P. 1
Asuhan Pada Bayi Segera Setelah Lahir

Asuhan Pada Bayi Segera Setelah Lahir

|Views: 1|Likes:
Published by Fia Fegriana

More info:

Published by: Fia Fegriana on Dec 08, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/13/2014

pdf

text

original

ASUHAN PADA BAYI SEGERA SETELAH LAHIR

Adaptasi Fisiologis Bayi Baru Lahir Terhadap Kehidupan Di Luar Uterus
Adaptasi Ekstra Uteri Yang Terjadi Cepat
Perubahan Pernafasan
Saat kepala bayi melewati jalan lahir, ia akan mengalami penekanan yang
tinggi pada toraksnya, dan tekanan ini akan hilang dengan tiba-tiba setelah bayi
lahir. Proses mekanis ini menyebabkan cairan yang ada di dalam paru-paru hilang
karena terdorong ke bagian periIer paru untuk kemudian diabsorpsi. Karena
terstimulus oleh sensor kimia, suhu, serta mekanis akhirnya bayi memulai aktivasi
naIas untuk pertama kali.
Tekanan intratoraks yang negatiI disertai dengan aktivasi napas yang
pertama memungkinkan adanya udara masuk ke dalam paru-paru. Setelah
beberapa kali napas pertama, udara dari luar mulai mengisi jalan napas pada
trakea dan bronkus, akhirnya semua alveolus mengembang karena terisi udara.
Fungsi alveolus dapat maksimal jika dalam paru-paru bayi terdapat
surIaktan yang adekuat. SurIaktan membantu menstabilkan dinding alveolus
sehingga alveolus tidak kolaps saat akhir napas.







Skema Permulaan Pernapasan Bayi Baru Lahir

¹


















Peristiwa mekanis
(penekanan toraks pada
kelahiran per vaginam)
Rekoil
dada
Stimulus sensori,
kimia, suhu, mekanis
Cairan paru hilang Tekanan
intratoraks negatiI
Aktivasi napas
pertama
Masuknya udara
Peningkatan volume
pembuluh darah paru
Pembukaan pembuluh
darah paru
Peningkatan PO
2
alveoli
Penurunan tekanan
interstisial
Permulaan
berkurangnya tegangan
permukaan alveoli
Peningkatan oksigenasi
yang adekuat
Peningkatan aliran
pembuluh darah paru
Perubahan Sirkulasi
Aliran darah dari plasenta berhenti pada saat tali pusat di klem. Tindakan ini
menyebabkan suplai oksigen ke plasenta menjadi tidak ada dan menyebabkan
serangkaian reaksi selanjutnya.
Sirkulasi janin memiliki karakteristik sirkualsi bertekanan rendah. Karena
paru-paru adalah organ tertutup yang berisi cairan, maka paru-paru memerlukan
aliran darah yang minimal. Sebagian besar darah janin yang teroksigenasi melalui
paru-paru mengalir melalui lubang antara atrium kanan dan kiri yang disebut
1oramen ovale. arah yang kaya akan oksigen ini kemudian secara istimewa
mengalir ke otak melalui duktus arteriosus.
Karena tali pusat di klem, sistem bertekanan rendah yang berada pada unit
janin plasenta terputus sehingga berubah menjadi sistem sirkulasi tertututp,
bertekanan tinggi, dan berdiri sendiri. EIek yang terjadi segera setelah tali pusat di
klem adalah peningkatan tahanan pembuluh darah sistemik. Hal yang paling
penting adalah peningkatan tahanan pembuluh darah dan tarikan naIas pertama
terjadi secara bersamaan. Oksigen dari naIas pertama tersebut menyebabkan
sistem pembuluh darah paru berelaksasi dan terbuka sehingga paru-paru menjadi
sistem bertekanan rendah.
Kombinasi tekanan yang meningkat dalam sirkulasi sistemik dan menurun
dalam sirkulasi paru menyebabkan perubahan tekana aliran darah dalam jantung.
Tekana akibat peningkatan aliran darah di sisi kiri jantung menyebabkan Ioramen
oale menutup, duktus arteriosus yang mengalirkan darah teroksigenasi ke otak
janin kiri tak lagi diperlukan. alam 48 jam, duktus ini akan mengecil dan secara
Iungsional menutup akibat penurunan kadar prostaglandin E
2
yang sebelumnya
disuplai oleh plasenta. arah teroksigenasi yang secara rutin mengalir melalui
duktus arteriosus serta Ioramen ovale melengkapi perubahan radikal pada anatomi
dan Iisiologi jantung. arah yang tidak kaya akan oksigen masuk ke jantung bayi
menjadi teroksigenasi sepenuhnya di dalam paru, kemudian dipompakan ke
seluruh bagian tubuh.
alam beberapa saat, perubahan tekanan yang luar biasa terjadi di dalam
jantung dan sirkulasi bayi baru lahir. Sangat penting bagi bidan untuk memahami
perubahan sirkulasi janin ke sirkulasi bayi yang secara keseluruhan saling
berhubungan dengan Iungsi pernapasan dan oksigenasi yang adekuat.
%ermoregulasi
Bayi baru lahir mempunyai kecenderungan untuk mengalami stres Iisik
akibat perubahan suhu di luar uterus. Fluktuasi (naik turunnya) suhu di dalam
uterus minimal, rentang maksimal hanya 0,6 ºC sangat berbeda dengan kondisi di
luar uterus.
%iga faktor yang paling berperan dalam kehilangan panas tubuh bayi.
1. uasnya permukaan tubuh bayi
2. Pusat pengaturan suhu tubuh bayi yang belum berIungsi secara sempurna.
3. Tubuh bayi terlalu kecil untuk memproduksi dan menyimpan panas.
Pada lingkungan yang dingin, pembentukan suhu tanpa mekanisme
menggigil merupakan usaha utama seorang bayi yang kedinginan untuk
mendapatkan kembali panas tubuhnya. Pembentukan suhu tanpa menggigil ini
merupakan hasil penggunaan lemak coklat yang terdapat di seluruh tubuh, dan
mereka mampu meningkatkan panas tubuh sampai 100°. Untuk membakar lemak
coklat, seorag bayi menggunakan glukosa untuk mendapatkan energi yang akan
mengubah lemak menjadi panas. emak coklat tidak dapat diproduksi ulang oleh
bayi baru lahir, dan cadangan lemak cokalt ini akan habis dalam waktu singkat
dengan adanya stres dingin. Semakin lama usia kehamilan, semakin banyak
persedian lemak coklat bayi. Jika seorang bayi kedinginan, dia akan muali
mengalami hipoglikemia, hipoksia, dan asidosis. Oleh karena itu, upaya
pencegahan kehilangan panas merupakan prioritas utama dan bidan berkewajiban
untuk meminimalkan kehilangan panas pada bayi baru lahir. Suhu tubuh normal
pada neonatus adalah 36,5-37,5ºC melalui pengukurna di aksila dan rektum, jika
nilainya turun dibawah 36,5 ºC maka bayi mengalami hipotermia.
Hipotermia dapat terjadi setiap saat apabila suhu di sekeliling bayi rendah
dan upaya mempertahankan suhu tubuh tidak diterapkan secara tepat, terutama
pada masa stabilisasi yaitu 6-12 jam pertama setelah lahir. Misalkan bayi baru
lahir dibiarkan basah dan telanjang selama menunggu plasenta lahir meskipun
lingkungan di sekitar bayi cukup hangat.
efala Hipotermia
1. Sejalan dengan menurunnya suhu tubuh, maka bayi menjadi kurang aktiI,
letargi, hipotonus, tidak kuat menghisap ASI, dan menangis lemah.
2. Pernapasan megap-megap dan lambat, serta denyut jantung menurun.
3. Timbul sklerema ; kulit mengeras berwarna kemerahan terutama di bagian
punggung, tungkai, dan lengan.
4. Muka bayi berwarna merah terang.
Hipotermia menyebabkan terjadinya perubahan metabolisme tubuh yang
akan berakhir dengan kegagalan Iungsi jantung, perdarahan terutama pada
paru-paru, ikterus, dan kematian.
ayi baru lahir dapat mengalami kehilangan panas tubuh melalui 4 mekanisme
berikut .
1. Konveksi
Hilangnya panas tubuh bayi karena aliran udara di sekeliling bayi, misal
BB diletakkan dekat pintu atau jendela terbuka.
2. Konduksi
Pindahnya panas tubuh bayi karena kulit bayi langsung kontak dengan
permukaan yang lebih dingin, misalnya popok atau celana basah tidak
langsung diganti.
3. Radiasi
Panas tubuh bayi memancar ke lingkungan sekitar bayi yang lebih dingin,
misal BB diletakkan di tempat dingin.
4. Evaporasi
cairan/air ketuban yang membasahi kulit bayi dan menguap, misalnya bayi
baru lahir tidak langsung dikeringkan dari air ketuban.


ambar . empat mekanisme kehilangan suhu tubuh bayi
Pengaturan glukosa
Untuk memIungsikan otak, bayi baru lahir memerlukan glukosa dalam
jumlah tertentu. Setelah tindakan tali pusat dengan klem pada saat lahir, seorang
bayi harus mulai mempertahankan glukosa darahnya sendiri. Pada setiap baru
lahir glukosa darah akan turun dalam waktu cepat (1-2 jam).
Koreksi penurunan gula darah dapat dilakukan dengan 3 cara, yaitu:
1. Melalui penggunaan ASI (bayi baru lahir sehat harus didorong untuk
diberi ASI secepat mungkin setelah lahir).
2. Melalui penggunaan cadangan glikogen (glikogenesis).
3. Melalui pembuatan glukosa dari sumber lain terutama lemak
(glukoneogenesis).
Bayi baru lahir yang tidak dapat mencerna makanan dalam jumlah yang
cukup akan membuat glukosa dari glikogen (glikogenesis), hal ini terjadi jika bayi
mempunyai persediaan glikogen yang cukup. Seorang bayi yang sehat akan
menyimpan glukosa sebagai glikogen terutama dalam hati selama bulan-bulan
terakhir kehidupan dalam rahim. Seorang bayi yang mengalami hipotermia pada
saat lahir akan mengalami hipoksia, maka ia akan mengganggu persediaan
glikogen dalam jam pertama kelahiran. Inilah sebabnya mengapa sangat penting
menjaga semua bayi dalam keadaan hangat. Keseimbangan glukosa tidak
sepenuhnya tercapai hingga 3-4 jam pertama pada bayi cukup bulan yang sehat.
Jika semua persediaan digunakan pada jam pertama, maka otak bayi dalam
keadaan beresiko. Bayi baru lahir kurang bulan, lewat bulan, dan yang mengalami
hambatan pertumbuhan dalam lahir serta distres janin merupakan resiko utama
karena simpanan energi berkurang atau digunakan sebelum lahir. Gejala-gejala
hipoglikemia bisa tidak jelas dan tidak khusus meliputi kejang-kejang secara
halus, sianosis, apnea, menangis lemah, letargi, lunglai dan menolak makanan.
Akibat jangka panjang hipoglikemia ialah kerusakan yang meluas di seluruh sel-
sel otak, bidan harus sellau ingat bahwa hipoglikemia dapat tanpa gejala pada
awalnya.
Adaptasi Ekstra Uteri yang Terjadi Secara Kontinu
Perubahan pada Darah
1. Kadar hemoglobin (Hb)
Bayi dilahirkan dengan kadar Hb yang tinggi. Konsentrasi Hb normal
dengan rentang 13,7-20 gr°. Hb yang dominan pada bayi adalah
hemoglobin F yang secara bertahap akan mengalami penurunan selama 1
bulan. Hb bayi memiliki daya ikat (aIinitas) yang tinggi terhadap oksigen,
hal ini merupakan eIek yang menguntungkan bagi bayi. Selama beberapa
hari kehidupan, kadar Hb akan mengalami peningaktan sedangkan volume
plasma menurun. Akibat penurunan volume plasma tersebut maka kadara
hematokrit (Ht) mengalami peningkatan.
Kadar Hb selanjutnya akan mengalami penurunan secara terus-menerus
selama 7-9 minggu. Kadar Hb bayi usia 2 bulan normal adalah 12 gr°.
2. Sel darah merah
Sel darah merah bayi baru lahir memiliki usia yang sangat singkat (80
hari) jika dibandingkan dengan orang dewasa (120 hari). Pergantian sel
yang sangat cepat ini akan menghasilkan lebih banyak sampah metabolik,
termasuk bilirubin yang harus dimetabolisme. Kadar bilirubin yang
berlebihan ini menyebabkan ikterus Iisiologis yang terlihat pada bayi baru
lahir, oleh karena itu ditemukan hitung retikulosit yang tinggi pada bayi
baru lahir, hal ini mencerminkan adanya pembentukan sel darah merah
dalam jumlah yang tinggi.
3. Sel darah putih
Jumlah sel darah putih rata-rata pada bayi baru lahir memiliki rentang
mulai dari 10.000-30.000/mm
2
. Peningkatan lebih lanjut dapat terjadi pada
bayi baru lahir normal selama 24 jam pertama kehidupan. Periode
menangis yang lama juga dapat menyebabkan hitung sel darah putih
meningkat.
Nilai arah Tali Pusat pada Bayi Baru ahir Cukup Bulan
Komponen Rentang optimal
Konsentrasi Hb 14-20 gr°
Hitung sel darah merah 4,2-5,8 juta/mm
2
Hematokrit 43-63°
Hitung retikulosit 3-7°
Hitung sel darah merah 10.000-30.000/mm
2
Hitung trombosit 150.000-350.000/mm
2
Granulosit 40-80°
imIosit 20-40°
monosit 3-10°

Perubahan pada Sistem astrointestinal
Sebelum lahir, janin cukup bulan akan mulai menghisap dan menelan.
ReIleks muntah dan reIleks batuk yang matang sudah terbentuk dengan baik pada
saat lahir. Kemampuan bayi baru lahir cukup bulan untuk menelan dan mencerna
makanan (selain susu) masih terbatas. Hubungan antara esoIagus bawah dan
lambung masih belum sempurna yang mengakibatkan 'gumoh¨ pada bayi baru
lahir dan neonatus. Kapasitas lambung sendiri sangat terbatas yaitu kurang dari 30
cc untuk seorang bayi baru lahir cukup bulan, dan kapasitas lambung ini akna
bertambah secara lambat bersamaan dengan pertumbuhannya.
engan adanya kapasitas lambung yang masih terbatas ini akan sangat
penting bagi pasien untuk mengatur pola intake cairan pada bayi dengan Irekuensi
sedikit tapi sering, contohnya memberi ASI sesuai keinginan bayi. Usus bayi
masih belum matang sehingga tidak mampu melindungi dirinya sendiri dari zat-
zat berbahaya yang masuk ke dalam saluran pencernaannya. i samping itu bayi
baru lahir juag belum dapat mempertahankan air secara eIisien dibanding dengan
orang dewasa, sehingga kondisi ini dapat menyebabkan diare yang lebih serius
pada neonatus.
Perubahan pada Sistem Imun
Sistem imunitas bayi baru lahir masih belum matang, sehingga
menyebabkan neonatus rentan terhadap berbagai inIeksi dan alergi. Sistem
imunitas yang matang akan memberikan kekebalan alami maupun yang didapat.
Kekebalan alami terdiri dari struktur pertahanan tubuh yang berIungsi
mencegah atau meminimalkan inIeksi. Berikut beberaopa contoh kekebalan alami:
1. Perlindungan dari membran mukosa.
2. Fungsi saringan saluran napas.
3. Pembentukan koloni mikroba dikulit dan usus.
4. Perlindungan kimia oleh lingkungan asam lambung.
Kekebalan alami juga disediakan pada tingkat sel oleh sel darah yang
membantu bayi baru lahir membunuh mikroorganisme asing, tetapi sel-sel darah
ini masih belum matang artinya BB tersebut belum mampu melokalisasi dan
memerangi inIeksi secara eIisien. Kekebalan yang didapat akan muncul
kemudian.
BB dengan kekebalan pasiI mengandung banyak virus dalam tubuh
ibunya. Reaksi anti bodi keseluruhan terhadap antigen asing masih belum bisa
dilakukan sampai awal kehidupannya. Salah satu tugas utama selama masa bayi
dan balita adalah pembentukan sistem kekebalan tubuh. Karena adanya deIisiensi
kekebalan alami yang didapat ini, BB sangat rentan terhadap inIeksi. Reaksi
BB terhadap inIeksi masih lemah dan tidak memadai, oleh karena itu
pencegahan terhadap mikroba (seperti pada praktek persalinan yang aman dan
menyusui ASI dini terutama kolostrum) dan deteksi dini serta pengobatan dini
inIeksi menjadi sangat penting.

Perubahan Pada Sistem infal
BB cukup bulan memiliki beberapa deIisit struktural dan Iungsional pada
sistem ginjal. Banyak dari kejadian deIisit tersebut akan membaik pada bulan
pertamakehidupan dan merupakan satu-satunya masalah untuk bayi baru lahir
yang sakit atau mengalami stres. Keterbatasan Iungsi ginjal menjadi konsekuensi
khusus jika bayi baru lahir memerlukan cairan intravena atau obat-obatan yang
meningkatkan kemungkinan kelebihan cairan.
Ginjal bayi baru lahir menunjukan penururnan aliran darahn ginjal dan
penurunan kecepatan Iiltrasi glomerulus, kondisi ini mudah menyebabkan retensi
cairan dan intoksikasi air. Fungsi tubulus tidak matur sehingga dapat
menyebabkan kehilangan natrium dalam jumlah besar dan ketidakseimbangan
elektrolit lain.
Bayi baru lahir tidak dapat mengonsentrasikan urin dengan baik, tercermin
dari berat jenis urine (1,004) dan osmaliltas urine yang rendah. Semua
keterbatasan ginjal ini lebih buruk pada bayi kurang bulan.
BB mengeksresikan sedikit urine pada 48 jam pertama kehidupan, yaitu
hanya 30-60 ml. Normalnya dalam urine tidak terdapat protein atau darah, debris
sel yang banyak dapat mengindikasikan adanya cedera atau iritasi dalam sistem
ginjal. Bidan harus ingat bahwa adanya massa abdomen yang ditemukan pada
pemeriksaan Iisik seringkali adalah ginjal dan dapat mencerminkan adanya tumor,
pembesaran atau penyimpangan didalam ginjal.

PERLINDUNGAN TERMAL
Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk meminimalkan kehilangan panas
tubuh bayi baru lahir adalah sebagai berikut :
1. Hangatkan dahulu setiap selimut, topi, pakaian dan kaos kaki bayi sebelum
kelahiran.
2. Segera keringkan BB.
3. Hangatkan dahulu area resusitasi BB.
4. Atur suhu ruangan kelahiran pada suhu 24
0
C.
5. Jangan lakukan pengisapan pada bayi baru lahir diatas alas tempat tidur yang
basah.
6. Tunda memandikan BB sampai suhunya stabil selama 2 jam atau lebih.
7. Atur agar ruangan perawatan bayi baru lahir jauh dari jendela, pintu, lubang
ventilasi atau pintu keluar.
8. Pertahankan kepala bayi baru lahir tetap tertutup dan badannya dibedong
dengan baik selama 48 jam pertama.

PEMELIHARAAN PERNAFASAN
Stimulasi %aktil
Realisasi dari langkah ini adalah dengan mengeringkan badan bayi segera
setelah lahir dan melakukan masasse pada punggung. Jika observasi naIas bayi
belum maksimal, lakukan stimulasi pada tel;apak kaki dengan menjentikan ujung
jari tangan penolong

ambar . rangsangan taktil pada bayi

Mempertahankan Suhu Hangat Untuk ayi
Suhu yang hangat akan sangat membantu menstabilkan upaya bayi dalam
bernaIas. etakan bayi diatas tubuh pasien yang tidak ditutupi kain (dalam
keadaan telanjang), kemudian tutupi keduanya dengan selimut yang telah
dihangatkan terlebih dahulu. Jika ruangan ber-AC, sorotkan lampu penghangat
kepada pasien dan bayinya.

3.5.9 !033.9.7.5./.90.7..3 502-::/.04 $92::8803847    #04 /.9.7..390.3947.3! ..3 5072:.3507.3  -07:7.3.3 397.2    .38 %0.7  !0789.3.!072:..3.830./0:.20.8 .  2. .7.83.7..3.5.5.35. !033.9.8:3.34803.8.9.7: !033..3!073.2.3.947. !02-:..7: . 8:: 20.7:.3./.7:.85.7.3       !072:.:/.4:20 502-::/.5.38     5030.3.3 3907898..3.33.7: !03:7:3.3502-:: /..8 5079.91 9.7.3.04          !033. 0.$02.

3 -078 .3 /80-:9 147.3./ 80.7.7 57489.3907-:. 5.3 203.8 /.9 / 02 88902 -0790..3/.3907.7.7:  02:/. 5.90789 87:.3.7.8 0 49.  .7: 20207:.703.. 90780-:9 2030-.8 88902 /.7..3/3  .3147..5:8.703.3232. 5.39:-:  ..3 203:7:3 /.7: 203.7. -078.3.3/.8 ..7 3.-.9/02 %3/.!07:-.2.. .97:2 .5:8.3.7: 5.3/..7.3 7 ../ 9/.7: 5.7.203 4./.2.9.3703/.3 80.31844. /.3 703/. :39 .3 /. .. ..9/ 02 .5:8.3-07/7803/7 10.20.3 80.3/.3$7:.32030. 47.147. 907.9.3.-070395.3 80-0:23.7: .5507:-.. /8:5.8 5079.790748:88079.2..-.7 20.7: 203./..370.39074803.3379..790748:8 .2034..9 503:7:3.3 .3 /.8 9079:9:95  -0790.8.39.8039. 1:3843./...7 20.39/.: 5.348032.8 7. .9.7049.3:93..39:3 .3.2 87:.5.3 3. -07:-.7..39:3  %0.393 /.: :-.3 .3.-. 88902  ..75.7..3./.2 5.3 807.203 4.3 4803 3 02:/.02003.-./507:..942 /..7: 2030-. / /.0 203:9:5  /:9:8 .3 .3 ./ 88902 87:.7..7.3.8039../.7.3 2030-.7:-070.8090. 203.790748:8  . 5.  42-3.:/:9:8.3 9.  ././.3 -07.3.7. /.39:3-..3 0 80:7:-.3 9.7./ 88902-0790.7.3 502-:: /.3  2.390.8039.3 2033.33.0  .8...37.2.3 50393 .33 202 ../887.-../ 9074803.287:.3 9.1.3.33 2030-.9.3 8:5. 203.95033.7./.3.3 /5425.8 ..8 -0790.7. 9074803.8 5079.880././.803.3703/.9..-./.3 .7.  $7:./. 8920.7. ...7: 5... 5033.: /:9:8.3 . 203.7../. 5033.7.8 90..9 /. 4803 0 5. $0-. 203:9:5 .3 502-:: /.7.7. 5.33 5.2 /:9:83.8039.3507:-.8:0..3-08.99..3  803 /./8007.7.7/.3 5. 7:93 203. 9074803..7: 5.3. 40 5..85.1. 9075:9:8 803.8 80503:3. 203.380.2.3 9079:9:5 .3 88902 502-::/.820.39:32030-.-. . .

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

::5. 8:: / 8003 -.3.3.7 /.3.5. /.7: .3  549072./.-8.2 5079.907. /09.38:3/.. 2..9539:./.73.2 0.3    :.. .8.8::9:-: 2..7: 907:8 /. /.7 /-.7. 203.3.:  20. .5$ /. .9.-.3..2.7-../-. 507:-.39    #.:03/0.8 .3.31:38.3907:9. 89.8 9:-: -.3 80.9 203.547.3.3 80. -.703:3.5.    43/:8 !3/..3 5:3:3 9:3.9./03:9.7/03. -.2.8039.3 0- /33  28.0.907-:./09.3.8 9:-: -. /907.7./.91  09..9:   .3  . 2025079.... 2030-.3 . /03.320.3-07...9 8079..8-07.-.   $0.549072.5.9 907.3/0.7 2085:3 3:3.-.7.9/33    .-.3820 -07:9   43.: . 5.0207.3. /.39:3 507/.92038.3../3.8.08 .7.38:3 439.8.30-/33  28.5.5. :9 -.549072.3 :/. 9/../:7. 5.2.207.8 !.3 8:: 9:-: 9/.. / 8003 -.    !073.2-. 905.33. .2.:920307. 5.3 .:..3 907.30.39:3203:7:3    %2-:80702.3 5.3/03.3 203:7:33...7: 5.5/.3 -.. . .9  907:9.3 :5. .3809. 5454 .3/9025.5 20.73. 203:3: 5.703. 8090.7.7: .3907:9.9  0.3.3.9 .  28.303.3 5072:. /.3 -. 703/.8.302.8 .3 90.-4820 9:-: .3/809.703.8 9:-: 20.2.7  8.9.7-.7 54943:8 9/.3203.3802./ 809.3..5.3 209. 5..89:-:-.5 8.202. -.-07.3.

.7..3.

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

5:9 :2.3 93 5.-.7: .703.-4820  . /.3 . 3 203.8: -7:-3 .9.9./. 5:9 7. 502-039:./.0723.3 2:.7.95.3 80 /. 7. 9: /902:.7 202 7039.3907:818448. -. -.7  . 207.2:2./.7  40 ./.7  .7 -7:-3 .7: . 5. 80 /.7:8 /209.7: . -.393    $0/./.3907.332030-.3 ..7./.3.9072.3 -070-.3 9:3 709:489 .-.7.-.. -.

30-.2. 80. 02.9479 9:3709:489 9:380/.!:8.7..3  !074/0 203.3 9:3 80 /. /. 5:9 2033.9.5.7.5. -.7: .3:489 21489 243489  #039.9 2030-.2 5079. -.7:. :.2.34592.9907.  ./.7.207.7::5:.2./5.7 3472.9  . 0/:5.207. 9:39742-489 7...22 !033.38 .3  4254303 4380397.   7    :9.95.7./.-.8- 9:380/.3 .%.3:9/.

22       .

22   .

22          .

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

9 .3. /9:9:5 .3 -..3 8.2 0.25: 503. -.9 05. /.9&39:.3 :5.3 9070- /.3 9:9:5 0/:..38.39: 20389.3.3 /.3.3-.3.3$::.5. /.3 802:9 . .3  02:/.   ./.-.3 90.3 -07   84749.3 9/.1. 7:.3 .77. /.  025079..3.3.803/.8  09.9.2 -073.3..39.3./.9.3 .3..::  .2-.8 9:-: 5./.95.9 202-.-.803 . $:: .3.. /03..3.3 90.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->