PERMOHONAN PENETAPAN KAWASAN RUKUN TETANGGA

1. MAKLUMAT PEMOHON

* Nama Pemohon * No. Kad Pengenalan * Alamat Surat Menyurat

E-mail * No. Telefon

2.

MAKLUMAT KAWASAN YANG DIPOHON

* Nama Taman / Kampung (Kawasan untuk ditubuhkan Rukun Tetangga) * Nama Bandar / Pekan * Daerah * Negeri * Nama Kawasan Parlimen * Nama Dewan Undangan Negeri * Nama Pihak Berkuasa Tempatan

NOTA :

* Mandatori perlu diisi.

KEMUDAHAN YANG WUJUD DI KAWASAN YANG DIPOHON BIL. JENIS PERTUBUHAN

i.

Balai Raya

ADA

TIADA

ii.

Dewan Orang Ramai

ADA

TIADA

iii.

Tabika

ADA

TIADA

iv.

Padang Permainan

ADA

TIADA

v.

Tapak untuk pembinaan Pusat ADA Komuniti Keperluan Asas (Air / Letrik / Telefon) ADA

TIADA

vi.

TIADA

vii.

Rumah Ibadat (Masjid / Kuil / Tokong)

ADA

TIADA

viii.

Sekolah (Rendah / Menengah) Lain-lain

ADA

TIADA

vi.

Sila senaraikan (jika ada) : a) ................................ b) ................................ c) ................................ d) ................................ e) ................................

NOTA :

* Mandatori perlu diisi.