Originales

M. Boada1,2 L. Trraga1 G. Modinos1 O. L. Lpez3 J. L. Cummings4

Neuropsychiatric Inventory-Nursing Home version (NPI-NH): validacin espaola

1 Fundaci

ACE Institut Catal de Neurocincies Aplicades Barcelona 2 Servicio de Neurologa Hospital Universitari Vall dHebron Barcelona

3 Department

of Neurology University of Pittsburgh School of Medicine Pittsburgh 4 UCLA Alzheimers Disease Center Reed Neurology Los Angeles

Introduccin. El Neuropsychiatric Inventory-Nursing Home version (NPI-NH) es un instrumento de cribado para evaluar por el personal de enfermera o auxiliar la sintomatologa neuropsiquitrica en pacientes con demencia ingresados en residencia. El objetivo del presente estudio fue validar la versin espaola del NPI-NH. Mtodos. Estudio de la validez del NPI-NH en 80 pacientes con demencia ingresados en residencia mediante la comparacin entre la escala contestada por el auxiliar y la cumplimentada por el observador externo. Validacin cruzada entre el Neuropsychiatric Inventory-Questionnaire (NPI-Q) y ambos NPI-NH. Estudio de la validez convergente de los dominios depresin y agitacin/agresividad del NPI-NH con las escalas Inventario de Agitacin del Anciano Cohen-Mansfield (IAACM) y Hamilton Depression Rating Scale (HDRS). Resultados. Entre los totales del NPI-NH auxiliares y el NPI-Q la validez convergente fue de r = 0,536 y de r = 0,669 para la escala de interrupcin ocupacional (estrs en NPI-Q). Entre el NPI-Q y el NPI-NH de las observaciones el ndice de correlacin de Pearson fue de r = 0,342. La validez convergente entre el NPI-NH de los auxiliares y NPI-NH de los observadores mediante el ndice de correlacin de Pearson fue de r = 0,273. Conclusiones. La versin espaola del NPI-NH ofrece la posibilidad de aplicar un test de cribado de sintomatologa neuropsiquitrica en pacientes con demencia alojados en una residencia geritrica. Debe ser administrado por personal debidamente entrenado para evitar limitaciones en el control evolutivo de los cambios de conducta.
Palabras clave: Enfermedad de Alzheimer. Sntomas neuropsiquitricos. Trastornos conductuales. Interrupcin ocupacional. Residencia geritrica.

Neuropsychiatric Inventory-Nursing Home version (NPI-NH): Spanish validation

Introduction. The Neuropsychiatric Inventory-Nursing Home version (NPI-NH) is a screening instrument to be used by the nursing staff to evaluate neuropsychiatric symptoms in dementia patients in the nursing home setting. The aim of the present study was to validate the NPI-NH in Spanish. Methods. We assessed the validity of the NPI-NH in 80 patients who were also nursing home residents, comparing the responses of nursing home staff on the NPI-NH with that filled out by the external observer. We developed a crossed validated form between the Neuropsychiatric Inventory-Questionnaire (NPI-Q) and both NPI-NH. We determined the concurrent validity of the domains depression and agitation/aggression of the NPI-NH with the Cohen-Mansfield Agitation Inventory (IAACM, Spanish version) and the Hamilton Depression Rating Scale (HDRS). Results. Among the totals of the NPI-NH of the nursing staff and the NPI-Q, the convergent validity was r = 0.536 and r = 0.669 for the occupational disruptiveness scale (distress in NPI-Q). The Pearson correlation index between the NPI-Q and NPI-NH of the observations was r = 0.342. The convergent validity between the NPINH of the nursing home staff and NPI-NH of the observers with the Pearson correlation index was r = 0.274. Conclusions. The NPI-NH Spanish version offers the possibility to use a screening tool for detecting neuropsychiatric symptoms in dementia patients in the nursing home setting. It should be administered by adequately trained staff to avoid limitations in the evolutive control of behavioral changes.
Key words: Alzheimers disease. Neuropsychiatric symptoms. Behavioral diseases. Occupational disruptiveness. Nursing Home.

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Para la utilizacin del NPI-NH con finalidad clnica o de investigacin se debe solicitar el envo de la versin validada con el compromiso del uso exclusivo declarado a la direccin siguiente: Correspondencia: Merc Boada Fundaci ACE Institut Catal de Neurocincies Aplicades Marqus de Sentmenat, 35-37 08014 Barcelona Correo electrnico: mboada@fundacioace.com Recibido el 19-10-04 Aceptado el 20-7-05

INTRODUCCIN
Una de las caractersticas principales de la enfermedad de Alzheimer (EA) es la gran cantidad de sintomatologa

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asociada con la que puede cursar, entre la que cabe destacar los sntomas neuropsiquitricos. Las alteraciones de la conducta son las que, frecuentemente, determinan la necesidad de ingresar al paciente en una residencia. En esta direccin, en los ltimos aos se ha evidenciado un notable aumento del nmero de ingresos de pacientes con demencia en residencias, por lo que es importante asegurar un buen seguimiento mdico y un control adecuado de su estado y evolucin a todos los niveles, as como de su calidad de vida, asegurando un tratamiento ptimo de los trastornos de conducta1. De este modo, cabe tener en cuenta la ventaja que supone disponer de un instrumento vlido y fiable para evaluar dichos sntomas en estos pacientes ingresados. Ms ventajoso an es que este instrumento pueda ser aplicable por parte del personal de enfermera o gerocultor de la residencia, resultando as una forma prctica de realizar una tarea de cribado (screening) y valoracin de los posibles sntomas neuropsiquitricos que puede sufrir el enfermo, y de este modo facilitar a los profesionales implicados una mayor capacidad de diagnstico, as como de seguimiento de cualquier intervencin que se aplique. El Neurospychiatric Inventory (NPI) de Cummings et al.2,3, adaptado en Espaa por Vilalta-Franch et al.4, ha demostrado ser un instrumento til en la evaluacin de sntomas neuropsiquitricos y es el instrumento por excelencia utilizado en la mayora de los ensayos clnicos en pacientes no institucionalizados. Su forma abreviada, el Neuropsychiatric Inventory Questionnaire (NPI-Q), fue validada en forma de cuestionario en el ao 2000 por Kaufer et al.5 y traducida al castellano por Boada et al6. El NPI-Q conserva la estructura de 12 dominios del original, pero al ser una versin breve y autoadministrada reduce el tiempo de aplicacin y la hace ms manejable en la prctica clnica diaria. El Neuropsychiatric Inventory-Nursing Home (NPI-NH), de Woods et al.7, se dise con el objetivo de disponer de un instrumento apto para la valoracin de los trastornos neuropsiquitricos de las personas con demencia en entornos residenciales informado por los auxiliares profesionales. El objetivo principal de este estudio fue presentar la validacin espaola del NPI-NH para ser aplicada en las residencias de nuestro medio.
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cin del artculo se han elaborado siguiendo, en la medida de lo posible, la metodologa empleada por los autores de la validacin original del test en su artculo7. Para la elaboracin de la versin espaola se realiz la traduccin de la forma inglesa, posteriormente certificada como apta por un traductor oficial independiente. Este traductor, asimismo, tradujo la versin espaola al ingls, siendo posteriormente aceptada por los autores del NPI-NH americanos. El NPI-NH cuenta, como las anteriores escalas NPI y NPI-Q, con una estructura de 12 dominios de sintomatologa conductual, valorando los sntomas segn la frecuencia y gravedad con que se presentan, as como las interrupciones que ocasionan en la rutina del personal de la residencia. Como en el estudio original, no se analiza el doceavo dominio, alteraciones del sueo que, sin embargo, se halla presente en la escala. El NPI-NH es una escala que mide la frecuencia, gravedad e interrupcin en la tarea diaria de los auxiliares que ocasionan cada uno de los 12 aspectos neuropsiquitricos que analiza. Los sntomas o dominios conductuales que contempla el NPI-NH son: delirios, alucinaciones, agitacin/agresin, depresin/disforia, ansiedad, exaltacin/euforia, apata/indiferencia, desinhibicin, irritabilidad/labilidad, conducta motora anmala, alteraciones del sueo y del apetito/alimentacin. Las respuestas al test deben referirse a las conductas presentes durante la semana anterior a la evaluacin, aunque el intervalo de tiempo puede variar en funcin de la aplicacin particular del NPI-NH que se desee. Debe describirse el tiempo que el cuidador profesional dedica al residente, su turno de trabajo, si est al cuidado del paciente habitualmente y determinar cul es su rol con el residente. Se obtienen dos puntuaciones totales independientes: el primer total se obtiene mediante la suma de los productos de la frecuencia del sntoma especfico multiplicada por su gravedad (frecuencia gravedad). El segundo total equivale a la suma de las puntuaciones obtenidas en la escala de interrupcin ocupacional, es decir, del grado de disrupcin que un determinado sntoma ocasiona en la rutina del cuidador profesional. La primera puntuacin total va de 0 (ausencia de trastornos neuropsiquitricos) a 120 puntos si se calcula a partir de las puntuaciones obtenidas con los primeros 10 dominios. Se utiliza la suma de puntuaciones de los 12 dominios en circunstancias especiales cuando los signos neurovegetativos son de particular importancia (entonces la puntuacin mxima sera 144). Esta puntuacin se obtiene mediante la suma de los productos de la frecuencia de la presencia del sntoma especfico de 1 a 4 puntos (1: casi nunca, menos de una vez a la semana; 2: a veces, una vez a la semana aproximadamente; 3: con frecuencia, varias veces a la semana, pero no a diario; 4: con mucha frecuencia, diariamente o continuamente presente) multiplicada por la gra-

Los objetivos secundarios fueron determinar la validez concurrente de los dominios de agitacin/agresividad y depresin del NPI-NH con los tests Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI)8 y la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS)9-11.

SUJETOS Y MTODOS
Cabe sealar de antemano que el mtodo, procedimientos, anlisis estadsticos, pertinentes tablas y presenta-

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vedad del sntoma de 1 a 3 puntos (1: leve, si produce poca angustia en el residente; 2: moderada, ms molesta para el residente, pero puede ser controlada por el cuidador; 3: grave, muy molesta para el residente y difcil de controlar). La segunda puntuacin total, en la escala de interrupcin ocupacional, va de 0 a 5 puntos (0: sin interrupcin; 1: mnima, casi sin ocasionar cambio en la rutina de trabajo; 2: leve, comporta algn cambio en la rutina de trabajo, pero requiere poca inversin de tiempo por parte del cuidador profesional; 3: moderada, interrumpe la rutina de trabajo, requiere una inversin de tiempo mayor; 4: moderadamente grave, causa interrupcin, mayor fuente de estrs para el personal y los otros residentes, mayor inversin de tiempo; 5: muy grave o extrema, representa una interrupcin elevada, es una mayor fuente de estrs para el personal y los otros residentes, requiere del tiempo habitualmente dedicado a otros residentes o actividades). La puntuacin total de esta escala, que se obtiene a partir de la suma de la puntuacin para los 10 primeros sntomas, va de 0 a 50, llegando hasta 60 puntos si se incluyen los dos ltimos dominios. La versin en castellano, igual que la original, est compuesta por 12 pginas, una por sntoma. Cada sntoma consta de 6 a 8 preguntas detalladas que perfilan el tipo de alteracin conductual de que se trata. Se acompaa tambin de una hoja recordatoria para facilitar al entrevistado la valoracin de la frecuencia, gravedad e interrupcin ocupacional. Se aade una hoja de recogida de resultados para facilitar el clculo de la puntuacin total y dos hojas ms para el registro detallado de las cuestiones de cada sntoma, para facilitar as una cmoda visin global de los resultados del residente. Tal y como se realiza en las otras versiones del NPI, en primer lugar se procede a formular la pregunta de cribado, y si la respuesta es afirmativa se procede a la administracin de las subpreguntas; en caso de obtener una respuesta negativa, es decir, ausencia del sntoma, se procede a la siguiente pregunta de cribado. Al final de las subpreguntas se incluye un apartado breve para anotar alguna caracterstica importante que no hubiera quedado satisfactoriamente reflejada en el cuestionario.

El mtodo de reclutamiento fue de conveniencia debido a la dificultad para encontrar usuarios de residencias que cumplieran todos los criterios de inclusin (principalmente, contar con un diagnstico de demencia y tener familiares dispuestos a colaborar en la administracin del NPI-Q). En la validacin original se cont con 69 residentes de una misma residencia; en este caso se ha precisado de dos centros. Las cualidades demogrficas de los sujetos de ambas validaciones han sido tambin similares, tanto en edad media, porcentaje de individuos de cada sexo y promedio de medicaciones regulares. Los criterios de inclusin permitan un rango de 0 a 24 puntos; en cambio, en el original no se menciona el rango permitido. La puntuacin media del MMSE fue superior en nuestro estudio. Por este motivo a la hora de establecer los criterios para este estudio se tom como modelo la validacin espaola del NPI-Q6. La media de antigedad en el centro difiere de forma importante entre ambos estudios, siendo inferior en el original (29 meses frente a 98,59); debe tenerse en cuenta que en aqul no se cita la antigedad del centro y que en nuestro caso una de las residencias tiene ms de 50 aos. La edad media de los residentes fue de 83,95 aos ( 9,9); rango de 63 a 103 aos; principalmente mujeres (74 %). Los residentes tomaban una media de 6,88 ( 3,29) frmacos de forma regular. La puntuacin media del MMSE fue de 11,53/30 ( 7,43); rango: 0-24, y el 18,8 % (15/80) de la muestra tenan una puntuacin en el MMSE de 0.

Auxiliares
El personal que particip en el estudio fue el habitual del centro. En una residencia trabajaban en turnos de 12 horas en das alternos, mientras que en la otra rotaban en turnos de maana/tarde/noche. Los auxiliares de ambas residencias trabajaban con los mismos pacientes, respectivamente, puesto que tenan designada una planta especfica. Los auxiliares deban haber estado presentes como mnimo 3 de los 4 das de observacin y se escogieron en funcin del mximo conocimiento acerca del residente que era evaluado.

Observadores externos Sujetos

Se incluyeron un total de 80 residentes, 69 en la versin americana, que se encontraban internados en dos residencias geritricas de Barcelona. Los criterios de inclusin fueron: tener diagnstico de demencia, determinado a partir del historial mdico de la residencia; tener una puntuacin inferior a 24 en el Mini-Mental State Examination (MMSE)12 (versin espaola de Blesa et al.13) acompaado de una puntuacin de 4 o ms en la Escala de Deterioro Global (GDS) de Reisberg et al.14; estar ingresado en la residencia; disponer del consentimiento informado por un familiar o persona responsable. Los criterios de exclusin fueron carecer de criterios de demencia y no disponer de familiares o persona responsable que pudieran responder al NPI-Q. El trabajo de observacin fue realizado por dos investigadoras, psiclogas clnicas con grado de mster en psicogerontologa, entrenadas en el instrumento de evaluacin. Se utiliz un sistema de recogida de datos de lpiz y papel para las observaciones.

Procedimiento
Se sigui el mismo procedimiento escogido para la validacin del NPI-NH en la validacin original del test, es decir, por contraste de las respuestas de los auxiliares frente a las observaciones realizadas por los investigadores. En la tabla 1 se describe la definicin operativa de las conductas valoradas por el NPI-NH utilizada para codificar las observaciones.

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Tabla 1

Definiciones operativas de los dominios de sintomatologa y las puntuaciones de gravedad, frecuencia e interrupcin ocupacional
Descripcin Creencias falsas, incluyendo: alguien le ha estado robando, alguien intenta hacerle dao, su esposo/a le est siendo infiel, sus familiares o personas conocidas no son quienes dicen ser, otros El sujeto muestra o verbaliza experiencias sensoriales anormales, como or voces, tener falsas visiones, percibir olores inexistentes, hablar a personas o cosas que no estn presentes, otros El sujeto presenta conductas combativas o de resistencia, incluyendo intentos de hacer dao o pegar a los dems, gritar o insultar, lanzar objetos, otros (se recogi presencia de agitacin verbal y no verbal) El sujeto muestra afecto triste o deprimido, llora o verbaliza sentimientos de depresin, habla sobre querer morir, otros Presencia de nerviosismo anormal/innecesario, inquietud motora (incapaz de permanecer quieto, constantemente moviendo los dedos o los pies, etc.), verbaliza miedo a ser separado de otras personas, comentarios de preocupacin sobre eventos programados o sobre hacerse dao, otros Risa inapropiada, buen humor persistente y anormal, contar chistes o gastar bromas que slo le hacen gracia a l, afecto eufrico, otros El sujeto muestra prdida de inters por el mundo que lo rodea, prdida de motivacin para participar en actividades sociales, menos dispuesto a iniciar una conversacin o no muestra reacciones emocionales ante situaciones en que se esperaran, se sienta silenciosamente sin involucrarse en las cosas que suceden a su alrededor, otros Acta impulsivamente y sin importarle las consecuencias, hace o dice cosas que normalmente no se hacen o dicen en pblico, habla con extraos como si los conociera, hace comentarios insensibles o que pueden herir la sensibilidad de los dems, o cualquier comportamiento que muestre prdida de control de sus impulsos (p. ej., conducta sexual inadecuada) Conducta impaciente, cambios de humor bruscos; afecto irritable, molesto o lbil; tiende a discutir y es difcil llevarse bien con l/ella, otros Actividades repetitivas sin objetivo, incluyendo ir de un lado a otro, ponerse y quitarse ropa repetidamente, mover objetos de un lado a otro, tocar cosas de forma repetitiva o enrollar hilos o cordones, otros Conducta anormal en el comportamiento alimentario, como prdida de apetito, aumento del apetito de forma inusual (siempre hambriento), uso inapropiado de la comida, ponerse demasiada comida en la boca de una vez, otros El comportamiento est presente, pero parece poco problemtico y produce poca afectacin en el residente El comportamiento es perturbador para el paciente; dificultad para controlarlo o reconducirlo por parte del cuidador El comportamiento es una fuente importante de perturbacin; puede necesitar tratamiento farmacolgico; gran dificultad o imposibilidad por parte del cuidador para controlarlo o reconducirlo Menos de una vez por semana Una vez por semana aproximadamente Varias veces a la semana, pero menos de una vez al da A diario o continuamente presente

Dominio Delirios Alucinaciones Agitacin/agresin Depresin Ansiedad

Exaltacin/euforia Apata

Desinhibicin

Irritabilidad/labilidad Conducta motora aberrante Cambios en el apetito Gravedad Leve Moderado Grave Frecuencia Ocasionalmente A menudo Con frecuencia Muy frecuentemente Interrupcin ocupacional (occupational disruptiveness) Sin interrupcin Mnima Leve Moderada Moderadamente grave Muy grave o extrema Criterios de puntuacin

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Casi no representa cambio en la rutina de trabajo Algn cambio en la rutina de trabajo, pero requiere poca inversin de tiempo por parte del cuidador Interrumpe la rutina de trabajo y requiere mayor inversin de tiempo Es molesto para el personal y para los otros residentes; implica una mayor cantidad de tiempo Mayor fuente de estrs para el personal y los otros residentes o actividades

Se obtienen 4 puntuaciones: frecuencia, gravedad, total (frecuencia por gravedad) e interrupcin ocupacional La puntuacin total del NPI-NH se obtiene sumando las puntuaciones de los primeros 10 dominios. La suma de los 12 slo se har en casos en que los sntomas neurovegetativos sean especialmente importantes La puntuacin de interrupcin ocupacional no se incluye en el total del NPI-NH, pero debe calcularse por separado sumando las puntuaciones para esta escala en los 10 primeros dominios La mayora de las preguntas pueden responderse con s o no y las respuestas deben ser breves. Cada tem consta de una pregunta de seleccin (screening) para determinar la presencia o ausencia de un sntoma. Si la respuesta es positiva debe procederse a aplicar las subpreguntas para precisar el tipo de cambio conductual. Si stas no justifican la presencia del sntoma, se punta como negativo (ausente)
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Tras la obtencin del consentimiento informado se administr a los residentes el MMSE, a los auxiliares el NPI-NH (aux), el CMAI (validacin espaola de Cervilla et al.15; Inventario de Agitacin para el Anciano de Cohen-Mansfield, IAACM) y la HDRS. El IAACM corresponde al que se utiliz en el artculo original, pero se ha empleado la HDRS en lugar de la Minimal Data Set-Depression Rating Scale (MDS-DRS, de Burrows et al.16) al no existir una validacin en castellano. Las respuestas al NPI-Q se obtuvieron de los familiares o persona de contacto de cada uno de los residentes reclutados. Los investigadores del estudio completaron el NPI-NH (obs), registrando frecuencia y gravedad de las conductas en caso de estar presentes. En la figura 1 se detalla la metodologa utilizada en el estudio en cuanto a informantes, instrumentos y correlaciones estudiadas. Las observaciones se realizaron por los dos investigadores diariamente de lunes a jueves, de 9:00 a 14:00 y de 15:00 a 20:00 h, un total de 10 h de observacin de un mismo residente. Se observaron entre 6 y 10 pacientes semanalmente, segn su distribucin en las distintas plantas de los centros, realizando observaciones cada 15 min, siempre que fuera posible. Cada investigador empezaba su turno diario preguntando al residente Cmo se encuentra hoy?. Slo conversaban con los residentes si stos iniciaban la conversacin, procurando que las intervenciones fuesen breves. Observaban al residente durante una media de 2 min si estaba despierto y durante 30 s si dorma. Se recoga cualquiera de los comportamientos especficos, puntuando su gravedad si se hallaba presente. Tambin se recogieron conductas bsicas como despierto/dormido, aseo, participacin en actividades, comida y actividad fsica.

Los viernes se entrevistaba al personal de la residencia mediante el NPI-NH, el IAACM y la HDRS, as como a los familiares mediante el NPI-Q.

Anlisis
Se calcul la correlacin de Pearson entre las observaciones de los investigadores y las respuestas del personal de la residencia al NPI-NH. Como en el artculo original, se escogi la correlacin de Pearson y no la de Kappa, considerando que los datos eran de naturaleza continua. Tanto en el caso del NPI-NH (aux) como en el del NPI-NH (obs) se cre una puntuacin total multiplicando la frecuencia por la gravedad de cada dominio (excepto en alteraciones del sueo, igual que en la validacin original). Se estudi la validez convergente entre el NPI-Q y el NPI-NH de los auxiliares, as como con el NPI-NH de las observaciones, mediante la correlacin de Pearson. Tal y como se realiz en la validacin original del test, se estudi la validez convergente del dominio agitacin del NPI-NH (aux) y la puntuacin total en el test IAACM. Se sigui el mismo procedimiento para la comparacin del dominio conductual depresin con la HDRS. Paralelamente se identificaron las asociaciones entre comportamientos mediante las correlaciones de Pearson de los dominios conductuales observados.

RESULTADOS
La correlacin entre el NPI-Q total (escala de gravedad) y el NPI-NH (aux) (frecuencia gravedad) fue de 0,536

Informante Auxiliares De enfermera gerocultores

w

Instrumento NPI-NH (aux) (total, io)

w

Anlisis (r de Pearson) NPI-NH (obs): total NPI-Q: total; estrs NPI-NH (aux) agitacin NPI-NH (aux) depresin NPI-NH (aux): total NPI-Q: total

IAACM HDRS NPI-NH (obs) (total)

Observadores Dos investigadores externos (psiclogas clnicas) Familiar/responsable

NPI-Q (total, estrs)

NPI-NH (obs): total, io NPI-NH (aux): total

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Figura 1 Esquema explicativo de la metodologa empleada: informantes, instrumentos y estudios correlacionales realizados. NPI-NH (obs)/(aux) total: sumatorio de frecuencia por gravedad en cada dominio; NPI-NH io: escala interrupcin ocupacional; NPI-Q total: escala gravedad.

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Tabla 2

ndice de correlacin entre NPI-Q, NPI-NH auxiliares, NPI-NH observaciones y MMSE

Todos (n = 80) MMSE > 18 (n = 20) MMSE 18 (n = 60)

Variables

NPI-Q t/NPI-NH aux 0,536 (0,0001) 0,650 (0,002) 0,511 (0,0001) NPI-Q e/NPI-NH io 0,669 (0,0001) 0,807 (0,0001) 0,606 (0,0001) NPI-Q t/NPI-Q e 0,882 (0,0001) 0,959 (0,0001) 0,838 (0,0001) NPI-Q t/NPI-NH obs 0,342 (0,002) 0,171 (0,472) 0,427 (0,001) NPI-NH aux/NPI-NH obs 0,273 (0,014) 0,011 (0,962) 0,326 (0,011) NPINH aux/NPINH io 0,767 (0,0001) 0,947 (0,0001) 0,722 (0,0001) NPIQ t/MMSE 0,149 (0,187) 0,127 (0,592) 0,190 (0,146) NPINH aux/MMSE 0,007 (0,953) 0,036 (0,880) 0,078 (0,556) NPINH obs/MMSE 0,257 (0,021) 0,357 (0,122) 0,185 (0,156)
Coeficiente de correlacin de Pearson (r), valor p entre parntesis. NPI-Q t: puntuacin total. NPI-Q e: puntuacin escala estrs; NPI-NH aux: puntuacin total de los auxiliares; NPI-NH io: puntuacin escala interrupcin ocupacional de los auxiliares; NPI-NH obs: puntuacin total a partir de las observaciones; MMSE: Mini-Mental Status Examination.

No se observaron diferencias significativas en las correlaciones entre puntuaciones totales del NPI-Q y del NPI-NH (aux) al estratificar la muestra segn la gravedad del deterioro cognitivo (MMSE y > de 18; siguiendo el mismo corte que en la validacin espaola del NPI-Q) como tampoco entre sus respectivas escalas de estrs e interrupcin ocupacional (tabla 2). Las correlaciones entre estas escalas eran ms bajas en el grupo de MMSE 18, aunque el tamao de ambas muestras no sea equivalente (20 sujetos con MMSE > 18 y 60 sujetos con MMSE 18). Sin embargo, en el caso del NPI-NH (obs) s que se aprecian diferencias sustanciales. En pacientes con un MMSE >18 puntos no hay correlaciones significativas entre el NPI-NH (obs) y el NPI-Q como tampoco con el NPI-NH (aux). En cambio con MMSE a 18 s aparecen correlaciones significativas: NPI-Q con NPI-NH (obs), r = 0,427 (p < 0,001); NPI-NH (aux) con NPI-NH (obs), r = 0,326 (p < 0,011). La validez de las respuestas por parte del personal de la residencia fue establecida mediante 5 de los 11 dominios conductuales. Se encontraron correlaciones significativas entre los resultados obtenidos en el NPI-NH (obs) y el NPINH (aux) para los siguientes sntomas: agitacin, depresin, euforia, irritabilidad y conducta motora anmala (tabla 3). En el estudio de las correlaciones por dominios de sintomatologa, aquellos que se correlacionaron de forma ms significativa en funcin de la gravedad del sntoma, fueron delirios, desinhibicin y conducta motora anmala. En funcin de la interrupcin ocupacional o estrs que genera el sntoma (segn valorada con NPI-NH o con el NPI-Q), los que mejor se correlacionaron fueron delirios, desinhibicin, irritabilidad y conducta motora anmala. Por ltimo, en

(p < 0,01). La correlacin entre la escala de estrs del NPI-Q y la de interrupcin ocupacional del NPI-NH (aux) fue de 0,669 (p < 0,01). Entre el NPI-Q total y el NPI-NH (obs) se obtuvo una correlacin de 0,342 (p < 0,01). La correlacin entre los totales del NPI-NH (aux) y el del NPI-NH (obs) fue de 0,273 (p < 0,01).

Tabla 3

Resumen de las conductas observadas y de las correlaciones entre puntuaciones totales (frecuencias gravedad) del NPI-NH de los auxiliares y el NPI-NH de los observadores y entre el NPI-NH de los auxiliares y el IAACM y HDRS
Casos que presentan la conducta (%) 10 (12,5) 2 (2,5) 8 (10) 12 (15) 19 (23,7) 3 (3,7) 6 (7,5) 17 (21,2) 16 (20) 52 (65) 5 (6,2) Correlacin entre NPI-NH aux y observaciones 0,065 0,041 0,332** 0,701** 0,140 0,931** 0,040 0,168 0,268* 0,480** 0,056 Correlaciones entre NPI-NH aux y IAACM Correlaciones entre NPI-NH aux y HDRS

Dominio Delirios Alucinaciones Agitacin Depresin Apata Ansiedad Euforia Desinhibicin Irritabilidad/labilidad Conducta motora anmala Trastornos apetito

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0,287** 0,430**

Columna 1: nmero de casos que presentan el sntoma; entre parntesis, porcentaje que representan respecto al total de la muestra. PNI-NH: Neuropsychiatric Inventory-Nursing Home Version; IAACM: Inventario de Agitacin del Anciano de Cohen-Mansfield; HDRS: Hamilton Depression Rating Scale. * p< 0,05; ** p< 0,01.

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funcin de la frecuencia de aparicin de dichos sntomas, las correlaciones ms satisfactorias fueron para depresin, euforia y conducta motora anmala (tabla 4). La conducta motora anmala fue el comportamiento observado con ms frecuencia: 65 % segn el NPI-NH (obs) (14,4 % del total de observaciones). Ansiedad, desinhibicin e irritabilidad fueron menos frecuentes: 20 % (del 1,6 al 4,2 % de las observaciones). Entre un 2,5 y un 15 % de los residentes presentaron alguno de los siguientes trastornos: delirios, alucinaciones, agitacin/agresin, depresin, exaltacin/euforia, apata y trastornos del apetito (1 % de las observaciones). Se analiz la habilidad del personal de la residencia para detectar pacientes con niveles clnicamente significativos de trastorno de conducta, estudiando la distribucin de las puntuaciones de los sujetos en cada dominio. Se pretenda analizar si en dichas distribuciones podan determinarse subgrupos de sujetos con gravedad elevada y gravedad baja para cada dominio. Result que tan slo en uno de los dominios esta distribucin fue claramente apreciable: conducta motora anmala, con un 56,3 % de sujetos en el grupo de gravedad baja (n = 45) y un 43,9 % en el grupo de gravedad elevada (n = 35). La frecuencia de casos para estos subgrupos est representada en la figura 1. Los dominios

restantes no pudieron ser fcilmente divididos en estos dos subgrupos y no se han incluido. El criterio de discriminacin entre puntuaciones bajas o altas establecido en 4 puntos se ha aplicado persiguiendo la mayor fidelidad a la hora de replicar el anlisis estadstico de la validacin original del test. La prueba T para muestras independientes para estos grupos revel que el personal de la residencia dio unas puntuaciones al grupo a priori identificado como alto superiores al bajo en los dominios: agitacin (t = 3,51; p = 0,001), depresin (t = 8,31; p < 0,0001), exaltacin (t = 20,47; p < 0,0001) y conducta motora anmala (t = 4,75; p < 0,0001). Se estudi tambin la validez convergente del dominio agitacin del NPI-NH (aux) mediante el ndice de correlacin de Pearson con el IAACM, y existi una correlacin significativa (r = 0,288; p < 0,01). Asimismo se valor la validez convergente del NPI-NH mediante la escala HDRS. La correlacin de Pearson entre la HDRS y el dominio de depresin del NPI-NH (aux) s objetiv una correlacin significativa (r = 0,427; p < 0,01).

DISCUSIN
La versin en castellano del NPI-NH muestra una buena validez convergente con la escala NPI-Q, tanto en su puntuacin total como por dominios de la escala, as como en la escala interrupcin ocupacional, denominada estrs en el NPI-Q, pero reformulada para el NPI-NH debido a su adecuacin al entorno de residencia. La escala de interrupcin ocupacional del NPI-NH presenta una alta correlacin tanto con la escala de gravedad del NPI-Q como con aquella compuesta por gravedad y frecuencia (total), afectndose a la baja, aunque no de forma significativa, mediante la estratificacin de la muestra en funcin de gravedad de la demencia (punto de corte en el MMSE de 18 puntos). Dicha estratificacin se ha realizado con el propsito de seguir el modelo de la validacin espaola del NPI-Q6 para valorar la respuesta del test segn la gravedad de la demencia. De esta forma el NPI-NH muestra una buena consistencia al ser contrastada con una escala que valora la misma sintomatologa y est validada en nuestro medio. Se evalu la validez convergente entre el IAACM y el dominio de agitacin/agresin del NPI-NH. Result existir una correlacin positiva aunque moderada-baja entre ambos. El IAACM y el NPI-NH tienen definiciones de agitacin y agresividad que difieren en cierto modo. El IAACM puede ser puntuado en funcin de unos factores, como: a) conducta fsica agresiva; b) conducta fsica no agresiva (deambulacin); c) conducta verbal agitada, y d) conducta de esconder/almacenar, pero es un instrumento que no puede ser puntuado a partir de un constructo psiquitrico. El NPI-NH se establece en base a 12 dominios de sintomatologa, y algunos de los comportamientos que se consideran como parte de agitaNeurologa 2005;20(10):665-673 671

Tabla 4

ndices de correlacin entre NPI-Q, NPI-NH auxiliares y NPI-NH observaciones ms significativos, segn gravedad, estrs y total ( gravedad frecuencia)
NPI-Q NPI-NH aux 0,372 (0,001) 0,460 (0,000) 0,411 (0,000) NPI-Q NPI-NH obs 0,631 (0,000) 0,255 (0,022) 0,357 (0,001)

Dominio Gravedad Delirios Desinhibicin Conducta motora anmala Estrs Delirios Desinhibicin Irritabilidad Conducta motora anmala Total (frec grav) Euforia Depresin Conducta motora anmala

NPI-Q estrs/NPI-NH interrupcin ocupacional 0,573 (0,000) 0,529 (0,000) 0,443 (0,000) 0,436 (0,000) NPI-NH aux / NPI-NH obs 0,673 (0,000) 0,540 (0,000) 0,361 (0,001)

Coeficiente de correlacin de Pearson (r), valor p entre parntesis. Aux: auxiliares; Obs: observaciones.

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30 25 20 Frecuencia 15 10 5 0 0 1 2 3 4 6 8 12 Conducta motora anmala

cin de sintomatologa conductual, por lo que se explican, en gran parte, los bajos resultados obtenidos en el presente estudio en cuanto a la correlacin entre las respuestas de los auxiliares y las observaciones de los investigadores. Siguiendo la similitud con la validacin original, este estudio no valor la capacidad del personal para detectar cambios en la conducta tras una intervencin (farmacolgica, conductual o de cualquier otro tipo). No obstante, las correlaciones encontradas parecen sugerir que su habilidad en estos casos tambin sera limitada y, especialmente, en los cambios de comportamiento sutiles. Por consiguiente, las valoraciones por parte del personal de la residencia en un ensayo farmacolgico o una intervencin conductual seran tiles para la deteccin de los usuarios con o sin trastorno, pero insuficientes para valorar la respuesta a cualquiera de estas dos actuaciones. Es posible que un mtodo de evaluacin basado en observaciones conductuales no sea la mejor forma de valorar ciertos sntomas psiquitricos. Este sistema, requerido por el estudio, en el cual se observa durante 4 das y en el quinto se hacen las evaluaciones a los auxiliares respecto a esos 4, se basa en un perodo de observacin muy limitado, dado que en ese corto plazo un sntoma puede mostrarse o no, pero su aparicin o ausencia en el registro de observaciones se toma como puntuacin de referencia para compararlo con otros instrumentos, siendo pues una puntuacin importante. Por otra parte, sera posible que los auxiliares dejaran que su experiencia previa con el paciente influyera las respuestas en el test, aunque se pregunte en referencia a un perodo determinado de tiempo. Cabe considerar, evidentemente, que al ser el NPI-NH un instrumento de cribado, los resultados obtenidos debern complementarse con una exploracin psiquitrica completa. En general se trata de una escala que muestra propiedades psicomtricas aceptables, siendo un instrumento adecuado para su uso como mtodo de cribado de sintomatologa neuropsiquitrica en un entorno residencial. Es un instrumento que puede ser de utilidad en ensayos clnicos e investigaciones en personas institucionalizadas, siendo de mayor indicacin cuando se trata de identificar pacientes con problemas de conducta significativos. El formato del cuestionario, que incluye una pregunta de screening en cada dominio, agiliza su administracin y reduce el coste de tiempo requerido en comparacin con un sistema basado en observaciones directas, hecho que lo convierte en un instrumento mucho ms viable.

Figura 2 Distribuciones de la frecuencia para las puntuaciones totales basadas en los datos de las observaciones.

cin en el IAACM se recogen mejor en otras escalas del NPINH (conducta motora anmala, irritabilidad/labilidad). En este estudio se valor asimismo la validez convergente del dominio de depresin del NPI-NH con la HDRS, observndose una correlacin estadsticamente significativa y moderada entre ambos. No fue as en la validacin original entre el mismo dominio de depresin y el MDS-DRS, dnde no se observ significacin estadstica. Los resultados obtenidos en este estudio presentan algunas limitaciones que merecen ser comentadas. En primer lugar se realiz con auxiliares con formacin media o media-baja respecto a trastornos de conducta. El personal que acostumbra a trabajar en nuestras residencias pocas veces ha tenido entrenamiento especfico o experiencia en deteccin de psicopatologa en los residentes y no estn familiarizados con gran parte de la terminologa que aparece en el NPI-NH. ste es un factor determinante en los resultados de nuestro estudio, plasmado en unas correlaciones bajas entre sus respuestas y las observaciones de los clnicos entrenados. La escasa preparacin sumada a su carga de trabajo podran explicar la baja sensibilidad de estos profesionales a la deteccin de la sintomatologa neuropsiquitrica leve, detectando mejor la presencia/ausencia de sntoma que la cuantificacin de la gravedad. Las bajas correlaciones sugieren que las puntuaciones aportadas por el personal auxiliar no seran apropiadas en los ensayos clnicos que precisaran mayor rigor en la informacin. Debe contemplarse el hecho de que la validacin original del NPI-NH en Estados Unidos fue desarrollada en un entorno cultural diferente al nuestro, refirindose las diferencias culturales a la formacin de los trabajadores de residencias geritricas y a su mayor familiarizacin con el tipo de trastornos neuropsiquitricos que aborda el test. Cabe decir que en nuestra cultura hay menos bagaje en detec-

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AGRADECIMIENTOS

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La Fundaci ACE, del Institut Catal de Neurocincies Aplicades agradece la colaboracin de la direccin y equipo tcnico de las residencias Les Corts y Centre Geritric Mundet de Barcelona, que han permitido la realizacin de este estudio.

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Los autores desean agradecer la colaboracin del Laboratorios Andrmaco, S.A., que ha financiado mediante una beca la validacin del NPI-NH. El copyright del NPI, NPI-Q y NPI-NH es de Jeffrey L. Cummings MD. Todos los derechos reservados.

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