ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIENLUKA GANGGREN DIABETIKUMA.

Pendahuluan Diabetes Militus adalah penyakit gangguan metabolism karbo-hidrat yang ditandaidengan peningkatan kadar glukosa darah. Berbagai komplikasi dapat terjadi salahsatunya adalah luka ganggren yang merupakan komplikasi kronis dan umumnya terjadipada kaki. Menurut Bruner and Suddarth ( 2001) terdapat 3 penyebab yang memicuterjadinya luka gangrene pada kaki yaitu: Neoropati, gangguan vaskuler dan penurunandaya tahan tubuh. Menurut Study di USA 75% penyandang Diabetes(DM) memilikimasalah pada kaki yaitu ganggren dan 44% diantaranya harus menjalani rawat mondok.Selanjutnya Study tersebut menyebutkjan 50 75% beresiko menjalani amputasi (Bruner and Sudrth 2001).Menurut Street, Edeyson and Webster ( 1996 ) menyebutkanperawatan luka ganggren membutuhkan biaya yang mahal dengan waktu penyembuhan

Gangren adalah kematian jaringan, biasanya berhubungan dengan berhentinya aliran darah ke daerah yang terkena. Ganggren adalah akibat dari kematian sel dalam jumlah besar, ganggren dapat diklasifikasikan sebagai kering atau basah. Ganggren kering meluas secara lambat dengan hanya sedikit gejala, ganggren kering serimh dijumpai di ekstremitas umumnya terjadi akibat hipoksia lama. Gangren basah adalah suatu daerah dimana terdapat jaringan mati yang cepat peluasannya, sering ditemukan di oragan-organ dalam, dan berkaitan dengan infasi bakteri kedalam jaringan yang mati tersebut. Ganggren ini menimbulkan bau yang kuat dan biasanya disertai oleh manifestasi sistemik.Ganggren basah dapat timbul dari ganggren kering. Ganggren gas adalah jenis ganggren khusus yang terjadi sebagai respon terhadap infeksi jaringan oleh suatu jenis bakteri aerob yang di sebut klostridium ganggren jenis ini paling sering terjadi setelah trauma, ganggren gas cepat meluas ke jaringan di sekitarnya sebagai akibat di keluarkan nya toksin-toksin oleh bakteri yang membunuh sel-sel di sekitarnya. Selsel otot sangat rentan terhadap toksin ini dan apabila terkena akan mengeluarkan gas hydrogen sulfide yang khas, ganggren jenis ini dapat mematikan. Ganggren diabetik di temukan pada sekitar 4% di Indonesia, ganggren diabetic merupakan dampak jangka lama arterios kleropis dan emboli thrombus kecil. Infeksi dan luka sukar sembuh dan mudah mengalami nekrosis. 1. Angiopati arteriol yang menyebabkan perfusi jaringan kaki kurang baik sehingga mekarisme radang jadi tidak efektif 2. Lingkungan gula darah yang subur untuk perkembangan bakteri pathogen

3. Terbukanya pintas arteri-vena di sukkutif, aliran nutriyen akan memimtas tempat infeksi Kaki diabetik adalah kaki yang perfusi jaringannya kurang baik karena angiopati dan neuropati selain itu terdapat pintas arteri-vena di ruang subkutis sehingga kaki tampak merah dan mungkin panas tetapi perdarahan kaki tetap kurang.

PENYEBAB Gas gangren terjadi akibat infeksi oleh bakteri klostridium, yang merupakan Bakteri an-aerob (tumbuh bila tidak ada oksigen). Selama pertumbuhannya, klostridium menghasilkan gas,sehingga infeksinya disebut gas gangren. Gas gangren biasanya terjadi di bagian tubuh yang mengalami cedera atau pada luka operasi. Sekitar 30% kasus terjadi secara spontan. Bakteri klostridium menghasilkan berbagai racun, 4 diantaranya (alfa, beta, epsilon, iota) menyebabkan gejala-gejala yang bisa berakibat fatal. Selain itu, terjadi kematian jaringan (nekrosis), penghancuran sel darah (hemolisis), vasokonstriksi dan kebocoran pembuluh darah. Racun tersebut menyebabkan penghancuran jaringan lokal dan gejala-gejala sistemik. PATOFISIOLOGI Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermuda terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes GEJALA Angiopati - Perdarahan jaringan marginal Neropati - Porulisis otot kaki - Rasa mati - Gangguan saraf otonom Trauma Peradangan pada daerah yang terinfeksi berawal sebagai pembengkakan jaringan berwarna pucat atau merah kecoklatan yang terasa sangat nyeri. Gas di dalam jaringan bisa dirasakan jika jari tangan menekan daerah pembengkakan tersebut. Infeksi klostridium juga menyebabkan kulit teraba hangat dan bengkak. Infeksi bisa menyebar luas di bawah kulit, sering membentuk bula (lepuhan besar berisi cairan). Cairannya berwarna coklat dan berbau busuk.

Gejala sistemik muncul pada awal terjadinya infeksi, berupa demam, berkeringat dan kecemasan. Jika tidak diobati, bisa terjadi sindroma yang menyerupai syok, yaitu penurunan tekanan darah (hipotensi), gagal ginjal, koma dan kematian. MANIFESTASI Biasanya di manifestasikan dengan nyeri berat tiba-tiba yang terjadi 1 sampai 4 hari setelah cedera, nyeri disebabkan oleh gas dan edema pada jaringan cedera. Di sekeliling luka tampak normal berwarna terang dan tegang tapi kemudian menjadi gelap, bau busuk cairan keluar dari luka. Gas dan cairan yang tertahan meningkatnya tekanan setempat dan mengganggu pasokan darah dab drainase otot yang trlihat menjadi dan nekrotik. PENATALAKSANAAN - Memperbaiki keadaan umum penderita dengan nutrisi yang memadai - Pemberian anti agregasi trombosit jika diperlukan, hipolipidemik dan anti hopertensi - Bila dicurigai suatu gangren, segera diberikan antibiotik spektrum luas, meskipun untuk menghancurkan klostridia hanya diperlukan penisilin. - Dilakukan pengangkatan jaringan yang rusak. Kadang-kadang jika sirkulasi sangat jelek, sebagian atau seluruh anggota tubuh harus diamputasi untuk mencegah penyebaran infeksi. - Terapi oksigen bertekanan tinggi (oksigen hiperbarik) bisa juga digunakan untuk mengobati gangren kulit yang luas. Penderita ditempatkan dalam ruangan yang mengandung oksigen bertekanan tinggi, yang akan membantu membunuh klostridia. - Bersihkan luka di kulit dengan seksama. - Waspada akan tanda-tanda terjadinya infeksi (kemerahan, nyeri, keluarnya cairan, pembengkakan).

DIAGNOSIS KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES MELLITUS DENGAN GANGREN

Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien gangren kaki diabetik adalah sebagai berikut : 1.Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah. Tujuan : mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal. Kriteria Hasil : Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler - Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis

- Kulit sekitar luka teraba hangat. - Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah. - Sensorik dan motorik membaik Rencana tindakan : 1. Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi Rasional : dengan mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah. 2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah : Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung ( posisi elevasi pada waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya. Rasional : meningkatkan melancarkan aliran darah balik sehingga tidak terjadi oedema. 3. Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa : Hindari diet tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan penggunaan obat vasokontriksi. Rasional : kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis, merokok dapat menyebabkan terjadinya vasokontriksi pembuluh darah, relaksasi untuk mengurangi efek dari stres. 4. Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator, pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen ( HBO ). Rasional : pemberian vasodilator akan meningkatkan dilatasi pembuluh darah sehingga perfusi jaringan dapat diperbaiki, sedangkan pemeriksaan gula darah secara rutin dapat mengetahui perkembangan dan keadaan pasien, HBO untuk memperbaiki oksigenasi daerah ulkus/gangren. 2.Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas. Tujuan : Tercapainya proses penyembuhan luka. Kriteria hasil : 1.Berkurangnya oedema sekitar luka. 2. pus dan jaringan berkurang 3. Adanya jaringan granulasi. 4. Bau busuk luka berkurang. Rencana tindakan : 1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan. Rasional : Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya. 2. Rawat luka dengan baik dan benar : membersihkan luka secara abseptik menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati. Rasional : merawat luka dengan teknik aseptik, dapat menjaga kontaminasi luka dan larutan yang iritatif akan merusak jaringan granulasi tyang timbul, sisa balutan jaringan nekrosis dapat menghambat proses granulasi. 3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik. Rasional : insulin akan menurunkan kadar gula darah, pemeriksaan kultur pus untuk mengetahui jenis kuman dan anti biotik yang tepat untuk pengobatan, pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit

PERAWATAN LUKA PENDERITA DIABETES MELITUS Friday, 03 April 2009

Oleh: Team IGD PENDAHULUAN Diabetes Melitus atau penyakit kencing manis adalah penyakit menahun (kronis), yang ditandai oleh kadar glukosa (gula) di dalam darah tinggi. Kadar glkosa darah yang normal pada waktu puasa tidak melebihi 100 mg/dl dan 2 jam sesudah makan kurang dari 140 mg/dl. Kadar glukosa darah yang terlalu tinggi dapat menyebabkan timbulya gejala-gejala seperti : sering kencing, rasa haus dan rasa lapar yang berlebihan, sering mengalami infeksi, letih lesu, berat badan menurun, dll. Namun dapat pula terjadi pada beberapa penderita DM yang tidak merasakan gejala-gejala tersebut diatas dan penyakitnya ditemukan secara kebetulan, misalnya pada waktu pemeriksaan kesehatan rutin. Apabila pada seseorang penderita kencing manis kadar glukosa darahnya tinggi dalam jangka waktu yang lama, maka akan timbul komplikasi menahun (kronis yang mengenai mata menyebabkan gangguan penglihatan bila mengenai sistem syaraf akan menyebabkan gangguan rasa dan gangguan bila mengenai ginjal menyebabkan gangguan fungsi ginjal). Adapun gambaran luka padapenderita kencing manis dapat berupa: demopati (kelainan kulit berupa bercak-bercak bitam di daerah tulang kering), selulitis (peradangan dan infeksi kulit), nekrobiosisi lipiodika diabetik (berupa luka oval, kronik, tepi keputihan), osteomielitis (infeksi pada tulang) dan gangren (lika kehitaman dan berbau busuk). TERJADINYA LUKA DIABETIK Ada beberapa yang mempengaruhi : 1.Neuropati diabetik. Adalah kelainan urat saraf akibat DM karena tinggi kadar dalam darah yang bisa merusak urat saraf penderita dan menyebabkan hilang atau menurunnya rasa nyeri pada kaki, sehingga apabila penderita mengalami trauma kadang-kadang tidak terasa. Gejala-gejala Neuropati : Kesemitan, rasa panas (wedangan : bahasa jawa), rasa tebal ditelapak kaki, kram, badan sakit semua terutama malam hari. 2.Angiopati Diabetik (Penyempitan pembuluh darah) Pembuluh darah besar atau kecil pada penderita DM mudah menyempit dan tersumbat oleh gumpalan darah. Apabila sumbatan terjadi di pembuluh darah sedang/ besar pada tungkai maka tungkai akan mudah mengalami gangren diabetik yaitu luka pada kaki yang merah kehitaman dan berbau busuk. Adapun angiopati menyebabkan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotik terganggu sehingga menyebabkan kulit sulit sembuh. 3.Infeksi Infeksi sering merupakan komplikasi akibat berkurangnya aliran listrik (neoropati) PERAWATAN KAKI PENDERITA DM. Mengingat segala kemungkinan dapat terjadi pada penderita DM akibat gangguan pembuluh darah maupun syarafnya, maka perlu dilakukan tindakan pencegahan agar tidak terjadi luka, sebagai berikut: 1. 2. Penderita harus mencuci kakinya setiap hari dengan teratur, sesudah dicuci dikeringkan dengan seksama (terutama pada selasela jari kaki) Dapat dipakai bedak atau lotion.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Pada penderita dengan komplkasi kronis DM, sebaiknya jangan menggunakan air hangat atau air panas untuk merendam kaki, oleh karena kepekaan rasa di kaki untuk panas berkurang sehingga penderita tidak merasakan apa-apa, walaupun kakinya melepuh. Apabila penderita merasa kakinya dingin, sebaiknya memakai kaos kaki, Sebaiknya memilih kaos kaki yang bahannya wol atau katun. Kaos kaki tersebut sebaiknya juga dipakai sewaktu tidur. Apabila memakai sepatu atau sandal, perlu diperiksa apakah alas kakinya licin dan rata. Apabila membeli sepatu baru, sebaiknya diperhatikan : sepatu jangan terlalu sempit, sebaiknya sepatu yang kulitnya lemas, pada awalnya sepatu tersebut dipakai beberapa jam saja, untuk membiasakan diri. Pada penderita DM yang mengalami gangguan syaraf sebaiknya jangan berjalan tanpa alas kaki, karena dapat terkena luka tanpa penderita menyadarinya. Sela-sela jari kaki perlu diperiksa, apakah terdapat luka atau kulit yang pecah-pecah, yang disebabkan oleh jamur kaki. Bila ada, cepat pergi ke dokter untuk diobati. LUKA-LUKA DI KAKI Perlu diperhatikan. Setiap hari kaki harus diperiksa dengan seksama minimal 1 kali. Ini sangat penting untuk menemukan luka secara dini atau perubahan warna kulit seperti kemerahan, jangan sungkan untuk pergi ke dokter walaupun hanya luka-luka kecil sekalipun. aPengalaman merawat luka pada penderita DM. Berikut adalah kasus perawatan ulkus DM terinfeksi dengan abses besar di sisi lateral metakarpal dextra (kanan). Perawatan ulkus ini mengenai pasien wanita berusia 40 tahun yang dirujuk ke klinik rawat jalan dengan kasus gawat darurat label kuning 2 (gawat tidak darurat) kondisi saat ini terdapat luka terbuka, diatas metakarpal dextra sudah berlangsung 2 minggu, pasien mulai murung dan stres karena tidak dapat melakukan aktifitas sehari-hari serta bekerja sebagai pedagang kain dengan alam terbuka. Dari pemeriksaan diketahui terdapat luka terbuka berukuran 10 x 7 cm pada sisi lateral metakapral dextra, dibawah luka terdapat luka yang berfluktuasi, dan seluruh daerah kemerahan serta sudah mulai terdapat nekrose (jaringan mati) pada permukaan kulit. Parawatan luka ini tidak terlalu rumit apabila ada kerjasama antara pasien dengan petugas kesehatan, pasien bersedia dilakukan perawatan secara rutin dengan keyakinan luka akan sembuh. Perawat melakukan perawatan dengan sabar dan teliti serta profesional. Sebelum kita melakukan perawatan luka periksa GDS (Gula Darah Sewaktu) kemudian baru kita lakukan tindakan incisi abses serta nekrotomi sebelumnya kita berikan cairan antiseptik dengan betadin cair dan anestesi untuk menghilangkan rasa sakit, kaluarkan semua pus (nanah), gunting jaringan yang mati atau yang berwarna hitam, cuci dengan perhidrol kemudian bilas dengan cairan Na Cl 0,9 %, pasang tampon dengan betadin yang diencerkan dengan Na Cl 1:1 selama masih ada pus dan diganti setiap hari, apabila luka sudah menjadi gangren atau busuk, untuk perawatannya setelah digunting jaringan yang mati dan dikeluarkannya nanah kita lakukan kompres revanol dicampur norit dengan perbandingan 2 : 100 CC berfungsi untuk menyerap pus (nanah) agar bau busuk hilang, dilakukan tiap hari dan rutin hingga luka membaik. Setelah luka bersih dan tidak ada pus baru kita lakukan rawat luka dengan terapi gentamicin salep dan bioplacenton (untuk menumbuhkan jaringan). Demikian hasil dari perawatan luka dengan perawatan sederhana dapat dijangkau dan dapat dilakukan tanpa rawat inap.-IGD-