DERLEME

Kkrdak Defektlerinde Gnmz Tedavi Yaklamlar

Dr. Mehmet S. BNNET,a Dr. Kerem BAARIR,a Dr. Murat AYDINa

aOrtopedi ve Travmatoloji AD, Ankara niversitesi Tp Fakltesi Ankara

Yazma Adresi/Correspondence: Dr. Kerem BAARIR Ankara niversitesi Tp Fakltesi, Ortopedi ve Travmatoloji AD, Ankara, TRKYE basarirkerem@yahoo.com

ZET Kkrdak dokusunda yaralanmalar sonucu meydana gelen defektler ortopedik cerrahide tedavisi sorunlu bir alan oluturmaktadr. Kondrositlerin snrl iyileme potansiyeli bu durumun balca nedenidir. yilemenin yeterli dzeyde olmad ve biyomekanik olarak daha stn zelliklere sahip olan hyalin kkrdan fibrokkrdak ile yer deitirdii durumlarda salam yzeylere de ar yk binmesi sonucu osteoartrit meydana gelmektedir. Bu yaralanmalarn saaltmnda farkl tedavi yntemleri mevcuttur. Bunlardan debritman ve lavaj, subkondral kemiin oyulmas ve mikro krk gibi eklem yzeylerinde iyilemeyi uyarmaya dayanan teknikler kullanld gibi hyalin kkrdan orijinal haliyle yenilenmesi amcacn gden (otolog kondrosit implnatasyonu, mozaikplasti) tedavi seenekleri de mevcuttur. Kkrdak defetlerinde baarl klinik sonu elde etmek ancak her lezyon iin uygun tedavi ynteminin seilmesi ile mmkn olabilir. Bu gzden geirmenin amac kkrdak biyolojisini, yaralanma tiplerini, grntleme yntemlerini, tedavi seeneklerini incelemektir. Anahtar Kelimeler: Kkrdak hastalklar; artroplasti, subkondral; kondrositler; transplantasyon, otolog

ABSTRACT Treatment of traumatic articular cartilage defects is a problematic issue in orthopaedic practice. Main reason for this is the limited healing capacity of chondrocytes. Fibrocartilaginous repair tissue replace original hyaline cartilage and present an inadequate healing process with inferior biomechanical properties which may result in excessive loading on healthy surfaces leading to early osteoarthritis. There are different treatment modalities in these injuries. Marrow stimulating techniques such as debridement and lavage, subchondral drilling and microfracture aiming at high quality healing process or techniques providing hyaline cartilage such as autologous chondrocyte implantation and mosaicplasty can be used for management of these injuries. Cartilage defects can only be successfully managed by selecting proper modality for each separate patient and lesion. This review aims to discuss cartilage biology, type of injury, imaging modalities and treatment options. Key Words: Cartilage diseases; arthroplasty, subchondral; chondrocytes; transplantation, autologous

Turkiye Klinikleri J Orthop & Traumatol-Special Topics 2011;4(1):11-9

Copyright 2011 by Trkiye Klinikleri

inovyal eklem yzlerini evreleyen ve srtnmeyi azaltarak arsz harekete izin veren hiyalin kkrdak, su dolu makromolekler adan olumu bir ekstraseller matriks iine yerleik kondrositlerden oluur; avaskler, anral ve hiposeller bir doku olmas nedeniyle, travmaya olan iyileme yant olduka kst-

EKLEM KIKIRDAININ YAPISI

Turkiye Klinikleri J Orthop & Traumatol-Special Topics 2011;4(1)

11

Mehmet S. BNNET ve ark.

ldr. Kollajen, dokunun gerilme ve makaslama zelliklerini salar ve proteoglikanlar matriks iinde immobilize eder. Kkrdan mekanik davran, kollajen, proteoglikan ve interstisiyel sv komponentlerinin etkileimine dayanr.1-3 Eklem kkrdann yaps ve fonksiyonu, deiik derecelerdeki direkt veya indirekt travmalarla bozulabilir. Bu travmalara iyileme yant, travmann iddeti ve derinliine gre deiir.4 Travma dnda, eklem kkrdanda ykma yol aan dier nedenler arasnda ise metabolik, genetik, vaskler ve mekanik nedenler saylabilir.3 Kkrdan tm katlarn ieren yaralanmalarda, kemiin de etkilenmesi sonucu osteokondral krk oluabilir.4 yilemenin sonucunu etkileyen faktrler, ya, meslek, aktivite dzeyi, obezite, lezyonun boyutu ve yerleimi saylabilir.1,5

EKLEM KIKIRDAI YARALANMA VE YLEMES

tr. Genel olarak kabul gren International Cartilage Repair Society nin ortaya koyduu snflamada kkrdak dokusunda travmann hangi katmana kadar ulat temel alnmaktadr.7 Bu deerlendirme sistemi sadece lezyonu snflamakla kalmayp, etiyolojisinden boyutlarna, alt ekstremite uzanmndan ba ve meniskslerin durumuna kadar, lezyonla ilintili lokal ve genel faktrlerin de kayt edilmesini de ieren bir deerlendirme sistemidir.8 Artroskopi ile yaplan grsel snflandrma ile yzey alan 2 cm2nin altnda olan lezyonlar kk, 2-10 cm2 arasndaki lezyonlar orta, 10 cm2nin zerindeki lezyonlar ise byk olarak tanmlanabilir.8 Kkrdak lezyonu bulunan olgularda yaknmalar genellikle ar, boalma, kilitlenme ya da taklma eklindedir. Ar, hastalar tarafndan genellikle lezyonun bulunduu blgeye yakn eklem aralnda lokalize edilebilir. Kkrdak lezyonlu olgularda travma yksnn sorgulanmas nemlidir. Radyolojik deerlendirmede ekilen n-arka ve tanjansiyel grafilerde sklkla spesifik bir bulgu gzlenmez. Yk vererek elde edilen uzunluk grafilerinde ekstremitenin dizlimi deerlendirilmelidir. Manyetik rezonans grntleme kkrdak lezyonlarnn incelenmesinde uzun sredir kullanlan bir tan yntemidir. Bu yntem artan sekans ve inceleme teknikleri sonucu artk kkrdak lezyonlarnn anatomik snrlarnn belirlenmesinden ok biyolojik aktiviteleri hakknda bilgi vermesi muhtemel biyokimyasal zelliklerini inceleme ans vermektedir. Artroskopi ise lezyonun direk olarak grsel tespitine imkn verdiinden altn standart olarak kabul edilmektedir. Artroskopik incelemede, lezyonlarn, varl, says, boyutlar, derinlii, ierii, kar yzeyin durumu ve elik eden dier patolojiler dikkatle incelenmelidir. Doru karar verebilmek iin genel ve btncl bir bak as ierisinde, sistematik ve detayl hasta deerlendirmesi yapabilmek gereklidir.

KIKIRDAK DEFEKTLERNDE GNMZ TEDAV YAKLAIMLARI

HASTANIN DEERLENDRLMES VE TANI

Subkondral kemie uzanan tam kat kkrdak yaralanmalar, teorik olarak daha yksek iyileme potansiyeline sahiptir. Travma alanndaki lokal kanama, hematom geliimi ve kk hcre g ile hiyalin kkrdaktan ok fibrz kkrdak oluumuna neden olur. Subkondral kemiin yaralanmas, fibrin pht olumasna, byme faktrlerinin salnmasna ve bylece migrasyon, proliferasyon, diferansiyasyon gibi hcre aktivitelerinin artmasna ve matriks sentezine yol aar. Oluan onarm dokusu, normal hiyalin kkrdaa gre daha dk sertlik ve dayankllk gsterir.5,6

Kkrdan avaskler yaps ve farkllamam hcre yetersizlii nedeniyle, sadece kkrda ilgilendiren yaralanmalar, kanama ve fibrin phts oluumunu salayamadndan etkili bir iyileme potansiyeline sahip deildir. Bu durumda sadece kondrositler, snrl oranda oalarak yaralanma blgesinde matriks makromolekllerinin sentezini artrrlar, fakat yeni matriks ve hcreler, yzeyi hyalin kkrdak ile yaplandramazlar.5,6 Ksmi kalnlktaki kkrdak yaralanmalarnda oluan onarm dokusu, hiyalin benzeri bir yap da iermesine ramen nemli oranda fibrz doku da ierir. Fibrokkrdaktan oluan onarm dokusu, evre salam kkrdak dokuya benzer mekanik zellikleri salayamaz. Balangta oluan yaralanma ilerleyip eklem yzeyinde kayplara yol aarak ar, efzyon, kilitlenme gibi mekanik belirtilere neden olmaktadr.1

Kkrdak yaralanmalar yaralanma yzey miktar veya derinliini temel alan farkl ekillerde snflandrlm-

KIKIRDAK DEFEKTLERNDE SINIFLAMA VE DOAL SEYR

Defektin ierii ve kenarlarnn durumu deerlendirildiinde iyi snrlanm, keskin kenarl defektlerin daha iyi prognozlu olduu bilinmektedir.8 Lezyonun bykl, says, derinlii, derecesi, geometrisi ve yeri de prognozu etkileyen dier faktrlerdir. Birden fazla sayda, 2 cm2den byk, yksek derece lezyonlarn dejenerasyon sreci daha hzldr.4 Kenarlar dzensiz ve keskin olmayan, yani kraterin evresindeki kkrdak blgesinin inceldii lezyonlarn prognozu daha ktTurkiye Klinikleri J Orthop & Traumatol-Special Topics 2011;4(1)

KIKIRDAK LEZYONLARINDA PROGNOZU ETKLEYEN OLASI FAKTRLER

12

dr.8 Varus dizilimi gsteren bir dizde medialdeki, valgus dizilimi gsteren bir dizde ise lateraldeki lezyonlar ayn ekilde daha kt prognoza sahiptirler.4 Hastaya ait birok faktr prognozu etkileri ya, kilosu, aktivite dzeyi, ailesel ve genetik zellikleri, alt ekstremite dizilimi, meniskslerinin ve balarnn durumu bunlarn en nemlileridir.4 Olgunun romatolojik alt yapsnn varl, kollajen doku hastalklarnn bulunmas ve obezite gibi kiiye zg faktrler prognozu negatif etkileyecek dier faktrlerdir. Kkrdak lezyonlarnda prognostik faktrler aadaki Tablo 1de gsterilmitir.9

KIKIRDAK DEFEKTLERNDE GNMZ TEDAV YAKLAIMLARI

linde grlen spontan osteonekroza benzerlik gsterse de bu iki patolojik sre klinik olarak birbirinden farkldr.11,12 Avaskler kemiin salam kemikle olan ilikisi ve bu kemiin zerindeki kkrdan devamll OKD evrelemesinde kullanlmaktadr.

Mehmet S. BNNET ve ark.

Kkrdak yzeylerin grntlenmesinin temel hedefleri kkrdak yzeyinin btnln, kkrdak matriksinin kalnln, hacmini ve subkondral kemikle ilikisini deerlendirmektir. Bu amala direkt radyografiden en gelimi kesitsel tan yntemlerine kadar pek ok metot birlikte kullanlmaktr. Son yllarda grntleme yntemleri tansal olduu kadar tedavi sonucunun takibi iin de kullanlmaktadr. Manyetik rezonans grntleme (MRG) yksek zmleme gc, oklu planda deerlendirme olana salamas dolaysyla zelikle ligamantz ve meniskal yaralanmalar iin gnmz radyolojik yntemleri iinde en gvenilir bilgileri salamaktadr.10 Kkrdak tek bana hasar grebilecei gibi beraberinde subkondral kemikle beraber hasarlanm olabilir. Osteokondritis dissekansta (OKD) fragmante kkrdak avaskler subkondral kemikle birlikte salam kemikten ksmen veya tamamen ayrlr. Direkt radyogramda OKD daha ileri ya grubunda daha ok femur medial kondi-

KIKIRDAK LEZYONLARINDA GRNTLEME YNTEMLER

Evre 4 lezyonda ise osteokondral fragman eklem iine doru yer deitirmitir.

Evre 3 lezyonda avaskler kemik zerindeki kkrdak ile birlikte salam kemikten tamamen ayrlmtr, ancak stabil zelliktedir.

Evre 2 lezyonda kkrdakta fokal defektle birlikte avaskler kemikte ksmi bir ayrlma vardr. Eklem aralnda sv varsa T2-arlkl grntlerde fragmante kemik ile salam kemik arasnda eklem svsna ait sinyal art izlenebilir. Ancak eklem svsnda art sz konusu deilse avaskler kemii evreleyen granlasyon dokusu fragmantasyondan ayrlamaz.

Evre 1 lezyonda; kkrdak btnl korunmakta ve subkondral kemik salam kemikle devamllk gstermektedir. ntravenz kontrast madde ile avaskler kemii evreleyen granlasyon dokusunda parlaklama meydana gelir.

Kkrdak lezyonlarnda tedavi semptomlara ynelik konservatif yntemlerden (rehabilitasyon, NSAD, tedavi, viskosuplemantasyon) ve hyalin kkrdak oluumunu amalayan farkl cerrahi yntemlere (artroskopik drilleme, mozaiplasti, otolog kondrosit nakli) kadar deikenlik gsterir.

KIKIRDAK LEZYONLARINA YAKLAIM VE TEDAV ALGORTMASI

TABLO 1: Kkrdak lezyonlarnn doal seyir sonularna etki edebilecek prognostik faktrler.
Lezyon says Birden fazla Olumsuz faktrler 1 Olumlu faktrler

Bykl Kilo Derinlii

Derecesi

Lezyon yeri

>2 cm2 Obez hasta Derin

3-4

Yklenme yzeyi

Yk almayan blge 1-2 <2 cm2 S

Alt ekstremite dizilimi

Elik eden lezyonlar (menisks, B yrt)

Aktivite dzeyi

Ba dokusu hastal

Ya

Dizilim bozukluu var

Var

Yksek

Var

>40

Normal

Yok

Dk

Yok

<40

Zayf hasta

Turkiye Klinikleri J Orthop & Traumatol-Special Topics 2011;4(1)

13

lk kez tedavi edilen, dk aktivite beklentili hastada 2 cm2den kk kkrdak lezyonu debride edilir veya drilleme/mikrokrk yntemi uygulanabilir.13,14 Hastann aktivite beklentisi yksek ise, debridman ile drilleme/mikrokrk yntemlerinin yeterli olmayacana kanaat getirilirse osteokondral otogreft transferi yaplabilir. Ancak hasta yksek aktivite beklentisi ierisinde ise veya debridman ile drilleme/mikrokrk yeterli olmazsa otolog kondrosit implantasyonu veya osteokondral otogreft transferi dier seeneklerdir.15,16 Dk aktivite beklentisi olan hastalarn 2 cm den byk kkrdak lezyonlarnn ilk tedavilerinde debridman ile drilleme/mikrokrk yntemlerinin yeterli olmad durumlarda osteokondral otogreft transferi yaplabilir. Ancak 2 cm den byk kkrdak lezyonu olan, yksek aktiviteli hastalara mikrokrk yeterli olmazsa otolog kondrosit implantasyonu veya osteokondral otogreft transferi yaplmaldr. Kkrdak lezyonlar 2 cm2den byk ve bir kez tedavi edilip baarsz olduu durumda tedavi seenekleri otolog kondrosit implantasyonu ile osteokondral allogreft transferi ile snrldr.14,16 Tedavi algoritmas ekil 1de anlatlmtr.17

Cerrah tedavide karar verirken hastann ya, genel durumu, travma yks, ek hastal (kollajen doku hastalklar, romatolojik hastalklar gibi), ek hastaln remisyon durumu, lezyona elik eden anatomik eklem ii (menisks, n ve arka apraz balar) ve eklem d bozukluklar (yan ba hasar, dizilim problemleri) deerlendirilmelidir. Tedavide karar verme aamasnda yardmc olan dier temel faktrler MRG ve bilgisayarl tomografi kesitlerinde lezyonun lokalizayonu ve defektin apdr.

Mehmet S. BNNET ve ark.

masna karn, son yllarda biyobozunur implantlarn kullanm da gndeme gelmitir. Ayrlm ve yerine yerletirilemeyecek kadar deforme olmu lezyonlarda, serbest cisim eksizyonu uygulanmal ve modern kkrdak restorasyonu yntemlerinden biri tercih edilmelidir.18 Klasik yerleimdeki lezyonlarn interkondiler entie komu kenarnda kemik bir snrn olmamas kondrosit transplantasyonu gibi yntemlerde sorun yaratabilir. Osteokondritis dissekans sonras ortaya kan defektlerin tedavisinde gnmze kadar ana yntem bildirilmitir. Bunlar, periost transplantasyonu, mozaikplasti ve kondrosit transplantasyonudur.18 Dizde ortaya kan osteonekroz, idyopatik (spontan) veya bilinen hastalklara ikincil olabilir. dyopatik osteonekroz, genellikle kadnlarda ve 60 yan zerinde grlr. En sk medial femoral kondilde, daha sonra lateral femur kondilinde, tibia kondillerinde ve patellada grlr.19-23 Medial femoral kondil osteonekrozuna, patella veya tibial plato osteonekrozu elik edebilir.Dizin osteonekrotik triad denilen bu tutulumda hastalarn %80inde cerrahi rekonstrksiyonu gerektiren ktye gidi olur; hastalarn sadece %20sinde spontan dzelme veya ktye gitmeme gerekleir.24 kincil (sekonder) osteonekroz ise, daha gen hastalarda grlr, kadn erkek fark belirgin deildir. Etyolojik faktrler arasnda alkolizm, SLE tipi otoimmun hastalklar, renal transplantasyon, yksek enerjili lazer cerrahisi, lokal agresif kemik tmrleri, orak hcreli anemi, Gaucher hastal ve enflamatuvar barsak hastalklar saylabilir.24 Tedavide ama, nekrotik saha temizledikten sonra oluan defektin orijinaline en yakn ekilde iyilemesini salamaktr. Gen hastalarda grlen osteonekrozda, lezyonlarn biyolojik olarak iyiletirmek gereklilii ortaya kmaktadr.

KIKIRDAK DEFEKTLERNDE GNMZ TEDAV YAKLAIMLARI

OSTEONEKROZ

Travmatik kkrdak lezyonlarnn aksine, OKD ve avaskler nekroz eksizyonu sonras oluan defektlerde bir kemik kayb lezyona elik eder. Bu nedenle, sadece kkrdak oluturmaya ynelik mikrokrk gibi yntemler ou olguda yeterli olmaz ve eklem konturunun rekonstrksiyonu iin kemik kaybnn da giderilmesi gereklidir. Epifizleri ak olan hastalarda grlen juvenil formunda kendiliinden iyileme oran %60-90 arasndayken, erikin tipinde iyileme olasl ok dktr. Ayrlma bulgusu olan veya erikinlerde grlen lezyonlarda cerrahi tedavi gerekir. Ayrlmam lezyonlarda artroskopik antegrad perforasyon, damarlanmay artrarak iyilemeyi uyarr. nstabil lezyonlarda internal tespit ve greftleme en iyi sonular verir. nternal tespit iin kanll metal vidalar en yaygn kullanlan implantlar ol-

OSTEOKONDRTS DSSEKANS

KOR DEKOMPRESYON

KIKIRDAK REKONSTRKSYON TEKNKLER

Tek odakl, ok byk olmayan lezyonlarda, kme ncesi dnemde kullanlan bir yntemdir. Artroskopik kontrol altnda eklem kkrda gzlenir ve femur kondili medialinden yaplan kk bir kesiden dekompresyon aleti sokulur (Coombs veya Michelle biopsi enstrman) kkrdak zedelenmeden lezyonlu saha boalr. Ameliyat sonras dnemde 4-6 hafta yk vermeye izin verilmez daha sonra ksmi yk verdirilir.25,26

ARTROSKOPK DEBRDMAN VE PERFORASYON (MKROKIRIK)

Femur kondilinin %40ndan kk olan lezyonlar artroskopik olarak tedavi edilebilir. Bu teknik daha ok 2
Turkiye Klinikleri J Orthop & Traumatol-Special Topics 2011;4(1)

14

KIKIRDAK DEFEKTLERNDE GNMZ TEDAV YAKLAIMLARI

Mehmet S. BNNET ve ark.

EKL 1: Kkrdak yaralanmasnda tedavi algoritmi.

cm2ye kadar olan lezyonlarda uygulamaktadr. nce Kirschner teli antegrad olarak kullanlarak, her yarm santime bir delik gelecek ekilde subkondral kemie delikler alr. Bir santimetrekareye 2-3 delik alr. Deliklerin derinlii yaklak 4 mmdir. Ancak oluacak kkrdak histolojik olarak hiyalin kkrdaktan farkldr ve tip I kollajen arlkl bir dokudur, biomekanik zellikleri ve mr doal hiyalin kkrdakdan ktdr ve zaman iinde dejenere olma eilimindedir. Kk defektlerde dayankllk daha uzun sre olmakla birlikte yzeyin bymesi ile bu sre ksalmaktadr. Mikrokrk teknii uygulanan hastalara youn bir rehabilitasyon program uygulanmaldr. Sekiz hafta boyunca yk verdirilmeyen hastalara gnde sekiz ila on iki saat srekli pasif hareket cihaz kullandrlr. Yaplan 35 yllk takiplerde hastalarn %67sinde iyileme, %20sinde deiiklik olmad,%13nde ise dizlerinin daha da ktletii bildirilmektedir.27 Eklemi, kemik ilii stimlasyon teknikleri ile elde edilen fibrokartilajdan daha uzun mrl ve biyomekanik olarak daha iyi restore etmek amacyla yzeyi otogreft kkrdakla rekonstrkte eden teknikler gelitirilmitir. Osteokondral otogreft transplantasyonu (OOT) kemik ve zerindeki kkrdak dokusunun bir blok halinde salkl eklem yzeyinden alnp lezyon blgesine sktrTurkiye Klinikleri J Orthop & Traumatol-Special Topics 2011;4(1)

OSTEOKONDRAL OTOGREFTLER

larak (press-fit) yerletirme tekniidir.28,29 Tek odakl ve ap 1-4 cm arasnda deien tam kat kkrdak lezyonlar ve kemik kkrdak defektleri temel endikasyon alandr. Ya 50den kk, ameliyat sonras rehabilitasyona uyumlu, dejeneratif bulgusu olmayan olgular uygun tedavi aday olarak deerlendirilebillirler. Kkrdak defekti ile beraber ekstremitede dizilim kusuru, menisks ve ba lezyonlar ayn anda tedavi edilebilir. Otolog osteokondral transfer (OOT) veya mozaikplasti miniartrotomi ile ak veya artroskopik olarak yaplabilir. Bu haliyle osteokondral otogreft transplantasyonu tek basamakta canl kemik kkrdak nitelerini salayan ve olduka pahal olan kondrosit kltrlerine ve allogreft almna gereksinimine alternatif bir yntemdir. Ancak bu yntemde donr sahann kstl olmas tedavi edilebilecek lezyonun bykln snrlamaktadr. Buna ek olarak greft arasnda bulunan defekt alan nedeniyle hiyalin kkrdan bu uygulamayla bile yzeyin tamamn rtemedii gerek kondrosit lm gerekse greftler arasnda kalan yarklar nedeniyle biyomekanik kalitesi dk fibrz kkrdan tamir ilemine katld unutulmamaldr. Otogreftlerin verici saha ile ilgili problemlerini ortadan kaldrmak amac ile allogreft implantasyonu taze ve dondurulmu eklinde kullanlmtr.30-33 Bu kullanm iin bilimsel dayanak olarak kkrdak avaskler ve bes-

OSTEOKONDRAL ALLOGREFT TRANSPLANTASYONU

15

lenmek iin kan damarlarna ihtiya duymamas, sinir dokusu iermediinden fonksiyon grebilmesi iin innervasyona ihtiyac olmamas ve aselller matriks iine gml olduundan immn yantn ortaya kmasnn nlenmesi kullanlmtr.34 Oysa kemik dokudaki hcreler kan damarlarna baml olduklarndan transfer edildikten sonra canllklarn srdremezler ve fonksiyonlarn, daha ok bir yap iskelesi eklinde grrler.35 Doku nakli srasnda en neli risklerden birisi enfektif hastalk geiinin meydana gelmesidir ve bu konu hasta ile ameliyat ncesi mutlaka grlmelidir.36 Primer osteokondral allogreft kullanm 2 cm2den byk kkrdak kayplar olan ve subkondral kemik kaybnn 6-10 mm derinlikte olduu durumlarda tercih edilebilir. Klinikte en ok osteokondritis dissekans, osteonekroz ve posttravmatik defektlerde tercih edilir. leri multikompartman artrozu, enflamatuvar eklem hastal, dzeltilmemi ligament instabilitesi ve alt ekstremitenin dizilim kusurlarnda kontreendike olduu belirtilmektedir. Orta ve uzun dnem izlemlerde tatmin edici sonular alnm olmas, zellikle gen ya grubunda geni kkrdak kayb ile karakterize hasta grubunda taze allogreft uygulamasn biyolojik bir zm olarak cazip hale getirmektedir. Subkondral kemii ieren defektlerde uyar ile elde edilebilen osteogenez yetersiz kalmaktadr. Osteokondral otogreft transferi bu olgularda uygulamas kolay ve ayn zamanda emniyetli bir tedavi yntemidir.37 Ancak 3 cm2nin stnde olan defektlerde greftlerin karld verici blgeye olduka byk hacimli ve kalc zarar verilmektedir. Bu nedenle verici dahann kstl tutularak laoratuar artlarnda hcrelerin oaltlmasn esas alan otolog kondrosit implantasyonu (OK) son on ylda olduka yaygnlamtr. Ancak phesiz ki alnan kondral dokunun retilmesi iin gelimi bioteknoloji ekipmanlarna ve eitimli uzman personele ihtiya duyulmaktadr. Bu biyoteknoloji laboratuarlarnda kondrositler enzimler yardmyla izole edildikten sonra hcre kltr ortamnda oaltlp ila drt hafta sonra ikinci bir ameliyat iin sspansiyon halinde cerrahi giriimde kullanlmak zere hastaneye geri yollanmaktadr. Sspansiyon iinde olan kondrositler oluturulan periost ile defektten biyoaktif blmeye enjekte edildikten sonra bu zel ortamda matriks proteinlerini sentez ederek yeniden ekstraseller bir matriks retebilir. Otolog kondrosit implantasyonu tamiri sonucunda mikroskopik yapsnda hiyalin kkrdak oluturmasa bile, histolojik

Mehmet S. BNNET ve ark.

OTOLOG KEMK GREFT VE KONDROST MPLANTASYONU

tanmlamasnda hiyalin benzeri kkrdak olarak adlandrlan bir onarm dokusu salayabilir. Otolog kondrosit implantasyonunda ameliyat srasnda defekt hazrlanmasnn subkondral kemii yaralamadan ve kondrositlere toksik etki yapan kanamay nleyerek uygulanmas ve hazrlama sonras defektin etrafnn salkl ve dik duvarl kkrdak dokusuyla evrili olmas, kondrositlerin dar tamamas kondrogenez asndan byk nem tamaktadr. Ameliyat tekniini kolaylatrmak ve implante edilen kondrositlerin daha yksek mitarda defekt alannda kalmasn ve canl olarak devam etmelerini salamak amacyla kondrositler iin son yllarda eitli tayc maddeler, bir baka deyile polimer alar veya matriksler gelitirilmitir. Doku mhendislii erevesinde gelitirilmi bu alarn retimi iin kollajen (tip I, III), hiyaluronik asit ya da glikoz polimerler kullanlabilir.38,39 Bu polimer alarn temel olarak hcrelerin yapmas ve oalmas iin uygun olmal, kendileri ve metabolitleri toksik olmamal, hcreler ve hcreler arasndaki iletiim iin en az %90lk geirgenlik iermeli, kondrogenez ve difzyon iin yeterli derecede biyouyarc olmal ve kontrol edilebilir zlme hznda olmaldr. Halen kullanlan en yaygn olan yntemlerden biri matriks destekli otolog kondrosit implantasyonudur (MACI) (Resim 1). Behrens ve ark. tarafndan 1999da klinik uygulamaya sokulan bu yntem daha sonra gelitirilen eitli matriks destekli uygulamalar iin rnek oluturmutur.40,41 Bu yntemde kondrositler oaltldktan sonra bir an zerine serpilir. Bu kullanlan an kolajen tip I/IIIten oluup bir yz kondrositlerin girmesine izin verirken, br yz daha sk rlm olduundan, hcreler iin geilmez bir tabaka oluturur. Dier yandan kondrositlerin polimer yapl bir aa infiltre edilmesi cerrahi teknii olduka kolaylatrmaktadr. Matriks diki yerine fibrin yaptrcs ile defektin iine tespit edilir. Kondrositler matriks iinde sabit olduklarndan dar szma tehlikesiyle olumaz. Matriks kullanmnn potansiyel avantajlar arasnda kondrositlere rediferansiyasyon salayan boyutlu ortamn oluturulmas, hcrelerin sabit olarak bir taycnn stnde yapp, dar szamamalar, periost grefti ve strler gerekmediinden teknik kolayl saylabilir.42 Kliniimizde tedavi edilen otolog kondrosit implantasyonu yaplm iki adet olgunun pre- ve postoperatif resimleri Resim 2 ve 3te gsterilmitir. Kkrdak dokusu lezyonlarnn tedavisinde histolojik, biyomekanik ve ilevsel alardan hiyalin kkrdak zelTurkiye Klinikleri J Orthop & Traumatol-Special Topics 2011;4(1)

KIKIRDAK DEFEKTLERNDE GNMZ TEDAV YAKLAIMLARI

KIKIRDAK TEDAVSNDE GELECEK

16

KIKIRDAK DEFEKTLERNDE GNMZ TEDAV YAKLAIMLARI

RESM 1: Polimer yapl MACI.

likleri gsteren ideal dokularn elde edilmesine ynelik yeni yaklamlar zerinde yrtlen deneysel ve klinik almalar youn olarak srdrlmektedir. Doku mhendislii almalarnn sonucu olan otolog kondrosit implantasyonu teknoloji ile periosteal yama kullanmn ortadan kaldran, artroskopik uygulamay olas klan absorbe olabilen alarn kullanm ile gelime gstermesi

Gen tedavisi doku mhendisliinde deiik biyofaktrlerin dalm ve etkilerinin incelenmesinde kullanlmaya balanan yeni bir tedavi yntemidir. Bu yntemde esas olarak anabolik veya katabolik etkili proteinlerin dokulara Adenovirs, Herpes simpleks virs gibi virslerin kullanld vektrler araclyla gen transferi, in-vivo artlarda direkt dokuya ya da ex-vivo olarak doku mhendislii yoluyla elde edilen dokulara uygulanmasdr.43 Gen tedavisi, hcrelerde mitozun, kondrositlerde kkrdak doku ekstraseller matriks sentezi ve depolanmasnn ve mezenkimal progenitr hcrelerde kondrogenezin indklenmesini salayabilen deiik proteinlerin dokulara uygulanabilmesini mmkn klan bir yaklamdr. Bu tekniin temel amac kkrdak fenotipini oluturan genleri bularak onlar in vivo veya ex-vivo olarak uyar salamaktr. phesiz ideal tedavi yntemi buluncaya kadar kkrdak defektlerinin tedavisinde bilimsel ve klinik aratrmalar devam edecek ve her yeni bulunana tedavi yntemi beraberinde yeni sorun ve sorular getirecektir.

tedavi yntemlerindeki gelime hzn gstermesi asndan nemli bir rnektir.

Mehmet S. BNNET ve ark.

RESM 2: 14 yanda erkek, femur kondilinde osteokonriditis dissekans a; T-1 sekansnda lateral femoral kondilde hipointens (beyaz ok) b;gradiyent eko sekansnda hiperintens sinyal zelliinde osteokondral lezyon gzlenmektedir (beyaz ok), c;femur kondilinden kkrdak grefti alnmas nn fotografik grnts, d; alnan kkrdak greftinin besi kltrne konulmas e; birinci basamak ameliyatta krete edilen lezyonun makroskopik grnts (mini-artrotomi ile) f; ikinci basamak ameliyatta kltrden alnan materyalin doku yaptrcs ile yerletirilmesinin klinik grnts.
Turkiye Klinikleri J Orthop & Traumatol-Special Topics 2011;4(1)

17

Mehmet S. BNNET ve ark.

KIKIRDAK DEFEKTLERNDE GNMZ TEDAV YAKLAIMLARI

RESM 3: Post op. dnemde iyilemeyi gsteren radyolojik bulgular. a; STIR sekansnda iyilemeye balayan hiperintens osteokondral lezyon(beyaz ok) b; T-1 sekansnda hipointens lezyon (beyaz ok) c-d; T-2 mapping sekansnda iyilemekte olan kkrdak dokusu siyah ok ,kaynamakta olan iliak otogreft (beyaz ok) e-f; Perfzyon mrgde krmz nokta eklinde alanlar (beyaz ok) kkrdak dokusunda vasklerite artn radyolojik olarak gsteriyor.

Teknolojik yenilikler daha iyiye ulamak iin uygulamaya konmalarna karn her zaman istenilen sonu elde edilemeyebilir. Bu nedenle klinik uygulamalar

srasnda tm tedavi yntemleri beraber deerlendirmeli ve teknolojik olarak en komplike tedavi yerine hastaya en uygun olan tedavi yntem seilmelidir.

1.

2.

Setton LA, Elliott DM, Mow VC. Altered mechanics of car- tilage with osteoarthritis: human osteoarthritis and an exper- imental model of joint degeneration. Osteoarthritis Cartilage 1999;7(1):2-14.

4.

ogy. J Am Acad Orthop Surg 2003;11(6):42130. Alford JW, Cole BJ. Cartilage restoration, part 1: basic science, historical perspective, patient evaluation, and treatment options. Am J Sports Med 2005;33(2):295-306.

KAYNAKLAR

7.

2nd ed. Rosemont: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2000.p.471-88.

3.

Mankin HJ, Mow VC, Buckwalter JA, Iannotti JP, Ratcliffe A. Articular cartilage structure, composition and function. In: Buckwalter JA, Einhorn TA, Simon SR, eds. Orthopaedic basic science: biology and biomechanics of the musculoskeletal system. 2nd ed. Rosemont: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2000.p.443-70. Ulrich-Vinther M, Maloney MD, Schwarz EM, Rosier R, OKeefe RJ. Articular cartilage biol-

5. 6.

Mankin HJ. The response of articular cartilage to mechani- cal injury. J Bone Joint Surg [Am] 1982;64(3):460-6. Mankin HJ, Mow VC, Buckwalter JA. Articular cartilage repair and osteoarthritis. In: Buckwalter JA, Einhorn TA, Simon SR, eds. Orthopaedic basic science: biology and biomechanics of the musculoskeletal system.

8.

Aroen A, Loken S, Heir S, Alvik E, Ekeland A, Granlund OG, et al. Articular cartilage lesions in 993 consecutive knee arthroscopies. Am J Sports Med 2004;32(1):211-5. Mandelbaum BR, Browne JE, Fu F, Micheli L, Mosely JB Jr, Erggelet C, et al. Articular cartilage lesions of the knee. Am J Sports Med 1998;26(6):853-61.

9.

Akseki D,Pnar H,zi H. Cartilage defects of the knee joint: evaluation, classification, and natural course. Acta Orthop Traumatol Turc 2007;41 Suppl 2:25-31.

18

Turkiye Klinikleri J Orthop & Traumatol-Special Topics 2011;4(1)

KIKIRDAK DEFEKTLERNDE GNMZ TEDAV YAKLAIMLARI

Mehmet S. BNNET ve ark.

10. Arkun R, Imaging of articular cartilage. Acta Orthop Traumatol Turc 2007;41 Suppl 2:3242.

11. McCauley TR, Recht MP, Disler DG. Clinical imaging of articular cartilage in the knee. Semin Musculoskelet Radiol 2001;5(4):293304. 12. Bohndorf K. Osteochondritis (osteochondrosis) dissecans: a review and new MRI classification. Eur Radiol 1998;8(1):103-12. 13. Minas T, Nehrer S. Current concepts in the treatment of articular cartilage defects. Orthopedics 1997;20(6):525-38. 14. Steadman JR, Rodkey WG, Rodrigo JJ. Microfracture: surgical technique and rehabilitation to treat chondral defects. Clin Orthop Relat Res 2001;(391 Suppl):S362-9.

23. Rozing PM, Insall J, Bohne WH. Spontaneous osteonecrosis of the knee. J Bone Joint Surg [Am] 1980;62(1):2-7.

24. Akgn I, nl M C. Osteonecrosis of the knee Acta Orthop Traumatol Turc 2007;41 Suppl 2:123-37.

34. Langer F, Gross AE. Immunogenicity of allograft articular cartilage. J Bone Joint Surg [Am] 1974;56(2):297-304.

stored osteochondral shell allografts. J Orthop Res 1989;7(5):637-44.

25. Mont MA, Tomek IM, Hungerford DS. Core decompression for avascular necrosis of the distal femur: long term followup. Clin Orthop Relat Res 1997;(334):124-30.

15. Gillogly SD, Myers TH. Treatment of full-thickness chon- dral defects with autologous chondrocyte implantation. Orthop Clin North Am 2005;36(4):433-46.

27. Steadman JR, Rodkey WG, Singleton SB, Briggs KK. Microfracture technique for fullthickness chondral defects: technique and clinical results. Op Tech Orthop 1997;7(4): 300-4.

26. Jacobs MA, Loeb PE, Hungerford DS. Core decompression of the distal femur for avascular necrosis of the knee. J Bone Joint Surg [Br] 1989;71(4):583-7.

35. Strong DM, Friedlaender GE, Tomford WW, Springfield DS, Shives TC, Burchardt H, et al. Immunologic responses in human recipients of osseous and osteochondral allografts. Clin Orthop Relat Res 1996;(326):107-14. 36. Caldwell PE 3rd, Shelton WR. Indications for allografts. Orthop Clin North Am 2005;36(4): 459-67. 37. Hangody L, Karpati Z. New possibilities in the management of severe circumscribed cartilage damage in the knee. [Article in Hungarian] Traumatol Ortop Kezseb Plasztikai Seb 1994;37(3):237-43.

16. Rose T, Craatz S, Hepp P, Raczynski C, Weiss J, Josten C, et al. The autologous osteochondral transplantation of the knee: clinical results, radiographic findings and histological aspects. Arch Orthop Trauma Surg 2005;125(9):628-37. 17. Karahan M, Akgn U, Nuran R. Approach to cartilage lesions and algorithm for treatment. Acta Orthop Traumatol Turc 2007;41 Suppl 2:43-7. 18. Tandoan N R ,zgr F,Akkaya T. Osteochondritis dissecans. Acta Orthop Traumatol Turc 2007;41 Suppl 2:113-22. 19. Ahlback S, Bauer GC, Bohne WH. Spontaneous osteonecrosis of the knee. Arthritis Rheum 1968;11(6):705-33.

28. Yamashita F, Sakakida K, Suzu F, Takai S. The transplantation of an autogeneic osteochondral fragment for osteochondritis dissecans of the knee. Clin Orthop Relat Res 1985; (201):43-50.

38. Nehrer S, Breinan HA, Ramappa A, Shortkroff S, Young G, Minas T, et al. Canine chondrocytes seeded in type I and type II collagen implants investigated in vitro. J Biomed Mater Res 1997;38(2):95-104. 39. Chu CR, Coutts RD, Yoshioka M, Harwood FL, Monosov AZ, Amiel D. Articular cartilage repair using allogeneic perichondrocyteseeded biodegradable porous polylactic acid (PLA): a tissue-engineering study. J Biomed Mater Res 1995;29(9):1147-54.

29. Hangody L, Kish G, Karpati Z, Szerb I, Udvarhelyi I. Arthroscopic autogenous osteochondral mosaicplasty for the treatment of femoral condylar articular defects. A preliminary report. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1997;5(4):262-7.

20. Lotke PA, Abend JA, Ecker ML. The treatment of osteonecrosis of the medial femoral condyle. Clin Orthop Relat Res 1982;(171): 109-16. 21. Marmor L. Osteonecrosis of the knee. Medial and lateral involvement. Clin Orthop Relat Res 1984;(185):195-6.

30. Williams RJ 3rd, Dreese JC, Chen CT. Chondrocyte survival and material properties of hypothermically stored cartilage: an evaluation of tissue used for osteochondral allograft transplantation. Am J Sports Med 2004;32(1): 132-9. 31. Pearsall AW 4th, Tucker JA, Hester RB, Heitman RJ.Chondrocyte viability in refrigerated osteochondral allografts used for transplantation within the knee. Am J Sports Med 2004;32(1):125-31.

40. Behrens P, Ehlers EM, Kochermann KU, Rohwedel J,Russlies M, Plotz W. New therapy procedure for localized cartilage defects. Encouraging results with autologous chondrocyte implantation. [Article in German] MMW Fortschr Med 1999;141(45):49-51.

41. Behrens P, Bitter T, Kurz B, Russlies M. Matrix-associated autologous chondrocyte transplantation/implantation (MACT/MACI)-5year follow-up. Knee 2006;13(3):194-202. 42. Basad E, Strz H, Steinmeyer J. Treatment of osteochondral defects of the knee with autologous bone graft and chondrocyte transplantation: an overview together with our results Acta Orthop Traumatol Turc 2007;41 Suppl 2:79-86. 43. Gelse K, von der Mark K, Schneider H. Cartilage regeneration by gene therapy. Curr Gene Ther 2003;3(4):305-17.

22. Motohashi M, Morii T, Koshino T. Clinical course and roentgenographic changes of osteonecrosis in the femoral condyle under conservative treatment. Clin Orthop Relat Res 1991;(266):156-61.

33. Kwan MK, Wayne JS, Woo SL, Field FP, Hoover J, Meyers M. Histological and biomechanical assessment of articular cartilage from

32. Czitrom AA, Keating S, Gross AE.The viability of articular cartilage in fresh osteochondral allografts after clinical transplantation. J Bone Joint Surg [Am] 1990;72(4):574-81.

Turkiye Klinikleri J Orthop & Traumatol-Special Topics 2011;4(1)

19