados pela resistncia extino de reaes emocionais aprendidas a estmulos ansiognicos e por comportamentos de evitao. O tratamento com TCC abrange tcnicas especficas que permitem tanto a extino do medo condicionado quanto a regulao cognitiva de emoes, ou seja, abrange tcnicas comportamentais e cognitivas, que sero citadas mais detalhadamente ao longo deste trabalho. Bases biolgicas da ansiedade Pesquisas em neurocincias tm revelado que a amgdala apresenta-se como estrutura importante no processo de medo condicionado. Quando estamos na presena de perigo ocorrem reaes endcrinas, autonmicas e comportamentais em nosso organismo. A ativao da amgdala produz a estimulao de redes responsveis pelo controle da expresso de uma variedade de reaes (Charney, 2003; LeDoux, 1998; Sotres-Bayon, Cain, & LeDoux, 2006). A amgdala compe-se de vrios ncleos e nem todos esto implicados no condicionamento do medo, mas os ncleos central e lateral tm participao fundamental neste processo. O ncleo central constitui a principal conexo com as reas que controlam as reaes emocionais (Charney, 2003; LeDoux, 1998; Sotres-Bayon e cols., 2006). O crebro programado para detectar perigos, tanto aqueles com que nossos ancestrais se defrontavam rotineiramente quanto aqueles aprendidos atualmente por cada um de ns, a amgdala e suas conexes de entrada e sada so centrais nestes processos. Estudos mostram que homens e animais adquirem medo de objetos que so potencialmente perigosos ao longo do tempo. A capacidade de reconhecer e responder rapidamente a um estmulo potencialmente perigoso vantajosa para a sobrevivncia. Por conseguinte,

Os estudos mostram que a terapia cognitivocomportamental (TCC) tem modelos de tratamento em vrios transtornos mentais com ndices elevados de eficcia (Beck, A. T., 2005; Beck, J. M., 2007; Foa, 2006). Esta terapia oferece uma perspectiva interessante para a integrao com o campo da neurocincia, uma vez que qualquer interveno est vinculada a um suporte de pesquisa experimental e emprico (De Raedt, 2006). O intercmbio da TCC com a neurocincia o dilogo entre mente e crebro. Podemos considerar que mente e crebro so integrados e interdependentes. Os processos mentais exercem influncia na plasticidade cerebral em vrios nveis como celular, molecular e em circuitos neurais (Beauregard, 2007; Kumari, 2006). Para ilustrar essa relao Beauregard cita que pensamentos que induzem medo aumentam a secreo de adrenalina, enquanto pensamentos relacionados felicidade aumentam a secreo de endorfina. Os processos neurais esto envolvidos com outros processos fisiolgicos como o imune e o endcrino que por sua vez esto associados comunicao entre os processos mentais e cerebrais. De fato, parafraseando Paqquette e cols. (2003) mudando sua mente voc pode modificar seu crebro. As pesquisas em neurocincias podem colaborar para potencializar nosso conhecimento sobre as bases neurobiolgicas das psicopatologias e da TCC, assim como auxiliar no refinamento de intervenes a fim de aumentar a eficcia do tratamento. Os estudos de regulao de emoo so exemplos de como podemos integrar os achados da neurocincia s teorias da TCC. Com o intuito de incitar a reflexo sobre esse tema, o presente artigo tem como objetivo apresentar resultados de estudos de regulao da emoo, especificamente a ansiedade, que podem ilustrar a associao e colaborao entre esses dois campos do conhecimento: a TCC e as neurocincias. Contribuies das neurocincias para a terapia cognitivo-comportamental Os estudos mostram que muitos transtornos mentais esto envolvidos com a incapacidade de controlar o medo (LeDoux, 1998; Liggan & Kay, 1999) e

Porto, P., & cols. (2008). Neurocincias e terapia cognitivo-comportamental seramos preparados biologicamente para responder a estmulos perigosos de modo a garantir a preservao de nossa espcie. Isto notrio ao perceber que alguns indivduos tm fobias especficas, por exemplo, por ofdios, que atualmente so menos ameaadores para os seres humanos se comparados a outros estmulos, como armas de fogo. Dessa forma, podemos produzir respostas de proteo mais eficientes para o nosso biotipo e expressar as reaes que foram selecionadas para as condies ambientais ancestrais (Hofmann, 2008; LeDoux 1998). Os estmulos que foram evolutivamente selecionados so detectados rapidamente no ambiente. Tal fato sugere que eles capturam a ateno a fim de serem percebidos automaticamente. De modo geral, os indivduos mostram-se sensveis deteco destes estmulos, o que se acentua quando o estmulo realmente provoca medo, isto , o indivduo tem fobia a ele (hman, 2005). Em sntese, todos ns temos percepo aguada dos estmulos potencialmente perigosos e essa sensibilidade maior nas pessoas com fobias a eles. Os sistemas anatmicos relacionados ao aprendizado do medo permitem respostas rpidas aos estmulos percebidos como potencialmente perigosos e tambm respostas mais demoradas envolvidas com processamento mais elevado da informao de estmulos sensoriais complexos e o contexto ambiental. As respostas mais rpidas esto relacionadas s projees do tlamo sensorial para amgdala lateral. Essa projeo envolve o condicionamento rpido para caractersticas auditivas e visuais simples responsveis por respostas de medo de baixo nvel de conscincia. J as respostas mais demoradas envolvem projees do crtex sensorial de associao e estruturas corticais mesotemporais para a amgdala. Essa projeo est relacionada a respostas condicionadas para estmulos sensoriais mais complexos (Charney, 2003). O trajeto de informaes tlamo-amgdala mais curto e mais rpido, mas conforme citado, passa ao largo do crtex e no pode fazer uso de um processamento mais elaborado. Como resultado, fornece apenas uma representao grosseira do estmulo amgdala. Esta rpida via direta permite-nos dar incio reao diante de um estmulo potencialmente perigoso, antes mesmo de termos plena conscincia de qual se trata. Assim, o processamento

487

cortical no necessrio para a informao alcanar a amgdala devido via direta do tlamo, o reconhecimento consciente de um estmulo aversivo no necessrio para ativar respostas de medo (LeDoux, 1998; hman, 2005), o que pode ser muito til em situaes de perigo. No entanto, essa vantagem exige que o caminho cortical seja capaz de ignorar a via direta em situaes que no representem perigo real. Assim, uma das funes do crtex seria impedir reaes inadequadas (LeDoux, 1998). Do ponto de vista da sobrevivncia, mais interessante reagir ao perigo em potencial como se fosse real do que deixar de faz-lo, as vias subcorticais fornecem uma imagem grosseira do mundo, enquanto as representaes mais detalhadas e precisas provm do crtex. As vias tlamo-amgdala e crtex-amgdala convergem no ncleo lateral da amgdala que parece ter um papel importante na coordenao dos processos sensoriais envolvidos na resposta de medo condicionado. Depois que a informao sensorial passa pela amgdala lateral, a representao neural do estmulo distribuda em paralelo para vrios ncleos da amgdala que podem ser modulados por sistemas como o de memrias de experincias passadas ou relacionados ao estado homeosttico do indivduo e deflagram todo um repertrio de reaes de defesa (Charney, 2003; LeDoux, 1998). Portanto, quando ocorre uma situao desagradvel pode ocorrer o condicionamento de medo e assim esses estmulos sero reconhecidos antes mesmo do indivduo ter conscincia deles. Outras estruturas alm da amgdala tambm esto envolvidas no condicionamento do medo como: crtex mesotemporal, tlamo, crtex sensorial, crtex prfrontal orbital e medial, nsula anterior, hipotlamo, hipocampo e mltiplos ncleos do tronco cerebral (Charney, 2003). Tcnicas comportamentais e os estudos de regulao da emoo O tema principal dos pensamentos automticos dos pacientes ansiosos relaciona-se ao perigo. O processamento cognitivo nos transtornos de ansiedade envolve a vulnerabilidade, isso porque os pacientes tendem a superestimar o perigo e a subestimar os recursos pessoais para lidar com as situaes que so interpretadas como perigosa, a partir do momento

488

Paidia, 2008, 18(41), 485-494 havia sido extinta, fortalece essa hiptese, sugerindo que a extino no apaga a memria que associa as reaes de medo aos estmulos, mas impede que os estmulos deflagrem a reao. A memria do medo, uma vez estabelecida, se torna relativamente permanente, sendo assim, a extino possibilita o controle da reao de medo, em lugar da eliminao da memria emocional por si s (Hermans, Craske, Mineka, & Lovibond, 2006; Izquierdo, 2004; LeDoux, 1998; Quirk, Garcia, & Gonzlez-Lima, 2006; Sotres-Bayon e cols., 2006). Assim, a terapia atravs da tcnica de exposio colabora para a ativao de estruturas cerebrais responsveis pela reduo da expresso de medo. A extino do medo envolve interao entre reas cerebrais corticais e subcorticais, especialmente a interao entre o crtex pr-frontal e amgdala (Sotres-Bayon e cols., 2006; Hermans e cols., 2006; Quirk e cols., 2006). Aps a extino, a habilidade de o estmulo condicionado controlar a resposta condicionada atravs da comunicao entre o ncleo lateral da amgdala e o ncleo central regulada pelo crtex pr-frontal medial (Sotres-Bayon e cols.). As projees recprocas entre a amgdala e o crtex pr-frontal medial possivelmente representam um papel crucial na atenuao de respostas de medo e na extino de respostas comportamentais de medo condicionado (Charney, 2003). A atividade entre essas regies tambm pode ser modulada pela informao contextual gerada pelo hipocampo (Sotres-Bayon e cols.). Conseqentemente, evidncias convergem para a participao especial destas trs regies cerebrais na extino do medo condicionado: o crtex pr-frontal ventromedial, amgdala e hipocampo, sobretudo a influncia do crtex pr-frontal medial regulando a expresso do medo e inibindo a amgdala. A ansiedade no est somente associada ao aumento da atividade da amgdala, mas tambm a menor eficincia de modulao do pr-frontal sob esta regio. O sistema subcortical e o crtex pr-frontal influenciam-se reciprocamente para modular a resposta emocional que seria mais adequada para lidar com as circunstncias (hman, 2005). necessrio ressaltar que a tcnica de exposio quando associada a sinais de segurana tem se mostrado menos eficaz do que quando os pacientes

em que ocorre uma avaliao de perigo ficam propensos a desenvolver mais pensamentos que mantm a ansiedade. Quando os esquemas cognitivos relacionados ao perigo so ativados, as avaliaes caracterizam-se por pensamentos automticos negativos relacionados a catstrofes fsicas, psicolgicas ou sociais. Os prprios sintomas de ansiedade decorrentes de uma avaliao de perigo podem transformar-se em nova ameaa percebida, uma vez que prejudicam o desempenho ou so considerados como possvel sinal de ameaa (Barlow, 2002; Falcone, 2001; Hofmann, 2008; Leahy, 2006). Durante o tratamento, o paciente encorajado a desafiar esses pensamentos, reavaliando sua expectativa de perigo. A exposio uma das estratgias utilizadas com essa finalidade. Durante as exposies o paciente fortalece seu senso de controle reduzindo expectativas futuras de dano e aumentando seu senso de auto-eficcia. A exposio favorece o teste da realidade e por meio da constatao real de que as conseqncias catastrficas no vo ocorrer, o indivduo apresenta reduo da ansiedade e deixa de emitir as respostas evitao. Tendo como referncia essas informaes, Hofmann (2008) prope que a estratgia de exposio para ser conduzida com sucesso requer mudanas nesses processos cognitivos. Assim, a exposio seria uma forma de interveno cognitiva que promove mudanas na expectativa de perigo dos pacientes ansiosos. Dessa forma, Hofmann caracteriza-a no como uma tcnica comportamental, mas cognitiva, mesmo que ela no utilize estratgias de reestruturao cognitiva explcitas, tem efeito similar por mediar mudanas nos pensamentos disfuncionais. Izquierdo (2004) enfatiza que a tcnica de exposio utilizada pela TCC incita o paciente com fobia arte de esquecer, uma vez que promove extino do medo condicionado, auxiliando na remisso dos sintomas. O processo de extino tem importante valor adaptativo, visto que possibilita a no realizao de comportamentos ou respostas que seriam inadequadas. No entanto, a extino no se deve perda de um aprendizado, mas sim formao de um novo que se superpe ao anterior e que inibe a resposta deste. A recuperao espontnea, que se caracteriza pela pronta recuperao da resposta de medo que j

Porto, P., & cols. (2008). Neurocincias e terapia cognitivo-comportamental so encorajados a focalizar em seus medos. A presena do terapeuta e a possibilidade de evitar a situao deflagradora de ansiedade so exemplos de sinais de segurana (Hermans e cols., 2006; Rachman, Radomsky, & Shafran, 2008). Por conseguinte, as respostas de evitao compartilham as mesmas propriedades que os sinais de segurana interferindo nos benefcios da tcnica de exposio. Essas condies influenciam o processo de extino e acabam afetando a mudana da resposta comportamental, apresentando efeito deletrio sobre o progresso da exposio. O psiclogo deve orientar o paciente ansioso a abster-se dos comportamentos de evitao a fim de promover reduo significativa do medo aps a sesso de exposio. necessrio ressaltar que expor o paciente ao estmulo fbico utilizando tais sinais de segurana e comportamentos evitativos no favorecer a extino do medo condicionado. Entretanto, o uso judicioso dos sinais de segurana, especialmente nos estgios iniciais, pode ser um facilitador da tcnica de exposio alm de reduzir os altos nveis de recusas e abandono da terapia. Cabe ao psiclogo ficar atento ao momento em que a continuidade dos comportamentos de segurana pode interferir com a eficcia do tratamento (Rachman e cols.). A influncia do medo contextual nos sintomas de ansiedade outro aspecto importante para a eficcia da tcnica de exposio. LeDoux (1998) ressalta que durante o condicionamento do medo o indivduo est com sua ateno voltada tanto para o estmulo mais relevante quanto para estmulos ambientais. Assim, o condicionamento pelo medo contextual compe-se de todos os estmulos presentes no ambiente e no apenas do estmulo condicionado explcito. Os estudos em neurocincia revelam que as projees do hipocampo para amgdala via frnix esto implicadas especificamente no condicionamento contextual espacial (Charney, 2003). LeDoux (1998) aponta que experimentos com ratos que possuem leses de hipocampo eliminaram seletivamente as reaes de medo produzidas pelos estmulos do contexto, mas no influenciaram as reaes deflagradas pelo estmulo especfico condicionado. Uma das funes do hipocampo criar uma representao do contexto que contenha no apenas estmulos individuais, mas sim as relaes entre os estmulos. O

489

hipocampo analisa e armazena informaes relativas ao espao (LeDoux). O crtex perihinal rostral e crtex pr-frontal ventromedial e nsula anterior (agranular) tambm esto envolvidos com a modulao do medo contextual (Charney). Mudanas de contexto, assim como sinais de segurana, levam recuperao de respostas aparentemente extintas, quando o paciente se expe a contextos novos que no foram trabalhados durante o tratamento pode sentir ansiedade. Contextos associados ao tratamento de exposio bem sucedido ativam memrias no relacionadas ao medo, enquanto contextos que no participaram do tratamento podem eliciar memrias de respostas de medo e retorno do mesmo (Hermans e cols., 2006). Conseqentemente, o psiclogo deve facilitar a ocorrncia de exposies que abranjam diferentes contextos a fim de obter melhores resultados. No entanto, nem sempre possvel realizar as exposies em mltiplos contextos ou no ambiente em que o medo foi adquirido. Uma forma de minimizar esse fato seria utilizar estratgias cognitivas em novos contextos para neutralizar o medo que possivelmente surgisse. Como exemplos de estratgias cognitivas que podem favorecer a extino do medo contextual, citam-se: lembrar do terapeuta no contexto em que ocorreu a extino do medo e lembrar de informaes relacionadas ao tratamento (Hermans e cols.). O medo contextual est relacionado a uma coleo de estmulos e no a um estmulo especfico, aspecto que deve ser trabalhado no processo teraputico. Tcnicas cognitivas e os estudos de regulao da emoo Pacientes ansiosos tendem a focalizar em estados corporais que so compreendidos como aversivos, ou seja, interpretam sensaes interoceptivas como perigosas ou ameaadoras. Paulus e Stein (2006) propem que essa tendncia mediada pelo do circuito neural que tem a nsula anterior como parte muito importante. Os autores apontam que indivduos com propenso ansiedade apresentam alterao na predio de sinais interoceptivos, isto significa que os pacientes ansiosos experimentam um erro na diferena entre o estado corporal observado e o esperado.

490

Paidia, 2008, 18(41), 485-494 importantes na alterao das sensaes fisiolgicas homeostticas e na avaliao cognitiva que ocorre em indivduos com ansiedade ao manifestar hiperestimulao autonmica e preocupao. Outro fator seria o foco na alterao da predio de sinais, que consistente com os quadros de ansiedade que envolvem cognies e emoes orientados para o futuro. O organismo tende a prever uma srie de alteraes associadas aos pensamentos e emoes relacionados s previses futuras por ele estabelecidas. Podemos mencionar a teoria cognitivocomportamental para o desenvolvimento do transtorno de pnico a fim de exemplificar a relao entre medo das sensaes corporais e ansiedade. Os modelos tericos enfatizam o papel da reao de medo das sensaes fsicas na manuteno do transtorno de pnico (Rang & Bernik, 2001; Ventura, 2005). Podemos, assim, perceber que os pacientes com pnico tendem a focalizar muito a ateno nas sensaes fsicas por eles experimentadas. A focalizao da ateno nas sensaes somticas levaria a um aumento da ansiedade e conseqentemente aumentaria as sensaes fsicas, favorecendo a focalizao ainda maior da ateno nas sensaes corporais. Durante o tratamento com TCC uma das estratgias empregada a tcnica de distrao, que tem como objetivo incentivar o paciente a focalizar a ateno em outros estmulos, que no as sensaes fsicas, auxiliando na reduo dos sintomas de ansiedade (Rang & Bernik; Ventura). A hiptese da participao da nsula predizendo estmulos corporais ameaadores e transmitindo essas informaes para o crtex cingulado anterior, que aloca os recursos atencionais disponveis para esses estmulos, compatvel com a teoria cognitivocomportamental. Essa hiptese tambm serve de embasamento cientfico para a estratgia de distrao utilizada como uma das intervenes no tratamento do transtorno de pnico, sendo importante ressaltar que outros circuitos neurais tambm nele esto envolvidos. A matria cinzenta periaquedutal, na sua poro dorsal tem sido apontada como estrutura importante para a origem do ataque de pnico (Brando, Zanoveli, Ruiz-Martinez, Oliveira, & Landeira-Fernandez, 2008).

Embora a maioria dos estudos sobre ansiedade focalize o papel da amgdala, Paulus e Stein (2006) ressaltam a participao da nsula nos transtornos de ansiedade. Segundo esses autores, h vrios motivos para considerar que as funes da nsula juntamente com a amgdala fazem parte da etiologia da ansiedade. O crtex insular est envolvido com a gerao de sinais antecipatrios que so importantes para o aprendizado de respostas aversivas. Como o crtex insular faz parte do sistema interoceptivo pode prover informaes sobre o estado corporal aversivo futuro, ou seja, sobre as respostas corporais futuras associadas com o estmulo condicionado. Essas informaes so enviadas para reas cerebrais crticas para alocao da ateno e de aes executivas, como o cingulado anterior. A interocepo pode ser definida como o senso de condio fisiolgica de todo o corpo. A informao interoceptiva inclui sensaes como: temperatura, dor, dentre outras, e tem sido apontada como parte importante para a auto-conscincia porque proporciona uma associao entre processos cognitivos, afetivos e o estado do corpo. A informao sobre o estado interoceptivo processado na nsula anterior retransmitida para o crtex cingulado anterior, que faz parte do sistema executivo central responsvel pela alocao dos recursos atencionais disponveis (Paulus & Stein, 2006). Nagai, Kishi e Kato (2007) em seu estudo de reviso mostram que a nsula est envolvida no processamento da raiva, medo, felicidade, repugnncia e outros estmulos emocionais aversivos. Estes autores apontam que o crtex insular pode estar envolvido com transtornos de humor, pnico, estresse ps-traumtico, obsessivo-compulsivo, compulso alimentar e esquizofrenia. Etkin e Wager (2007) em sua metanlise de estruturas relacionadas aos transtornos de fobia especfica, social, e transtorno de estresse ps-traumtico encontraram uma via comum para ansiedade: a hiperativao da amgdala e tambm da insula. Tendo como base a teoria de Paulus e Stein (2006), poderamos ressaltar vrios motivos para incluir a nsula na etiologia da ansiedade. O primeiro deles se refere s conexes anatmicas entre o crtex insular, lmbico e reas do funcionamento executivo

Porto, P., & cols. (2008). Neurocincias e terapia cognitivo-comportamental Mocaiber e cols. (2008) corroboram com a hiptese anterior ao sugerir em seu estudo que os transtornos de ansiedade podem ser parcialmente explicados pela facilidade em engajar ou desengajar a ateno nos estmulos ou situaes negativas. A estratgia de distrao citada como um modo de regulao emocional. Dessa forma, os estudos de regulao da emoo fortalecem a proposta teraputica da TCC de que a diminuio da alocao dos recursos atencionais nos estmulos emocionais pode reduzir o impacto deste no indivduo (Mocaiber e cols., 2008; Ochsner & Gross, 2005). A importncia da ateno para a percepo est fundamentada na capacidade limitada do indivduo perceber uma situao. Assim, o potencial de uma tarefa relevante exaurir recursos de processamento ir determinar se estmulos distratores sero percebidos ou no. Conseqentemente, quando o indivduo tem sua ateno focalizada em um evento relevante pode falhar na deteco de outros estmulos concorrentes, fenmeno conhecido como cegueira atencional (Mocaiber e cols., 2008). Assim, cabe destacar que a percepo e o processamento de um estmulo pode no ocorrer devido ao esgotamento de recursos atencionais na tarefa principal. No entanto, certos estmulos emocionais podem ser percebidos em decorrncia do processamento automtico que independe da alocao voluntria da ateno, conforme citado anteriormente. Alguns estmulos emocionais possuem seu processamento cerebral privilegiado e capturam preferencialmente a ateno. A necessidade de deteco rpida de estmulos potencialmente perigosos revelam o valor adaptativo de tal processamento (Mocaiber e cols.). Entretanto, em indivduos com transtornos psiquitricos no qual um estmulo compreendido erroneamente como perigoso, este processamento pode gerar prejuzos no dia-a-dia. Mocaiber e cols. (2008) enfatizam que, embora certos estmulos possam ser percebidos automaticamente, quando o indivduo desempenha uma tarefa considerada muito difcil que exige conseqentemente mais recursos cerebrais, o processamento efetivo do estmulo emocional seria dificultado. Desta forma, os estmulos emocionais podem ter seu processamento cerebral diminudo em situaes nas quais h pouco

491

recurso atencional disponvel. Esse achado de grande importncia para a eficcia do processo teraputico de pacientes ansiosos. Conseqentemente, ao longo do tratamento, a tcnica de distrao para ser eficaz deve priorizar atividades do cotidiano do paciente que reduzam a disponibilidade atencional para estmulos aversivos, a fim de reduzir sua ansiedade. Erk, Abler e Walter (2006) em seu estudo apontam que existe um continuum de estratgias de regulao da emoo que se estendem desde o controle atencional at a reavaliao cognitiva que permitem modular a percepo emocional e respostas emocionais. Logo, a regulao cognitiva da emoo se d por meio do controle atencional ou por mudanas cognitivas mais elaboradas (Erk e cols., 2006; Mocaiber e cols., 2008; Ochsner & Gross, 2005). A mudana cognitiva pode ser utilizada para regular uma resposta emocional que j foi iniciada atravs da reavaliao (Ochsner & Gross, 2005). A reavaliao cognitiva est relacionada regulao da emoo por meio da capacidade de interpretar situaes emocionais de forma a limitar a resposta emocional subseqente. Essa regulao possibilita a reduo da experincia negativa, favorecendo a diminuio da ativao simptica (Mocaiber e cols., 2008; Ochsner & Gross). Assim, a reestruturao cognitiva utilizada na TCC pode ser considerada como uma estratgia de regulao da emoo, uma vez que modula as emoes por meio de mecanismos cognitivos reduzindo o alerta fisiolgico. Conseqentemente, quando um paciente ansioso consegue reestruturar seus pensamentos disfuncionais, ou seja, interpretar a situao de forma mais adaptativa, ele estaria reduzindo seu grau de ansiedade atravs de mecanismos cognitivos (Mocaiber e cols.). Quanto aos circuitos neurais, a estratgia de reavaliao cognitiva se mostra relacionada atividade do cingulado anterior dorsal (Ochsner & Gross, 2005) e do crtex pr-frontal (Mocaiber e cols., 2008; Ochsner & Gross) associada diminuio da ativao da amgdala (Mocaiber e cols.). Possivelmente o crtex pr-frontal estaria modulando a atividade da amgdala. Esses achados so compatveis com os circuitos envolvidos com o medo condicionado, especialmente, crtex pr-frontal medial e amgdala, mencionados anteriormente.

492

Paidia, 2008, 18(41), 485-494 em decorrncia do tratamento bem sucedido com TCC (Beauregard, 2007; Etkin e cols., 2005; Kumari, 2006; Linden, 2006; Porto, 2007; Roffman, Marci, Glick, Dougherty, & Rauch, 2005). Conseqentemente, estes estudos podem contribuir para o aumento da eficcia da terapia quer atravs do aperfeioamento de novas tcnicas quer atravs da potencializao com frmacos. Em sntese, a compreenso das bases neurobiolgicas relacionadas ao processo emocional de grande importncia para a psicologia. Os estudos mostram que os transtornos de ansiedade so em parte caracterizados pela resistncia extino de reaes de medo, pelos comportamentos de evitao (LeDoux, 1998; Liggan & Kay, 1999) e pela dificuldade em regular emoes negativas (Mocaiber e cols., 2008; Ochsner & Gross, 2005). Os estudos de regulao da emoo mencionados neste trabalho evidenciam que as estratgias de exposio, distrao e reestruturao cognitiva so eficazes para a regulao emocional. Assim, importante ressaltar que o tratamento com TCC abrange tcnicas especficas que permitem tanto a extino do medo condicionado quanto a regulao cognitiva das emoes. Os resultados dos estudos de regulao da emoo descritos neste trabalho fortalecem a proposta teraputica da TCC, revelando ser esta uma modalidade de psicoterapia amparada tanto em evidncias cientficas de estudos de ensaios clnicos quanto das cincias bsicas. Referncias Barlow, D. H. (2002). Anxiety and its disorders: The nature and treatment of anxiety and panic (2nd ed.). NewYork: Guildford Press. Beauregard, M. (2007). Mind does really matter: Evidence from neuroimaging studies of emotional self-regulation, psychotherapy, and placebo effect. Progress in Neurobiology, 81(4), 218-236. Beck, A. T. (2005). The current state of cognitive therapy: A 40-year retrospective. Archives General Psychiatry, 62, 953-959. Beck, J. S. (2007). Terapia cognitiva para desafios clnicos: O que fazer quando o bsico no funciona. Porto Alegre: Artmed.

Erk e cols. (2006) apontam que a reavaliao cognitiva e a tcnica de distrao so eficazes para reduo de uma emoo negativa antecipatria. No entanto, quando o indivduo utiliza apenas estratgia de distrao, ela no impede que a antecipao negativa volte a ocorrer. Neste sentido, a distrao cognitiva uma estratgia com efeitos pontuais, atua no momento da antecipao reduzindo a resposta emocional, mas no tem eficcia a longo-prazo, no sentido de evitar a antecipao negativa. Tal fato se deve distrao no ser voltada para a modificao da percepo de um evento emocional que antecipado, isto , no tem orientao para futuro. A utilizao de uma estratgia mais orientada para o futuro, objetivando modificar a resposta emocional atravs de uma reavaliao do evento, produzir efeitos maiores sobre a antecipao emocional. Conseqentemente, a tcnica de distrao eficiente para atenuar a resposta emocional durante a antecipao, mas no para a reduo antecipatria aversiva por si (Erk e cols.). Esses achados justificam porque diferentes tcnicas da TCC so aplicadas para eficcia do tratamento em pacientes ansiosos. Tendo como referncia tais resultados a reestruturao cognitiva mostra-se mais interessante para reduzir a ansiedade antecipatria dos pacientes, uma vez que esta tcnica favorece a busca de evidncias a fim de avaliar se os pensamentos so compatveis com a realidade do indivduo. A falta ou insuficincia de evidncias que comprovam ou no os pensamentos possibilitam a reavaliao da situao, promovendo alterao na emoo do paciente. Consideraes finais Podemos integrar as pesquisas em neurocincias s psicoterapias (Etkin, Pittenger, Polan, & Kandel, 2005; Moras, 2006). Os estudos de regulao de emoo apresentados neste trabalho foram exemplos dessa colaborao para a TCC. A pesquisa sobre os circuitos neurais dos transtornos mentais tem importante implicao clnica, pois amplia nosso conhecimento dos mecanismos neurobiolgicos subjacentes s patologias (Liggan & Kay, 1999), assim como podem revelar os circuitos neurais associados melhora dos sintomas

Porto, P., & cols. (2008). Neurocincias e terapia cognitivo-comportamental Brando, M. L., Zanoveli, J. M., Ruiz-Martinez, R. C., Oliveira, L. C., & Landeira-Fernandez, J. (2008). Different patterns of freezing behavior organized in the periaqueductal gray of rats: Association with different types of anxiety. Behavioral and Brain Research, 188, 1-13. Charney, D. (2003). Neuroanatomical circuits modulating fear and anxiety behaviors. Acta Psychiatry Scandinavica Supplement, 108(Suppl. 417), 38-50. De Raedt, R. (2006). Does neuroscience hold promise for the further development of behavior therapy? The case of emotional change after exposure in anxiety and depression. Scandinavian Journal of Psychology, 47, 225-236. Etkin, A., & Wagner, T. D. (2007). Functional neuroimaging of anxienty: A meta-analysis of emotional processing in PTSD, social anxiety disorder, and specific phobia. American Journal Psychiatry, 164, 1476-1488. Etkin, A., Pittenger, C., Polan, H. J., & Kandel, E. R. (2005). Toward a neurobiology of psychotherapy: Basic science and clinical applications. Journal Neuropsychiatry Clinical Neuroscience, 17, 145-158. Erk, S., Abler, B., & Walter, H. (2006). Cognitive modulation of emotion anticipation. European Journal of Neuroscience, 24, 1227-1236. Falcone, E. (2001). Psicoterapia cognitiva. In B. Rang (Org.), Psicoterapias cognitivocomportamental: Um dilogo com a psiquiatria (pp. 49-61). Porto Alegre: Artmed. Foa, E. B. (2006). Psychosocial therapy for posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 67(Suppl. 2), 40-45. Hermans, D., Craske, M. G., Mineka, S., & Lovibond, P. F. (2006). Extinction in human fear conditioning. Biology Psychiatry, 60, 361-368. Hofmann, S. G. (2008). Cognitive processes during fear acquisition and extinction in animals and humans: Implications for exposure therapy of anxiety disorders. Clinical Psychology Review, 28, 199-210.

493

Izquierdo, I. (2004). A arte de esquecer: Crebro, memria e esquecimento. Rio de Janeiro: Vieira e Lent. Kumari, V. (2006). Do psychotherapies produce neurobiological effects? Acta Neuropsychiatrica, 18, 61-70. Leahy, R. L. (2006). Tcnicas de terapia cognitiva: Manual do terapeuta. Porto Alegre: Artmed. LeDoux, J. E. (1998). O crebro emocional: Os misteriosos alicerces da vida emocional. Rio de Janeiro: Objetiva. Linden, D. E. (2006). How psychotherapy changes the brain: The contribution of functional neuroimaging. Molecular Psychiatry, 11, 528-538. Liggan, D. Y., & Kay, J. (1999). Some neurobiological aspects of psychotherapy: A review. Journal Psychotherapy Practice and Research, 8, 103-114. Mocaiber, I., Oliveira, L., Pereira, M. G., MachadoPinheiro, W., Ventura, P. R., Figueira, I. V., & Volchan, E. (2008). Neurobiologia da regulao emocional: Implicaes para a terapia cognitivocomportamental. Psicologia em Estudo, 13, 531-538. Moras, K. (2006). The value of neuroscience strategies to accelerate progress in psychological treatment research. Canadian Journal of Psychiatry, 51, 810-822. Nagai, M. K., Kishi, K., & Kato, S. (2007). Insular cortex and neuropsychiatric disorders: A review of recent literature. European Psychiatry, 22, 387-394. Ochsner, K. N., & Gross, J. J. (2005). The cognitive control of emotion. Trends in Cognitive Sciences, 9, 242-249. hman, A. (2005). The role of the amygdala in human fear: Automatic detection of threat. Psychoneuroendocrinology, 30, 953-958. Paqquette, V., Lvesque, J., Mensour, B., Leroux, J.M., Beaudoin, G., Bourgouin, P., & Beauregard, M. (2003). Change the mind and you change the brain: Effects of cognitive-behavioral therapy on the neural correlates of spider phobia. Neuroimage, 18, 401-409.

494

Paidia, 2008, 18(41), 485-494 Patrcia Porto Mestre pelo Programa de Ps-graduao em Psicologia do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Letcia Oliveira Professora Adjunta do Instituto Biomdico e do Departamento de Psiquiatria e Sade Mental da Universidade Federal Fluminense. Eliane Volchan Professora Adjunta do Instituto de Biofsica da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Jair Mari Professor Titular do Departamento de Psiquiatria da Universidade Federal de So Paulo. Ivan Figueira Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Sade Mental da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Paula Ventura Professora Adjunta do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Paulus, M. P., & Stein, M. B. (2006). An insular view of anxiety. Biology Psychiatry, 60, 383-387. Porto, P. (2007). Estudo de reviso sistemtica de terapia cognitivo-comportamental nos transtornos de ansiedade. Dissertao de mestrado no-publicada, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Psicologia, Rio de Janeiro, RJ. Quirk, G. J., Garcia, R., & Gonzlez-Lima, F. (2006). Prefrontal mechanisms in extinction of conditioned fear. Biology Psychiatry, 60, 337-343. Rang, B., & Bernik, M. (2001). Transtorno de pnico e agorafobia. In B. Rang (Org.), Psicoterapias cognitivo-comportamentais: Um dilogo com a psiquiatria (pp. 145-182). Porto Alegre: Artmed. Rachman, S., Radomsky, A. S., & Shafran, R. (2008). Safety behaviour: A reconsideration. Behaviour Research and Therapy, 46, 163-173. Roffman, J. L., Marci, C. D., Glick, D. M., Dougherty, D. D., & Rauch, S. L. (2005). Neuroimaging and functional neuroanatomy of psychotherapy. Psychological Medicine, 35, 1385-1398. Sotres-Bayon, F., Cain, C. K., & LeDoux, J. E. (2006). Brain mechanisms of fear extinction: Historical perspectives on the contribution of prefrontal cortex. Biology Psychiatry, 60, 329-336. Ventura, P. R. (2005). Psicoterapia cognitivocomportamental. In A. E. Nardi & A. M. Valena (Orgs.), Transtorno de pnico: Diagnstico e tratamento (pp. 90-98). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Artigo recebido em 17/06/2008. Aceito para publicao em 16/12/2008. Endereo para correspondncia: Profa. Dra. Paula Ventura. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Instituto de Psicologia. Av. Pasteur, 250. CEP: 22290-240. Rio de Janeiro-RJ, Brasil. E-mail: paularventura@uol.com.br