TRAQUEOSTOMIA

La traqueostoma es un procedimiento quirrgico que corresponde a la abertura de la pared anterior de la trquea.

 Algunos autores tales como Stauffer y cols., manifiestan que se puede mantener una intubacin hasta 20 das o ms sin producir secuelas laringotraqueales.

INDICACIONES DE TRAQUEOSTOMA
Se pueden clasificar en electivas y teraputicas.

Electivas
Estn indicadas en pacientes con problemas respiratorios en los cuales se van a realizar cirugas importantes de cabeza, cuello, trax y cardiacas, y que por lo tanto se van mantener intubados por ms de 48 horas posterior a la ciruga.

Teraputicas.
El procedimiento se realiza en casos de insuficiencia respiratoria debido a hipoventilacin alveolar con el objeto de manejar una obstruccin, eliminar secreciones o usar un respirador mecnico.

Las principales indicaciones de traqueostoma son:

1. Obstruccin mecnica secundaria a:
b) Tumores de la va area digestiva superior. c) Cuerpos extraos que impiden la intubacin o que existe el riesgo de desplazarlos hacia trquea o bronquios. d) Secreciones. e) Parlisis laringea bilateral en aduccin. f) Traumatismo laringeos o heridas de cuello complicadas. g) Malformaciones congnitas: membranas, hipoplasias. h) Infecciones: epiglotitis, laringotraqueobronquititis aguda, difteria laringea. i) Quemaduras de la va area superior, cara o cuello.

2. Enfermedades pulmonares:
a) Neumopatas extensas. b) EPOC con enfermedad pulmonar aguda o enfisema. c) Edema pulmonar agudo.

3. Enfermedades del sistema nervioso central (SNC):

a) Accidente vascular enceflico. b) Coma. c) Craneotoma.

4. Profilctica:
a) Ciruga radical de cuello. b) Ciruga de cnceres mandibulares y de la boca. c) Resecciones pulmonares.

5. Mala eliminacin de secreciones bronquiales:

a) Dolor post operatorio. b) Senilidad. c) Escoliosis. d) Debilidad de la pared torcica.

6. Enfermedades neuromusculares:
a) Poliomielitis. b) Ttanos. c) Miastenia gravis. d) Sndrome Guillan Barr. c) Polineuritis.

7. Depresin del centro respiratorio:

a) TEC. b) Intoxicacin por depresores del SNC y centro respiratorio. c) Anestesia general.

8. Traumatismo torcico:
a) Trax volante; fracturas costales.

9. Uso de respiradores mecnicos.

1. Cnulas de traqueostomas de distintos calibres 2. Jeringuillas de control para anestesia, con agujas G 23 largas y cortas. 3. Anestsicos locales (procana, ibecana y xilocana al 1%) 4. Bistures de dos tipos (hoja 21 22 y uno pequeo de hoja 15 para abrir la trquea) 5. Tijeras de Messelbaum y de mayo recta. 6. Separadores tipo Farabeuff 7. Pinzas hemostticas de Kelly rectas y curvas. 8. Separador para traqueostoma de tres ramas modelo Troseau-Laborde.

Instrumental y accesorios

9. Sondas para aspiracin traqueal. 10. Suturas de Catgut 00 y otra no absorbible ms gruesa (1) para istmo del tiroides 11. Torundas de gasa y compresas, cintas de hiladillo. 12. Rodillo preparado ad hoc de acuerdo con las caractersticas del paciente para colocar debajo de los hombros. 13. Una unidad de electrociruga que puede ser muy til pero no absolutamente necesaria.

PREPARACIN DEL PACIENTE

Informe al paciente (si est consciente) Coloque al paciente semiincorporado Oxigenoterapia, aerosoles, aspiracin si precisa

TCNICA QUIRRGICA
El procedimiento debe ser realizada en pabelln. Idealmente con anestesia general; en caso de no ser posible y tener que recurrir a la anestesia local siempre se debe contar con la asistencia de un anestesilogo. Paciente en decbito dorsal y cuello en extensin.

Paciente en decbito dorsal y cuello en extensin. A: seala el borde inferior de cartlago cricoides; B indica el lugar de la incisin y C muestra la escotadura esternal.

 Incisin transversal o levemente arciforme de suave concavidad superior, de alrededor de 4 cm de longitud, a un dedo por debajo del borde inferior del cartlago cricoides para evitar posible estenosis. Seccin de la piel, tejido celular subcutneo y msculo cutneo del cuello o platisma.

 Seccin de la capa anterior de aponeurosis cervical profunda y separacin de los msculos prelaringeos (esternohioideo y esternotiroideos). Incisin de capa posterior de la aponeurosis cervical profunda donde aparece el istmo de la glndula tiroides.

 Si es posible se desplaza el istmo tiroideo de lo contrario se secciona y liga o sutura. Se infiltra con anestesia local la pared anterior de la trquea y el lumen para evitar reflejos inhibitorios al abrirla.

 Se abre la trquea en forma vertical o mejor abrir en forma de Y dejando indemne al menos 1 anillo traqueal por debajo del cartlago cricoides. Idealmente se debe abrir a nivel del 3er y 4to anillo traqueal

Se observa la apertura de la trquea y el tubo endotraqueal.

 Fijacin de la trquea a piel con 5 o 6 puntos en total en el borde superior e inferior que incluyan piel, tejido celular subcutneo y pared traqueal.

 Colocacin de 1-2 puntos de piel en cada lado. Introduccin de la cnula de traqueostoma N 8, 9 10 en el adulto segn observemos el dimetro traqueal. En nios habitualmente se utiliza cnulas del N 2 al 5

 Se confecciona especie de montura de gasa alrededor del traqueostoma para proteger los bordes, la piel y herida operatoria. Se fija la cnula con sus cintas alrededor del cuello amarrando con nudo rosa en la parte lateral derecha del paciente si es que ste es diestro con el fin que si se obstruye la cnula con secreciones espesas y secas, el mismo paciente, si est conciente, puede desanudarla y retirarla.

CUIDADOS, MANTENIMIENTO Y OBSERVACIONES

El apsito del estoma debe permanecer siempre limpio. Limpiar con suero fisiolgico
La cnula interna se cambiar cada 8 horas o ms si precisa, para evitar la obstruccin de la cnula Para realizar el procedimiento anterior se sujetar la placa pivotante firmemente y se girar el conector de la cnula, un cuarto de vuelta, en el sentido de las manecillas del reloj La cnula completa (interna y externa) se cambiar cada siete das, salvo que un mal funcionamiento aconseje adelantarlo

 Para realizar el procedimiento anterior se introducir una gua flexible por el interior de la cnula que se va a retirar. Retiraremos sta e introduciremos, permitiendo que se deslice la gua por su interior, la nueva cnula. Antes y despus de realizar este procedimiento, debemos facilitar al paciente oxgeno al 100% durante 2-3 minutos

La cnula interna se mantendr siempre permeable, aspirando las secreciones si lo precisara En presencia de secreciones espesas se aplicarn aerosoles

 La aspiracin de secreciones a travs de una cnula fenestrada debe hacerse siempre con la cnula interna puesta, ya que evita que la sonda de aspiracin salga por la ventana y dae la trquea o el baln
Evitar en las maniobras el desplazamiento de la cnula, sujetando con los dedos la placa pivotante El tapn para decanulacin (que sirve para taponar el extremo externo de la cnula y as obligar al paciente a respirar a travs de la fenestracin y las vas altas) slo se usar en las cnulas fenestradas

 Antes de colocar el tapn de decanulacin debe desinflarse el baln y asegurarse que las vas altas respiratorias estn permeables
Tras colocar el tapn de decanulacin deben vigilarse los signos vitales, muy especialmente la funcin respiratoria No emplear nunca una presin superior a 25 mmHg para inflar el baln (puede daar la traquea)

 El tamao inadecuado de la cnula y un baln poco hinchado, en presencia de ventilacin mecnica, puede ocasionar enfisema subcutneo La alimentacin ser por sonda nasogstrica hasta que el enfermo vaya educando la deglucin Si el enfermo est consciente se le ensear a comunicarse mediante gestos, escritura.

COMPLICACIONES DE TRAQUEOSTOMA
1. Inmediatas: a) Hemorragia. b) Neumotrax. c) Lesin cartlago cricoides, cuando se realiza una traqueostoma alta. d) Traumatismo o dao quirrgico de estructuras de la regin como esfago, el nervio larngeo y la cpula pleural. 2. Mediatas: a) Obstruccin de la cnula de traqueostoma con secreciones. b) Enfisema subcutneo. c) Aspiracin y abscesos pulmonares. d) Infecciones: traqueitis, traqueobronquitis. e) Atelectasias. f) Desplazamiento de la cnula. 3. Tardas: a) Granulomas traqueales. b) Fstulas traqueocutneas o traqueoesofgicas. c) Traqueomalacia. d) Estenosis de laringe o trquea.