CAP1 Decirugia

CAPTULO
Elisabeth M. Welsh
Principios de la ciruga abdominal

Evaluar, preparar y estabilizar al paciente previamente a la ciruga. Proporcionar al paciente la anestesia y analgesia necesarias para la realizacin del procedimiento. Estar familiarizado con los principios quirrgicos y tcnicas de la cavidad abdominal para minimizar la morbilidad perioperatoria y la mortalidad en el paciente. Proporcionar unos cuidados postoperatorios adecuados a cada paciente. Reconocer las limitaciones de la tcnica, la pericia personal y el equipamiento disponible.
Introduccin
Celiotoma Laparotoma Incisin quirrgica en la cavidad abdominal. Incisin quirrgica a travs del flanco. Usado como sinnimo de celiotoma.
La ciruga abdominal es un procedimiento comn en la prctica veterinaria moderna y uno de los que proporciona ms seguridad a los cirujanos en el momento de su realizacin. Esta seguridad nace de la familiaridad que los cirujanos tienen con dicho procedimiento derivada de la realizacin diaria de esterilizaciones de hembras. Desgraciadamente, esta familiaridad puede tentar a los pocos cautelosos a realizar ciruga abdominal de forma innecesaria o inapropiada, con el consiguiente riesgo para el paciente. Actualmente no existen estudios veterinarios contrastados que cuantifiquen la ratio riesgo: beneficio de la ciruga abdominal en los animales de compaa (Osborne y Lulich, 2000), por lo que perros y gatos pueden ser todava operados innecesariamente, aunque de buena fe. Por consiguiente, forma parte de las responsabilidades del cirujano: Informar correctamente sobre la necesidad de la ciruga.. Mantener al propietario informado en todo momento.
Indicaciones para la ciruga abdominal

Algunos animales pueden presentarse al veterinario con la finalidad de ser sometidos a una ciruga abdominal sin requerir previamente una evaluacin mdica (por ejemplo: aqullos a los que se les realizar una esterilizacin o una gastropexia preventiva). No obstante, muchos perros y gatos necesitaran ser valorados previamente a la ciruga. Los avances en la endoscopia gastrointestinal, la ecografa abdominal, la tomografa computerizada (TAC), la resonancia magntica (RM) y las tcnicas de ciruga mnimamente in1
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2 Manual de ciruga abdominal en pequeos animales
vasiva como la laparoscopia y la cistoscopia proporcionan al veterinario una mayor posibilidad de realizar diagnsticos y establecer tratamientos a los animales de compaa sin la necesidad de realizar una ciruga exploratoria de la cavidad abdominal. No obstante, el acceso al equipamiento y la experiencia necesarios pueden ser limitados y
Finalidades diagnsticas El diagnstico puede ser realizado nicamente por palpacin o inspeccin de los rganos y tejidos El diagnstico depende de los estudios citolgicos, histopatolgicos o microbiolgicos de los tejidos, fluidos o otras muestras biolgicas tomadas durante la ciruga El pronstico puede establecerse despus de llevar a cabo el diagnstico (ver arriba) La extensin de un proceso patolgico puede ser nicamente establecido tras la inspeccin de los rganos o tejidos La efectividad de corregir quirrgicamente un proceso patolgico puede ser nicamente valorado mediante la evaluacin de los rganos y tejidos afectados Traumas abdominales Hernias de la pared abdominal internas o externas Tratamiento de descargas anormales de los rganos abdominales o de los senos de la pared abdominal Control de una hemorragia activa Correccin de un foco de contaminacin Correccin y eliminacin de un foco de dolor abdominal Examen de neumoperitoneo Escisin de masas en la cavidad abdominal, de los rganos abdominales o de la pared abdominal Eliminacin de la causa de obstruccin de vsceras, incluyendo torsiones de las mismas Eliminacin de acumulaciones anmalas de fluidos Tratamiento de malformaciones congnitas como el shunt portosistmico o los urteres ectpicos Tratamiento quirrgico de la distocia Gastropexia Esterilizacin de perras o gatas Esterilizacin de perros o gatos criptrquidos
caros. Por eso, en numerosas ocasiones (por ejemplo: para der un diagnstico, para establecer un pronstico, para proporcionar un tratamiento o para realizar procedimientos electivos), la ciruga abdominal forma parte an de las cirugas diarias (figura 1.1). En ocasiones, la ciruga abdominal se realizar como procedimiento de emergencia. En estos casos ser importante tomar muestras de sangre, orina y cualquier otro material para realizar cultivos bacterianos. As mismo tambin se tomarn citologas previamente a la administracin de agentes diagnsticos, teraputicos o anestsicos al paciente. Si es necesario, estas muestras pueden ser analizadas antes o despus de la ciruga y pueden proporcionar informacin de especial relevancia.
Establecer un pronstico
Evaluacin, preparacin y estabilizacin del paciente

Por cada error cometido por no saber, cien se producen por no mirar. Anon. La evaluacin preoperatoria, la preparacin y la estabilizacin del paciente son las formas ms eficientes y olvidadas para mejorar el resultado y reducir los costes para el cliente asociados a la ciruga abdominal. Es responsabilidad de cualquier veterinario que interviene quirrgicamente a un animal valorar no solo a ste, sino tambin el resto de informacin que pueda ser de relevante inters para el caso, as como discutir el tratamiento propuesto y los posibles riesgos con el propietario del perro o del gato. Las metas de la evaluacin preoperatoria son identificar los factores fisiolgicos, patolgicos y medicamentosos que pueden complicar el manejo anestsico o quirrgico del paciente. Esto permitir al cirujano: Reducir la morbilidad y mortalidad asociada con la anestesia y la ciruga. Los ratios de mortalidad en medicina humana asociados nicamente con la anestesia van de una muerte cada 250.000 procedimientos (Sociedad Americana de Anestesistas (ASA) Estado Fsico I y II), a una muerte cada 13.000 procedimientos (ASA I-V) (Lagasse, 2002). Por el contrario, las ratios de mortalidad, incluyendo tanto la anestesia como las compli-
Finalidades teraputicas
Procedimientos profilcticos Esterilizaciones
Figura 1.1. Indicaciones para la ciruga abdominal.
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caciones quirrgicas, representan una muerte en 500 anestesias (ASA I-V) (Lagasse, 2002). No existen datos perioperatorios similares para animales de compaa pero, en conjunto, la mortalidad relacionada con la anestesia se sita entre una y cuatro muertes de cada 1.000 procedimientos (Clarke y Hall, 1990; Dyson et al., 1998; Gaynor et al., 1999). Algunos estudios ms recientes muestran una mortalidad asociada a la anestesia de 15 muertes cada 1.000 procedimientos en perros y gatos de alto riesgo (ASA III-V) (Brodbelt, comunicacin personal, 2004). Esto marca la importancia de una minuciosa evaluacin preoperatoria del paciente, asegurando una ptima estabilizacin previa a la anestesia y ciruga. Aumento de la calidad de los cuidados perioperatorios. Un conocimiento previo de todas las alteraciones mdicas o quirrgicas preexistentes, facilitan el establecimiento de unos cuidados teraputicos y de soporte adecuados. Disminuir el coste de los cuidados perioperatorios. Tomar una buena historia clnica y realizar un examen fsico minucioso permitirn realizar las pruebas de laboratorio ms valiosas, estabilizar al paciente antes de la ciruga y reducir la morbilidad postoperatoria. Permitir que el paciente recupere rpidamente su estado preoperatorio o uno mejor. Los requisitos de la evaluacin perioperatoria de los pacientes varan considerablemente en funcin del paciente y del procedimiento propuesto; de cualquier manera, la realizacin de una historia clnica minuciosa y un examen fsico son siempre esenciales. Teniendo en cuenta dichos exmenes, otras pruebas diagnsticos podrn ser recomendadas para que el manejo perioperatorio sea especfico para cada paciente teniendo en cuenta sus necesidades. Si la valoracin del paciente ha sido realizada antes del da de la ciruga, dicha valoracin deber ser repetida antes de la ciruga con el fin de asegurarnos que nada ha sido pasado por alto o modificado.
Identificcin del paciente y procedimiento(s) propuesto(s): la identidad incluye la especie, raza
y estatus reproductivo. En hembras enteras considerar la posibilidad de estro o gestacin y los efectos que el tero grvido puede tener sobre la funcin cardiovascular y respiratoria. Tambin es importante tener en cuenta los efectos de la anestesia y de la ciruga sobre el feto (por ejemplo: teratogenicidad, aborto). Considerar razas con predisposicin a ciertas patologas (por ejemplo: enfermedad de von Willebrand en los Doberman).
tanto los pacientes muy jvenes como los geritricos (edad 75-80% de la esperanza de vida) tienen un riesgo perioperatorio mayor.
Confirmar la edad del paciente: Estado de salud y hbitos: un examen fsico cuidadoso es particularmente importante cuando el dueo informa de signos clnicos que pueden ser indicativos de un problema cardiorespiratorio, gastrointestinal o urogenital subyacente (por ejemplo: prdida de peso, inapetencia, intolerancia a ejercicio, tos, vmitos, diarrea, polidipsia). El propietario debe ser preguntado sobre posibles exposiciones de su mascota a productos txicos. Historia mdica y quirrgica previa: es importante establecer si el paciente ha sufrido complicaciones perioperatorias. Tambin es importante determinar si el paciente ha recibido transfusiones sanguneas previamente. Reacciones adversas previas a frmacos o agentes anestsicos (efectos adversos o alergias):
debe quedar anotado si el paciente presenta cualquier alergia a frmacos conocida. Todos los registros anestsicos disponibles del paciente deben de ser revisados.
Tratamientos farmacolgicos recientes y actuales: es importante que las terapias con frma-
Historia clnica
Un cuestionario estndar para recoger la historia mdica es esencial para asegurarnos que ningn dato importante ha sido olvidado. Los datos ms importantes se citan a continuacin:
cos cardacos, anticonvulsivos, corticosteroides e immunosupresores continen antes de la ciruga y que se consideren sus efectos. Por ejemplo, los diurticos pueden tener unos efectos significativos sobre el contenido de agua corporal y la concentracin de electrolitos, mientras que el tratamiento durante largo tiempo con corticosteriodes puede disminuir la capacidad del paciente a reaccionar al estrs. La administracin de antibiticos aninoglicsidos puede afectar a la accin de los relajantes neuromusculares no despolarizantes.
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Otras drogas que pueden afectar al transcurso de la anestesia y de la ciruga incluyen la insulina, la digoxina, el fenobarbital, la cimetidina y otros H2-bloqueantes, beta bloqueantes, insecticidas, bloqueantes de los canales de calcio, inhibidores de la ACE, broncodilatadores y los anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs).
la zona umbilical es indicativa de hemorragia abdominal. Sistema urogenital: incluye un examen rectal. Sistema linftico: palpacin de los linfonodos perifricos. Sistema msculo-esqueltico. Sentidos especiales. Sistema cutneo: debe tenerse una especial atencin sobre el rea propuesta para la incisin quirrgica. Despus de realizar estos exmenes debemos asignar un estatus fisiolgico segn lo establecido por la clasificacin ASA modificada para pacientes veterinarios (figura 1.2).
Estatus Estatus fisiolgico I Estatus fisiolgico II Estatus fisiolgico III Estatus fisiolgico IV Criterio El paciente es normal y sano sin enfermedades subyacentes. El paciente presenta una enfermedad sistmica o localizada leve, es neonato, obeso geritrico. El paciente tiene una enfermedad sistmica moderada o severa. El paciente tiene una enfermedad sistmica severa que representa un riesgo completo para su vida (por ejemplo: fallo cardaco congestivo, estado final de insuficiencia renal). Se trata de un paciente moribundo y existe un riesgo importante de muerte en 24 horas. Estado de emergencia. Adems de indicar el estatus ASA (I-V) en el que se encuentra el paciente, cualquier paciente bajo un procedimiento de emergencia debe ser indicado con el sufijo E.
Examen fsico
Debemos realizar un examen fsico completo que incluya todos los sistemas. El cirujano debe evitar concentrarse nicamente en causa que genera la necesidad de realizar la ciruga. Un examen completo debe tener en cuenta: La obesidad compromete el sistema cardiovascular y requiere un esfuerzo respiratorio mayor. Las dosis de los frmacos en pacientes obesos deben de ser calculadas teniendo en cuenta su peso ideal. Los pacientes caqucticos sufren estrs fisiolgico y tienen unas reservas metablicas u homeostticas limitadas. Tienen una baja capacidad para metabolizar los frmacos que se administren durante el periodo perioperatorio debido a una funcin heptica disminuida. El examen especfico de cada sistema debe incluir: Aparato cardiovascular: frecuencia cardaca y ritmo, calidad y frecuencia del pulso, murmullos, color de las mucosas, tiempo de relleno capilar, temperatura de las extremidades y valoracin de la vena yugular. Aparato respiratorio: frecuencia respiratoria, calidad respiratoria, auscultacin y percusin pulmonar. Sistema nervioso central: examen de los nervios craneales y evaluacin de la propiocepcin. Aparato alimentario: examen oral cuidadoso con el fin de establecer la presencia de masas, cuerpos extraos, lceras o petequias. En animales con dolor abdominal agudo el abdomen debe ser evaluado mediante inspeccin visual, auscultacin, percusin, palpacin profunda y superficial y examen rectal digital. Debe realizarse un examen cuidadoso de la pared abdominal con el fin de detectar deformidades o tumefacciones, as como evidencias de contusiones o heridas penetrantes. Una coloracin rojiza en
Estatus fisiolgico V E
Figura 1.2. Clasificacin del estado fsico segn la Sociedad Americana de Anestesistas (ASA).
Pruebas de laboratorio
Una vez ha sido realizada la historia clnica y el examen fsico, el veterinario debe ser capaz de formular un listado de problemas del paciente. Los hallazgos deben indicar o dictar los anlisis de laboratorio y otras pruebas diagnsticas necesarios para alcanzar o confirmar el diagnstico. No obstante, la controversia sobre la necesidad
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Prueba PCV o hemoglobina Razn para su inclusin Anormalidades comunes
XAumentos del PCV pueden indicar Indicador de: deshidratacin o contraccin esplnica. Capacidad sangunea de transporte de O2 Estado de hidratacin YDisminucin del PCV pueden indicar hemodilucin, aumento Hipoxia crnica de la destruccin de los glbulos rojos o disminucin en la produccin de glbulos rojos o prdida crnica de sangre. Inspeccin de cambios que pueden reflejar enfermedad sistmica, por ejemplo: lipemia, hemlisis, ictericia Indicador de: Estado de hidratacin Enfermedad inflamatoria Hipoproteinemia Indicador de: Estado de hidratacin Hipoalbuminemia Empleado como indicador de la funcin glomerular, pero puede estar afectado por otros procesos XAumento en las PT puede indicar deshidratacin, aumento en produccin de globulinas. YDisminucin de las PT puede indicar prdida de protenas (por ejemplo: tercer espacio, gastrointestinal, renal), disminucin en la produccin de protenas, sobrehidratacin o prdida de sangre. XAumento en la albmina puede indicar deshidratacin. YDisminucin de la albmina puede indicar enfermedad heptica, renal o gastrointestinal. Tambin puede indicar malnutricin o secuestro en efusiones en cavidades corporales (exudados). XAumentos en los niveles de urea son indicativos de: estado de hidratacin, enfermedad cardaca, ingestin reciente de una dieta altamente proteica, hemorragia intestinal, obstruccin post-renal. YDisminucin en los niveles de urea indican ingestin de dietas pobres en protenas, enfermedad heptica difusa o shunt portosistmico. XAumentos en la creatinina indican disminucin en la filtracin glomerular. XAumentos de glucosa pueden indicar estrs, diabetes mellitus, administracin de glocucorticoides. YDisminucin en los niveles de glucosa indican sepsis, neoplasia, sobredosis de insulina, hipoglicemia neonatal, artefacto, hipoglicemia de razas pequeas.
Valoracin visual del suero/plasma Protenas totales
Albmina
Urea y creatinina
Glucosa
La hipo o hiperglicemia pueden producir alteraciones metablicas que pueden interferir con el manejo anestsico y producir dao neurolgico El sodio, potasio, cloro, calcio son los electrolitos ms comnmente analizados. Las anormalidades deben de ser rectificadas previamente a la anestesia. Azotemia con una densidad urinaria <1,030 en perros y <1,035 en gatos Azotemia con densidad urinaria >1,030 en perros y 1.035 en gatos
Electrolitos
Densidad urinaria especfica
Considerar enfermedad renal u otras patologas que puedan afectar la funcin tubular y producir orina no concentrada (por ejemplo: hipercalcemia, hipadrenocorticismo). Considerar causas pre-renales (por ejemplo: deshidratacin, enfermedad cardaca).
Figura 1.3. Anlisis incluidos en un perfil sanguneo mnimo.
de realizar anlisis de muestras sanguneas en los pacientes quirrgicos persiste. Fleisher (2001) expuso que no existan suficientes evidencias tanto para recomendar la realizacin de cualquier prueba de forma rutinaria como para definir las pruebas preoperatorias sin ningn tipo de valor. De todos los anlisis de laboratorio realizados en medicina humana, el 70% no suelen ser necesarios teniendo en cuenta tanto el paciente como los resultados del examen fsico, y lo ms interesante es que un 30-60% de las alteraciones detectadas
no son consideradas ni revaluadas antes de la ciruga. Complicando lo anterior, existen los factores fisiolgicos, estadsticos y errores descritos que pueden hacer que los resultados de laboratorio se encuentren fuera de rango de la normalidad en animales totalmente sanos y pueden conllevar a realizar ms pruebas de laboratorio innecesarias y en ocasiones invasivas. Una aproximacin inicial para animales de compaa puede ser realizar los anlisis de la-
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boratorio cuando la historia o el examen fsico muestren que estas pruebas pueden estar indicadas aunque la ciruga no est planificada. Otras aproximaciones alternativas incluyen la realizacin de nicamente un recuento de glbulos rojos (PCV), protenas totales (PT) y la medicin de la densidad urinaria (USG) en animales sanos y jvenes que van a ser sometidos a una ciruga electiva o un perfil sanguneo preanestsico mnimo para pacientes ASA I y II, un perfil sanguneo preanestsico completo para pacientes ASA III, IV y IV. El perfil preanestsico mnimo debe incluir un PCV, PT, albmina, glucosa, urea, creatinina, densidad urinaria y electrolitos (figura 1.3). Un anlisis completo debe incluir un estudio bioqumico, hematolgico y urianlisis completos.
Aparato cardiovascular: pruebas de coagulacin (figura 1.5), electrocardiograma, radiografa, ecocardiografa, pericardiocentesis. Aparato respiratorio: anlisis de gases sanguneos, laringoscopia directa, radiografa (figura 1.6), fluoroscopia, tcnicas de imagen avanzadas, traqueoscopia, broncoscopia, lavados traqueales, lavados broncoalveolares, ecografa, toracocentesis (figura 1.7). Aparato digestivo: radiografa, ecografa, determinacin de la lipasa pancretica canina, determinacin de la TLI (trypsin-like immunoreactivity), examen endoscpico, biopsia, examen fecal, determinacin del folato, cobalamina, test de hidrgeno respirado, test de permeabilidad intestinal (por ejemplo: absorcin de azcares), test de estimulacin de cidos biliares, abdominocentesis (figura 1.8), lavado peritoneal diagnstico. Sistema urogenital: ratio protena: creatinina, radiografa, ecografa, cistoscopia, biopsia, anlisis de clculos.
Otros estudios
Adicionalmente, debe garantizarse la realizacin de otras pruebas clnicas o intervenciones en funcin del tipo de paciente previamente a la anestesia y la ciruga (figura 1.4). Estas pueden incluir lo siguiente:
Anormalidades clnicas observadas o reportadas Intolerancia al ejercicio Posibles causas Enfermedad cardaca Enfermedad respiratoria Enfermedad sistmica, incluyendo la anemia Enfermedad neurolgica Enfermedad musculoesqueltica Efusin pleural Enfermedad de la pared torcica Enfermedad pulmonar Enfermedad de las vas respiratorias altas Enfermedad de las vas respiratorias bajas Enfermedad cardaca Enfermedad respiratoria
Otras pruebas comnmente necesarias para obtener un diagnstico Radiografa o tcnicas de imagen avanzadas Anlisis de gases sanguneos Electrocardiograma (ECG) Examen ecogrfico Perfil hematolgico y bioqumico Pruebas de laboratorio especficas, por ejemplo: anticuerpos para receptores de la acetilcolina, pruebas endocrinas Anlisis de gases sanguneos Toracocentesis Broncoscopia Radiografa Fluoroscopia Laringoscopia Radiografa torcica Broncoscopia Lavado traqueal Pruebas teraputicas, por ejemplo: terapia diurtica Perfil bioqumico Anlisis de gases sanguneos Radiografa ECG Exmenes ecogrficos
Estrs respiratorio
Tos
Episodios de colapso
Enfermedad cardaca Enfermedad pulmonar Enfermedad neurolgica Hipoglicemia
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n Anormalidades
clnicas observadas o reportadas Vmitos Posibles causas Enfermedad gstrica Enfermedad intestinal Enfermedad pancretica Piometra Enfermedad renal Enfermedad heptica Hipertiroidismo felino Diabetes mellitus Hipoadrenocorticismo Enfermedad intestinal Hipertiroidismo felino Enfermedad heptica Hipoadrenocorticismo Otras pruebas comnmente necesarias para obtener un diagnstico Radiografa incluyendo estudios con contraste Perfil bioqumico (incluyendo electrolitos) Para la pancreatitis: amilasa, lipasa y lipasa pancretica canina Inmunoreactividad (perros), TLI (gatos) Exmenes endoscpicos Biopsia
Diarrea
Radiografa incluyendo estudios con contraste Examen de heces Endoscopia Perfil bioqumico (incluyendo electrolitos) TLI, folato, cobalamina Test de hidrgeno respirado Test de permeabilidad intestinal, por ejemplo: absorcin de azcares Biopsia (intestinal o heptica) Radiografa incluyendo estudios con contraste Urianlisis, perfiles hematolgicos y bioqumicos (incluyendo calcio y electrolitos) Tiroxina felina (T4) Test de estimulacin biliar (funcin heptica) Test de supresin con dexametasona a dosis bajas o test de estimulacin con hormona adenocorticotripa (ACTH) (para el hiperadrenocorticismo) Biopsia
Polidipsia
Enfermedad renal Enfermedad heptica Piometra Hipertiroidismo felino Diabetes mellitus Hiperadrenocorticismo Hipercalcemia Hipoadrenocorticismo Diabetes inspida Polidipsia psicgena Trombocitopnia Defectos de la coagulacin Trauma Vasculitis Hiperplasia limfoide reactiva Linfoma Metstasis de neoplasias Limfadenitis
Petequias/ contusiones
Perfil hematolgico con estudio de la extensin Pruebas de coagulacin, por ejemplo tiempo de activacin plaquetar (ACT), tiempo de protrombina (PT), tiempo de activacin parcial de la tromboplastina (aPTT) Productos de degradacin del fibringeno, anlisis de d-dmeros Examen o drenaje de la regin de grandes ndulos Examen ecogrfico Examen citolgico de aspirados con aguja fina Examen histolgico de biopsias Perfil bioqumico Tcnicas de imagen Anlisis del lquido cefalorraqudeo Serologa Test de estimulacin de los cidos biliares
Limfadenopata
Signos neurolgicos/ Enfermedad neurolgica primaria cambios de Encefalopata heptica (por comportamiento ejemplo: shunt portosistmico) Hipoglicemia Hipocalemia
Figura 1.4.
Causas comunes de anormalidades fsicas que pueden ser observadas o reportadas durante un examen preoperatorio y pruebas generalmente empleadas para investigar dichas presentaciones clnicas. La anorexia puede estar asociada con muchas alteraciones sistmicas y no est nombrada aqu (Modificado de Duncan, 2003).
Tratamiento perioperatorio de la enfermedad sistmica

Est fuera del alcance de este captulo describir en detalle el manejo de las enfermedades sistmicas en pacientes que van a ser sometidos
a una ciruga abdominal. No obstante, es importante reconocer que, excepto en procedimientos de urgencia, los pacientes con inestabilidad cardiovascular, respiratoria, endocrina, renal, heptica o del sistema nervioso central tienen un riesgo quirrgico superior a aquellos animales con una enfermedad bien controlada antes de la ciruga.
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Figura 1.7. Toracocentesis para drenar una efusin pleural previamente a la anestesia general y a la ciruga abdominal en un perro con una ruptura diafragmtica crnica. Figura 1.5. El recuento plaquetario manual (mostrado como agregacin plaquetar), ACT, aPTT, PT y tiempo de sangrado de la mucosa bucal juntamente con estimacin de factores de la coagulacin especficos, proporcionan una valiosa informacin acerca del estado de la capacidad hemosttica del paciente ( Alison Ridyard).
Figura 1.8. La abdominocentesis previa a la ciruga abdominal ayud al diagnstico de uroperioneo en este paciente.
Figura 1.6. La evaluacin del paciente para detectar la presencia de metstasis pulmonares es importante antes de la realizacin de cualquier ciruga abdominal destinada al tratamiento de enfermedades neoplsicas.
Nutricin perioperatoria
La inanicin simple ocurre a consecuencia de una falta de caloras y protenas en animales sanos que son incapaces o no quieren comer. La grasa se convierte en la primera fuente de energa, aunque los aminocidos son usados preferentemente para la gluconeognesis. Con acceso a comida, el metabolismo recupera su funcin normal en un da y la movilizacin de aminocidos disminuye.
En la inanicin por estrs el dficit nutricional se complica y agrava debido a inflamacin sistmica o estrs fisiolgico. Las reservas de glicgeno se reducen rpidamente y, de nuevo, la grasa se convierte en la principal fuente energtica. El catabolismo de protenas aumenta como fuente para la gluconeognesis pero el animal es incapaz de usar la glucosa de forma eficiente. Las adaptaciones para el ahorro de protenas que se producen durante la inanicin simple estn invalidadas y existe un estado hipermetablico, traducindose en una malnutricin proteica. Desafortunadamente, despus de volver a una nutricin enteral normal, el metabolismo del paciente no volver a su funcin normal en un da y puede persistir un balance nitrogenado negativo, una gluconeognesis acelerada y una resistencia a la insulina.
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Una historia y examen fsico completo del paciente son vitales para la valoracin del estado nutricional preoperatorio del paciente. Muchos pacientes sometidos a una ciruga abdominal son inicialmente pacientes sanos, pero algunos factores que pueden afectar a su estado nutricional preoperatorio son: Anorexia (1-2 das en animales jvenes y 4-5 das en animales adultos). Prdida de peso (>5% en animales jvenes y >10% en animales adultos). Fiebre. Trauma reciente, ciruga o sepsis con anorexia. Problemas fsicos para la prensin, masticacin y deglucin. Vmitos, diarrea. Edema, ascitis, heridas abiertas o con drenaje. Medicaciones catablicas (por ejemplo: glucocorticoides). Durante el periodo perioperatorio el cuerpo aumenta sus requerimientos energticos pero la ingesta nutricional disminuye. Inicialmente las reservas de glicgeno se reducen y se desarrolla una resistencia a la insulina y una intolerancia a la glucosa. Esto va destinado a preservar la funcin de los rganos vitales y tiene una corta duracin (12-24 horas). Ms tarde se liberan las hormonas del estrs (por ejemplo: adrenalina (epinefrina), cortisol y glucagn) que estimulan el colapso de las protenas y grasa. Tambin hay unos niveles bajos de insulina, llevando a hiperglicemia. Por ltimo las respuestas del sistema simptico decrecen y el nivel de hormonas del estrs disminuye; se produce la resolucin de la hiperglicemia y se reduce el catabolismo de las protenas. De ste modo, los requerimientos energticos en animales sanos sometidos a un procedimiento electivo pueden aumentar de forma transitoria alrededor de un 10%, aunque el proceso metablico rpidamente vuelve a su estado normal. Los animales mal nutridos que se someten a ciruga no sufrirn nicamente los efectos sistmicos del estrs debidos al ayuno previo al procedimiento sino que presentan tambin un riesgo superior (durante y despus de la ciruga) a sufrir disminuciones en la resistencia de la herida, aumento en infecciones de la herida, dehiscencias
de la herida, disminuciones en su immunocompetencia y aumento de la morbilidad y mortalidad perioperatoria (todo relacionado con la pobre cicatrizacin de la herida) y una hospitalizacin prolongada. CoNSEJo PRCTiCo El soporte nutricional de animales mal nutridos, antes de la ciruga cuando sea posible y siempre despus de la intervencin quirrgica, permite no solo mejorar el estado nutricional sino tambin mejorar el resultado clnico despus de la ciruga. La permeabilidad intestinal aumenta normalmente de forma transitoria despus de la ciruga. El aumento de la permeabilidad intestinal es indicativo de un fallo de la barrera de la mucosa intestinal en excluir las bacterias y toxinas intestinales de la circulacin sistmica. Estos agentes han sido propuestos como agentes etiolgicos en el sndrome de la respuesta inflamatoria sistmica, sepsis y fallo orgnico mltiple. La nutricin enteral ayuda a disminuir la atrofia de la mucosa intestinal y aumenta la permeabilidad intestinal asegurando la produccin de IgA, por lo que debe ser empleada durante el periodo perioperatorio siempre que sea posible (figura 1.9). En ausencia
Nutricin enteral Aumentar la ingesta oral o cambiar a dietas energticas de alta palatabilidad. Alimentacin oral asistida. Estimulacin qumica del apetito. Tubo de alimentacin: nasoesofgico, faringostoma, esofagostoma, gastrostoma y enterostoma (figura 1.10). Nutricin microenteral (Devey y Crowe, 2000). Nutricin parenteral total: todos los nutrientes esenciales se administran va parenteral. Nutricin parenteral parcial: se administran nutrientes parenterales para suplementar la alimentacin enteral.
Nutricin parenteral
Figura 1.9. Mtodos para proporcionar un aporte nutricional durante el perodo peri- y postoperatorio.
de contraindicaciones especficas, el soporte nutricional enteral debe iniciarse de forma temprana en el perodo postoperatorio. Esto incluye a los pacientes que han sido sometidos a ciruga gas-
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Figura 1.10. Colocacin de un tubo de yeyunostoma durante una ciruga abdominal, permitiendo un soporte de nutricin enteral durante el perodo postoperatorio en un paciente con un absceso pancretico.
Enfermedades mdicas preexistentes. Edad. Procedimientos de emergencia. Manejo anestsico. Procedimiento quirrgico realizado. Estabilidad hemodinmica. Experiencia del cirujano. Disponibilidad de monitorizacin postoperatoria adecuada. Falta de analgesia. No obstante, no existen datos que cuantifiquen la importancia que cada uno de estos puntos representa. Osborne y Lulich (2000) propusieron unos posibles resultados de riesgo/beneficio asociados al tratamiento de algunas patologas abdominales mediante celiotoma exploratoria en animales de compaa (figura 1.11). En muchos procedimientos, la experiencia del cirujano contribuye al resultado final de la ciRiesgo/beneficio Patologas
trointestinal, debido a que un retorno rpido a la nutricin enteral no ha mostrado prolongar el leo paraltico perioperatrio o aumentar el riesgo de dehiscencia de las heridas gastrointestinales. Para ms informacin consultar el Manual de urgencias y cuidados intensivos en pequeos animales de la BSAVA.
Riesgo quirrgico y pronstico

La valoracin del riesgo supone la valoracin crtica de lo que es potencialmente perjudicial, la valoracin de su significado y la evaluacin de las medidas disponibles para eliminar o reducir ese riesgo. No existe una forma sencilla de valorar el riesgo quirrgico, aunque la clasificacin ASA de severidad de la enfermedad citada anteriormente ha mostrado ser un buen indicador del resultado perioperatorio en perros y gatos. En humanos, un simple aumento del estatus ASA est asociado con un riesgo perioperatorio tanto por lo que refiere a complicaciones anestsicas como quirrgicas de dos a tres veces superior y con una mortalidad de cinco a siete veces mayor. No obstante, en medicina humana se suelen emplear escalas ms complejas de valoracin del riego quirrgico. Actualmente no existen escalas similares para su empleo en animales de compaa. Existen muchos factores conocidos que afectan al riesgo perioperatorio en animales de compaa, incluyendo:
Los beneficios superan Trauma abdominal penetrante. a los riesgos Hemoperitoneo en un paciente hemodinmicamente inestable. Peritonitis sptica. Evisceracin. Obstruccin intestinal. Peritonitis biliar. Uropatologa obstructiva del urter o de la pelvis renal . Uroperitoneo. La ratio riego/ beneficio requiere ms estudios Los riesgos superan a los beneficios Patologa intra-abdominal. Hemoperitoneo en un paciente hemodinmicamente estable. Vmito persistente o intermitente que no ha sido localizado mediante mtodos de diagnstico no quirrgicos. Enfermedad felina de vas urinarias bajas (FLUTD) no complicada.. Nefrolitos o urolitos que no obstruyen las vas urinarias. Diarrea intermitente que no ha sido localizada mediante mtodos de diagnstico no quirrgicos. Ascitis que no ha sido localizada mediante mtodos de diagnstico no quirrgicos.
Figura 1.11. Riesgo/beneficio de la celiotoma exploratoria en patologa abdominal.
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ruga. Cabe destacar que los resultados de cada cirujano mejoran con a experiencia (figura 1.12) aunque la valoracin de esa mejora requiere que cada individuo evale de forma crtica sus resultados para cada procedimiento y que los compare con datos ya publicados. Evidencias de resultados quirrgicos por debajo de los aceptados en conjunto por la profesin requieren reflexin y acciones para solucionarlos. Aunque puede tratarse de un dficit en la tcnica quirrgica, es importante que las generalidades citadas para la evaluacin preoperatoria, la preparacin y estabilizacin sean consideradas, adems de la anestesia y los cuidados postoperatorios.
Riesgo o pronstico Excelente Cuando se da Mnima probabilidad de consecuencias negativas derivadas del procedimiento y una alta posibilidad de que la ciruga resuelva el problema. Baja probabilidad de consecuencias negativas derivadas de la ciruga y una alta posibilidad de xito en el resultado quirrgico. Posibilidad, aunque infrecuente, de complicaciones graves; la recuperacin puede ser prolongada o el paciente puede no volver a su estado prequirrgico. Recuperacin prolongada, alta posibilidad de muerte durante o despus del procedimiento o no retorno de la funcin prequirrgica del paciente.
El riesgo quirrgico general del paciente debe ser discutido. El cliente debe ser informado de la importancia de esterilizar animales con enfermedades hereditarias. El cliente debe recibir una estimacin de los costes que implica el tratamiento de su mascota, y reinformado si los costes superan a los estimados. Es comprensible que los dueos soliciten una factura detallada de los costes. El dueo debe firmar su consentimiento para el tratamiento y el documento debe ser archivado como parte de la historia mdica. Si se ha obtenido un consentimiento verbal, ste debe ser citado en el registro mdico. CoNSEJo PRCTiCo Referir el caso cuando el procedimiento a realizar est fuera de la experiencia del veterinario referente o cuando no se disponga de la capacidad o material para realizar un control postoperatorio adecuado.
Bueno
Moderado
Ajuno preoperatorio
Excepto en situaciones de emergencia, todos los animales que sean sometidos a una ciruga abdominal debern haber realizado un ayuno previamente a la induccin de la anestesia. La finalidad del ayuno preoperatorio es disminuir el volumen del contenido gstrico, mientras se evita una deshidratacin innecesaria. La disminucin del contenido gstrico es importante para disminuir el riesgo de degluciones desviadas, vmito y reflujo gastro-esofgico (GOR) durante la induccin de la anestesia y durante el procedimiento quirrgico. El reflujo gastro-esofgico puede producir esofagitis y en casos graves, estenosis esofgicas. Las regurgitaciones y el vmito pueden producir laringoespasmo. Los riesgos potenciales de la aspiracin incluyen la aparicin de hipoxia, edema intersticial, hemorragia alveolar, atelectasia, obstruccin de las vas areas, neumona qumica, broncoespasmo, aspiracin postoperatoria y muerte. El volumen, pH y cantidad de partculas en el contenido pueden afectar al resultado pulmonar. Existen numerosos factores de riesgo para la regurgitacin, vmito, aspiracin y reflujo gastro-esofgico, incluyendo:
Pobre
Figura 1.12. Resumen del riesgo quirrgico.
Comunicacin con el cliente

La comunicacin con el cliente es muy importante durante todo el procedimiento. Los clientes deben ser informados de todos los problemas clnicos que han sido encontrados en sus mascotas. Esto es especialmente importante en el caso de que se hayan identificado problemas especficos que pueden afectar a la morbilidad y mortalidad perioperatoria. Los tratamientos quirrgicos y no quirrgicos para la patologa deben ser remarcados, anticipando sus respectivas ventajas, complicaciones y cuidados intra-hospitalarios y extra-hospitalarios.
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Ingestin reciente de alimento. Obesidad o gestacin. Hernia diafragmtica o de hiato. Parlisis larngea. Megaesfago o desordenes de la motilidad esofgica. Ciruga esofgica, gstrica o intestinal. Drogas anestsicas que disminuyen el tono de esfnter esofgico inferior. Opioides que retrasen el vaciado gstrico. Vmito. Masas abdominales, ascitis importante. Obstruccin gstrica o intestinal. Depresin mental. Posicin con cabeza declive durante la ciruga. El tiempo durante el cual los animales deben de realizar ayuno antes de la ciruga es controvertido aunque la recomendacin de no administrar comida o agua a partir de las 6-9 pm del da anterior a la ciruga est obsoleta. Las recomendaciones actuales incluyen la retirada de alimento slido de 6 a 12 horas antes de la ciruga y de agua de 2 a 3 horas antes del inicio de la ciruga o en el momento de la administracin de la premedicacin. El agua est permitida hasta ese momento debido a que esta pasa mucho ms rpidamente a travs del ploro en comparacin a slidos o lquidos como la leche. Es importante que las pautas preoperatorios sean claras para asegurar un periodo de ayuno adecuado. Los perros y los gatos con un mayor riesgo de regurgitacin, vmito o reflujo gastro-esofgico deben ser anestesiados empleando una tcnica de induccin intravenosa rpida. Esto permitir una rpida intubacin traqueal con el paciente en posicin traqueal, con la cabeza levantada y empleando un tubo endotraqueal con neumotaponamiento lubrificado. Debemos tener a disposicin facilidades para la aspiracin orofarngea. Algunos autores recomiendan el tratamiento de los animales de alto riesgo con agentes procinticos, como la metoclopramida y los H2 antagonistas, con el fin de disminuir el tono del esfnter esofgico inferior y disminuir la produccin de cido gstrico, respectivamente.
Preparacin preoperatoria del intestino

La preparacin mecnica del intestino grueso antes de la ciruga clica es tambin controvertida. El principio en el que se basa la preparacin mecnica del intestino (MBP) es que reduce el riesgo de infeccin en el rea quirrgica y evita la dehiscencia de la sutura. Los enemas preoperatorios disminuyen el volumen fecal pero no disminuyen la carga bacteriana en las heces remanentes. Una revisin reciente sobre procedimientos colorectales electivos en humanos no mostr que la MBP presentara ninguna ventaja, aunque es an una prctica rutinaria en la ciruga humana. En perros y gatos los enemas estn contraindicados cuando existe perforacin u obstruccin colnica. Cuando se empleen preoperatoriamente, no deben ser realizados dentro de las 3-6 horas previas a la ciruga, ya que el material fecal licuado puede producir una contaminacin quirrgica mayor que el material fecal slido. Si hay que realizar enemas es mejor que stos sean realizados el da previo a la ciruga y/o bien retirar el alimento slido o bien administrar dietas altamente digestibles y con bajos residuos. La administracin oral profilctica de antimicrobianos orales durante al menos tres das antes de la ciruga colnica (por ejemplo: eritromicina, neomicina o metronidazol) es controvertida, no existiendo evidencias cientficas para esta prctica, aunque la necesidad y justificacin para la administracin profilctica de antibiticos va parenteral durante el periodo perioperatorio est bien establecida (mirar abajo).
Cuidados preoperatorios del pelaje

Los animales que presenten amplios pelajes contaminados y que no se presenten para procedimientos de emergencia, deben de ser baados el da previo a la ciruga, tanto para disminuir la cantidad de material extrao en el pelaje como para reducir el recuento de colonias microbianas de la piel. Pueden emplearse productos que contengan gluconato de clorhexidina, aunque pueden ser necesarios lavados repetidos para obtener un efecto mximo, con lo que un lavado preoperatorio rutinario no ha mostrado reducir el riesgo de infecciones quirrgicas.
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PRECAuCiN El pelado del pelaje de la zona quirrgica debe de ser realizado en el momento de la intervencin, ya que el pelado y afeitado del pelo antes aumenta el riesgo de infecciones quirrgicas. Se cree que esto es debido a la presencia de cortes microscpicos en la piel que actan como focos de crecimiento bacteriano.
Opioides
Dentro del tracto gastrointestinal, el tono de la musculatura lisa y del esfnter tienden a aumentar con el uso de drogas opiceas mientras que el peristaltismo disminuye, reducindose la actividad de propulsin. Mientras que muchos opioides inducen nauseas y vmitos en medicina humana, esto es mucho menos comn en animales y suele verse con ms frecuencia con la morfina. La petidina tiene una accin espasmoltica en el intestino, debido a su actividad anticolonrgica. Aos atrs exista una gran controversia sobre el opioide ms adecuado para el tratamiento de la pancreatitis en animales, con la creencia de que la morfina estaba contraindicada. Esto estaba nicamente basado en el hecho de que en humanos, el conducto biliar y el conducto pancretico confluyen en la entrada del duodeno, por lo que la estimulacin del esfnter de Oddi que produce la morfina incrementaba la presin en el conducto pancretico, produciendo un mayor dao al rgano. Actualmente se sabe que el conducto biliar y el conducto pancretico desembocan en el intestino de forma separada en la gran mayora de perros por lo que el aumento de tono del esfnter de Oddi no tendr consecuencia con el pncreas; consecuentemente, la administracin de morfina es totalmente segura. No obstante, alrededor del 80% de los gatos presentan conductos con desembocaduras compartidas por lo que la morfina debe de ser evitada cuando se sospeche de pancreatitis en esta especie.
Anestesia, analgesia y fluidoterapia

Todos los perros y gatos que vayan a ser sometidos a una ciruga abdominal deben recibir unos niveles de anestesia y analgesia apropiados. Pueden emplearse una gran variedad de tcnicas de anestesia general y loco-regional con el fin de alcanzar una profundidad anestsica correcta que permita la ciruga abdominal (consultar el Manual de anestesia y analgesia en pequeos animales de la BSAVA)
Analgesia
Es responsabilidad de los veterinarios evitar el sufrimiento de los animales que estn bajo su cargo por lo que deben esforzarse para minimizar el dolor durante el periodo perioperatorio. El dolor puede ser perjudicial para los animales que son sometidos a una ciruga abdominal por multitud de razones, debido a que ste: Intensifica el miedo, la ansiedad y la respuesta al estrs, llevando a un estado catablico. Retrasa la cicatrizacin de las heridas. Predispone al leo intestinal. Disminuye la ingesta de alimento. Retrasa la recuperacin anestsica, aumentando la morbilidad. Reduce la funcin cardiovascular. Existe una amplia gama de frmacos destinados a aliviar el dolor. Su uso est descrito con detalle en el Manual de anestesia y analgesia en pequeos animales de la BSAVA. stos aparecen aqu listados con anotaciones en relacin a su uso en pacientes con patologa abdominal.
Antiinflamatorios no esteriodeos (AINEs)

Los efectos teraputicos de muchos AINEs son debidos a la inhibicin del enzima ciclo-oxigenasa (COX), que convierte el cido araquidnico en prostaglandinas y tromboxano A2. El tromboxano A2 est ntimamente involucrado en la agregacin plaquetar en los lugares donde existe dao tisular, y todos los AINEs tienen la capacidad de aumentar el sangrado en la zona quirrgica. No obstante, esto es poco frecuente si se emplean dosis teraputicas de estos agentes con la excepcin de la aspirina, que se une irreversiblemente a la COX de las plaquetas, inhibiendo el tromboxano A2 durante toda la vida de las plaquetas. Los efectos adversos descritos con ms frecuencia para los AINEs son la irritacin y ulceracin
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gastrointestinal, y la nefrotoxicidad. ste ltimo es ms frecuente en los pacientes anestesiados, donde la hipotensin puede disminuir el flujo de sangre renal. Mantener una buena perfusin renal durante la anestesia, empleando la mnima cantidad posible de frmacos depresores del sistema cardiovascular y prestando la mxima atencin a la fluidoterapia, reducir el riesgo de inducir toxicidad renal. No deben ser empleados conjuntamente con otros agentes potencialmente nefrotxicos. PRECAuCiN Los AiNEs deben ser administrados a pacientes crticos nicamente despus de la estabilizacin con fluidoterapia y una vez el paciente es hemodinmicamente estable.
rante el periodo perioperatorio por distintas razones: Para mantener un acceso venoso. Para proporcionar un soporte circulatorio que mantenga el aporte de oxgeno a los tejidos. Para reemplazar las prdidas sensibles, insensibles y continuas de fluidos. Para facilitar la administracin de frmacos durante una emergencia, el acceso a una va central o perifrica es esencial en un paciente anestesiado (figura 1.13). El aporte efectivo de oxgeno a los tejidos es importante para mantener un metabolismo aerbico, aunque garantizar un aporte adecuado de oxgeno a los tejidos requiere no solo un adecuado gasto cardaco sino que tambin requiere una saturacin de oxgeno de la hemoglobina en sangre arterial suficiente. Proporcionar nicamente una cantidad adecuada de fluido intravascular es, en si mismo, insuficiente ya que la concentracin sangunea de hemoglobina y el intercambio gaseoso alveolar deben ser apropiados.
Anestsicos locales
La lidocana y la bupivacana son aminas que se metabolizan por la accin de enzimas hepticas. La accin de estos frmacos puede prolongarse en pacientes con patologa heptica. Los anestsicos locales pueden emplearse para proporcionar una analgesia total, permitiendo realizar procedimientos quirrgicos en animales conscientes o sedados (por ejemplo: cesreas).
Otros frmacos
Dentro de este grupo se incluiran, por ejemplo, los agonistas alfa2 afrenrgicos, la ketamina, el xido nitroso y los glucocorticoides. Los frmacos como la medetomidina son potentes analgsicos aunque no se emplean comnmente con esa finalidad debido a sus efectos cardiovasculares. Estudios recientes sugieren que puede ser posible administrar dosis de estos frmacos que produzcan analgesia, sin producir alteraciones dramticas del gasto cardaco y de la presin arterial. La ketamina, a dosis sub-anestsicas, y la lidocana a dosis bajas en infusin continua se emplean de forma ms frecuente como complemento analgsico.
Figura 1.13. El catter yugular proporciona un acceso venoso para la administracin de fluidos y frmacos. Tambin puede ser usado para medir la presin venosa central y para facilitar la toma de muestras sanguneas de forma seriada.
Fluidos de mantenimiento
Para mantener un balance de fluidos adecuado en un perro o gato sano es necesario administrar aproximadamente 50 ml/kg/da (rango 40-60 ml/kg/da). Este clculo tiende a subestimar los requerimientos de fluidos en animales de pequeo tamao y a sobreestimar los requerimientos de fluidos en animales de mayor tamao. Una aproximacin alternativa consiste en calcular los
Fluidoterapia
Los pacientes que van a ser sometidos a una ciruga abdominal deben recibir fluidoterapia du-
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Categoria Obeso Normal Delgado
Figura 1.14. Clculo del peso corporal magro para los requerimientos de fluido (Datos de Kohn y DiBartola, 2000).
Clculo del peso corporal magro Peso corporal (kg) 0,7 Peso corporal (kg) 0,8 Peso corporal (kg) 1,0
Esto contribuye a una disminucin del agua disponible. De forma similar, las prdidas de fluidos pueden ser superiores a las normales, durante y despus de una anestesia general (ver abajo).
Fluidos de sustitucin
Muchos de los pacientes que van a ser sometidos a una ciruga abdominal presentan alteraciones fisiolgicas o patolgicas que alteran su estatus hdrico o electroltico. Estas condiciones aparecen por una entrada inadecuada (por ejemplo: alteraciones metablicas, enfermedades sistmicas, dificultades mecnicas, trauma, sepsis) o por prdidas anmalas de agua o electrolitos (por ejemplo: poliuria, vmito, diarrea, prdida de sangre, pirexia, exudados, tercer espacio) y pueden producir deshidratacin, reduccin de la perfusin o ambas. Basarse nicamente es el estatus hdrico del paciente antes de una ciruga abdominal es inadecuado; debe de ser evaluada tambin la perfusin. Idealmente los dficits preexistentes de fluidos deben de ser corregidos durante un periodo de 12-24 horas y preferiblemente antes de que los pacientes reciban la medicacin preanestsica. La hipovolemia absoluta o relativa que disminuye la perfusin tisular debe ser tambin resuelta antes. No obstante, sto no siempre es posible y por esto es tan importante que tanto la hidratacin como la perfusin sean evaluadas clnicamente durante el examen preoperatorio. Adems de los dficits de fluidos preoperatorios, los animales anestesiados pueden presentar unas prdidas de fluidos superiores comparadas a la de animales conscientes. Durante la anestesia general continan tanto las prdidas sensibles como insensibles, y generalmente estas prdidas son al menos cubiertas si se administran fluidos de mantenimiento durante la anestesia. No obstante, puede aparecer una disminucin en el volumen relativo o absoluto como resultado directo del protocolo anestsico o del procedimiento quirrgico realizado. Las causas potenciales de aumentos en la prdida de fluidos o compromiso circulatorio durante la anestesia general o el periodo postoperatorio incluyen las siguientes:
Frmacos anestsicos: muchos anestsicos pueden producir vasodilatacin y hipovolemia relativa (por ejemplo: propofol, tiopental, isofluorano). Tambin pueden disminuir el gasto
Figura 1.15. La hemodilucin en pacientes hipoalbuminmicos puede llevar a la aparicin de problemas de tercer espacio en la cavidad abdominal con la subsiguiente prdida de fluidos ascticos a travs de la incisin abdominal.
requerimientos de fluidos diarios usando la frmula 30 peso corporal (kg) + 70. El requerimiento de fluidos puede ser calculado sobre la base del peso corporal magro (figura 1.14); ste mtodo se emplea para minimizar la sobrehidratacin. Esto es especialmente importante en pacientes que sern sometidos a una ciruga abdominal y que presentan una enfermedad renal, una insuficiencia cardaca, una enfermedad respiratoria, hipoproteinemia (figura 1.15) y etctera. La ingestin de agua en animales que van a ser sometidos a una ciruga programada puede verse disminuida por numerosas razones. El ayuno previo a la anestesia general para disminuir la posibilidad de regurgitaciones y vmitos durante la induccin de la anestesia, y la imposibilidad del paciente de beber y comer durante la anestesia y durante el periodo postoperatorio puede llevar a un dficit significativo de los requerimientos de fluidos diarios. Muchos animales con patologas sistmicas presentan disminucin de la funcin tiroidea, reduciendo su ratio metablica; adems, la ratio metablica de muchos pacientes est reducida debido a los efectos de la anestesia general.
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cardcaco, produciendo dficits de perfusin (por ejemplo: alfa2-agonistas, halotano).

Tcnica anestsica: la ventilacin por presin positiva intermitente (IPPV) puede reducir el retorno venoso al corazn y consecuentemente el gasto cardaco. La IPPV tambin reduce la presin venosa central y el consiguiente aumento en la presin venosa renal puede disminuir la presin renal insterticial y la produccin de orina. La IPPV puede aumentar tambin la produccin de hormona antidiurtica. Las tcnicas de anestesia regional que emplean anestsicos locales pueden producir hipotensin. Prdidas respiratorias: la liberacin de gases desde un sistema semiabierto directamente sobre el sistema respiratorio aumenta las prdidas por evaporacin de fluidos. Prdidas por evaporacin desde el lugar de incisin: ste es particularmente importante duran-
de fluidos recuperados de los drenajes o simplemente pesando al paciente de forma regular.

Prdidas de tercer espacio: las prdidas de tercer espacio ocurren cuando los fluidos se mueven al espacio intersticial, como en el edema o la inflamacin, o en cavidades corporales (por ejemplo: ascitis) (ver figura 1.15) o el leo intestinal. En estos casos, aunque existe una cantidad total de fluido corporal adecuada, dicho fluido puede no ser capaz de retornar a la circulacin y contribuir a la dinmica de fluidos. El tercer espacio tiene el riego de producir hipovolemia y disminuir la produccin de orina. Aumento de las prdidas por saliva: los pacientes con nuseas postoperatorias pueden salivar de forma excesiva. El ptialismo puede ser observado tambin en pacientes con dolor. Hipertermia: los animales de tamao grande con gran cantidad de pelo pueden desarrollar una hipertermia durante la anestesia, esencialmente si existen fuentes de calor suplementarias (por ejemplo: mantas trmicas o mesas con calor controlado). Esto puede llevar a un aumento de las prdidas insensibles de fluidos y a pirexia. Prdidas continuas a consecuencia de enfermedades preexistentes: durante y despus de una
te la ciruga abdominal, debido a que el peritoneo presenta una rea de evaporacin extremadamente amplia. Una ciruga prolongada y una temperatura elevada en quirfano pueden aumentar las prdidas por evaporacin.
Prdidas de sangre durante la ciruga: la prdida de sangre entera durante la ciruga puede ser esperada o inesperada pero en ambos casos es importante realizar una estimacin de las prdidas de sangre (figura 1.16). Prdida de trasudados, trasudados modificados o exudados de heridas quirrgicas: puede ser
posible estimar dichas prdidas o bien pesando las gasas y vendas empapadas o midiendo el volumen
Equipamiento Gasa de 10 cm 10 cm (inicialmente seca) Gasa de laparotoma de 30 cm 30 cm Peso de las gasas (asumiendo un peso en seco insignificante) Sangre en aparatos de succin Estimacin Prdida de sangre estimada de 5-10 ml Prdida de sangre estimada de 50 ml 1 g = 1 ml de sangre
anestesia y una ciruga abdominal, los pacientes comprometidos pueden continuar presentando prdidas de fluidos debido al proceso patolgico (por ejemplo: orina, vmito, diarrea, pirexia). Adems de los dficits en el volumen circulatorio, la anestesia general y la ciruga pueden provocar alternaciones cido-base. La acidosis metablica debido a una disminucin de la perfusin tisular y la acidosis respiratoria debido a la hipoventilacin son las alteraciones ms frecuentes.
Fluidoterapia durante la anestesia y la ciruga abdominal

CoNSEJo PRCTiCo Volumen de fluidos requeridos = dficits de fluidos + fluidos de mantenimiento + prdidas continuas. Muchos animales que van a ser sometidos a una anestesia general y a una ciruga abdominal electiva o rutinaria presentan un estado de hidra-
Volumen del recipiente
Estimacin de sangre en el fluido de lavado: Volumen de sangre perdida = (PCV del fluido de lavado) (volumen de lavado usado) (PCV de sangre perifrica) (PCV del fluido de lavado usado)
Figura 1.16. Estimacin de la prdida de sangre.
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tacin normal y han tenido libre acceso al agua hasta el momento de la administracin de la premedicacin. stos no requerirn fluidoterapia de sustitucin y presentarn pocas prdidas continuas durante la anestesia y la ciruga abdominal. Puede asumirse que estos pacientes compensarn las pequeas prdidas de fluidos incrementando su ingestin oral de fluidos despus de una rpida recuperacin de la anestesia general. Desgraciadamente, este no ser frecuentemente el caso debido a numerosas razones (por ejemplo: pacientes que no son anestesiados cuando se haba planteado o son anestesiados durante ms tiempo del esperado; agua no disponible en el rea de recuperacin). Adems, a pesar del buen estado de salud del paciente antes de la induccin de la anestesia, los frmacos empleados durante la premedicacin anestsica, la induccin y el mantenimiento anestsico pueden tener un efecto importante en la circulacin, siendo los mecanismos fisiolgicos normales de la homeostasis del paciente incapaces de compensar. Adems, muchos agentes anestsicos son metabolizados en el hgado y excretados por los riones, por lo que una perfusin adecuada es imprescindible para facilitar este proceso. Por eso, idealmente, todos los pacientes deben contar con un soporte circulatorio tanto en la anestesia como durante el periodo de recuperacin. La administracin de fluidos isotnicos cristaloides a una ratio de 5-10 ml/kg/h (por ejemplo: solucin de Ringer Lactato) se emplea de forma rutinaria en pacientes que van a ser sometidos a una ciruga abdominal. Esta ratio de mantenimiento para animales anestesiados es superior a la que se emplea en animales conscientes (2 ml/ kg/h) no solo para cubrir las prdidas sensibles e insensibles de fluidos (que pueden estar incrementadas) sino tambin como soporte circulatorio en el caso de posibles efectos hemodinmicos que puedan producir los frmacos anestsicos. Algunos autores recomiendan unas ratios de mantenimiento normales de 2 ml/kg/h durante la anestesia inicialmente, aumentando la ratio de administracin intraoperatoriamente con 5, 10 o 15 ml/kg/h adicionales, dependiendo de la severidad de la ciruga, por ejemplo: trauma quirrgico leve, moderado y severo respectivamente (Muir et al., 2000). No obstante, la respuesta clnica del paciente a las prdidas de fluidos debe ser siempre monitorizada cuidadosamente y la ratio de administracin de fluidos ajustada,
independientemente de la aproximacin inicial realizada. La ratio de mantenimiento durante la anestesia debe incrementarse, por ejemplo, en pacientes que presenten unos dficits de fluidos preexistentes o que presenten prdidas continuas que no han sido corregidas previamente a la anestesia, o en respuesta a un aumento de prdidas de fluidos o cambios hemodinmicos que provoquen hipotensin durante la anestesia. Es importante recordar que una sustitucin rpida de prdidas crnicas de fluidos puede llevar a hemodilucin y dilucin de las protenas plasmticas y electrolitos, y que por tanto, preferiblemente, estas prdidas deben de ser reemplazadas durante un periodo de al menos 4-6 horas (mejor de 24 horas) antes de la ciruga. La administracin de 3 ml de una solucin electroltica balanceada por cada 1 ml de sangre perdida durante la ciruga nos proporcionar un soporte circulatorio adecuado hasta que el nivel de protenas totales caiga por debajo de 35 g/l. Posteriormente un coloide como la gelatina o el hidroxietilestrach ser ms recomendable. De forma similar, cuando el PCV cae por debajo de 20%, la sangre entera debe emplearse como fluidoterapia de eleccin para asegurarnos una capacidad de transporte de oxgeno adecuada. La hemoglobina polimerizada bovina puede ser tambin empleada en esta situacin, aunque actualmente no est autorizado su uso para dicha situacin. Los pacientes anestesiados para procedimientos quirrgicos menores con unas prdidas estimadas de fluidos mnimas y aquellos que presenten enfermedad cardaca, fallo renal oligrico o anrico, edema pulmonar, contusin pulmonar, trauma cerebral o hemorragia de cavidades cerradas necesitarn ratios de administracin de fluidos significativamente menores durante la anestesia general.
Infecciones quirrgicas
Las infecciones quirrgicas (SSIs) estn asociadas a un aumento de la morbilidad y la mortalidad perioperatoria y un aumento en el coste de tratamiento de los animales. El riesgo total en animales de compaa de desarrollar una SSIs es de aproximadamente del 5%. El trmino inclu-
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das (fascias y capas musculares) y infecciones de rganos o vsceras (figura 1.17) (Trostle y Hartmann, 1999). Las bacterias ms frecuentemente aisladas en las SSIs de animales de compaa son el Staphylococcus intermedius, Staphilococcus aureus, Escherichia coli, Pasteurella multocica (gatos), Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus b-hemoltico, Bacteroides, Proteus y Klebsiella. El sistema de clasificacin de las heridas, creado originalmente por el National Reseach Council se ha empleado para predecir la probabilidad de SSI (figura 1.18). Se cree que son muchos los factores que contribuyen a la susceptibilidad e incidencia de SSI. Generalmente se clasifican como factores de husped, operacionales y de los microorganismos.
Figura 1.17. Absceso intra-abdominal (delimitado por una lnea discontinua) en el lugar de ligadura de la vena y arteria esplnica despus de una esplenectoma en un Pastor Alemn. El perro presentaba una historia de apata de 3 semanas de duracin, inapetencia y diarrea despus de la ciruga inicial. Se aisl Clostridium del absceso.
Factores del husped

Los factores sistmicos que pueden influenciar en la aparicin de una SSI incluyen la edad, el cncer, enfermedades preexistentes como endocrinopatas, inmunosupresin y infeccin. La clasificacin ASA representa una buena prediccin de la evolucin del paciente durante el periodo
Ejemplos
ye todas las infecciones locales y regionales de la herida quirrgica, incluyendo SSIs incisionales superficiales (piel y tejido subcutneo) y profunClasificacin de la herida Limpia Ratio de infeccin 0-5% Descripcin
Herida quirrgica no infectada en la que no se detecta Esplenectoma; inflamacin, y en la que el tracto alimentario, ovariohisterectoma. genital o urinario no han sido penetrados. Cierre primario y, si es necesario, drenado mediante un drenaje cerrado. No roturas en la esterilidad. Se incluyen heridas quirrgicas incisionales que siguen un trauma no-penetrante (romo) si cumplen los criterios . Heridas quirrgicas en las que el tracto alimentario, genital o urinario son penetrados bajo condiciones controladas y sin contaminacin inusual. Especficamente se incluyen las cirugas que implican el tracto biliar y la vagina en las que no existan evidencias de infeccin y no se produzca rotura de la tcnica. Heridas abiertas, frescas, accidentales. Adems, cirugas con rotura importante de la esterilidad (por ejemplo: masaje cardaco abierto, grandes derrames del contenido del tracto GI) y incisiones en las que se detecta una inflamacin aguda no purulenta. Heridas traumticas antiguas con tejido retrado o desvitalizado y aqullas que impliquen vsceras perforadas o con infeccin clnica preexistente. La definicin sugiere que los organismos causantes de la infeccin postoperatoria estaban presentes en el campo antes de la ciruga. Ciruga de la vejiga y ureteral, enterectoma; enterotoma; ciruga gstrica, colposuspensin, cesreas electivas. Ciruga rectal, hernia abdominal externa traumtica; colecistitis. Peritonitis sptica; absceso intraperitoneal, perforacin de vsceras.
Limpia-contaminada
~ 5%
Contaminada
5,8-14,6%
Sucia o infectada
10,1%
Figura 1.18. Probabilidad de infeccin de la herida quirrgica (National Research Council).
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perioperatorio, incluyendo el riesgo de SSI en perros y gatos. Los factores locales dependientes del husped son tambin importantes, en especial la presencia de hematomas, seromas, cuerpos extraos y tejido necrtico.
Riesgo de SSI = (Dosis de contaminacin bacteriana Virulencia) / resistencia del paciente.
Factores operacionales
Se sabe que el riesgo de infeccin de las heridas se multiplica por dos por cada hora de ciruga. Se desconoce la etiologa exacta, pero el aumento de contaminacin de la herida, la desecacin tisular, el tejido cauterizado y la disminucin de la resistencia del husped debido a la prdida de sangre y la hipotermia pueden ser factores importantes. En humanos, un tiempo quirrgico mayor a las dos horas constituye el segundo factor independiente para predecir el riesgo de SSI, siendo la contaminacin de la herida el ms importante. El riesgo de SSI en animales sometidos a una intervencin de 90 minutos es el doble que en un procedimiento de 60 minutos. Otros factores operacionales importantes son la preparacin del paciente y del cirujano, la tcnica quirrgica, los procedimientos de emergencia, el rasurado prequirrgico, el mtodo de incisin, el uso de biomateriales y implantes quirrgicos y el tiempo de hospitalizacin. Recientemente se han identificado riesgos especficos de la anestesia que pueden favorecer la aparicin de SSI. Entre sto se incluyen la duracin de la anestesia, independientemente del acto quirrgico, y el uso del propofol como agente anestsico intravenoso. Este hecho no representa una contraindicacin para el uso del propofol, pero remarca la importancia de seguir las instrucciones del fabricante por lo que refiere al almacenamiento y al uso de una tcnica asptica cuando se manipule esta droga.
Reduccin de las infecciones en la zona quirrgica

EL reconocimiento de distintos factores puede minimizar las infecciones del lugar quirrgico: La valoracin preoperatoria adecuada del paciente permitir identificar distintos factores sistmicos dependientes del husped que podrn ser tanto rectificados como estabilizados antes de la ciruga. Esto incluye el tratamiento de infecciones en lugares distales as como proporcionar aporte nutricional. Limitando el uso de material extrao implantado en la herida quirrgica (suturas, mallas, drenajes) y un seguimiento estricto de los principios de Halsted (ver abajo) disminuir el riesgo de SSI. La profilaxis antimicrobiana consiste en el uso de antibiticos con el fin de prevenir la infeccin, mientras que el tratamiento antibitico consiste en su uso para erradicar una infeccin establecida. El uso de un antibitico profilctico durante el perodo perioperatorio reducir la incidencia de SSI.
Principios de profilaxis antimicrobiana

CoNSEJo PRCTiCo La profilaxis antimicrobiana debe estar garantizada en todos los procedimientos limpios-contaminados y contaminados. El uso rutinario de antimicrobianos en procedimientos limpios no es necesario si no existen otros factores de riesgo a considerar (por ejemplo: factores sistmicos del husped, pacientes sometidos a una ciruga abdominal con prtesis de cadera, marcapasos cardaco) o cuando las consecuencias de la infeccin puedan ser catastrficas. El antibitico usado debe: Tener un espectro de actividad que incluya todos los organismos que puedan causar infeccin despus del procedimiento.
Factores dependientes de los microorganismos

La dosis infectiva de bacterias aerbicas obligadas o facultativas ha sido establecida en 105 bacterias por gramo de tejido. No obstante, se trata de un valor relativo. Un pequeo inoculado de un microorganismo virulento puede provocar una infeccin, y unos factores de husped u operatorios adversos pueden aumentar el riesgo de infeccin con cargas microbianas de <105 bacterias por gramo de tejido.
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Ser seguros, no txicos, bactericidas y adecuados para la administracin intravenosa. Llegar a los tejidos diana en el momento de la primera incisin y cuando ocurra la contaminacin. CoNSEJo PRCTiCo El tiempo ptimo para la administracin parenteral es de 30-60 minutos antes de la incisin quirrgica. La administracin prolongada de antibiticos profilcticos favorece la aparicin de microorganismos resistentes e incrementa el riesgo de SSi por lo que no deben ser empleados durante ms de 24 horas. La eleccin del antibitico profilctico se realizar de forma emprica. Para ello debe realizarse una eleccin informada. Deberemos conocer la flora normal, las bacterias oportunistas y los posibles patgenos que puedan existir en la zona quirrgica. Hasta la aparicin de las cefalosporinas de nueva generacin, la cefazolina se empleaba de forma frecuente como antibitico profilctico previo a la ciruga abdominal. Este frmaco ha sido retirado del mercado en UK (aunque an est disponible en USA) por lo que actualmente se emplea una mezcla de amoxicilina y clavulmico (Aumentine 20-22 mg/kg). La amoxicilina presenta un espectro de accin amplio contra las bacterias gram-positivas y gram-negativas, pero es susceptible a la degradacin por las b-lactamasas. El clavulmico inactiva un amplio rango de enzimas b-lactamasas que se encuentran en microorganismos resistentes a la amoxicilina, extendiendo as el espectro de accin de sta ltima. La amoxicilina juntamente con el clavulmico es til para el tratamiento de los bacilos y cocos gram-positivos y bacilos gram-negativos, incluyendo la E. coli. Tambin tiene un espectro frente a agentes anaerbicos incluyendo Bacteroides, Peptostreptococcus, y Fusobacterium, por lo que resulta adecuado para las cirugas de colon, donde predominan las bacterias aerbicas gramnegativas y las bacterias anaerbicas. La clindamicina y el metronizadol son tiles tambin para la profilaxis antimicrobiana donde se prev una contaminacin con agentes anaerbicos.
CoNSEJo PRCTiCo El antibitico administrado debe cubrir frente los patgenos ms frecuentemente aislados en las SSis que pueden aparecer tras la realizacin de la ciruga. La administracin repetida del antibitico durante el procedimiento quirrgico est altamente aconsejada. Debe administrarse a intervalos de 1-2 el tiempo de vida media del frmaco y a la misma dosis (por ejemplo: la vida media de la amoxicilina/ clavulmico es de 1-1,5 horas). Los beneficios de la profilaxis antibitica deben superar a los riesgos.
Celiotoma exploratoria
La ciruga abdominal debe ser considerada como una oportunidad para realizar un examen ntegro de toda la cavidad abdominal, y los cirujanos deben evitar la tentacin de tratar nicamente las lesiones evidentes, debiendo examinar toda la cavidad abdominal antes de su cierre. Generalmente no se detectarn otras anormalidades aunque pueden ser identificadas otras patologas significativas que pueden influenciar tanto sobre el procedimiento quirrgico que se haba planteado como justificar la toma de muestras (alrededor del 10-15% de humanos sometidos a una celiotoma rutinaria presentan otros procesos patolgicos que afectan el abdomen). Los abordajes de la cavidad abdominal de pequeo tamao estn nicamente indicados en procedimientos quirrgicos rgano-especficos como las ovariohisterectomas. No obstante, incluso en estas circunstancias, el cirujano debe examinar los rganos y tejidos cercanos y no debe descartar la posibilidad de aumentar el tamao de la incisin inicial para favorecer la exposicin quirrgica si detecta anormalidades. En el abdomen craneal esto puede implicar extender la incisin hacia el trax mediante la realizacin de una estereotoma caudal. Caudalmente puede ser necesaria la realizacin de una osteotoma plvica. Para propsitos exploratorios, la cavidad abdominal debe ser dividida en 5 regiones, asegurndose que todos los rganos y tejidos son examinados (figura 1.19): Abdomen craneal.
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Tracto gastrointestinal. Regin paravertebral derecha. Regin paravertebral izquierda. Abdomen caudal.
Principios de la ciruga abdominal

Estos principios quirrgicos, establecidos por el cirujano William Halsted (1852-1922) son difciles de perfeccionar, y siguen siendo primordiales en la ciruga moderna. Estos principios han sido establecidos para mejorar la morbilidad y mortalidad quirrgica, disminuyendo el malestar del paciente, promoviendo una cicatrizacin rpida de la herida, reduciendo las infecciones en el lugar de la ciruga y aumentando la satisfaccin del cliente.
Regin u rgano abdominal Cavidad peritoneal en general rgano o tejido examinado Lquido peritoneal.
Los principios de Halsted son: Asepsia y tcnica asptica. Diseccin anatmica fina. anipulacin de los tejidos y tcnica quiM rrgica atraumtica. liminar el tejido desvitalizado de la herida E quirrgica. emostasia precisa preservando el aporte H sanguneo de los tejidos. uidadosa aposicin de los tejidos, minimiC zando el espacio muerto pero evitando una tensin excesiva en los tejidos.
Asepsia y tcnica quirrgica asptica

La asepsia y la tcnica quirrgica asptica implican una apropiada preparacin del paciente, del cirujano, de los instrumentos y del quirfano. Adems el cirujano y el resto de personal deben
Movimientos especficos para permitir la exploracin Escisin del ligamento falciforme. Examen de los fondos de saco paravertebrales derecho e izquierdo. Inclinar la mesa. La seccin entre los ligamentos coronarios y triangulares puede facilitar el examen de la superficie diafragmtica del hgado. Palpar el parnquima. Retraccin caudal del estmago. Desplazar el duodeno. Exteriorizacin. Exteriorizacin. La exteriorizacin del bazo facilita el examen de la rama izquierda del pncreas. La rama derecha del pncreas puede ser examinada cuando se valore el duodeno descendente. Palpar el parnquima.
Abdomen craneal
Hgado. Vescula biliar y conductos biliares. leo heptico (vena porta, arteria heptica, vena cava caudal). Foramen epiplico. Bazo.
Tracto gastrointestinal
Estmago. Tracto intestinal. Pncreas. Ndulos linfticos regionales. Vena porta. Vena cava caudal. Arteria celaca. Ndulos linfticos hepticos. Glndula adrenal derecha. Rin derecho y urter proximal. Ovario derecho y cuerno uterino. Aorta Glndula adrenal izquierda Rin izquierdo y urter proximal Ovario izquierdo y cuerno uterino
Regin paravertebral derecha
Desplazar el duodeno.
Regin paravertebral izquierda
Desplazar el colon.
Figura 1.19. Exploracin de la cavidad abdominal.
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n Regin u rgano abdominal
Abdomen caudal rgano o tejido examinado Vejiga de la orina y parte distal urteres. Uretra proximal. Prstata y conductos deferentes. Movimientos especficos para permitir la exploracin Traccin craneal del intestino delgado Flexin caudal de la vejiga Traccin craneal de la vejiga Traccin craneal de la vejiga o traccin del conducto deferente en animales castrados Flexin craneal de la vejiga
Traccin craneal del intestino delgado.
Cuerpo uterino y vagina proximal. Ndulos linfticos regionales. Pared abdominal, peritoneo y mesenterio Diafragma. Hiato esofgico. Hiato artico y de la vena cava. Omento mayor y menor. Anillos inguinales internos.
Figura 1.19. Exploracin de la cavidad abdominal.
Inclinar la mesa y retraer caudalmente los lbulos hepticos facilitar el examen de la cara visceral del diafragma. Retraccin caudal del estmago. Retraccin caudal de los lbulos hepticos y seccin de los ligamentos triangulares. Retraccin caudal del estmago (omento menor) y exteriorizacin (omento mayor).
ser conscientes de mantener el campo quirrgico asptico durante la realizacin de todo el procedimiento.
Preparacin del paciente

1. El paciente debe tener la posibilidad de orinar y defecar antes de la anestesia. 2. Despus de la induccin de la anestesia, el pelo de la cavidad abdominal ventral debe ser rasurado, extendindose de 10-15cm de los mrgenes de la incisin quirrgica (figura 1.20). 3. Eliminar el pelo rasurado del paciente y limpiar la zona quirrgica con un detergente antisptico, por ejemplo la clorhexidina, o un agente inico. El lavado debe realizarse desde el lugar propuesto para la incisin hacia los mrgenes de la zona rasurada, realizando movimientos circulares. Repetir el procedimiento reemplazando la gasa hasta que no se elimine ms suciedad. 4. Debe realizarse un lavado con una solucin antisptica no jabonosa del prepucio (o vagina si es necesario). 5. Tras estas manipulaciones el paciente debe ser trasladado a quirfano, repitiendo el procedimiento. 6. La zona quirrgica se roca o limpia con una solucin no jabonosa de clorhexidina, solucin de povidona iodada al 10% o alcohol para eliminar la solucin jabonosa del lugar de incisin.
(b)
Figura 1.20. (a) Amplio campo quirrgico preparado, antes de la ciruga abdominal, en un perro. (b) Inadecuada preparacin del campo en un perro. Ntese que la zona craneal de la incisin acaba en una zona con pelo (flecha).
(a)
Podemos emplear tambin para este propsito suero salino fisiolgico que est especialmente indicado en caso de heridas abiertas.
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La ciruga abdominal generalmente requiere que el paciente se posicione en decbito dorsal por lo que ste debe ser estabilizado con sacos de arena (figura 1.20a), con comederos o con cuerdas en las extremidades. Si se produce cualquier rotura en la tcnica asptica durante el posicionamiento del paciente o de los aparatos de monitorizacin anestsica, debemos de repetir la limpieza de la piel. El prepucio de los perros macho debe ser clampado a un lado de la lnea media con la ayuda de un clamp de Backhaus. Se emplearan paos quirrgicos, que sern colocados por un cirujano adecuadamente preparado (ver abajo), para crear un campo quirrgico estril alrededor de la zona aspticamente preparada. Inicialmente se emplearan cuatro paos de campo que sern fijados mediante clamps, suturas o grapas (figura 1.21a). El uso de suturas ser especialmente til cuando se requiera realizar radiografas intra-quirrgicas. Los paos de campo sern cubiertos por un pao o sbana fenestrada de celiotoma que ser fijado mediante el uso de frceps no penetrantes (por ejemplo Allis) o con un pao adherente (figura 1.21b). La sbana proporcionar una capa de proteccin extra alrededor de la zona quirrgica, cubrir cualquier rea remanente expuesta del paciente y proporcionar un campo quirrgico estril continuo desde la zona de inters hasta la mesa quirrgica.
(a)
Preparacin del cirujano

El cirujano, as como el resto de personal de quirfano, son una fuente importante de contaminacin por lo que el nmero de personas presentes en quirfano debe ser limitado. El personal de quirfano no debe emplear ropa de calle y idealmente deben emplear pijamas quirrgicos limpios. Las fundas para los zapatos o el uso de zapatos quirrgicos, los gorros quirrgicos y las mascarillas completan la indumentaria quirrgica normal. El cirujano y todos los asistentes deben lavarse de forma adecuada, empleando un producto antimicrobiano, antes de la colocacin de la bata y los guantes quirrgicos.
(b)
Figura 1.21. (a) Colocacin de cuatro paos quirrgicos iniciales y sujetados con clamps, suturas o grapas cutneas. (b) Una sbana o un pao fenestrado de celiotoma cubre los paos de campo.
Material
Aunque el personal de quirfano debe estar familiarizado con el instrumental necesario para una
ciruga abdominal rutinaria, el cirujano debe informar a su personal sobre cualquier requerimiento especfico antes de realizar el procedimiento (ver captulo 2). El material debe ser esterilizado previamente a la ciruga. El material que pueda
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haberse contaminado durante la ciruga abdominal deben ser reemplazado por otro estril.
Quirfano
El quirfano no debe ser empleado para la preparacin del paciente o del cirujano y no es una zona adecuada para el almacenaje de material quirrgico ni de cualquier otro tipo de equipamiento o material fungible. Al principio y al final de cada da, la mesa, las luces y las paredes del quirfano deben ser limpiadas para eliminar todo el polvo. Cualquier mancha debe ser eliminada rpidamente, no nicamente por un motivo sanitario y de seguridad sino tambin para minimizar la posible contaminacin del quirfano. La mesa de quirfano ha de ser desinfectada despus de cada procedimiento con el fin de evitar contaminacin cruzada.
Los siguientes principios sobre diseccin se emplean en la ciruga de la cavidad abdominal: La diseccin de los planos anatmicos se realiza preferentemente con diseccin roma. La diseccin roma realizada de forma incorrecta aumenta de forma considerable el trauma en los tejidos. Los dedos del cirujano, las gasas estriles (esponjas), las compresas de Lenhey o hemostetas o instrumentos quirrgicos como las tijeras de Metzenbaum, los frceps de Lahey para conducto biliar o los mosquitos de Halsted pueden ser empleados para una diseccin roma. Las tcnicas empleadas incluyen: escisin de msculo, aponeurosis y tejido conectivo; desgarrar, desinsertar, desbridar adherencias, tejido conectivo y tejido fibroso; y diseccin con los dedos de los rganos parenquimatosos friables. La diseccin de los tejidos cicatrizados o tejidos en planos no anatmicos se realizar preferentemente mediante diseccin cortante. Pueden ser empleadas tanto tijeras como bistur. La diseccin con tijeras resulta menos precisa que la realizada con hoja de bistur y puede lesionar los tejidos. Este hecho puede ser minimizado empleando tijeras bien afiladas y asegurndose que las hojas de la tijera permanecen en contacto entre ellas cuando se realiza el corte. La incisin y diseccin cortante favorece la aposicin y cierre de los tejidos, reduciendo los espacios muertos. La aplicacin de traccin y de contra-presin facilita la identificacin de los planos titulares. La aplicacin de presin y contra-presin es muy importante durante la diseccin con bistur. Estira y afina el tejido a disecar y permite la identificacin de estructuras importantes. Adems, ayuda a fijar los tejidos que sern cortados permitiendo que stos no se muevan de la lnea de incisin del bistur o de las tijeras. Debe recordarse que la traccin y la tensin pueden distorsionar la relacin normal entre los tejidos, ocluyendo arterias y venas. Por ello resulta favorable aplicar la tensin de forma intermitente para favorecer que los tejidos se relajen. Disecar de conocido a desconocido cuando exista tejido cicatricial o una anatoma anormal. Los procesos patolgicos pueden cambiar la apariencia, localizacin y textura normal de los tejidos. Es aconsejable trabajar a travs del rea afectada hacia el tejido sano.
Diseccin anatmica fina

La incisin ventral en el abdomen es el abordaje ms frecuentemente realizado para la ciruga abdominal. sta debe extenderse desde el cartlago xifoides hasta la snfisis del pubis. Aunque la incisin puede ser realizada mediante bistur elctrico o lser, el uso del bistur es generalmente lo ms habitual. La hoja de bistur debe reposar perpendicular a la piel con el fin de evitar biselar los mrgenes de la piel (figura 1.22). La aplicacin
Figura 1.22. La hoja de bistur debe reposar perpendicular a la piel.
de una presin equivalente a cada lado del lugar de incisin facilita la separacin de los mrgenes de la herida y la identificacin de los tejidos subyacentes. Las hojas de bistur se desgastan rpidamente y deben ser reemplazadas antes de realizar nuevas incisiones.
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Manipulacin atraumtica de los tejidos

ADVERTENCiA una incisin de longitud inadecuada o una incisin mal posicionada aumentan el trauma de los tejidos debido a un campo quirrgico pequeo, llevando a una traccin excesiva de los tejidos. La lesin de los tejidos puede ocurrir fcilmente durante el procedimiento quirrgico: El cirujano debe estar familiarizado con los rasgos anatmicos normales y los rganos de la cavidad abdominal. Esto ayudar a evitar fallos en el diagnstico o una ciruga inapropiada con el consecuente trauma. La seccin de ligamentos peritoneales aumenta la exposicin y el acceso quirrgico (por ejemplo, la seccin de los ligamentos triangulares del hgado). La incisin quirrgica cortante y la diseccin causan menos trauma tisular que la diseccin roma y debe ser empleada cuando sea necesario. La deshidratacin de los tejidos debe ser evitada aplicando suero salino fisiolgico o colocando los tejidos expuestos sobre gasas estriles humedecidas (figura 1.23).
tosos o vsceras con pinzas de Allis, frceps o pinzas con dientes (ver captulo 2). Todos los instrumentos quirrgicos deben ser adecuadamente cuidados para asegurar su ptimo funcionamiento. Las suturas de traccin son atraumticas y facilitan la exposicin y los procedimientos quirrgicos (figura 1.24).
Mucosa Submucosa Luz del viscus o intestino Muscular Serosa
Figura 1.24. Sutura de traccin incorporando la capa que sostiene la tensin (submucosa) pero sin penetrar en el lumen de la vscera o intestino.
Una hemostasia meticulosa y la realizacin de lavados y aspiracin de los fluidos quirrgicos empleando un sistema de succin adecuado (ver captulo 2) ayudan a mantener limpio el campo quirrgico. El lavado y la succin para eliminar pequeas hemorragias resultan menos traumticos que aplicar gasas de forma directa sobre rganos como la vejiga. Debe recordarse que no emplear una tcnica atraumtica significa incrementar la morbilidad quirrgica.
Figura 1.23. Para minimizar la deshidratacin de los tejidos expuestos, como en este yeyuno, pueden emplearse gasas quirrgicas hmedas.
Eliminacin del tejido desvitalizado y lavados

Antes del cierre de la cavidad abdominal, todo el tejido desvitalizado y contaminado debe ser eliminado y deben realizarse lavados con fluido isotnico estril atemperado. Cubrir los rganos y tejidos expuestos con paos o gasas estriles humedecidas durante la realizacin de procedi-
Durante la ciruga abdominal deben emplearse los instrumentos adecuados para el tejido apropiado y de la forma correcta. Un error frecuente es estabilizar y manipular tejidos parenquima-
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mientos tales como una cistotoma, enterotomas, enterectomas, gastronomas o una gastrectoma ayudan a minimizar la contaminacin de la cavidad abdominal (ver figura 1.23). Las gasas contaminadas son posteriormente desechadas. El volumen de fluido de lavado no est claramente especificado, pero volmenes desde 500 ml a litros pueden ser empleados. Los mecanismos de succin sern esenciales, ya que todo el volumen de lavado empleado debe ser eliminado de la cavidad abdominal (figura 1.25).
Figura 1.25. Mecanismos de succin del lquido de lavado (imprescindible para asegurar una eliminacin completa del fluido de la cavidad abdominal).
rgano Hgado
Medidas de emergencia Compresin; maniobra de Pringlea Compresin
Medidas permanentes Ligaduras con sutura, clips hemostticos, hepatectoma parcial. Ligadura con sutura, clips hemostticos, esplenectoma parcial, sutura de la cpsula, agentes hemostticos tpicos. Ligadura con sutura, clips hemostticas, pancreatectoma parcial. Ligadura con sutura, nefrectoma total o parcial. Reseccin y anastomosis Ligadura con sutura, clips hemostticos, reseccin y anastomosis del intestino afectado si es necesario. Suturar, ligar con suturas o clips si existe un aporte colateral adecuado.
Bazo
Pncreas
Compresin
Rin
Compresin, oclusin vascular Clamps intestinales Clamps hemostticos
Intestinos Mesenterio
Grandes vasos
Presin digital, clamps vasculares
Hemostasia
El control de la hemorragia durante la ciruga abdominal es importante para prevenir prdidas significativas de sangre, mantener una buena exposicin quirrgica, minimizar el acmulo de gasas llenas de sangre y prevenir la aparicin de hematomas que pueden comprometer la dehiscencia de la herida y predisponer a SSIs. Si se produce una hemorragia significativa, sta debe ser tratada como prioridad. Cubrir el rea con gasas estriles abdominales puede controlar la hemorragia de forma temporal. Esto proporciona el suficiente tiempo para que el cirujano ample la incisin quirrgica si es necesario o reciba ayuda. Todos los mtodos estndares de hemostasia pueden ser empleados, incluyendo presin digital, clamps hemostticos, ligaduras con suturas, clips hemostticos, electrocoagulacin monopolar o bipolar, y agentes hemostticos tpicos diseados para uso interno (figura 1.26).
Figura 1.26. Tcnicas de emergencia para el control de la hemorragia abdominal. a Compresin del leo heptico incluyendo la arteria heptica y la vena porta.
nos abdominales se discuten en los captulos especficos.
Complicaciones de la ciruga abdominal

Una formacin y direccin apropiada, adems de unos buenos conocimientos anatmicos, patofisiolgicos y quirrgicos, que sigan los principios de Halsted, contribuirn a un buen resultado quirrgico. No obstante, las complicaciones condiciones secundarias que aparecern durante el tratamiento de una enfermedad primaria podrn seguir apareciendo despus de una ciruga abdominal (figura 1.27). Las complicaciones perioperatorias despus de una ciruga electiva (figura 1.28) en perros y gatos aparecen
Correcta aposicin tisular

El cierre correcto de la cavidad abdominal, la anastomosis y la aposicin de las vsceras y rga-
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Complicaciones anestsicas Inyeccin peri-vascular de frmacos irritantes (por ejemplo tiopental). Disforia durante la recuperacin. Recuperacin anestsica prolongada (por ejemplo: hipotermia, hipotensin). Analgesia inadecuada. Reacciones alrgicas a agentes anestsicos (por ejemplo: alfaxolona/alfadolona). Edema pulmonar por reexpansin (por ejemplo: tras la reparacin de una hernia diafragmtica). Regurgitacin y aspiracin. Fallo o disfuncin orgnica (por ejemplo: renal). Muerte anestsica (por ejemplo: parada respiratoria). Complicaciones de la pared abdominal Hemorragia. Infeccin/celulitis de la herida. Serosa. Isquemia. Hematoma/contusin. Edema. Fstulas. Dehiscencia de la sutura. Evisceracin. Intromisin del paciente. Hernia incisional. Complicaciones de la cavidad abdominal Shock. Hemorragia. Reseccin inadecuada de los tejidos (por ejemplo: neoplasia). Reseccin inapropiada de los tejidos. Eutanasia inadecuada (por ejemplo: diagnstico visual de neoplasia en lugar de histopatolgico). Dehiscencia de la lnea de sutura (por ejemplo: dehiscencia gastrointestinal). Peritonitis localizada o generalizada (por ejemplo: absceso, peritonitis sptica, uroperitoneo). Complicaciones orgnicas especficas (por ejemplo: xtasis gstrico despus de desrotar el estmago). Complicaciones especficas de la patologa (por ejemplo: mal control de la glicemia despus de la reseccin de un insulinoma). Complicaciones especficas del procedimiento (por ejemplo: tromboembolismo despus de la ciruga adrenal). Mala colocacin de los rganos. Hipertensin portal. Rotura iatrognica diafragmtica y neumotrax. Adherencias. Retencin de gasas quirrgicas o instrumental.
Figura 1.27. Complicaciones tras ciruga abdominal en animales de compaa. Figura 1.28. Evisceracin tras una ovariohisterectoma.
celiotoma exploratoria en perros y gatos con una finalidad distinta a un procedimiento electivo es de 25-30% (Boothe et al., 1992; Lester et al., 2004). La morbilidad y mortalidad anestsica en estos animales es similar a la descrita en procedimientos electivos, estando la mayora de las complicaciones ms relacionadas con el proceso patolgico subyacente que con el procedimiento quirrgico por si mismo (7-9%). Adems de las complicaciones quirrgicas, los errores son frecuentes tanto en ciruga humana (Gawande et al., 2003) como veterinaria y pueden ser dainos para el paciente. Para evitar este tipo de errores podemos tener en cuenta algunas consideraciones simples, por ejemplo: contar todas las gasas quirrgicas, en
en un 10-20% de los casos, aunque la incidencia de complicaciones graves es menor (1-5%). La ratio de complicaciones perioperatorias en una
Figura 1.29. Gasa quirrgica retenida tras la realizacin de una ciruga abdominal.
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primer lugar antes de empezar el procedimiento que implique la abertura de la cavidad abdominal y en segundo lugar al finalizarla (figura 1.30); emplear gasas quirrgicas con marcas radio-opacas; y radiografas intra- o inmediatamente en el perodo postoperatorio en pacientes en los que el recuento de las gasas sea incompleto. Adems, los cirujanos deben ser conscientes de que estos errores ocurren ms frecuentemente en procedimientos de urgencia o cuando ocurren complicaciones durante la realizacin del acto quirrgico. ADVERTENCiA uno de los errores ms frecuentemente producidos es la no eliminacin de la cavidad abdominal de todas las gasas o instrumentos empleados durante la ciruga (figura 1.29). Esto puede producir problemas como fstulas de la cavidad abdominal, peritonitis sptica y perforacin gastrointestinal.
especficos) y del equipamiento y personal disponible. La monitorizacin ms importante es, en muchas ocasiones, la observacin y la valoracin realizada por el clnico. Debemos recordar que las tendencias muchas veces las ofrecen la mejor informacin. La rapidez de recuperacin tras una anestesia general y una ciruga depende de muchos factores, incluyendo: Duracin del procedimiento. Raza. Enfermedad sistmica. Temperatura. Frmacos anestsicos administrados y va de administracin. Es importante monitorizar a aquellos animales que tarden un periodo de tiempo inesperado en estar totalmente conscientes. La monitorizacin mnima que debemos proporcionar a cada paciente despus de un procedimiento abdominal debe ser la siguiente: Temperatura. La hipotermia es muy frecuente durante la ciruga y puede verse acentuada por una anestesia y ciruga prolongadas, profundidad anestsica demasiado profunda, tamao corporal pequeo, pacientes peditricos o geritricos, abertura de cavidades corporales (abdomen), temperatura ambiental baja, fluidos intravenosos y de lavado fros y falta de sistemas para calentar la mesa del quirfano. La hipotermia no tratada puede inducir a recuperaciones anestsicas prolongadas. Frecuencia y calidad del pulso. La monitorizacin de la frecuencia y la calidad del pulso es la forma menos invasiva de monitorizar el sistema cardiovascular. Puede realizarse una monitorizacin ms avanzada mediante el empleo del electrocardiograma, de sistemas invasivos o no invasivos de medicin de la presin arterial y midiendo la presin venosa central. Frecuencia y calidad de la respiracin. En animales de compaa la aparicin de una parada respiratoria previa a una parada cardaca es ms frecuente que nicamente la aparicin de una parada cardaca sola. La suplementacin con oxgeno puede ser necesaria en pacientes que se estn recuperando de una ciruga abdominal. sta puede ser aportada de diferentes formas
Figura 1.30. Debemos realizar un recuento de todas las gasas empleadas antes del cierre del abdomen. Ntese la presencia de una marca radio-opaca en las gasas.
Monitorizacin perioperatoria rutinaria

La importancia de continuar la monitorizacin del paciente durante el perodo postoperatorio no debe ser subestimada. El nivel de monitorizacin requerido estar en funcin del paciente, del procedimiento realizado (consultar los captulos
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incluyendo una mscara, un tubo o sondas nasales. Una monitorizacin ms avanzada puede ser conseguida mediante un pulsioxmetro o el anlisis de gases arteriales. El pulsioxmetro es el mtodo ms empleado pero es importante recordar que la saturacin de oxgeno en hemoglobina arterial (SaO2) no presenta una relacin lineal con la concentracin de oxgeno arterial (PaO2) (figura 1.31).
(SaO2) Recuento RBC Bilirrubina
Figura 1.31. Relacin entre la saturacin de oxgeno en hemoglobina arterial (SaO2) y la concentracin parcial de oxgeno (PaO2).
(PaO2) 100 mmHg ~ 40 mmHg
Concentracin de hemoglobina ~ 60 mmHg
Coloracin de las mucosas y tiempo de relleno capilar (TRC). El color de las mucosas y el TRC valorados de forma conjunta aportan informacin sobre la ventilacin y la perfusin. Estado mental y nivel de analgesia. Posicin del paciente. Si el paciente no se ha movido de forma voluntaria durante 30 minutos debe ser volteado para minimizar el riesgo de aparicin de congestin hiposttica en el pulmn dependiente. Cuidados de la herida. La herida quirrgica debe ser controlada de forma cuidadosa con el fin de detectar cualquier tipo de secrecin sospechosa durante el periodo postoperatorio. Es una buena opcin proteger la herida de posible contaminacin, cubrindola con un apsito absorbente semi-adhesivo, durante el periodo postoperatorio inmediato. Terapia farmacutica. Debemos asegurarnos que el paciente recibe la medicacin prescrita en los tiempos adecuados. Otros parmetros fcilmente mesurables durante este perodo son los siguientes: Produccin de orina. La forma ms exacta de medir la produccin de orina es mediante la colocacin de una sonda urinaria conectada a un sistema de drenaje cerrado, realizando mediciones frecuentes de lo producido. Una produccin normal de orina (1-2 ml/kg/h) significa una adecuada perfusin renal. Las causas de oliguria (<0,5 ml/kg/h) deben de ser investigadas.
Volumen corpuscular (PVC) y protenas totales (PT). El PCV y las PT deben ser monitorizadas en pacientes con hemorragias activas o en sospecha de stas. Tambin deben de ser valorados en animales, que tras procedimientos electivos no se recuperan de la forma esperada. En las hemorragias agudas se pierde, de forma proporcional, tanto plasma como eritrocitos por lo que el PCV no cambia de forma inmediata. En cambio, el organismo responde movilizando fluido para mantener el volumen circulatorio, por lo que tanto el PCV como las PT pueden caer finalmente tras una hemorragia activa. Esta cada se acelera despus de la administracin de los fluidos intravenosos. Una disminucin significativa de PCV (10-20% en 30-60 minutos) acompaada de taquicardia y taquipnea requiere una evaluacin ms minuciosa, como la realizacin de una paracentesis con el fin de detectar acmulo de sangre en la cavidad abdominal. Niveles de glucosa en sangre, electrolitos y otros parmetros de bioqumica sangunea. La evaluacin postquirrgica rutinaria de electrolitos especficos vendr determinada por las enfermedades coexistentes, las complicaciones anestsicas y quirrgicas, el retraso en la recuperacin anestsica y los hallazgos clnicos durante la monitorizacin postquirrgica.
Conclusin
Los principios de la ciruga abdominal varan poco en relacin a todos aquellos que se aplican en cualquier procedimiento quirrgico en la prctica veterinaria. El valor de una evaluacin preoperatoria cuidadosa del paciente y la importancia de planificar la ciruga no deben ser subestimados. El control del paciente despus de la ciruga es esencial para limitar la morbilidad perioperatoria.
Referencias y otras lecturas

Boothe HW, Slater MR, Hobson HP, Fossum TW and Jung C (1992) Exploratory coeliotomy in 200 nontraumatized dogs and cats. Veterinary Surgery 21, 452-457
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CAPTULO

Principios de la ciruga abdominal

Indicaciones para la ciruga abdominal

2 Manual de ciruga abdominal en pequeos animales

Evaluacin, preparacin y estabilizacin del paciente

Procedimientos profilcticos Esterilizaciones

Figura 1.1. Indicaciones para la ciruga abdominal.

Principios de la ciruga abdominal 3

Identificcin del paciente y procedimiento(s) propuesto(s): la identidad incluye la especie, raza

4 Manual de ciruga abdominal en pequeos animales

Principios de la ciruga abdominal 5

Valoracin visual del suero/plasma Protenas totales

Densidad urinaria especfica

Figura 1.3. Anlisis incluidos en un perfil sanguneo mnimo.

6 Manual de ciruga abdominal en pequeos animales

Enfermedad cardaca Enfermedad pulmonar Enfermedad neurolgica Hipoglicemia

Principios de la ciruga abdominal 7

Tratamiento perioperatorio de la enfermedad sistmica

8 Manual de ciruga abdominal en pequeos animales

Principios de la ciruga abdominal 9

10 Manual de ciruga abdominal en pequeos animales

Riesgo quirrgico y pronstico

Figura 1.11. Riesgo/beneficio de la celiotoma exploratoria en patologa abdominal.

Principios de la ciruga abdominal 11

Figura 1.12. Resumen del riesgo quirrgico.

Comunicacin con el cliente

12 Manual de ciruga abdominal en pequeos animales

Preparacin preoperatoria del intestino

Cuidados preoperatorios del pelaje

Principios de la ciruga abdominal 13

Anestesia, analgesia y fluidoterapia

Antiinflamatorios no esteriodeos (AINEs)

14 Manual de ciruga abdominal en pequeos animales

Principios de la ciruga abdominal 15

16 Manual de ciruga abdominal en pequeos animales

cardcaco, produciendo dficits de perfusin (por ejemplo: alfa2-agonistas, halotano).

de fluidos recuperados de los drenajes o simplemente pesando al paciente de forma regular.

Fluidoterapia durante la anestesia y la ciruga abdominal

Volumen del recipiente

Principios de la ciruga abdominal 17

18 Manual de ciruga abdominal en pequeos animales

Factores del husped

Figura 1.18. Probabilidad de infeccin de la herida quirrgica (National Research Council).

Principios de la ciruga abdominal 19

Riesgo de SSI = (Dosis de contaminacin bacteriana Virulencia) / resistencia del paciente.

Reduccin de las infecciones en la zona quirrgica

Principios de profilaxis antimicrobiana

Factores dependientes de los microorganismos

20 Manual de ciruga abdominal en pequeos animales

Principios de la ciruga abdominal 21

Principios de la ciruga abdominal

Asepsia y tcnica quirrgica asptica

Regin paravertebral derecha

Regin paravertebral izquierda

Figura 1.19. Exploracin de la cavidad abdominal.

22 Manual de ciruga abdominal en pequeos animales

Traccin craneal del intestino delgado.

Preparacin del paciente

Principios de la ciruga abdominal 23

Preparacin del cirujano

24 Manual de ciruga abdominal en pequeos animales

Diseccin anatmica fina

Figura 1.22. La hoja de bistur debe reposar perpendicular a la piel.