Ateroscleroza

Mecanismul de formare al placii Particularitatile spatiale/temporale ale aterosclerozei Factorii de risc pentru ateroscleroza Examenul microscopic Formele clinico morfologice Consecine & coplicaii.

O boala inflamatorie cronica a peretelui arterial, afectand in special arterele musculare medii si arterele elastice mari Etimologie: Athero = terci Sclerosis = induratie Localizrile cele mai frecvente ale acestor plci sunt: aorta abdominal, arterele coronare, carotidele interne i arterele cerebrale.

Lipidele sau grsimile sunt reprezentate de: colesterol (principalul factor aterogen) trigliceride (grsimile neutre). Transportul plasmatic al acestor molecule insolubile se realizeaz sub form de lipoproteine.

Trigliceridele exogene (alimentare) se absorb la nivelul intestinului subtire i se gsesc n snge sub form de chilomicroni. Ajuni la nivelul esuturilor musculare i adipoase, chilomicronii sunt descompui de o enzim eliberat de endoteliul capilar, numit lipoprotein lipaza (LPL); n urma acestor procese de descompunere rezult resturile de chilomicroni.

Trigliceridele endogene (sintetizate n ficat) se gsesc n snge sub form de lipoproteine cu densitate foarte joas (VLDL - very low density lipoproteins). Acestea sunt de asemenea metabolizate cu ajutorul lipoprotein lipazei, rezultnd resturi de VLDL, numite IDL (intermediate density lipoproteins)

Colesterolul plasmatic circul sub dou forme: - lipoproteine cu densitate joas (LDL - low density lipoproteins) = cei mai puternici factori proaterogeni, deoarece transport 70% din colesterol ctre peretele vaselor, unde se depoziteaz i - lipoproteinele cu densitate mare (HDL - high density lipoproteins) - au un rol protector anti-aterogen, deoarece sunt capabile de mobilizarea colesterolului depus la nivelul pereilor vaselor cur peretele vascular de colesterol

Colesterolul transportat de LDL se numete LDLcolesterol sau colesterolul ru. Colesterolul transportat de HDL se numete HDLcolesterol sau colesterolul bun.

Grsimile din alimente.

Monosaturate: se gsesc n msline, ulei de msline, ulei de alune, alune, nuci, migdale, avocado.
scad LDL-colesterolul (colesterolul ru ) cresc HDL-colesterolul (colesterolul bun). scad LDL-colesterolul cresc HDL-colesterolul.

Polinesaturate: porumb, soia, floarea soarelui, semine de bumbac, pete. Saturate: lapte integral, unt, brnz, nghat, carne roie, ciocolat, nuci de cocos, lapte de cocos i ulei de cocos.
cresc LDL-colesterolul scad HDL-colesterolul.

Grsimile trans: n majoritatea margarinelor, uleiuri vegetale parial hidrogenate, cartofi prjii, alimente din fast food-uri.
cresc LDL-colesterolul.

Peretele arterial normal - dinspre interior spre exterior: - endoteliu (strat celular aflat n contact direct cu fluxul sanguin); - intima (fibre elastice, colagen, proteoglicani); - media (celule musculare netede - controleaz diametrul vasului i presiunea sngelui); - adventicea (esut conjunctiv ce separ peretele vascular de esutul irigat de vasul respectiv).

Celule endoteliale

Fibre de colagen,elastice

Celule musculare netede

Fibre elastice,de colagen

Tonus vascular

Inflamaie

Tromboza/fibrinoliza

Vasodilataie Efecte antioxidante Efecte antiinflamatorii Inhibiia adeziuni i migrrii leucocitare Inhibiia proliferrii i migrrii CMN Inhibiia agregrii i aderrii plachetare Efecte anticoagulante Efecte profibrinolitice

Vasodilatatoare NO, prostaciclina, bradikinina Vasoconstrictoare Endotelina, AngII, TxA2 Molecule de adeziune VCAM-1, ICAM Factori de crestere VEGF, PDGF, TGF, M-CSF Chemokine IL-8, MCP Coagulanti/fibrinolitici F von Willebrandt, PAI-1, activ. tisular al plasminogen

Teoria lipidica (Anitschkow, 1913) acumulare de lipide in peretele arterial Teoria trombogenica (Rokitanski) incorporarea gradata a trombilor Teoria raspunsului la leziune (Virchow, 1856, Ross,1973) proces de vindecare a unei leziuni endoteliale

Teoria inflamatorie prezenta factorilor inflamatori in orice etapa a aterogenezei

Un factor de risc cardiovascular se definete ca un factor a crui prezen crete riscul bolii coronariene, asfel c supresia sau ameliorarea lui diminu acest risc. I. Factori neinfluenabili a. Factorii genetici exist o predispoziie familial pentru boala coronarian. b. Vrsta ateroscleroza ncepe din copilrie, dar abia dup vrsta de 50 ani crete incidena leziunilor aterosclerotice. d. Sexul brbaii sunt cei mai afectai, pn la vrsta de 50 ani; dup menopauz, incidena se egalizeaz.

II. Factori influenabili

a.

>200mg%, dar i creterea VLDL i a IDL sunt asociate unui risc de boal coronarian de 5 ori mai mare ca la subiecii normali. Scderea HDL < 35mg% este de asemenea un factor de risc independent. n aceste situaii trebuie urmat un regim alimentar adecvat, asociat cu un tratament medicamentos hipolipemiant (statine i fibrai).

Hiperlipidemiile creterea LDL colesterolului

b. HTA stresul mecanic produs de microleziunile endoteliului i suprancrcarea barometric crete necesarul de oxigen la nivelul miocardului. Meninerea normal a valorilor tensiunii arteriale se realizeaz cu ajutorul tratamentului medicamentos.

c. Tabagismul fumatul are un efect toxic prin: creterea permeabilitii endoteliale i a vscozitii plachetelor, oxidarea LDL i favorizarea spasmului coronarian. La rndul su, monoxidul de carbon (CO) induce hipoxia tisular. Renunarea la fumat este obligatorie! d. Diabetul zaharat produce mai multe efecte nefavorabile: (i) anomalii celulare adeziunea plachetelor, proliferarea celulelor musculare netede de la nivelul pereilor vasculari i (ii) anomalii metabolice hiperlipidemie secundar, etc. n acest caz, trebuie controlat glicemia n permanen (toat viaa).

e. Obezitatea este asociat cu creterea grsimilor sanguine. Prin urmare, trebuie adoptat un regim adecvat.
f. Modul de via sedentar i stressul sunt de asemenea factori de risc. Exerciiul fizic este unul din cele mai simple i eficace tratamente n prevenirea aterosclerozei.

Patogeneza aterosclerozei

1. Leziunile celulelor endoteliale: primele evenimente care au loc, reacia la aceste fenomene fiind cea care conduce n final la formarea plcilor de aterom. Cauzele leziunilor endoteliale sunt: factorii de risc menionai factori hemodinamici n mod normal, sngele circul n straturi concentrice (regim laminar); la nivelul locurilor de bifurcaie ale arterelor se formeaz un flux de curegere turbionar. Dezechilibrele produse de curgerea turbionar de la nivelul bifurcaiilor arteriale altereaz mecanismele care protejeaz mpotriva iniierii leziunilor aterosclerotice. Aa se explic localizarea leziunilor aterosclerotice n zonele de curgere turbionar (la bifurcaii). toxinele bacteriene i infeciile virale

2. Endoteliul lezat permite penetrarea i acumularea de LDL la nivelul intimei, unde aceste molecule vor fi oxidate. In urma procesului de oxidare a LDL se formeaz striaiunile lipidice (semnele cele mai precoce ale procesului de ateroscleroz).

3. Adeziunea celulelor sanguine (monocite i plachete)

Monocitele sanguine penetreaz intima i se transform n macrofage active,

care prezint 3 aciuni:

capteaz LDL oxidate; n urma suprancrcrii lor cu LDL oxidate, iau un aspect caracteristic, de spum, de unde i denumirea de macrofage spumoase (foam cells) secret citokine care:

stimuleaz proliferarea celulelor musculare netede de la nivelul pereilor vasculari i migrarea lor dinspre media spre intima atrag alte celule inflamatorii. altereaz n plus structura endoteliului favorizeaz oxidarea LDL

produc radicali liberi de oxigen care

Plachetele sanguine formeaz microtrombi, provocnd astfel ocluzia arterial elibereaz de asemenea factori de cretere pentru musculatura neted a pereilor vasculari arteriali.

n urma migrrii de la nivelul mediei, celulele musculare netede secret proteine fibroase (colagen, proteoglican). Aceast acumulare de celule grase i fibre determin creterea i rigidizarea plcii de aterom, ducnd la formarea plcilor fibroase.

Placa de aterom (ateromatoas) se poate rupe sau fisura, determinnd astfel apariia leziunilor complicate. Ateroamele tipice reprezint nite induraii a peretelui arterial. n aorta descoperit la necropsie ea apre ca o elevaie glbuie a intimei. Pe seciune ea const din centrul moale bogat n lipide acoperit cu o capsul fibroas. Ateroamele pot rmne neschimbate o perioad nelimitat de timp, i chiar n unele circumstane pot regresa. Ateroamele de cele mai multe cazuri cresc confluiaz i n sfrit toat suprafaa aortei este acoperit cu leziunea dat.

Progresarea modificrilor ateromatoase duce la distrugerea nveliului plcii, exulcerarea lui (ulcer ateromatos), hemoragii n grosimea plcii (hematom intramural) i formarea depozitelor trombotice pe locul exulcerrii plcii. Fisura/ruptura unei plci fragile de aterom elibereaz factori tisulari care declaneaz procesul de coagulare, determinnd formarea unui tromb. Calcinoza i aterocalciniza este faza final a aterosclerozei, caracterizat prin depunerea srurilor de calciu n plcile fibroase, adic prin calcificarea lor.

Consecina unei ocluzii vasculare incomplete (ntreruperea temporar a fluxului sanguin) este ischemia miocardic (angina pectoral), n timp ce ocluzia complet a vasului afectat (obliterarea ireversibil a arterei afectate) determin moartea celular (infarctul miocardic). Angina pectoral i infarctul miocardic sunt astfel cele dou aspecte clinice ale bolii coronariene.

Placa de aterom

Stenoza

Tromboza

Ruperea plcii i migrarea trombului

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Microscopic se disting urmatoarele stadii de morfogenez a aterosclerozei: Prelipidic Lipoidoza Liposcleroza Ateromatoza Exulcerare Aterocalcinoz.

Ateroscleroza aortei Ateroscleroza arterelor coronare ale inimii (forma cardiac, cardiopatia ischemic) Ateroscleroza arterelor cerebrale (forma cerebrala, boala cerebro vascular) Ateroscleroza arterelor intestinale mari Ateroscleroza arterelor renale Ateroscleroza arterelor extremitaii inferioare.

Aorta se ntlnete cel mai des, fiind mai pronunat n poriune abdominal. Se caracterizeaz prin ateromatoz, exulceraii, aterocalcinoz, adesea se complic cu tromboz. Trombiii formai pe ateroame ulcerate pot servi ca sursa de tromboemboli. Embolia colesterolic poate rezulta din ruperea ateroamelor. Pierderea elasticitii duce la apariia hipertensiunii arteriale. E posibil dezvoltarea anevrismului mai ales la nivelul aortei abdominale. Anevrismul poate avea form divers, anevrisme cilindrice, sacciforme, herniforme. Peretele anevrismului n unele cazuri este format de aort (anevrism adevrat), n altele de esuturile adiacente ei i hematom (anevrism fals). Mai exist i anevrism disecant.

Artere coronare ngustarea progresiv duce la cardiopatia ischemic. Ocluzia brusc de ctre un tromb poate duce la infarct. Artere cerebrale poate avea loc un ictus cerebral. Atac ischemic tranzitor i demenia multiinfarct rezult din ateroscleroza lent progresiv cu afectarea mai multor vase . Artere intestinale mari ngustarea progresiv poate duce la boala ischemic a intestinului, ocluzia acut poate provoca un infarct mezenteric.

Stenoza arterei renale mai fregvent procesul este unilateral mai rar bilateral. Apare rinichiul ratatinat aterosclerotic macronodular (nefroscleroza aterosclerotic), funcia cruia sufer puin, deoarece partea predominant a parenchimului rmne intact. Ischemia intestinal e asociat cu reducerea funciei renale, hipersecreia reninei i hipertensiune arterial (simptomatic). Arterele iliace femorale i poplitee-claudicaia intermitent sau gangrena.

Afectarea aa. coronare: Ischemie silentioasa Angina pectorala Sd. coronariene acute
Afectare aa. cerebrale: AIT AVC ischemic

Afectare aa. periferice: Boala arteriala periferica Afectare aa. splanhnice: Ischemie mezenterica
Afectare renala Insuficienta renala

angina infarctul miocardic aritmiile si moartea cardiaca subita claudicatia gangrena atacul cerebral atacul ischemic tranzitor insuficienta renala si cardiaca necesita investigatii si tratamente specifice severitatii acestora.

Modificarea stilului de viata

Renuntare la fumat Dieta Cresterea gradului de ex. fizic

Controlul TA Scadere ponderala Tratamentul dislipidemiei Controlul DZ