CURSUL 4 Examenul clinic al edentatului total. Fazele clinico-tehnice de execuie a unei proteze totale. Amprenta preliminar. Modelul preliminar.

Confecionarea lingurii (port-amprentei) preliminare. Adaptarea lingurii individuale n cavitatea bucal. Examenul clinic al pacientului edentat total EXAMINAREA PACIENTULUI EDENTAT TOTAL n cazul pacientului edentat total, ca de altfel n cazul oricrui pacient, scopul examenului clinic este formularea unui diagnostic corect i complet, pe baza cruia s se poat concepe apoi un tratament corespunztor din toate punctele de vedere. Primul pas l constituie anamneza. ANAMNEZA Anamnez este metoda prin care medicul obine date legate de pacient i de afeciunea sa, n urma unei conversaii pe care acesta o iniiaz cu pacientul. 1. Date personale Se refer la luarea datelor de identitate : nume, prenume, vrst, sex, telefon, data naterii, domiciliul, ocupaia. n funcie de ocupaie inem cont de fizionomie. La persoane cu funcii sociale importante sau la actori trebuie s gsim cea mai potrivit soluie terapeutic pentru restabilirea fonaiei, fizionomiei i stabilitii protezelor. 2. Motivul prezentrii la tratament Restaurarea funciilor masticatorii, fizionomice, fonetice, automeninere 3. Antecedenta heredo-colaterale (A.H.C.) generale i stomatologice Vor fi menionate numai n msura n care prezint importan pentru evoluia bolii prezente i pentru prognostic. Se vor reine: diabetul, boli endocrine, TBC, infecii luetice, SIDA, parodontopatia, anomalii dento-maxilare. 4. Antecedente personale (A.P.) fiziologice i patologice A.P.F.: Vor fi reinute cu mult discernmnt pentru a nu ncrca inutil foaia de observaie. Se va nota de exemplu tipul masticator pe care l-a avut pacientul. Nu se vor nota bolile care nu au legtur cu cavitatea bucal sau cu fazele de lucru. Dintre A.P. patologice generale se vor nota: - diabetul, boli infecioase, (pot influena starea cmpului protetic), avitaminoze. - HTA, cardiopatia ischemic, boli endocrine, etc. (infleuneaz durata edinelor de tratament). - alergie la unele materiale de amprent, cardiopatii cu risc aritmogen (impun msuri suplimentare de precauie); osteoporoza. - boli infecto-contagioase care pot impune amnarea terapiei sau luarea unor msuri antiepidemice speciale (TBC, lues, hepatita cu virus B sau C, infecia cu HIV), boli ale SNC (epilepsie, psihoze, depresii, nevroze). Dintre A.P. patologice stomatologice trebuiesc reinute: - cauza pierderii dinilor, care n majoritatea cazurilor este de natur carioas sau parodontopatic. - cronologia pierderii dinilor - pentru a verifica corespondena dintre timpul trecut de la extracie cu morfologia variat a crestei edentate. - timpul scurs de la ultima extracie, - dac a mai fost protezat sau nu, cu ce tip de proteze; - dac a prezentat tulburri asociate la starea de edentaie total: dureri articulare, cracmente n A.T.M. luxaii. Reactivarea unui ulcer sau a unei stri psihice. 5. Condiii de via i munc, igien bucal

- trebuiesc reinute condiiile de alimentaie, valoarea nutritiv a alimentelor, obiceiurile de igienizare a cavitii bucale, starea de igien a protezelor vechi. 6. Istoricul bolii actuale (IBA) - IBA trebuie prezentat astfel nct s fie n strict corelaie cu patologia actual, cu motivul prezentrii i s nu se confunde cu antecedentele patologice ale pacientului. Astfel dac pacientul se prezint la noi pentru restaurarea protetic n scop masticator, n IBA vom consemna momentul apariiei disfunciei masticatorii, momentul extraciei unor dini (acestea dou coinciznd adeseori). Dac pacientul acuz tulburarea tuturor funciilor ap.d.m., acestea vor fi descrise n istoric iar terapia protetic va urmri n egal msur refacerea acestor funcii. Dac motivul prezentrii i istoricul bolii evideniaz prezena unei stri de urgen, aceasta va fi trecut prima n cadrul diagnosticului iar atitudinea va fi orientat spre rezolvarea urgenei i apoi a edentaiei totale. EXAMENUL OBIECTIV (APRECIEREA STRII PREZENTE) Examenul obiectiv include examenul clinic general i examenul clinic local (exobucal i endobucal). 1. EXAMENUL CLINIC GENERAL Pe foaia de observaie vom nota: - nlimea (mare, medie, mic); - greutatea (eutrofic, hipotrofc, hipertrofie, obez) - dezvoltarea somatic (normosom, hiposom, sau hipersom). Starea clinico-biologic asupra stabilirii gradului de sntate general pe care o prezint pacientul n momentul examinrii. Se va nota pe foaia de observaie starea clinico-biologic "normal" sau "afectat", cunoscute fiind interrelaiile dintre afeciunea general, structura esuturilor orale i reacia la tratament. O atenie aparte n cazul examenului clinic general trebuie acordat evalurii strii sistemului nervos central al pacientului. Sub aspect practic vom mpri pacienii n trei categorii: - echilibrat, - timid, - revendicativ (conflictual). 2. EXAMENUL CLINIC LOCAL a. Examenul extraoral (exobucal) - se face prin inspecie i palpare, urmrind aspectul feei ncepnd din norm frontal i apoi din norm lateral.

- n norm frontal vom observa: - tipul feei (oval, rotund, ptrat, triunghiular), important pentru alegerea dinilor; proporia etajelor (micorarea etajului inferior prin pierderea stopurilor ocluzale) - simetria feei, - adncimea anurilor periorale, - aspirarea buzelor spre cavitatea bucal cu dispariia roului de buze. - din profil vom observa: - conturul prilor moi (retrocheilie) i al mentonului, care pot s imprime feei un profil drept, concav i foarte rar convex.

Palparea ne d relaii suplimentare n legtur cu consistena prilor moi (eventuale induraii, noduli) precum i tonicitatea muscular (normal, hipoton, hiperton - cel mai nefavorabil). - este obligatorie palparea ganglionilor (submandibulari, submentonieri, pre- i retroauriculari, laterocervicali), ntruct face parte din examenul oncologic preventiv. - examenul articulaiei temporo-mandibulare trebuie s constituie un punct aparte. Articulaia se examineaz static i dinamic, prin inspecie, palpaie i auscultaie Inspecia va urmri simetria condililor, sensibilitatea lor, traseul lor i eventuale dureri, prezen de cracmente. b. Examenul intraoral endobucal) - este etapa hotrtoare n stabilirea diagnosticului i a planului de tratament. - examenul intraoral se face prin inspecie i palpare, adeseori combinnd ambele metode pentru a delimita i preciza anumite detalii. Vom urmri obinerea unor date clinice legate de : Orificiul bucal - integritatea orificiului bucal (prezena unor eventuale leziuni cum ar fi herpesul, stomatita comisural, tumori ale buzelor, etc, care vor fi trecute n diagnostic). - lrgimea fantei bucale: normal, mic, mare. Ea se va aprecia n funcie de distana dintre cele dou comisuri. - tonicitatea orbicularului buzelor : normal, hiperton, hipoton. Amplitudinea deschiderii gurii - este reprezentat de distana care apare ntre mandibul i maxilar n timpul deschiderii maxime a gurii. n mod normal ea este de 4 - 6 cm. Amplitudini mai mici vor ridica probleme n amprentare i n manevrarea abloanelor. Amplitudinea deschiderii gurii nu trebuie confundat cu amplitudinea deschiderii orificiului bucal. Examinarea integritii mucoasei bucale si a limbii - se examineaz cu atenie: limba, mucoasa, obrazul. - se vor urmri eventuale modificri legate de prezena protezei n cavitatea bucal (leziuni traumatice, iritative), eventuale procese inflamatorii, modificri date de prezena unor boli generale, leziuni tumorale, etc. Cmpul protetic edentat total Se vor parcurge urmtoarele etape: 1. CMPUL PROTETIC MAXILAR a. Substratul osos 1.Creasta edentat - forma: eliptic, pentagon, regulat, neregulat - nlimea: nalt, medie, atrofiat - limea: lat, ngust, medie - muchia crestei: ascuit, rotunjit - versantul vestibular: neretentiv, neutru, retentiv - dureri la presiune obligatorie palparea. - exostoze i localizarea lor. 2. Tuberozitile - gradul de atrofie: bine reprezentate, medii, atrofiate - versantul vestibular: neretentiv, neutru, retentiv, uni- sau bilateral - polul posterior: neretentiv, neutru, retentiv

- polul inferior: 1. plonjant sau nomal n continuitate cu creasta edentat; 2. dac este plonjant, distana n milimetri fa de creasta edentat mandibular n poziia de repaus mandibular; 3. spaiu de 3-4 mm pentru a asigura grosimea bazei protezelor. 3. Bolta palatin - adncime: adnc, medie, redus; - forma: plat, form de "U", de "V" ; - torus palatin (este obligatorie palparea pentru depistarea unui eventual torus palatin care vizual nu se percepe),

b. Substratul mucos: 1. Mucoasa fix (n zona de sprijin) - coloraie: normal, iritat, palid, hiperemic; - leziuni (eventuale) - rezilien: normal, mic, mare - mobilitate orizontal i n ce cauze: - bride longitudinale Dac mucoasa are coloraie normal, e groas i aderent la periost, va putea fi amprentat cu orice fel de material ntruct nu va suferi deformri. Pentru mucoas cu rezilien mic se recomand materiale mai consistente, cum ar fi elastomeri de sintez de consisten medie. Probleme ridic mucoasa cu rezilien mare (cmp protetic "moale") ntruct o consisten mrit a materialului ar duce la deformarea sa. Se vor recomanda materiale de amprent de consisten fluid. 2. Mucoasa pasiv mobil se refer la zona posterioar favorabil protezrii sau nefavorabil. 3. Mucoasa mobil, zone funcionale Examinarea se face prin inspecie i palpare, att static ct i dinamic, prin mobilizarea esuturilor de la periferia cmpului protetic. - Spaiul retrozigomatic (punga lui Eisenring) - se examineaz cu gura uor deschis. - nlimea acestui spaiu i a zonei de mucoas pasiv mobil se depisteaz prin balansarea mandibulei spre partea examinat. - limea se examineaz prin balansarea mandibulei spre partea opus examinrii, astfel nct s permit apofizei coronoide delimitarea lateral a spaiului. - Spaiul vestibular lateral - inseria bridei laterale(bride canine), nlimea. - Spaiul vestibular frontal (labial) - inseria frenului, distana fa de muchia crestei. - Zona distal Se va examina: - anul pterigo-maxilar: bine schiat, estompat (adnc, mediu, ters); - poziia vlului moale palatin: orizontal, oblic, intermediar; - mucoasa pasiv mobil: lat, ngust; - limea mucoasie pasiv mobile se apreciaz n mm. - foveele palatine: pe zona de sprijin, n afara zonei de sprijin. 2. CMPUL PROTETIC MANDIBULAR

a. Substratul osos 1.Creasta edentat - forma, - nlime, - lime, - muchia crestei: rotunjit, ascuit, absent, - versant vestibular, - dureri la presiune. 2. Tuberculul piriform (stnga, dreapta): - orizontal, oblic, vertical. 3. Linia oblic intern: - ascuit, tears. 4. Torus mandibular: - localizare, mrime. 5. Apofizele genii. - dei nu fac parte din cmpul protetic, ele pot interfera la un moment dat cu marginea protezei. - sunt situate n mod normal la o anumit distan fa de creasta mandibular, pe faa posterioar a corpului mandibulei, pe linia median, imediat sub planeu. - sunt cunoscute sub numele de spina mentonier sau spina mentalis. - n atrofie grav a crestei edentate asociat cu atrofia bazei osoase a mandibulei, apofizele genii devin vizibile, uneori proeminente la nivelul zonei linguale centrale. - hipertrofia lor este favorizat de iritaiile provocate de o protez necorespunztoare. - prezena lor la acest nivel limiteaz mult extinderea bazei protezei, aducnd prejudicii serioase nchiderii marginale interne i externe. b. Substratul mucos 1. Mucoasa fix - reziliena: mic, mare, normal. - mobilitatea orizontal, - bride longitudinale. 2. Mucoasa pasiv mobil i zone funcionale 3. Mucoasa mobil, zone funcionale - tuberculul piriform: inseria ligamentului pterigomendibular n 1/3 mijlocie, rar 1/3 posteria- or; consistena mucoasei (dur, moale, gelatinoas). Se palpeaz obligatoriu. - punga Fish: adncime, grosime. Amprenta va trebui s redea relieful real al acestui spaiu. - bridele laterale inseria fa de muchia crestei n mm. Vor fi ocolite de lingur i protez. - spaiul vestibular labial adncime. - zona lingual lateral: aspectul glandei sublinguale, raportul cu limba n interiorul crestei sau peste creasta edentat. - zona lingual central : poziia limbii (anterioar sau posterioar), inseria planeului.

Raportul dintre creste

- examinarea se face n poziia de repaus a mandibulei, n timp ce vom ndeprta uor buzele pentru examinarea crestelor edentate. Vom urmri:. - frontal, raportul dintre creste poate fi: cap la cap, prognat, progen. - lateral: - n sens transversal: cap la cap, axul interalveolar: paralel sau cu convergen n sus; - n sens vertical: spaiul liber dintre polul inferior al tuberozitii i creasta edentat.

3. EXAMINRI PARACLINICE Sunt indicate n scopul precizrii diagnosticului i a stabilirii planului de tratament: - rar recomandm studiu de model (pentru aprecierea unor eventuale intervenii chirurgicale corectoare) - examenul radiologic (pune n eviden capacitatea reactiv a osului, gradul de atrofie osoas, eventuale rdcini dentare incluse, etc.) OPG, retroalveolara. - Rx ATM - n cazul suferinelor articulare - alte investigaii, de la caz la caz DIAGNOSTICUL EDENTAIEI TOTALE Examenul clinic i paraclinic asigur stabilirea unui diagnostic complet i complex al strii locale i generale a bolnavului. Diagnosticul complex trebuie s abordeze toate leziunile aflate la nivelul cavitii bucale, la care se va asocia diagnosticul de urgen (dac este cazul), diagnosticul strii generale i a tipului comportamental i n fine, diagnosticul strii de igien. Diagnosticul strii de igien prezint importan n aprecierea prognosticului dar mai ales n stabilirea tratamentului. Astfel, n cazul unei igiene bucale deficitare nu se pot recomanda tratamente sofisticate, cum ar fi implantele. n schimb se impune educaia sanitar. Diagnosticul complet se refer la diagnosticul de edentaie. Acesta trebuie s conin toate prile constitutive, reprezentate printr-o gril care trebuie parcurs. Astfel, vom avea un diagnostic: - anatomo-clinic - va fi cel de edentaie total.; - topografic - va localiza edentaia (maxilar, mandibular, bimaxilar). - etiologie - precizeaz cauza pierderii dinilor (ex. etiologie carioas); - de form clinic va cuprinde formularea de cmp protetic favorabil/nefavorabil/relativ favorabil cmp protetic favorabil; - funcional care anume din funciile ap.d.m, sunt perturbate cu prioritate (ex. tulburri funcionale masticatorii); - evolutiv determin viteza de evoluie a bolii: staionar, lent, rapid; - al complicaiilor numete complicaiile aprute; - pronostic favorabil sau nefavorabil; - al etapei terapeutice va preciza dac edentaia este sau nu tratat. Dac aceasta e netratat, poate fi o faz de tranziie de la edentaia parial la edentaia total, moment n care s-au efectuat o serie de extracii. Extraciile recente vor fi trecute n diagnostic. Dac edentaia e tratat se va aprecia corectitudinea realizrii lucrrilor att sub aspectul concepiei, ct i al realizrii tehnice.

AMPRENTAREA CMPULUI PROTETIC EDENTAT TOTAL DEFINIIE, PRINCIPII GENERALE Prin amprentare se nelege modalitatea practic de nregistrare plastic a cmpului protetic edentat total.

Amprenta este copia negativ a cmpului protetic nregistrat cu ajutorul materialelor de amprent.. n edentaia total, n concepia actual, amprentarea trebuie s fie realizat de cel puin 2 ori. Amprentarea cmpului protetic edentat total decurge n 2 faze distincte i anume: - amprentarea preliminar - amprentarea final (funcional). Amprenta preliminar are ca scop final realizarea unei portamprente individuale care va fi mai bine adaptat pe cmpul protetic dect portamprenta universal. Amprenta final sau amprenta funcional are ca scop realizarea modelului funcional pe care se va confeciona proteza total. Uneori se iau 3 amprente cnd exist un cmp protetic dificil, iar amprenta preliminar nu s-a realizat corespunztor. n acest caz, se reia procedeul se ia portamprenta individual cu lingur individual i nu cu lingura universal. AMPRENTAREA PRELIMINAR Definiie: - amprenta preliminar este copia negativ a cmpului protetic nregistrat ntr-o portamprent standard, cu micri efectuate de medic i pacient, care reproduce cu fidelitate elementele din zona de sprijin i contureaz cu aproximaie marginile acestuia. Scopul amprentei preliminare este realizarea modelului preliminar i confecionarea portamprentei individuale. 3. ETAPELE (TIMPII) AMPRENTRII PRELIMINARE Ene L. mparte faza amprentrii preliminare n urmtoarele etape (timpi): 1. Pregtirea pacientului 2. Alegerea i verificarea portamprentei (lingurii universale sau lingurii standard) 3. Alegerea materialului de amprent 4. Folosirea unei tehnici anumite de amprentare 5. Indicaii pentru laborator n vederea confecionrii lingurii individuale 1. Pregtirea pacientului Luarea amprentei se va face pe un cmp protetic sntos. Amprentarea este condiionat de vindecarea plgilor postextracionale, a plgilor rezultate din mici intervenii chirurgicale sau a eventualelor inflamaii. 2. Alegerea si verificarea portamprentei - amprenta preliminar se ia cu ajutorul unei portamprente numit lingur universal sau lingur standard. - lingurile universale sunt prefabricate, existente n seturi de mrimi i forme diferite. - sunt realizate din metal, material plastic sau mixte metalo-plastice. - sunt pline sau perforate, asigurnd sistemul de retenie pentru materialul de amprent. - dac sunt pline, retenia va fi asigurat prin indiguirea marginilor cu benzi adezive tip leucoplast. - lingurile metalice prezint avantajul de a putea fi refolosite; - lingurile din mase plastice sunt confecionate din diferite materiale, cum ar fi rini acrilice, polistiren, materiale compozite, rini policarbonate. i acestea prezint mrimi i forme diferite. Prezint avantajul de a putea fi retuate marginal prin lefuire, pentru o ct mai bun adaptare la cmpul protetic respectiv. Nu se recomand aceast practic ntruct se apreciaz c niciodat o lingur universal nu poate nlocui o lingur individual. Lingurile din mase plastice nu se pot steriliza. Alegerea i verificarea lingurii universale va trebui s in seama de mrimea zonei de sprijin, de limea arcadei i lungimea crestelor edentate. - principala condiie a unei linguri universale este de a cuprinde n totalitate suprafaa de sprijin a cmpului protetic. - mrimea lingurii: La maxilar s se extind vestibular pn la zona de mucoas pasiv mobil iar posterior s ajung pn la anul pterigomaxilar i s depeasc linia de reflexie a vlului palatin cu 1-2 mm.

La mandibul trebuie s cuprind creasta edentat, extinzndu-se vestibular pn la mucoasa pasiv mobil, lingual pn la linia oblic intern iar posterior s cuprind neaprat zona tuberculului piriform, pn la inseria ligamentului pterigomandibular. - limea lingurii s fie n concordan cu limea maxilarului. Pentru aceasta, creasta edentat trebuie s se plaseze n mijlocul jgheabului, iar ntre pereii lingurii i zona de sprijin trebuie s existe un spaiu de 4-5 mm. Acest spaiu este necesar pentru a asigura grosime suficient materialului de amprent. - marginile externe trebuie s se situeze n fundurile de sac vestibulare; - dac totul este bine -> lingur bun. - lungimea lingurii s fie n concordan cu lungimea arcadei, La maxilar marginea posterioar a lingurii va ajunge pn la anul pterigo-maxilar i vlul palatin, n timp ce marginea anterioar se va insinua n fundul de sac vestibular, la o distan de 4-5 mm fa de versantul vestibular al crestei. La mandibul lungimea va fi cuprins ntre inseria ligamentului pterigo-mandibular i acelai reper frontal ca i la maxilar. n alegerea lingurii trebuie s acordm deosebit importan verificrii acestor parametri. Pentru aceasta, sub aspect practic se procedeaz n modul urmtor: - se ia lingura maxilar i se introduce n cavitatea bucal; - marginea posterioar a lingurii este plasat n fundul anului pterigo-maxilar (an retrotuberozi-tar), n timp ce marginea anterioar este inut la distan de creasta edentat. Apoi bolnavul apropie mandibula pn la poziia gurii uor deschis iar marginea anterioar a lingurii va fi ridicat pe cmpul protetic pn la fundul de sac vestibular. n timpul acestei micri creasta edentat frontal trebuie s se plaseze n mijlocul jgheabului, fr ca lingura s sufere deplasri dinapoi-nainte. La mandibul, vom acorda importan cuprinderii tuberculului piriform. Interesul este s punem n tensiune ligamentului pterigo-mandibular. Marginea posterioar va fi imediat n apropierea inseriei ligamentului. Se va apsa i n zona frontal i se va urmri marginea extern a acesteia s se plaseze n fundul de sac vestibular. Dac aceasta vine prea n fa nseamn c este prea lung. - limea: plasm mijlocul jgheabului pe mijlcul crestei edentate i urmrim dac marginea lateral se plaseaz n fundurile de sac. - dac se plaseaz pe versantul vestibular este prea scurt; - dac se plaseaz pe obraji, este prea lug. - o lingur nepotrivit: prelungiri ale lingurii, amprent cu ten transformat n portamprent, confecionarea unei linguri individuale n vederea unei noi amprente preliminare sau amprenta cu protezele vechi, dac acestea au baza corespunztoare (s cuprind toat suprafaa de sprijin). 3. Alegerea materialului de amprent - alginatul este materialul de elecie pentru amprenta preliminar; - dac nu putem realiza o turnare a modelului n timp util (10-30 minute), se poate folosi gipsul sau tenul. Nu se recomand materiale elastice (elastomerii de sintez aparin pastelor siliconate deoarece preul de cost este prea mare); dac se ia totui amprent vom folosi chiturile, nu materialele de amprent propriu-zise care prezint consisten mare, medie, fluid. 4. Tehnica amprentrii preliminare Tehnica amprentrii preliminare cu alginat - pregtirea pacientului: - aranjarea n scaunul stomatologic; - explicarea pacientului n legtur cu anumite atitudini pe care trebuie s le aib n sensul unor micri: supt, respiraie pe nas, etc; - nainte de luarea amprentei, este obligatorie toaleta cmpului protetic cu jet de ap sau chiar prin tergere cu tampon de tifon, pentru ndeprtarea salivei vscoase (o saliv aderent d amprente imprecise).

- dup alegerea lingurii standard, aceasta va fi fcut retentiv, n cazul n care nu este prevzut cu sisteme proprii de retenie. Astfel, marginea lingurii (metalice) va fi tapetat cu o band de leucoplast, dup care va fi bine uscat. - alginatul se pregtete de consisten vscoas i nu fluid. Este foarte important spatularea energic i corect, tot timpul contra pereilor bolului, pn dispare orice urm din conglomerat i pasta devine omogen. Aceast manoper nu va depi timpul de 1 minut. - aplicarea pastei n lingura uscat se va face n cantitate optim i anume, cu uoara depire a marginilor lingurii. Apoi suprafaa materialului se va uda cu ap i se va netezi cu degetele, dup care lingura se va introduce n gur. - n anumite situaii clinice, n care apreciem c alginatul din lingur nu se poate insinua n toate zonele cmpului protetic (palat nalt, creste retentive, hernierea glandei sublinguale, etc), vom opri o cantitate de alginat i o vom aplica n zona/zonele respective, cu ajutorul unei spatule. - urmeaz centrarea lingurii pe suprafaa de sprijin i apoi nfundarea pn ce alginatul ajunge complet n fundul de sac vestibular. Mnerul lingurii va fi fixat pe linia median! - nfundarea lingurii se poate face prin presiuni alternative n dreapta i apoi n stnga, exercitndu-se concomitent uoare traciuni spre exterior ale obrazului, de partea n care are loc nfundarea lingurii. Scopul acestor micri este de a se elimina aerul din anul vestibular, precum i de la nivelul palatului. - dup nfundarea complet a lingurii, ncep micrile de modelaj pentru vestibul, pentru zona posterioar (la maxilar mimarea fluieratului, stngerea buzelor, traciuni ale comisurilor nainte i n joc, traciuni ale buzei superioare direct n jos pentru frenul buzei superioare masaje rotatorii pe obraz; nu se recomand deschiderea larg a gurii pentru c apofiza coronoid intr n spaiu i va cobor lingura -> amprent incorect) i zona lingual (la mandibul). - odat terminat funcionalizarea, amprenta va fi meninut pe cmp cu degetele operatorului, fr a se exercita nici un fel de presiune. Amprenta va fi meninut pe cmp pn la priza materialului (5 minute), plus 2 minute pn la gelificarea complet. Tehnica presupune dozarea exact a cantitii de alginat. O cantitate prea mare poate compromite reuita amprentrii prin refluarea excesului spre faringe, cu toate consecinele sale. - se mai poate utiliza tehnica de nfundare a lingurii ncepnd cu zona posterioar i terminnd cu regiunea frontal. - nfundarea lingurii n regiunea frontal va fi asociat ntotdeauna cu ndeprtarea i tracionarea buzei nainte, pentru a permite eliminarea aerului acumulat n aceast zon i ptrunderea materialului pn n fundul de sac vestibular. Totodat, surplusul de material va reflua prin culoarul vestibular spre regiunea frontal. Aceast tehnic prezint riscul apariiei bulelor de aer pe palat sau incompleta amprentare a fundului de sac vestibular frontal, n cazul unui practician mai puin experimentat. - ndeprtarea amprentei se face printr-o singur micare n sens vertical, fr basculare antero-posterioar sau tentative de rotaie a mnerului pentru a preveni modificrile dimensionale. Pentru a uura desprinderea, mai nti se vor deprta obrajii i buza, apoi se vor face traciuni prin aplicarea degetelor pe marginea amprentei, n regiunea premolar, ct i pe mner. - controlul amprentei urmrete: - n primul rnd redarea integritii zonei de sprijin, fr minusuri sau deficiene ale centrrii. - marginile amprentei trebuie s fie de grosime uniform i nedesprinse de lingur i foarte important s schieze modelajul funcional. - n cazul n care marginile amprentei sunt prea groase i nemodelate sau sunt prea subiri i nu ajung pn n fundul de sac vestibular, se repet amprenta. - se repet i cnd exist poriuni ale lingurii neacoperite cu material, bule sau goluri de aer care ar duce la imperfeciunea modelului. - acelai lucru se face i n defeciuni de centrare, care mbrac diferite aspete: o parte a marginii e prea groas i nemodelat funcional, n timp ce pe partea opus, marginea se prezint prea subire; pe o parte s-a exercitat o presiune mai mare dect pe cealalt; mnerul lingurii nu coincide cu linia median a maxilarului; n regiunea frontal marginea amprentei e mult prea groas i muchia crestei nu se gsete n mijlocul jgheabului. Amprenta cu alginat nu permite corecturi prin adugarea unui nou strat de alginat; ea se va lua din nou. - amprenta corespunztoare va fi splat cu ap curent, dup care se va trasa cu creionul chimic conturul de mucoas pasiv mobil.

- se trimite la laborator acoperit cu un ervet umed, dup care va fi turnat n interval de 10 minute. - naintea turnrii se recomand cufundarea amprentei ntr-o soluie de sulfat de potasiu 2% pentru cteva minute cu scopul de a contracara efectul inhibitor al fosfatului trisodic restant din alginat asupra prizei gipsului. Se obine n felul acesta un model cu o suprafa neted i dur. - amnarea turnrii i meninerea n ap a amprentei un timp ndelungat produce modificri volumetrice importante. Indicaii pentru laborator n vederea confecionrii lingurii individuale Dup ndeprtarea amprentei preliminare din cavitatea bucal se ridic problema evidenierii limitelor marginale ale cmpului protetic, care urmeaz s marcheze limitele (lungimea) lingurii individuale. Aceste limite, aa dup cum se tie, urmeaz s se extind pn la zona de mucoas pasiv mobil. Practicienii nceptori confund deseori aceast zon de mucoas pasiv mobil cu adncimea fundului de sac vestibular. n realitate, mucoasa pasiv mobil se gsete la 1 -2 mm distan de fundul de sac vestibular. n cazul unei bune funcionalizri a amprentei preliminare i a unui tehnician experimentat, trasarea pe amprent a zonei de mucoas pasiv mobil nu este obligatorie: ea se poate trasa direct pe modelul preliminar. Condiia pentru adoptarea acestei conduite este realizarea unei amprente preliminare foarte bine funcionalizat, pentru a se putea pune cu uurin n eviden jocul formaiunilor mobile de la periferia cmpului protetic. n felul acesta, pe modelul preliminar tehnicianul dentar experimentat se va putea orienta cu uurin, trasnd n laborator limitele suprafeei de sprijin, economisind n felul acesta timpul petrecut n cabinet. Deseori lingurile individuale realizate n acest fel nu mai au nevoie de returi. Prof. Ene (Bucureti) recomand n orice mprejurare delimitarea conturului marginal pe amprenta preliminar. Ea se face cu ajutorul unui creion chimic astfel: La maxilar se ocolesc cu cte o linie tuberozitile, se nsemneaz poziia foveelor palatine i se unesc cele trei repere printr-un traseu arcuit, caracteristic, sub form de acolad. La nivelul anului vestibular se depisteaz din aproape n aproape, limita dintre mucoasa fix i cea mobil, care se transpune printr-o linie continu pe amprent, ocolind frenurile laterale i frenul buzei superioare. La mandibul, traseul de delimitare trebuie s includ tuberculii piriformi pn la inseria ligamentului pterigo-mandibular, vestibular vom avea ca reper mucoasa pasiv mobil iar lingual inseria planeului (frontal) i linia oblic intern (lateral). Dup trasarea limitelor, amprenta se trimite la laborator mpreun cu fia, pe care mai notm indicaiile ce le considerm necesare, n cazul n care nu exist un sistem de lucru deja prestabilit. Se poate nota materialul din care se vor confeciona lingurile individuale, poziia mnerului lingurii i a butonilor de presiune, realizarea lor la distan de model sau n contact, folieri pe model n anumite zone, gravare la zona Ah sau lingual central etc. Din cabinetul stomalotogic se primete amprenta preliminar realizat n alginat cu ajutorul lingurilor universale. Aceasta se spal, se dezinfecteaz i se toarn modelul preliminar. Materiale necesare: bol de cauciuc; ghips obinuit; spatul de ghips; msu vibratoare; soclator. Ghipsul de consisten smntnoas se toarn strat cu strat prin depunere n poriunile nalte ale amprentei, bolta palatin, respectiv poriunea cea mai distal a crestelor n cazul amprentei mandibulare. n timpul turnrii amprente se vibreaz manual sau pe msua vibratorie pentru ca ghipsul s ptrund n toate detaliile, evitndu-se formarea bulelor de aer. Dup ce amprenta a fost acoperit cu ghips, plusul de material rmas se depune pe o foaie de hrtie sau pe o plcu de sticl sub forma unei grmjoare peste care se aplic amprenta presnd ghipsul pentru a rezulta un soclu de 1,5 cm nlime. Amprenta va fi paralel cu masa de lucru. Pe msur ce ghipsul face priz, plusul ce depete amprenta se ndeprteaz cu spatula. La modelul inferior, soclul cupride i zona corespunztoare planeului bucal pentru a avea rezisten n timpul demulrii i a operaiunilor ce vor urma.

Demularea amprentei se face prin traciune, elasticitatea alginatului permind separarea. Se face la 30-60 minute de la turnare. n caz contrar, alginatul pierde apa din compoziie, o absoarbe pe cea din model, iar modelul rezultat are o rezisten sczut, cu suprafaa rugoas, caracteristic. Soclul se fasoneaz cu spatula sau la soclator, rezultnd forma caracteristic de pentagon la maxilar i de trapez la mandibul. Dac pe amprenta preliminar sau trasat cu creionul chimic limitele cmpului o protetic, acestea se imprim pe model. Dac nu au fost trasate se ceare medicului s fac acest lucru pe modelul preliminar. Un tehnician experimentat, cu ochiul format, poate trasa singur aceste limite pn la care se va ntinde lingura individual.

Lingura individual Confecionat din material rigid, nedeformabil. Exemplu: acrilat autopolimerizabil, mase termoplastice (plac de baz, ebonit, polistiren), rini diacrilice fotopolimerizabile. Raportul cu zona de sprijin: contact direct pe toat ntinderea, pentru cmpul protetic fr retentiviti, proeminene osoase, mucoas de rezilien normal; cu distanri zonale la nivelul zonelor care nu suport presiuni sau zone retentive; cu distanare complet. Sprijin realizat cu 4 butoni de distanare la nivelul incisivilor laterali i molarilor de 6 ani; cu contact marginal. Contact numai periferic pe o distan de 3mm care determin o compresiune mai mare la periferie pe mucoasa pasiv mobil determinnd o succiune intern optim. Raportul marginilor lingurii fa de mucoasa pasiv mobil: marginile la nivelul mucoasei pasiv mobile sunt pentru amprentele muco- dinamice cu gura deschis; marginile mai scurte cu 1,5- 2mm fa de mucoasa pasiv mobil n amprentarea cu gura nchis. Grosimea marginilor: 1,5 2mm de form rotunjit. Se recomand ngroare unde exist pierderi de substan osoas. Modul de transmitere a presiunilor asupra cmpului protetic: fr bordur de ocluzie (amprentarea cu gura deschis); cu bordur de ocluzie (amprentarea cu gura nchis). Confecionarea lingurii individuale din plac de baz Modelul preliminar se umezete iar placa de baz aplicat se el se plastifiaz uniform cu flacra becului Bunsen. Adaptarea se realizeaz manual prin presiuni digitale aplicate mai nti pe bolta palatin, apoi pe versantele crestelor alveolare. Cu o foarfec se secioneaz excesul ce depete modelul iar marginile se rsfrng astfel nct s rmn la nivelul limitelor trasate pe model. La final acestea se rotungesc cu pitre, freze de acrilat sau pile pentru a nu leza mucoasa n timpul adaptrii i amprentrii. Baza portamprentei trebuie s aibe stabilitate pe model. Prin presiuni digitale alternative pe cele dou creste nu trebuie s basculeze. Dac basculeaz, se plastifiaz din nou i se readapteaz pe model. Elementele accesorii sunt ntritura de srm, mnerul i butonii de presiune. Srm pentru ntritur se nclzete i se plaseaz n grosimea plcii de baz fr a o strpunge. Cu resturi din plac de baz se acoper ntritura, se confecioneaz mnerul i butonii de presiune.Mnerul trebuie s aibe mrimea incisivului central (10 mm nlime i 15-18 mm lime) pe linia median i pe muchia crestei, pe direcie vertical sau uor vestibularizat, cu form uor concav lsnd libertate de micare a prilor moi. La nivelul lingurii mandibulare exist butoni de presiune plasai n zona cea mai decliv a crestei la nivelul premolarilor. 1. VERIFICAREA I ADAPTAREA PORTAMPRENTEI INDIVIDUALE (LINGURII INDIVIDUALE) A. Controlul extrabucal - va trebui s precead verificarea port-amprentei n cavitatea bucal. - scopul su este de a verifica corectitudinea realizrii portamprentei din laborator.

n acest sens, portamptenta individual trebuie s ndeplineasc urmtoarele cerine : - s fie rigid, nedeformabil, pentru a rezista n timpul manoperelor de amprentare; - s cuprind toat zona de sprijin (limitat corect cu creionul pe modelul preliminar); - marginile s se opreasc n dreptul mucoasei pasiv mobile (exact pe conturul desenat); - s ocoleasc frenurile i bridele, marginile corect realizate; - s fie intim adaptat pe zona de sprijin. Excepie fac zonele care nu suport presiuni i zonele retentive, unde lingura va fi situat la distan (modelul preliminar trebuie s fie foliat cu cear roz n zonele respective); - lingura s permit aderena materialului de amprent. - marginile s fie netede i rotunjite, avnd o grosime de 1,5-2 mm. n condiiile unui cmp protetic normal. n anumite situaii se poate recomanda individualizarea grosimii marginilor n funcie de gradul de resorbie al crestei edentate. Astfel, la nivelul maxilarului, cnd resorbia osoas este mai intens ntr-o anumit zon a crestei edentate (frontal, lateral sau chiar posterioar), marginea lingurii din zona respectiv se poate ngroa mai mult n scop compensator, pentru a nlocui pierderea de substan osoas (Lejoyeux). - s nu existe spaiere ntre zona de sprijin i lingur; - s nu basculeze pe cmp (stnga, dreapta, presiuni digitale); - verificarea mnerului ce trebuie s coincid cu muchia crestei i orientat uor spre vestibular (forma mnerului i mrimea lui trebuie s fie ct a 2 incisivi centrali). ngroarea lingurii n scopul compensrii pierderilor osoase va avea efect benefic multiplu i anume: - plaseaz mucoasa mobil ntr-o poziie corect care s-i permit efectuarea unor micri fiziologice n timpul amprentrii; - contribuie la restabilirea fizionomiei i fonaiei. - n ceea ce privete lingura mandibular, aceasta poate fi ngroat n zona lingual central, unde pe linia median va avea o grosime de 3 mm., scznd treptat spre canini, pn la 1,5 mm. - mnerul s fie de mrimea incisivilor centrali (10 mm nlime, 15-18 mm. lime), plasat pe linia median, pe muchia crestei, ntr-o direcie vertical sau uor vestibularizat (0-15). Forma trebuie s fie uor concav pentru a favoriza prinderea ntre degete. Mrimea, forma i poziia mnerului trebuie s lase libertate de micare prilor moi n timpul modelrii materialului de amprent. - butonii de presiune s fie plasai bilateral mandibular n zona corespunztoare premolarilor doi sau n poriunea cea mai decliv a crestei edentate. Dimensiunea lor va fi asemntoare cu cea a unui molar: 10 mm lungime, 5-7 mm nlime iar limea s nu depeasc limea crestei - s prezinte bordur de ocluzie n condiiile n care se practic tehnici de amprentare cu gura nchis. Poziia i mrimea bordurilor va fi similar cu cea de la abloanele de ocluzie. B. Verificarea i adaptarea lingurii individuale n cavitatea bucal. - este operaiunea clinic de importan major pentru realizarea corect a amprentei finale i a bazei viitoarei proteze. Va trebui s avem n vedere parcurgerea unor timpi foarte bine delimitai dup cum urmeaz: 1. Verificarea sprijinului i adeziunii 2. Verificarea lungimii 3. Verificarea grosimii 4. Verificarea accesoriilor portamprentei individuale 5. Realizarea nchiderii marginale Adaptarea dinamic Odat terminat adaptarea lungimii lingurii individuale maxilare utiliznd tehnica examenului clinic, se va trece la perfectarea adaptrii sale prin teste funcionale, utiliznd testele lui Herbst: Dac la urmtoarele micri (efectuate obligatoriu n ordinea descris) portamprenta se mobilizeaz, retuarea se va face dup cum urmeaz: l. a. - Gura uor deschis - zona premolarului 2 i molarului 1

b. - Gura larg deschis - spaiul retrozigomatic i retrotuberozitar c. - Gura larg deschis plus balansarea mandibulei stnga dreapta - spaiul retrozigomatic (grosimea marginii prea mare). 2. Surs forat - spaiul vestibular lateral, brida lateral 3. Fluierat, sugere - spaiul vestibular labial, brida lateral 4. Pronunarea fonemei "A", la care noi mai adugm i proba Valsalva - zona distal. Adaptarea dinamic Dup ce s-a fcut adaptarea portamprentei mandibulare prin examen clinic al periferiei cmpului protetic centimetru cu centimetru, ca i n cazul portamprentei maxilare, se trece la perfectarea lungimii prin probe funcionale, utiliznd testele Herbst. Ne vom reaminti c fiecare micare va mobiliza o anumit zon funcional. Adaptarea se va face prin retuare, pn n momentul n care portamprenta rmne pe loc pe cmpul protetic, fr a fi mobilizat. Redm micarea i zona sa de aciune, respectiv zona unde trebuie fcut retuarea (Fig. 5.15). 1. a. - Gura uor deschis - poriunea mezial a pungii lui Fish b. - Gura larg deschis - ligamentul pterigo-mandibular Considerm c rscroirea la nivelul muchiului maseter s-a fcut n faza clinic de adaptare. 2. Umezirea roului buzelor de la o comisur la alta - zona lingual lateral n poriunea sa posterioar, corespunztoare molarilor. 3. Balansarea vrfului limbii ntr-un obraz i n cellalt poriunea anterioar a zonei linguale laterale, corespunztoare premolarilor. 4. Protracia limbii ctre nas - zona lingual central 5. Sugere, fluierat - zona vestibular central 6. Deglutiia (se folosete numai la amprentarea propriuzis)