Universidad de Carabobo Postgrado de Medicina Interna Unidad de Cuidados Intensivos

SEDACIN, ANALGESIA Y RELAJACION

Dra Mary Carmen Salas Residente del 2do nivel

ANALGESIA: Aspectos Generales

El dolor se define como una desagradable experiencia sensorial que va ligada a una lesin actual o potencial de los tejidos. Se transmite desde unos receptores perifricos(nociceptores) hacia el SNC por el asta posterior de la mdula espinal . Existen tambin diversos mecanismos inhibidores o potenciadores del dolor. El estimulo lesivo puede actuar directamente sobre el receptor o a travs de mediadores.

MECANISMOS DEL DOLOR

Opiceo: Sustancia derivada del opio. Opioide: Sustancia exgena que acta uniendose a cualquiera de los receptores opioides. Actan uniendose a cuatro tipos de receptores (mu, Kappa, delta y sigma) que se encuentran en SNC, mdula espinal y otros sistemas del organismo. Existen diferentes clasificaciones dependiendo de su origen (natural o sinttico) y de su unin a los receptores: -Agonistas puros(Mrfina) -Agonistas parciales(Buprenorfina) -Agonistas-antagonistas(pentazocina) y -Antagonistas (Naloxona)

Analgesia: Opiceos/Opioides

ANALGESICOS CENTRALES U OPIOIDES

RECEPTORES OPIOIDES
Se han descrito 3 tipos: , activado por la morfina (analgesia, miosis, depresin respiratoria, bradicardia, hipotermia, e indiferencia hacia los estmulos ambientales k, activado por la ketaciclazocina (miosis, sedacin general, depresin de reflejos flexores, disforia y alucinosis) activado por SKF 10047 o Nalilnormetazocina (midriasis, activacin respiratoria, taquicardia y delirio)

MECANISMO DE ACCION DE LOS OPIOIDES

MECANISMO DE ACCION DE LOS OPIOIDES

MECANISMO DE ACCION DE LOS OPIOIDES

MEDICAMENTOS ANALGSICOS
OPIACEOS:
Morfina Fentanil

Alfentanil
Depresin respiratoria Nauseas, vmitos, hipomotilidad intestinal, espasmo del esfnter de Oddi (excepto meperidina) Retencin urinaria Liberacin de histamina (excepto fentanil) Tolerancia y rigidez muscular

Principales efectos secundarios :

MEDICAMENTOS ANALGSICOS MORFINA: Vida media de 2-4 horas. Pico 20-30 min. Dilatacin arterial y venosa. Disminuye FC Metabolismo heptico, eliminacin renal Su efecto puede ser revertido con Naloxona Dosis: Bolo 2-5 mg

Infusin 2-10 mg/hora

MEDICAMENTOS ANALGSICOS
FENTANIL:
Opiceo ms potente que la morfina Vida media 1,5-6 horas Produce mnima liberacin de histamina Comienza a actuar a los 30 seg., efecto mximo 4-5 min. La insuficiencia heptica o renal no altera su metabolismo Puede producir bradicardia y depresin respiratoria Dosis: Bolo 75-150 mcg

Infusin 25-100 mcg/hora

MEDICAMENTOS ANALGSICOS

REMIFENTANIL (ULTIVA):

Opiceo sinttico ms nuevo

Accin analgsica extremadamente potente Inicio de accin muy rpido Muy corta duracin de accin (8-10 min) Metabolizado por esterasas plasmticas Dosis: Infusin 450-800 mcg/hora

MEDICAMENTOS ANALGSICOS
TRAMADOL: Opiceo con potencia analgsica 1/10 de la morfina Dolor de intensidad moderada a severa No produce depresin respiratoria, mnimas

alteraciones hemodinmicas
Dosis: Bolo 100-150 mg. 50-100 mg c/6-8 h Infusin 15 mg/h

AINES ( Analgsicos y antiinflamatorios no

esteroideos ) : No usar la indicacin SOS

SEDACION
Es la disminucin controlada del estado de alerta del individuo o de la percepcin del dolor mientras se mantienen estables los signos vitales, proteccin de va area y ventilacin espontnea. As tenemos:

Sedacin ligera o consciente:

El paciente puede responder a estmulos verbales y obedecer ordenes apropiadamente

Sedacin Profunda:
Falta de respuesta a estmulos verbales; respuesta al tacto, dolor y otros estmulos nocivos

NIVELES DE CONSCIENCIA Y SEDACION:

Escala de Ramsay: Nivel 1: Paciente ansioso agitado o inquieto Nivel 2: Paciente cooperador, orientado, tranquilo Nivel 3: Paciente dormido, responde a rdenes

Nivel 4: Paciente dormido, respuesta rpida a estmulos

Nivel 5: Paciente dormido, respuesta lenta a estmulos Nivel 6: Paciente dormido, ausencia de respuesta

INDICACIONES DE SEDACIN EN UCI

Generales 1. Alivio del malestar, la ansiedad y

el miedo
2. Control de la agitacin 3. Induccin del sueo

4. Facilitar la ventilacin mecnica

5. Producir anestesia para parlisis farmacolgica 6. Situaciones especiales:

Tcnicas diagnsticas y teraputicas,

Sndrome de abstinencia alcohlica, Hipertensin endocraneana, Edema cerebral, etc.

INDICACIONES DE SEDACIN EN UCI

Situaciones especiales
1. Ventilacin mecnica 2. Procedimientos invasivos Debridacin de heridas Traqueostoma Tubo de toracostomia Endoscopia diagnostica

MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION HIPNOTICOS Y SEDANTES: BENZODIACEPINAS: Agentes sedantes y ansiolticos que producen amnesia. Los ms utilizados son: Diacepam Loracepam Alprazolam Midazolam Efecto dosis dependiente: ansiolisis, anticonvulsivante, sedacin ligera, amnesia, sedacin intensa, relajacin muscular y anestesia. Pocos efectos hemodinmicos, disminucin de tensin arterial por vasodilatacin, disminucin del retorno venoso y pequea depresin miocrdica

Rpido comienzo de accin. Metabolismo no afectado por disfuncin heptica o renal. Antagonista disponible. Margen terapetico amplio. Metabolismo rpido sin metabolitos activos. Potencia no afectada por cambios en las proteinas plasmticas. Duracin de accin predecible. Soluble en vehculo libre de efecto farmacolgico. Baja incidencia de reacciones alrgicas. No producir efectos adversos en el SNC o a nivel cardiovascular. No presentar interacciones farmacolgicas. Ser barato, de almacenaje y uso fcil.

SEDANTE IDEAL

INDICACIONES DE SEDACIN EN UCI

EN VENTILACIN MECNICA: Inhibir el centro respiratorio y conseguir la adaptacin al ventilador

Aliviar y disminuir el dolor y la ansiedad

Mejorar la comodidad general, manteniendo la posicin y aumentando la tolerancia al tubo endotraqueal Facilitar el sueo y provocar amnesia

Premedicacin en exploraciones y tcnicas invasivas

MECANISMO DE ACCION DE LAS BENZODIACEPINAS

MECANISMO DE ACCION DE LAS BENZODIACEPINAS

MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION

DIAZEPAM:

Inicio de accin 30-60 seg. Metabolismo heptico con eliminacin renal

Vida media 48 horas Actualmente, poco usado por larga vida media, uso prolongado implica despertar retardado, 5-7 das Dosis: Bolo EV: 5-10 mg Infusin 1-4 mg/h

MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION

LORAZEPAM: Inicio accin 60-120 seg. Profunda amnesia anterograda. Mnimos efectos cardiovasculares. Vida media 15 horas Dosis: Bolo EV 1-2 mg Infusin 1 mg/h

MIDAZOLAM: Inicio de accin 30-60 seg. Accin corta (30 min. 2h) Poco efecto cardiovascular, hipotensin moderada. Efecto aditivo con los opiceos. Metabolismo heptico, eliminacin renal Dosis: Bolo 0,07-0,3 mg/Kg (2,5-5 mg) Infusin 0,5-6 mg/h (0,1 mg/Kg)

MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION

FLUMAZENIL:
Es una benzodiacepina antagonista de los receptores benzodiacepinicos

Se ha observado convulsiones y aumento de presin

endocraneana como efecto secundario Dosis: Inicial 0,25 mg EV. Puede repetirse cada min. hasta 2 mg Infusin 0,1- 0,4 mg/hora

MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION

PROPOFOL: activa GABA Anestsico del grupo alquifenol

En dosis bajas produce sedacin, no tiene propiedad analgsica

Rpida recuperacin 5-10 min. Vida media aumenta en ancianos, hepatopatia y perfusin prolongada Puede producir: Hipotensin, Cada del gasto cardiaco, Bradicardia, convulsiones, disminuye consumo de oxigeno y flujo sanguneo cerebral disminuyendo la presin endocraneana Dosis: Bolo 1-3 mg/Kg Infusin 1-6 mg/Kg/h

MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION BARBITURICOS: Anestsico A dosis subterapetica pueden ser hiperalgsicos Producen aplanamiento del EEG dependiente de dosis Disminuyen consumo de oxigeno y flujo sanguneo cerebral Disminuyen la presin arterial, producen taquicardia

Perdida de termorregulacin, inmunosupresin

Tiopental: El ms usado

MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION

TIOPENTAL: barbitrico de accin rpida,lipofilico

Vida media 12-15 horas Reservado para indicaciones muy especficas actualmente: Facilitar intubacin endotraqueal Control hipertensin endocraneana Status convulsivo Sedaciones complejas

Dosis: Bolo 3-6 mg/Kg (250-500mg)

Infusin 100-200 mg/hora

MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION

KETAMINA: Anestsico que produce analgesia a dosis subanestsicas Inicio de accin 45-60 seg Duracin de accin 8-10 min Metabolismo heptico, eliminacin renal

Puede producir reacciones psicolgicas indeseables: Sueos vividos, experiencias extracorpreas e ilusiones
Aumenta el metabolismo y el flujo sanguneo cerebral, aumentando la PIC Aumenta la presin arterial, frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco Relaja la musculatura lisa bronquial y produce broncorrea Dosis: Bolo 0,5-1 mg/Kg Infusin 0,7-3 mg/Kg/h Asociada a analgesia: 1-3 mcg/Kg/h

MEDICAMENTOS EMPLEADOS PARA SEDACION NEUROLEPTICOS: Fenotiacinas: Clorpromacina

Butirofenonas: Droperidol, Haloperidol

Utilizados para controlar estados de agitacin y confusin

Efectos Secundarios, Extrapiramidales, Torsades, Sind. Neurolptico maligno

Dosis Haloperidol: 2,5-5 mg c/30 min. (100-300 mg/da) Infusin: 1-5 mg/hora

DESVENTAJAS DE LA SEDACION EN VENTILACION MECNICA Interfiere con la evaluacin neurolgica Produce depresin respiratoria que puede interferir con la desconexin Puede Producir depresin cardiovascular Existe interaccin con otras drogas que puede potenciar

sus efectos adversos

Placa Motora

MECANISMO DE ACCIN DE LOS BLOQUEANTES Y RELAJANTES

MEDICAMENTOS RELAJANTES
Su utilidad en la sala de terapia intensiva es

importante para el manejo de pacientes crticos que necesitan un mejor manejo de la compliance ventilatoria cuando la sedacin y la analgesia son insuficientes
Existen 3 tipos de receptores nicotnicos en la unin neuromuscular: Dos situados en la superficie muscular Uno en la terminacin del nervio simptico

MEDICANTOS RELAJANTES

Fisiologa:
Impulso nervioso hace que en la terminacin nerviosa presinptica se libere acetilcolina, esta

cruza el espacio sinptico y estimula receptores

postsinpticos; permitiendo el flujo de iones a travs de ellos (Na, Ca y K) despolarizando la placa terminal Existen 2 tipos de relajantes musculares: Drogas despolarizantes Drogas no despolarizantes

Medicamentos Despolarizantes: Ocupan las subunidades alfa de los receptores postsinpticos por mucho ms tiempo y no pueden ser hidrolizadas por la acetilcolinesterasa produciendo relajacin muscular Succinilcolina: Inicio de accin rpido, 1min Duracin de accin, 8 a 17 min. Utilizada para intubacin orotraqueal rpida Efectos colaterales: Dolor muscular, hipercalemia, aumento de la presin intraocular e intragastrica, hipertermia maligna Dosis: 1 mg/Kg Contraindicaciones: Quemaduras, trauma medular, hiperkalemia, , trauma muscular, insuficiencia renal, historia familiar de hipertermia maligna

MEDICANTOS RELAJANTES
MEDICAMENTOS NO DESPOLARIZANTES: Compuestos derivados del amonio cuaternario con por lo menos un tomo de nitrgeno cargado positivamente Se dividen en: Bencilisoquinolinas: D-tubocurarina, Metocurina, Alcuronio,

Atracurio, Doxacurio, Mivacurio, y cisatracurio

Aminas Cuaternarias: Galamina Amino esteroides: Pancuronio, Pipecuronio, Vecuronio y Rocuronio

MEDICANTOS RELAJANTES De acuerdo a la duracin de accin se pueden clasificar en: Duracin Muy corta (<8min): Corta (8-20 min): Medicamento: Rapacuronio Mivacurio

Intermedia (20-50 min): D-Tubocurarina, atracurio, cisatracurio, Vecuronio, Rocuronio . Larga (>50 min): pipecuronio, doxacurio Pancuronio,

MEDICANTOS RELAJANTES
PANCURONIO (Pavulon): Efecto vagoltico y estimulante simptico ( Aumenta FC y TA) Metabolismo heptico y excrecin renal Se usa en bolos intermitentes, contraindicada infusin continua Dosis: 0,1 mg/Kg Dosis de intubacin: 0,15 mg/Kg Duracin: 40-60 min. ATRACURIO (Tacrium): Sin efectos cardiovasculares Metabolizado por esterasas especificas. No tiene metabolismo renal ni heptico. Duracin de accin es corta Indicado en infusin continua Dosis: 0,3-0,6 mg/Kg. Infusin: 5-10 ug/kg/min. Duracin de accin: 30 min.

MEDICANTOS RELAJANTES
VECURONIO (Norcurom):

Derivado del pancuronio

Sin efectos cardiovasculares No produce liberacin de histamina Duracin de accin corta Metabolismo heptico predominante y excrecin renal (20-30%) Dosis: 0,07-1 mg/Kg Mantenimiento: Bolos de la dosis inicial

Infusin: 1-2 ug/Kg/min

MEDICANTOS RELAJANTES
ROCURONIO (Esmeron): Rpido inicio de accin ( 2 min) Sin efectos cardiovasculares Metabolismo heptico y excrecin renal Vida media 131 min Dosis bolo: 600 ug/Kg Mantenimiento: Bolos de la dosis inicial Dosis infusin: 5-10 ug/Kg/min MIVACURIO: Duracin de accin 15 min. Indicado en infusin continua Metabolizado por colinesterasa plasmtica producida en el hgado Produce liberacin de Histamina Dosis: 150 ug/Kg Infusin: 6-8 ug/Kg/min

GRACIAS..