P. I. Aaronson, J. P. T.

Ward:
Ch. M. Wiener, S. P. Schulman, J. S. Gill kzremkdsvel

Rvid kardiolgia

Gygyt munkjhoz ajnlja nnek az EGIS Gygyszergyr Rt.

Rvid kardiolgia
PhD Senior Lecturer in Pharmacology Guys Kings and St. Thomass School of Medicine, Dentistry and Biomadical Sciences Kings College, London PhD Reader in Respiratory Cell Phisiology Guys Kings and St. Thomass School of Medicine, Dentistry and Biomadical Sciences Kings College, London MD Associate Professor of Medicine and Phisiology Johns Hopkins School of Medicine Baltimore, MD, USA MD Associate Professor of Medicine Johns Hopkins School of Medicine Baltimore, MD, USA

P. I. Aaronson

J. P. T. Ward

Ch. M. Wiener

S. P. Schulman

J. S. Gill MA MD FRCP
Consultant Cardiologist Cardiothoracic Centre St. Thomass Hospital, London

Szerkesztk P. I. Aaronson PhD Senior Lecturer in Pharmacology, Guys Kings and St. Thomass School of Medicine, Dentistry and Biomedical Sciences Kings College, London J. P. T. Ward PhD Reader in Respiratory Cell Phisiology, Guys Kings and St. Thomass School of Medicine, Dentistry and Biomedical Sciences Kings College, London Ch. M. Wiener MD Associate Professor of Medicine and Phisiology, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, MD, USA S. P. Schulman MD Associate Professor of Medicine, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, MD, USA J. S. Gill MA MD FRCP Consultant Cardiologist, Cardiothoracic Centre, St. Thomass Hospital, London P. I. Aaronson, J. P. T. Ward, Ch. M. Wiener, S. P. Schulman, J. S. Gill, 2000 Blackwell Science Limited, Osney Mead, Oxford OX2 OEL This edition is published by arrangement with Blackwell Science Limited Oxford Fordtotta: dr. Noll Judit Dr. Noll Judit, 2000 Szakmai szempontbl lektorlta Dr. Kempler Pl egyetemi adjunktus ISBN 963 7746 42 0 RvidenAmedicinrl (RAM) sorozat ISSN 1586-0922

Minden jog fenntartva. A knyv egsznek, vagy brmely rszletnek msolsa, reproduklsa, nyomtatott vagy elektronikus formban val kzzttele csak a kiad engedlyvel lehetsges.

B+V (medical&technical) Lap- s Knyvkiad Kft., 2000 E-mail: b+v@lira.hu Honlap: http//www.lira.hu Felels kiad: A B+V Kiad gyvezet igazgatja Fszerkeszt: Dr. Szkely Gbor Szerkeszt: Dr. Laboda Edit Mszaki vezet s tipogrfia: Csszr Andrsn A bortt tervezte: Streicher Andrs (Art-is Kft.) DTP, nyomdai elkszts: Art-is Kft., Szentendre Kszlt a Gyomai Kner Nyomda Rt.-ben, az alapts 118. esztendejben Felels vezet: Papp Lajos vezrigazgat

Tartalomjegyzk

Elsz 4 Illusztrcik forrsai 5 Bevezets 1. A cardiovascularis rendszer ttekintse 6 Anatmia s hisztolgia 26. 27. 28. 29. 30.

Integrci s regulci Cardiovascularis reflexek 56 A cardiovascularis rendszer autonm szablyozsa 58 A vrtrfogat szablyozsa 60 A fizikai munka cardiovascularis hatsai 62 Shock s vrzs 64 Patolgia s terpia

2. 3. 4.

A szv makroszkpos anatmija s szvettana 8 Vascularis anatmia 10 Vascularis hisztolgia s a vascularis simaizomsejt ultrastruktrja 12 Vr s testfolyadkok

5. 6. 7. 8.

A vr alkotrszei 14 Az erythropoesis, a haemoglobin s az anaemia 16 Haemostasis s thrombosis 18 Vrcsoportok s transzfzik 20 Biokmia s sejtlettan

9. 10. 11. 12.

Membrnpotencil, ioncsatornk s ionpumpk 22 A szvizom elektrofiziolgija s a szvvers mechanizmusa 24 Excitci-kontrakci kapcsolsa a szvizomsejtekben 26 A vascularis simaizom excitci-kontrakci kapcsolsa 28 Forma s funkci

31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51.

Cardiovascularis betegsgek rizikfaktorai 66 A cardialis s vascularis funkci klinikai mrse 68 Hyperlipidaemik 70 Atherosclerosis 72 A hypertonia diagnosztikja s terpija 74 Az esszencilis hypertonia mechanizmusai 76 A stabil s a varins angina 78 Az instabil angina s a revascularizci 80 Az angina gygyszeres kezelse 82 Az akut moycardialis infarctus krlettana 84 Az akut myocardialis infarctus klinikuma 86 A koszorrbetegsg kezelsnek modern szemllete 88 A krnikus szvelgtelensg 90 A krnikus szvelgtelensg kezelse 93 Az arrhythmik mechanizmusai 96 A klnbz arrhythmik 98 Antiarrhythmis gygyszerek 100 Az aortabillenty betegsgei 102 A mitralis billenty betegsgei 104 A veleszletett szvbetegsgek 106 A szvtranszplantci 108 Esetismertetsek: diagnzis, kezels, eredmny

13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.

A szvciklus 30 A perctrfogat szablyozsa s a szv Starling trvnye 32 A szv elektromos vezetrendszere 34 Az elektrokardiogram 36 Hemodinamika 38 Vrnyoms s vrramls az artrikban s az arteriolkban 40 A mikrocirkulci s a nyirokrendszer 42 Folyadkfiltrci a mikrocirkulciban 44 A vns rendszer 46 A vrramls helyi szablyozsa 48 Az rrendszert szablyoz endothelium 50 A coronarik, a vzizomzat, a br s az agy keringse 52 A td s a magzat keringse 54

52. 53. 54. 55.

Esetismertets: szvelgtelensg 110 Esetismertets: szvbillenty-betegsg 112 Esetismertets: ischaemis szvbetegsg 114 Esetismertets: arrhythmik 116 Trgymutat 123

Elsz

E knyv clja, hogy a cardiovascularis rendszer tfog, ugyanakkor tmr lerst adja, amely egyesti a normlis felptst, mkdst s szablyozst a krlettannal, gygyszertannal s a terpival. A knyv fleg a rendszer-alap kpzsben rszesl, a klinikum eltt ll orvostanhallgatknak kszlt. Hasonlan j szolglatot tehet azonban ms orvosbiolgus hallgatknak valamint klinikusoknak, diploms polknak s egyb egszsggyi szakdolgozknak szl felfrisst kurzus-knt. A knyv 55 fejezetre oszlik, melyek kzl az utols ngy esetismertets. Valamennyi fejezet egy vagy kt brn vagy tb-

lzaton alapul, s gy mreteztk azokat, hogy krlbell annyi informcit tartalmazzanak, amennyi egy egyrs elads keretben ismertethet. Azonkvl, hogy felleli egy teljes rendszeralap preklinikai cardiovascularis orvosi eladssorozat legfbb trgykreit, olyan tmkat is csatoltunk, amelyekkel egy klinikum eltt ll hallgat ritkbban tallkozik. Ezek magukban foglaljk az elsdleges hypertonia etiolgijrl, a cardiovascularis rizikfaktorokrl, a szvtranszplantcirl, a veleszletett szvbetegsgekrl, valamint a mitralis s aortabillenty betegsgeirl szl fejezeteket.

Ksznetnyilvntsok
Hlsak vagyunk a hallgatknak s az egyetemi tanr kollgknak, akik a fejezetek kzl sokat elolvastak, s mind kritikval, mind buzdtssal illettek bennnket. Felbecslhetetlen tancsokat kaptunk Dr. Jane Wardtl, Dr. Fred Imms-tl, Dr. Richard Leach-tl, Lucilla Poston professzortl, Nick Maycocktl, Aman Bhandaritl, Vaneeta Soodtl s klnsen Zo Wardleytl. Szintn ksznettel tartozunk Dr. Michael Stein s Charlie Hamlyn szerkesztinknek, akik kedvesen elintztk az rksen leksett hatridket s a mdostsokat.

Ajnlott irodalom
E. Braunwald, szerk. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5. kiads WB Saunders, Philadelphia, 1997. D. Jordan & J. Marshall, szerk. Cardiovascular Regulation. Portland Press, London, 1995. J. R. Levick. An Introduction to Cardiovascular Physiology, 2. kiads Butterworth-Heinemann, Oxford, 1995. L. S. Lilly, szerk. Pathophysiology of Heart Disease. Lea & Febiger, Philadelphia, 1993.

Illusztrcik forrsai

2.1 bra (d) Lemsolva: The Journal of Cell Biology, 1969, 42, 1-45 The Rockefeller University Press szerzi jogi engedlyvel. 3.1 bra (fent) Engedllyel lemsolva: Gosling JA et al. Human Anatomy color atlas and text, 3. kiads, Mosby Wolfe, London, 1996. 4.1 bra (a) Engedllyel lemsolva: Berne RM Handbook of Physiology. Oxford University Press, New York, 1980. 17.2 bra Engedllyel lemsolva: Berne RM & Levy MN. Cardiovascular Physiology, 2. kiads, Mosby, St Louis, 1972 18.1 bra (beilleszts) Engedllyel lemsolva: McDonald DA. Blood Flow in Arteries, 2. kiads, Edward Arnold, London, 1974

29.1 bra (a) Engedllyel lemsolva: Berne RM. Levy MN. Cardiovascular Physiology, 5. kiads Mosby, St Louis, 1986 29.1 bra Engedllyel lemsolva: Mitchell JH, Blomqvist G. Maximal oxygen uptake. New Engl J Med 1971; 284:1018. Massachussets Medical Society. Minden jog fenntartva. 38.1 bra (alul jobbra) Engedllyel lemsolva: Chiodo CP, Carlson W & Lilly LS. Ischaemic Heart Disease. Lilly LS, szerk. Pathophysiology of Heart Disease. Lea & Febiger, Philadelphia, 1993. 39.1 bra Engedllyel rszben lemsolva: Opie LH, szerk. Drugs for the Heart, 3. kiads, WB Saunders, Philadelphia, 1991.

Angol rvidtsek jegyzke

Ac-CoA ACE ACEI ADH ADP AMI AMP ANF ANS AP APD APSAC AR AS ASD ATP AV AVA AVN AVNRT BBB BP CABG CAD cAMP CE cGMP CHD CHD CHF CHOL CKMB CNS CO CVD CVP DAD DAG DCC 8

Acetyl-CoenzimA, acetil-koenzim A Angiotensin Convertase Enzyme, angiotenzin konvertz enzim Angiotensin Convertase Enzyme Inhibitor, angiotenzin konvertz enzim inhibitor Antidiuretic Hormone, antidiuretikus hormon Adenosine Diphosphate, adenozin-difoszft Acute Myocardial Infarct, akut myocardialis infarctus Adenosine Monophosphate, adenozin-monofoszft Atrial Natriuretic Factor, pitvari natriuretikus faktor Autonom Nervous System, autonm idegrendszer Action Potential, akcis potencil Action Potential Duration, akcis potencil idtartam Anistreplase, anisztreplz Aortic Regurgitation, aortaregurgitci/insufficientia Aortic Stenosis, aortastenosis Atrial Septum Defect, pitvari septumdefektus Adenosine Triphosphate, adenozin-trifoszft Atrioventricular, atrioventicularis Arterio-Venous Anastomosis, arterio-venosus anastomosis Atrioventricular Node, Atrioventricularis/AV-csom Atrioventricular Node Re-entry Tachycardia, AVcsom reentry-tachycardia Blood Brain Barrier, vragy gt Blood Pressure, vrnyoms Coronary Artery Bypass Grafting, arteria coronaria bypass graft Coronary Artery Disease, koszorrbetegsg cyclic Adenosine Monophosphate, ciklikus adenozin-monofoszft Cholinesterase, kolineszterz cyclic Guanosine Monophosphate, ciklikus guanozin-monofoszft Congenital Heart Disease, veleszletett szvbetegsg Coronary Heart Disease, koszorrbetegsg Chronic Heart Failure, krnikus szvelgtelensg Cholesterol, koleszterin Creatinkinase-MB, kreatinkinz-MB Central Nervous System, kzponti idegrendszer Cardiac Output, perctrfogat Cardiovascular Disease, cardiovascularis betegsg Central Venous Pressure, centrlis vns nyoms Delayed Afterdepolarization, ksi utdepolarizci Diacyl-Glycerol, diacil-glicerol Direct Current Cardioversion, egyenram cardioversio

Early Afterdepolarization, korai utdepolarizci Extracellular Fluid, extracellularis folyadk Endohelium Derived Hyperpolarizing Factor, endothelium eredet hiperpolarizl faktor EDP End Diastolic Pressure, vgdiasztols nyoms EDV End Diastolic Volume, vgdiasztols trfogat EF Ejection Fraction, ejekcis frakci ERP Effective Refracter Period, effektv refrakter peridus ESP End Systolic Pressure, vgszisztols nyoms ESV End Systolic Volume, vgszisztols trfogat FFA Free Fatty Acid, szabad zsrsav HDL High Density Lipoprotein, nagy srsg lipoprotein HIV Human Immundeficiency Virus, humn immundeficiencia vrus HMG-CoA Hydroxy-Methyl-Glutaryl-Coenzyme A, hidroximetil-glutaril-CoA HR Heart Rate, szvfrekvencia HT Hypertension, hypertonia IDDM Insulin-Dependent Diabetes Mellitus, inzulindependens diabetes mellitus IDL Intermedier Density Lipoprotein, kzepes srsg lipoprotein IML Intermediolateral, intermediolateralis IP3 Inosytol-Trisphosphate, inozitol-triszfoszft JVP Jugular Venous Pressure, vena jugularis nyoms LAD Left Anterior Descendent (Artery), arteria descendens anterior sinistra LDL Low Density Lipoprotein, alacsony srsg lipoprotein LDH Lactate-Dehydrogenase, laktt-dehidrogenz LIMA Left Internal Mammarian Artery, arteria mammaria interna sinistra LMWH Low Molecular Weight Heparin, alacsony molekulatmeg heparin LPL Lipoprotein Lipase, lipoprotein-lipz LVEDP Left Ventricular End Diastolic Pressure, bal kamrai vgdiasztols nyoms LVH Left Ventricular Hypertrophy, bal kamra hypertrophia MABP Mean Arterial Blood Pressure, artris kzpnyoms MAC Macrophage, macrophag MCH Mean Corpuscular Haemoglobin, kzepes vrsvrsejt-hemoglobin MCHC Mean Corpuscular Haemoglobin Concentration, kzepes vrsvrsejt hemoglobinkoncentrci MCV Mean Corpuscular Volume, kzepes vrsvrsejttrfogat MI Myocardial infarct, myocardialis infarctus MLC Myosin Light Chain, miozin knnylnc EAD ECF EDHF

MR MS NIDDM NOS OXLDL PAI-1 PCV PDGF PIP2 PKA PKG PTCA PVR RAA RCA RCC RGC

Mitral Regurgitation, mitralis regurgitci/insufficientia Mitral Stenosis, mitralis stenosis Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus, nem inzulindependens diabetes mellitus Nitric-Oxyd Synthase, nitrogn-oxid-szintetz Oxydased LDL, oxidlt LDL Plasminogen Activator Inhibitor-1, plazminogn aktivtor inhibitor-1 Packed Cell Volume, Haematokrit Platelet Derived Growth Factor, thrombocyta eredet nvekedsi faktor Phosphatidil-Inosytol Bisphosphate, foszfatidilinozitol-biszfoszft Protenkinase A, protein-kinz A cGMP Dependent Proteinkinase, cGMPdependens protein-kinz Percutan Transcoronary Angioplasty, percutan transcoronaris angioplasztika Pulmonary Vascular Resistance, pulmonalis vascularis rezisztencia Renin-Angiotensin-Aldosterone, reninangiotenzin-aldoszteron Right Circumflex Artery, arteria circumflexa dextra Red Cell Count, vrsvrsejtszm Receptor Gated Channel, receptorfgg csatornk

RVEDP SA SAN SERCA SMC SR SV SVR SVT TG t-PA TPR u-PA VF VGC VLDL VSD VSM VT WPW

Right Ventricular End Diastolic Pressure, jobb kamrai vgdiasztols nyoms Sinoatrial, sinoatrialis Sinoatrial Node, sinoatrialis csom Smooth Endoplasmatic Reticulum, simafelszn endoplasmaticus reticulum Smooth Muscle Cell, simaizomsejt Sinus Rhythm, sinusritmus Supraventricular, supraventricularis Systemic Vascular Pressure, szisztms vascularis nyoms Supraventricular Tachycardia, supraventricularis tachycardia Triglyceride, triglicerid Tissue Plasminogen Activator, szveti plazminogn aktivtor Total Peripherial Resistance, teljes perifris ellenlls Urokinase, urokinz Ventricular Fibrillation, kamrafibrillci Voltage-Gated Channel, feszltsgfgg csatornk Very Low Density Lipoprotein, nagyon alacsony srsg lipoprotein Ventricular Septum Defect, kamrai septumdefektus Vascular Smooth Muscle, vascularis simaizom Ventricular Tachycardia, kamrai tachycardia WolffParkinsonWhite

Magyar rvidtsek jegyzke

BK BP ISZB JK JP RR bal kamra bal pitvar ischaemis szvbetegsg jobb kamra jobb pitvar vrnyoms (Riva-Rocci)

1. A cardiovascularis rendszer ttekintse

A vr CO2-t ad le, oxignt vesz fel Tdkerings Jobb pitvar Vena cava nyomsa = 410 H20 cm Kevss oxigenizlt vr ~70%-os szaturci Vnk vkony falak tgulkonyak a vr 70%-t tartalmazzk vrtrolk a vrt visszavezetik a szvbe Jobb kamra Koszorrkerings A trzs artrii Arteria hepatica Arteria lienalis Mesenterialis artrik
Efferens arteriolk Afferens arteriolk

Feji s nyaki artrik A kar artrii Arteriae bronchiales Bal pitvar Bal kamra

Aortanyoms szisztols = 120 diasztols = 80 kzp = 93

Elasztikus artria sszeugrsa segti a vr elrefel ramlst a diasztol alatt Artris rendszer a vr 17%-t tartalmazza sztosztja a vrt a testben csillaptja a vrnyoms s a vrramls pulzciit Nagymrtkben oxigenizlt vr

Vena portae Vnabillentyk (megakadlyozzk a vr visszaramlst)

Mj

~98%-os szaturci

Medencei s alsvgtagi artrik Vesekerings A rezisztenciaartrik szablyozzk a vrramlst a csereerekhez Kapillrisok s posztkapillris venulk csereerek a vr O2 t ad le a szveteknek a szvetek CO2-t s salakanyagokat adnak le a vrbe az immunsejtek a posztkapillris venulkon keresztl kilphetnek a szvetekbe

A venulk s vnk sszegyjtik a vrt a csereerekbl

1.1

A cardiovascularis rendszer a szvbl, a vrednyekbl s a vrbl ll. Leegyszerstve, funkcii a kvetkezk: 1. Az O2 s a tpanyagok (pl. glkz, aminosavak) sztosztsa a test valamennyi szvethez. 2. A CO2 s a metabolikus salakanyagok (pl. urea) szlltsa a szvetekbl a tdbe s a kivlaszt szervekbe. 3. A vz, az elektrolitok s a hormonok sztosztsa a testben. 4. Kzremkds az immunrendszer infrastruktrjban. 5. Hszablyozs. A vr a plazmbl egy elektrolitokat, fehrjket s egyb molekulkat tartalmaz vizes oldatbl ll, melyben sejtek lebegnek. A sejtek alkotjk a vrtrfogat 40-45%-t, melyek fleg vrsvrsejtek, de fehrvrsejtek s vrlemezkk is. A vrtrfogat egy tlagos 70 kg-os ember esetben kb. 5,5 liter. 10

Az bra a cardiovascularis rendszer cshlzatt szemllteti. A vrt a cardiovascularis rendszeren keresztl a szv hajtja t, amely egy bal s jobb flre osztott izompumpa. Mindegyik szvfl kt reget tartalmaz, egy pitvart s egy kamrt, melyeknek a fala fleg szvizomsejtekbl ll. A vkonyfal pitvarok a vastagfal kamrk teldst, illetve feltltst szolgljk. A kamrk miutn megteltek vrrel erteljesen sszehzdnak s olyan nyomst hoznak ltre amely kihajtja a vrt a testbe. A vr olyan klnll egyirny billentykn keresztl lp be az regekbe s hagyja el azokat, amelyek reciprok mdon nylnak s zrdnak (azaz az egyik bezrdik, mieltt a msik kinylna), gy biztostvn az egyirny ramlst.

Tekintsk t a vrramlst annak a bal kamrbl val kilpsnl kezdve. Amikor a kamrk sszehzdnak, a bal kamrai nyoms 8 Hgmm-rl 120 Hgmm-re emelkedik. Mialatt a nyoms emelkedik, megnylik az aortabillenty s a vr az aortba, a szisztms kerings els s legnagyobb artrijba kerl. A kamrai sszehzds ezen szakaszt szisztolnak nevezik. A szisztol alatti legmagasabb nyomst szisztols nyomsnak hvjk, s mind az aortn keresztli vrramlst, mind az elasztikus fal aorta kitgtst szolglja. Az aortabillenty azutn bezrdik, s bal kamra elernyed, gy az a bal pitvar fell a mitralis billentyn keresztl vrrel teldhet. A relaxci idszakt diasztolnak nevezik. A diasztol alatt az aorta vrramlsa s nyomsa cskken, de nem esik le nullra, mivel az aorta elasztikus sszeugrsa fenntartja a vr diasztols nyomst, mely fokozatosan a minimlis 80 Hgmm-es nyomsra cskken. A szisztols s a diasztols nyoms kztti klnbsget pulzusnyomsnak nevezik. Az artris kzpnyoms a teljes szvciklus sorn tlagolt nyoms. Mivel a szv a szvciklus hozzvetlegesen 60%-t diasztolben tlti, az artris kzpnyoms krlbell egyenl a diasztols nyomssal + a pulzusnyoms egyharmadval, inkbb mint a szisztols s a diasztols nyoms szmtani tlagval. A vr az aortbl a nagy artrikba ramlik, melyek mindegyike egy szervet vagy testrszt lt el vrrel. Ezen artrik kisebb izmos artrikra oszlanak, melyekbl vgl az arteriolk erednek olyan artrik, melyek tmrje kisebb 100 m-nl. A vr az arteriolkba krlbell 60-70 Hgmm-es nyomssal r el. Az artriknak s arteriolknak krkrsen elrendezd simaizomsejt rtegekbl ll fala van. Az egsz rrendszert az endothelsejtek blelik egy rtegben. Ezek a sejtek vasoaktv anyagokat vlasztanak ki s hatrvonalknt is szolglnak, korltozvn s ellenrizvn a folyadkok, molekulk s sejtek ki- s belpst az rplyba. Az arteriolk a legkisebb erekig, a kapillrisokig vezetnek, melyek a test minden szvetben sr hlzatot alkotnak. A kapillrisfal egymst rszben fed endothelsejtek rtege, simaizomsejtek nlkl. A kapillrisok nyomsa az artris oldalon 25 Hgmm a vns oldalon 15 Hgmm krli. A kapillrisok kis venulkban szeddnek ssze, melyeknek szintn fleg endothel sejtekbl ll vkony faluk van. A venulk nagyobb venulkk olvadnak ssze, melyek kiblsdvn egyre tbb simaizomsejtet tartalmaznak. Ezek azutn vnkk folynak ssze, melyek fokozatosan a vena cava superiorhoz s inferiorhoz csatlakoznak, melyeken t a vr a jobb szvflbe kerl. A vnk az artriknl nagyobb tmrjek, ezltal viszonylag kisebb ramlsi ellenllst jelentenek. Kvetkezskppen a venulk s a vena cavk kztti kis nyomsgrdiens elgsges ahhoz, hogy a vr visszajusson a szvbe.

A vena cavkbl a vr a jobb pitvarba jut, majd a tricuspidalis billentyn t a jobb kamrba. A jobb kamra bal kamrval egyidej sszehzdsa a vrt a pulmonalis billentyn t a truncus pulmonalisba juttatja, amely fokozatosan tovbb oszlik ltrehozvn a pulmonalis kerings artriit, arteriolit s kapillrisait. A pulmonalis kerings a szisztmsnl rvidebb s jval alacsonyabb nyoms, 25 Hgmm-es szisztols s 10 Hgmm-es diasztols nyomssal. A tdn bell a pulmonalis kapillrisok krlveszik a td alveolusait, lehetv tve a CO2 kicserldst O2-re. Az oxigenizlt vr a td venuliba s vniba jut, majd a bal pitvarba, onnan a bal kamrba, hogy kezdett vehesse a kvetkez szisztms ciklus. A jobb kamra perctrfogata nmileg kisebb, mint a bal kamr. Ennek oka, hogy a szisztms vrram 1-2%-a sohasem ri el a jobb pitvart, mivel a bronchialis kerings rvn visszajut a bal szvflbe, emellett a coronarik vrramnak kis rsze a vv.minimae cordisba rl. Az erek funkcii Valamennyi rtpusnak fontos funkcii vannak a vr tovbbtsn kvl. Az elasztikus s izmos artrik elgazd rendszere fokozatosan cskkenti a szakaszos kamrai sszehzdsok ltal rjuk tevd vrnyoms s vrramls ingadozsokat. A legkisebb arterik s arteriolk elernyedsk s sszehzdsuk rvn kulcsszerepet jtszanak a szvetekhez eljut vr mennyisgnek szablyozsban. Ezt a mkdst a szimpatikus idegrendszer valamint a szvetekben ltrejv helyi faktorok szablyozzk. Ezeket az ereket rezisztenciaartriknak nevezik, mert sszehzdsukkal ellenllnak a vr ramlsnak. A kapillrisok s a kis venulk a csereerek. Falukon t gzok, folyadkok s molekulk szlltdnak a vr s a szvetek kztt. A fehrvrsejtek szintn kpesek tjutni a venulk faln, hogy a szvetekben kzdjenek a fertzs ellen. A venulk sszehzdsra kpesek, mely a vrramls szmra ellenllst jelent. Az arteriolk s venulk ellenllsnak arnya fontos hatst gyakorol a kapillrisok s szvetek kztti folyadkmozgsra, ezltal befolysolva a vrtrfogatot. A vnk vkony falak s nagyon tgulkonyak, ennek kvetkeztben a keringsi rendszer vrmennyisgnek kb. 70%-t tartalmazzk. Az artrikban a teljes vrmennyisg csupn 17%-a tallhat. A vnk s venulk gy trfogati trolknt szolglnak, melyek sszehzdva kpesek a vrt tirnytani a perifris keringsbl a szvbe s az artrikba. Ezltal nvelni tudjk a perctrfogatot (a szv ltal egy perc alatt kipumplt vrmennyisg), valamint vrzs (vrveszts) esetn kpesek fenntartani a vrnyomst s a szveti tramlst a ltfontossg szervekben.

11

2. A szv makroszkpos anatmija s szvettana

(a) Carotisok Aortav Vena cava superior Jobb pitvar Vena cava inferior Tricuspidalis billenty Jobb kamra Papillaris izmok Arteria pulmonalis Bal pitvar Mitralis billenty Pulmonalis billenty Bal kamra Septum (d) Z M Z (c) Miozin I A Sarcomer H A I

Aktin

2,2 m

Myocardium 50 m Kapillris Sejtmag Gap junction (kapcsolat) (f) (e) Sarcolemma Diad [Sejten bell] T-tubulus Terminlis ciszternlis SR Corbular (tubularis) SR A.coronaria dextra Ramus descendens posterior Ramus marginalis dexter Sarcolemma Sarcoplasms reticulum

Mitochondrium Coronariakerings

T-tubulus A.coronaria sinistra Ramus circumflexus Obtusa marginalis

(b) Desmosoma Connexonok

Intercalaris lemez

Ramus descendens anterior

2.1

A szv makroszkpos anatmija (2.1a bra)

A szv ngy regbl ll. A vr a jobb pitvarba a vena cava superioron s inferioron t ramlik. A jobb s bal pitvar a kamrkhoz a mitralis (kt vitorlj) s tricuspidalis (hrom vitorlj) atrioventricularis (AV) billentykkel kapcsoldik, kln-kln. Az AV billenytk passzvak, becsukdnak, ha a kamrai nyoms meghaladja a pitvarit. A szisztol sorn a pitvarokba boltosulsukat finom fonalak (chordae tendineae) akadlyozzk meg, amelyek a vitorlk szabad szlei s a szisztol sorn sszehzd papillaris izmok kztt feszlnek ki. A kiramls a jobb kamrbl a pulmonalis semilunaris billentyn t a truncus pulmonalisba, a bal kamrbl az aorta semilunaris billentyjn t az aor12

tba trtnik. Ezek a billentyk a szisztol vgn passzvan zrdnak, amikor a kamrai nyoms az artris nyoms al esik. Mindkt semilunaris billentynek hrom tasakja van. A szvbillentyk cscsait vagy vitorlit fibrosus ktszvet alkotja, melyeket egy vkony sejtrteg bort, amely azonos s folytatlagos az endocardiummal (AV billentyk s a semilunaris billentyk kamrai felszne) s az endotheliummal (a semilunaris billentyk vascularis felszne). Amikor bezrdnak, a vitorlk egymshoz illeszkedve egy szoros tmtst kpeznek a comissurknl (vonal, melynl a vitorlk le tallkozik). A pitvarokat s a kamrkat egy fibrosus ktszvetbl ll, anulus fibrosusnak nevezett gyr vlasztja el, amely mint egy

vzszerkezet gondoskodik az izom tapadsrl s a billentyk rgztsrl. Ezenkvl megakadlyozza az elektromos vezetst a pitvarok s a kamrk kztt az atrioventricularis csom (AV csom) kivtelvel. A pitvarkzti svny s a sinus coronarius szjadkhoz kzel elhelyezked atrioventricularis csom fontos alkoteleme a szv ingervezet rendszernek. A kamrk a diasztol alatt felteldnek; a kamrk sszehzdst a pitvarok sszehzdsa elzi meg s gy teljess vlik a kamratelds. Amint a kamrk sszehzdnak, a nyoms gyorsan emelkedik, bezrva az AV billentyket. Amikor a jobb, ill. bal kamrai nyoms meghaladja a truncus pulmonalis, ill. az aorta nyomst, kinylnak a semilunaris billentyk s bekvetkezik a kiramls (lsd 13. fejezet). Amint a szisztol befejezdik s a kamrai nyoms esik, a semilunaris billentyk bezrdnak a vr arterikbl trtn visszaramlsa rvn. Az sszehzdshoz szksges ert a szvizom, a myocardium lltja el. A pitvarok falai vkonyak. A bal kamra a jobb kamrnl nagyobb nyomst hoz ltre, ezt a bal kamra vastagabb fala is jelzi. A szv belfelsznt az endocardiumnak nevezett vkony sejtrteg bortja, mely azonos a vrerek endotheliumval. A myocardium kls felsznt egy mesothelialis sejtrteg, az epicardium bortja. Az egsz szvet krlzrja a pericardium, egy vkony fibrosus burok vagy zsk, amely megakadlyozza a hirtelen, tlzott megnagyobbodst. A pericardialis rs kenanyagknt interstitialis folyadkot tartalmaz.

ra). Az intercalaris lemezek mindig egybeesnek egy Z vonallal, mivel az aktin filamentumok itt horgonyzdnak le a sejtvzhoz. A Z-vonalaknl a sarcolemma (sejtmembrn) a sejtekbe tubularis betremkedst alkot, melyet transversalis (T) tubularis rendszerknt ismernk. A sarcoplasms reticulum (SR) kevsb kiterjedt, mint a vzizomban s ltalban prhuzamosan fut a sejt hosszval (2.1d bra). A T-tubulusok kzelben a SR terminlis ciszternkat alkot, mely a T-tubulussal diadokat, az excitci-kontrakci kapcsols fontos elemeit kpezik (2.1e bra). A vzizomban lthat tpusos triad ritkbban van jelen. A Ttubulusok s a SR fizikailag sosem kapcsoldnak, hanem egy keskeny rs vlasztja el ket. A szvizom kiterjedt kapillris hlzattal rendelkezik.

Coronariakerings (2.1f bra)

A szv gazdag vrelltssal rendelkezik, mely a bal s a jobb arteria coronaribl szrmazik. Ezek az aortagyknl klnkln erednek a sinus aortaebl, az aortabillenty tasakjai mgtt. A szjadkokat a szisztol alatt sem zrjk le a billentyk az rvnyl ramlsok miatt, s azok a teljes szvciklus alatt nyitva maradnak. A arteria coronaria dextra elre fut a truncus pulmonalis s a jobb pitvar kztt a sulcus atrioventricularishoz. Amint leszll a szv als szlhez a ramus descendens posteriorra s a marginalis dextrra oszlik. Az arteria coronaria sinistra a truncus pulmonalis mgtt halad, majd elrefel jn s rvid lefuts utn kt (ritkbban 3) gra oszlik a ramus circumflexusra s a ramus descendens anteriorra. A jobb s bal oldali marginalis gak, valamint az ells s hts leszll artrik egymssal anasztomizlnak, br ezek nem elgsgesek az tramls fenntartshoz az egyik oldali coronariakerings elzrdsakor. A legtbb vr a sinus coronariuson s a venae cardiacea anterioreseken t tr vissza a jobb pitvarba. A nagy s kis coronaria vnk kln-kln prhuzamosan futnak a jobb s bal coronaria artrikkal, s a sinusba rlnek. Szmos egyb kis r rl egyenesen a szv regeibe, belertve a venae minimae cordist s az arteriosinusoidalis ereket. A coronariakerings ischaemis szvbetegsgben j kollaterlis rendszer kifejlesztsre kpes akkor, ha egy gt vagy gaikat atheroms plakk zrja el. A bal kamra legnagyobb rszt a bal arteria coronaria ltja el, gy annak elzrdsa nagyon veszlyes lehet. Az AV csomt s a sinuscsomt a legtbb emberben a jobb arteria coronaria tpllja; ezen artria betegsgei lass szvritmust s AV blokkot okozhatnak (lsd 10., 15. fejezetek).

A myocardium szerkezete
A myocardium szvizomsejtekbl ll, amelyek harntcskolt subcellularis szerkezetet mutatnak, br a vzizomnl kevsb szervezettek. A sejtek viszonylag kicsik (100 20 m), elgazdak, egyetlen sejtmagjuk van s mitochondriumban gazdagok. Egymssal hlzatknt az intercalaris lemezekkel (2.1b bra) kapcsoldnak, amelyekben a sejtmembrnok szorosan egyms mellett fekszenek. Az intercalaris lemezek egyrszt biztostanak egy szerkezeti kapcsolatot, a sejtek egymshoz ragasztst a desmosomknl, msrszt egy elekromos sszekttetst a gap junctionokon connexonoknak nevezett fehrjkbl ll prusokon keresztl. Ennek eredmnyeknt a myocardium funkcionlis syncytiumknt, ms szval egyedlll funkcionlis egysgknt mkdik, br az egyes sejtek mgis klnllak. A gap junctionok ltfontossg szerepet jtszanak a myocardiumon thalad elektromos impulzus tovbbtsban. A szvizomsejtek aktin s miozin filamentumokbl llnak, melyek a kontraktilis appartust alkotjk, s a klasszikus M- s Z-vonalakat, valamint az A-, H- s I-svokat mutatjk (2.1c b-

13

3. Vascularis anatmia
Artrik A. temporalis superficialis A. maxillaris A. facialis A. lingualis A. thyroidea superior A. carotis communis dextra A. vertebralis dextra A. subclavia dextra A. axillaris A. profunda brachii A. brachialis A. radialis A. interossea A. ulnaris A. testicularis / A. ovarica A. iliaca communis A. iliaca interna A. femoralis A. poplitea A. tibialis posterior A. tibialis anterior A. plantaris media Arcus plantaris A. plantaris lateralis A. dorsalis pedis A. carotis externa A. auricularis posterior A. occipitalis A. carotis interna A. carotis communis sinistra A. brachiocephalica A. subclavia sinistra A. coronaria dextra Aorta thoracica A. coeliaca A. renalis A. mesenterica superior Aorta abdominalis Arcus palmaris superficialis A. mesenterica inferior A. iliaca externa A. profunda femoris V. poplitea A. peronealis V. saphena parva Arcus venosus dorsalis pedis Vv. comitantes V. jugularis interna dextra V. vertebralis dextra V. subclavia dextra V. brachiocephalica dextra V. cava superior V. hepatica V. cava inferior V. renalis V. iliaca interna V. femoralis V. saphena magna V. jugularis interna sinistra V. cephalica V. axillaris V. brachiocephalica sinistra V. basilica Vv. comitantes V. testicularis / V. ovarica Rete venosum dorsale manus V. iliaca communis V. iliaca externa V. facialis V. temporalis superficialis V. jugularis externa sinistra Vnk

Leszll aorta

Izmos artria

Arteriola

Kapillris

Venula

Vna

Vena cava

Lumen-tmr Falvastagsg

25 mm 2 mm

4 mm 1 mm

20 m 15 m

5 m 1 m

20 m 2 m

5 mm 0,5 mm

30 mm 1,5 mm

3.1

A cardiovascularis rendszer vrednyeit a kvetkezkppen osztlyozzuk: artrik (elasztikus s izmos), rezisztenciaerek (kis artrik s arteriolk), kapillrisok, venulk s vnk. A klnbz rtpusok jellemz mreteit lsd az brn. 14

A szisztms kerings
Artrik A szisztms kerings (vagy nagyvrkr) azzal kezddik, hogy a bal kamra a legnagyobb arteriba az aortba pumplja ki a vrt. Az aorta a szv tetejrl szll felfel, az aortavvel lefel

kanyarodik s kzvetlenl a gerincoszlop eltt fut lefel. Az aorta a bal s a jobb arteria iliaca communisra oszlik, amelyek a medenct s a lbakat ltjk el. A fejet, a karokat s a szvet ellt nagy artrik az aortavbl erednek, a zsigeri szerveket ellt nagy artrik az aorta descendensbl gaznak le. Kvetkezskppen valamennyi jelentsebb szervet, a mj kivtelvel (lsd albb), az aortbl ered artrik ltjk el vrrel. A szisztms rrendszer alapveten prhuzamos szervezdsnek szmos elnye van a msik lehetsggel, a soros elrendezssel szemben, amely esetben a vr folyamatosan ramlana t az egyik szerv utn a msikon. Az rrendszer prhuzamos elrendezse biztostja valamennyi szerv vrelltsnak viszonylagos fggetlensgt, a jelents nyomsgradienst, valamint azt, hogy minden szerv nagymrtkben oxigenizlt vrhez jut. Az aortt s annak nagyobb gait (a.brachiocephalica, aa. carotis communis, aa.subclavia s aa.iliaca communis) elasztikus artriknak nevezzk. Azonkvl, hogy ezek az artrik elvezetik a vrt a szvbl, a szisztol sorn kifeszlnek, a diasztol sorn pedig sszeugranak, csillaptvn a pulzushullmot s egyenletess tve a szv idszakos sszehzdsa miatti szakaszos vrramlst. Az elasztikus artrik elgazdsaibl erednek a izmos artrik, melyek viszonylag vastagabb fallal rendelkeznek; ez megelzi sszeessket az zletek behajltsa sorn. Az izmos artrikbl erednek a rezisztenciaerek, melyeket azrt neveznek gy, mert a vrramlssal szemben a legnagyobb ellenllst kpviselik. Ezeket nha tovbb osztlyozzk kis artrikra, melyeknek falban tbbszrs simaizomsejt-rteg van, valamint arteriolkra, amelyek falban csak egy vagy kt rteg simaizomsejt tallhat. Az rrendszerben a rezisztenciaereknek van a legnagyobb fal/lumen arnyuk. Ezen erek sszehzdsnak foka vagy tnusa szablyozza valamennyi kis szvetrszhez eljut vr mennyisgt. Valamennyi, de fleg a legkisebb rezisztenciaerek igen ers, szimpatikus idegrendszer ltali beidegzssel brnak (klnsen a zsigerek, a vesk s a br rrendszerei), melynek aktivitsa rendszerint az erek sszehzdst okozza (lsd 27. fejezet) Artris anastomosisok Azonkvl, hogy elgazdvn kisebb erek erednek bellk, az artrik s arteriolk ssze is olvadhatnak anastomosisokat alkotvn. Ezek sok helyen elfordulnak (pl. agy, mesenterium, uterus, zletek krl) s egy artria elzrdsa esetn alternatv vrelltst biztostanak. Ha ez bekvetkezik, az anasztomizl artria fokozatosan megnagyobbodva biztostja a kollaterlis keringst. A legkisebb arteriolkbl, kapillrisokbl s posztkapillris venulkbl ll a mikrocirkulci; ennek felptst s mkdst a 19. s a 20. fejezetben rjuk le. Vnk A vns rendszer az egy vagy kt rteg simaizomsejtet tartalmaz venulkra, s a vnkra oszthat. A vgtagok, klnsen a

lbak vni pros semilunaris billentykkel brnak, melyek biztostjk, hogy a vr ne folyjk visszafel. Ezek gy irnyulnak, hogy a vna falhoz nyomdnak, ha a vr elrefel ramlik, de a lument elzrjk, ha a vrramls visszafordul. A fej, a nyak s a karok vni a vena cava superiort alkotva gylnek ssze, a test als rszbl szrmazak pedig a vena cava inferiorba mlenek. Ezek a vrt a jobb pitvarba juttatjk, amely onnan a jobb kamrba jut. Egy testrszt drenl egy vagy kt vna tpusosan ugyanazt a terletet ellt artria mentn fut. Ez elsegti a hmegrzst, mert alacsony hmrskleten a melegebb artris vr inkbb a hidegebb vns vrnek s nem a kls krnyezetnek adja t a ht. Az artria szvvers ltal keltett pulzcii szintn segtik a vns vrramlst.

A pulmonalis kerings
A pulmonalis kerings (vagy kisvrkr) akkor kezddik, amikor a jobb kamra kipumplja a vrt a truncus pulmonalisba, mely azonnal a tdket ellt arteria pulmonalis dextrra s sinistrra oszlik. Ez a vns vr a pulmonalis kapillrisokon trtn thaladsa sorn oxigenizldik. Majd a vr a venae pulmonaleson keresztl visszatr a bal pitvarba, onnan pedig a bal kamrba. A tdk anyagcsere ignyeit nem a pulmonalis kerings elgti ki, hanem a bronchialis kerings, mely az aortbl ered arteriae intercostalesekbl szrmazik. A bronchialis kerings vninak tbbsge a jobb pitvarban vgzdik, de nhny a pulmonalis vnkba mlik (lsd 25. fejezet).

A splanchnicus kerings
A splanchnicus kerings elrendezdse (mj s emsztszervek) rszben kivtelt kpez a szisztms kerings prhuzamos szervezdse all (lsd 1.1 bra). Br a mj vrelltsnak egy rszt az arteria hepatica biztostja, a mj a vrnek tbbsgt (~70%) a vena portaen keresztl kapja. Ez az r a gyomor, a lp, a pancreas s a belek kapillrisain thaladt vns vrt szlltja. A mj keringsnek nagyobb rsze kvetkezskppen az emsztszervekkel sorosan kapcsolt. Ez az elrendezds elsegti a tpanyagok mjba trtn felvtelt s az emszts sorn felszvdott idegen anyagok mregtelentst. Kt kapillrishlzat egyms utni perfzijnak ezt a tpust portalis keringsnek nevezzk. A portalis keringsnek ettl eltr tpusa megtallhat a veskben is.

A nyirokrendszer
A nyirokerek s nyirokcsomk egy prhuzamos keringsi rendszert kpeznek (lsd 20. fejezet). A nyirokrendszer feladata annak a napi krlbell 8 liternyi interstitialis folyadknak a visszajuttatsa a cardiovascularis rendszerbe, amely a csereereket elhagyvn kilp a testszvetekbe. A nagyobb nyirokerek lymphocytkat tartalmaz nyirokcsomkon haladnak keresztl, ezek a sejtek a nyirokrendszerbe az interstitialis folyadkkal bekerlt mikrobk, bakterilis toxinok s egyb idegen anyagok elleni immunvlasz kialaktsban jtszanak szerepet.

15

4. Vascularis hisztolgia s a vascularis simaizomsejt ultrastruktrja

(a) Izmos artria Fibroblast Kollagn ktegek Elasztikus rostok (hosszanti rteg) Myelinhvely nlkli idegrost r Kollagn rostok

Tunica adventitia

Lamina elastica externa Gap junction Tunica media Subendothelialis ktszvet ramls Kis elasztikus lemez

Simaizomsejtek (krkrs elrendezds) Lamina elastica interna (fenesztrlt)

Tunica intima (b) A simaizomsejt ultrastruktrja Denz testek Aktin filamentumok Miozin filamentumok

Endothelsejtek

Lamina basalis

Denz svok

Sejtmag

Intermedier filamentumok

Sarcoplasms reticulum

4.1

A nagyobb erek falnak hromrteg szerkezete van. A 4.1(a) bra ezen rtegek vagy tunick elrendezdst mutatja egy izmos artria esetben. A vkony bels rteg, a tunica intima, egy rteg endothelsejtbl ll (endothelium), melyet ktszvet tmaszt al. Az rlument hatrol endothelsejtek tight junctionokkal tapadnak egymshoz, amely korltozza a nagy molekulk endotheliumon keresztli diffzijt. Az endothelsejtek dnt szerepet jtszanak az rpermeabilits ellenrzsben, a vasokonstrikciban, az angiogenezisben (j erek nvekedse) s a vralvads szablyo16

zsban. Az intima viszonylag vastagabb a nagyobb artrikban, mg a nagy s kzpmret artrikban s vnkban nhny simaizomsejtet is tartalmaz. A vastag kzps rteget, a tunica medit, az intimtl egy fenesztrlt (lyuggatott) burkolat, a fleg elasztinbl ll lamina elastica interna vlasztja el. A media simaizomsejteket tartalmaz, amelyek egy kollagnbl, elasztinbl s proteogliknokbl ll extracellularis mtrixba gyazdnak. A sejtek elvkonyod vg, megnylt s szablytalan ors vagy henger alakak, hosszuk 15100 m. Az artris rendszerben krkrsen helyez-

kednek el vagy spirlba rendezdnek, gy sszehzdsuk az rlument szkti. A klnll sejtek elg hosszak ahhoz, hogy a kis arteriolk krl tbbszr is krbecsavarodjanak. A szomszdos simaizomsejtek gap junctionokat alaktanak ki. Ezek szoros sejtkontaktus terletek, amelyekben connexonoknak nevezett nagy csatornk sora veli t mindkt sejtmembrnt, lehetv tve ionok ramlst az egyik sejtbl a msikba. A simaizomsejtek kvetkezskppen egy syncytiumot alkotnak, amelyben a depolarizci az egyik sejtrl annak a szomszdjra terjed. A lamina elastica externa vlasztja el a tunica medit a tunica adventititl. Ez a fibroblastokat s az idegeket altmaszt zselatinszer szvetet tartalmaz. A nagy artrik s vnk adventitija vasa vasorumot tartalmaz: kis ereket, melyek a media kls rtegbe is behatolva oxignnel s tpanyagokkal ltjk el az rfalat. Br az artrik s a vnk egyarnt hromrteg felptssel rendelkeznek, a vns rendszerben a rtegek kevsb megklnbztethetk. sszehasonltva az artrikkal, a vnknak vkonyabb tunica medijuk van, amely kevesebb simaizomsejtet tartalmaz, s azok elrendezdse sokkal vletlenszerbb. Az elasztin nev fehrje fleg az artrikban tallhat meg. Az elasztin molekuli vletlenszeren sszetekered rostok hlzatba rendezdnek. Ez a molekulris rug lehetv teszi, hogy a szisztole sorn az artrik kifeszljenek s a diasztol sorn sszeugorjanak, fenntartva a vr elrefel irnyul ramlst. Ez klnsen fontos az aorta s a tbbi elasztikus artria esetben, amelyekben a media a simaizomsejtek tbbszrs krkrs rtegeit (lamellk) elvlaszt fenesztrlt elasztin lemezeket tartalmaz. A kollagn nev rostos fehrje az rfal mindhrom rtegben jelen van, s mintegy vzknt horgonyozza le a simaizomsejteket. Magasabb bels nyomsnl a kollagn hlzat nagyon rigidd vlik, korltozva ezltal az erek tgulkonysgt. Ez klnsen a vnk esetben fontos, melyek kollagntartalma az artriknl nagyobb. A csereerek szerkezete A kapillrisok s posztkapillris venulk egyrtegnyi, tfed endothelsejtekbl kialakul csvek. Ezt kvlrl a lamina basalis egy 50100 m vastag, rostos fehrjket, gy kollagnt s glikoproteineket is tartalmaz rteg tmasztja al s veszi krbe. A pericytk klnll sejtek, melyek az angiogenezis sorn simaizomsejtekk alakulhatnak a lamina basalis kls felsznhez tapadnak, klnsen a posztkapillris venulkban. Az endothelium lumen felli felsznt a glycocalyx bortja, amely egy a sejtmembrnhoz tapad tmtt glikoprotein hlzat. A kapillrisoknak hrom tpusa ismert, ezek elhelyezkedskben s teresztkpessgkben klnbznek. Szerkezetket a 19. fejezetben szemlltetjk. Folyamatos kapillrisok fordulnak el a brben, az izmokban, a tdkben s a kzponti idegrendszerben. Alacsony teresztkpessgek azon molekulkkal szemben, amelyek nem tudnak knnyedn tjutni a sejtmembrnon; ez a tight junctionok jelenltnek tulajdonthat, mivel ezek az tfed mebrn

szomszdos endothelsejteket szoros kapcsolatba hozzk. A tight junctionok valamennyi sejt kerletn krben futva egy tmtgyrt alkotnak, amely a 10 000-nl nagyobb molekulasly molekulk paracellularis ramlst korltozza. Ezek az sszeillesztsek klnsen szorosak a kzponti idegrendszer legtbb kapillrisban s a vr-agy gt nlklzhetetlen rszt kpezik (lsd 19. fejezet). A fenesztrlt kapillrisok a folyamatos kapillrisoknl sokkal teresztbbek. Ezek a bels elvlaszts mirigyekben, a veseglomerulusokban, a blbolyhokban s egyb olyan szvetekben tallhatk, ahol nagy mennyisg folyadk vagy metabolitok lpnek be, vagy hagyjk el a kapillrisokat. Azonkvl, hogy teresztbb sejtkzi kapcsolataik vannak, ezen kapillrisok endothelsejtjei fenesztrkat, 50100 nm tmrj, az elvkonyodott citoplazmj sejteket thidal krkrs lyukakat tartalmaznak. A veseglomerulusokat kivve, a fenestrkat ltalban egy vkony perforlt diaphragma bortja. A nem folyamatos kapillrisok vagy sinusoidok a mjban, a lpben s csontvelben tallhatk. Ezek nagy, szablytalan formj kapillrisok az endothelsejtek kztt szles rsekkel, amelyek elg nagyok ahhoz, hogy lehetv tegyk nagy fehrjk, st vrsvrsejtek tlpst a kapillrisfalon.

A simaizomsejtek ultrastruktrja
Az erek simaizom sejtjeinek citoplazmja vkony aktin s vastag miozin filamentumokat tartalmaz (4.1b bra). Ahelyett, hogy sarcomerekbe rendezdnnek, mint a szvizomsejtek, az aktin filamentumok csoportjai nagyjbl a sejt hossztengelyvel prhuzamosan futvn az egyik vgkn a citoplazmban lv megnylt denz testekhez, valamint a sejtmebrn belfelszne mentn lv denz svokhoz horgonyzdnak le. A denz testek s denz svok fleg dezmin s vimentin fehrjkbl ll intermedier filamentumok ktegeivel kapcsoldnak egymshoz, egy a sejt formjt ad bels vzat, a citoszkeletont alkotvn. Az aktin filamentumok szabad vgei a miozin filamentumokkal fondnak ssze. A miozin kereszthidak gy rendezdnek, hogy a miozin filamentumok brmely oldaln lv aktin filamentumok ellenkez irnyban hzdnak a kereszthd ciklusa sorn (lsd 8. fejezet). Ez a denz testeket egyms fel hzza, a citoszkeleton s ezltal a sejt rvidebb s vastagabb vlst okozvn. A denz svok a membrnt tvel integrinekkel kapcsoldnak az extracellularis mtrixhoz, lehetv tve az erkifejts eloszlst az egsz rfalon keresztl. A sarcoplasms reticulum (SR, sima endoplasms reticulumnak is nevezik) a sejt trfogatnak 2-6%-t foglalja el. Ez a csvekbl s lapos zskokbl ll hlzat sztterjed a sejtben s nagy koncentrciban (~50 mml/L) tartalmaz Ca2+-ot. A SR egyes elemei szorosan megkzeltik a sejtmembrnt. Szmos klnbz tpus Ca2+-regullt ioncsatornt s transzportert talltak koncentrltan a plasmolemma ezen terletein, melyeknek fontos szerepe lehet a sejt excitcijban. A sejtmag a sejt kzponti rszn helyezkedik el. Az organellumok, mint a durva endoplasms reticulum, a Golgi-appartus s a mitochondriumok fleg a sejtmag krl tallhatk.

17

5. A vr alkotrszei
A plazma fehrje-sszettele 1.0 tlagos plazmakoncentrci (g/L) Albumin 0,45 sejtek -globulinok -globulinok Transzferrin Protrombin Plazminogn Komplementsszetevk Fibrinogn -globulinok 48,0 5,5

plazma

Molekulasly ( 1000) 69 1690

Funkci Kolloidozmotikus nyoms; hormon, gygyszer stb. kts Rzszllts, hemoglobin kts, antiprotez Vasszllts Haemostasis Haemostasis Immunrendszer

0 centrifugls

3,0 1,0 0,7 1,6 3,0 13,0

90 68 140 ~200 350 150200 (IgM, 1000)

Immunoglobulinok (fleg IgG)

Fehrvrsejtek szzalkos megoszlsa (teljes mennyisg ~411 109 /l) Lymphocytk 2040% 15003000 106 /l Monocytk 28% 300600 106 /l Granulocytk Basophilek ~0.5% 0100 106 /l Eosinophilek 14% 150300 106 /l Neutrophilek 5070% 30006000 106 /l

A plazma ionsszettele Kationok Na+ K+ Ca2+ Mg2+ mmol/l 145 4 2 2 Anionok Cl HCO3 PO42 (fehrjk) mmol/l 110 27 2 (~14)

Vrsejtek Mret (m) Erythrocytk Leukocytk Thrombocytk 6,58,8 718 24 Vr literenknti sejttartalma Frfi N 5,5 1012 4,8 1012 411 109 150400 109

5.1

A vr elsdleges funkcija az O2 s az energiaforrsok eljuttatsa a szvetekhez, valamint a CO2 s a salakanyagok eltvoltsa. A vdelmi s immunrendszerek fontos elemeit tartalmazza, fontos a hszablyozsban emellett hormonokat, illetve egyb jelz molekulkat szllt a szvetek kztt. Egy 70 kg-os ember vrtrfogata 5500 ml, vagyis a testsly 8%-a. A vr plazmbl s vrsejtekbl ll. 100 ml vrt lecentrifuglva a sejtes ledk, azaz a sejtes trfogat (PCV, packed cell volume, haematokrit) frfiaknl normlisan 45 ml (0,45), nknl kevesebb (0,42).

Plazma

A plazmatrfogat a testsly 5%-a. Oldatban lv ionokbl s szmos klnbz plazmafehrjbl ll. Az alvads utn egy szalmasrga szrumnak nevezett folyadk marad, amely csak 18

annyiban klnbzik a plazmtl, hogy belle a fibrinogn s egyb alvadsi faktorok hinyoznak. A plazma ozmolalitsa 290 mosm/l, fleg az oldott ionoknak s kis diffundl molekulknak tulajdonthatan (glkz s urea). Ezek a diffuzibilis molekulk fejtik ki a krisztalloidozmotikus nyomst. A fehrjk nem jutnak t knnyen a kapillrisfalon s a plazma kolloid ozmotikus nyomsrt (vagy onkotikus nyomsrt) felelsek. Az onkotikus nyoms dnt jelentsg a kapillrisfalon kereszli folyadktvitel szempontjbl, normlrtke 25 Hgmm. A plazma ozmolalitsnak fenntartsa ltfontossg a szveti sejtek trfogatnak s a vrtrfogat szablyozsban. A megnvekedett krisztalloidozmotikus nyoms a vesk folyadkvisszaszvst serkenti s nveli a vrtrfogatot. A cskkent kolloidozmotikus nyoms (pl. alacsony plazmaalbumin) mrskli a folya-

dk visszaszvdst a szvetekbl a vrbe, s ez dmhoz vezet (lsd 20. fejezet). Ionsszettel A Na+ a leggyakoribb ion a plazmban, a plazma ozmolalitsnak, s gy a vr trfogatnak f meghatrozja. A fbb ionok koncentrcija az brn lthat, de kisebb mennyisgben ms ionok is jelen vannak (pl. nyomelemek). Az ionkoncentrcik vltozsainak jelents kvetkezmnyei vannak az excitbilis szvetekre nzve (pl. K+, Ca2+). A Na+, K+ s Cl- a plazmban teljesen disszociltak, mg a Ca2+ s Mg2+ rszben plazmafehrjkhez kttt, gy a szabad koncentrcijuk a teljesnek 50%-a. Fehrjk A normlis plazma sszfehrje koncentrcija 65-83 g/l; mivel a fehrjk molekulatmege nagymrtkben vltozik, a molris koncentrci egy kzelt rtk. A legtbb plazmafehrje a globulinok kivtelvel (lsd lejjebb) a mjban szintetizldik. A fehrjk savknt vagy bzisknt egyarnt viselkedhetnek az NH2 s COOH csoportok egyttes jelenlte miatt. 7,4-es pH-nl fleg anionos (savas) formban vannak. A H+ felvteli s leadsi kpessgk azt jelenti, hogy pufferknt mkdnek, habr a plazma pufferkapacitsnak csak 15%-t teszik ki. A plazmafehrjknek fontos transzport funkcijuk van. Szmos hormont (pl. kortizol s tiroxin) s fmeket (pl. vas) ktnek meg, s fontosak sok gygyszer vrben trtn szlltsban, amelyeket szintn megktnek. Kvetkezskppen megvltoztathatjk ezen anyagok szabad koncentrcijt s gy azok biolgiai aktvitst. A plazmafehrjk tpusai A plazmafehrjket albumin (48 g/l), globulin (25 g/l) s fibrinogn (2-4 g/l) frakcikba soroljuk. A globulinok tovbb osztlyozhatak, mint -, -, -globulinok, melyek szmos, klnbz fehrjt tartalmazhatnak. A -globulinok tartalmazzk a transzferrint (vasszllts), a komplement sszetevit (immunrendszer), a protrombint s a plazminognt, amelyek a fibrinognnel egytt a vralvadsban vesznek rszt (lsd 7. fejezet). A legfontosabb -globulinok az immunglobulinok.

pillrisokon. Az erythrocyta szedimentcis rta (ESR, vrsvrsejt-sllyeds) az a szint, amelyre az alvadsgtl jelenltben llni hagyott vrbl a sejtek kilepednek. Ez emelkedett, amikor a sejtek sszellnak (pnztekercskpzds), terhessg idejn s gyulladsos betegsgekben. Alacsony plazma fibrinogn esetn a sllyeds cskkent. Az erythrocytk norml trfogata 85 fl (85 10-15/l; tlagos vrsvrsejt-trfogat, MCV) s 30 pg a hemoglobin tartalmuk (30 10-12/g; tlagos vrsvrsejt-hemoglobin, MCH). Az tlagos vrsvrsejt-hemoglobinkoncentrci (MCHC) gy krlbell 350 g/l. A vr literenknt tlagosan 160 g (frfiak) s 140 g (nk) hemoglobint tartalmaz. Az erythrocytk tlagos lettartama 120 nap. Kpzdsket (erythropoesis) s az erythrocytk betegsgeit a 6. fejezetben trgyaljuk. MCV = PCV Hb MCH Hb ; MCH = ; MCHC = vagy RCC RCC MCV PCV

Vrsejtek
Felnttben valamennyi vrsejt a vrs csontvelben termeldik, br magzatban, illetve felnttben csontvelkrosodt kveten a mjban s lpben is kpzdnek. A csontvel kis szmban tartalmaz el nem ktelezett ssejteket, amelyek kln-kln valamennyi sejtvonal irnyban elktelezett ssejtekk differencildnak. A fbb sejttpusok tlagos szma az brn lthat. Erythrocytk Az erythrocytk (vrsvrsejtek) a vrben messze a legnagyobb szmban elfordul sejtek, koncentrcijuk frfiakban 5,5 1012/l (vrsvrsejtszm, RBC). A bennk lv hemoglobin felels az O2-szlltsrt s fontos szerepet jtszik a sav-bzis egyenslyban. Az erythrocytk bikonkv korongok s nem tartalmaznak sejtmagot. Formjuk s rugalmassguk lehetv teszi, hogy knnyen deformldjanak s keresztljussanak a ka-

Leukocytk (fehrvrsejtek) A leukocytk a szervezetet vdik a fertzsektl. A normlis teljes szmuk felnttekben 4-11 109/l, br jelents eltrsek is elfordulhatnak. jszlttben a szmuk 20 1019/l. Hrom f tpusuk van jelen a vrben: granulocytk, lymphocytk s monocytk. A granulocytk tovbb osztlyozhatak semlegesen festd granulumokat tartalmaz neutrophilekre, savanyan festd granulumokat tartalmaz eosinophilekre s bzikusan festd granulumokat tartalmaz basophilekre. Valamenynyien a gyulladsos vlaszban vesznek rszt s bellk gyulladsos meditorok szabadulnak fel. A neutrophilek a fertzs terletre vndorolnak (kemotaxis) s a baktriumokat fagocitzissal semmistik meg. Nagyon rvid, 6 rnyi flletidejk van. Az eosinophilek kevsb mozgkonyak s a nagyobb parazitk ellen hatkonyak. Szmuk emelkedett allergis betegsgekben. A basophilek hisztamint s heparint tartalmaznak s a szveti hzsejtekre hasonltanak. A lymphocytk a csontvelbl szrmaznak, de a keringsbe val visszatrsk eltt a nyirokcsomkban, a lpben s a thymusban rnek meg. Tbbsgk a nyirokrendszerben marad. Az immunrendszer kritikus alkotelemei s immunglobulinokat (antitesteket) termelnek. A monocytknak ttetsz citoplazmjuk van s a granulocytknl nagyobbak. Csontveli rsk utn kb. 72 rt keringenek a vrben, mieltt kilpnek a szvetekbe s macrophagokk alakulnak, kialaktvn a reticuloendothelialis rendszert a mjban, a lpben s a nyirokcsomkban. Thrombocytk A thrombocytk a csontvelben a megakaryocytkbl kialakul kis (kb. 3 m) hlyagszer kpletek. Dense granulumokat, microtubulusokat s lisosomkat tartalmaznak s ADP, illetve kollagn receptorokkal rendelkeznek. A granulumok szerotonint (5-HT) s ADP-t tartalmaznak. Fontos szerepk van a haemostasisban (lsd 7. fejezet). A thrombocytk lettartama kb. 4 nap.

19

6. Az erythropoesis, a hemoglobin s az anaemia

Csontvel Korai Elktelezett ssejt Reticulocyta + Normoblast Ksi Kerings

Eritropoetin Lebomls a szveti macrophag rendszerben (lp, mj)

El nem ktelezett ssejt

Hem

rett vrsvrsejt

Aminosavak jbli felhasznls Klnfle anaemik jellemzi Vrsvrsejtek Csontvel Microcyts alacsony MCV (<80 fL) Egyenetlen normoblastok Vastartalom Vashiny (leggyakoribb ok) Hyperplasticus Normlis vas Thalassaemia Hemszintzis zavara (ritka)

Vas

Bilirubin

Szklet, vizelet

Macrocyts emelkedett MCV (>95 fL) Megaloblastos Normlis

Normlis sejtek Normlis

Deformlt

Plda

B12-, folsavhiny

Mjbetegsg Alkoholabzus (Aplasticus anaemia) Macrocyts

Akut vrveszts Krnikus betegsg

Sphaerocytosis Sarlsejtek Schistocytk Haemolyticus

Tpus

Microcyts hypochrom

Normocyts normochrom

6.1

Az erythropoesis j vrsvrsejtek (erythrocytk) kpzst jelenti. Az anaemia brmely olyan llapot, melyben cskkent a vr hemoglobintartalma, mely a vr krosodott O2-szllt kpessgt eredmnyezi. Nhny anaemia rendellenes hemoglobinnal trsul.

Erythropoesis
A vrsvrsejtek a felntt csontvelejben s a magzat mjban, lpben lv elktelezett ssejtjekbl szrmaznak. Felnttek esetben a csontvel krosodsa a mjban s a lpben is eredmnyezhet vrsvrsejtkpzst. Az elktelezett ssejtek erythroblastt (korai normoblast) differencildnak, melyek viszonylag nagyok (kb. 15 m) s maggal rendelkeznek. A differencilds sorn a sejtek zsugorodnak, hemoglobin kpzdik, a ksi normoblastokban a mag szttredezik s eltnik. A fiatal vrsvrsejt megfestve hlzatos szerkezetet mutat ezrt reticulocytnak nevezik. Amint a sejt regszik, a hlzat eltnik s felveszi a jellegzetes bikonkv alakot. Normlisan 20

a kering vrsvrsejtek 1-2%-a reticulocyta. Ez n fokozott erythropoesis esetn, melyet pldul emelkedett eritropoetin szint okoz. Naponta kb. 2 1011 vrsvrsejt kpzdik a csontvelben. Az eritropoetin egy glikoprotein hormon, mely felnttekben fleg a vesben termeldik. Magzatban f forrsa a mj. Az eritropoetin emeli az elktelezett ssejtek szmt, valamint elsegti a vrsvrsejtkpzst. Az eritropoetinkpzs nvelst eredmnyez kulcsinger a hypoxia. A tengerszint feletti nagyobb magassg s a krnikus lgzszervi megbetegeds a vr pO2-t cskkenti, emiatt a vrsvrsejtszm (polycythaemia) s a hematokrit jelentsen emelkedik. Vesebetegsgben, krnikus gyullads s mjcirrhosis esetn cskkenhet az eritropoetinszint, mely anaemihoz vezet. A vrsvrsejteket kb. 120 nap elteltvel a mjban s a lpben lv macrophagok puszttjk el. A lp elklnti s eltvoltja a srlt vrsvrsejteket is. A hem csoport lehasad a hemoglobinrl s biliverdinn, majd bilirubinn alakul. A vas a

transzferrin, egy vasszllt fehrje segtsgvel kerl ismtelt felhasznlsra, vagy ferritinknt troldik. A bilirubin egy srgsbarna vegylet, mely az epvel vlasztdik ki. Fokozott hemoglobinlebomls tbb bilirubint eredmnyez, mely a szveteket elsznezi (srgasg).

Hemoglobin
A hemoglobin ngy alegysgbl ll, mindegyik egy polipeptid globinlncot s egy vastartalm porfirint, hemet tartalmaz. A hem szukcinilsavbl s glicinbl kpzdik s egy ferro (Fe2+) vasatomot tartalmaz. Ebbl kvetkezik, hogy egy molekula hemoglobin 4 vasatommal rendelkezik s ngy O2-molekult kt meg. A globinlncoknak megfelelen szmos klnfle tpus hemoglobin ltezik. A hem rsz lland. A felnttek hemoglobinja (HbA) kt s kt -lncot tartalmaz. A magzati hemoglobinban (HbF) a kt -lnc helyn kt -lnc tallhat melynek nagy az affinitsa az O2-hez. Rendellenes hemoglobinok okozzk a haemoglobinopathik klnbz formit. A haemoglobinopathik kzl a sarlsejtes anaemia a legfontosabb, amely a fekete populci 10%-ban fordul el. Oka, hogy a -lncban az egyik glutaminsavat valin helyettesti; az gy kpzd hemoglobin a HbS. Alacsony pO2-nl a HbS gll alakul, a vrsvrsejt deformcijt (sarl alak) okozva. A sejt kevsb flexibilis, fragmentcira hajlamos s nagyobb arny macrophagok okozta vrsvrsejt-pusztuls szlelhet. A HbS a mendeli szablyoknak megfelelen rkldik. Heterozigtk, kevesebb mint 40% HbS-tartalommal ltalban tnetmentesek (sarlsejtes jelleg). A tbb mint 70% HbS-sel rendelkez homozigtknl viszont kilakul a klasszikus sarlsejtes anaemia. Akut fjdalmas epizdok szlelhetk, amelyek relzrdsoknak, vrsvrsejtek mjban s lpben trtn sequestratijnak tulajdonthatk, s gyakran alakulnak ki lbszrfeklyek. A thalassaemit vagy az , vagy a -lncok szintzisnek zavara okozza. Szmos gn rintett. -thalassaemiban vagy kevesebb vagy egyltaln nincs -lnc. gy az -lncok a -(HbF), vagy -lncokkal (HbA2) kapcsoldnak. Thalassaemia majorban (slyos thalassaemia) magas a (HbA2), valamint a (HbF) szint, az anaemia slyos. A mj s a lp megnagyobbodott, a csontok megnagyobbodsa jellegzetes arcvonsokat eredmnyez. Rendszeres a transzfzis igny, amely vastlteltshez vezet. A heterozigta -thalassaemia minor tnetet nem okoz, br a HgAszint emelkedett s a vrsvrsejtek microcytaerek, hypochromok, azaz az tlagos sejttrfogat (MCV), az tlagos hemoglobintartalom (MCH) s az tlagos hemoglobinkoncentrci (MCHC) cskkent. -thalassaemiban kevesebb vagy nincs lnc. Az utbbi esetben a hemhez 4 -lnc kapcsoldik (Hb Barts), de nem kt O2-t. Az jszltteknek hatalmas lpk s mjuk van, valamint oedemsak (hydrops foetalis), s nem maradnak letben. Ha nhny -lnc jelen van, a beteg megri a felnttkort, mivel kpes lehet valamennyi HbH (ngy -lnc) kpzsre; ezek kicsapdnak a vrsvrsejtekben, melyek a lpben elpusztulnak, gy az megnagyobbodik.

Anaemia
Nhny anaemia egyszeren vrveszts (vrzs, ers menstruci), vagy krnikus megbetegeds (pl. fertzs, daganatok, vese-

elgtelensg) eredmnye. Ha a sejteknek egybknt normlis az MCV s MCH rtke, ezt az llapotot normochrom normocytaer anaeminak nevezik. Az aplasticus anaemit aplasztikus (nem mkd) csontvel eredmnyezi, mely pancytopenit okoz (cskkent vrs-, fehrvrsejt- s vrlemezkeszm). Ez veszlyes, de ritka llapot. Okozhatjk klnfle vegyszerek vagy gygyszerek (fleg daganatellenes szerek), sugrzs, fertzsek (pl. vrushepatitis, tbc) s terhessg, amikor a hallozsa 90%-os. Ltezik egy ritka rkletes llapot, a Fanconi-anaemia, mely az ssejttermelds s -differencilds zavart idzi el. A klinikai tnetek kz tartozik az anaemia, vrzsek s fertzsek. Vltoz llapot, amely akr spontn remisszit, vagy szakaszos, illetve fokozatos llapotromlst mutathat. Fenntart kezelsknt transzfzik alkalmazhatk, de hossztv kezelsknt csontvel-tltetsre van szksg. A haemolyticus anaemia a vrsvrsejtek igen nagy arny pusztulsnak kvetkezmnyeknt alakul ki, mely gy srgasgot okoz. Ez inkompatibilis transzfzihoz, jszltt haemolyticus anaemijhoz (lsd 8. fejezet), kros vrsvrsejt-fragilitshoz, valamint kros hemoglobinokhoz s szmos egyb betegsghez belertve autoimmun, mj- s rkletes megbetegedseket trsul. rkletes haemolyticus anaemiban (familiaris sphaerocytosis) a vrsvrsejtek inkbb gmb alakak, trkenyebbek, s gyorsabban pusztulnak el a lpben. Viszonylag gyakori, 5000 kaukzusi kzl egy rintett. A srgasg ltalnos, de szletskor nem lland, s akr nhny v mlva is jelentkezhet. A betegeknl fertzseket kveten aplasticus anaemia fejldhet ki, valamint a csontvel fokozott mkdsnek eredmnyeknt kialakul folsavhiny kvetkeztben megaloblastos anaemia jelentkezhet. A lpeltvolts rendszerint javasolt. Megaloblastos anaemia: a normoblast kifejldshez B12vitaminra (cianokobalamin) s folsavra van szksg, melyet rendszerint vassal egytt adnak terhessgben. A B12-vitamin- s flsavhiny szokatlanul nagy normoblastok (megaloblastok) kialakulshoz vezet, melyek macrocytkk rnek. Ezekben emelkedett az MCV s az MCH, br az MCHC normlis. A vrsvrsejtszm jelentsen cskkent s a pusztulsi arny fokozott. A folsavhiny ltalban hinyos tpllkozssal fgg ssze, klnsen idsek s szegnyek krben. Alkoholizmus gtolja a flsav felhasznlst. Nhny antikonvulzv gygyszer (pl. phenytoin) folsav-antagonista hats. Az anaemia perniciost a B12-vitamin hinya okozza, mert felszvdsa a blcsatornbl gtolt. A B12-vitamin az ileumon keresztl a gyomornylkahrtya ltal termelt intrinsic faktorral alkotott komplexben szvdik fel. A gyomornylkahrtya krosodsa anaemia perniciost okoz. B12-hiny elfordulhat szigor ditt tart vegetarinusoknl is. Vashiny: a napi dits vasigny kicsi, mert a szervezet hatkony jrahasznost rendszerrel rendelkezik. Ez jelents vrveszts esetn n. A menstrucis vrzs miatt nkben nagyobb a dits vasigny, mint frfiakban. Ez az igny emelkedik terhessg alatt. A vashiny a hemoglobinkpzs krosodst okozza s microcytaer hypochrom anaemihoz vezet.

21

7. Haemostasis s thrombosis

Vrlemezke-aktivci, ADP- s 5-HT-felszabaduls, vazokonstrikci, aggregci Szvetsrls Intrinsic t Kollagn + egyb anyagok felsznre kerlse Extrinsic t Tromboplasztin Fibrinolzis

Fibrin-elrendezds, stabil alvadk kpzdse

Trombin ktdik a trombomodulinhoz Protein C Aktivlt protein C

XII XI

XIIa XIa IX VIII PLD (foszfolipid) Ca2+ PLD (foszfolipid) Ca2+ Xa V Protrombin Fibrinogn PLD Ca2+ Trombin Fibrin Antitrombinok Heparin XIII, Ca2+ Stabil alvadk Fibrinolzis Plazmin Plazminogn IXa VIIa VII

Inaktivlja: VIIIa, Va

Inaktivlja a szveti plazminogninhibitort

Protein C

7.1

Haemostasis
Kezdeti vlasz Az rfal vagy az endothelium srlsnek hatsra a kollagn rintkezik a vrrel. A vrlemezkk a kollagnhez tapadnak s aktivldnak, szerotonin (5-HT) s ADP szabadul fel. A 5-HT ers rszkt, a helyi erek sszehzdsa cskkenti a srlt terlet vrelltst. Ez a vlasz egy gyors s eredmnyes mdszer a vrveszts korltozsra, de csak ideiglenesen tarthat fenn. Ha az alvadk kpzdst megakadlyozzuk (15 msodpercenknt letrlve), a vrzs megszntig eltelt id hatkony mrje ennek a kezdeti vlasznak (vrzsi id), mely normlisan 2-6 perc. Vralvadk-kpzds Az aktivlt vrlemezkkbl szrmaz ADP ms vrlemezkket aktivl, melyek llbakat bocstanak ki s tapadss vlnak. Egyre tbb tapad azokhoz, amelyek a srlt felsznt bortjk, ltrehozvn az alvadst (thrombocytaaggregci). Az alvadk puha thrombocytadugv nvekszik, mely megakadlyozza a tovbbi vrvesztst. Ezt aztn megersti a fibrin, amely a thrombocytkat s vrsejteket sszetartja. A fibrinlerakdshoz 22

az alvadsi faktorok egy sszetett kaszkdja szksges (lsd a 7.1 brn, balra lent). Fibrinlerakds A fibrin a fibrinognbl, egy oldhat plazmafehrjbl alakul ki. A protez enzim, a trombin hastja a fibrinognt, tapads s oldhatatlan fibrinmonomereket eredmnyezve. A XIII. faktor s Ca2+ jelenltben a monomerek polimerizldnak, kialaktva a stabil alvadkot. Ksbb a thrombocytk llbainak sszehzdsa kvetkeztben az alvadk az eredeti mretnek 40%-ra hzdik ssze, szvss s rugalmasabb vlik. A retrakci a sebszjak sszehzsval segti a sebgygyulst. A trombin aktivldsa A trombin nincs jelen a plazmban, de termeldik, ha a X. faktor aktivlja a protrombint. Ehhez Ca2+-ra, V. faktorra s foszfolipidekre (PLD) van szksg. Kt t vezet a X. faktor aktivldshoz. Az extrinsic ton, a srlt szvetekbl tromboplasztin szabadul fel; ez VII. faktorral egytt kzvetlenl aktivlja a X. faktort. Az az id, amely ahhoz szksges, hogy a plazmhoz adott tromboplasztin azt megalvassza (fibrinogn s

Ca2+ feleslegben) a protrombinid, normlrtke kb. 14 s. A protrombin id megnylik, ha a protrombin, vagy az V., VII. s X. faktor hinyzik. Az intrinsic t lezajlsa perceket vesz ignybe. A XII. faktort a szvetsrlst kvet kollagn s egyb anyagok felsznre kerlse aktivlja. In vitro negatv tlts anyag aktivlja (pl. veg). Az alvadsi kaszkd sorn a X.faktor aktivldik, ehhez Ca2+-ra s foszfolipidekre van szksg (7.1 bra). Az alvadsi kaszkd egy nerst folyamat, melynek sorn egy kis stimulus nagy mennyisg fibrint eredmnyez. A kezdeti folyamatok perceket ignyelnek, mg a trombin aktivldsa s ksbb a fibrin lerakdsa mr msodpercek alatt lezajlik. gy, ha a vrt vegbe helyezzk, van egy 5-10 perces kss, mieltt az alvadk hirtelen kialakul (alvadsi id). Az alvadk gyors kialakulsa fontos a haemostasis szempontjbl. Haemophilia esetn az alvadk lassan alakul ki s hatstalan. Az alvadk felolddsa s az alvads inhibtorai Az alvadkot a fibrin lebomlsa (fibrinolzis) semmisti meg. A fibrint a plazmin bontja le. Ez a plazmban a plazminognbl alakul ki a trombin s a plazminognaktivtorok ltal. A fibrinolzis az alvadsnl jval lassabb. Plazminogn aktivtorok a srlt szvetekbl szabadulnak fel, s magukban foglaljk az urokinzt. Fontos, hogy az alvadkok nem megfelel helyeken ne alakuljanak ki. A kering protezinhibitorok (antitrombinok) gtoljk a thrombint s az egyb faktorokat. A heparin a hzsejtekbl szrmaz szulfatlt poliszacharid, amely az antitrombin III-mal egyeslve egy hatkony trombininhibitor. Az endotheliumbl szrmaz prosztaciklinek s a nitrogn-oxid cskkentik a thrombocytaaggregcit. Az endothelsejtek trombomodulint termelnek, amely megkti a trombint. Ez a komplex aktivlja a protein C-t, amely a kofaktorval, a protein S-sel inaktivlja az V-s s VIII-as faktort. A protein C egy plazminognaktivtor-inhibitort is inaktivl, gy elsegti a fibrinolzist. A haemostasis hibi Szmos rkletes haemophilia ltezik, melyeket az alvadsi faktorok hinya okoz. Az alvadsi id megnylt, de a vrzsi id normlis. A leggyakoribb a haemophilia A, ahol a VIII. faktor hinyzik. Nemhez kttten rkldik, s a frfiakat rinti. A Christmas-betegsg a IX. faktor hinya. A mjnak szksge van K-vitaminra a protrombin, valamint a VII., IX., s X. faktor termelshez. K-vitaminhoz a szervezet a blbaktriumokbl s az telbl jut hozz. A zsrfelszvds rendellenessgei K-vitamin-hinyt s tkletlen alvadst okozhatnak, ilyenkor a protrombin-id megnylt. A purpura a br s nylkahrtyk srlkenysgvel s spontn vrzseivel kapcsolatos. A tkletlen haemostaticus vazokonstrikci okozhatja, a vrzsi id ilyenkor megnylt. A purpurk nhny tpusa a vrlemezkk cskkent termeldsvel kapcsolatos (thrombocytopenia). Az alvadsi id esetleg csak enyhn nylt meg, de az alvadk puha s nem retrahldik, ezltal kevsb hatkony.

ll. Ez elzrdst okozhat, mely egy kritikus artria esetben veszlyes (pl. coronarik, cerebralis artrik). A vns thrombusok legfbb veszlye az embolisatio, amikor azok leszakadvn a keringsben mshova eljutnak. Ez tdembolit okozhat, amely gyakori hallok. Hrom f tnyez hajlamost thrombosisra, melyeket Virchow-triszknt emltenek. Ezek: (i) endotheliumkrosods; (ii) cskkent, vagy turbulens vrramls; s (iii) hiperkoagulabilits. Az (i) az artris thrombusok legfontosabb oka, mg a (ii) s a (iii) fontosabb a vns alvadkok kpzdsben. Az endothelium krosodsa egyb ok nlkl is vralvadk kialakulshoz vezethet. A myocardialis infarktus okozta endocardiumsrls gyakran kamrai thrombus kpzdshez vezet. Az atheromatosus plakkok is thrombosisra hajlamostanak. Turbulens vrramls vagy hemodinamikai ignybevtel (pl. hypertensio) endothelsrlst okozhat. A cskkent vrramls (stasis) egyrszt a vns thrombosisok kialakulsnak egyik legfbb oka, msrszt az atrioventricularis (AV) billenty stenosist kveten gyakran kialakul pitvari thrombusokrt is felels (lsd 48. fejezet). A pangs lehetv teszi, hogy a thrombocytk rintkezzenek az rfallal valamint az aktivlt alvadsi faktorok felgyljenek, mivel a friss vr nem mossa ki azokat. Ez akadlytalan thrombuskpzdshez vezethet. Hiperkoagulabilits szmos veleszletett s szerzett betegsgben elfordulhat. A magas vrlemezkeszm (thrombocytosis) fokozza a thrombosis valsznsgt. Thrombosis szrmazhat az V-faktor hibjbl (Leiden-mutci), amely megakadlyozza a protein C ltali inaktivcijt. A Leiden-mutci az orlis fogamzsgtlk thrombosist elsegt hatsnak rizikfaktora. Ez egy rizikfaktor oralis contraceptivumok szedse esetn. A protein C-, protein S- s az antitrombin III-hiny szintn fontos a thrombosis elsegtsben. Az egyszer kialakult thrombus vltozhat. A fibrinolzis annak felolddst, mg tbb fibrin s vrlemezke felhalmozdsa a thrombus propagcijt okozhatja. Ha a thrombus nem olddik fel, idvel endothel- s simaizomsejtek raszthatjk el s fibrotikus talakulson megy keresztl (szervls). Csatornk alakulhatnak ki a thrombuson keresztl (rekanalizci), lehetv tve jra a vrramlst. Vgezetl a thrombus beolvadhat az rfalba.

Antikoagulnsok
Az alvadsi folyamat szmos pontja Ca2+-ot ignyel. A vrhez trolskor a Ca2+-ot megkt keltkpz anyagok keverhetek. Ilyen pldul a citrt, az oxalt s az EDTA. In vivo antikoagulns terpihoz egyb anyagokat hasznlunk. A heparin gyorsan hat s hatsa nhny rig tart. A K-vitamin antagonistk, mint a warfarin s a dicumarol, a protrombin termeldst gtoljk s csak in vivo hatkonyak. Hatsuk lassan alakul ki, de ha kialakult, elhagysuk utn is napokon keresztl megmarad. Kisdzis aszpirin gtolja a thrombocytaaggregcit a ciklooxigenz gtlsa rvn, megvltoztatvn az egyenslyt a prosztaciklin s a thrombocytaaktivcit okoz tromboxn A2 kztt. Az antikoagulns terpit a 39. s 41. fejezetben trgyaljuk.

Thrombosis
A thrombosis a haemostasis nem megfelel aktivldsa, amely vralvadk (thrombus) kialakulst eredmnyezi egy ren be-

23

8. Vrcsoportok s transzfzik
(a) Vrsvrsejt-agglutinci inkompatibilis plazmban (b) AB0-fenotpusok Vrcsoportok AB Agglutinognek A s B Agglutininek (d) Az egyes rasszok AB0-vrcsoport tpusainak viszonylagos eloszlsa Vrcsoport A B AB O Kaukzusi 41% 10% 4% 45% zsiai 28% 23% 13% 36% Afro-karibi 28% 20% 5% 47% Bennszltt amerikai 3% 97%

0-s sejtek A-s plazmban

Nincs

A-s sejtek 0-s plazmban

Anti-B Anti-A

O (c) Biztonsgos transzfzi? Donor AB nem nem igen nem

Nincs

Anti-A s Anti-B

(e) Rh-vrcsoporteloszls (kaukzusiak) Populcin belli megoszls 85% Genotpus szerinti megoszls 35% DD 48% Dd 2% egyb + D

Recipiens A B AB (ltalnos recipiens) O

A igen nem igen nem

B nem igen igen nem

O ltalnos donor igen igen igen igen

O Csoport donor universal RH

RH +

15%

8.1

Vrcsoportok
Ha klnbz egynektl szrmaz vrmintkat egymssal sszekevernk, bizonyos keveredsek eredmnyeknt a vrsvrsejtek egymssal sszecsapzdnak (8.1a bra). Ezt agglutincinak nevezik, mely inkompatibilis vrcsoportok esetn alakul ki. Akkor fordul el, ha a vrsvrsejtmembrn felsznn elhelyezked antignek (agglutinognek) a plazmban megtallhat specifikus antitestekkel (agglutininekkel) reaglnak. Ha az antitestek mennyisge (vagy titere) elg magas, a klnbz vrsvrsejtek felsznn lv antignekhez ktdnek s egymshoz tapasztjk a sejteket, melyek ksbb megrepednek (hemolizlnak). Ha ez vrtmlesztst kveten trtnik, anaemihoz s egyb slyos szvdmnyekhez vezethet. A legfontosabb vrcsoportok az AB0-rendszer s az Rh-(Rhesus) csoportok. Az AB0-rendszer Az AB0-rendszert 4 vrcsoport alkotja: A, B, AB s 0. A vrcsoport pontos meghatrozsa a vrsvrsejteken lev kt antign, az A s B, valamint a plazmban a nekik megfelel - s -antitestek jelenlte vagy hinya alapjn trtnik (8.1b bra). A vrsvrsejteken lev A- s B-antignek ltalban glikolipidek, melyek terminlisan elhelyezked cukormolekuljukban 24

klnbznek. Az antignek ms szvetek glikoproteinjeiknt is megtallhatk, belertve a nylmirigyeket, hasnylmirigyet, tdt s herket, valamint a nylat s az ondt is. Az A-vrcsoport A-antignt s -antitestet, a B-vrcsoport Bantignt s -antitestet tartalmaz. Az AB vrcsoport mind az A, mind a B antignt tartalmazza, de egy antitestet sem. A 0-vrcsoport egy antignt sem, de mind az - mind a -antitestet tartalmazza. Ebbl kvetkezik, hogy B-vrcsoport embernek nem adhat A-vrcsoport vr s fordtva, mert a recipiensben az antitestek reaglnak a donor vrsvrsejtek nekik megfelel antignjeivel s agglutincit okoznak (8.1c bra). Mivel az ABvrcsoport emberek plazmja sem sem -antitestet nem tartalmaz, k brmilyen vrcsoport vrrel transzfundlhatk s ltalnos recipienseknek nevezik ket. 0-s vrsvrsejtek semmilyen antignt sem hordoznak, ezrt brmilyen betegnek adhatk. A 0-vrcsoport embereket ezrt ltalnos donoroknak nevezik. Br a 0-vrcsoport mindkt antitestet tartalmazza, ez ltalban figyelmen kvl hagyhat, mert a vrtmleszts sorn felhgul, valamint a recipiens plazma szabad antignjeihez ktdik s semlegestdik. Ha nagy mennyisg, vagy ismtelt transzfzikra van szksg, megegyez vrcsoport vr hasznlatos.

Az AB0-vrcsoportok rkldse Az A- s B-antignek expresszija genetikailag meghatrozott. Az A s B allelomorf tulajdonsgok (alternatv gntpusok) dominnsak, a 0 recesszv. Ezrt mind az A0 (heterozigta) mind az AA (homozigta) genotpushoz A-fenotpus tartozik. Az AB-genotpus mindkt antignt termeli ennlfogva a vrcsoport AB. Az egyes vrcsoportok arnya a rassz szerint vltozik (8.1d bra), br a 0-vrcsoport a leggyakoribb (35-40%). Bennszltt amerikaiak csaknem kizrlag 0-vrcsoportak. Rh-csoportok A populci kb. 85%-nak a vrsvrsejt membrnjn megtallhat a D-antign (8.1e bra). Ezeket az embereket Rh+ (Rhesus pozitv)-nak nevezzk, mg akiknl az antign hinyzik, Rh-negatvnak. (Rh). Az AB0 antignektl eltren a D-antign nem tallhat meg ms szervekben. A D-antign antitestje (anti-Dagglutinin) normlisan nem tallhat meg az Rh-negatv egynek plazmjban, de viszonylag kis mennyisg Rh-pozitv vr bevitele szenzitizcit, majd azutn antitesttermeldst eredmnyez. Ez bekvetkezhet vrtmlesztsnl, vagy ha az Rh-negatv anynak Rh-pozitv gyermeke van s a magzati vrsvrsejtek a szls alatt az anyai keringsbe kerlnek. Nha a magzati sejtek mr a terhessg alatt tjuthatnak a placentn. Az Rh-csoportok rkldse A D-antignnek megfelel gnt D-nek nevezik, s dominnsan rkldik. Ha D nincs jelen a kromoszmn, helyt d-nek nevezett D allelomorf foglalja el, ez recesszv. D szempontjbl homozigta s heterozigta egynek Rh-pozitvak. A populci kb. 50%-a heterozigta D s kb. 35%-a homozigta. A Rh-csoport tpust rutinszeren meghatrozzk a leend szlkben, hogy megllaptsk a haemolitikus betegsg kialakulsnak valsznsgt az utdokban. Az jszltt hemolitikus betegsge A legtbb terhessg Rh-negatv anya s Rh-pozitv magzat esetn normlis, de nhny esetben ltrejhet slyos reakci. Az anyai vrben lev anti-D-antitestek tjuthatnak a placentn s agglutinlhatjk a D-antignt expresszl magzati vrsvrsejteket. Rh-pozitv magzattal val els terhessg idejn ltalban tl alacsony az antitesttiter, s gy kvetkezmny nlkli, de a kvetkez terhessgekben, vagy ha az anya mr elzetesen szenzitizldott Rh+ vrrel, az antitest titer veszlyesen emelkedhet. A magzati vrsvrsejtek agglutincija s a kvetkezmnyes haemolzis anaemit s egyb szvdmnyeket eredmnyezhet. Ez az jszltt hemolitikus betegsgeknt vagy erythroblastosis foetalisknt ismert. A kiraml hemoglobin bilirubinra bomlik, mely icterust (a szvetek srga elsznezdst) okoz. Ha az agglutinci s az anaemia slyos fok, a magzat slyosan icterusos s nagymrtkben dms (hydrops foetalis) s gyakran in utero, vagy rviddel a szlst kveten meghal.

Megelzs s kezels: a megelzen nem szenzitizldott anya szenzitizcija megelzhet a szletst kvet anti-D immunglobulin terpival. Ez elpuszttja az anyai keringsben lev sszes Rh-pozitv vrsvrsejtet, mieltt az anyai szenzitizci bekvetkezhetne. Ha a magzat vagy az jszltt haemoltikus betegsge egyrtelm, az Rh-pozitv vr rgtn a szlst kveten kicserlhet Rh-negatv vrrel. Mire az jszltt sajt Rhpozitv vrsvrsejtjei jrakpzdnek, az anyai anti-D-antitestek mennyisge veszlytelen szintre cskken. Srgasgban ltalnosan hasznlt kezels a fototerpia, mely a bilirubint talaktja egy sokkal gyorsabban eliminld vegylett. Egyb vrcsoportok Br lteznek ms vrcsoportok, ezek csekly klinikai jelentsggel brnak, mivel emberekben ritkn termeldnek antitestek a megfelel antignek ellen. Azonban trvnyszki orvostani helyzetekben jelentsggel brhatnak, pl. apasg meghatrozsa esetn. Egy plda az MN-csoport, mely kt gn termke (M s N). Ebbl kvetkezen az egyed lehet MM, MN vagy NN, mindegyik genom egy szltl szrmazik. Mint ms csoportoknl, a megfelel szlk gnanalzise csak azt kpes meghatrozni, hogy a frfi nem az apa. Inkompatibilis transzfzik hatsai Ha a transzfzit kap plazmja szignifikns titer -, -, vagy anti-D-antitesteket tartalmaz, a megfelel antigneket hordoz donor vrsvrsejtek gyorsan agglutinldnak s hemolizlnak (hemolitikus transzfzis reakci). Ha a kvetkezmnyes bilirubin felszaporods kellen nagymrtk, kifejldik a hemolitikus icterus. Slyos esetben veseelgtelensg alakulhat ki. A donor vrben lev antitestek ritkn okoznak gondot, mert felhgulnak s eltnnek a recipiensben.

Vrtrols

A transzfzira sznt vrt 4 C-on alvadsgtl anyag, pl. citrt jelenltben mely keltot kpez a Ca2+-mal troljk (lsd 7. fejezet). Ilyen krlmnyek ellenre is tnkremehetnek a vrsvrsejtek, br glkz jelenltben, mely anyagcsere-szubsztrtknt szolgl, sokkal tovbb eltarthatk. A sejtmembrn Na+pumpja hidegben sokkal lassabban mkdik, ennek eredmnyeknt Na+ ramlik a sejtbe s K+ tvozik. Ennek hatsra vz ramlik a sejtbe, mely ezltal megduzzad s gmblybb vlik. Hosszantart trols sorn a sejtek trkenyebbek lesznek s knnyen hemolizlnak (fragmentldnak). Sem a fehrvrsejtek, sem a vrlemezkk nem trik jl a trolst s mr a transzfzit kvet egy napon bell eltnnek a keringsbl. A vrbankok normlisan eltvoltjk a donor sszes agglutininjt (antitesteket), br kis mennyisg vrtmlesztsnl veszlytelenn vlva kellen felhgulnnak. Jelenleg nagyon gyelnek a potencilis donorok vrrel tvihet betegsgeinek szrsre (pl. hepatitis, HIV).

25

9. Membrnpotencil, ioncsatornk s ionpumpk

Extracellularis tr [K+] = 4 mM [Na+] = 140 mM [Ca2+] = 1,5 mM (a) K+-egyenslyi potencil Elektromos gradiens [EzF] O mV K+ Koncentrcigradiens [RT Ln (4/120)] Egyensly esetn: EZF = RT Ln (4/120) vagy E = RT/ZF Ln (4/120) (a Nernst-egyenlet) Ahol: E = K+-egyenslyi potencil z = vegyrtk (I) F = Faraday-szm (tlts per ml) R = gzlland T = abszolt hmrsklet 120 mM
Rgztett tlts

Sejt Sejtmembrn [K+] = 120 mM [Na+] = 10 mM [Ca2+] = 100 mM (d)

Extracellularis tr

Elsdleges aktv transzport ADP ATP ADP ATP 3 Na+ ki 2 K+ be Ca2+ ki 1 Ca2+ ki Na+ Ca2+-csere 3 Na+ be Msodlagos aktv transzport Receptor G-protein Ca2+ P Adenilciklz Ca2+ (c) Receptorfgg csatornk Megjegyzs: A feszltsgfgg Ca2+-csatornkat a foszforilci is modullhatja Noradrenalin Na+-pumpa Ca2+-ATP-z

4 mM 90 mV

Protein

Proteinkinz A

cAMP

Tetrodotoxin

Na+

K+

Ca2+

Dihydropiridinek

(b) Feszltsgfgg csatornk

9.1

A sejtmembrn ketts lipid rtegbl ll, amely eredenden kevss tereszt tltssel rendelkez ionok szmra. Azonban szmos klnfle, a ketts rteget thidal struktra ltezik, amelyeken keresztl ionok lphetnek be a sejtbe, illetve hagyhatjk el azt. Az ioncsatornk bizonyos ionok passzv mozgst teszik lehetv, mintegy nylson keresztl. Ezzel ellenttben az ionpumpk energit felhasznlva aktvan transzportljk az ionokat a membrnon keresztl, ltalban a koncentrci grdienssel szemben. Az ioncsatornk s ionpumpk alapvetek a sejt mkdshez. Szablyozzk a sejtmembrnon keresztli iongradienseket s meghatrozzk a membrnpotencilt. A nyugalmi membrnpotencil Nyugalomban a legtbb aktv ioncsatorna szelektv K+-csatorna, gy a membrn a K+ rszre tjrhatbb, mint egyb ionok szmra. Az ilyen tulajdonsg membrnokat szemipermebilisnak nevezzk. A sejtek nagy negatv tlts molekulkat tartalmaznak (pl. fehrjk), amelyek nem tudnak tjutni a membrnon. A rgztett negatv tltsek pozitvan tlttt ionokat vonzanak. 26

Mivel a membrn K+ szmra tjrhatbb, ez a K+ sejten belli felgylemlshez vezet. Azonban a K+-ot a sejtbe vonz elektromos ert a megnvekedett koncentrcigradiens ellenslyozza, amely inkbb kihajtja a K+-ot a sejtbl. Egyensly alakul ki, amikor ez a kt ellenttes er pontosan kiegyenlti egymst. Szvizomsejtekben ez akkor alakul ki, amikor az intracellularis [K+] 120 mM, mg az extracellularis [K+] 4 mM. A koncentrci gradiens ellenttes hatsa azt jelenti, hogy kiss kevesebb pozitv tlts (ebben az esetben K-ion) lp be a sejtbe, mint amennyi negatv tlts (pl. fehrjk) van a sejten bell. Kvetkezskppen a sejt belseje negatv tlts a kls trhez kpest (tlts szeparci) s vgeredmnyknt egy membrnon keresztli potencil alakul ki. Ha a membrn csak K+ szmra lenne tjrhat, az egyenslyi potencilt teljes mrtkben a K+ membrnon keresztli koncentrci gradiense hatrozn meg. Ez a K+ egyenslyi potencilja s a Nernst-egyenletbl szmolhat ki (9.1a bra). Az aktulis nyugalmi membrnpotencil (resting membrane potential, RMP) kevsb negatv, mint a teoretikus K+ egyenslyi potencil. Ez azrt van gy, mert egyb ionok (pl.

Csatornk

Pumpk

Na+) szintn tjuthatnak a membrnon, br a membrn teresztkpessge ezen ionok rszre jval kisebb, mint a K+ szmra. A K+-tl eltren, a Na+-koncentrci gradiense tvol van az egyenslytl a Na+-K+-pumpa mkdsnek eredmnyeknt (Na+-K+ ATP-z). Ez a pumpa hrom Na-iont pumpl ki a sejtbl kt K-ion sejtbe jutsrt cserbe, ATP-t hasznlva energiaforrsknt. Ennek eredmnyeknt az intracellularis [Na+] alacsony (10 mM), mg akkor is, ha az extracellularis [Na+] magas (140 mM). A Na+ egyenslyi potencilja (az a potencil, amelyen az elektromos s koncentrci gradiens eri pontosan egyenslyban vannak) kvetkezskppen ersen pozitv (> +65 mV). Egy kamrai szvizomsejt nyugalmi membrnpotencilja hozzvetlegesen 90 mV, kzel a K+ egyenslyi potenciljhoz. Ez Na-ionokat vonz a sejtbe. Br ez a befel hat elektromos vonzs a K+ esetben egyenslyban van a kifel hat koncentrci gradienssel (lsd feljebb), a Na+ befel hat koncentrci gradiense a Na+-pumpnak tulajdonthat. gy mind a koncentrci, mind az elektromos erk befel vonzk a Na+-ot a sejtbe s az elektrokmiai gradiens (a koncentrci s az elektromos erk ered hatsa) befel irnyul. A sejtbe aktulisan belp Na+ mennyisgt a Na+ szmra alacsony membrnpermeabilits s a Na+-ot folyamatosan kipumpl Na+-pumpa korltozza. A Ca2+ esetben az egyenslyi helyzet egyrtelm, mivel a Ca2+-koncentrci gradiense nyugalomban sejten kvl 1,5 mM, sejten bell 100 nM. A Na+ kismrtk beszivrgsa a sejtbe egy befel irnyul httrramot (Ib) s enyhe depolarizcit okoz, gy a nyugalmi membrnpotencil kevsb negatv, mint a K+ egyenslyi potenciljbl szmolt rtk. Ioncsatornk s kapuzs Szmos csatornatpus ltezik, melyek mindegyike egy meghatrozott ionra nzve szelektv. Amikor egy csatorna nyitott, az ionok az elektrokmiai gradiensknek megfelelen passzvan ramlanak t rajta. Mivel az ionok tltssel rendelkeznek, ez egy elektromos ramot (ionramot) hoz ltre. Pozitv ionok belpve a sejtbe egy befel irnyul ramot s depolarizcit okoznak. Konvencionlisan a negatv tlts ionok (pl. Cl) kifel trtn ramlsa ltal ltrehozott ramot is befel irnyulnak nevezzk, mivel a hatsa azonos. Szvizom- s simaizomsejtekben excitci sorn a Na+ s Ca2+ beramlst szablyoz csatornk nyitottak s a sejt depolarizldik. Egy csatorna nyitott s zrt llapota kztti tmenetet kapuzsnak nevezzk. Feszltsgfgg csatornk A feszltsgfgg csatornkat (voltage-gated channels, VGCs) a mebrnpotencil kapuzza (9.1b bra). A feszltsgfgg Na+ s Ca2+ csatornkat a depolarizci aktivlja, s ezek idfggk: ha egyszer kinylnak, azonnal elkezddik inaktivldsuk. Az inaktivldott csatornk nem eresztenek t ionokat. Azonban ha nincsenek zrt llapotban, nem tudnak jra kinylni. Ez csak akkor kvetkezhet be, ha valban zrt llapotba kerlnek, amely addig nem trtnik meg, amg a membrnpotencil nem tr viszsza a nyugalmi szintre. Br a depolarizci sorn a feszltsgfgg csatornkon (VGCs) keresztli ionramls gyorsan n, de aztn a csatorna tpusnak inaktivldsi sebessgtl fgg szintre esik vissza.

Receptorfgg csatornk A receptorfgg csatornk (receptor-gated channels, RGCs) akkor nylnak ki, amikor egy hormon, vagy neurotranszmitter (pl. noradrenalin) ktdik egy receptorhoz (9.1c bra). Ez magban foglalhatja a G-proteineken (GTP-kt fehrjk) keresztli direkt hatst vagy a second messenger rendszereken, mint pld. a ciklikus AMP-n keresztli indirekt hatst. A ciklikus AMP foszforillja a csatorna fehrjit, s nhny receptorfgg csatornn kifejtett direkt kapuzstl eltekintve a csatorna mkdst is mdosthatja, mint pl. a feszltsgfgg Ca2+-csatornk esetben. Nhny csatornatpust intracellularis tnyezk, mint a [Ca2+] vagy az [ATP] kapuznak. A csatorna aktivitst szablyozhatja a membrnpotencil, csakgy, mint ahogy az elbbi lnyeges befolyst gyakorolhat ez utbbira. Egy fontos plda a szvizom- s a vascularis simaizomsejtek membrnpotencilja s feszltsg-fgg Ca2+ csatorni kztti kapcsolat. A depolarizci a csatornk kinylst okozza, lehetv tve a Ca2+ belpst a sejtbe s elindtja a kontrakcit. A szvizomsejtekben a kezdeti depolarizcit a Na+-csatornk kinylsa okozza. Ionpumpk s ioncserlk (9.1d bra) Az ionok csatornkon keresztli passzv mozgsval ellenttben, az ionpumpk energit hasznlnak fel azok elektrokmiai gradiens ellenben trtn mozgatshoz. Elsdlegesen inkbb a citoszol ionkoncentrciinak szablyozsval, mintsem a sejt jeladsval llnak kapcsolatban. Egy fontos plda a Na+-pumpa. Az ATP-t felhasznl pumpkat elsdleges aktv transzport folyamatoknak nevezzk. Egy msik pldja a Ca2+-ATP-z, amely a citoszolban lv Ca2+-ot pumplja a sejten belli raktrakba (lsd 11., 12. fejezetek). Szmos egyb pumpa vagy cserl a Na+ elektrokmiai gradienst hasznlja energiaforrsknt, s msodlagos aktv transzport folyamatoknak nevezzk ket. A Na+ ktdik a pumphoz s az elektrokmiai gradiensnek megfelelen belp a sejtbe, hatkonyan megcsavarva a pumpt, gy a mebrnon bell hozz ktd ionok kikerlnek onnan, leginkbb egy vzikerk mdjn. Az ilyen msodlagos transzportfolyamatokhoz tartozik a Na+-H+-cserl, amely eltvoltja a H+-t a sejtbl s segt a sejten belli pH szablyozsban, valamint a Na+-Ca2+-cserl, amely hrom Na-iont cserl ki egy Caionra. A Na+-pumpa gtlszerei (pl. digoxin) a Na+-gradiens cskkentsvel indirekt mdon gtoljk ezeket a folyamatokat. A pumpkat a nekik megfelel ionok koncentrcija serkenti, br a second-messenger medilta foszforilci mdosthatja aktivitsukat. Az ionpumpk s a membrnpotencil kztti kapcsolat Nhny pumpa nem azonos mennyisg tltst szllt a sarcolemmn keresztl, pl. a Na+-pumpa (3 Na+ 2 K+ ellenben) s a Na+-Ca2+-cserl (3 Na+ 1 Ca2+ ellenben). Az ilyen pumpk kicsi, de jelentkeny ionramot hoznak ltre, amely befolysolhatja a membrnpotencilt, s ezrt elektrognnek nevezzk ket. A membrnpotencil azonban befolysolja magukat az elektrogn pumpkat is, ez klns jelentsggel br a Na+-Ca2+ -csere esetben a szvizom akcis potencilja sorn (lsd 10., 11. fejezet).

27

10. A szvizom elektrofiziolgija s a szvvers mechanizmusa

(a) Kamrai szvizom AP Na+-csatornk nyitva Ca2+-csatornk nyitva K+-csatornk nyitva 0 Befel, INa Befel, ISI Kifel, IK (c) A feszls s az AP kztti kapcsolat AP Feszls

2. fzis 3. fzis 0. fzis 200 ms

mV

90

4. fzis (d) AP klnbz terleteken Sinoatrialis csom 0 Atrioventricularis csom

200 ms Az AP-t nha 4 fzissal rjk le; 0. fzis, gyors depolarizci; 2. fzis, plat; 3. fzis, gyors repolarizci s 4. fzis, alapvonal. Az 1. fzis a kezdeti gyors depolarizci, legvilgosabban a Purkinje-rostokban ltszik, lsd (d).

(b) Sinoatrialis csom AP Ca2+-csatornk K+-csatornk Befel, ISI Kifel, IK Httrram, IB, IF 0 mV 45 60 90 200 ms Kszb A spontn diasztols depolarizci meredeksge hatrozza meg a szvritmust 90 200 ms Pitvar 0

90 200 ms

Purkinje-rostok 1. fzis 0 0

Kamrk

90 200 ms

90 200 ms

10.1

Az akcis potencil (AP) a sejt tmeneti depolarizcija, amelyet az ioncsatornk mkdse eredmnyez. A szv AP-ja szmotteven hosszabb ideig tart, mint ahogy az az idegsejtekben vagy a vzizomban trtnik (300 ms 1-3 ms ellenben). Ez a szvizom esetben meglv platfzisnak tulajdonthat, amely 200-300 msec-ig tart. Kamraizom akcis potencilja (10.1a bra) Az akcis potencil kezdete Nyugalomban a membrn leginkbb a K-ionok szmra tjrhat s a nyugalmi potencil elsdlegesen a K+-koncentrci grdienstl fgg (lsd 9. fejezet). Az AP akkor kezddik, amikor a membrn a kszbpotencilig depolarizldik (65 mV). 28

A kezdeti depolarizci egy szomszdos sejtrl addik t az intercalaris lemezeken keresztl. A kszbpotencilon a feszltsgfgg Na+-csatornn keresztli Na+-beramls okozta befel irnyul ram elg naggy vlik ahhoz, hogy legyzze a K+csatornkon keresztli kifel irnyul ramot, s gy tovbbi depolarizcit okoz. Ez azutn mg tbb Na+-csatornt aktivl. A depolarizci ekppen ngerjesztv vlik s egy nagyon gyors kilengst eredmnyez (0. fzis; 500 V/s). Ennl a pontnl a nyitott Na+-csatornk miatt a membrn teresztbb a Na+, mint a K+ szmra. Kvetkezskppen a Na+-koncentrci gradiense vlik a membrnpotencil legfbb meghatrozjv, s a sejt a Na+ egyenslyi potencilja fel tart (+65 mV) (lsd 9. fejezet). Ezt a potencilt nem ri el, rszben mert a fennll K+-permeabilits ezt

korltozza, rszint a Na+-csatornk gyors inaktivcija (zrdsa) miatt. A Na+-csatornk nem tudnak jra aktivldni addig, amg a potencil nem lesz ismt -65 mV-nl negatvabb. Ezrt egy msik AP nem vlthat ki mindaddig, amg a sejt nem repolarizldik legalbb eddig a potencilig (abszolt refrakter peridus). Egy kiss negatvabb potencilon nhny Na+-csatorna reaktivldik, lehetv tve, hogy egy megfelelen nagy inger AP-t vltson ki (relatv refrakter peridus). Valamennyi Na+-csatorna a sejt teljes repolarizcijval egyidben reaktivldik. A refrakter peridus s az AP szvsszehzdshoz viszonytott hoszsza (10.1c bra) azt jelenti, hogy ellenttben a vzizommal, a szvizom nem tetanizlhat, azaz nem idzhet el szvizomgrcs. A platfzis A kilengs vgn a membrn Na+-permeabilitsa visszatr a nyugalmi rtkre, s ez a vzizom esetben gyors repolarizcit eredmnyez. A szvizomban azonban a membrnpotencil 250 ms-on keresztl lassan csillapodik, a jval gyorsabb repolarizcis fzis eltt. A lass csillapods idszaka a platfzis (2. fzis) s elsdlegesen a feszltsgfgg L-tpus Ca2+-csatornkon keresztl a sejtbe belp Ca2+-nak tulajdonthat, amely csatornk viszonylag lassan aktivldnak, amikor a membrnpotencil 35 mV-nl pozitvabb vlik. A kvetkezmnyes Ca2+-ram (lass befel irnyul ram vagy ISI), egyttesen a cskkent kifel irnyul K+-rammal, elegend, hogy lasstsa a depolarizcit amg a potencil 20 mV-ra cskken. A plat sorn belp Ca2+ ltfontossg a kontrakcihoz; az L-tpus Ca2+-csatorna-blokkolk cskkentik az izomsszehzds erejt (lsd 11. fejezet). Repolarizci (3. fzis) A plat vgn a kifel irnyul K+-ram vlik dominnss, s a mebrnpotencil visszatr nyugalmi szintjre (4. fzis). Klnbz tpus K+-csatornk mkdnek kzre a repolarizciban. A kifel irnyul ramot befolysol tnyezk hatssal vannak a repolarizci sebessgre, s ennlfogva az AP hosszra. A Na+-Ca2+-csere szerepe az akcis potencil sorn A plat korai szakaszban, amikor az a leginkbb pozitv s ezrt a Na+ elektrokmiai gradiense a legkisebb, a Na+-Ca2+-cserl visszafordulhat s hozzjrul a Ca2+ befel irnyul mozgshoz. Ahogy a plat cskken s egyre negatvabb vlik, a Na+ elektrokmiai gradiense n s a Na+-Ca2+-cserl visszatr a szoksos Ca2+-ot eltvolt szerephez. A kvetkezmnyes Na+beramls egy befel irnyul ramot idz el, amely lassthatja a repolarizcit s cskkentheti a plat csillapodsnak sebessgt, ezltal megnyjtva az AP-t. A sinoatrialis csom mkdse. A szvvers mechanizmusa A sinoatrialis csom (SA-csom, 10.1b bra) AP-ja szmos fontos szempontbl klnbzik a kamrtl. Az SA-csomnl a felszll szr sokkal lassabb, mint a kamrban. Ennek az az oka, hogy nincsenek mkd Na+-csatornk, s a depolarizcit a lassan aktivld Ca2+-csatornkon belp Ca2+ hozza ltre. A lassabb felszll szr lassabb sejtrl sejtre trtn vezetst eredmnyez (lsd 15. fejezet). Ennek klns fontossga van az atrioventricularis csomban (AV-csom), amelynek az SAcsomhoz hasonl AP-ja van.

Ellenttben a kamrval, az SA-csomnak labilis nyugalmi potencilja van, amely 60 mV-rl a 40 mV-os kszbpotencilra cskken, amikor az AP kivltdik. A kszbpotencil a kamrnl pozitvabb az SA-csom AP-jnak felszll szrt ltrehoz feszltsgfgg Ca2+-csatornk miatt, amelyek kszbpotencilja pozitvabb, mint a kamra AP-jnak felszll szrt ltrehoz feszltsgfgg Na+-csatornk. Az SA-csom nyugalmi potenciljnak cskkensi sebessge hatrozza meg az AP-k ltrejttnek sebessgt, s ennlfogva a szvfrekvencit. Kvetkezskppen a nyugalmi potencilt ltalban pacemaker potencilnak nevezik. A pacemaker potencil az idvel lassan csillapod K+ kifel irnyul ramra (IK) s kt viszonylagosan stabil, leginkbb a Na+ befel irnyul mozgsnak tulajdonthat befel irnyul ramra pl. Ezek az Ib, amely a szv tbbi sejtjnl is megtallhat, s az If (funny furcsa), amely az SA-csomra jellemznek tnik. A kifel irnyul IK cskkense lehetv teszi, hogy a befel irnyul If s Ib rszesedse egyre inkbb meghatrozv vljk, s a membrn depolarizldik. Ezeket az ramokat befolysol tnyezket, amelyek megvltoztatjk a pacemaker potencil meredeksgt s gy a szvfrekvencit, chronotrop anyagoknak nevezzk. A szimpatikus neurotranszmitter noradrenalin fokozza a pacemaker potencil meredeksgt, amelyet az If nvekedse okoz. Nveli a Ca2+ belpsnek sebessgt, s gy a felszll szr meredeksgt ezltal cskkenti az AP idtartamt. A paraszimpatikus neurotranszmitter acetilkolin cskkenti a pacemaker potencil meredeksgt s kismrtk hiperpolarizcit okoz, amelyek egyarnt nvelik a kszbpotencil elrshez szksges idt s ezltal cskkentik a szvfrekvencit. Akcis potencilok a szv egyb terletein (10.1d bra) Az AV-csom AP-ja az SA-csomra hasonlt. A pitvari izom AP-ja a kamrai izomra hasonlt. A vezetrendszer Purkinjerostjainl a felszll szr tetejn egy tske van (1. fzis). Ez a nagyobb befel irnyul Na+-rammal, valamint a meredekebb felszll szrral fgg ssze, s hozzjrul a gyorsabb vezetshez. Az AV-csom, a His-kteg s Purkinje-rendszer nyugalmi potencilja szintn cskkenhet, s pacemakerknt mkdhetnek. Normlisan azonban az SA-csom a leggyorsabb s ez rvnyesl. Ezt dominancinak vagy overdrive (fellvezrl) szuppresszinak nevezzk. A plazma [K+] hatsai Szmos llapot emeli a plazma [K+]-t (pl. veseelgtelensg, szvetsrls). Ha 5,5 mM fl emelkedik (hyperkalaemia), slyos kvetkezmnyei lehetnek, mivel a membrn depolarizldik s kzelebb kerl a kszbpotencilhoz. Ez veszlyes ritmuszavarokat, pl. kamrafibrillcit okozhat, klnsen a myocardium betegsge esetn (lsd 45. fejezet). A hyperkalaemia a Na+-csatornk rszleges inaktivldsa miatt lasstja s gyengti az AP felszll szrt, s lasstja a vezetst. 8 mM felett ez a vezets teljes megsznshez vezet (szvmeglls). Ellenkezleg, a hypokalaemia (< 3 mM [K+]) hiperpolarizlja a membrnt, nehezebb tve a kszb elrst s szintn befolysolva a vezetst. Hypokalaemia gyakran trsul szvbetegsgek diuretikus terpijhoz (pl. 44. fejezet).

29

11. Excitci-kontrakci kapcsols a szvizomsejtekben

Extracellularis tr Intracellularis tr Calsequestrin Ca2+ Ca2+ Ca2+-felszabadt csatornk (ryanodin receptor) Ca2+ SR Ca2+ Ca2+ Ca2+ Citoszol

Tubularis SR Feszltsgfgg Ca2+-csatorna (dihydropiridin receptor)

(a) Ca2+-belps

Junctionalis SR (b) Ca2+-felszabaduls

Kontrakci

Dihydropiridinek

Ryanodin

+ Ca2+

Ca2+

Relaxci

T tubulus
ATP

Ca2+

+
ATP

Ca2+

Ca2+ Ca2+-ATP-z

Ca2+

Dihydropiridinek

Feszltsgfgg Ca2+-csatornk

Na+ Ca2+-csere

Ca2+ 3Na+ 3Na+

ATP

Ca2+

T-tubulus-lumen

Na+-pumpa

ATP

2K+

(c) Ca2+-felvtel a SR-ba (sequestratio) s kilks

Digoxin

11.1 A szvizom sszehzdik, amikor a citoszol [Ca2+]-ja krlbell 100 nM fl emelkedik. Ez a [Ca2+]-emelkeds kapcsolja az akcis potencilt (AP) a kontrakcihoz, s az ebben rsztvev mechanizmusokat excitci-kontrakci kapcsolsnak nevezzk. A szvizom ereje s feszlse kztti kapcsolatot a 14. fejezetben trgyaljuk. A szvizom azon kpessgt, hogy brmely adott rosthosszsgnl ert kpes kifejteni, kontraktilitsnak nevezzk. Ez a citoszol [Ca2+]-jtl s kisebb mrtkben a kontraktilis appartus Ca2+ rzkenysgt befolysol tnyezktl fgg. A szvizom kontraktilitsa elsdlegesen a sejt Ca2+ kezelsnek mdjtl fgg. A kontrakci kezdete Az AP plat fzisa alatt a Ca2+ a sarcolemmban lv (izomsejtmembrn, 11.1a bra) L-tpus feszltsgfgg Ca2+-csatornkon keresztl lp be a sejtbe. Az L-tpus csatornkat a dihydropiridinek (pl. nifedipin) s a verapamil specifikusan gtoljk. Azonban a sejtbe belp Ca2+-mennyisg kevesebb, mint 20%-a citoszolban megfigyelt [Ca2+] emelkedshez szksges mennyisgnek ([Ca2+]i). A maradk a sarcoplasms reticulumbl (SR) szabadul fel, ahol calsequestrinhez ktdve troldik (11.1b bra). Az akcis potencil bejut a T-tubulusokba s a plat els 1-2 ms-a alatt a Ca2+ belp, mely a sarcolemma s a 30 junctionalis SR kztti rsben egy kis [Ca2+]-emelkedst okoz. Ez aktivlja az SR Ca2+-rzkeny felszabadt csatornit, amelyeken keresztl a trolt Ca2+ elrasztja a cytoplasmt. Ezeket a csatornkat nha ryanodin receptoroknak is nevezik, mert a ryanodin nev gygyszert megktik s egy rszlegesen nyitott llapotban rgzlnek. A kvetkez 10 ms alatt gyors [Ca2+]emelkeds kvetkezik be, s a feszls megkezddik. Ezt a folyamatot kalcium-induklta kalcium-felszabadulsnak nevezzk. A felszabadul Ca2+ mennyisge az SR-ben trolt mennyisgtl s az aktivldott felszabadt csatornk szmtl, azaz a sarcolemmn keresztl belp Ca2+ mennyisgtl fgg. Kls Ca2+ hinyban nincs kontrakci. A cscs [Ca2+]i normlisan 2 M-ig emelkedik, br a maximlis kontrakci akkor kvetkezik be, amikor a [Ca2+]i 10 M fl emelkedik. Kvetkezskppen a szvizom ereje mind az AP sorn belp, mind az SR-ben trolt Ca2+ mennyisgvel szablyozhat. A falfeszls keletkezse Az aktin s miozin filamentumok fizikai elrendezdst a 2. fejezetben trgyaltuk. Er akkor keletkezik, amikor a vastag filamentumbl kinyl miozin fejek kereszthidakat kialaktvn ktdnek az aktinon lv helyekhez, s reteszel mdon tlhz-

zk az aktint, a miozinhoz ktd ATP-t hasznlvn energiaforrsknt. Ez az izomkontrakci cssz filamentum, vagy kereszthd mechanizmusa. A kereszthdkpzds szablyozsa A szvizomban a [Ca2+]i szablyozza a kereszthidak kialakulst a tropomiozin s troponin nev szablyoz fehrjk rvn. A tropomiozin egy sszecsavarodott szl, amely kt, vkony helicalis filamentumot alkot aktinlnc kzti rsbe fekszik bele, s elfedi az aktin miozinkt helyeit. A miozinfejek ezrt nem tudnak ktdni s gy nincs feszls. A troponin hrom kisebb gmb alak fehrje egyttese (troponin C, I, s T), amely 40 nm-es szakaszonknt a troponin T ltal ktdik a tropomiozinhoz. Amikor a [Ca2+]i 100 nM fl emelkedik, a Ca2+ a troponin C-hez ktdik s egy konformcivltozs kvetkeztben a troponin I levlik az aktinrl, lehetv tve a tropomiozin kimozdulst az aktinszlak kzti rsbl. A kthelyek szabadd vlnak, a miozin kereszthidak kialakulnak, s ltrejn a feszls. A feszls sszefgg az aktv kereszthidak szmval s addig ersdik, amg a troponin C ktdik a Ca2+-hoz ([Ca2+]i > 10 M). Relaxcis mechanizmusok Amikor a [Ca2+]i a nyugalmi szint fl emelkedik (100 nM), az ATP-fgg Ca2+-pumpk (Ca2+-ATP-z) az SR tubularis rszn aktivldnak, s elkezdik a Ca2+ visszapumplst a citoszolbl az SR-be (11.1c bra). Amint az AP repolarizldik, a feszltsg-fgg Ca2+-csatornk inaktivldnak: ez a mechanizmus tovbb cskkenti a [Ca2+]i-t a nyugalmi szintre, a Ca-ionok levlnak a troponin C-rl s az izom elernyed. Ha nem volna egyb mechanizmus a Ca2+ sejtbl trtn eltvoltsra, az SR Ca2+ raktrnak mrete fokozatosan nvekedne, ahogy egyre tbb Ca2+ lp be minden egyes AP sorn. A flsleges Ca2+-ot a sarcolemmban lv Na+-Ca2+-cserl szlltja ki a sejtbl (11.1c bra, lsd 9. fejezet). Ez a Na+ befel hat elektrokmiai gradienst hasznlja energiaforrsknt a Ca2+ kipumplsra, s a folyamat sorn hrom Na-ion lp be a sejtbe minden egyes eltvoltott Ca-ion ellenben. Ca2+-ATP-z is van a sarcolemmban, azonban ennek fontossga valsznleg kisebb. Az AP vgre a Ca2+ 80%-a visszakerl az SR-be, a maradk nagy rsze kikerl a sejtbl. A visszamaradt rszt a sejt lassan pumplja ki a diasztol sorn.

A szvizom feszlsnek mdostsa Inotrop anyagok A szvizom kontraktilitst megvltoztat tnyezket inotrop anyagoknak nevezzk. A pozitv inotrop anyagok nvelik a kontraktilitst, mg a negatvak cskkentik azt. A legtbb inotrop anyag a [Ca2+]i-t szablyoz mechanizmusokon keresztl hat, de nhny megvltoztathatja a Ca2+ ktdst a troponin Chez. Pldul a magas plazma [Ca2+] nveli a kontraktilitst az AP sorn belp Ca2+-mennyisg nvelsvel. A szimpatikus vgkszlkekbl szrmaz noradrenalin, s kisebb mrtkben a kering adrenalin a legfontosabb fiziolgis inotrop anyagok. A szvfrekvencit is nvelik (pozitv chronotropok; lsd 10. fejezet). A noradrenalin ktdik a adrenoceptorokhoz a sarcolemmn, s gy nveli a cAMP-t. A Ca2+-csatornk cAMP medilta foszforilcija fokozza a Ca2+ belpst az AP sorn s emeli az [Ca2+]i-t. A noradrenalin kzvetlenl is aktivlhatja a Ca2+-csatornkat a G-proteineken keresztl (lsd 9. fejezet). A noradrenalin a Ca2+ SR-be trtn felvtelnek s gy a relaxcinak a sebessgt is nveli a Ca2+ATP-zhoz kapcsold foszfolamban cAMP medilta foszforilcijn keresztl. A szvglikozidok, mint a digoxin, a Na+-pumpa specifikus gtli s ezltal nvelik a citoszol [Na+]-jt, gy cskkentve a Na+ sarcolemmn keresztli gradienst, amely a Na+-Ca2+csert hajtja. Ennek eredmnyeknt kevesebb Ca2+ kerl ki a sejtbl s tbb halmozdik fel az SR-ben. Kvetkezskppen tbb szabadulhat fel, a cscs [Ca2+]i n s az izomfeszls fokozdik. A digoxin klinikai alkalmazst a 44. fejezetben trgyaljuk. A szvfrekvencia befolysa Amikor a szvfrekvencia fokozdik, a szvizom ereje ezzel arnyosan megn. Ez a jelensg lpcs-, Treppe- vagy Bowditchhatsknt ismert. Ez rszben az AP-ok nagyobb frekvencija miatt megntt citoszol [Na+]-nak mely a Na+-Ca2+-cserl (lsd feljebb) kvetkezmnyes gtlsval jr tulajdonthat. Msrszt a diasztol lervidlsnek amely alatt a Ca2+ kikerlhetne a sejtbl, s a Ca2+ SR-ben val felhalomozdst eredmnyezi lehet oki szerepe. Ezen mechanizmusok viszonylagos fontossga nem vilgos.

31

12. A vascularis simaizom excitci-kontrakci kapcsolsa

(a) Vazokonstrikcis mechanizmusok G-fehrjhez ktd receptorok vazokonstriktor ltali aktivlsa Aktivlt Gq PIP2 Aktivlt foszfolipz C DAG + IP3 Receptorfgg csatornk kinylnak Ca2+-csatorna foszforilcija K+-csatornk zrdnak Membrndepolarizci Feszltsgfgg Ca2+-csatornk kinylnak [Ca2+]i 4 Ca2+-kalmodulin komplex Aktivlt miozinknnylnc-kinz Ca2+ aktivlt Cl-csatornk kinylnak Ca2+-felszabaduls a SR-bl cGMP (fleg NO-n keresztl) cAMP aktivld Gs-hez kttt receptorok ltal Vazodilattorok (b) Vazodilatcis mechanizmusok

Aktivlt PKG

Aktivlt PKA

Ca2+-felszabaduls aktivlta csatornk kinylnak

K+-csatornk kinylnak

Aktivlt MKL-foszfatz

Aktivlt Ca2+-pumpk

Ca2+ -szenzitizci rho-kinzon keresztl (?) Gtolt miozinknnylnc-foszfatz

Hiperpolarizci

Defoszforillt miozin knny lncok Ca2+deszenzitizci Ca2+-kiszorts s -elzrs

Miozininaktv

Zrt Ca2+-csatornk

Foszforillt miozin knny lnc A miozinknnylnc-foszfatz a miozin defoszforilcijt s relaxcit okoz A Ca-szenzitizci alatti gtlsa ezrt elsegti a kontrakcit alacsony [Ca2+]i esetn is ATP ADP Kereszthdciklus s kontrakci = Serkenti = Gtolja Vazodilatci

Miozinaktv + aktin

A viszonylag lass kereszthd ciklus korltozza a kifradst

12.1

A vascularis simaizomzat (VSI) sszehzdst, a szvizomhoz hasonlan az intracellularis Ca2+-koncentrci [Ca2+]i vezrli. A szvizomsejtekkel ellenttben azonban a vascularis simaizomsejtek nlklzik a troponint s miozinalap rendszert hasznlnak a kontrakci szablyozsban.

A kontrakci szablyozsa a Ca2+ s miozin foszforilcija ltal

A vazokonstriktor stimulusok a VSI sejtek kontrakcijt a [Ca2+]i 100 nM-os alapszintjrl trtn megemelsvel vltjk ki. A erkifejts arnyos a [Ca2+]i emelkedsvel, a maximlis sszehzds 1 M [Ca2+]i-nl kvetkezik be. A [Ca2+]i emelkedse elsegti a Ca2+ ktdst a citoplazmatikus szablyoz fehrjhez, a kalmodulinhoz. Mihelyt egy kalmodulin ngy Ca-iont megkttt, aktivlni tudja a miozinknnylnckinz (MKLK) nev enzimet. Az MKLK sorjban kt valamennyi miozinmolekula fejben tallhat 20 kDa-os alegysget (knny lncok) foszforill. A foszforillt miozin ezutn 32

kereszthidakat alakt ki az aktinnal, az ATP hidrolzist hasznlvn energiaforrsknt a kontrakci ltrehozshoz. A kereszthdciklus sorn ltrejv aktin-miozin klcsnhatsok azonosak azokkal, amelyek a szv myocytiban alakulnak is (lsd 11. fejezet). A miozin knny lnc foszforilcijnak mrtke, amely meghatrozza a kereszthd krfolyamatot, egy egyenslyi helyzet a MKLK aktvitsa s a knny lncokat defoszforill miozinknnylnc-foszfatz kztt. Mihelyt a [Ca2+]i esik, a MKLK aktivitsa cskken, s amint a knny lnc foszforilci visszatr a foszfatz ltal az alapszintre, bekvetkezik a relaxci. A VSI sejtek in vivo rszleges kontrakcis tnust tartanak fent, amely vltozik a vazokonstriktor s vazodilattor hatsok ingadozsval. A VSI sejtek nem fradnak ki a tarts kontrakcik sorn, mert ATP felhasznlsuk 300-szor kisebb, mint a vzizomsejtek. Ennek valsznleg az az oka, hogy kereszthdciklusuk

sokkal lassabb, mint a harntcskolt izmok. A simaizom megrvidlse sorn a jelenlv miozintpusok kzti klnbsgek eredmnyeknt a kereszthdciklus maximlis sebessge csupn 1/10-e a harntcskolt izomnak. Ezenkvl, ha vascularis sejtek egyszer megrvidltek, a sszehzdst alacsonyabb ATP felhasznlssal tudjk fenntartani, mert a miozin kereszthidak tovbb kapcsoldnak az aktinhoz, gy rgztve a megrvidlst.

Vazokonstriktor mechanizmusok
A noradrenalin s ms fontos vazokonstriktorok, mint az endothelin, a tromboxn A2, az angiotenzin II s a vazopresszin receptorokhoz ktdse serkenti a vascularis simaizomsejtek szszehzdst az ltalnos G-protein medilta utakon keresztl (12.1a bra). Ca2+-felszabaduls A vazokonstriktorok receptorokhoz ktdse aktivlja a G-protein Gq-t, amely serkenti a foszfolipz C enzimet. A foszfolipz C hastja a membrn-foszfolipid foszfatidilinozitol 1,4-biszfoszftot, ltrehozvn a second messenger inozitol 1,4,5-triszfoszftot (IP3) s a diacilglicerolt (DAG). Az IP3 ktdik a sarcoplasmaticus reticulumhoz (SR) s nyitja az annak membrnjn lv Ca2+-csatornkat. Ez lehetv teszi, hogy az SR-ben nagy koncentrciban trolt Ca2+ elrassza a citoplazmt, gyorsan emelvn a [Ca2+]i-t. A DAG a proteinkinz C-t (PKC) aktivlja. Ioncsatornkra gyakorolt hats A vazokonstriktorok szmos mechanizmussal membrndepolarizcit is okoznak. Elszr, az ltaluk kivltott SR-bl trtn Ca2+-felszabaduls kinyitja a sejtmembrnban lv Ca2+-aktivlta kloridcsatornkat. Msodszor, a vasokonstriktorok depolarizcit okozhatnak a K+-csatornk mkdsnek gtlsval. Harmadszor, a vasokonstriktorok egyarnt okozhatnak membrndepolarizcit s Ca2+-belpst a VSI sejtekbe a receptorfgg kationcsatornk nyitsa rvn, amely lehetv teszi mind a Na-, mind a Ca-ionok beramlst. A vazokonstriktorok ltal kivltott membrn depolarizci kinyitja a feszltsgfgg Ca2+-csatornkat, ahhoz hasonlan, ahogy az a szv myocytiban tallhat. Elgsges depolarizcival nhny rben rvid, Ca2+-csatorna ltal kivltott AP-ok is kialakulhatnak, amelyek tmeneti kontrakcit okoznak. Az erek azonban jval gyakrabban fokozatos depolarizcival vlaszolnak a vazokonstriktorokra, amely sorn az elgsges mrtk Ca2+-beramls sokkal tartsabb sszehzdsokat okoz. jabb kutatsi adatok szerint a vazokonstriktorok a fent emltett utakkal sszefgg, kt tovbbi mechanizmussal is elsegthetik a Ca2+-beramlst. Egyrszt az IP3-nak tulajdonthat SR-bl trtn Ca2+-kiramls kinyitja a a sejtmembrnban a Ca2+-felszabaduls-aktivlt csatornkat, amelyek Ca2+-ot engednek a sejtbe. Msrszt, a G-proteinhez kttt mechanizmusok kzvetlenl fokozzk a feszltsgfgg Ca2+-csatornk nyitst, valsznleg csatornafoszforilcin keresztl. Ezenkvl a vazokonstriktorok, emelvn a [Ca2+]i-t, egy Ca2+-szenzitizcinak nevezett folyamat ltal is elsegtik a kontrakcit. A Ca2+-szenzitizcit a miozinfoszfatz gtlsa okozza. Ez fokozza a miozin knny lnc foszforilcit, s kvetkezskppen az erkifejtst, mg minimlis [Ca2+]i s MKLK

aktivits nvekeds esetn is. jabb bizonytkok azt sugalljk, hogy a foszfatz gtlst elsdlegesen a rhoA-kinz okozza. Ezt az enzimet a ras tpus G-protein rhoA serkenti, amelyet a vazokonstriktorok aktivlnak. A PKC szintn hozzjrul a Ca2+szenzitizcihoz. A fent rszletezett serkent tnyezk viszonylagos fontossga vltozik a klnbz vazokonstriktorok s az egyes rszakaszok kztt. A rezisztenciaerekben valsznleg a depolarizci s a feszltsgfgg csatornkon keresztli Ca2+-beramls a legfontosabb. Ca2+-ot eltvolt mechanizmusok Szmos mechanizmus szolglja a Ca2+ citoplazmbl trtn eltvoltst. Ezek llandan aktvak, lehetv tve a sejteknek mind a stimulci utni helyrellst, mind az alacsony [Ca2+]i fenntartst a hatalmas, a Ca2+-ot a sejtbe hajt elektrokmiai gradiens ellenben mg akkor is, ha a sejt nincs ingerleti llapotban. A simafelszn endoplasmaticus reticulum Ca2+-ATP z (SERCA) a Ca2+-ot a citoplazmbl SR-be pumplja. Ezt a folyamatot Ca2+-elzrsnak nevezik. Egy hasonl plazmamembrn Ca2+-ATP z (PMCA) a Ca2+-ot a citoplazmbl a sejten kvli trbe pumplja ki (Ca2+-kiszorts). A sejtek a sejtmembrnban elhelyezked, a szvizomsejtekben tallhatakhoz hasonl Na/Ca-antiporteren keresztl is tudnak Ca2+-ot eltvoltani (lsd 11. fejezet). A Na/Ca-antiporter a plazmamembrn azon rszein helyezkedhet el, amelyeket szorosan megkzelt az SR, lehetv tve, hogy egsz kis, SR-bl szrmaz Ca2+- szivrgs esetn is azt gyorsan kilkje a sejtbl, anlkl, hogy sszehzds alakuljon ki. Vazodilatator mechanizmusok A simaizomsejteken hat vazodilattorok tbbsge vagy a ciklikus GMP (pld. nitrit-oxid, ANP) vagy a ciklikus AMP (pl. adenozin, prosztaciklin, -receptor-agonistk) second messenger rendszer aktivldsa rvn okoz relaxcit (12.1b bra). Mindkt second messenger kinzokat aktivl, amelyek rszben azonos sejtfehrjk foszforillsval hatnak. A cGMP a ciklikus GMP-dependens proteinkinzt (PKG) aktivlja. Mg nem llaptottk meg meggyzen azon mechanizmusokat, amelyek rvn a PKG relaxatit okoz. Azonban azt lertk, hogy a PKG a K+-csatornk aktivlsa ltal okoz hiperpolarizcit, s hogy az egyarnt serkenti a SERCA s PMCA ltali Ca2+-elzrst s kiszortst. A ciklikus AMP a ciklikus AMP-dependens proteinkinzon (proteinkinz A vagy PKA) keresztl fejti ki hatst, br azt is kimutattk, hogy a magas cAMP-szint serkenti a PKG-t. gy gondoljk, hogy a PKA a [Ca2+]i cskkentsvel okoz simaizomsejtrelaxcit. Egyrtelm, hogy ezt a SERCA serkentsvel, valamint az ATP-rzkeny (KATP) s a Ca2+-aktivlta K+ (BK)csatornk nyitsval teszi. Ez membrnhiperpolarizcit okoz, amely gtolja a Ca2+-beramlst a feszltsgfgg Ca2+-csatornk kikapcsolsval, amelyek egy rsze mg a nyugalmi membrnpotencilon is nyitva van. Ezenfell lertk, hogy a hiperpolarizci gtolja a foszfolipz C aktivitst, ezltal cskkentve az IP3 termeldst. A PKA foszforillhatja az MKLK-t, ily mdon gtolva annak mkdst. lettani krlmnyek kztt azonban ezen mechanizmusok kzremkdse a relaxciban ellentmondsos.

33

13. A szvciklus
Aortabillenty zrdik
BP JP BK

G 120 100 Nyoms (Hgmm) 80 60 40 20 0 Vena jugularis pulzus

G Aorta

Aortabillenty nylik

Dicroticus bevgs

JK

A Pitvari szisztol

B Izovolumetris kontrakci

C Gyors kamrai ejekci D Cskkent kamrai ejekci

Mitralis billenty zrdik

Bal kamra Mitralis billenty nylik Bal pitvar

E Izovolumetris relaxci Bal kamrai nyoms-trfogat hurok

F Gyors kamrai telds G Cskkent kamrai telds

Kamrai trfogat (ml) Aortaramls (l/perc)

130

2. Megnvekedett kontraktilits Megnvekedett kontraktilits 1. Aktv nyoms izovolumetris llapotban D Normlis C Megnvekedett vgdiasztols nyoms (EDP) B A 3. Passzv nyoms (compliance)

65 20

160 Nyoms (Hgmm) 120 80 E 40 0 50 F

0 Fonokardiogram szvhangok 1 2 3

R G 100 150 Bal kamra trfogat (ml) EKG (mV) P Q G A B S C T

13.1

A szvciklus egyetlen szvvers alatt bekvetkez mechanikus esemnyek sorozata. A diasztol (G) vgre a szv sszes rege relaxlt llapotban van. A pitvarok s a kamrk kztti billentyk nyitva vannak (AV billentyk: jobb, tricuspidalis; bal, mitralis), mert a pitvari nyoms a kamrai nyomsnl valamivel magasabb marad, amg a kamrk teljesen ki nem tgulnak. A pulmonalis s aorta- (semilunaris) billentyk zrva vannak, mert a truncus pulmonalisban s az aortban lev nyoms nagyobb a kamrai nyomsnl. A ciklus akkor indul, amikor a sinoatrialis csom elindtja a szvverst. Pitvari szisztol (A) A pitvarok kontrakcija teszi teljess a kamrateldst. Nyuga34

lomban a pitvar kevesebb, mint 20%-kal jrul hozz a kamrai vgtrfogathoz. A maradkban a vns nyoms mkdik kzre. A pitvari hozzjruls nvekszik a szvfrekvencia emelkedsvel, ahogy a diasztol rvidl s kevesebb id ll rendelkezsre a kamrateldsre. A vnk s a pitvarok kztt nincsenek billentyk, gy egy kevs vr regurgitl a vnkba. A pitvari s a vns nyomsgrbk a hullma tkrzi a pitvari szisztolt. A teldssel kialakul kamrai trfogat vgdiasztols trfogatknt (EDV) ismert s kb. 120-140 ml. A megfelel nyoms (vgdiasztols nyoms, EDP) kevesebb, mint 10 Hgmm, a bal kamrban magasabb, mint a jobb kamrban a nagyobb izomtmeg s ezltal merevebb balkamrafal kvetkeztben. Az EDV a kvetkez kontrakci erssgnek fontos meghatrozja (Star-

ling-trvny, lsd 14. fejezet). A pitvari depolarizci hozza ltre az EKG P hullmt. Kamrai szisztol A kamrai kontrakci a kamrai nyoms gyors emelkedst okozza s amint ez meghaladja a pitvari nyomst, zrdnak az atrioventricularis (AV) billentyk. A kamrai depolarizci az EKG QRS-komplexusval fgg ssze. A kamrai kontrakci kezdeti fzisban a nyoms alacsonyabb a truncus pulmonalisban s az aortban uralkod nyomsnl, ezrt a kiramlsi billentyk zrva maradnak. Ez az izovolumetris kontrakci (B), mivel nem vltozik a kamratrfogat. A nvekv nyoms kvetkeztben az AV billentyk bezrdnak ami kis pitvari nyomshullmot (chullm) eredmnyez. Ejekci A kiramlsi billentyk akkor nylnak ki, amikor a kamrai nyoms meghaladja az artris nyomst. Megjegyzend, hogy a pulmonalis nyoms (~15 Hgmm) lnyegesen alacsonyabb az aortanyomsnl (~80 Hgmm). A kiramls az artrikba kezdetben nagyon gyors (gyors ejectis fzis, C), de a kontrakci cskkensvel az ejekci mrskldik (cskkent ejekcis fzis, D). Az aktv kontrakci az ejekci msodik felben abbamarad, az izomzat repolarizldik. Ez az EKG T hullmval fgg ssze. A cskkent ejekcis fzis alatt a kamrai nyoms valamivel alacsonyabb, mint az artris nyoms, de a vr a kamrkbl folyamatosan ramlik kifel a lendlet miatt. Vgl az ramls hirtelen megfordul, ezltal a kiramlsi billentyk zrdst s az aortanyoms kis emelkedst, a dicroticus bevgst okozva. Az egy szvvers alatt a kamra ltal kilktt vrmennyisg a vertrfogat, ~70 ml. Kvetkezskppen a szisztol vgn kb. 50 ml vr a bal kamrban marad (vgszisztols trfogat). Az EDV kilktt rsze (vertrfogat/EDV) az ejekcis frakci. Diasztol-relaxci s jratelds A kiramlsi billentyk zrdst kvet szakaszban a kamrk gyorsan elernyednek. Azonban a kamrai nyoms mg mindig magasabb, mint a pitvari nyoms s az AV billentyk zrva maradnak. Ez az izovolumetris relaxci (E). A szisztol utols ktharmada alatt a vns telds eredmnyeknt emelkedik a pitvari nyoms (v-hullm). Amikor a pitvari nyoms meghaladja a kamrai nyomst az AV billentyk kinylnak, a pitvari nyoms pedig a kamrk gyors jrateldsnek kvetkeztben esik (gyors kamrai telds, F). Ezt a kamrafalak rugalmas visszaugrsa segti, lnyegben beszvva a vrt. Amint a kamrk teljesen elernyednek, az jratelds lelassul (cskkent telds, G) s a vns beramls kvetkeztben a diasztol msodik ktharmada alatt folytatdik. Nyugalomban a diasztol ktszer olyan hossz, mint a szisztol, de munkavgzs alatt a szvfrekvencia emelkedsvel arnyosan cskken. A nyoms-trfogat hurok A kamrai nyoms s a trfogat grafikus brzolsa hurokvonalat hoz ltre (13.1. bra). A hurokvonal alakjt a kamrk kontrak-

tilitsa (lsd 14. fejezet) s compliance-e, valamint a teldst vagy ejekcit mdost tnyezk (pl. CVP, utterhels) befolysoljk. A hurkot hatrol fels szaggatott vonal (1 s 2) mutatja azt a nyomst, amely brmely trfogatnl a kiramlsi billentyk zrvamaradsa esetn kialakulna (Starling-grbk, lsd 14. fejezet). Az als vonal (3) mutatja a kamra passzv elasztikus tulajdonsgt (compliance). Ha a compliance egy infarktust kvet fibroticus krosods eredmnyeknt cskken, a grbe meredekebb vlik. A hurokvonal terlete ( nyoms trfogat) a szvvers alatt a szv ltal vgzett munka mrtke, egyben a szv mkdsnek egyik jelzje. A vermunka szokvnyos klinikai becslse az artris kzpnyoms s a vertrfogat szorzatbl szmolhat. Szv hallgatzsaszvhangok s zrejek Az els szvhang (S1) alacsony frekvencij (lubb) s az AV billentyk zrdsnak kvetkeztben jn ltre. Ezek normlisan egyszerre zrdnak, hasadt S1 a jobb vagy bal Tawara-szr ksleltetett elektromos vezetst tkrzi (lsd 15. fejezet). A msodik szvhang (S2) magasabb frekvencij (dup) s fiatal emberekben belgzs, valamint terhels alatt gyakran hasadt, ami a jobb kamra hosszabb ejekcis idejt tkrzi. A harmadik szvhang (S3) a gyors jrateldssel fgg ssze, s leginkbb fiatal emberekben hallhat. Felntteknl a kamra merevsgt jelezheti. A negyedik szvhang (S4) a pitvari szisztol kvetkezmnye, de ritkn hallhat, kivve emelkedett EDP esetn. Ha az S3 s/vagy S4 jelen van, hrmas, galoppoz l patinak zajra hasonlt hrmas hangot hoznak ltre, ez a galoppritmus. A szvzrejeket a turbulens vrramls okozza. Az ejekcis fzis alatti zrej gyakran hallhat egszsges fiatalokban, ilyenkor jindulat. A zrejek azonban billentyhibkra is utalhatnak (lsd 48, 49. fejezetek). Stenosisban a billenty szkl, a vr sebessge emelkedik. Ez turbulencit okoz s zrejt hoz ltre. Szvbillenty-elgtelensgben a billenty zrt llapotban vrt ereszt t s ez a regurgitci tompa bgsknt hallhat. Aortaelgtelensg diasztols zrejt, valamint elnyjtott, gyenglt msodik szvhangot okoz. A surrans tiszta vibrci. Az artris pulzus A perifris pulzust az artriagakon lefel halad nyomshullmok hozzk ltre. A pulzus alakjt a compliance s az artria mrete mdostja. Egy merev artria pl. elrehaladott letkorban, vagy atherosclerosisban lesebb pulzust eredmnyez. A pulzus az artria mretnek cskkensvel is lesebb vlik. Az artrik azon pontjairl visszaverd hullmok, ahol az ramlsi ellenells megnvekszik, pl. oszlsok, tovbbi cscsokat hozhatnak ltre. Alacsony, lassan emelked pulzust az aortabillenty szklete okozhat. Az aortabillenty elgtelensge kemny, kopog rzst kelt, amint a pulzusnyoms minden egyes tst kveten gyorsan esik. Ezt kollabl vagy Corrigan-pulzusnak nevezik (lsd 48. fejezet). A vena jugularis pulzus a jobb pitvari nyomst tkrzi, megegyezik az a-, c- s v-hullmokkal (lsd fent).

35

14. A perctrfogat szablyozsa s a szv Starling trvnye

(a) A perctrfogat szablyozsa Vns beramls Szv s td A jobb szvfl teldsi nyomsa (elterhels) Szimpatikus A bal kamra kiramlsi ellenllsa (utterhels) Paraszimpatikus Artris kiramls (b) Starling- vagy kamrafunkcis grbk Szimpatikus hats nvekedse Vertrfogat

Megnvekedett kontraktilits Normlis Elgtelensg Cskkent kontraktilits

A szvtd egysg funkcionlis llapota (kontraktilits s frekvencia) Vgdiasztols nyoms (c) A csszfilamentum-elmlet Aktin Z Miozin

Sarcomerhossz

(d) A perctrfogatra hat tnyezk sszefoglalsa Vagusingerls SzvPercfrekvencia Szimpatikus ingerls tr/ HR Vgdiasztols fogat Vgdiasztols Vernyoms / EDP / CO trfogat / EDV trfogat Compliance / SV Artris nyoms Vgszisztols trfogat / ESV Kontraktilits e A szvetek psge (O2, pH stb.) (e) Az ramls Guyton-fle elemzse 12 Perctrfogat j egyenslyi llapot 5

Centrlis vns nyoms / CVP

a b c d e

1,05 m 1,85 m 2,05 m 2,25 m 3,65 m Maximlis feszls, %

100

b c d

Szimpatikus ingerls

ramls (l/perc)

1 m

2 m 3 m Sarcomerhossz

4 m

Szvelgtelensg Vnakonstrikci, vrtrfogat Vns visszaramls

Ahogy a sarcomer megnylik, tbb kereszthd kpzdhet (ac)

0 7 ramlsi kzpnyoms 0 Centrlis vns nyoms (Hgmm) A centrlis vns nyoms hatsa a perctrfogatra (Starling-grbe) s a vns visszaramlsra. A perctrfogatnak meg kell egyeznie a vns visszaramlssal, gy az egyenslyi llapota metszspontban van 4

14.1

A perctrfogat (CO) a szv ltal egy perc alatt kipumplt vrmennyisg, azaz a vertrfogat (SV) s a szvfrekvencia (HR) szorzata. Egy normlis 70 kg sly emberben a perctrfogat legalbb 5 l/perc krli, de aktv terhels hatsra 25 l/perc-re emelkedhet.

melyet a szimpatikus s a paraszimpatikus idegrendszer befolysol. Tltnyoms s vertrfogat A szisztol kezdetn a kamrkban lev vrmennyisg (vgdiasztols trfogat, EDV) fgg a vgdiasztols nyomstl (EDP) s a kamrafal compliance-tl, (mennyire knny azt feltlteni). A jobb kamrai vgdiasztols nyoms elssorban a centrlis vns nyomstl (CVP) fgg. Ha a vgdiasztols nyoms (s ezltal a vgdiasztols trfogat) emelkedett, a kvetkez kontrakci ereje s a vertrfogat is emelkedik (14.1b bra). Ez FrankStarling-sszefggsknt ismert. A vertrfogat s a vgdiasztols nyoms viszonyt brzol grafikon a Starling-

A perctrfogat kontrollja
Ha a szvet s a tdt egy egysgnek tekintjk, lthat, hogy a perctrfogatot csak hrom tnyez kpes kzvetlenl befolysolni (14.1a bra). Ezek a jobb szvfl tltnyomsa (elterhels), a bal kamrai kiramlssal szembeni ellenlls (utterhels), valamint a szv funkcionlis llapota. Az utbbi magb foglalja a szvfrekvencit s a kontraktilitst (lsd 11. fejezet), 36

vagy kamrafunkcis grbe. A vermunkt (lsd 13. fejezet), mint a funkci hasznos jelzjt gyakran brzoljk a vertrfogat helyett. A kontrakci ereje fgg az izommegnyls mrtktl s a szv Starling trvnyt ekppen idzik: A kontrakci alatt felszabadul energia a kezdeti rosthossztl fgg. A hosszfeszls sszefggse A szvizom hossza s a kifejtett er kztti sszefggs rszben megmagyarzhat az izommkds csszfilamentum-elmletvel. Rviden, ha az izomszl megnylik, az aktin s a miozin kztt tbb kereszthd kpzdsre van lehetsg (14.1c bra) s az er nvekszik. Ugyanez a folyamat figyelhet meg a vzizomban, de a szvben egy jrulkos mkds az sszefggst szorosabb teszi. Ez valsznleg magban foglalja a troponin C Ca2+rzkenysgnek hosszsgfgg nvekedst (lsd 11. fejezet). Starling trvnynek jelentsge Starling trvnynek legfontosabb kvetkeztetse, hogy a jobb s bal kamra vertrfogata egymssal sszhangban ll. A teljestmny kis tmeneti eltrse mindig elfordul, pl. belgzs alatt, vagy hton fekvsbl felemelkedve, amikor a centrlis vns nyoms esik. Azonban, ha a jobb kamra teljestmnye jelentkeny ideig nagyobb lenne, mint a bal kamr, a pulmonalis trfogat s nyoms drmaian emelkedne, mely a folyadkot a tdbe knyszerten (tddma). Ez normlisan nem kvetkezik be, mert a pulmonalis nyoms emelkedse a bal kamrai tltnyoms s ezltal a vgdiasztols trfogat emelkedst okozza. A bal kamrai vertrfogat ezutn Starling trvnynek megfelelen emelkedik. Nhny ts alatt addig n, amg megegyezik a jobb kamra perctrfogatval, gy megelzve a pulmonalis vns nyoms tovbbi emelkedst, s az egyensly helyrell. Hasonl okbl a centrlis vns nyoms emelkedsnek hatsra mindkt kamra vertrfogata n, ami a perctrfogat emelkedst jelenti. Starling trvnye kvetkezskppen elsegti a terhels alatti perctrfogat-nvekedst, amikor a centrlis vns nyoms emelkedhet, s az ll helyzetben szlelhet kezdeti perctrfogat-esst, amikor a centrlis vns nyoms esik a lbakban sszegyl vrnek tulajdonthatan. Szvelgtelensgben Starling trvnye fontos kompenzl mechanizmus (lsd 43. fejezet). Az utterhels hatsa Starling trvnynek msik kvetkezmnye, hogy a vertrfogat egy bizonyos fokig fenntarthat a vrnyoms vagy az utterhels emelkedsvel szemben. Ha a vrnyoms emelkedik, a bal kamrnak magasabb terhels ellen kell a vrt kipumplnia s a kilktt vrmennyisg cskken. Ebbl kvetkezik, hogy a szisztol vgn tbb vr marad a kamrkban (vgszisztols trfogat). Ez s az tmenetileg nem kiegyenltett perctrfogatok miatti kvetkezmnyes tltnyoms emelkeds (lsd fennt) elsegti az jrateldst s a vgdiasztols trfogat emelkedst. Ennek eredmnyekppen a vertrfogat s a munka Starling trvnye rtelmben emelkedik. Nhny tst kveten a vertrfogat ezrt visszatr eredeti rtkre.

sszefoglalsknt, a szvfrekvencia vagy a szvizom-kontraktilits vltozsnak hinyban a centrlis vns nyoms a perctrfogat f meghatrozja (14.1d bra). Az autonm idegrendszer hatsa Az autonm idegrendszer a perctrfogat kls szablyoz mechanizmust biztostja s a vrnyoms szablyozsban kzponti szerepet jtszik (lsd 26., 27. fejezetek). Szimpatikus ingerhats, vagy adrenalin alkalmazsa a szvfrekvencia s a kontraktilis er emelkedst okozza, s a kamrafunkcis grbe felfel toldik (14.1b bra). A szvizom erkifejt kpessgnek vltozatlan hossz melletti vltozst a kontraktilits vltozsnak nevezik. A kontraktilitst megvltoztat anyagokat inotrop anyagoknak vagy inotropoknak hvjk. Pozitv inotropok, melyek kz a szimpatikus neurotranszmitter noradrenalin tartozik, nvelik a kontraktilitst. Negatv inotropok cskkentik az ert, belertve az acidzist. Fontos, hogy a paraszimpatikus neurotranszmitter, az acetilcholin nem fejt ki negatv inotrop hatst a kamrkra, azaz a paraszimpatikus ingerls nem cskkenti a kontraktilitst. Az autonm idegrendszer szvfrekvencira s kontraktilitsra gyakorolt hatst, valamint az inotrop s chronotrop tnyezket rszletesebben a 10. s 11. fejezet trgyalja.

Vns visszaramls s centrlis vns nyoms

A vns visszaramls, azaz a szvbe visszatr vrmennyisg, definci szerint meg kell, hogy egyezzen a perctrfogattal, kivve a nagyon tmeneti zavarokat. A vns visszaramls nem kpes szablyozni a perctrfogatot, kivve amennyire a perctrfogat s a vns visszaramls kztti tmeneti klnbsg megvltoztatja a centrlis vns nyomst. Azonban a centrlis vns nyoms emelkedse cskkenteni fogja a szveti kapillrisoktl a szv fel hat nyomsgradienst, s ezltal gtolja az ramlst, azaz a vns visszafolyst. Ha a centrlis vns nyoms kellen megemelkedne, megsznne az ramls. Ez kihatna az ramlsi kzpnyomsra (MCP, 14.1e bra), amely a vrmennyisgtl fgg. Egyenslyi llapotban a perctrfogatnak meg kell egyeznie a vns visszaramlssal, gy a centrlis vns nyoms emelkedsnek ltszlag ellenttes, a perctrfogatra (nveli, Starling trvnye) s a vns visszafolysra (cskkenti, nyomsgradiens) gyakorolt hatsainak egyenslyt kell elrnie. Ezt szemllteti a 14.1e bra (Az ramls Guyton-fle rtelmezse), ahol a centrlis vns nyoms perctrfogatra s a vns visszaramlsra gyakorolt hatst egymshoz viszonytva grafikusan brzoltuk. A kt vonal metszspontja, ahol a centrlis vns nyoms egyenl perctrfogatot s vns visszaramlst eredmnyez, az egyenslyi llapot. Egy plda ennek mkdsre: szvelgtelensgben a kamrafunkcis grbe lefel toldik, de az ramlsi kzpnyoms a venokonstrikci s a folyadkretenci kvetkeztben emelkedik. Az j metszspont mutatja, hogy a perctrfogat mindig a normlis szintre tr vissza, de a centrlis vns nyoms jelents emelkedsnek rn (14.1e bra).

37

15. A szv elektromos vezetrendszere

Vezetrendszer 1 Az SA-csomban kpzdtt inger Vena cava superior 3 Vezets az AV-csomn keresztl (0,05 m/sec) Intercalaris lemezek 50 m Kapillris Sejtmag Aorta 5 Vgl az endocardiumtl az epicardiumhoz (0,3 m/sec) Desmosoma Gap junction (sszekttets)

Connexonok 2 Vezets a pitvarizomzaton s az internodalis tractusokon keresztl (1 m/sec) Vena cava inferior 4 Sztterjeds a His-ktegen keresztl, a jobb s bal Tawara-szron t, majd a Purkinje-rostoktl a kamrai izomtmeghez (4 m/sec) + + + + + + Helyi ramok

+ + + + + +

Akcis potencilok vezetdse az intercalaris lemezeken t

15.1

Elektromos vezets a szvizomban

A szvizomsejtek az intercalaris lemezekkel kapcsoldnak szsze (2. fejezet). Ezek magukban foglaljk azokat a gap junctionoknak nevezett terleteket, ahol a szomszdos sejtek membrnja egymshoz nagyon kzel van. A gap junctionok connexonnak nevezett fehrjkbl llnak, melyek a sejtek kztt alacsony ellenlls kapcsolatokat ltestenek. Lehetv teszik kis ionok szlltst s ezltal vezetik az elektromos ramot. Mivel emiatt valamennyi sejt elektromos sszekttetsben ll egymssal, a szvizomzatot funkcionlis (vagy elektromos) syncytiumnak nevezik. Ha egy sejtben akcis potencil (AP) keletkezik, a helyi ramok a gap junctionokon keresztl a szomszdos sejtet depolarizljk, kivltva ezzel annak sajt AP-jt. A depolarizcis hullm ennek kvetkeztben sejtrl sejtre terjed a myocardiumban. A vezets sebessge rszben a gap junction ellenllstl s a depolarizl ram nagysgtl fgg. Ez az AP felszll szrnak sebessgvel fgg ssze (0. fzis). A 0. fzist lasst gygyszerek lasstjk a vezetst (pl. lignocain, I. osztly antiarrhytmis szerek). Kros llapotok, mint az ischaemia, nvelhetik a gap junctionok ellenllst, lasstva vagy megszntetve a vezetst. Retrogrd vezets normlisan nem kvetkezik be, mert az eredeti sejt refrakter (lsd 10. fejezet). A sinoatrialis csom pacemaker jelnek tovbbtst s a kamrk egyidej sszehzdst a mdosult izomsejtekbl kialakult vezetsi utak segtik el. 38

Vezetsi tvonalak a szvben

Sinoatrialis csom A szvvers normlisan a sinoatrialis csombl (SA-csom) indul ki, amely a vena cava superior jobb pitvarba torkollsnl helyezkedik el. Az SA-csom szvizomsejtek csoportja, melyek a sulcus terminalis mentn ~2 cm hosszsgban s ~2 mm szles terleten helyezkednek el. A sejtek kicsik s megnyltak, s a normlis szvizomsejteknl kevesebb harntcskolatuk van. Az SA-csomnak gazdag kapillris elltsa van, s sok szimpatikus s paraszimpatikus (jobb vagus) idegvgzds tallhat benne. Az SA-csom krlbell msodpercenknt egy AP-t hoz ltre. (lsd 10. fejezet). Pitvari vezets Az SA-csombl az ingerlet a 1 m/s sebessggel terjed a jobb s bal pitvaron keresztl. A vezetst az atrioventricularis csomhoz (AV-csom) a hrom internodalis ktegben (Bachman (ells), Wenckebach (kzps), Thorel (htuls)) lv nagyobb sejtek segtik el. Az atrioventricularis csom A pitvarokat s a kamrkat egy elektromosan szigetel gyr, az anulus fibrosus vlasztja el. Az AV-csom az ezen a gyrn keresztlviv egyetlen ingerletvezet t fels rszt jelzi. Az AVcsom amely szerkezetben hasonl az SA-csomhoz a pitvari

septum s a sinus coronarius szjadka kzelben helyezkedik el. A szimpatikus idegrendszer s a bal vagus rostjai idegzik be. Kis sejtjeinek sszetett elrendezdse s az AP lass felszll szra (lsd 10. fejezet) nagyon lass vezetsi sebessget eredmnyez (0,05 m/s). Ez funkcionlisan jelents 0,1 sec-os ksst biztost a pitvarok s a kamrk sszehzdsa kztt, amelyet a PR-intervallum tkrz az EKG-n. Szimpatikus ingerls nveli a vezetsi sebessget s cskkenti a ksst, mg a vagus ingerlse lasstja a vezetst. A His-kteg s a Purkinje-rendszer A His-kteg az ingerletet az AV-csomtl az anulus fibrosuson keresztl a kamrai septum kezdetig szlltja. A tricuspidalis billenty septalis vitorljnak rgzlsnl bal s jobb Tawaraszrra oszlik. A bal szr tovbb gazik hts s ells fasciculusra. A szrak az endocardium alatt haladnak lefel a septum faln, s annak aljn a Purkinje-rendszer tbbszrs rostjaira oszlanak. Ez osztja szt az ingerletet a kamrk falnak belfelsznn keresztl. A His-kteg s a Purkinje-rendszer sejtjei nagy tmrjek (40 m), AP-juk felszll szra meredek, amelynek nagy vezetsi sebessg (4 m/s) a kvetkezmnye. Az ingerlet a Purkinje-sejtekrl a kamrafalon keresztl az epicardiumig 0,3-1 m/s sebessggel terjed, ezltal kivltva az sszehzdst.

Szrblokkok Amikor a His-ktegbl ered egyik Tawara-szr nem vezet, akkor az ltala elltott terlet a nem rintett rszek felli vezetssel ingerldik. Mivel az ingervezets ilyen formja lassabb, az aktivci ksik s a QRS-komplexus kiszlesedik. Ezt bal vagy jobb szrblokknak nevezik. Veleszletett jrulkos vezet plyk ltal okozott arrhytmik Az AV nodalis reentry tachycardia (AVNRT) s a Wolff ParkinsonWhite- (WPW) vagy preexcitcis szindrma olyan visszatr epizdokat eredmnyez arrhytmik (a szvritmus zavarai), amelyek alatt a szvritmus hirtelen 150250 ts/percre emelkedik. AVNRT-ben szenved egynek ketts AV nodalis vezetsi plyval rendelkeznek. A normlis AVplya (-nak nevezett) gyorsan vezet s hossz refrakter peridusa van, mg a msik plya () lassan vezet s rvid a refrakter peridusa. Ezekben az egynekben AVNRT kezddhet akkor, amikor egy korai impulzus (lsd 45. fejezet) alakul ki a pitvarban. Ha az -plya mg a megelz impulzus miatt refrakter, akkor a korait nem vezeti. Ez az ingerlet azonban lassan lefel vezetdhet a plyn (amely mr nem refrakter az elz ingerlet ta) s elrheti az -plya distalis vgt. Most mr elg id telt el, hogy ez utbbi ne legyen tovbb refrakter, gy az ingerlet kpes az -plyn retrogrd mdon visszavezetdni a pitvarba. Innentl a kr folytatdhat az - s a -plyn. Egy ingerlet ilyen recirkulcijt reentrynek vagy krforgsnak nevezzk. A kamrk minden krben ingerltbe kerlnek, tachycardit (szapora szvritmus) okozvn. A WPW-szindrmban az AV-csom normlis, de ltezik egy klnll veleszletett jrulkos vezet plya (Kent-nyalb) a pitvarok s a kamrk kztt. Az ingerlet a pitvarrl a kamrkra az AV-csomn s a Kent-nyalbon egyarnt vezetdik. Ez utbbi az AV-csomnl gyorsabban vezet, gy a kamraizomzat egy rsze a tbbinl hamarabb kerl ingerletbe, szles QRS-komplexust eredmnyezvn (preexcitci). Az AVNRT plyjhoz nagyon hasonlan a Kent-nyalbnak hossz refrakter peridusa lehet s ilyen esetben nem kpes korai impulzusokat levezetni a pitvarbl. Azonban az AV-csom kpes ezeket levezetni, amelyek a kamrkat elrve a Kent-nyalbon keresztl visszatrhetnek a pitvarba. Az ingerlet ekkor kialakthat egy reentry krt, amely magban foglalja az AV-csomt, a HisPurkinje-rendszert, a kamrkat, a Kent-nyalbot s a pitvart.

Vezetsi zavarok
AV-blokkok Teljes AV-blokk (harmadfok) akkor alakul ki, amikor a pitvarok s kamrk kztti vezets megsznik. Ezt okozhatja az AV-csom szvetnek vagy a His-ktegnek az ischaemis krosodsa. A SA-csombl jv ingerlet hinyban az AV-csom s a His-kteg 40 ts/perc szvritmust tud ltrehozni. Nhny Purkinje-sejt szintn ltrehozhat AP-kat, melyeknek a frekvencija azonban kevesebb, mint 20/min. Az AV-csom krosan lass vezetse nem teljes (elsfok) AV-blokkot okoz, ahol a kss a normlisnl jval nagyobb, az EKG-n megnylt PR-szakaszt eredmnyezvn. Msodfok AV-blokk alakul ki akkor, amikor a pitvarokrl az ingerlet csak egy rsze vezetdik le, s gy pldul kamrai kontrakci csak minden msodik, vagy harmadik pitvarinl jn ltre (2:1 vagy 3:1 blokk). Wenckebach-blokk (Mobitz I) a msodfok AVblokk egy msik tpusa, amelyben a PR szakasz fokozatosan nylik mindaddig, amg a pitvar-kamrai tvezets megsznik s a QRS-komplexus kimarad; a ciklus ekkor jrakezddik. A betegek els- vagy Mobitz I tpus msodfok AV-blokkal gyakran tnetmentesek.

39

16. Az elektrokardiogram
(a) Einthoven-hromszg I. elvezets: JKBK I II III Ered vektor (b) Depolarizci s az EKG A depolarizcis hullm irnya Einthovenhromszg

II. elvezets: JKBL

III. elvezets: BKBL

P Pitvari depolarizci

R Kamrai depolarizci R

T Kamrai depolarizci

P Q

PR = ~120 ms QRS = ~80 ms QT = ~300 ms440 ms (normlis frekvencinl)

II. elvezets 1 mV

(c)

Vgtagi elvezetsek: pldk s vektorok aVR aVL

S 500 msec (d) Precordialis (mellkasi) elvezetsek V6 I 0 V5

III 120 aVF

II 60

V4 V1 V2 V3

16.1

Az extracellularis folyadkok skat tartalmaznak, ezrt vezetik az elektromossgot. Mivel ezek a folyadkok testszerte eloszlanak, a test gy mkdik, mint egy trfogati vezet. Amikor a szvizomsejtek depolarizldnak, a depolarizlt s a nyugalomban lv sejtek kztti extracellularis ramok potencilokat alaktanak ki, amelyek a test felsznn mrhetek. Ezek kpezik az elektrokardiogram (EKG) alapjait.

Az EKG rgztse
Az EKG egy egyenlszr hromszg (Einthoven-hromszg), 40

melynek kzepn helyezkedik el a szv, mint ramforrs. (16.1a bra). A hromszg cscsait a jobb karhoz, bal karhoz s a bal lbhoz csatlakoztatott vgtagi elvezetsek kzeltik meg. A kt elvezets kztti potencilklnbsg fgg az ram amplitdjtl, sszefgg az izomtmeggel s az ram irnyval. Ltezik egy irnybeli sszetev, mert a potencil a depolarizlt s a nyugalomban lv szvet kztt foly maximlis ram irnyban a legnagyobb. Az EKG-nak gy van nagysga s irnya is, ez a vektorokkal jellemezhet (16.1b bra). Megllapods szerint az EKG-t oly mdon kapcsoljk, hogy

a pozitv feszltsg egy felfel irnyul kilengst okoz, s a gp paprsebessge normlisan 25 vagy 50 mm/s. Fontos megjegyezni, hogy az elvezets EKG szerinti rtelmezse egy klnleges alakzat mrsre vonatkozik, nem a beteghez csatlakoztatott vezetkre. Az EKG klasszikus bipolaris elvezetsei az Einthovenhromszg oldalain keresztli potencilklnbsget kzeltik, s lnyegben a szvbeli elektromos aktivitst hrom, egymstl 60-kal elvlasztott irnybl figyeli. Az I. elvezets a jobb s bal kar kztti potencilklnbsget mri; a II. elvezets a jobb kar s a bal lb kzttit; a III. elvezets a bal kar s a bal lb kzttit. Normlisan a II. elvezetsben a legnagyobb a kilengs, mivel az fekszik legkzelebb a kamrai depolarizci irnyhoz. A kamrk rendelkeznek a legnagyobb izomtmeggel, ezrt azok adjk a legnagyobb ramot s gy a feszltsget. Az unipolaris elvezetsek egyszer rzkel elektrdk, s a feszltsget ezek s egy becslt nulla potencil kztt mrik. A gyakorlatban ez utbbi a vgtagi elvezetsek ellenllson keresztli sszektsvel nyerhet. Ez az ramforrst, azaz az Einthoven-hromszg kzppontjban lev szvet kzelti meg. Rendszerint kilenc unipolaris elvezetst hasznlunk a klinikumban, hat mellkasi (precordialis) elvezetst, V1V6, s a felerstett elvezetseket, az aVR-t, az aVL-t s az aVF-et. A mellkasi elvezetsek klnll, a mellkason elhelyezett rzkel elektrdt hasznlnak (16.1d bra), mg a felerstett elvezetsek egy vgtagi elvezetst alkalmaznak, mint rzkel elektrdt (jobb kar, aVR; bal kar, aVL; bal lb, aVF), a fentmarad kt vgtagi elvezetst sszektve advn a becslt nulla potencilt. A felerstett elvezetsek az Einthoven-hromszg egy cscsa s a kzppont kztt mrnek, a szvet a bipolaris elvezetsekhez viszonytva 30-kal elforgatott szgben ltjk. Ebbl kvetkezik, hogy a hat vgtagi elvezets egytt a szv elektromos aktivitst 30-onknt kpezi le (16.1c bra). Az EKG ltalnos jellemzi Az EKG grbnek hrom f sszetevje van, amelyek az adott pillanat depolarizcis hullmnak (vektor) amplitdjval s irnyval llnak sszefggsben (16.1b bra). A P-hullm a pitvari depolarizcinak tulajdonthat kis kilengs. Ezt a QRSkomplexus kveti, amely 0,08 ms idtartam s a kamrai depolarizcit tkrzi. Ez a legnagyobb hullm a nagy kamrai izomtmeg miatt. Ez elfedi a pitvari repolarizcival sszefgg jval kisebb kilengst. A Q-, R- s S-hullmok viszonylagos mrete vltozik az elvezetsek kztt, s fgg a szv elhelyezkedstl. A II. elvezetsben a Q-hullm egy kis negatv, a kamrai septum balrl jobbra irnyul depolarizcijval sszefgg kilengs. Az R-hullm egy kifejezett pozitv, a f kamrai izomtmeg depolarizcijnak megfelel kilengs. Az S-hullm egy kis negatv kilengs a II. elvezetsben s a kamraizomzat utols,

a szv bzishoz kzeli rsznek depolarizcijval fgg ssze. A T-hullm a kamrai repolarizcinak felel meg. Mivel a vezetrendszer tmege (sinoatrialis s atrioventricularis csom, Hiskteg) nagyon kicsi, az ezekhez trsul ramok tl kicsik ahhoz, hogy rzkelhet kilengseket okozzanak az EKG-n. A PR- s az ST-szakasz normlisan izoelektromos, azaz nulla potencil. Nincs potencil, mert nem folyik ram; a lnyeges szvetek (pitvarok s kamrk) vagy teljesen depolarizldtak, vagy teljesen nyugalomban vannak. A szigetel anulus fibrosus megakadlyozza a pitvarok s kamrk kztti ramot a PR-szakasz alatt. A PR-szakasz a pitvari s kamrai depolarizci kztti ksst tkrzi, s nagyrszt az atrioventricularis csom kssvel fgg ssze. A P-hullm kezdettl a QRSkomplexus kezdetig mrjk, s 0,12-tl 0,20 s-ig tart. A szvfrekvencia nvekedsvel rvidl. Az ST-szakasz a kamrai szvizom akcis potenciljnak (AP) platjt kzelti meg, s 0,35 s. Amikor a szvizom megsrl, pl. ischaema sorn, nhny sejt rszben depolarizldik srtsi ramokat okozvn maguk s a srtetlen sejtek kztt. Ez egyarnt sllyesztheti vagy emelheti az EKG alapvonalat. Azonban az ST-szakasz alatt valamennyi sejt teljesen depolarizldott. Ez az ST-szakasz ltszlagos depresszijt vagy elevcijt idzi el, br ez valjban a megvltozott alapvonal. Ez gyakori jele a heveny szvizomkrosodsnak, mint amilyen a myocardialis infarctus. Mirt pozitv a T-hullm: A QRS-komplexus a II. elvezetsben pozitv, mert a depolarizcis hullm a szvcscstl a bzis fel halad. Mivel a T-hullm a repolarizcit tkrzi, elvrhat lenne, hogy negatv legyen, mert polaritsa megfordult. Azonban az AP tartama a cscson hosszabb, mint a bzison. Kvetkezskppen, br a cscs depolarizldik elszr, utoljra repolarizldik, s a repolarizcis hullm a bzistl a cscs fel halad. A polarits s az irny egyttes vltozsa semlegesti egymst, s a T-hullm felfel irnyul. Kros llapotokban, ahol az AP megnylt, vagy a vezets a cscstl a bzisig lass, a repolarizci a bzison kshet addig, amg a cscson mr befejezdik. Ezen llapotokban a T-hullm negatvv vlik. A szv elektromos tengelye Az EKG-vektor szgt annak legnagyobb amplitdjnl a szv elektromos tengelynek nevezzk. Ez megfelel a szvvers sorn kialakul legnagyobb ramnak, s ennlfogva a szv f izomtmegnek depolarizcijnak. Ez kiszmolhat a hrom bipolaris elvezetsbl, amelyek 60-ra vannak egymstl; normlisan a II. elvezetshez fekszik a legkzelebb. A szv helyzetnek vltozsai megvltoztatjk a tengelyllst, pl. lgzs alatt. Az egyik kamra tmegnek megnvekedse a tengelyt az adott irnyba tolja el. gy a bal kamra hypertrophia bal tengelyllst, s jobb kamra hypertrophia jobb tengelyllst okoz.

41

17. Hemodinamika
Falfeszls = Pt r r (Laplace/Frank) Pt A vrsvrsejtek tengelyirny ramlsa JP Centrlis vns nyoms (CVP) BP Artris kzpnyoms = = perctrfogat teljes perifris ellenlls (MABP = CO TPR)

ramlsi sebessg

Nyomsess = artris kzpnyoms centrlis vns nyoms (P = MAP CVP) teljes rendszerre ramls = nyomsess / ellenlls (Darcy) ramls = P/R (Darcy) Klnll kis ereknl a nem-pulzatv ramlst a Poiseuille-egyenlet rja le: ramls = P r 4 8VL Ellenllsi lland Az ramls nagymrtkben fgg a kr sugartl

Laminris ramls Az r kzepn a leggyorsabb

Sebessg = nulla az rfalnl

A vastag fal arteriolk konstrikcija szablyozza az rplya perfzijt

Szervek prhuzamos keringse Kapillrisok

17.1

A nyoms, az ellenlls s az ramls kztti sszefggsek A hemodinamika a cardiovascularis rendszeren belli nyoms, ellenlls s vrramls kztti sszefggsek tudomnyga. Br az ramls tulajdonsgai rendkvl sszetettek, azok jrszt levezethetk a folyadkok egyszer csveken keresztli ramlst meghatroz egyszer fizikai trvnyekbl. A zrt rendszeren keresztl pumplt folyadk ramlst (Q) a pumpls hatsra kialakul nyomsess (P1 P2 vagy P), valamint az ramlsi ellenlls (R) hatrozza meg, Darcy trvnye (megegyezik Ohm trvnyvel) szerint: Q = P/R vagy a cardiovascularis rendszerre mint egszre vonatkozan: CO = (MABP CVP) /TPR Ahol CO (cardiac output) a perctrfogat, MABP (mean arterial blood pressure) az artris kzpnyoms, TPR (total peripheral resistance) a teljes perifris ellenlls s CVP (central venous 42

pressure) a centrlis vns nyoms. Mivel CVP normlisan a nullhoz kzelt, MABP egyenl CO TPR. Az ramlsi ellenllst a folyadkban hat srldsi erk okozzk, amely fgg a folyadk viszkozitstl, valamint a vezetk mreteitl, amint azt Poiseuille trvnye lerja: ellenlls = 8VL /r4 eszerint: ramls = Pr4/ 8VL Itt V (viscosity) a folyadk viszkozitsa, L (length) a vezetk hossza s r a vezetk bels sugara (= 1/2 tmr). Mivel ebben az egyenletben az ramls a vezetk sugarnak negyedik hatvnya, a sugr kismrtk vltozsa erteljes hatssal br az ramlsra. Pldul a sugr 20%-os cskkense az ramlst krlbell 60%-kal mrskli. A cardiovascularist rendszert, mint egszet tekintve, a klnbz tpus vagy mret vrednyek (pl. artrik, arteriolk, ka-

Teljes vrtrfogat (%) Keresztmetszeti terlet (cm2 1000) Sebessg (cm/s) 5 30 4 35 20 3 25 2 10 1 5 0

AO / Aorta Nagy Kis ART / CAP / Ka- VEN/ SV / Kis Nagy Vena artrik Arteriolk pillrisok Venulk Kis vnk Vnk cava

50 45

100

tlagnyoms (Hgmm)

80

60

konkrt szerv vrramlsa megvltoztathat (a szervben lev arteriolk ellenllsnak szablyozsa rvn) anlkl, hogy ez a rendszer tbbi rszn a nyomsokat s az ramlsokat lnyegesen befolysoln. Poiseuille trvnybl kvetkezen mindez egy szervben vagy rplyban lev arteriolk viszonylag kisfok dilatcijval vagy konstrikcijval megvalsthat. Azrt, mert nagyon sok kis r van (pl. millinyi arteriola, millirdnyi venula, billinyi kapillris), az rrendszer teljes keresztmetszeti terlete a mikrocirkulciban a legnagyobb. Mivel a rendszer brmely szintjn a vr sebessge egyenl a teljes ramls (a perctrfogat) osztva annak a szintnek a keresztmetszeti terletvel, a vrramls a kapillrisokban a leglassabb (lsd 17.2 bra), kedvezvn az O2/CO2 csernek s a szvetek tpanyagfelvtelnek. A kapillris tranzitid nyugalomban 0,52 msodperc.

40 15 20

Vrviszkozits
A magas viszkozits folyadkok, pl. a motorolaj sokkal lassabban ramlanak mint az alacsony viszkozits folyadkok, pl. a vz. A viszkozitst a folyadkon bell hat, ramlsnak ellenll srldsi erk okozzk. Br a plazma viszkozitsa hasonlt a vzhez, a vr viszkozitsa normlisan hrom-ngyszerese a vz viszkozitsnak a sejtek, fleg a vrsvrsejtek jelenlte miatt. Anaemiban, ahol alacsony a sejtkoncentrci (hematokrit), a viszkozits s ennek kvetkeztben az rellenlls cskken s a perctrfogat n. Fordtva, magas hematokrit mellett, polycythaemiban, az rellenlls s a vrnyoms emelkedett.

Nyoms Sebessg

Vrtrfogat %-a Keresztmetszeti terlet

Laminris ramls
Ahogy a folyadk egyenletesen ramlik egy hossz csben, annak fala srldsi erket fejt ki. Ezek, a folyadkon belli tapadsi erkn fell egy sebessgi gradienst alaktanak ki a csvn bell (lsd 17.1 bra), amelyben a fallal szomszdos folyadk mozdulatlan, s a folyadk sebessge a cs kzepn a legnagyobb. Ezt laminris ramlsnak nevezik, s a mikrocirkulciban fordul el, a legkisebb kapillrisok kivtelvel. A laminris ramls egyik kvetkezmnye, hogy a vrsvrsejtek hajlamosak az rfaltl eltvolodni s egyms mellett felsorakozni az ramls fsodrban. Ez cskkenti a mikrocirkulciban a vr effektv viszkozitst (a FahraeusLindqvist-effektus), segtve az ellenlls minimalizlst.

17.2 pillrisok) egymst kveten vagy sorosan rendezdnek. Ebben az esetben a teljes rendszer ellenllsa egyenl az egyes tpus erek ltal nyjtott ellenllsok sszegvel: Rsszes = Rartrik+Rkapillrisok+Rvenulk+ Rvnk A klnbz mret vrednyek becslt hosszait, sugarait s szmt tekintetbe vev szmtsok azt mutatjk, hogy az arteriolk, valamint kisebb mrtkben a kapillrisok s a venulk felelsek elssorban a cardiovascularis rendszer vrramlssal szembeni ellenllsrt. Ms szavakkal, az Rarteriola jrul hozz legnagyobb mrtkben az Rsszes-hez. Mivel Darcy trvnye szerint a rendszer brmely szakaszn a nyomscskkens arnyos ugyanazon szakasz ellenllsval, a legmeredekebb nyomsess az arteriolkban van (lsd 17.2 bra). Br a klnbz mret vrednyek sorosan rendezettek, a test minden egyes szervt az aortbl ered sajt nagy artrija ltja el. A klnbz szervek rplyi ezrt egymssal prhuzamosan rendezettek. Hasonlkppen, az egyes szerveken belli rrendszerek legtbbszr prhuzamos alcsoportokba rendezdnek (pl. az arteriolk ellenllsai Rarteriola egymssal prhuzamosak). n szm prhuzamosan fut rplya esetn: 1/Rsszes = 1/R1+1/R2+1/R3+1/R41/Rn Ennek az sszefggsnek lnyeges kvetkezmnye, hogy egy

Falfeszls
Az erek hosszban szlelhet nyomsgradiensen kvl lztezik egy rfalon keresztli nyomsklnbsg. Ez a transmuralis nyoms egyenl az ren belli nyoms mnusz az interstitialis nyoms. A transmuralis nyoms egy krkrs feszlst fejt ki az rfalra, amely igyekszik azt kinyjtani, hasonlan ahhoz, ahogy egy ballonon belli nagy nyoms azt kitgtja. A Laplace Frank-trvny szerint: falfeszls = Pt r/ ahol a Pt a transmuralis nyoms, r az r sugara, s a falvastagsg. Az aortban, ahol a Pt s az r nagy, az atherosclerosis az rfal elvkonyodst, s kiboltosuls vagy aneurysma kialakulst okozhatja (32. fejezet). Ez nveli az r-t s cskkenti a -t, a nvekv falfeszls circulus vitiosust ltrehozva, amely kezels hinyban az r megrepedst eredmnyezheti.

43

18. Vrnyoms s vrramls az artrikban s az arteriolkban

Aorta Ascendens Thoracica Aorta Abdominalis A.femoralis A.tibialis

100 80 60 BK Az aorta kifeszl a szisztol alatt P (Hgmm)

120 100 V (cm/sec) 60 20 Szlkazn funkci Az aorta sszeugrik a vrt elrehajtvn a diasztol alatt

20 Nyoms (fent) s tlagos sebessg (lent) az aortban s az artris gakban kutykon. Lthat a visszavert hullmok miatti pulzusnyoms-ersds.

A szimpatikus idegek konstrikcit vltanak ki a noradrenalin felszabadulsa rvn A vrramls s a vrnyoms ketts szablyozsa Helyi tnyezk kontrahljk vagy dilatljk az ereket Nyomshullmok visszaverdse az elgazdsi helyekrl

Rezisztenciaartrik Vastag falak Szablyozzk: a teljes perifris ellenllst a vrramlst a szvetekhez a filtrcis nyomst a vns trfogatot

A nyoms s ramlsi hullmok fokozatosan csillapodnak a kisebb artrikban

18.1

Az artris vrnyomst szablyoz tnyezk

Az artris kzpnyoms egyenl a perctrfogat (krlbell 5 l/min nyugalomban) s a teljes perifris ellenlls (TPR, total peripheral resistance) szorzatval. Minthogy a kzpnyoms esse a szisztms kerings sorn krlbell 100 Hgmm, a TPR kiszmolva 100 Hgmm/5000 ml/min, vagy 0,02 Hgmm/ml/min. A Hgmm/ml/min egysget perifris ellenllsi egysgnek nevezik (PRU, peripheral resistance unit), gy a TPR normlisan krlbell 0,02 PRU. A szisztols nyomst fleg a vertrfogat, a bal kamrai ejekcis sebessg, s az aorta/artris merevsg befolysolja, s br44

melyik nvekedsvel emelkedik. Ezzel ellenttben a diasztols nyoms a TPR nvekedsvel emelkedik. Az artris nyoms fokozatosan esik a diasztol alatt, a diasztol tartamnak a szvfrekvencia nvekedsvel sszefgg rvidlse szintn emeli a diasztols nyomst.

Vrnyoms s vrramls az artrikban

A vrramls az aortban s a nagyobb artrikban a bal kamra ritmusos rlsnek kvetkezmnyeknt pulzl jelleg. Amint a szisztol alatt a vr kilkdik a bal kamrbl, nekitkzik a mr az aorta ascendensben lv vroszlopnak, egy nyo-

Vazokonstriktorok Neurotranszmitterek Szimpatikus Noradrenalin ATP Neuropeptid Y Adrenalin (legtbb rben) Vazopreszin (ADH)

Vazodilattorok Paraszimpatikus s szenzoros (korltozott eloszls) Acetil-kolin (NO -n keresztl hat) P-anyag Kalcitonin-gnhez rendelt peptid Vazoaktv intestinalis peptid Adrenalin (vzizomban, coronariban, arteria hepatickban) Pitvari natriureticus peptid Endotheliumbl szrmaz relaxl faktor (NO) Prosztaglandin I2 (prosztaciklin) Endotheliumbl szrmaz hiperpolarizl faktor (kmiai szerkezete ismeretlen) Hypoxia (ms erek) Adenozin, hiperozmolarits, H-ionok, tejsav, K-ionok, CO2

Hormonok

Endotheliumbl szrmaz Endotelin anyagok Endotheliumbl szrmaz konstriktor faktor (kmiai szerkezete ismeretlen) Metabolitok s rokon vegyletek Ms helyileg kpzd faktorok Hypoxia (csak a pulmonalis artrik)

Hisztamin (vnk, pulmonalis artrik) Hisztamin (arteriolk) Prosztaglandin F2, tromboxan A2, Prosztaglandin E2 5-hidroxitriptamin Bradikinin Nvekedsi faktorok (pl. PDGF) Nyoms (miogn vlasz) Mrskelt hideg (br) Fokozott ramls Meleg (br)

Egyb faktorok

mshullmot ltrehozva az aorta vrben, amely gyorsan (4 s 10 m/s kztti sebessggel) vezetdik az arteriolk fel. Mivel ez a nyomshullm vgighalad az aorta s a nagyobb artrik minden pontjn, egy tmeneti nyoms gradienst alakt ki, ami gyorsan tovbbtja elrefel a vrt, egy pulzl ramlsi hullmot okozvn. A vr az artrikban kvetkezskppen rvid nekilendlsekkel halad erfel, melyeket hosszabb megtorpansok vlasztanak el, gy az tlagos sebessg az aortban krlbell 0,2 m/s. A nyomshullm az elasztikus artriafal kiblsdst is okozza, ilymdon trolva valamennyit a hullm energijbl. Az artria fala ezt kveten sszeugrik, felszabadtva ennek az energinak egy rszt, elrefel hajtva a vrt a diasztol alatt (diasztols kiereszts). Az elasztikus artrik ezen pumpl mkdst szlkazn funkcinak nevezik (18.1. bra). A nagy artrik a nyomshullm energijnak egy rszt szintn elnyelik s sztoszlatjk. Ez fokozatosan csillaptja az ramls kilengseit, amint azt a 18.1. bra kpbeillesztsnek als vzlata mutatja. Azonban, amint a fels rsz mutatja, a pulzusnyoms nmileg nagyobb vlik, lefel haladvn az aortn s a nagyobb artrikon (pl. a. tibialis), mieltt a kisebb artrikban fokozatosan kialudna. Ez rszben amiatt trtnik gy, mert a nyomshullm egy rsze visszaverdik a szv fel az artris elgazdsi pontokrl. Az aortban s a nagyobb artrikban a visszavert hullm sszeaddik az elrefel halad pulzusnyoms-hullmmal, nvelve annak amplitdjt. Ha azonban a vr elri a kisebb artrikat, az artriafal csillapt funkcija kerl eltrbe, fokozatosan cskkentve az ramls s nyoms kilengseit, gy azok teljesen kialszanak, mire a vr elri a mikrocirkulcit.

Arteriolk s vascularis ellenlls

Az artris rendszerben a kzpnyoms fokozatosan esik. Fleg a legkisebb artrikban s arteriolkban (tmr < 100 m) cskken meredeken, mert az ramlssal szembeni legnagyobb ellenllst ezek az erek fejtik ki (17.2 bra). Az arteriolk fala a lumentmrhz viszonytva igen vastag, ennek kvetkeztben ezek az erek erteljes sszehzdsra kpesek, drmaian nvelve az ellenllst. Mivel normlisan az arteriolk rszlegesen szszehzott llapotban vannak, ellenllsuk vasodilattor hatssal cskkenthet. Az arteriolk szerepe az ellenlls szablyozsban klnfle fontos kvetkeztetseket von maga utn: 1. A test sszes arterioljnak vagy nagy rsznek konstrikcija, illetve dilatcija kihatssal van a teljes perifris ellenllsra s a vrnyomsra. 2. Egy szerv, vagy rgi arteriolinak konstrikcija szelektven, a rgitl elfel tereli a vrramlst, mg dilatcijuk ellenkez hatst vlt ki. 3. Egy rgi arteriols ellenllsnak vltozsai kihatnak a folysirny hidrosztatikai nyomsra a rgi kapillris rendszerben s vniban. A kapillrisok nyomsnak vltozsa befolysolja a vrbl a szvetekbe irnyul folyadkramlst (lsd 20. fejezet). Mivel a vnk nagyon tgulkonyak, trfogatuk igen rzkeny a nyomsvltozsra (lsd 21. fejezet). gy a test egy rgijban az arteriolk sszehzdsa elmozdtja mind a szvetkzti trbl a csereerekbe irnyul folyadkramlst, mind a vns trfogat cskkenst. Mindkt hats nveli a test egyb terleteinek vrelltst. A tblzat felsorolja az arteriolk tnusra hat legfontosabb endogn anyagokat s tnyezket.

45

19. A mikrocirkulci s a nyirokrendszer

(a) A mikrocirkulci szerkezete Simaizomsejt Kis arteriolk (b) Kapillrisszerkezet

Prekapillris sphincter Metarteriola (nhny szvetben van jelen)

Sinusoid vagy nem folytonos kapillris

Fenesztrlt kapillris
Vrsvrsejtek Nagy lipophob molekulk Kis lipophob molekulk

Vgarteriolk

Kapillrisok

Kapillrisok Egyeslt betremkedsek

Nagyon lass diffzi: nagy lipophob molekulk

Nyirokkapillrisok

Nagyon gyors diffzi: gzok, lipophil molekulk Lass diffzi, kis lipophob molekulk Intercellulris hasadk

Bazlmembrn Posztkapillris venulk Venula Glycocalyx Tight junction (klnsen az agyban tjrhatatlan = vragy gt)

Folytonos kapillris

19.1

A mikrocirkulci magban foglalja a legkisebb arteriolkat s a csereereket, belertve a kapillrisokat s a posztkapillris venulkat. A keringsi rendszer alapvet funkcija gzok, vz, tpanyagok, salakanyagok s egyb anyagok szlltsa a vr s a testszvetek kztt a csereerek segtsgvel.

A mikrocirkulci szervezdse
A vr a kis arteriolkon melyek falt simaizom alkotja keresztl lp be a mikrocirkulciba. Ezeket az ereket a szimpatikus rendszer srn idegzi be, klnsen a zsigerek s a br rrendszerben. Minden egyes kis arteriola szimpatikus hatsra trtn konstrikcija sok kapillrisban cskkenti a vrramlst. Nhny szvetben (pl. mesenterium) a kapillrisok a kis arteriolktl a venulkig fut ftvonali erekbl gazdnak le (19.1a bra, jobbra). Az ilyen artria proximalis (arteriols) vgt metarteriolnak nevezik, melyet megszaktsokkal bortanak a simaizomsejtek. A kapillrisok eredsnl prekapillris sphinchternek nevezett simaizomgyr van, de ezt kveten hinyoznak a simaizomsejtek. A prekapillris sphinchter konstrikcija szablyozza a kapillrisokon tfoly vr mennyisgt. A legtbb szvetben azonban nincsenek metarteriolk s prekapillris sphinchterek. Ehelyett a legkisebb vagy vgarteriolk oszlanak el, ltrehozvn a kapillris rendszert (19.1a bra, balra). A vgarteriola a hozztartoz egsz kapillriscsoport szmra funkcionlisan prekapillris sphinchterknt mkdik. A vg46

arteriolknak nincsen beidegzsk, tnusukat helyi metabolikus faktorok szablyozzk (lsd 22. fejezet). Alapllapotban a vgarteriolk periodikusan sszehzdnak s elernyednek. Ezen rmozgs kvetkeztben ingadoz a kapillrisokon keresztli vrramls. A kapillrisok egyeslnek, ltrehozvn a posztkapillris venulkat, melyekben nincs simaizom. Ezek sszeolvadva venulkat alkotnak, melyek simaizmokat tartalmaznak s szimpatikus beidegzs alatt llnak.

Oldott anyagok mozgsa a kapillrisfalon keresztl

Vz, gzok s oldatok (pl. elektrolitok, glkz, proteinek) fleg diffzi tjn lpnek t a csereerek faln. A diffzi passzv folyamat, melynek sorn az anyagok koncentrcigradiensknek megfelelen mozognak. Az O2 s a CO2 az endothelsejtek lipid kettsrtegn keresztl kpesek diffundlni. Ezek s ms lipophil anyagok (pl. ltalnos rzstelentk) ebbl kvetkezen igen gyorsan tlpnek a kapillrisfalon. Azonban a lipid ketts rteg tjrhatatlan elektrolitok s kis hidrophil (nem zsroldkony) molekulk szmra, mint a glkz, gy ezek a folytonos kapillrisok faln lpnek t az O2-nl 100010 000-szer lassabban (19.1b bra alul). A hidrophil molekulk fleg az endothelsejtek kztti diffzi tjn lpnek t a kapillrisfalon. Ezt a folyamatot az endothelsejtek kztti tight junctionok lasstjk, melyek ksleltetik a az intercellulris hasadkokon keresztli diff-

zit. A diffzit a glycocalyx s a lamina basalis is lasstja fibrosus makromolekulk sr hlzata, mely bevonja az endothelium lumen felli s az azzal ellenttes oldalt, kln-kln. Ez a kanyargs diffzis tvonal (a kis prus rendszer) gy mkdik, mint egy szita, amely tengedi a 10 000-nl kisebb molekulasly molekulkat. Mg a nagymret fehrjk (pl. albumin, molekulaslya 69 000) is tjutnak a kapillrisfalon, jllehet igen lassan. Ez felveti, hogy a kapillrisfal kis szm nagy prust is tartalmaz, br ezek sosem voltak kzvetlenl lthatak Felttelezik, hogy a nagy prusok tmenetileg vannak jelen, amikor az endothelsejt mindkt oldaln kialakul membrnbetremkedsek egyeslnek, idszakosan ltrehozva egy csatornt, melyen keresztl nagy molekulk diffundlnak. A fenesztrlt kapillrisok endothelsejtjei (megtallhatak a veskben, blben s az zletekben) fenestrknak nevezett prusokat tartalmaznak (19.1b bra, jobbra fent). A fenesztrlt kapillrisok a kis hidrophil molekulk szmra kb. tzszer tjrhatbbak, mint a folytonos kapillrisok, mert azok kpesek a fenestrkon thaladni. Sinusoidalis vagy nem folytonos kapillrisok (mj, csontvel, lp) permeabilitsa igen nagy, mert a szomszdos endothelsejtek kztt szles rsek vannak, melyeken keresztl fehrjk, st mg a vrsvrsejtek is kpesek tjutni (19.1b bra, balra fent).

cifikus transzportfolyamat helyettesti. Ez gondot jelenthet a kezelsben, mivel gy a legtbb gygyszer ki van zrva az agybl (pl. sok antibiotikum). A vragy gt megszakad a periventricularis szervekben, az agy azon terletein, melyeknek a vrben lv faktorok befolysa alatt kell llniuk, vagy anyagokat kell bocsjtaniuk a vrbe. Ezekhez tartozik a hypophysis s a glandula pinealis, az eminentia mediana, az area postrema, valamint a plexus chorioideus. A vr-agy gt srlhet a vrnyoms, az ozmolarits, vagy a PCO2 nagyfok emelkedse esetn, valamint a gyulladt agyterleteken.

A nyirokrendszer
Hozzvetleg 8 liter, oldatokat s plazmafehrjket tartalmaz folyadk filtrldik naponta a mikrocirkulcibl a szvetkzti terekbe. Ez a nyirokrendszeren keresztl jut vissza a vrbe. A test legtbb szvete tartalmaz nyirokkapillrisokat (19.1a bra). Ezek vakon vgzd 1575 mm tmrj hagyma alak csvek, melyek falt egy rteg endothelsejt bortja. Az interstitialis folyadk, a plazmafehrjk s a baktriumok a sejtek kztti rseken keresztl knnyen bejutnak, melyek elrendezse azonban megakadlyozza ezen anyagok kilpst. Ezek az erek gyjt nyirokerekk egyeslnek, melyek fala simaizomsejteket s a nagyobb nyirokerekhez hasonlan egyirny billentyket tartalmaznak. Ezen billentyk kztti szakaszok ersen sszehzdnak, a nyirkot elrefel terelvn. A nyirkot az erek izomkontrakci ltali sszenyomatsa, a testmozgs s a szvetek sszenyomdsa is elrefel hajtja. A nyirok ezutn a nagyobb nyirokcsomkba vezet afferens nyirokerekbe lp be. Itt az idegen rszecskket s a baktriumokat, melyek immunfolyamatokat indthatnak el, a phagocytk eltakartjk. A nyirokfolyadk nagy rsze itt a kapillris abszorpcival visszatr a vrbe. A megmarad folyadk belp az efferens nyirokerekbe, melyek legnagyobb rsze vgl a ductus thoracicusban egyesl. Ez a vezetk a nyakon a bal vena subclaviba rl. A mellkas, a jobb kar, valamint a fej s a nyak jobb oldalnak nyirokerei a jobb vena subclaviba belp ductus lymphaticus dexterben egyeslnek. A nyirokrendszer a blbl trtn zsrfelszvdsban is fontos szerepet jtszik. A bl nyirokerei felelsek a megemsztett zsr kb. 60%-nak a vns vrbe szlltsrt.

A vragy gt
Az agy extracelullris folyadk sszettelnek a vgskig llandnak kell lennie a stabil idegmkds biztostsa rdekben. Ezt a vragy gt (BBB) ltezse teszi lehetv, mely szorosan ellenrzi az ionok s oldott anyagok mozgst az agy s a plexus chorioideus folytonos kapillrisainak faln keresztl. A vragy gtnak kt fontos tulajdonsga van. Elszr, az endothelsejtek s a cerebralis kapillrisok kztti kapcsolat nagyon szoros (a hm zonae occludensre hasonlt), megakadlyozva a hidrophil oldott anyagok brmilyen jelents mozgst. Msodszor, a cerebralis endothelsejtek differencilt membrntranszporterekkel rendelkeznek, melyek lehetv teszik anorganikus ionok, glkz, aminosavak s egyb anyagok kapillrisfalon keresztli szablyozott mozgst. gy a ms rrendszerekben jelen lev viszonylag szablyozatlan oldottanyag-diffzit az agyban szmos spe-

47

20. Folyadkfiltrci a mikrocirkulciban

NP 30 20 10 Filtrci 0 Ha a magas Pc miatt rendkvl magas, dmt okoz A folyadk belp a nyirokkapillrisokba Venula PV = 15 Hgmm

Arteriola PO = 40 Hgmm

PC = 40 Hgmm Prekapillris sphincter nyitva

P = 27 Hgmm Pi = 0 i = 10

PC = 15 Hgmm

0 NP Abszorpci 10

PC = 15 Hgmm Prekapillris sphincter sszehzdva

P = 27 Hgmm Pi = 0 i = 10

PC = 6 Hgmm

Starling-egyenlet
JV

[(PC Pi) (p i)]

A vizet hajt nett nyoms = NP

20.1

A vz kapillrisfalon keresztli mozgsa

A kapillrisfal (itt a posztkapillris venulk falt is belertve) vzmolekulk szmra nagymrtkben tjrhat, melyek az endothel sejtek plazmamembrnjain mindkt irnyba knnyen tjutnak. Noha az egyes vzmolekulk szabadon mozoghatnak a plazma s a szvetterek kztt, a kapillrisfalon keresztli nett vzramls igen kicsi. Ezt az ramlst kt, a kapillrisok faln keresztlhat er, vagy nyoms egyenslya hatrozza meg. Ezek a hidrosztatikai nyoms, mely a vizet a kapillrisbl kifel hajtja s az ozmotikus nyoms, mely a vizet a krnyez szvetterek fell befel vonzza. A kapillris brmely pontjn ennek a kt nyomsnak az eredje egyenl azzal a nett nyomssal, 48

mely vagy a kapillrisbl kifel, vagy abba befel fog irnyulni. A nett vzramls teht arnyos a nett nyomssal. A nett ramls (Jv), valamint a hidrosztatikai s ozmotikus nyoms kztti sszefggst a Starling-egyenlet rja le: Jv[(PcPi)(pi )] A hidrosztatikai er (PcPi) egyenl a kapillrisban lev vrnyoms (Pc) s a kapillris krli interstitiumban hat nyoms (Pi) klnbsgvel. Amikor a kapillrisok nyitva vannak (az bra fels rsze), Pc rtke kb. 40 Hgmm a kapillris arteriola felli vgn s kb. 15 Hgmm a venula felli vgn. Pi jellemzen

nullhoz kzeli. A kapillrison belli nagyobb nyoms a vizet a szvetek fel hajtja. Amint azt a 19. fejezetben lertuk, a kapillrisfal a szabad diffzi tekintetben szemipermebilis membrnknt, vagy gtknt mkdik, melyen keresztl az elektrolitok s a kis molekulk sokkal knnyebben tjutnak, mint a plazmafehrjk. A szemipermebilis membrn egyik oldaln lev oldott anyag hatsra keletkez ozmotikus nyoms a msik oldalrl vizet vonz a membrnon keresztl. Ez az ozmotikus nyoms arnyos az oldatban lev anyag koncentrcijval s permebilitsnak is fggvnye. A gton (ebben az esetben a kapillrisfalon) knynyen tjut anyagok, kis ozmotikus nyomst fejtenek ki, mg azok, amelyek kevsb knnyen, nagyobb ozmotikus nyomst hoznak ltre. Emiatt a kapillris falon keresztli ozmotikus ert nagyrszt a viszonylag impermebilis plazmafehrjk, klnsen az albumin eredmnyezi. A plazmafehrjk ltal kivltott ozmotikus nyomst onkotikus, vagy kolloidozmotikus nyomsnak nevezik. A kapillrisfalon keresztl hat ozmotikus nyoms egyenl a plazma (p) s az interstitium (i) onkotikus nyomsnak klnbsge szorozva egy faktorral, a reflexis koefficienssel (), mely a fehrjk kapillrisfalon keresztli tjutsnak mrtke. Azon anyagoknak, amelyek egyltaln nem jutnak t a kapillrisfalon 1 a reflexis koefficiensk, mg azoknak, amelyek szabadon tjutnak, nulla. A legtbb plazmafehrje esetn rtke kb. 0,8-0,95, mg (pi ) tpusosan 17 Hgmm krli.

teriolk gyakran mutatnak rmozgst (azaz vletlenszeren nylnak s zrdnak). Az arteriolk sszehzdsai idejn esik a kapillrisnyoms, ez kedvez az interstitialis folyadk abszorpcijnak (20.1 bra, als rsz). Ez az abszorpci mgis tmeneti, mert amint folyadk ramlik a kapillrisba, esik a Pi s emelkedik i. Mindkt hats fokozatosan cskkenti az abszorpcit. ll testhelyzetben az als vgtagokban n a transzkapillris hidrosztatikai nyoms, ezltal azonnal nvelve a filtrcit ebben a rgiban. Azonban ezt a hatst rszben ellenslyozza a lbak arteriolinak gyors, szimpatikus hatsra bekvetkez konstrikcija, mely cskkenti a vrramlst s mrskli a kapillris hidrosztatikai nyomsnak emelkedst ezeken a terleteken. Ugyanilyen okbl a folyadk jjel a fels testfl s az arc szvettereiben hajlamos a felhalmozdsra, mivel hton fekve a szv felett emelkedik a kapillris hidrosztatikai nyoms. Ez okozza a reggeli puffadtsgot. Normlisan a test egszt tekintve a filtrci az abszorpcival szemben csekly tlsllyal br. Kb. 400 liter plazma lp be a kapillrisokba naponta a vr recirkulcija sorn, a nett filtrci 8 literre tehet. Ez a folyadk a nyirokrendszeren keresztl viszszatr a vrednyekbe.

Szisztms dma s tddma

A kapillrisok hidrosztatikai s ozmotikus nyomsa a tdkeringsben atpusos. Mind a Pc (7 Hgmm), mind a Pi (8 Hgmm) alacsony, mg i magas (14 Hgmm), mert ezek az erek nagymrtkben tjrhatk a plazmafehrjk szmra. Az erk kztti egyensly nmikpp a filtrcinak kedvez. Congestiv szvelgtelensgben mind a jobb, mind a bal kamra perctrfogata jelentsen cskkent (43. fejezet). A bal kamra elgtelensge a bal kamra vgdiasztols nyomsnak nvekedst eredmnyezi. Ez a nyoms ttevdik a tdre, emelkedett pulmonalis vns s kapillrisnyomst okozva. Ez elsegti a filtrcit ezekben az erekben, folyadkhalmozdst okozva a tdben (tddma), mely drmaian rontja a dyspnot (lgszomj), valamint az elgtelen szveti oxignelltst, amely jellegzetes congestiv szvelgtelensgben. Hasonlkppen, a jobb kamra elgtelensge nveli a szisztms vns s ezltal a kapillris nyomst, szisztms dmhoz vezetve, fknt az als vgtagokban. Lbszrdmt okozhat a visszrtgulat, amely olyan llapot, melyben a vnabillentyk kptelenek pontos mkdsre, mert a vnk megdagadnak s tlfeszlnek. A vzizompumpa hatkonysgt akadlyozva a billentyelgtelensg a vns s kapillris nyoms emelkedshez vezet, mely ll helyzetben gyorsan kifejld dmt eredmnyez.

Vzfiltrci s abszorpci
A legutbbi idkig azt gondoltk, hogy a Starling-egyenlet ltal lert eregyensly hatsra a folyadk a kapillris arteriola felli vgn filtrldik (azaz elhagyja a kapillrist), a venula felli vgen abszorbeldik (a kapillrisba ramlik). Ma azonban gy vlik, hogy a Starling-egyenletben meghatrozott ozmotikus nyoms nmileg kisebb, mint azt korbban becsltk. Kvetkezskppen a legtbb szvetben a vrrel perfundlt kapillrisok s venulk fleg filtrljk a plazmt (20.1 bra, fels rsz). Msrszt bizonyos helyek, mint a vesk, vagy a blnylkahrtya a vzreabszorpcira specializldtak. Itt nagy az ozmotikus nyoms, mert a plazmafehrjk folyamatosan kimosdnak az interstitiumbl, gy sszessgben reabszorpci kvetkezik be. A filtrci s a reabszorpci kztt dinamikus az egyensly, fleg azrt, mert vltoz a kapillrisokon belli hidrosztatikai nyoms. Az arteriolk vazodilatcija, mely emeli a kapillrison bell a hidrosztatikai nyomst, nveli a filtrcit, mg az arteriolk vazokonstrikcija a reabszorpcit tmogatja. Pldul, az ar-

49

21. A vns rendszer

PA (Hgmm) 75 PV (Hgmm) 10 Baroreceptorok felli jel A koponyn belli vnk a negatv intracranialis nyoms miatt nyitva maradnak

A nyak felletes vni sszeesnek Vis a fronte" nyoms ellrl Belgzs rtmr

Magasabb nyomson a kollagn miatt a compliance nagyon alacsony Alacsony nyomson a vnk knnyedn felteldnek, a compliance nagyon magas Az artris compliance kevsb fgg a nyomstl 0 50 100

90

0 Rekeszizom Belgzs Lgzsi pumpa A zsigeri vnk szimpatikus konstrikcija elsegti a kzponti mellkasi tr vrrel val teltettsgnek fenntartst

130

40 A vnabillenty bezrdik Az izompumpa megfeji" a vnkat A vnabillenty kinylik

A lb arteriolinak szimpatikus constrictija cskkenti a kapillris s a vns nyomst 180 90 Elernyedt izom sszehzdott izom Vis a tergo" nyoms htulrl

21.1

A venulk s a vnk a vrt a mikrocirkulcibl a szv jobb pitvarba juttatjk vissza. Azonban nem csupn passzv vezetkknt szolglnak. Ehelyett dnt, aktv szerepk van a szvbe trtn vns visszafolys stabilizlsban s szablyozsban. A vns rendszer kt fontos szempontl klnbzik az artristl. Elszr: a vns rendszer trfogata (s a keresztmetszeti terlete) sokkal nagyobb, mint az artris rendszer. Ez azrt van gy, mert sokkal tbb venula van, mint arteriola; a venulknak az arteriolknl nagyobb a bels tmrjk. Msodszor: a vnk egszen vkonyfalak, kvetkezskppen amennyiben bels 50

Felletes vna

nyomsuk emelkedik nagymrtkben kpesek kitgulni s ezltal tbb vrt befogadni. A vns rendszer nagy keresztmetszeti fellete miatt az artris rendszerrel sszehasonltva sokkal kisebb ellenllst kpvisel az ramlssal szemben. A vrt a vns rendszeren thajt nyomsgradiens (15 Hgmm) ezltal sokkal kisebb, mint amekkora nyoms szksges ehhez az artris rendszerben (80 Hgmm). Az tlagos nyoms a cavkban (a centrlis vns nyoms) ltalban 0 Hgmm-hez (azaz a lgkri nyomshoz) kzeli. A vr visszafolyst a szvbe elsegtik a karokban s klnsen a l-

bakban lv egyirny vnabillentyk, amelyek megakadlyozzk a visszaramlst.

Vns s arteris compliance

A 21.1 bra grafikonja (jobbra fell) a nyoms s a trfogat kapcsolatt brzolja egy tpusos vna s artria esetben. A trfogat/nyoms-grbe meredeksgt compliance-nak nevezik. A compliance a tgulkonysg mrtke. A vnk compliance-e alacsony nyomson (010 Hgmm) sokkal nagyobb, mint az artrik. A vns nyoms kismrtk emelkedse ebben a tartomnyban ezltal nagy trfogatnvekedst okoz. A nagy vns compliance egyik oka, hogy a vnk vkony fala lehetv teszi azok sszeesst alacsony bels nyoms esetn. Csak kis nyomsemelkeds szksges ahhoz, hogy az sszeesett vna vrrel jra felteldjn. Magasabb nyomsokon azonban a vnk compliance-e drmaian cskken (lsd grafikon), mert a vnafal rigid kollagnrostjainak lazasga gyorsan megsznik. A vnk tgulkonysgnak ez a hatra fontos a lbak vniban ll helyzetben raktrozd vr mennyisgnek korltozsban.

A vnk, mint kapacitserek

A vnk/venulk nagy trfogatuk s magas compliance-k miatt sokkal nagyobb mennyisg vrt (a teljes trfogat 70%-t) fogadnak be, mint az artrik/arteriolk (12%). Emiatt ezeket kapacitsereknek nevezik, s kpesek vrtrfogat-raktrknt szolglni. Fizikai munka sorn s hypotensis llapotokban (pl. vrzs sorn) a vnk/venulk szimpatikus idegrendszer ltal kzvettett konsrtikcija klnsen a zsigeri (belertve a gastrointestinalis tractust s a mjat) s a brkerings terletn tirnytja a vrt egyb ltfontossg rterletek fel, ezzel a vrnyoms fenntartst is segtvn. Ezzel egyidben a vns trfogat cskkense nveli a vrtrfogatot a kzponti mellkasi trben (azaz a szvben s a pulmonalis keringsben), ezltal nvelvn a perctrfogatot.

nyeknt cskken a vertrfogat s a perctrfogat. Ezen hatsok kvetkezmnyeknt az agyi vrramls 1020 %-kal esik. A baroreceptor s a cardiopulmonalis reflexek mrsklik ezeket a potencilisan rtalmas hatsokat, melyre vlasz a pulzusnyoms esse (26. fejezet). Ez az als vgtagokban a szvfrekvencia nvekedst s vazokonstrikcit okoz. Ez gtolja a kzponti mellkasrsz vrvesztst, s mrskelten emeli az artris kzpnyomst s a teljes perifris ellenllst. A perctrfogat kb. 20%-kal esik. A helyi szimpatikus axonreflex szintn cskkenti az als vgtagokba irnyul vrramlst, cskkentve a folyadkfiltrcit. ll helyzetben a szv felett az intravascularis nyoms cskkense a felletes vnk rszleges sszeesst okozza, br a mlyebb vnk rszben nyitva maradnak, mert falukat a krnyez szvetek kipnyvzzk. Az ll helyzet a gerinccsatornban a kzponti idegrendszert krlvev cerebrospinalis folyadk lefel irnyul elmozdulst is okozza, negatv nyomst ltestvn a merev koponyban, mely megakadlyozza az agyi vnk sszeesst. Klnfle egyb mechanizmusok is segtik a vns visszafolyst, klnsen terhels alatt. A vzizompumpa Mg ll, nyugalmi helyzetben is, a lb izmait reflexhatsok ritmusos sszehzdsra s elernyedsre ksztetik. Kontrakci alatt az izmokon belli vnk sszeprseldnek, a vrt a szv fel hajtjk, mg a vnabillentyk megakadlyozzk a retrogrd ramlst. Relaxci alatt ezek a vnk kitgulnak s az izomvnkkal kollaterlisok tjn rintkez venulkbl s felsznes vnkbl beszippantjk a vrt (21.1 bra). Ez a vzizompumpa ennlfogva megfeji a vnkat, a szv fel terelve a vrt s segtve a vns visszafolyst. Jrs s futs sorn ezen vzizompumpa nagymrtkben felersdik, a lbakban a vns nyoms drmai, 30 Hgmm szintre trtn cskkenst okozva. A lgzpumpa Belgzs alatt a rekesz lefel irnyul mozgsa eredmnyeknt az intrathoracalis nyoms esik s az intraabdominlis nyoms emelkedik. Ez emeli a vns visszafolyst segt nyomsgradienst s a vena cavak ramlsa megn. Kilgzs alatt ellenkez hats rvnyesl. A szvsszehzds hatsa A kamrk a pitvarok alatti elhelyezkedsk miatt a szisztol alatt azokat maguk fel hzzk s kitgtjk, a vena cavkbl s a pulmonalis vnkbl beszvva a vrt. Amikor a pitvarok s kamrk kztti arteriovenosus billentyk a diasztol alatt kinylnak, a vr a kamrk kitgulsnak kvetkeztben beramlik ezekbl a vnkbl, tovbb segtve a vns visszaramlst. A vns viszszafolyst ezltal nem csak az ramlssal egyirny nyoms, hanem (kisebb mrtkben) az ramls irnyba hat szvs is segti.

A testhelyzet hatsai
ll testhelyzetben a gravitcis er az als vgtagokon, mind az artrikban, mind a vnkban nveli az abszolt nyomst. Az artris s vns tlagos vrnyoms normlis, ll, nyugalomban lev felnttben krlbell 100 s 0 Hgmm a szv szintjn, mg a lbakban kb. 190 s 90 Hgmm. Azonban a gravitci nincs hatssal a vrkeringst vezrl nyomsgradiensre, mert az artris s vns nyoms klnbsge mindkt szinten megegyezik (100 Hgmm). Az lls ebbl kvetkezen nem gtolja a vr visszaramlst a szvbe. Az als vgtagok vninak megnvekedett nyomsa azok kitgulst okozza, gy kb. 500 ml vr helyezdik t azonnal a kerings ezen terletre. A hidrosztatikai nyoms emelkedse az als vgtagok kapillrisaiban nveli a folyadk filtrcijt, a lbszrak s a lbak szveteibe irnyul fokozatos plazmavolumenvesztst okozva. A kzponti mellkasrsz vrvesztsnek eredm-

51

22. A vrramls helyi szablyozsa

(a) (c) akcis potencil frekvencija tbb K+-csatorna nylik K+ ramls 1 2 Adenozin 5'-nukleotidz Adenozindeaminz P0 Perfzis nyoms Inozin (inaktv) (b) Simaizomsejt-membrn megfeszlt A feszls ltal aktivlt csatornk kinylsa Na+ s Ca2+-beramls depolarizcit okoz Feszltsgfgg Ca2+-csatornk kinylnak Ca2+-beramls Konstrikci Konstrikci Helyrellt Alapnyoms s ramls Helyrellt Endothelsejt A tnusos dilatatv hatsok gtlsa Simaizomsejt NO Serkenti a NO-felszabadulst Megnvekedett nyoms Megnvekedett ramls ATP P1 AMP Adenozin ADP Fokozott metabolizmus O2 (hypoxia) AT2-receptor K+ 3Na+ Hiperpolarizci cGMP cAMP Relaxci Feszltsgfgg Ca2+-csatornk KATPcsatorna kinylik H2HCO3 H+ + HCO3 Izomrost, szvizomsejt, neuron stb. fokozott mkdse

CO2 + H2O

Serkenti a Na+-pumpt 2K+

Gtolja a Ca2+-beramlst

A dilatatv metabolitok helyi felhgulsa

22.1

A szimpatikus idegrendszer mkdse gondoskodik az rtnus (lsd 26., 27. fejezetek) kzpontilag szervezett irnytsrl s az lland artris vrnyoms fenntartst szolglja. Vannak azonban kiegszt, az rtnust szablyoz mechanizmusok. A helyi mechanizmusok eredhetnek akr az rplyn bellrl, akr a krnyez szvetbl. Ezek a helyi mechanizmusok eldlegesen az ramls szablyozsban vesznek rszt. A szablyozs azokban a szervekben a legfontosabb, amelyeknek lland vrelltsra van szksgk, vagy amelyekben az anyagcsere-szksgletek jelentsen emelkedhetnek (agy, vesk, szv, vzizom). A helyi mechanizmusoknak kt f feladatuk van. Elszr: alapkrlmnyek kztt a helyi rellenllst szablyozzk, hiszen nagymrtk artris nyomsvltozsok ellenre (50170 Hgmm) a klnbz rterleteken a vrramls kzel lland szinten tartand. Ezt, a klnbz nyomsok mellett az lland ramls fenntartsra irnyul trekvst autoregulcinak nevezik. Az autoregulci megelzi a kapillris nyoms nagyobb ingadozsait, amely a folyadk ellenrizetlen szvetekbe ramlshoz vezetne. 52

Msodszor: amikor egy szvetnek az anyagcsere ignyei miatt tbb vrre van szksge, a helyi mechanizmusok a rezisztenciaerek dilatcijt s a vrramls fokozdst okozzk. Ezt a vlaszt metabolikus vazodilatcinak nevezik. Az autoregulci fentmaradhat ilyen krlmnyek kztt is, de gy igazodik, hogy az ramlst a magasabbra vagy alacsonyabbra belltott szint krl tartsa fent.

Autoregulci
A 22.1(a) bra szemllteti az autoregulci jelensgt. Amikor egy rezisztenciaren a vrt thajt nyoms hirtelen felemelkedik a kezdeti P0 szintrl P1-re, az artria passzvan kitgul s a vrramls azonnal megn, a Poiseuille-trvny ltal meghatrozott mrtkben (1-es nyl). A megntt nyomsra azonban a rezisztenciaartria egy percen bell aktv konstrikcival vlaszol (2-es nyl), ezltal visszalltva a vrramlst a kezdeti szintre (folyamatos vonal). Hasonlan, a nyomscskkens gyors kompenzatorikus dilatcit okoz, fenntartand az ramlst. Az auto-

regulci biztostja, hogy alapkrlmnyek kztt az ramls szles nyomstartomnyban kzel lland, s ez klnsen fontos a szvben, az agyban s a veskben. Az autoregulci kt negatv visszacsatolsi mechanizmust foglal magban, a miogn vlaszt s a vazodilatcis metabolitok hatst (22.1b bra). gy gondoljk, hogy a miogn vlaszt a simaizomsejtek plazmamembrnjban lv rzkelk szablyozzk, amelyek a nyoms s/vagy feszls vltozsaira reaglnak. Ezekhez tartoznak a feszls ltal aktivlt csatornk, amelyek a megntt nyomsra a Na+- s a Ca2+-beramlst lehetv tv kinylssal vlaszolnak. A sejt kvetkezmnyes depolarizcija nyitja a feszltsgfgg Ca2+-csatornkat, Ca2+-beramlst s konstrikcit eredmnyezve. Az ellenttes folyamat (azaz hiperpolarizci, a Ca2+-csatornk zrdsa) kvetkezik be a nyoms essekor, vazodilatcit okozvn. A sejt anyagcserje vazodilatcis metabolitok vagy faktorok (22.1c bra) termeldst eredmnyezi, amelyek a szveti terekbe diffundlnak s a krnyez arteriolkra hatnak. Ha a vrramls n, ezek az anyagok kimosdnak a szvetekbl, a vazodilatci gtlshoz vezetvn, amely a vrramls nvekedst kzmbsti. Ellenkezleg, a cskkent vrramls a metabolitok helyi felgylemlst okozza, homeosztatikus vazodilatcihoz vezetvn.

Metabolikus s reaktv hyperaemia

Amikor fizikai munka sorn a szvizom s a vzizom anyagcserje fokozdik, a vazodilatcis metabolitok szveti koncentrcija jelentsen emelkedik. Hasonlan, a mentlis aktivits eltr tpusait ksr helyi agyi anyagcsere-vltozsok a metabolitok fokozott helyi termeldst okozzk. Ezen faktorok fokozott jelenlte az interstitiumban hatkony, metabolikus vagy funkcionlis hyperaeminak nevezett vazodilatcit okoz, lehetv tve a vrramls megntt anyagcsere-ignyeket kielgt nvekedst. A vazodilatcis metabolitok felgylemlse (pl. thrombosis okozta) ramlsi elzrds sorn is elfordul. Az elzrds megsznse reaktv hyperaemit; a vrramls jelents fokozdst eredmnyezi, amely elsegti a sejtek energiaraktrainak helyrelltst. Ez a vlasz tmeneti, ezen metabolitok normlis szintre cskkensig tart.

rszben az ATP-rzkeny K+-csatornk nyitsa rvn. Az anorganikus foszft, a hiperozmolarits s a tejsav szintn metabolikus dilattorknt hathat, br ez kevsb elfogadott. Az adenozin hatkony vazodilattor, amely a szvbl, a vzizmokbl s az agybl szabadul fel fokozott anyagcsere s hypoxia sorn. gy gondoljk, hogy ez hozzjrul a vrramls metabolikus szablyozshoz ezekben a szervekben. Adenozin keletkezik, amikor az AMP-t, amely a fokozott ATP lebomls eredmnyeknt gylik fel, a sejtmembrnban lv 5-nukleotidz defoszforillja. Ez kikerl az extracellularis trbe, dilatlva a krnyez arteriolkat, mieltt az adenozin-deaminz inozinn bontja le. Az A2-receptorokon hatva, a vascularis myocytk cAMP szintjt emelvn okoz vazodilatcit. Egyb hatsai is vannak a szervezetben (pl. gtolja az atrioventricularis csom vezetst). Ezen hatsok nmelyike A1-receptorok ltal medilt (amely cskkenti a cAMP-szintet). Az ischaemia, vagy az izmok s idegek fokozott mkdse a K-ionok sejtbl trtn felszabadulst okozza. A kvetkezmnyes extracellularis K+-koncentrci nvekeds (1015 mM-ig) dilatlja az arteriolkat a vzizom s az agy funkcionlis hyperaemija sorn, rszben a Na,K-ATP-z serkentse ltal. Acidosissal trsul hypercapnia az agyban fordul el a helyi anyagcsere fokozdsa sorn, valamint agyi ischaemia esetn (stroke). Felttelezik, hogy ezek hatsos vazodilatcis stimulust biztostanak, mind a nitrogn-oxid endothelsejtbl trtn felszabadtsa, mind a Ca2+ simaizomsejtbe trtn beramlsnak kzvetlen gtlsa rvn.

Egyb helyi mechanizmusok

Klnbz rterleteken specilis krlmnyek kztt, szmos helyileg hat mechanizmus ltezik. Pldul a gyulladsos reakci sorn, fertzs vagy srls klnbz autocoidok (helyi hormonok) felszabadulst okozza, belertve az arteriolkat dilatl hisztamint, a prosztaglandin E2-t, a bradikinint s a thrombocyta aktivl faktort. Ezek nvelik a helyi vrramlst s a posztkapillris venulk teresztkpessgt, ezltal fokozva a fehrvrsejtek s antitestek hozzfrst a srlt s fertztt szvetekhez. Verejtkezs sorn a verejtkmirigyek ltal termelt bradikinin elsegti a brerek vazodilatcijt. A prosztaglandin I2 (PGI2, prosztaciklin) a vesekregben szintetizldik s onnan szabadul fel, amikor a vese vrramlsa vazokonstrikci miatt cskken. A prosztaciklinnek vazodilatcis hatsa van, amely segt fenntartani a vese vrramlst. Ellenkezleg, a vrlemezkkbl az alvads sorn felszabadul szerotonin (5hidroxitriptamin) s a tromboxn A2 vazospasmust okoz, amely segt cskkenteni a vrzst.

Metabolikus faktorok
Szmos faktor jrul hozz a metabolikus vazodilatcihoz. Legfontosabb faktoroknak az adenozint, a K+-ionokat s a hypercapnit (emelkedett PCO2) gondoljk. Helyi hypoxia (mrskelt PO2-cskkens) szintn relaxlhatja a vascularis simaizmokat,

53

23. Az rrendszert szablyoz endothelium

Simaizomsejt Relaxci GTP GC GC* cGMP ATP PKG cAMP K+-csatornk nylnak Gs AC Megsemmisti a NO-t Endothelsejt L-arginin + O2 [Ca2+]i eNOS NO PGI2 K+ EDHF Szuperoxid anion Endotelin TXA2 PGH2 PKA Hiperpolarizci Ca2+-beramls, felszabaduls Kontrakci

Nyr stressz rlumen

Vazodilattor anyagok, pl. bradikinin, ADP

Vazokonstriktorok, pl. angiotenzin II, trombin

23.1

A vrerek bels felsznt egyrteg endothelialis sejtek blelik, melyek dnt szerepet jtszanak a vascularis tnus szablyozsban. A vrben lev anyagok, vagy a vrramlssal sszefgg nyr stressz stimull hatsra az endothelsejtek kpesek mind vazokonstriktor, mind vazodilattor anyagok kibocstsra (23.1 bra). A fontos endothelialis vazodilattorok kz tartozik az endotheliumbl szrmaz relaxl faktor (EDRF, ma nitrogn-monoxid-knt ismert, vagy egy kzeli rokonsgban ll, nitroz csoportot tartalmaz vegylet), a prosztaciklin (PGI2), valamint az endotheliumbl szrmaz hiperpolarizl faktor (EDHF). A legfbb endothelialis vazokontriktorok az endotelin-1, a tromboxn A2, (TXA2) s a prosztaglandin H2. Az endothelsejtek dnt szerepet jtszanak a thrombocytaaggregci gtlsban s ezltal a haemostasis szablyozsban is (lsd 7. fejezet), s mint a kapillrisfal legfbb alkoti, szmos anyag rpermeabilitst befolysoljk (9. fejezet).

Nitrogn-monoxid
A nitrogn-monoxid (kmiai kplete NO) az endothelsejtek ltal kibocstott legfontosabb vazodilattor. A NO L-arginin aminosavbl s molekulris oxignbl kpzdik a nitrogn-monoxid54

szintetz (NOS) hatsra. A keringsi rendszer legfontosabb NOS formja az endothelialis NOS (eNOS). Ez az enzim felels az endothelsejtek (s a vrlemezkk, valamint a szv) folyamatos NO termelsrt s kibocsjtsrt. Az eNOS aktivldik, ha n az endothelsejt [Ca2+]i a Ca-kalmodulin komplex emelkedshez vezetvn, mely stimullja az enzimet. Ezen a mdon okoz vazodilatcit a helyben felszabadul bradikinin, adenin, adenozinnukleotidok, hisztamin, szerotonin, valamint a neurotranszmitter P-anyag. Az acetilkolin hasonl hatssal br, br lettani jelentsge nem ismert. Az is nyilvnval, hogy az adrenalin s egyb -receptor-agonistk NO-felszabadulst okoznak, taln a [Ca2+]i-szint emelkedstl fggetlen cAMP-fgg mechanizmussal. Az endothelsejtbl felszabadul NO, az rfalon keresztl a simaizomsejtekbe diffundl, ahol egy cytosolban lv enzimet, a guanil-ciklzt aktivlja. Ez emeli a sejten bell a ciklikus GMP-szintet, mely a 12. fejezetben lert mdon okoz relaxcit. A NO meglehetsen rzkeny, ennlfogva nhny msodpercen bell lebomlik, gy hatsa szigoran helyi. Gyullads idejn induklt NOS (iNOS) expresszldik a macrophagokban, lymphocytkban, vascularis simaizomban s

sok ms sejttpusban. Az iNOS lnyegesen nagyobb mennyisg NO termelsre kpes s valsznleg kzremkdik az idegen organizmusok immunrendszer ltal trtn elpuszttsban. gy vlik, hogy szeptikus shockban a NO iNOS ltali tlprodukcija hozzjrul az llapotot jellemz slyos hypotensihoz. A NO-kpzs kompetitven gtolhat L-arginin analgokkal, mint az L-nitro-arginin-metilszterrel (L-NAME); ezek hasznos ksrleti anyagokknt szolgltak a NO in vitro s in vivo betlttt szerepnek feldertsben. Kiderlt pldul, hogy emberekben alkalmazott L-NAME infzi a vrnyoms s a teljes perifris ellenlls hosszantart emelkedshez vezet, azt sugallva, hogy a NO tnusos bazlis felszabadulsa a teljes perifris ellenlls cskkentse rvn hat. Gygyszertani NO forrsok Organikus nitrtok, mint a gliceril-trinitrt s az izosorbiddinitrt a vascularis simaizomban a glutation S-transzferzon keresztli nitrit-ion (NO2)-felszabadulst okoznak, mely aztn NO-v alakulva dilatcit okoz. Ezeket a gygyszereket, melyek a vnkat sokkal hatsosabban dilatljk, mint az artrikat, az angina pectoris kezelsben hasznljk (lsd 39. fejezet). A nitroprussid natrium mind az artris, mind a vns simaizomsejtekben spontn NO-felszabadulshoz vezet, s az artrikon s a vnkon is erteljes dilattor hatsa hasznos a hypertensiv krzis s az akut szvelgtelensg kezelsben (lsd 44. fejezet).

ben. Az endotelin, klnsen a vnkban s az arteriolkban hatsos vazokonstriktor, valamint stimullja a vascularis simaizomsejteken lev receptor kt, ETA s ETB-vel jellt altpust. Az endotelin a noradrenalin ltali aktivcihoz hasonlan Gproteinhez kapcsolt mechanizmussal okoz vasokonstrikcit. Endotelinreceptor-antagonistk infzija emberben a teljes perifris ellenlls tarts esshez vezet, azt sejtetvn, hogy a folyamatos endotelinfelszabaduls hozzjrul a vrnyoms fenntartshoz. Az endothelsejtek kpesek egyb vazokonstriktor anyagok belertve prosztanoidok (tromboxn A2 s prosztaglandin H2), valamint a szuperoxid anionok felszabadtsra, ez utbbi a NO lebontsa ltal fokozhatja a konstrikcit. Radsul az endothelsejtek felsznn lev angiotenzin-konvertz enzim (ACE) felels a vazokonstriktor hats angiotenzin II termelsrt, valamint a hatsos vazodilattor, a bradikinin lebomlsrt. Az endothelium cardiovascularis betegsgekben Szmos betegsg, mely az rmkdst megzavarja, sszefggsben ll az endothelium rendellenessgeivel. gy vlik, az endothelium hibs mkdse hozzjrul az atherosclerosis korai szakaszaihoz, mg elrehaladott atheroscleroticus elvltozsban az endothelium srlse a thrombus kpzds dnt tnyezje (lsd 34. fejezet). Diabetes mellitusban szenved betegek plazmja krosan magas szinten tartalmaz endothelsrlsre utal biokmiai markereket s egyrtelm, hogy mind az inzulinfgg diabeteses llatmodellekben, mind az ebben szenved betegekben korltozott az endotheliumfgg relaxci. Az endothelium mkdsnek zavara gy tnik, hogy hozzjrul a diabetesszel szvd atherosclerosis, neuropathia s hypertensio fokozott kockzathoz. A diabeteshez kapcsold endotheldiszfunkcihoz vezet mechanizmusok nem teljesen meghatrozottak, de magban foglalhatja a glkz s/vagy az oxidlt alacsony denzits lipoproteinek okozta krosodst. Az endotheldiszfunkci fontos lehet a praeeclampsia, a hypertensival s fokozott vralvadssal jellemzett terhessgi rendellenessg kivltsban, mely az anyai hallozs vezet oka. gy vlik, hogy az endothelium lnyeges szerepet jtszik a terhessg alatt normlisan elfordul anyai vrnyomscskkensben. Ez a vd mkds azonban a praeeclampsiban szenved betegekben megszakadhat, taln a placentbl felszabadul endothelsejteket krost anyagok miatt.

Egyb endotheliumbl szrmaz relaxl faktorok

A prosztaciklin az endotheliumbl szabadul fel szmos NOfelszabadulst okoz faktor hatsra. Ez a simaizomsejt cAMP szintjnek emelsvel tmogatja a vazodilatcit, de legfontosabb szerepe a thrombocytk kitapadsnak s aggregcijnak gtlsa. Alapos bizonytk van arra is, hogy az endothelium felszabadt egy anyagot, mely a vascularis simaizomsejtek K+ csatorninak megnytsval hiperpolarizcit okoz, ezltal kzremkdik a relaxciban. Ennek az endotheliumbl szrmaz hiperpolarizl faktornak nevezett anyagnak a kmiai termszete, csakgy mint in vivo betlttt pontos szerepe ismeretlen.

Endotheliumbl szrmaz konstrikcis faktorok

Az endotelin-1 egy 21 aminosavbl ll peptid, mely az endotheliumbl szabadul fel szmos vazokonstriktor, belertve az angiotenzin, a vazopresszin, a trombin s az adrenalin jelenlt-

55

24. A coronarik, a vzizomzat, a br s az agy keringse

(a) 120 Hgmm 80 40 0 0,3 l/min 0,2 0,1 0 120 Hgmm 80 40 0 0,3 l/min 0,2 0,1 0 0,3 s Szisztol 0,55 s Diasztol Jobbcoronariaramls Jobb kamrai nyoms Aorta nyoms Balcoronariaramls Arteria communicans posterior Arteria cerebelli superior Arteria basilaris Arteria labyrinthi Arteria cerebelli inferior anterior Arteria vertebralis Bal kamrai nyoms Arteria cerebri media Aorta nyoms Arteria communicans anterior (b) Arteria cerebri anterior Arteria carotis interna Arteriae centrales

Arteria cerebri posterior

Rami ad pontem

Arteria cerebelli inferior posterior

24.1

A test klnbz szerveit ellt rrendszerek szerkezetileg s mkdsileg specializldtak, lehetv tve az egyedi kvetelmnyekhez illeszked optimlis vrramlst.

A coronarik keringse
A bal s a jobb arteria coronaria az aortbl, kzvetlenl az aortabillenty felett ered. A bal arteria coronaribl ered a ramus circumflexus sinistrae s a ramus descendens anterior, melyek fleg a bal kamrt s a septumot ltjk el. A jobb arteria coronaria fleg a jobb kamrt ltja el. A szv vns elvezetse fknt (95%-ban) a sinus coronariuson s a vena cordis anterioron keresztl a jobb pitvarba trtnik. Egy kis mennyisg vns vr ezenfell valamennyi szvregbe belp a venae minimae cordis (Thebesius vnk) s a venae coronariae anterioresen keresztl. A myocardium magas kapillris srsge (1 kapillris per izomsejt) lehetv teszi, hogy az t ellt vrbl szokatlanul magas (krlbell 70%) oxignfrakcit vonjon ki. A szvhez nyugalomban raml vrmennyisg viszonylag nagy, st aktv terhels alatt hozzvetleg tszrsre n. 56

A 24.1(a) bra a bal s a jobb koszorr szvciklus alatti vrramlst mutatja, 70/min nyugalmi szvfrekvencia mellett. Szisztol idejn a bal arteria coronaria gai, melyek a bal kamra subendocardiumnak elltsra a myocardiumfalba hatolnak, a bal kamra regben s a kamrafalban lev magas nyoms hatsra ersen sszenyomdnak, ennek kvetkeztben a bal coronaria vrramlsa a szisztol alatt csaknem megsznik, ezltal az ramls 85%-a a diasztol alatt trtnik. A jobb arteria coronaria ramlsa viszont a szisztol alatt a legmagasabb, mert az ramlst hajt aorta nyoms a szisztol alatt jobban emelkedik (80-rl 120 Hgmm-re), mint az ramlst akadlyoz jobb kamrai nyoms (25 Hgmm-re). 70/min szvfrekvencinl a szisztol s a diasztol kb. 0,3, illetve 0,55 msodpercig tart. A szvfrekvencia terhels vagy izgalom hatsra bekvetkez emelkedsvel azonban a diasztol jobban rvidl, mint a szisztol. 200/min frekvencinl pldul mind a szisztol, mind a diasztol 0,15 msodpercig tart. Azrt, hogy a szv jelentsen megnvekedett oxignignyvel megbirkzzon, mely a bal coronaria perfzijra rendelkezsre ll id lnyeges cskkensvel egyidben kvetkezik be, a coronaria

artrik / arteriolk drmai mrtkben dilatlnak, lehetv tve a vrramls kifejezett emelkedst. A dilatcit a megnvekedett szvanyagcsere eredmnyeknt termeld vazodilattor faktorok ide tartozik az adenozin, a hypoxia, s a K+ okozzk. A szv teht sajt vrelltst egy jl fejlett metabolikus hypaeremia tjn szablyozza (lsd 22. fejezet).

A vzizom keringse
A vzizomzat a testsly kb. 50%-t teszi ki s nyugalomban a perctrfogat 15-20%-ban rszesl. Nyugalomban a tnusos szimpatikus vazokonstrikci eredmnyeknt a vzizom arterioli magas alaptnussal brnak. Ilyenkor az izom kapillrisainak tbbsge a prekapillris sphinchterek idszakos konstrikcija miatt (rmozgs) nem perfundlt. Mivel az izmok tmege igen nagy, arterioli nagymrtkben hozzjrulnak a teljes perifris ellenllshoz. Arteriols tnusuk szimpatikusan medilt vltozsai kvetkezskppen kzponti szerepet jtszanak a teljes perifris ellenlls s a vrnyoms szablyozsban a baroreceptor reflex mkdse sorn. Az izmok gy nyomsbillentyknt szolglnak, melyek a vrnyoms nvelse rdekben zrulhatnak, cskkentse cljbl kinylhatnak. Ritmusos terhelsnl a vrerek kontrakcis fzis alatti sszenyomdsa a vrramls szakaszoss vlst okozza. Az izmok megnvekedett anyagcserje azonban vazodilattor faktorok termeldshez vezet; ezek a faktorok a relaxci fzisban a vrramls risi mrtk nvekedst okozzk, mely klnsen a mozgsban rsztvev fehr vagy fzikus rostokhoz irnyul. Maximlis terhelsnl a vzizmok a perctrfogat 80-90%-ban rszeslnek. A vazodilattor faktorok kz taroznak a K-ionok, a CO2 s a hiperozmolarits. Mkd izmokban hatsuk teljesen fellmlja a szimpatikus vazokonstrikcit, mg a nem mkd izmokban az arteriolk szimpatikus hatsra sszehzdva maradnak, gy vrramlsuk nem n. A vrerek statikus (izometris) izomsszehzds alatti hoszszantart sszenyomdsa az ramls elzrdst okozza, mely az izom gyors kifradst eredmnyezi.

hmrsklet-cskkens hypothalamicusan medilt fokozott br fel irnyul szimpatikus kiramlst okoz. Ez az AVA s a br arteriolinak s vninak konstrikcijt eredmnyezi. Ez minimalizlja a hvesztesget a br vrramlsnak kifejezett cskkentse ltal, amely ilyenkor a hmrskletileg semleges 1020 ml/min/100 g-os szint tizedre eshet. Magasabb hmrskleten a cskkent szimpatikus kiramls lehetv teszi az AVA s a brerek kinylst, a vrt a brbe juttatvn nvelve a verejtkezst s a hvesztst. A magas hmrsklet szintn aktivlja a br ezen terleteihez fut kolinerg szimpatikus rostokat. Ezek serkentik a verejtkezst, a bradikinin helyi termeldshez vezetvn, amely tovbb segti a vasodilatcit. A br vrramlsa a hmrsklet nvekedsvel akr 30-szorosra emelkedhet. A helyi brhmrsklet kzvetlenl is befolysolja a br ereit, amelyek hre dilatlnak, s hmrsklet cskkense esetn sszehzdnak. Elhzd hideg azonban paradox vazodilatcit okoz. A brerek a baroreceptor reflex ltal is sszehzdhatnak, segtvn a teljes perifris ellenlls nvelst s a vr letfontossg szervek fel tereldst vrzs vagy shock sorn.

Az agyi kerings
Az agy a perctrfogat krlbell 15%-ban rszesedik. Az arteria basilaris s a kt carotis interna a koponyba lpve egy artris gyrt, a circulus arteriosus Willisii-t alkotja, amelybl az arteriae cerebri anteriores, mediae s posteriores erednek (24.1b bra). Ez az elrendezds segt az agyi vrellts megvdsben. Az agyi vrellts megsznse azonnali eszmletlensget s perceken bell visszafordthatatlan szvetkrosodst okoz. Az agynak, klnsen a szrkellomnynak nagyon nagy a kapillris srsge (30004000 kapillris/mm3 ), s nagyon fejlett az arteriolris autoregulcija, mely lehetv teszi az agyi vrramls fenntartst 50 s 170 Hgmm kztti vrnyomsok esetn is. Az autoregulci mind miogn, mind metabolikus; a krnyez agyterletek K+- s CO2-koncentrcii klnsen fontosak a funkcionlis hyaperaemia kialaktsban (lsd 22. fejezet). A CO2 hatst rszben az endothelsejtekbl felszabadul NO okozza. A hyperventilatio, amely cskkenti az artris CO2-t, kifejezett agyi vazokonstrikcit s tmeneti eszmletlensget okozhat. Az agy vrelltsnak szimpatikus szablyozsa valsznleg csekly jelentsg. Az agy s a gerincvel a merev koponyn s gerinccsatornn bell lv cerebrospinalis folyadkban (CSF) lebeg. Mivel a koponya merev s a tartalma sszenyomhatatlan, az agyon belli vrtrfogat nagyjbl lland, s az artris beramls nvekedst a vns trfogat cskkense ellenslyozza. A nvekv szvettmeg rvn az agytumorok nvelik az intracerebralis nyomst s cskkentik az agyi vrramlst. A megntt intracerebralis nyomst rszben ellenslyozza a Cushing-reflex, azaz az artris nyoms jellegzetes emelkedse, mely reflex bradycardival trsul.

A br keringse
Eltekintve a br viszonylag kis anyagcsere ignyeinek elltstl, rrendszernek f feladata az lland testhmrsklet fenntartsa. A hszablyozst az arteriovenosus anastomosisok (AVA) jelenlte segti el. Az AVA sszetekeredett, vastag fal, lezrt vrerek, amelyek megkerlik a kapillrisokat. Az AVA fleg a kezekben, a lbakban, az ajkakban, az orrban s a flekben helyezkednek el. Nyitott llapotban az AVA nagy trfogat ramlst tesznek lehetv a br vns plexusa (hlzat) fel, amelybl a h a krnyezet fel sugrzdhat. A szimpatikus idegrendszer 1-receptorokon keresztl szablyozza az AVA, valamint a br arteriolinak s vninak ellenllst. A perifris s hypothalamicus receptorok ltal rzkelt

57

25. A td s a magzat keringse

(a) (b) PALV > PART > PVEN az erek a diasztol alatt sszeesnek, az ramls alacsony s szakaszos PART > PALV > PVEN az erek folyamatosan nyitva vannak, de az ramls korltozott, PART PALV-tl fgg PART > PVEN > PALV az erek folyamatosan tgak, az ramls nagymrtk, PART PVEN-tl fgg PALV PART PVEN = alveolaris nyoms extravascularis nyoms = arteris nyoms = vns nyoms Vena cava superior Aorta ascendens 3 JP 5 JK Aorta BK BP 4 Ductus arteriosus 6 Arteria pulmonalis

+15

1/0

15/10

PALV ~0 Hgmm

10 A szv feletti magassg (cm)

22/17 Hozzvetleges kzp PART, PVEN (Hgmm)

Foramen ovale Vena cava inferior 2

Magzati mj Ductus venosus

Vena portae Vena umbilicalis 7 1 Arteriae umbilicales 8

Placenta

25.1

A td ktfle keringssel rendelkezik. A bronchialis kerings az aortbl ered, a perctrfogat kb. 1%-t alkotja s a lgutak anyagcsereignyt ltja el. Rszben a bronchialis vnkon keresztl a vena cava superiorba, rszben a venae pulmonalisba vezetdik. A pulmonalis kerings teljes trfogatt a jobb kamrbl kapja. Nagy srsg kapillrishlzata krlleli a td alveolusait, lehetv tve a pulmonalis artrikbl szrmaz, oxignben szegny vr CO2-jnak O2-re val cserjt. A pulmonalis vnk jl oxigenizlt vrt szlltanak vissza a bal pitvarba. Hanyatt fekv emberben a kisvrkr kb. 800 ml vrt tartalmaz, mely nyugodt ll helyzetben kb. 450 ml-re esik. 58

A pulmonalis kerings

A pulmonalis artris kzpnyoms 15 Hgmm, a bal pitvari nyoms 5 Hgmm. A jobb kamra teljes perctrfogatt kpes ezt a csekly, 10 Hgmm-es nyomsesst kihasznlva a pulmonalis keringsen keresztlhajtani, mert a kisvrkr ellenllsa a szisztms kerings ellenllsnak csupn 10-15 %-a. Ez abbl addik, hogy a td mikrocirkulcijnak erei rvidek s bels tmrjk viszonylag nagy, nyugalmi tnusuk alacsony. Igen nagy szmban vannak jelen, ezrt teljes keresztmetszetk megegyezik a szisztms kerings teljes keresztmetszetvel. Mind az artrik, mind a vnk fala vkony s tgulkony, valamint vi-

szonylag kevs simaizmot tartalmaznak. A kisvrkrn belli alacsony nyoms azt jelenti, hogy a td regionlis perfzija ll helyzetben nagymrtkben fgg a gravitcitl (lsd 25.1a bra). Az extravascularis nyoms a tdben mindentt azonos az alveolaris nyomssal (0 Hgmm). Azonban a szv felett lv tdcscsokban alacsony az intravascularis nyoms, a szv alatt fekv tdbzisokon pedig magas. Ezrt a tdcscsokban lev pulmonalis erek a diasztol alatt sszeesnek, szakaszos ramlst okozvn. Ellenkezleg, a tdbzisokon lev erek a szvciklus alatt mindvgig perfundltak s kitgultak. Terhels alatt a pulmonalis artris nyoms kis emelkedse elegend a cscsi kapillrisok megnylshoz, lehetv tve tbb oxign felvtelt a vrbl. A pulmonalis kapillrisok alacsony hidrosztatikus nyomsa (tlag 7-10 Hgmm) nem vezet nett folyadkreabszorpcihoz, mert azt az alacsony extravascularis hidrosztatikus nyoms (krlbell -4 Hgmm) s a szokatlanul magas interstitialis fehrje onkotikus nyoms (krlbell 18 Hgmm) ellenslyozza. A tdkapillrisok ennek kvetkeztben kis mrtk nett nyirokramlst hoznak ltre, melyet a kiterjedt pulmonalis nyirokhlzat vezet el. Balkamra-elgtelensg, vagy mitralis stenosis sorn azonban a megnvekedett bal pitvari nyoms visszahat a tdkeringsre, nvelve a folyadkfiltrcit, tddmhoz vezetve. Sem a szimpatikus idegrendszer, sem a miogn/metabolikus autoregulci nem jtszik szerepet a tdk vascularis ellenllsban, illetve ramlsban. Ennek ellenre a tdk rrendszere szimpatikus idegekkel jl elltott. Szimpatikus idegrendszeri hatsra cskken az erek tgulkonysga, korltozva a td vrvolument, gy tbb vr ll a szisztms kerings rendelkezsre. A pulmonalis vascularis tnus szablyozsnak legfontosabb mechanizmusa a hypoxis pulmonalis vazokonstrikci (HPV), egy folyamat, amelynek sorn az alveolaris hypoxira adott vlaszknt a pulmonalis erek sszehzdnak. Ez az egyedlll folyamat (szisztms erek hypoxia hatsra tpusosan dilatlnak) eltereli a vrt a td gyengn ventillt terleteirl, ezltal maximalizlja a ventilcis-perfzis arnyt. A HPV-t valsznleg egy ismeretlen endothelialis konstrikcis faktor felszabadulsa okozza. A simaizomsejt K+-csatorna aktivitsnak hypoxia medilt gtlsa, mely membrndepolarizcit eredmnyez, szintn szerepet jtszhat.

A magzati kerings abban klnbzik a felnttektl, hogy a jobb s a bal kamra a vrt inkbb prhuzamosan, mintsem sorosan pumplja. Ez az elrendezds lehetv teszi, hogy a szv s a fej oxigenizltabb vrhez jusson, s ezt hrom, egyedl a magzatra jellemz shunt teszi lehetv, a ductus venosus, a foramen ovale s a ductus arteriosus (kiemelve a 25.1b brn). A placentt (1) a vena umbilicalison keresztl elhagy vr O2 teltettsge 80%-os. Ennek krlbell a fele a magzat mjba jut. A maradk a ductus venosuson (2) keresztl a vena cava inferiorba tereldik, a magzat als testfelbl visszatr, gyengn oxigenizlt vns vrrel keveredvn. Amikor az gy kialakult, oxignben viszonylag gazdag keverk (krlbell 67%-os teltettsg) belp a jobb pitvarba, tbbsge a felnttl eltren nem kerl be a jobb kamrba, hanem a foramen ovaln, egy a magzati pitvarok kztti nylson keresztl egyenesen a bal pitvarba jut (3). A vr a bal pitvarbl a bal kamrba jut s onnan az aorta ascendensbe pumpldik, amelybl a fejet, a szvet s a karokat ltja el (4). Az ezen terletekrl szrmaz vns vr a szvbe a vena cava superioron keresztl tr vissza. Ez a vr, most krlbell 35%-ban teltdve O2-vel, keveredik a vena cava inferiorbl szrmaz, a foramen ovaln t nem lp vrrel (5), s a jobb kamrba folyik, amely azt a truncus pulmonalisba pumplja. A jobb kamrt elhagy vr krlbell 90%-a azonban a td helyett a ductus arteriosuson keresztl az aorta descendensbe tereldik (6). Ez azrt trtnik gy, mert a pulmonalis vazokonstrikci s a tdk sszeesett llapota miatt a nyoms a pulmonalis keringsben nagyobb, mint a szisztmsban. Az aorta descendensbe jut vr mintegy 60%-a eztn visszafolyik a placentba, hogy oxigenizldjk (7). A maradk, mintegy 58%-os O2-teltettsg vr a magzat trzst s lbait ltja el (8).

Keringsi vltozsok a szletskor

A szletskor bekvetkez kt esemny kvetkeztben a magzati kerings egy kvzi-felntt jelleget vesz fel. Elszr, a lgzs elkezddse s a kvetkezmnyes pulmonalis vazodilatci miatt a pulmonalis vascularis nyoms a szisztms nyoms al esik. A ductus arteriosus nagyobb vr O2-teltettsg okozta konstrikcijval egytt a pulmonalis-szisztms nyomsgradiens ezen megfordulsa, amelyet az alacsony ellenlls placentakerings elvesztse is elsegt, a szls utn 30 perccel a truncus pulmonalisbl az aortba irnyul vrramlst megsznteti. Msodszor, a kldkzsinr lektse megsznteti a vns viszszaramlst a placentbl, azonnal cskkentve a vena cava inferior nyomst. A pulmonalis nyoms essvel egytt ez cskkenti a jobb pitvar nyomst, a foramen ovale nhny rn belli funkcionlis zrdst eredmnyezvn. A ductus venosus a placentbl szrmaz vns visszaramls megsznse miatt szintn elzrdik. Habr ezen magzati keringsi shuntk a szlets utn hamarosan funkcionlisan zrdnak, teljes strukturlis zrds csak hnapok utn kvetkezik be. A felnttek 20%-ban a foramen ovale zrdsa inkomplett marad, br ennek hemodinamikai kvetkezmnye nincs.

A magzati kerings
A magzati keringst a 25.1b brn szemlltetjk. A magzat O2-t s tpanyagokat kap az anyai keringsbl, s CO2-t s anyagcsere-termkeket rt abba. Ez a csere a placentban, egy vastag, szivacsos, palacsintaformj, a magzat s az uterusfal kztt fekv kpletben trtnik. A placenta anyai vrt tartalmaz regekbl ll, mely fagszeren elgazd, magzati artrikbl, kapillrisokbl s vnkbl ll magzatbolyhokkal van tele. Ezek a magzati vrt a kt arteria umbilicalis gaibl kapjk s a vena umbilicalison keresztl juttatjk vissza a magzatba. A gz- s tpanyagcsere a magzati boholykapillrisok s a bolyhokat krlvev anyai vr kztt trtnik.

59

26. Cardiovascularis reflexek

Intrinsic cardiovascularis reflexek Receptorok/reflex/elhelyezkeds Artris baroreceptorok sinus caroticus s arcus aortae Ingerli Artris vrnyomsvltozs, az artriafal feszlsnek mrtke befolysolja A vrvolumen s a kzponti mellkasi rsz nyomsnak vltozsa; a pitvarok, a kamrk s a coronaria artrik feszlsnek mrtke befolysolja Kivltott vlasz Ha cskken a nyoms: vagalis s szimpatikus tachycardia; szimpatikus vazokonstrikci; reninfelszabaduls. Ha emelkedik a nyoms: ellenkez hatsok Nett hats: ha cskken a trfogat/nyoms: szimpatikus s/vagy vagalis tachycardia; vazokonstrikci; vnakonstrikci; cskkent vizeletkivlaszts ha emelkedik a trfogat/nyoms: ellenkez hatsok

Cardiopulmonalis receptorok pitvari mechanoreceptorok/Bainbridge-reflex pitvari nem-mielinizlt efferens vagus rostok kamrai s coronaria nem- mielinizlt efferens vagus rostok kamrai kemoreceptorok/ BezoldJarisch-hats J-receptorok/td

Szvischaemia, nhny gygyszer

Bradycardia; vazodilatci

Jelents tdfelfvds, pulmonalis vrbsg Slyos hypotensio, hypoxia, PO2-cskkenst okoz asphyxia, a vr emelkedett PCO2- s H+-ion szintje Agytrzsi ischaemia

Tachycardia; vazodilatci

Artris kemoreceptorok sinus caroticus s arcus aortae

Szimpatikus vazokonstrikci; Indirekt tachycardia; a lgzs Serkentse

Kzponti idegrendszer (CNS) ischaemis vlasz/Cushing-reflex

Szimpatikus perifris vazokonstrikci

26.1

A cardiovascularis rendszert kzpontilag az autonm reflexek szablyozzk. Ezek helyi mechanizmusok tjn mkdnek (lsd 22. fejezet), hogy minimlisra cskkentsk az artris kzpnyoms (MABP) vltozsait s fenntartsk minden egyes szerv megfelel perfzijt. Az intrinsic reflexek a cardiovascularis rendszerben ltrejv ingerekre vlaszolnak. Ide tartoznak a baroreceptorok, a cardiopulmonalis s kemoreceptor reflexek, tulajdonsgaikat a 26.1 bra foglalja ssze. A kevsb fontos extrinsic reflexek kzvettik a mshol (pl. fjdalom, hmrsklet-vltozs) kialakul stimulusokra adott cardiovascularis vlaszt. A reflexek hrom alkotrszbl llnak: 1. afferens idegek rzkelik a rendszer llapotvltozst s azt kzvettik az agynak, mely 2. feldolgozza ezt az informcit s megfelel vlaszt foganatost, miltal 3. befolysolja a szv s az rrendszer funkciit szablyoz efferens idegeket, ezltal homeosztatikus vlaszokat vltva ki, melyek ellenkez irnyba fordtjk az llapot vltozst.

Intrinsic cardiovascularis reflexek

A baroreceptor reflex Ez a reflex gyorsan hat, minimalizlja az MABP pillanatrl pillanatra kialakul vltozsait. A baroreceptorok a sinus caroticus (vkony fal tgulatok az arteria carotis internk eredsnl) s az arcus aortae falban vgzd afferens (rz) idegek. Ezek a mechanoreceptorok rzkelik a nyomsvltozs okozta falfeszls vltozsokat s akcis potenciljaik frekvencijnak m60

dostsval vlaszolnak. A nyoms emelkedse nveli az impulzusfrekvencit; a nyoms cskkense ellenkez hats. Ha MABP cskken, a baroreceptorok impulzus frekvencijnak esse kvetkeztben az agy cskkenti a sinuscsomt ellt vagus efferensek kislst, ezltal okozva tachycardit. Egyidejleg n a legtbb vreret beidegz szimpatikus idegek aktivitsa, ami vazokonstrikcit okoz. A vese szimpatikus idegeinek ingerlse nveli a reninfelszabadulst, valamint ebbl kvetkezen az angiotenzin II-termelst s az aldoszteronszekrcit. A kvetkezmnyes tachycardia, vazokonstrikci s folyadkretenci egyttes hatsra emelkedik a MABP. Ellenkez hatsokat vlt ki az artris vrnyoms emelkedse. A baroreceptorok gyorsan, rszlegesen adaptldnak az j nyomsszinthez. Kvetkezskppen legnagyobb mrtkben a nyomsvltozs idejn mdosul a frekvencia, mely mrskldik, ha kialakul az j egyenslyi llapothoz tartz nyomsszint. Ha kptelen megakadlyozni MABP vltozst, a reflex nhny rn bell tll, hogy a nyomst ezen a szinten tartsa. Emiatt a baroreceptor reflex csak kis szerepet jtszik a MABP hossztv szablyozsban. A baroreceptoroknak kt tpusa van. Az A-rostok hossz, mielinizlt axonnal rendelkeznek s alacsonyabb nyomsszinten aktivldnak. A C-rostoknak kis, nem mielinizlt axonjaik vannak s magasabb nyomsszinten vlaszolnak. Ezek egytt ltjk el bemen jellel az agyat, mely legrzkenyebb a 80150 Hgmm kztti nyomsvltozsokra. A pulzusnyoms emelkedsekor a baroreceptorok sokkal rzkenyebben reaglnak a MABP vltozsra. Az agy kpes a baroreceptorokat gy belltani, hogy azok le-

hetv tegyk a MABP emelkedst, pl. statikus terhels, valamint vdekez reakci sorn. Az regeds, a hypertonia s az atherosclerosis cskkenti az arteriafal compliance-t, cskkentve a baroreceptor reflex rzkenysgt. Cardiopulmonalis reflexek Klnfle cardiopulmonalis reflexek erednek a szvbl s a tdkbl. A cardiopulmonalis reflexeket kzvett afferens vagusrostok tvgsa szvfrekvencia-emelkedst s vazokonstrikcit okoz, klnsen a vzizomzat, a vese s a mesenterium rrendszerben. A cardiopulmonalis reflexek nett hatst ennlfogva a szvfrekvencia s az rtnus tnusos cskkentsnek tartjk. Ezen reflexek receptorai fleg (de nem teljesen) a cardiovascularis rendszer alacsony nyoms terletein helyezkednek el s emiatt alkalmasak a kzponti mellkasi rsz vrtrfogatnak rzkelsre. Ezeket a reflexeket klnsen a vrtrfogat s az rtnus szablyozsban tartjk fontosnak, melyek a baroreceptorokkal egytt hatva stabilizljk a vrnyomst. Azonban ezeket a reflexeket fleg llatokban tanulmnyoztk s emberekben betlttt sajtos szerepe nem teljesen ismert. A legjobban meghatrozott cardiopulmonalis reflex a pitvarok s a nagy vnk csatlakozsnl tallhat mielinizlt afferens vagusrostokkal rendelkez mechanoreceptoroktl indul ki. Ezek a megnvekedett pitvari trfogatra s nyomsra reaglnak, szimpatikusan medilt tachycardit eredmnyezve (Bainbridge-reflex). Ez a reflex segti a vrtrfogat szablyozst is; aktivcija cskkenti az antidiuretikus hormon (vazopreszszin), kortizol- s renintermelst, diuresist okozva. Az egyb cardiopulmonalis reflexek kevsb pontosan meghatrozottak: 1. A nem mielinizlt afferens vagusrostokkal rendelkez pitvari mechanoreceptorok a megnvekedett pitvari trfogatra/nyomsra reaglnak, bradycardit, vazodilatcit okozva. A reflex lettani szerept homly fedi. 2. A bal kamrban s a coronaria artrikban lev, fleg nem mielinizlt afferens vagusrostokkal rendelkez mechanoreceptorok a megnvekedett kamrai diasztols nyomsra s utterhelsre reaglnak, vazodilatcit okoznak. 3. A kamrai kemoreceptorokat a szvizom-ischaemia alatt felszabadul anyagok, mint a bradikinin s a prosztaglandinok serkentik. Ezek a receptorok aktivljk a coronaria kemoreflexet. Ezt a vlaszt BezoldJarisch-hatsnak is nevezik, mely klnbz gygyszerek iv. injectijt kveten lp fel s magban foglalja a kifejezett bradycardit, valamint az ltalnos vazodilatcit. Kifejezett tdfelfvds, klnsen ha azt dma is ksri, aktivlja a juxtapulmonalis receptorokat (J-receptorok), tachycardit s vazodilatcit okozva. Kemoreceptor reflexek A hypoxia, hypocapnia s acidosis ltal aktivlt kemoreceptorok az arcus aortaeban s a sinus caroticusban helyezkednek el. Ezek a receptorok asphyxia, hypoxia s slyos hypotensio idejn aktivldnak. Az ennek eredmnyeknt kialakul kemore-

ceptor reflex fleg a lgzst serkenti, de cardiovascularis hatssal is br. Ide tartozik a arteriolk (fknt vzizom) szimpatikus konstrikcija, a zsigeri venokonstrikci s indirekt mdon a megnvekedett tdfelfvds eredmnyeknt kialakul tachycardia. Ez fontos reflex, mert hatsa segt fenntartani az agy vrramlst a baroreceptorok aktivlshoz tl alacsony artris nyomsnl. A kzponti idegrendszer (CNS) ischaemis vlasza Az erteljes, ltalnos vasokonstrikcit az agytrzsi hypoxia stimullja. Ez a vlasz slyos hypotensio alatt fejldik ki, segtve shockban az agyba irnyul vrramls fenntartst. Ez vltja ki a Cushing-reflexet is, amikor vazokonstrikci s hypertensio alakul ki, ha a cerebrospinalis folyadk nyomsnak pl. agydaganat miatti nvekedse agytrzsi hypoxit hoz ltre.

Extrinsic reflexek
A keringsi rendszeren kvli ingerek ugyancsak hatst gyakorolnak a szvre s az rrendszerre az extrinsic reflexek tjn. Mrskelt fjdalom tachycardit s MABP emelkedst okoz; azonban slyos fjdalom ellenkez hatsokkal br. A hideg a br s a coronarik vazokonstrikcijt okozza, fogkony egynekben taln angint kivltva.

A cardiovascularis reflexek kzponti szablyozsa

Az a nzet, miszerint az agytrzs az autonm funkci cardiovascularis vonatkozsairt felels klnleges vazomotor kzpontot tartalmaz, mr elavult. Mai ismereteink szerint a cardiovascularis autonm szablyozs az agytrzs, a hypothalamus, az agykreg s a kisagy terletei kztti klcsnhatsok eredmnybl fakad. A cardiovascularis receptorok fell impulzusokat szllt afferens idegek a nyltvel nucleus tractus solitariusban (NTS) vgzdnek. Az NTS-bl szrmaz neuronok agytrzsi terletekre vetlnek, melyek aktivcis szintjket befolysolva mind a szimpatikus, mind a paraszimpatikus kiramlst szablyozzk. A nucleus ambiguus s a hts motoros mag tartalmazzk a vagus praeganglionaris paraszimpatikus neuronjainak sejttestjeit, melyek lasstjk a szvet, ha a cardiovascularis receptorok emelkedett vrnyomsrl tudstjk az NTS-t. Az NTS neuronjai a nyltvel ventrolateralis rszre is vetlnek, az innen leszll bulbospinalis rostok befolysoljk a gerincvel intermediolateralis (IML) columniban a szimpatikus praeganglionaris rostok kislst. Ezek az ideghlzatok kpesek az alapvet cardiovascularis reflexeket kzvetteni. Azonban az NTS, az egyb agytrzsi kzpontok s az IML neuronjai a hypothalamusbl leszll bemen jeleket kapnak, melyeket vltakozva befolysolnak az agykreg limbikus rendszerbl ered impulzusok. Ezek a magasabb centrumokbl szrmaz bemen jelek mdostjk az agytrzsi kzpontok mkdst, lehetv tve egysges vlaszok kialaktst, amelyekben a cardiovascularis rendszer s ms szervek mkdsei oly mdon hangoldnak ssze, hogy a vltoz llapotokra adott megfelel vlaszok leveznyelhetk.

61

27. A cardiovascularis rendszer autonm szablyozsa

Szimpatikus Felszabaduls: fleg adrenalin Noradrenalin is Dilatlja a vzizmok arteriolit s a coronarikat VII Nyltvel Paraszimpatikus Nylmirigyek

A szimpatikus idegek hatsait kiegszt szvhatsok + SAN + AVN

Nyaki T1

Vagus (X) SAN AVN

Hti

Mellkvese

Coronaria artrik

Hasnylmirigy T12 L1 Az rrendszer paraszimpatikus idegek ltali beidegzse: A postganglionaris idegekbl felszabadul acetil-kolin korltozott szm rrendszerben okoz vazodilatcit gyki

Vastagblnylkahrtya

Az rrendszer szimpatikus idegek ltali beidegzse: a praeganglionaris rostok a gerincvel T1L3 szegmentumbl erednek. Ezek kapcsolatot ltestenek a postganglionaris rostokkal, a paravertebralis ganglionokban a br s a perifris rhlzat elltsra, illetve a praevertebralis ganglionokban a zsigerek elltsra A postganglionaris ideg tgulataibl felszabadul noradrenalin fleg 1 -receptorok tjn okoz vazokonstrikcit

Keresztcsonti

S2, S3, S4

Genitlis erectilis szvet

27.1

Az autonm idegrendszer (ANS) magban foglalja az efferens idegek rendszert, mely a legtbb szerv, belertve a szv s az rrendszer akaratlan mkdst szablyozza. Az ANS cardiovascularis hatsai kt clt szolglnak. Elszr, az ANS biztostja a cardiovascularis reflexek effektor gt, mely fleg a cardiovascularis rendszer receptorainak aktivldsra vlaszol (lsd 26. fejezet). E reflexek az lland vrnyoms s a megfelel szveti perfzi fenntartsra szervezdtek s kzponti szerepet jtszanak a testhelyzet-vltozsok (lsd 21. fejezet), a vrzs (lsd 30. fejezet), s a vrgzok vltozsainak homeosztatikus kiegyenltsben. 62

Msodszor, az ANS funkcijt az agybl indul jelek is szablyozzk, mivel az reagl a krnyezeti hatsokra vagy az emocionlis stresszre. Az agy kpes szelektven mdostani, vagy hatstalantani a cardiovascularis reflexeket, a cardiovascularis szablyozs specifikus mintit eredmnyezve, melyek nha magatartsi reakcikkal trsulnak. Ilyen tpus sszetett vlaszok vesznek rszt a fizikai munkban (lsd 29. fejezet), a hszablyozsban (lsd 24. fejezet), a kzdj vagy meneklj (vdelmi) reakciban, s a tetszhallban. Az ANS szimpatikus s paraszimpatikus gakra oszlik. Az ANS mindkt gnak idegplyi kt, sorbakapcsolt neuronokbl

llnak. A praeganglionaris neuronok a kzponti idegrendszerben erednek s a perifris ganglionokban vgzdnek, ahol a clszerveket beidegz postganglionaris neuronokkal kapcsoldnak.

A szimpatikus rendszer
A szimpatikus praeganglionaris neuronok a gerincvel intermediolateralis (IML) columnibl erednek. Ezek a neuronok a gerincvelbl a T1L2 szegmentumok ventralis gykern lpnek ki, s vagy a paravertebralis, vagy a praevertebralis ganglionokban kapcsoldnak a postganglionaris rostokkal. A ganglion neurotranszmittere az acetil-kolin, mely a postganglionaris nikotinerg kolinerg receptorokat aktivlja. A postganglionaris rostok az effektor szervekben vgzdnek, ahol noradrenalint szabadtanak fel. A praeganglionaris szimpatikus rostok a mellkvesevelt is szablyozzk, mely adrenalint s noradrenalint bocsjt a vrbe. lettani krlmnyek kztt az idegi noradrenalinfelszabaduls hatsa sokkal fontosabb, mint a mellkvesevel ltal elvlasztott adrenalin s noradrenalin. Az adrenalin s a noradrenalin katecholaminok, mely az effektor szervekben adrenerg receptorokat aktivl. Ezek a receptorok G-fehrjhez kapcsoltak, hrom tpusuk ltezik: 1-receptorok Gq-hoz kapcsoltak, hrom altpusuk van, 1A, 1B s 1D. Az adrenalin s a noradrenalin egyforma erssggel aktivlja az 1-receptorokat. 2-receptorok Gi/o-hoz kapcsoltak, hrom altpusuk van, 2A, 2B s 2C. Az adrenalin sokkal hatsosabban aktivlja az 2receptorokat, mint a noradrenalin. -receptorok Gs-hez kapcsoltak, 1, 2 s 3 altpusuk van. A noradrenalin sokkal hatsosabb, mint az adrenalin a 1- s 3receptorokon, mg a 2-receptorokon az adrenalin hatsosabb. Hatsok a szven A szv 1-receptorain keresztl hat katecholaminok pozitv inotrop s chronotrop hatssal brnak a 11. fejezetben lert mechanizmusok tjn. Nyugalomban a szv szimpatikus idegei tnusos gyorst hatst fejtenek ki a sinoatrialis csomra, amit azonban elnyom a paraszimpatikus vagustonus ezzel ellenttes s dominns hatsa. Hatsok az rrendszeren Nyugalomban az r szimpatikus idegei 1-2 impulzus/sec frekvencival bocsjtanak ki impulzusokat, ezltal az artrik, az arteriolk s a vnk tnusos vazokonstrikcijt okozva. A szimpatikus rendszer aktivitsnvekedse tovbbi vazokonstrikcihoz vezet. A vascularis simaizomsejteken kivltott vazokonst-

rikci fleg 1-receptorok ltal kzvettett. Az artris rendszert, klnsen az arteriolkat, a szimpatikus rendszer sokkal srbben idegzi be, mint a vns rendszert. A szimpatikus vasokonstrikci klnsen a zsigerek, a vese, a br s a vzizom rrendszereiben kifejezett. Az rrendszer is tartalmaz mind 1-, mind 2-receptorokat, melyek ingerlse klnsen a vzizom s a coronariakeringsre vazodilatatv hats. Ezek korltozott szerepet jtszhatnak ezen rrendszerek adrenalin felszabadulsra adott dilatcis vlaszban, pl. szellemi stressz sorn. Nhny fajban a szimpatikus kolinerg rostok idegzik be a vzizmok ereit, s a vdekez reakci alatt vazodilatcit okoznak. Emberben is feltteleztek hasonl, de kisebb szereppel br idegeket, de ez nem bizonytott. Tves elkpzels, hogy a szimpatikus idegek mindig egyttesen aktivldnak. A valsgban, a szimpatikus vazokonstriktor aktivits vltozsa bizonyos terletekre szortkozhat (pl. hszablyozs sorn a brre). Hasonlkppen, a Bainbridge-reflex sorn a szimpatikusan medilt tachycardit nem ksri vltozs sem az izomsszehzds erejben, sem az rellenllsban (lsd 26. fejezet).

A paraszimpatikus rendszer
A szv szablyozsban rsztvev paraszimpatikus praeganglionaris neuronok sejttestjei a nyltvelben a nucleus ambiguusban s a hts motoros magban vannak. Axonjaik a nervus vagusban (X. agyideg) futnak s acetilkolint bocsjtanak a plexus cardiacus ered rvid postganglionaris neuronjainak nikotinerg receptoraira. Ezek beidegzik a sinoatrialis (SAN) s az atrioventricularis csomt (AVN), valamint a pitvarokat. Hatsok a szven A vagus idegvgzdseken a basalis acetil-kolin-felszabaduls a muszkarinerg receptorokon hatva tnusosan cskkenti a sinoatrialis csom pacemaker aktivitst. A vagustnus emelkedse tovbb cskkenti a szvfrekvencit s az AVN keresztli ingervezets sebessgt, valamint cskkenti a pitvari kontrakci erejt is (lsd 10. fejezetet is). Hatsok az rrendszeren Br a szv vagus ltali lasstsa a perctrfogat cskkentsvel cskkentheti a vrnyomst, a paraszimpatikus rendszer nincs hatssal a teljes perifris ellenllsra, mert csak kevs rrendszert innervl. A kismedencei idegek paraszimpatikus rostjainak aktivlsa a nemiszervek erectilis szvetben lev arteriolk vazodilatcija tjn okoz erekcit. A paraszimpatikus idegek a hasnylmirigyben s a nylmirigyekben is vazodilatcit okoznak.

63

28. A vrtrfogat szablyozsa

(a) ADH-felszabaduls a hts hypophysisbl Szomjsgrzet serkentse A hypothalamus ozmoreceptorai rzkelik Megnvekedett plazma ozmolalits Itt indul Megnvekedett Na+-felvtel, vagy dehidrci Itt vgzdik Megnvekedett vzfelvtel Vrtrfogat Vrnyoms Vr-Na+ A pitvari mechanoreceptorok s az artris baroreceptorok feszlse (b)

Angiotenzinogn Plazmarenin Afferens arteriola feszlse a tubularis folyadkban A vese szimpatikus idegei aktivldtak

Angiotenzin I ACE A szimpatikus idegrendszer ingerlse Vazokonstrikci

Vrnyoms

Angiotenzin II Szomjsg A distalis s a proximalis tubulusok ltali Na+-reabszorpci Mirigyek ltali Na+reabszorpci Aldoszteronfelszabaduls Nyomsi natriuresis Vrtrfogat

A distalis nephron fokozott vzreabszorpcija Egy ellenkez inger (pl. hipozmolris plazma) cskkenti az ADH felszabadulst s elnyomja a szomjsgrzetet, ezltal nveli a plazma ozmolaritst = Ingerls = Feedback normalizls

Na+-reabszorpci

28.1

A baroreceptor-rendszer hatsosan minimalizlja az artris vrnyoms rvidtv ingadozsait. Hosszabb id elteltvel azonban, a szervezetnek azon kpessge, hogy a vrnyomst konstans szinten tartsa a vltozatlan vrtrfogat fenntartstl fgg. Ez a fggsg azrt alakul ki, mert a vrtrfogat vltozsai befolysoljk a vns visszaramlst s ezltal a perctrfogatot, ez utbbi pedig az artris vrnyoms egyik legfontosabb meghatrozja. A vrtrfogatra hatssal vannak mind a test teljes Na+, mind vztartalmnak vltozsa. Mindkt paramtert fleg a vesk szablyozzk. Az lland vrnyoms fenntartsa kvetkezskppen magban foglalja azokat a mechanizmusokat, melyek gy lltjk be a vese ntrium- s vzkivlasztst, hogy mindkt sszetev vltozatlan maradjon.

Plazmatrfogat: a ntrium s az ozmoregulci szerepe

A test vztartalmnak vltozsa, amit pl. a folyadkbevitel vltozsai, vagy a perspirci okoz, a plazma ozmolalits megvlto64

zst eredmnyezi. Egy folyadk ozmolalitsa az ozmotikusan aktv rszecskk vzkilogrammonknti teljes koncentrcijval definilhat. A plazma ozmolalitsnak a norml 290 mOzmol/kg rtktl val brmilyen eltrst a hypothalamicus ozmoreceptorok rzkelik, melyek aktivljk a 28.1(a) brn szemlltetett homeosztatikus feedback rendszert. Az ozmoreceptorok mind a szomjsgot, mind a hypothalamus hts lebenybl a vese vzkivlasztst gtl antidiuretikus hormon (ADH, vazopresszin) felszabadulst szablyozzk. Pldul, a dehidrci emeli a plazma ozmolalitst, ennek eredmnyeknt fokozdik a szomjsg s megnvekszik az ADH elvlaszts is. Az ADH a nephron distalis szakaszn hatva nveli a vz reabszorpcijt, ezltal cskkentve a vizelettel trtn vzvesztst. Mindkett kvetkezmnye, hogy a test vztartalmnak helyrelltsval a plazma ozmolalits visszatr eredeti szintjre. Az ellenkez hatsokat a test tlzott mennyisg, a plazma ozmolalitst cskkent vztartalma serkenti.

Ennek az ozmoregulcis mkdsnek fontos kvetkezmnye, hogy a plazmatrfogatot elsdlegesen az extracellulris folyadk (ECF) Na+ tartalma szablyozza. A Na+ s a hozz kapcsold anionok, a Cl s a HCO3 mennyisge krlbell 95%a az ECF-ban jelen lev ozmotikus oldott anyagoknak. A test Na+ tartalmnak brmilyen vltozsa (pl. ss tel fogyasztst kveten) gyorsan befolysolja a plazma ozmolalitst. Ennek eredmnyeknt az ozmoregulcis rendszer hozzigaztja a test vztartalmt (s ezltal a plazmatrfogatot) a plazma ozmolalitsnak visszalltsa rdekben. Normlllapotban ebbl kvetkezen a test Na+ tartalmnak megvltozsa a plazmatrfogat vltozshoz vezet. Ebbl kvetkezik, hogy az lland plazmatrfogat fenntartsa megkveteli az ECF Na+ tartalmnak szoros szablyozst. Ezt a funkcit fleg a vesk ltjk el.

A plazmatrfogat vesk ltali szablyozsa

Amint a 28.1(b) brn lthat, az intravascularis volumen s nyoms vltozsa klnfle mechanizmusokat aktivl. Ezek a mechanizmusok a vese Na+ kivlasztsnak kompenzatrikus vltozsait okozzk, amelyek eredeti szintjkre lltjk vissza ezeket a paramtereket. Csak a vrtrfogat s nyoms cskkensnek hatsait szemllteti az bra; jllehet ezen paramterek emelkedse ellenkez kompenzatrikus vlaszokat eredmnyez. A nyomsi natriuresis egy intrinsic renalis homeosztatikus folyamat, aminek kvetkeztben a vrtrfogat s nyoms cskkense ersen gtolja a diuresist s a ntriumrtst, azaz a vizeletbe trtn Na+-kivlasztst. Br a nyomsi natriuresis mechanizmusa nem teljesen tisztzott, gy gondoljk, hogy a vese perfzis nyomsnak cskkense a proximalis tubulust krlvev vese interstitium hidrosztatikus nyomsnak esst eredmnyezi. Ez elsegti a folyadk reabszorpcijt a nephronbl, helyrelltva a vrtrfogatot. Ellenttes hatsok trfogatnvekeds kvetkeztben alakulnak ki. A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer az intravascularis volumen s nyoms cskkensvel sszefgg hatsokra vlaszolva gtolja a Na+-kivlasztst, fokozza a szomjsgot s vazokonstrikcit okoz. A renin egy proteolitikus enzim, melyet a vese juxtaglomerularis appartusnak granulris sejtjei trolnak. A vrbe trtn reninfelszabadulst fokozza: 1. A baroreceptor reflex vrnyomscskkens ltali aktivlsa, mely nveli a granulris sejteket innervl szimpatikus idegek kislst. 2. A szv mechanoreceptorai ltal rzkelt cskkent pitvari feszls/nyoms. 3. A vese afferens arteriolinak cskkent feszlse, melyet a vese perfzis nyomsnak esse okoz. 4. A distalis tubulus ells szakasznak macula densa sejtjei ltal kibocsjtott prosztaciklin (PGI2). A macula densa sejtek, me-

lyek a juxtaglomerularis appartus rszt alkotjk, a tubularis folyadk NaCl tartalmnak cskkenst rzkelve PGI2-t szabadtanak fel. A felszabadul renin egy plazma 2-globulint, az angiotenzinognt hastja, szabadd tve az angiotenzin I dekapeptidet. Az angiotenzin I ezutn az endothelsejtek felsznn az angiotenzin konvertl enzim (ACE) hatsra aktivldik, ltrehozvn az oktapeptid angiotenzin II-t. Az angiotenzin II klnbz hatsokkal br, melyek nvelik a vrnyomst s a vrtrfogatot. Ide tartozik a proximalis tubulus megnvekedett Na+ reabszorpcija, a szomjsg fokozsa, az ADH felszabaduls elsegtse, a szimpatikus idegrendszer aktivitlsa s a direkt vazokonstriktor hats. A kininz II-nek is nevezett ACE, kiegszt mkdse a bradikinin, egy loklis vazodilattor hormon lebontsa. Az angiotenzin II elsegti a mellkvesekreg zona glomerulosa sejtjeibl egy szteroid hormon, az aldoszteron felszabadulst. Az aldoszteron nveli a Na+ retencit, fokozva a distalis nephron fsejtjeinek Na+ reabszorpcijt. Ezt a sejtek basolateralis membrnjn lev Na+-pumpa, valamint az apicalis membrnon lev Na+-csatorna szintzisnek fokozsval ri el. Radsul az aldoszteron Na+-ot tart vissza, klnfle tpus mirigyek, belertve a nyl- s a verejtkmirigyek Na+ reabszorpcijnak nvelsvel is. Az aldoszteronelvlasztst fokozza a pitvari trfogat/nyoms mechanoreceptorok cskkent ingerlse is. A pitvari natriureticus peptid (ANP), egy 28 aminosavbl ll peptid, mely a megnvekedett pitvartrfogat hatsra megfeszl pitvari izomsejtekbl szabadul fel. Az ANP a glomerulus filtrcis rta emelsvel, a renin- s az aldoszteronelvlaszts cskkentsvel s a nephron teljes hosszban a Na+reabszorpci mrsklsvel diuresist s natriuresist egyarnt okoz. Az ANP dilatlja az arteriolkat s a kapillris permebilitst is nveli. Sejtszinten az ANP stimullja a membrnhoz kttt guanil-ciklzt, emelve a sejten belli ciklikus GMP koncentrcit. Az ANP rszt vehet a volumenterhelsre adott homeosztatikus vlaszban, de ennek precz lettani szerepe ellentmondsos.

Az antidiuretikus hormon szerepe a trfogat szablyozsban

Vszhelyzetben a plazmatrfogat fenntartsa az ozmoregulci rovsra trtnik. Pldul, a pitvari nyoms/feszls receptorok ltal rzkelt intravascularis volumencskkens fokozott ADH felszabadulst okoz, vesk ltali vzretencihoz vezetve. Radsul az ADH rendszer sokkal rzkenyebben reagl az intravascularis volumencskkens kvetkeztben megntt plazma ozmolalitsra, olyannyira, hogy az ADH felszabaduls mg normlis plazma ozmolalitsnl is serkentett (28.1a bra). A plazmatrfogat emelkedse az ADH felszabadulsra ellenkez hatst gyakorol.

65

29. A fizikai munka cardiovascularis hatsai

(a) Szvfrekvencia (ts/perc) Vertrfogat (ml) Perctrfogat (l/perc) 180 140 100 60 110 90 20 15 10 5 200 180 140 100 60 0,018 0,014 0,010 0,006 2000 1600 800 0 0 300 600 900 Munka (kg/m/perc) Vazodilattor anyagcseretermkek felszabadulsa Megnvekedett vr- s O2-ellts a mkd izmokhoz Itt vgzdik A coronarik vazodilatcija (b) Itt indul

Kzponti parancs Stimullt izom kemos mechanoreceptorok

Izomaktivits s anyagcsere

A mkd izmok arterioli dilatlnak Szisztols Kzp Diasztols Nyltvel Kapillris felersds + Zsigeri, vese- nem mkd izomarteriolk konstrikcija + Zsigeri vnk konstrikcija

Vazodilattor anyagcseretermkek a mkd izmokban Vzizom s lgzsi pumpk

Artris nyoms (Hgmm)

Teljes perifris ellenlls (Hgmm/ml/perc) Oxignfogyaszts (ml/perc)

Szimpatikus kiramls

Vns visszaramls

+
Szvkontraktilits + Szvfrekvencia Szvmunka s perctrfogat Lehetv teszi Lehetv teszi

Vagustonus

Coronaria vrramls

29.1

A 29.1(a) bra sszefoglalja azokat a lnyeges cardiovascularis adaptcis mechanizmusokat, amelyek dinamikus (ritmusos) munka alatt kvetkeznek be, biztostva a mkd izmok megnvekedett O2 ignyt. Ezek kzl messze a legfontosabb a perctrfogat (CO) emelkedse, mely majdnem mindig linerisan n az izom O2 felhasznlsnak mrtkvel, azaz a munka szintjvel. A perctrfogat nvekedse fknt a szvfrekvencia, kisebb mrtkben pedig a vertrfogat emelkedsnek ksznhet. A szvfrekvencia a cskken vagustonus, valamint a nvekv szimpatikus idegi kisls s a kering katecholaminok hatsra gyorsul. A szv -adrenerg receptorainak kvetkezmnyes ingerlse a myocardium kontraktilitsnak nvelsvel emeli a vertrfogatot, lehetv tve a kamrk szisztol alatti mg tkletesebb kirlst. A 29.1 bra mutatja, hogy a megnvekedett perctrfogat fleg az aktv izmokhoz valamint a szvhez jut. Az aktv vzizomzat a perctrfogat 85%-ban is rszeslhet, szemben a nyugalmi 15-20%-kal. Ezt ezen szervek jelents arteriolaris vazodilatci66

ja okozza. A prekapillris sphinchterek dilatcija a kapillris felersdst idzi el; ez a nyitott kapillrisok szmnak jelents emlkedst jelenti, amely lervidti a kapillrisok s az izomrostok kztti diffzis tvolsgot. Ez, a PCO2, a hmrsklet s az acidits nvekedsvel egytt, elsegti az O2 hemoglobinrl trtn levlst, lehetv tve a vzizom O2 extrakcijnak a 25-30%-nyi alapszintrl a legnagyobb erkifejts alatti 90%-ra trtn nvekedst. A megnvekedett szimpatikus idegi kislsek s az emelkedett katecholamin szint a splanchnicus s renalis ereket, valamint a nem mkd izmok arteriolit sszehzza, cskkentve ezen szervek vrramlst. Kezdetben a br vrramlsa is cskken. A maghmrsklet emelkedsvel azonban, az autonm idegrendszer ltal medilt vazodilatci bekvetkeztvel a br vrramlsa nvekszik, elsegtve a htst (lsd 24. fejezet). Nagyon intenzv munka mellett a br perfzija ismt cskken, amint a vazokonstrikci a vrt az izmokhoz trti el. A megnvekedett perctrfogat a vns visszaramls nvekedst okoz-

29.1 tblzat. Perctrfogat s regionlis vrramls egy l foglalkozs frfiban. (rtkek ml/perc-ben) Nyugodt lls Perctrfogat Az albbi terletek vrramlsa: Szv Agy Aktv vzizom Inaktv vzizom Br Vese, mj, gyomor-blrendszer stb. 5900 250 750 650 650 500 3100 Munka 24 000 1000 750 20 850 300 500 600

jt is elidzi. Ezen megelz hatsok nagysga a felmrt erkifejts fokval arnyosan nvekszik. A kzponti parancsot meghatroznak gondoljk a knny munka alatt. Mrskelt vagy intenzv munka sorn azonban kt tovbbi, maghatrozv vl szablyoz rendszer aktivldik. Ezek a kvetkezk: (i) autonm reflexek (29.1b bra, balra); s (ii) a mkd vzizomban s szvizomban helyileg termeld metabolitok direkt hatsai (jobbra). Az autonm reflexek medilta szisztms hatsok A mkd izmok receptoraibl melyek a kontrakcira (mechanoreceptorok), illetve a helyileg kpzd metabolitokra s ischaemira (kemoreceptorok) rzkenyek szrmaz idegi impulzusok az afferens idegeken keresztl jutnak a kzponti idegrendszerbe. A kzponti idegrendszer autonm szablyoz kzpontjai a vagustonus cskkentsvel s a szimpatikus kiramls fokozatos nvelsvel vlaszolnak. Ezek a hatsok a munka aktulis mrtkhez hangoldnak. Az adrenalin s noradrenalin mellkvesekregbl trtn fokozott felszabadulsa a katecholaminok plazma koncentrcijnak 10-20-szoros nvekedst okozza. Ezeket az autonm hatsokat a fokozott lgzs ltal aktivlt receptorok is elsegtik. A helyi metabolitok hatsai az izomra s a szvre A fent lert autonm reflexek felelsek a munkhoz trtn cardialis s vazokonstrikcis alkalmazkods nagyobb rszrt. Azonban a coronarik s a vzizmok arteriolinak kifejezett vazodilatcijt csaknem teljesen a szvben s a mkd izmokban termeld helyi metabolitok okozzk. Ez a metabolikus hyperaemia (22. fejezet) cskkent vascularis ellenllst s fokozott vrramlst okoz. A kapillris felersds (lsd fent) a metabolikus hyperaemia egy fontos kvetkezmnye. A statikus munka, mint az emels s a cipels, zleti mozgs nlkli fenntartott izom- sszehzdssal jr. Ez az izomban rsszenyomdst s cskkent vrramlst okoz s a metabolitok felszaporodshoz vezet. Ezek aktivljk az izom kemoreceptorait, tachycardival, emelkedett perctrfogattal s teljes perifris ellenllssal jr presszor reflexet eredmnyezvn. A kvetkezmnyes vrnyomsemelkeds sokkal nagyobb, mint azonos mrtk O2-felhasznls-nvekedst okoz dinamikus munka sorn. Az edzs hatsai Az atltikus edzs cardiovascularis rendszerre gyakorolt hatsai javtjk az O2-szlltst az izomsejtekhez, lehetv tve szmukra a kemnyebb munkt. A kamraregek nagyobb vlnak, a vertrfogatot krlbell 75 ml-rl 120 ml-re nvelvn. A nyugalmi szvfrekvencia 45 ts/perc-re cskkenhet a vagustonus nvekedse miatt, mg a maximlis frekvencia 180 ts/perc krl marad. Ezek a vltozsok lehetv teszik, hogy intenzv munka sorn a perctrfogat tovbb nvekedjk, elrve a 35 l/perc, vagy mg ennl is magasabb szintet. A teljes perifris ellenlls cskken, rszben a cskkent szimpatikus kiramls miatt. A vzizom kapillris srsge nvekszik, s az izomrostok tbb mitochondriumot tartalmaznak, elsegtve az oxignextrakcit s felhasznlst.

za. A vns visszaramlst fokozza a vzizom s a lgzsi pumpa is, valamint tmenetileg a splanchnicus vazokonstrikci is elsegti, amely cskkenti a vns rendszer trolkpessgt. A vzizom s a br rrendszereinek vazodilatcija cskkenti a teljes perifris ellenllst. Ez elgsges a megnvekedett perctrfogat diasztols vrnyomsra gyakorolt hatsnak ellenslyozshoz, amely csak enyhn emelkedik, st esetleg cskkenhet is, a vzizom vazodilatcija s a splanchnicus/renalis vazokonstrikci egyenslytl fggen. A szisztols s a pulzusnyoms jelents emelkedst azonban a vr bal kamra ltali gyorsabb s erteljesebb kilkdse okozza, mely az artris kzpnyoms mrskelt emelkedshez vezet. A munka hatsa a plazmatrfogatra A vzizmok arteriolaris dilatcija emeli a kapillrisokban a hidrosztatikai nyomst, mg a kapillris felersds szinte mrhetetlenl megnveli a mikrocirkulci folyadk kicserldsre alkalmas felsznt. Ezek a hatsok, trsulva az anyagcsere-termkek izomrostokon belli fokozott termeldse ltal okozott interstitialis ozmolarits nvekedssel, a Starling-mechanizmuson keresztl az izmokba trtn folyadk extravasatihoz vezet. Szmtsba vve az izzads miatti folyadkvesztesget is, intenzv munka sorn a plazmatrfogat 15%-kal cskkenhet. Ezt a folyadkvesztesget rszben ellenslyozza a cskkent kapillris nyoms sszehzdott rterleteken trtn fokozott reabszorpci.

A munkhoz trtn cardiovascularis alkalmazkods szablyozsa s sszehangolsa

A munkt megelzen, s annak kezdeti szakaszban egy kzponti parancsnak nevezett folyamat okozza a megnvekedett erkifejtshez szksges cardiovascularis alkalmazkodst. Az agykregbl szrmaz ingerek a nyltvelre hatnak, cskkentve a vagustonust, ezltal nvelve a szvfrekvencit s a perctrfogatot. gy gondoljk, hogy a kzponti parancs a baroreceptor reflex vrnyoms irnti rzkenysgt is cskkenti. Ez fokozott szimpatikus kiramlst eredmnyez, amely hozzjrul a perctrfogat nvekedshez s a splanchnicus, valamint a renalis kerings konstrikcijt okozza. A kering adrenalin emelkedse a vzizom arteriolinak 2-receptorokon keresztli vazodilatci-

67

30. Shock s vrzs

Vrzst kvet fbb kompenzl mechanizmusok Azonnali (msodpercektl percekig) Vazokonstrikci Venokonstrikci Fokozott szvfrekvencia Nhny shockkal jr llapot Hypovolaemis Vrzs gs Sebszeti beavatkozs, vagy trauma Folyadk- s elektrolitveszts a blbl Alacsony ellenlls Szepszis Anaphylaxia Norml %-al Kardiogn Szvelgtelensg Myocardialis infarctus Obstruktv Pneumothorax Szvtampond 80 100 Plazmafehrjk Vrsvrsejt-tmeg Felels: Fokozott szimpatikus tnus Angiotenzin II Vazopresszin Adrenalin Kzptv (rk) Az interstitialis folyadk rplyba jutsa Felels: Cskkent kapillris nyoms Interstitialis folyadk fokozott ozmolaritsa (glkz) Hossztv (napok) Folyadktrfogat visszanyerse Plazmafehrje-szintzis Erythropoesis Felels: Cskkent vizeletelvlaszts Fokozott folyadkfelvtel Fehrjeszintzis a mjban Erythropoetintermelds a veskben

Mrskelt (~20%-nyi) vrveszts hatsa

Vrtrfogat

Azonnal

1 ra

1 nap

3 nap

1 ht

3 ht

30.1

Br a shock elnevezst a laikusok egy pszicholgiai llapot lersra hasznljk, klinikailag egy akut llapotot jelent, ahol a perctrfogat elgtelen a megfelel szveti perfzihoz. A beteg spadtnak, szrknek vagy cyanoticusnak tnik, bre hideg s nyirkos, pulzusa gyenge s szapora, lgzse kapkod s felletes. A vizeletelvlaszts cskkent, s a vrnyoms ltalban alacsony, br ez lehet csupn viszonylagos, a beteg normlis vrnyomshoz kpest. Eszmletknl lev betegek ers szomjsgtl szenvedhetnek. Cardiovascularis shockot okozhat a cskkent vrtrfogat (hypovolaemis shock), a profz/jelents vasodilatci (alacsony ellenlls shock), szvbetegsg kvetkeztben kialakul elgtelen perctrfogat (cardiogen shock), vagy a cardiopulmonalis krforgs elzrdsa (obstruktv shock).

gat 30-40%-nak elvesztse azonban a vrnyoms jelents cskkenst okozza, slyos shockkal, amely refrakter, vagy irreverzbilis shockhoz, illetve egyb slyos szvdmnyekhez vezethet. 50% feletti vesztesg esetn a hall ltalban elkerlhetetlen. Azonnali kompenzci A baroreceptorok rzkelik a vrnyomsesst, a szimpatikus hats fokozdik, a paraszimpatikus cskken. A szvfrekvencia emelkedik, a vazokonstrikci nveli a zsigerek, a br, a vesk s a vzizmok keringsnek ellenllst, nvelve a teljes perifris ellenllst s fenntartva a vrnyomst. Ezen szvetek perfzija cskken, spadtsghoz, cskkent vizelettermeldshez s lakttacidosishoz vezetve. A fokozott szimpatikus kisls verejtkezst s a br jellegzetes nyirkossgt okozza. A szimpatikus aktivits, a vesben a cskkent renalis artris nyomssal trsulva, serkenti a renin-angiotenzin rendszert, amely egy hatkony vazokonstriktor, az angiotenzin II termeldst eredmnyezi. Ez fontos jrulkos szerepet jtszik a vrnyoms kezdeti helyrelltsban s serkenti az ers szomjsgrzst. Slyosabb vrveszts esetn a szv feszlsi receptorainak cskkent kislse fokozza a vazopresszin (antidiuretikus hormon)

Vrzses shock
A vrveszts (vrzs) a hypovolaemis shock gyakori oka s a kompenzl mechanizmusok bemutatsra fogjuk hasznlni. A teljes vrtrfogat kevesebb mint 10%-nak elvesztse nem vlt ki shockot, mivel a megfelel perfzi fenntarthat. Ha a vrtrfogat 20-30%-a elvsz, rendszerint kialakul a shock s cskkenhet a vrnyoms, jllehet a hall nem gyakori. A trfo68

termeldst s a mellkvesevel adrenalin termelse is fokozdik, melyek mindegyike hozzjrul a vazokonstrikcihoz. Ezen kezdeti mechanizmusok egyttesen megelzhetik a vrnyoms mrskelt vrvesztst kvet jelentkeny mrtk cskkenst, mg ha a shock slyos fok is lehet. Kzptv mechanizmusok A szimpatikus idegrendszer ltal medilt vazokonstrikci a kapillris hidrosztatikai nyoms cskkenshez vezet. A plazmafehrjk ltal kifejtett onkotikus nyoms azonban megtartott, s ez az interstitialis trbl az rplyba irnyul folyadkramlst eredmnyez (lsd 20. fejezet). Ez a bels transzfzi a vrtrfogatot 0,5 literrel nvelheti. A mj fokozott glkz termelse a plazma s az interstitialis folyadk ozmolaritsnak nvelsvel s a vz intracellulris trbl trtn kiszvsval hozzjrulhat ehhez a folyamathoz. Azonban ez a folyamat hemodilcit okoz, s gy cskkenti az O2-szlltst. Slyos shockban szenved betegek hematokritja gyakran alacsony. Hossztv rendezds A folyadktrfogat egy vagy kt napon bell visszatr a normlishoz a fokozott folyadkfelvtel s a cskkent vizeletrts miatt. A vizelet termeldst mrskli a szimpatikus renalis vazokonstrikci s az aldoszterontermels angiotenzin II ltali serkentse, amely a veskben fokozza a Na+ reabszorpcijt, ezltal nvelve a vrtrfogatot. A vazopresszin szintn nveli a vz reabszorpcijt. A mj egy hten bell ptolja a plazmafehrjket, a hematokrit nhny hten bell normalizldik az erythropoesis fokozdsnak eredmnyeknt (lsd 6. fejezet). Refrakter shock (dekompenzlt vagy irreverzbilis) elnevezs hasznlatos azon betegek llapotnak lersra, ahol egy id utn a perctrfogat alacsony marad, vagy tovbb cskken, mg a helyrelltott vrtrfogat s vazokonstriktor gygyszerek ellenre is. Refrakter shock gyakran kvetkezik be 30%-ot meghalad vrvesztesg esetn, valamint ha tbb ra telik el a vrtrfogat rendezse eltt. Refrakter shock a cardiovascularis shock valamennyi fajtjhoz trsulhat. Br kezdetben a vrnyoms fenntarthat a fenti kompenzl mechanizmusokkal, nhny ra elteltvel elkezdhet cskkenni, mely vgl szveti ischaemihoz vezet. Ez kln jelentsggel br a cardialis, cerebralis s renalis kerings esetben. A refrakter fzis vrnyomsesse a szimpatikus vazokonstrikci cskkensvel kapcsolatos, mely vazodilatcihoz vezet s a szvfrekvencia is cskken. A korbbi szveti ichaemia a microvasculatura krosodst is okozhatta, a permeabilits kvetkezmnyes fokozdsval. A vrnyomst gy tovbb krosthatja a szvetekbe trtn folyadkveszts. Az elhzd shock ksi kvezkezmnyei magukban foglaljk a vesekrosodst s a felnttkori respiratis distress szindrmt (ARDS). Az ARDS mortalitsa nagyon magas, s heveny lgzsi elgtelensg jellemzi. Szepszis s trauma is okozhatja.

A hypovolaemis shock egyb fajti

Slyos gs a krosodott szvetekbl az exsudatumba trtn plazmavesztst eredmnyez. Br a teljes vrtrfogat cskken, mivel a vrsvrsejtek nem vesznek el, jelentkeny hemokoncentrci alakul ki, amely nveli a vr viszkozitst. Ez megnehezti a szv pumpa funkcijt. Az gsekhez trsul shock kezelse kvetkezskppen inkbb plazma, mintsem teljes vr adst ignyli. Traums vagy sebszeti shock kvetkezhet be nagyobb srls vagy sebszeti beavatkozs esetn. Br ez rszben a kifel trtn vrvesztsnek tulajdonthat, vr s plazma a szvetekbe is elveszhet s dehidrci is bekvetkezhet. Slyos szvetsrls K+, szabadgykk s mioglobin felszabadulst eredmnyezheti, amelyeknek jrulkos vascularis hatsaik vannak s tovbbi szvetsrlst okozhatnak. Traums shock vesekrosodst eredmnyezhet, mivel a srlt szvetekbl szrmaz termkek elzrjk a tubulusokat. Egyb llapotok s szmos betegsg okozhat hypovolaemis shockot. Slyos hasmens vagy hnys Na+-vesztst okoz a vrtrfogat kvetkezmnyes cskkensvel, mg vzptls esetn is. Egy plda erre a kolera, ahol az elektrolitok ptlsa nlkl a vrtrfogat cskkense halllal vgzd shockot okozhat.

Alacsony ellenlls shock

Az alacsony ellenlls shock szmos tpusa az rpermeabilitst is nveli, a fehrjk s folyadk szvetekbe trtn vesztsvel (lsd 20. fejezet). Az llapotot kvetkezskppen a jrulkos hypovolaemia is bonyolthatja. Ellenttben a hypovolaemis shockal, az alacsony ellenlls shockban a br a nagymrtk perifris vazodilatci miatt meleg lehet. A slyos esetek kezelse vazokonstriktorok alkalmazst is ignyelheti, br ez hatstalan lehet, ha tl nagy a szvetekbe trtn folyadkveszts. Szeptikus shock Szepszisben a fertz baktriumok endotoxinokat szabadtanak fel, amelyek nagymrtk vazodilatcit okoznak, rszben az induklhat nitrogn-oxid-szintetz klnbz szvetekben trtn aktivlsa rvn (lsd 23. fejezet). A kapillris permeabilits s a szv funkcija szintn krosodhat, kvetkezmnyes szvetekbe irnyul folyadkvesztssel s cskkent perctrfogattal, amelyek mindegyike hozzjrul a problmhoz. Anaphylaxis shock Az anaphylaxis shock gyorsan kialakul letveszlyes llapot, amelyet egy korbban szenzitizldott egynben az antign megjelense vlt ki, pl. egy egyszer mhcsps, ami slyos allergis reakcit eredmnyezhet, nagymennyisg hisztamin felszabadulsval. Ez nagymrtk vazodilatcit s a microvasculatura permeabilitsnak nvekedst okozza, fehrje- s folyadkvesztshez, valamint kvetkezmnyes dmhoz vezetve. ltalban antihisztaminok s glkokortikoidok gyors adsa szksges, de slyos reakci esetn adrenalin azonnali adsa mentheti csak meg a beteg lett, mely elsdlegesen generalizlt vazokonstrikci kivltsa rvn hat.

69

31. Cardiovascularis betegsgek rizikfaktorai

Hypertonia Aneurysma

Dyslipidaemik

HDL

rkrosods

Stroke

LDL (IDL, VLDL is)

Veseelgtelensg

Diabetes

LDL oxidci

Atherosclerosis

Myocardialis infarctus

Diabetes Dohnyzs Hypertonia Diabetes Dohnyzs Dohnyzs Diabetes Magas apo(A)

Endothelkrosods

Szvizom-ischaemia

Instabil angina

Thrombocytaaggregci

Thrombosis

Stabil angina

Fibrinolzis

Dohnyzs

Szvfrekvencia

Hypertonia

Utterhels

Szvmunka

Bal kamra hypertrophia

Arrhythmik

31.1

A cardiovascularis rizikfaktorok azok az llapotok, amelyek nvelik annak a valsznsgt, hogy cardiovascularis betegsg (CVD) miatti morbidits (betegsg) s/vagy mortalits bekvetkezzen. A rizikfaktorok a CVD okaiknt vagy elsegtiknt hatnak. Nhny esetben a mr meglv, szubklinikus (azaz mg tnetmentes) CVD indiktorai is. A 31.1 tblzat a koszorrbetegsget befolysol legfontosabb rizikfaktorok Framingham Heart Study ltal meghatrozott rvid sszegzst mutatja. A rizikfaktorok nem befolysolhatk vagy befolysolhatk lehetnek. A nem befolysolhat rizikfaktorok kz tartozik a kor, a frfi nem s a CVD csaldi elfordulsa. A befolysolhat rizikfaktorok, mint a dohnyzs, a dyslipidaemia, a hypertonia, a diabetes mellitus, az obesitas s a fizikai inaktivits, megszntethetk vagy enyhthetk letmdvltssal s/vagy gygyszeres kezelssel. Ez a megkzelts bizonytottan cskkenti a CVD elfordulst s slyossgt, s klnsen indokolt, mert a nyilvnval CVD ltalban irreverzbilis s vgl hallos 70

lehet. A betegek gyakran tbb befolysolhat rizikfaktorral rendelkeznek, ilyenkor ezek mindegyikt egyszerre kell clba venni. A 31.1 bra szemllteti azokat a fontos mechanizmusokat, amelyek rvn a fbb rizikfaktorok elsegtik az rkrosodst s a szvizom-ischaemit (oxign- s tpanyaghiny), kt, a CVD tlnyom tbbsgnek alapjul szolgl llapotot. Ezeket a mechanizmusokat a 33., 34., 3640., 43. s 45. fejezetek trgyaljk rszletesebben.

Befolysolhat rizikfaktorok
A dyslipidaemia heterogn krllapot, amelyre egy vagy tbb lipoprotein abnormlis szintje jellemz. A lipoproteinek olyan vrben lv rszecskk, amelyek koleszterint s egyb lipideket valamint fehrjekomponenst tartalmaznak. Az a szerepk, hogy lipideket szlltsanak a bl, a mj s egyb szervek kztt (lsd 33. fejezet).

31.1. tblzat. Fbb befolysolhat rizikfaktorok: az ischaemis szvbetegsg rizikjra gyakorolt hatsok 3564 v kztti frfiakban s nkben Korhoz igaztott viszonylagos kockzat* Rizikfaktorok Koleszterin > 240 mg/dl Hypertonia > 140/90 Hgmm Diabetes Bal kamra hypertrophia Dohnyzs Frfiak 1,9 2,0 1,5 3,0 1,5 Nk 1,8 2,2 3,7 4,6 1,1

*: Egy adott rizikfaktorral rendelkez egyn viszonylagos kockzatt mutatja az azzal nem rendelkezvel szemben.

Az alacsony srsg lipoprotein (low density lipoprotein), vagy LDL emelkedsvel jr dyslipidaemik a plazma-koleszterinszint emelkedsvel jrnak, mert az LDL tartalmazza a teljes plazma koleszterin 70%-t. A plazma-koleszterinszint emelkedsvel, klnsen, ha az 240 mg/dl (6,2 mml/l) feletti, az azt ksr LDL-szint emelkedse miatt a CVD rizikja progresszven emelkedik. Az LDL dnt szerepet jtszik az atherosclerosis kialakulsban, mert egy oxidlt formv alakulhat, amely krostja az rfalat (34. fejezet). A plazma-LDL (s kvetkezskppen az oxidlt LDL) szintjt cskkent gygyszerek lasstjk az atherosclerosis progresszijt s cskkentik a CVD elfordulst. Beszmoltak arrl, hogy a lipoprotein (a), egy egyedlll fehrjt, az apo(a)-t tartalmaz LDL forma, emelkedett szintje egy tovbbi cardiovascularis rizik. Az apo(a) egy a plazminognhoz nagyon hasonl szerkezeti alkotrszt tartalmaz, s a fibrinolzist azltal gtolhatja, hogy a plazminognnel versenyezhet az endogn aktivtorokrt (lsd 7. fejezet). Ezzel ellenttben, a CVD kockzata fordtottan fgg ssze a nagy srsg lipoprotein (high density lipoprotein, HDL) plazma koncentrcijval, valsznleg azrt, mert a HDL funkcija a koleszterin szvetekbl trtn eltvoltsa. Ezrt a teljes koleszterin: HDL-koleszterinszint hnyadosa a kockzat jobb prediktora, mint a koleszterinszint nmagban. Az alacsony HDL ltalban egytt jr a magas plazma trigliceridszinttel, amely szintn sszefggsben ll a CVD-vel. Ennek valszn oka a trigliceridben gazdag nagyon alacsony srsg lipoprotein (very low density lipoprotein, VLDL) s a kzepes srsg lipoprotein (intermedier density lipoprotein, IDL) atherogenitsa. A diabetes mellitus a npessg krlbell 5%-ban elfordul anyagcsere-betegsg. Diabetesben vagy teljesen hinyzik az inzulin, vagy annak hatsval szemben rezisztencia alakul ki. Ez utbbi llapotot, mely ltalban a felnttkorban alakul ki, nem inzulindependens diabetes mellitusnak (NIDDM) nevezik, s a diabetesesek 95%-t teszi ki. A diabetes sok v alatt mind a microvasculatura, mind a nagyobb artrik fokozatos krosodst okozza. A diabetesesek hozzvetleg 75%-a vgs soron CVD-ben hal meg. Egyrtelm, hogy a diabeteses betegeknek egyarnt van endothelkrosodsuk s emelkedett oxidlt LDL-szintjk. Mindkt hats az erre az llapotra jellemz hyperglycaemival sszefgg mechanizmusok eredmnye lehet. NIDDM esetn a vr alvadkonysga is fokozott lehet az emelkedett plazminogn aktivtor inhibitor 1 (PAI-1) s a fokozott thrombocytaaggregci

miatt. Az NIDDM gyakran magas plazma trigliceriddel (VLDL s IDL) s alacsony HDL-lel jr atherogen dyslipidaemival trsul. Sok dyslipidaemis NIDDM beteg hypertonis is. A CVD rizikfaktorok ezen halmozdst, melyek mindegyike sszefgghet egy kzs anyagcsere-eltrssel, nha metabolikus Xszindrmnak nevezik. A dohnyzs a HDL cskkentse, a vralvadkonysg fokozsa s az endothelium krostsa ltal, az atherosclerosist elsegtve okoz cardiovascularis betegsget. Ezenkvl a nikotin ltal kivltott szvstimulci s a vr oxignszllt kapacitsnak szn-monoxid ltali cskkense szintn elfordul. Ezek a hatsok, a coronaria spasmus gyakoribb jelentkezsvel egytt, jelentik a szvizom ischaemihoz s a myocardialis infarctushoz vezet lpseket. Epidemiolgiai adatok azt sugalljk, hogy a CVD kockzatt nem cskkentik az alacsony ktrnytartalm cigarettk. A hypertoninak a 140/90 Hgmm-nl magasabb vrnyomst nevezzk, amely a npessg 25%-ban fordul el. A hypertnia elsegti az atherosclerosist, valsznleg az endothelium krostsa s egyb, a nagy artrik falra gyakorolt rtalmas hatsok rvn. A hypertonia krostja az agy s vesk artriit, fokozva a stroke s a veseelgtelensg rizikjt. Az emelkedett artris nyoms ltal kiknyszertett nagyobb szvmunka a bal kamra falnak megvastagodst is okozza. Ez a balkamra-hypertrophia (LVH) mind oka, mind eljele a tovbbi slyosabb cardiovascularis krosodsnak. Az LVH fogkonny teszi a szvizomzatot arrhythmik s ischaemia irnt s dnten jrul hozz a szvelgtelensghez, a myocardialis infarctushoz s a hirtelen hallhoz. A fizikai inaktivits tbb mechanizmuson keresztl segti el a CVD-t. A gyengbb kondci alacsonyabb HDL-szinttel, magasabb vrnyomssal, inzulinrezisztencival, s obesitassal jr, ez utbbi nmagban is cardiovascularis rizikfaktor. Tanulmnyok azt mutatjk, hogy kzepes, vagy nagyon j fizikai llapot a CVD mortalitst felre cskkenti.

Nem befolysolhat rizikfaktorok

CVD a csaldi anamnzisben Szmos epidemiolgiai tanulmny hatrozottan igazolta a CVD irnti csaldi hajlamot. Ez rszben abbl addik, hogy sok CVD rizikfaktornak (pl. hypertnia, diabetes, dyslipidaemik) multifaktorilis genetikai alapja van (tbb kros gn s krnyezeti befolysok klcsnhatsa miatt). Valsznleg tovbbi rtalmas genetikai hatsok is kzremkdnek, mert a csaldi hajlam abban az esetben is megmarad, ha az epidemiolgiai adatokat az ismert rizikfaktorokhoz igaztjk. Pldul, az angiotenzin-konvertl enzim (ACE) gn kt, egy 287 bzisprnyi DNS-szakasz intron 16-on belli inzercijval / delcijval jellemezhet formban ltezhet. Azoknak, akik homozigtk a delcis polimorfizmusra nzve, magasabb a plazma ACE koncentrcijuk, amely mrskelten emelheti a myocardialis infarctus kockzatt. Frfi nem Kzpkor nknek sokkal kisebb eslyk van a CVD kialakulsra, mint a frfiaknak. Ezt a klnbsget fleg az sztrogn okozza, ezrt a menopauza utn a klnbsg fokozatosan cskken. Az sztrogn potencilisan jtkony hatsai kz tartozik az antioxidnsknt mkds, az LDL cskkentse s a HDL nvelse, a nitrogn-oxid-szintetz expresszijnak s mkdsnek serkentse, a vazodilatci kivltsa s a plazminogn termeldsnek fokozsa. 71

32. A cardialis s vascularis funkci klinikai mrse

(a) A postero-anterior rtg-felvtelen megklnbztethet fbb struktrk, s a cardiothoracicus arny szmtshoz szksges mrsek (szv/td x 100) Aorta Vena cava superior Jobb pitvar Truncus pulmonalis Bal flcse Tricuspidalis billenty SwanGanzkatter Szv Td (c) A vrfestk koncentrcijnak logaritmusa a vrben Terhels Nyugalom Recirkulci (d) Pulmonalis billenty Jobb pitvar (b) A pulmonalis knyoms mrsre szolgl katter elhelyezse Arteria pulmonalis

A cscsi ballon az artriba kelve

Jobb kamra

Bal kamra

A hhgtssal vgzett perctrfogatmrsre szolgl katter elhelyezse Arteria pulmonalis Jobb pitvar Hideg soldat itt kibocsjtva

Az elsdleges thalads extrapollsa

Termisztor a cscson

30 40 10 Id (msodpercek) Indiktor hgtsi mdszer a perctrfogat becslsre A festk koncentrcijnak logaritmusa a sorozatos vrmintkban az id fggvnyben. A grbe egyenes szakasza az elsdleges thalads becslsre az alapvonalra vettve, mintha nem lenne recirkulci. Ezen peridust kveten a festk tlagos koncentrcija a grbbl becslhet.

Tricuspidalis billenty

Pulmonalis billenty

32.1

ltalnos vizsglatok
Az artris pulzussal, az elekrokardiogrammal (EKG) s a szvhangokkal a 13. s 16. fejezet foglalkozik. Vrnyoms A mrseket vrnyomsmrvel vgzik. Ez a felkaron az arteria brachialis felett egy nyomsmrvel sszekttt felfjhat mandzsettbl ll. A mandzsettt addig fjjk, amg nyomsa nagyobb nem lesz a szisztols nyomsnl, ezen a ponton az artrik sszenyomdnak s eltnik a radilis pulzus. A sztetoszkpot az artria fl, kzvetlenl a mandzsetta al helyezik s a mandzsetta nyomst lassan cskkentik. Amikor a nyoms a szisztols vrnyoms szintjre esik, tiszta hangok vlnak hallhatv (Korotkovhangok). Ezek a turbulencia kvetkeztben keletkeznek, ahogy a vr keresztlprseldik a rszlegesen elzrt artrin. Amint a 72

mandzsetta nyomsa cskken, a Korotkov-hangok hirtelen tompv vlnak, majd teljesen eltnnek. A mandzsettnak ezt a nyomst ltalnosan a diasztols nyomsnak tartjk, mivel ezt a legknnyebb felismerni. Nha a hangok a szisztols s diasztols nyoms kztt eltnnek, majd visszatrnek, vigyzni kell, hogy ezeket a vltozsokat ne tvesszk ssze vgleges eltnskkel. A vena jugularis nyomsa A vena jugularis interna nyomsa a jobb pitvari nyoms becslsre szolgl (lsd 13. fejezet). A jugularis vna nyomst (JVP) 3060 szgben fektetett betegeken mrik s a manubriosternalis szg s a vnk sszeessnek pontja kztti fggleges tvolsgot, azaz a kilgzsvgi vns oszlop magassgt veszik. A JVP normlisan kisebb mint 3 cm, de a centrlis vns nyoms (CVP) emelkedsvel n, pl. jobbszvfl-elgtelensgben.

Tricuspidalis regurgitatio (szisztol alatti visszaramls) nagyon nagy pulzushullmot okoz. Rntgenek (mellkas-rntgenfelvtel) Alapvet diagnosztikai eszkz. A kiindulsi rntgen posterioranterior irnyban kszl. A 32.1 (a) bra vzlatosan szemllteti a fbb struktrkat, melyekben kimutathatk a nagyobb rendellenessgek. A szv mrete s a cardiothoracicus arny (a mellreghez viszonytott szvmret) is megbecslhet. Ez az arny normlisan < 50%, kivve jszlttekben, csecsemkben s atltkban.

A perctrfogat mrse
A perctrfogat mrsre szolgl sszes pontos mrs invazv. Ezek a Fick-elven, vagy az indiktorhgulsi mdszereken alapulnak. Fick-elv Ha egy szerv lland mrtkben termel vagy vesz fel anyagokat, vrramlsa az artris s vns koncentrci klnbsgbl, valamint a termels s a felvtel arnybl kiszmthat. Ez Fickelvknt ismert. Fick kzvetlen mdszere a perctrfogat becslsre az O2-fogyaszts arnyn s az artris s a vns vr O2tartalmn alapul. Pldul, ha a beteg artris vrnek O2-tartalma 190 ml O2 /liter, s vns vrrel keveredve a tdkbe 130 ml/liter lp be, a kett kztti klnbsg (AV klnbsg) kiszmtva 60 ml/liter. Ennek a klnbsgnek a tdkbl kell szrmaznia. Ha az O2-fogyaszts 300 ml/perc, akkor a perctrfogat: CO = O2-fogyaszts (300 ml/perc) O2-tartalom AV klnbsge (60 ml/l) Indiktorhguls s termodilci Ha ismert mennyisg (gramm) anyag van oldva ismeretlen trfogat folyadkban, a trfogat az anyag vgkoncentrcijbl (gramm/liter) kiszmthat. A Hamilton-fle festsi mdszernl bizonyos mennyisg, nem toxikus festket juttatnak a vnba. Ez a szven s a tdn thaladva vrrel keveredik, s folytonos artris vrminta vtelvel mrhet az tlagkoncentrci. A 31.1(c) bra szemllteti az artris koncentrci jellemz grbjt az id fggvnyben nyugalomban, illetve terhels alatt. A koncentrci msodik emelkedst a recirkulci okozza. A perctrfogat kiszmtsa: CO = a beadott festk mennyisge tlagos festkkoncentrci az els thalads idtartama = 5 l/perc

Echokardiogrfia s Doppler-ultrahang
Az echokardiogrfia a megnagyobbodott szvek s az abnormlis szvmozgs kimutatsra, valamint az ejekcis frakci becslsre hasznlhat. A mellkasfalra helyezett piezoelektromos advev bocstja ki s a bels struktrk verik vissza a 2,5 Mhz-es ultrahanghullmot. Amint a hang folyadkon ismert sebessggel halad t, az tvitel s az rzkels kztti id a tvolsg mrtke. Ez lehetv teszi, hogy a bels struktrkrl kpet alkossunk. Az M-md echokardiogramon az ad nyugalomban marad s a visszaverdsek idbeli vltozst detektljk. A 2D echokardiogramnl az ad htrafel s elrefel psztz, gy ktdimenzis kp alakul ki. A mozg clpontrl visszaverd hang frekvenciavltozst mutat, pl. ha a clpont a forrs fel mozog, a frekvencia n. Ez a Doppler-hats a vrsvrsejtekrl visszaverd ultrahanghullm frekvenciaeltoldsbl a vrramls sebessgnek kiszmtshoz hasznlhat. A vrramls ezutn kiszmthat, ha az echokardiogrfit felhasznlva az r keresztmetszetnek terlett megbecsljk.

Szvkatterezs s angiogrfia
A sugrfog (rntgennel nem tltsz) kattereket a szvbe vagy a vrerekbe, a perifris vnkon vagy artrikon t vezetik be. A cscsukon kis ballonnal rendelkez katterek (SwanGanzkatterek) segtenek a vns oldalrl trtn felvezetsben, mivel ezt az ramls tovasodorja. A katter elhelyezkedst a nyomshullm formja vagy rntgenfelvtel tisztzhatja. A kattereket a nyoms, vagy a perctrfogat mrsre, angiogrfihoz, illetve anyagcseretermkek s PO2 rtknek megllaptshoz, mintavtelre haszn0ljk. A bal pitvar nyomsa kzvetlenl nem mrhet, mivel az a mitralis billentyn keresztli megkzeltst ignyelne. Ehelyett SwanGanz-kattert juttatnak t a jobb szvflen, s azt egy distalis pulmonalis artriba kelik (32.1b bra). Mivel az artrin keresztl megsznik az ramls, a nyoms a kapillrisoktl a vnkig megegyezik. Ez a pulmonalis knyoms a bal pitvari nyoms megllaptsra alkalmas. Angiogrfia A kattert sugrfog kontrasztanyag szvregekbe vagy coronariaartrikba trtn bevezetsre hasznljk. Ez lehetv teszi a vr s az erek rntgennel trtn megjelentst, s hasznos a coronariakerings elzrdsainak kimutatsra.

Ennek a mdszernek egy igen pontos vltozatban indiktorknt ltiumot, valamint egy ionszelektv elektrdt hasznlnak. Termodilci Ebben a vltozatban indiktorknt hideg soldatot hasznlnak. Ez a perctrfogat mrsnek legltalnosabban hasznlt mdszere. Egy mdostott SwanGanz-kattert cscsn egy termisztorral, s a cscstl nhny centimterre a lumenbl kivezet nylssal gy helyezik el, hogy a cscs a truncus pulmonalisban, a nyls pedig a jobb pitvarban legyen (32.1d bra). Egy kis mennyisg jghideg soldatot juttatnak a jobb pitvarba, mely a kamrn thaladva vrrel keveredik. A vr hmrskletnek cskkenst a truncus pulmonalisba rve a termisztor mri, s az fordtottan arnyos a hgult hideg oldat mennyisgvel, azaz a vrramlssal. A perctrfogat a beadott oldat mennyisgbl s hmrskletbl, a truncus pulmonalisban mrt tlagos hmrsklet-cskkensbl s a hidegebb vr termisztoron val thaladshoz szksges idbl szmthat ki.

73

33. Hyperlipidaemik
Epesavktk Belek tkezsi zsrok Mj Megkti Epesavak Epevezetk HMG-KoA Gtolja a felszabadulst Gtoljk Ac-KoA Nikotinsav HMG-KoA-reduktz inhibitorok

CHOL
Portlis kerings

Gtolja a lebomlst TG

CHOL s TG

HDL CE LDL VLDL LPL A megkttt epesavak kivlasztsa LPL Gtolja IDL Oxidci CE Elszllts Sejtek ltal felhasznlt

Chylomicron

Maradk / Remnant

CHOL Atherogenesis
OXLDL s termkei

Serkenti Fibrtok

FFA

rfal

Izom s zsrszvet

Probucol

33.1

Minden sejtnek szksge van lipidekre (zsrokra) a membrnszintetizlshoz s az energiaelltshoz. A lipidek szlltsa a vrben lipoproteinek formjban trtnik. Ezek a kis rszecskk trigliceridekbl s koleszterinszterekbl ll magbl, az azt krlvev foszfolipidekbl, koleszterinbl s apolipoproteineknek vagy apoproteineknek nevezett fehrjkbl ll kpenybl llnak. Az apoproteinek stabilizljk a lipoproteinrszecskket s segtenek a klnbz tpus lipoproteineknek a klnfle szvetekhez val clbajutsukban. A hyperlipidaemik a lipoproteinszintek rendellenessgei, melyek elsegtik az atherosclerosis (34. fejezet) s az ischaemis szvbetegsg (ISZB) (coronary heart disease, CHD) (3739. fejezet) kifejldst.

Lipoproteinek s a lipidszllts
Az bra szemllteti a szervezet lipid szlltsi tvonalait. Az exogn t (az bra bal oldala) az elfogyasztott lipideket szlltja a testszvetekhez s a mjhoz. A tpllkkal felvett trigliceridek s a koleszterin apoproteinekkel kapcsoldva a blnylkahrtyban chylomicronokat kpeznek. A nyirokrendszeren t a vrramba jutva a chylomicronok az izomban s a zsrszvetben a 74

kapillrisendothelhez ktdnek. Itt ezek trigliceridjeit a lipoprotein-lipz (LPL) enzim hidrolizlja, zsrsavakat termelve, melyek belpnek a szvetekbe. A fennmarad chylomicron maradkokat / remnantokat a mj veszi fel. Ezek koleszterinre bomlanak le, melyet a mj is szintetizl. A koleszterinszintzis mrtknek hatrt szab enzim a hidroximetil-glutaril-koenzim Areduktz (HMG-KoA-reduktz). A mj a koleszterint epesavak s membrnalkotk kpzshez hasznlja. Az endogn t a lipideket a mj s a perifris szvetek kztt keringeti. A mj nagyon alacsony srsg lipoproteineket (very low density lipoproteins VLDL) kpez, melyek fleg trigliceridekbl s nmi koleszterinbl llnak. A VLDL triglicerideket a LPL hidrolizlja, elltva zsrsavakkal a szveteket. Amint ebbl fokozatosan elfogy a triglicerid, kzepes srsg lipoproteinn (intermediate density lipoprotein IDL), majd aztn alacsony srsg lipoproteinn (low density lipoprotein LDL) alakul t, a folyamat sorn az apo-B100 apoprotein kivtelvel az sszes apoproteinjt elvesztve. Az LDL legnagyobb rszt, mely fleg koleszterinszterekbl ll, a mj veszi fel. A maradk LDL a perifris szvetek koleszterinnel trtn elltsra szolgl. A sejtek a koleszterinfelvtelket tbb LDL-

receptor (melyek az LDL-t az apo-B100-zal ktik) expresszlsval szablyozzk, ha n a koleszterin ignyk. A koleszterin a szvetekbl a magas srsg lipoproteinnel (high density lipoprotein HDL) tvozik, mely eleinte a plazmban ms lipoproteinekrl levlt lipidekbl s apoproteinekbl (fkppen apo-A1) ll ssze. Ez sszegyjti a sejtmembrnokbl a koleszterint s azt a VLDL-hez, az IDL-hez s az LDL-hez szlltja (koleszterinszterknt), melyek visszajuttatjk azt a mjba.

Hyperlipidaemik: tpusai s kezelsk

Elsdleges hyperlipidaemikat a lipoprotein-anyagcserben rszt vev apoproteineket, apoproteinreceptorokat, vagy ms enzimeket rint genetikai rendellenessgek okozzk. Msodlagos hyperlipidaemikat a lipoprotein-anyagcserre hat llapotok, vagy gygyszerek okozzk (pl. diabetes, vesebetegsg, alkoholabzus, thiaziddiuretikumok). Teltett zsrokban gazdag tpllkozs is hypercholesterinaemit okoz, taln a mj lipoprotein clearance-nek cskkentsvel. A Frederickson/WHO-beoszts a hyperlipidaemia hat fenotpust klnbzteti meg. A IIa tpusba a hypercholesterinaemia tartozik emelkedett LDL-koleszterin, de normlis trigliceridszintekkel. Az I, IV, s V tpusba fleg hypertrigliceridaemia tartozik, emelkedett VLDLs/vagy chylomicronszintekkel. Hypercholesterinaemival jr hypertrigliceridaemiban (IIb s III tpus) mind a koleszterin-, mind a trigliceridszint emelkedett. A hyperlipidaemik kezelsnek clja az LDL-koleszterin s/vagy triglicerid cskkentse s a HDL-koleszterin emelse. ISZB-ben szenved vagy tbbszrs cardiovascularis rizikfaktorral rendelkez betegek a lipidszintek agresszv normalizlst ignylik. A terpia cskkenti az ISZB rizikjt, valamint a mr fennll atheroscleroticus elvltozsok visszafejldst okozhatja. A szrum ssz- s LDL-koleszterinjnek kvnatos szintje kevesebb mint 200 mg/dl (5,2 mmol/l) s 130 mg/dl (3,4 mmol/l), kln-kln. Az Egyeslt llamokban a National Cholesterol Education Program azt ajnlja, hogy a lipidcskkent terpia mrlegelend a nyilvnval ISZB-ben nem szenvedkben, ha a szrum LDL-koleszterin 130 mg/dl (3,4 mmol/l) feletti s ha kt vagy tbb egyb rizikfaktor van jelen, valamint ha az LDLkoleszterin-szint 160 mg/dl (4,1 mmol/l) feletti s egyidejleg egy rizikfaktor van jelen. Az ISZB-ben szenved betegek szmra kezels ajnlott, ha a szrum LDL-koleszterin 100 mg/dl (2,6 mmol/l) felett van. A terpia gyakran alacsony zsr- s magas sznhidrttartalm ditval indul. Ha ez 6 hnap elteltvel nem elg a hyperlipidaemia megfelel normalizlshoz, megfontoland a lipidcskkent gygyszeres kezels. HMG-KoA-reduktz inhibitorok, vagy statinok kz tartozik a simvastatin, a lovastatin, a pravastatin, a mevastatin s az atorvastatin. A West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOPS) 1995-ben beszmolt arrl, hogy kzpkor, magas koleszterinszinttel rendelkez betegeknl, akik krelzmnyben nem szerepelt myocardialis infarctus (MI), pravastatinnal vgzett kezels 5 v alatt a MI, vagy a cardiovascularis hallozs elfordulst 31%-kal cskkentette. A hasonl ideig tart, 1998-ban publiklt AFCAPS/TexCAPS vizsglat igazolta, hogy a lovastatin az els MI elfordulst 40%-kal cskkentette

az alacsony HDL-lel, de tlagos koleszterinszinttel rendelkez egynekben. A statinok cskkentik a mj koleszterin szintzist, valamint a mj apoprotein B s E receptorainak upregulcijt okozzk. Ez fokozza az LDL, IDL s VLDL kirlst a plazmbl. A statinok ismeretlen mechanizmussal emelik a plazma HDL szintjt is. Ezek a gygyszerek a legmegfelelbbek nyilvnval ISZB-ben, vagy kifejezett hypercholesterinaemiban szenved betegek szmra. Hasznlatukkal sszefgg slyos mellkhatsok nagyon ritkk. Ezek kz tartozik a hepatotoxicits s a rhabdomyolysis (a vzizom krosodsa), melyek rizikja n nikotinsav,vagy fibrtok egyttes szedsekor. Epesavktk: Az epesavak a mjban koleszterinbl kpzdnek, s a mj s a bl kztt keringenek (enterohepaticus krforgs). A colestyramin s a colestipol anioncserl gyantk, melyek megktik s csapdba ejtik az epesavakat, ezltal nvelve azok blben trtn kivlasztst. Ez fokozza a mj epesav szintzist s koleszterin felhasznlst. Ez a mj koleszterinkszletnek cskkenst eredmnyezi, mely az LDL-receptorok upregulcijt okozza, nvelve a plazmbl az LDL-koleszterin clearance-t. Az epesavktk szisztms toxikus hatsa csekly, mert nem szvdnak fel. Azonban nagy mennyisgk bevtele (pl. 30 g/nap) gastrointestinalis mellkhatsokat, hnyingert, hasmenst s reflux oesophagitist okoz. A nikotinsav egyfajta B-vitamin, mely nagy dzisban lipidcskkent hats. Gtolja a mj VLDL szintzist s annak felszabadulst. Mivel a VLDL hatssal van az IDL-re s az LDLre, ezek a lipoproteinek is cskkennek. Ellenben a HDL-koleszterin a cskkent lebomls eredmnyeknt n. A nikotinsavnak szmos mellkhatsa van, belertve a hepatotoxicitst, a palpitcirzst, a cskkent glkztolerancit, a hyperuricaemit, a hypotensit s a ltsromlst. A legtbb beteg a nikotinsav-terpia kezdetn arcprrl panaszkodik. Ez vazodilatci kvetkezmnye, melyet msodlagosan az endotheliumbl trtn prosztaglandinfelszabaduls okoz, s nem szteroid gyulladscskkentkkel megelzhet. A fibrtokhoz a gemfibrozil, a clofibrt, a bezafibrt, a ciprofibrt s a fenofibrt tartozik. Ezek serkentik a lipoprotein-lipz aktivitst, ezltal cskkentve a VLDL-triglicerideket hidrolzisk fokozsa rvn. Az LDL sszettelnek vltozsait is elsegtik, ezltal az kevsb lesz atherogen, s fokozzk a fibrinolzist. Fibrtokat fleg a IIb s a III-as tpus hyperlipidaemikban hasznlnak. A betegek 5-10%-ban enyhe gastrointestinalis eltrseket okoznak, s potencilisan izomtoxicitst s veseelgtelensget is elidzhetnek, amennyiben HMG-KoAreduktz inhibitorokkal egytt vagy tlzott alkoholfogyaszts mellett alkalmazzk. A probucol egy antioxidns, amely szerkezetben a BHT tartstszerhez hasonl. Ismeretlen mdon cskkenti mind az LDL-koleszterin-, mind a HDL-koleszterin-szintet, de az atherosclerosis progresszijt visszatart hatst valsznleg az okozza, hogy gtolja az LDL oxidcijt. Szvritmuszavarokat okozhat. Az sztrogn cskkenti az LDL-koleszterin s emeli a HDL-koleszterin szintjt. Menopauza utni nknek adva 4050%-kal cskkenti az ISZB kockzatt, s ltalban progeszteronnal kombinljk, ezltal cskkenthet az sztrogn endometrium carcinoma kialakulst nvel hatsa.

75

34. Atherosclerosis
Az atheroscleroticus laesio kezdete Diabetes RR Dohnyzs ec krosods OXLDL Elsegti az adhzis molekulk expresszijt Magas plazma-LDL Az ec-hez tapadnak Kering monocytk Elrehaladott laesio Az endothelium elvesztse miatt thrombus alakul ki Intima A laesio kifejldse Kontraktilis SMC SMC-osztds Nvekedsi faktorok OXLDL Aggregci Szintetizl SMC Kemotaktikus anyagok SMC-migrci az intimba Matrixfehrjk szintzise A sapka megrepedsekor thrombus alakul ki Media Adventitia OXLDL Kemotaxis MAC Habsejt Scavenger / Utcasepr receptor

OXLDL felvtel

ec = MAC = OXLDL = SMC =

Endothelsejt Macrophag Oxidlt alacsony srsg lipoprotein Simaizomsejt

Koleszterin a tpllkban

Thrombusok Thrombocytk

A laesit krlvev media degenerldik A habsejtek elpusztulnak, lipid szabadul ki az extracellularis trbe A simaizomsejtek s a ktszvet fibrosus sapkt alaktanak ki

34.1

Az atherosclerosis, a nagyobb artrik betegsge, a nyugati vilgban vgl is a mortalits csaknem 50%-rt felels. Az atherosclerosis gyermekkorban a zsros cskkal, az artria intimjn belli krlrt lipidlerakdssal kezddik. Kzpkorakban ezek kzl nhny atheroscleroticus plakk, gcos eltrsekk alakul t, ahol mr az artriafal makroszkposan is kros. A plakkok nhny centimter tmrjek lehetnek. Leggyakrabban az aortban, a coronarikban, a carotis internkban s a circulus arteriosus Willisii-ben alakulnak ki. A jobb oldali bra egy elrehaladott arterioscleroticus plakk szmos tulajdonsgt szemllteti. 1. Az artria fala gcosan megvastagodott az intimban lv simaizomsejtek prolifercija s rostos ktszvet lerakdsa miatt, kialaktvn egy kemny fibrosus sapkt. Ez bedomboro76

dik az rlumenbe, korltozva a vrramlst, s gyakran ischaemit okoz az artria ltal elltott szvetben. 2. Extracellularis lipidek s sejttrmelk puha halmaza gylik fel a fibrosus sapka alatt (az athera grg sz, zabkst jelent). Ez gyengti az artria falt, gy a fibrosus sapka megrepedhet s beszakadhat. Ennek eredmnyeknt vr jut az elvltozsba s thrombusok (vralvadkok) kpzdnek. Ezek a thrombusok, vagy a megrepedt laesibl szrmaz anyagok a vrrammal tovasodrdhatnak kisebb ereket embolizlva (eltmeszelve). Egy nagyobb thrombus az elvltozs helyn teljesen elzrhatja az artrit. Attl fggen , hogy ez egy koszorsrben vagy agyi artriban kvetkezik be myocardialis infarctust vagy stroke-ot okozhat. 3. Az elvltozst fed endothelium rszlegesen vagy teljesen hi-

nyzik. Ez folyamatos thrombuskpzdshez vezethet, idszakos ramlsi elzrdst okozva, mint az instabil angina esetben. 4. A media simaizom rtege az elvltozs alatt degenerldik. Ez gyengti az rfalat, amely kitgulhat s vgl megrepedhet (aneurysma). Aneurysmk klnsen gyakoriak a hasi aortn. Az atheroscleroticus artrikon spasmus s cskkent vazodilatci is kimutathat. Ez slyosbtja a vrramls cskkenst s elsegti a thrombus kpzdst (3739. fejezetek).

Az atherosclerosis patogenezise
Az atherosclerosis kialakulsnak kockzata rszben genetikusan meghatrozott. Az atherosclerosis klinikai kvetkezmnyeinek, mint pldul az ischaemis szvbetegsgnek az incidencija a korral n, klnsen 40 ves letkor fltt. Az atherosclerosis frfiakban sokkal gyakoribb, mint nkben. Ez a klnbsg valsznleg az sztrogn vd hatsnak tulajdonthat, s fokozatosan eltnik a menopauza utn. A fontos, atherosclerosist elsegt rizikfaktorok kz tartozik a dohnyzs, a hypertonia, a diabetes s a magas szrum-koleszterinszint. Az atherosclerosis patogenezisnek legszlesebb krben elfogadott hipotzise azt ttelezi fel, hogy a folyamat az endothelsrls vagy diszfunkci miatt indul el. A plakkok hajlamosak klnbz hemodinamikai nyr erknek kitett terleteken kialakulni (pl. artris elgazdsoknl s bifurcatiknl). Az endothelium klnsen srlkeny ezeken a helyeken, amit az endothelsejtek fokozott turnovere s permeabilitsa bizonyt. Az endotheldiszfunkci elsegti a monocytk kitapadst ezek fehrvrsejtek, amelyek az endothelsejtek rtege al bejutva macrophagokk alakulnak. A macrophagok normlisan fontos szerepet jtszanak a gyulladsban, a test srlsre s fertzsre adott vlaszban. Rszben utcasepr sejtekknt mkdve eltvoltjk az elpusztult sejteket s idegen anyagokat, rszben citokineket s nvekedsi faktorokat felszabadtva elsegtik a gygyulst. Azonban a macrophagok az artria falban abnormlisan aktivldhatnak, egy lass tpus gyulladsos reakcit okozvn, amely vgl is elrehaladott s klinikailag veszlyes plakkokat eredmnyezhet.

macrophagokk rnek. Normlis krlmnyek kztt a natv LDL sejtekbe trtn felvtele nagymrtkben szablyozott. Azonban bizonyos sejtek, belertve a macrophagokat, nem kpesek ellenrizni az oxidlt LDL felvtelt, amely az utcasepr/scavenger receptorokon keresztl trtnik. Emiatt az rfalon bell a macrophagok nagymennyisg oxidlt LDL-t halmoznak fel, vgl koleszterintrol habsejtekk vlva kialaktjk a zsros cskot. Amint azt az bra bal als rsze mutatja, a macrophagok s endothelsejtek oxidlt LDL ltali stimulcija citokinek felszabadulst okozza ezekbl a sejtekbl. A T-lymphocytk szintn belphetnek az rfalba s citokineket szabadthatnak fel. Tovbbi cytokinek szrmaznak az endothelium oxidlt LDL s a habos sejtekbl szrmaz egyb toxikus anyagok ltal krostott rszeire aggregld thrombocytkbl. A citokinek hatnak a media vascularis simaizomsejtjeire, azok intimba trtn migrcijt, prolifercijt s abnormlis mennyisg kollagn s egyb ktszveti fehrjk szekrcijt okozvn. Idvel a simaizomsejtek s a ktszvet intimn belli felszaporodsa ltrehozza az artria bels faln a fibrosus sapkt. Ez alatt a habsejtek folyamatos kpzdse s pusztulsa egy extracellularis lipidbl (fleg koleszterinbl s koleszterinszterbl) s sejttrmelkbl ll rteget alakt ki. A mg letkpes habsejtek gyakran az elvltozs szlnl vagy peremnl helyezkednek el. A lipid alatt a media simaizomsejt rtege meggyengl s atrofizl.

Az elrehaladott atherosclerosis klinikai kvetkezmnyei

Az atheroscleroticus laesik legtbb klinikai kvetkezmnnyel akkor brnak, ha azok a coronaria artrikban fordulnak el. Amint a fibrosus sapka megvastagszik, az rlumen stenosist, vagy szklett okozhatja. Ha a stenosis mr 70% krli, a vrramls elgg lecskken ahhoz, hogy a szvizom megnvekedett oxignignye esetn ischaemit okozzon. Ez stabil vagy effort anginhoz vezet (lsd 37. fejezet). Az elrehaladott plakkoknak gyakran nagy endothelfosztott terletei vannak, amelyek thrombus kialakulshoz kedvez helyknt szolglnak. Ezenkvl, a lipidekben s habsejtekben gazdag elvltozsok klnsen instabilak s hajlamosak beszakadva megnylni. A repedsek kialakulsa lehetv teszi a vr bejutst a laesiba, thrombus kialkulst eredmnyezvn az elvltozs felsznn s/vagy belsejben. Ez az albbi kvetkezmnyekhez vezethet: 1. A laesio nvekedsvel fokozd stenosis. 2. Tvolabbi kis erek a laesibl leszakad thrombusok ltali eltmeszeldse. 3. Az artria thrombus ltali rszleges vagy teljes elzrdsa az elvltozs helyn. Az elzrdott artria elhelyezkedstl s mrettl fggen instabil angina (lsd 38. fejezet) vagy myocardialis infarctus (lsd 40. fejezet) alakulhat ki. A nem vgzetes krnikus thrombusokat fokozatosan ktszvet vlthatja fel s beolvadhatnak a laesiba, ezt a folyamatot szervlsnek nevezik. Az agyi erek atherosclerosisa a stroke (agyi infarctus) f oka. A veseartrik atherosclerosisa okozza a renovascularis hypertonia eseteinek krlbell ktharmadt.

Oxidlt alacsony srsg lipoprotein, macrophagok s atherogenesis

A lipoproteinek szlltjk a koleszterint s egyb lipideket a vrben (lsd 33. fejezet). Az egyik fajta lipoprotein, az alacsony srsg lipoprotein (LDL) emelkedett szintje kapcsolatban van az atherosclerosissal. A natv LDL nem atherogen. Azonban az LDL macrophagokbl, endothelsejtekbl s simaizomsejtekbl szrmaz oxidnsok hatsra az rfalon bell nagymrtkben atherogen oxidlt LDL kpzdshez vezethet. gy vlik, hogy az oxidlt LDL szmos mdon segti el az atherogenesist (lsd a 34.1 bra fels rszt). Az oxidlt LDL kemotaktikus hatssal van a kering monocytkra (azaz vonzza azokat), s fokozza az endothelsejt adhzis molekulk expreszszijt, amelyekhez a monocytk kitapadnak. Ezutn a monocytk thatolnak az endothelsejtek rtegn, megtelepednek alatta s

77

35. A hypertonia diagnosztikja s terpija

35.1. tblzat. A felntt vrnyoms JNC-V beosztsa Beoszts Szisztols (Hgmm) < 130 130139 140159 160179 180209 210 s/vagy s/vagy s/vagy s/vagy s/vagy s/vagy Diasztols (Hgmm) < 85 8589 9099 100109 110119 120

Normlis Magas normlis 1. Stdium (enyhe) HT 2. Stdium(mrskelt) HT 3. Stdium (slyos) HT 4. Stdium (nagyon slyos) HT

A cardiovascularis betegsg kialakulsnak rizikja prhuzamosan n mind a szisztols, mind a diasztols vrnyomsrtkekkel. A hypertonia hivatalos meghatrozsa: az a vrnyomsszint, amely felett terpis beavatkozsra a kockzat cskkense kimutathat. A 35.1 tblzat mutatja az Egyeslt llamokban 1994-ben a Joint National Committe on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-V) tdik beszmolja ltal ajnlott vrnyoms beosztsi rendszert. A vrnyomsmrsek jelentsen vltozhatnak, szksgess tve mindegyik megerstst, de slyos hypertnit legalbb kt fggetlen alkalommal vgzett ismtelt mrssel kell igazolni. Amint azt a 35.1 tblzat mutatja, akr a diasztols, akr a szisztols vrnyoms emelkedse hypertnit jelent. Az izollt szisztols hypertonia (ISH) kros hatsait mindinkbb felismerik.

A hypertonia terpija
Epidemiolgiai tanulmnyok alapjn a diasztols vrnyoms (DBP) hossztv 5-6 Hgmm-s cskkense kln-kln 40% s 25%-kal mrskli a stroke s az ISZB elfordulst. Klinikai vizsglatok (fleg -blokkolk s diuretikumok hasznlatval) mutatjk, hogy a DBP ilyen mrtk gygyszeres cskkentse 5 v alatt a stroke elfordulst a vrt arnyban, mg az ISZB-t csak 15-20%-kal mrskelte. Ezen tanulmnyok bizonytjk, hogy az antihypertensiv terpia nagymrtkben cskkenti a cardiovascularis hallozst, de sejtetik, hogy a terpia tovbbi javtsa lehetsges. Ezzel szemben ltezik olyan vrnyomsrtk, amelynl a gygyszeres kezels haszna tlzott kltsgekkel s mellkhatsokkal jr. A World Health Organization (WHO) legfrissebb jelentse gygyszeres kezelst javasol, ha a DBP tbb, mint 6 hnapon keresztl 95 s 105 Hgmm kztt marad, vagy ha a DBP 90 s 95 Hgmm kztt marad s bizonyos cardiovascularis rizikfaktorok jelen vannak. A lnyeges rizikfaktorok kz tartozik a nyilvnval cardiovascularis megbetegeds, a diabetes, az obesitas, a dyslipidaemia, cardiovascularis betegsg elfordulsa a csaldban, vagy a hypertonia ltal sebezhet clszervek betegsge (pl. vesk s agy). Az enyhe hypertonia akkor kezelend, ha a beteg cardiovascularis trtnsnek ltalnos kockzata (pl. MI) a Framingham-tanulmnybl (lsd 31. fejezet) szrmaz riziktblzatok alkalmazsval becslve meghaladja a 2%/vet. Az antihypertensiv terpia clja a vrnyomsrtk 140/90 Hgmm al cskkentse. Bsges bizonytkok llnak rendelkezsre, hogy az let78

md-vltoztatsok, mint a slycskkents, a rendszeres dinamikus terhels s a tpllk startalmnak, valamint az alkoholbevitelnek a cskkentse enyhe hypertonisokban gyakran kpes normalizlni a vrnyomst. Ezek slyosabb betegsgekben is hasznos kiegszti a gygyszeres kezelsnek, emellett kln elnyk, hogy az ltalnos cardiovascularis rizikt is cskkentik. Az antihypertenzvumok cskkentik a perctrfogatot s/vagy a teljes perifris ellenllst. A vrnyomscskkent gygyszerek f csoportjai kz a -adrenerg blokkolk, a diuretikumok, az angiotenzin-konvertl enzim gtlk (ACEI), a Ca2+-csatorna antagonistk, s az 1-receptor-blokkolk tartoznak (35.2 tblzat). A kezelst ltalban az egyik ilyen csoportba tartoz gygyszerrel kezdik. Jelenleg komplikcimentes hypertniban kezd gygyszerknt a -adrenerg-blokkolkat s a diuretikumokat javasoljk, mert ezek klinikai vizsglatokban a hallozs cskkentst mutattk. Azonban egyb tpus antihypertensiv gygyszerek gyakran jtkony hatst gyakorolnak az egyidejleg fennll llapotokra (pl. ACEI szvelgtelensgben), ezek a gygyszerek sok beteg szmra alkalmasabbak lehetnek (35.2 tblzat). Az els kiprblt gygyszerre adott inadekvt vlasz, vagy mellkhatsok jelentkezse egy msik csoportbl szrmaz szerrel val helyettestst tesz szksgess. Nhny esetben kt vagy hrom gygyszer kombinlsa szksges. A diuretikumok alkalmazhatk vazodilattorokkal, ilyenkor a diuretikumok megszntethetik a RAA rendszer aktivldsa miatti volumenexpanzit s az dmt. A diuretikumok a gyjtcsatornkban a Na+/K+-csere serkentsvel hypokalaemit okoznak (lsd 44. fejezet). Ez megelzhet K+-sprol diuretikum adsval is (pl. amilorid), mely a gyjtcsatornban a Na+csatornk gtlsval cskkenti a Na+-reabszorpcit. A szelektv 1-receptor-blokkolk hasznlatt elnyben rszestik a nem szelektv -antagonistkkal szemben annak rdekben, hogy megelzzk a fokozott noradrenalinfelszabadulst a szimpatikus idegvgzdsekbl, amely bekvetkezne, ha a preszinaptikus 2-receptorok is blokkolva lennnek. Mostanban felvetettk, hogy a Ca2+-csatorna-antagonistk, klnsen a rvid hatsak nvelhetik a mortalitst a proischaemis s egyb hatsok rvn. Ellenben a Sys-Eur Vizsglat 1997-ben beszmolt arrl, hogy a hosszhats nitrendipin idsebb ISH-ban szenved betegekben cskkentette a stroke elfordulst. Jelenleg nem javasolt a rvidhats dihydropiridinek rendelse, br ms Ca2+-antagonistk hasznlhatak, ha javalltak. A Ca2+-antagonistk biztonsgossgnak s hatsossgnak tanulmnyozsra kiterjedt vizsglatok vannak folyamatban. Szmos egyb hatsos vrnyomscskkent gygyszer ltezik, de ezek kevsb szles krben alkalmazottak. A rgebbi, kzpontilag hat gygyszerek, a clonidin, a guanabenz, s a guanfacin a nyltvel 2-receptorainak ingerlsvel gtoljk a szimpatikus kiramlst. Az -methyldopa hasonl hats, miutn az agyban -metil-noradrenalinn alakul, s krnikus hypertonis terhesek terpijban ez a vlasztand gygyszer. Ezek a szerek szedatv hatsak. Az jabb szerek, mint a rilmenidin s moxonidin a centrlis imidazol (I1)-receptorok aktivlsval cskkentik a szimpatikus kiramlst; ezek cskkentik a vrnyo-

35.2. tblzat. A vrnyomscskkent gygyszerek f csoportjai Csoport Gygyszerek Mellkhatsok Hypokalaemia, plazma-inzulin-, glkz-, koleszterinemelkeds, hiperszenzitv reakcik, impotencia Indikcik (I)/ Mechanizmusok Kontraindikcik (K) (I): ids kor, fekete rassz, kongesztv szvelgtelensg (K): dyslipidaemia A vesk Na+ kivlasztsnak kezdeti emelkedse a vrnyoms s a perctrfogat cskkenst okozza. Ezt a distalis nephron Na+/Cl seretranszport gtlsa okozza. Ksbb a vrtrfogat rendezdik, de a teljes perifris ellenlls ismeretlen mechanizmussal cskken (taln a vascularis simaizomsejtek ATP-fgg K+-csatorninak nyitsval) Cskkentik a perctrfogatot negatv inotrop s chronotrop hatson keresztl. Ezt a szv szimpatikus idegrendszere ltal ingerelt -receptorainak (fleg 1) blokkolsa szablyozza. Ugyancsak gtolt a reninfel-szabaduls a juxtaglomerularis granularis sejtek -receptorainak gtlsa rvn. A teljes perifris ellenlls kezdetben emelkedik, majd ismeretlen mecha-nizmuson keresztl visszatr a gygyszerszeds eltti szintre.

Thiazid-diuretikumok Bendroflumathiazid Benzthiazid Chlorothiazid Hydrochlorothiazid Hydroflumethiazid Chlorthalidon Thiazidszer Indapamid diuretikumok Xipamid Metolazon -receptor-blokkolk NS = 1 s 2-t blokkoljk S = 1-szelektv PA = rszleges receptor-agonistk Propranolol (NS) Nadolol (NS) Timolol (NS) Pindolol (NS, PA) Atenolol (S) Metoprolol (S) Acebutolol (S, PA) Celiprolol (S, PA) Labetalol () Bucindolol () Carvidelol ()

Bronchospasmus, fradtsg, negatv inotrop hats, ritkn CNS izgalom (pl. lidrces lom), a hypoglycaemia rosszabbodsa s tneteinek elfedse, dyslipidaemia (PA-nl kevsb)

(I): angina, myocardialis infarctust kveten (K): asthma, diabetes, perifris rbetegsg, dyslipidaemia

= az -receptorokat is blokkoljk -receptor-blokkolk Prazosin Terazosin Doxazosin

Posturalis hypotonia, (I): diabetes, dyslipifleg az els adagnl, daemia, benignus dma (diuretikum- prostata-hypertrophia mal egytt adand). Ugyancsak, kevsb gyakran: fradtsg, szdls, vizeletinkontinencia Fejfjs, kipiruls, fradtsg, tachycardia, perifris dma. Bradycardia, negatv inotrop hats, Verapamillal s Diltiazemmel SA s AV csom szintjn kialakul vezetsi zavar Els adagnl posturalis hypotonia. Khgs, akut veseelgtelensg, fradtsg, fejfjs, szdls, allergis reakcik (I): angina, veseelgtelensg, cerebrovascularis krkpek (K): congestiv szvelgtelensg, fradtsg, terhessg. -blokkolkkal val kombinlsa kerlend (I): congestiv szvelgtelensg, myocardialis infarctust kveten, diabetes (K): terhessg, renovascularis megbetegeds.

Cskkentik a teljes perifris ellenllst a vascularis 1-receptorok szimpatikus aktivlsnak gtlsa rvn. Dilatlja az artrikat s vnkat, melynek a perctrfogatra gyakorolt hatsa csekly. Nvelheti az inzulin-rzkenysget s javthatja a lipid-profilt

Ca2+-csatornablokkolk

Nifedipin Amlodipin Nicardipin Isradipin Felodipin Lacidipin Diltiazem Verapamil Captopril Enalapril Lisinopril Benazepril Fosinopril Ramipril Quinapril Perindopril Trandolapril

A rezisztencia artrik dilatcijval cskkentik a teljes perifris ellenllst. A gygyszerek elsegtik a vascularis simaizomsejtek feszltsgfgg Ca2+-csatorninak inaktivlldst; ez gtolja a Ca2+-beramlst s ezltal az erkifejtst. A Verapamilnak s a Diltiazemnek jelentkeny hatsa van a szv Ca2+-csatornira is.

ACE-gtlk

Blokkoljk az angiotenzin I- angiotenzin II talakulst. Ez cskkenti a teljes perifris ellenllst, mert az angiotenzin II kzpontilag ingerli a szimpatikus rendszert, elsegti a szimpatikus idegekbl a noradrenalin felszabadulst, valamint direkt vazokonstriktor hats. Elsegti a diuresist/natriuresist is.

mst, taln az 2-agonistknl kevsb okoznak szedcit. A minoxidil refrakter hypertoniban hasznlt hatkony vazodilattor. Ez az erek simaizmaiban az ATP-fgg K+-csatornk nyitsval hiperpolarizcit okoz, mely zrja a Ca2+-csatornkat. Mellkhatsa lehet az dma s a tachycardia, amely egy blokkol s diuretikum egyttes adsval mrskelhet. Az angiotenzin II-receptor-antagonistkat, mint a losartant s valsar-

tant szintn mostanban vezettk be. Ezek azoknl a betegeknl hasznlhatk, akik a tarts khgs miatt nem trik az ACEIkat. Azokban az esetekben, ahol a hypertonia ismert llapot vagy faktor msodlagos kvetkezmnye (pl. arteria renalis szklet, orlis fogamzsgtlk), ezen okok megszntetse gyakran elgsges a vrnyoms normalizlshoz.

79

36. Az esszencilis (elsdleges) hypertonia mechanizmusai

(a) (b) Magas startalm trend Szimpatikus tlmkds Nyomsi natriuresis Angiotenzin II Veseperfzis nyoms RR Genetikai hajlam Vese ltali Na+-kivlaszts

Vesn keresztli inadekvt Na+-kivlaszts Na+-retenci Vrtrfogat A szvetekhez irnyul vrramls

Inadekvt Na+-kivlaszts

A vrnyoms emelkedse

Vesekrosods

Vascularis remodelling

Natriureticus faktor(ok)

Na+-felszabaduls

Natriureticus faktor Ersti s fenntartja ? Egyb faktorok Szvischaemia Vascularis remodelling s autoregulcis vazokonstrikci TPR Vazokonstrikci

= Okok = Mdostsok

36.1

Az esetek >90%-ban a hypertoninak nincs nyilvnval oka, s elsdleges vagy esszencilis hypertoninak nevezik. Az elsdleges hypertonia multifaktorilis genetikai rendellenessg, melyben szmos abnormlis gn rklse hajlamostja az egynt a magas vrnyomsra, klnsen ha megfelel krnyezeti hatsok (pl. magas startalm trend, pszichoszocilis stressz) is jelen vannak. A rsztvev gnek azonostsa jelenleg megoldatlan, s az oki mkdsek meghatrozsra irnyul prblkozsok fleg a hypertonival sszefgg funkcionlis rendellenessgek feltrsra irnyultak. Ez a megkzelts a hypertonival terhelt llatok, gymint a spontn hypertonis patkny (SHR) s a Milan hypertonis patkny szelektv tenysztsi programjainak kifejlesztsvel trtnt. Remlhetleg a hypertonit okoz mechanizmusok kzl nhny kellkppen megegyezik a fajok kztt ahhoz, hogy helyes rtelmezsk lnyeges tmpontot nyjtson az emberi megbetegedshez. A cardiovascularis mkdseket tbb ve nyomon kvet tanulmnyok mutatjk, hogy az ember korai hypertonija gyakran sszefgg az emelkedett perctrfogattal (CO) s szvfrekvencival, de a teljes perifris ellenlls (TPR) normlis. vek mltn a CO szubnormlis szintre esik, mg a TPR fokozatosan emelkedik, fenntartva ezltal a hypertonit (felidzve, hogy a vrnyoms = CO TPR). Ez s ms tanulmnyok egyik fontos kvetkeztetse, hogy az emelkedett vrnyomst fenntart faktorok az id mlsval vltozhatnak. Sok szaktekintly ezrt gy rzi, hogy a magas vrnyomst szmos tnyez elindthatja (pl. az elgtelen Na+-kivlaszts, szimpatikus tlmkds), de ezeket a nyoms kezdeti emelkedse kvetkeztben kialakul msodlagos mechanizmusok, gymint a vesekrosods s az erek szerkezetnek talakulsa erstik fel s tartjk fent. Az el80

sdleges hypertonia ezen egyestett hipotzist szemllteti a 36.1a bra.

A vese s a ntrium a hypertoniban

Amint azt a 28. fejezetben lertuk, a vese szablyozza a hossztv vrnyomst a szervezet Na+ tartalmnak kontrolllsval. Feltteleztk, hogy az elsdleges hypertonit a vese rendellenessgei okozzk, amelyek krosodott vagy inadekvt Na+-kivlasztst okoznak (36.1a bra). E modell szerint a bekvetkez Na+-retenci emeli a vrnyomst s a CO-t. Ezek a vltozsok azutn elsegtik a Na+ kivlasztst nyomsi natriuresist okozva (lsd 28. fejezet). A folyadkegyensly visszall, de ez a vrnyomsemelkeds terhre trtnik. Hossztvon a vrnyoms vagy ramls emelkedse beindtan a vazokonstrikcit s/vagy az erek szerkezetnek remodellingjt eredmnyez autoregulcis folyamatokat. Ez a normlis szintre cskkenten a vrtrfogatot, de az emelked TPR fenntartan a Na+-egyenslyhoz szksges magas vrnyomst. tfog bizonytkok sugalljk, hogy primer hypertoniban a vese ezen mkdse szmos egynben fontos lehet. Pldul a magas startalm trend, mely slyosbtja a vese Na+-kivlasztsnak elgtelensgt, sok betegben rontja a hypertonit, nhny normotnisnl pedig emeli a vrnyomst. Radsul kimutattk, hogyha normotonisok vesjt hypertonis betegekbe ltetik t, a vrnyoms cskken. Legjabban kzvetlenl a Na+-kivlaszts krosodst bizonytottk Liddle-szindrmban, az emberi hypertonia ritka formjban, melyben a mineralokortikoid szenzitv Na+-csatorna mutcija okozza a folyamatos tlmkdst.

A natriureticusfaktor-hipotzis
A vesehipotzis kiterjesztse (36.1a bra jobb oldala) felveti, hogy a vese inadekvt skivlasztsra a szervezet egy vagy tbb natriureticus faktor (nem sszekeverend a pitvari natriureticus peptiddel, lsd 28. fejezet) termelsvel vlaszol, ami elsegti a skivlasztst a nephron Na+-pumpinak gtlsval. A Na+pumpk indirekt mdon befolysoljk az intracellulris Ca2+szint cskkenst is, mind a simaizomsejtek s a neuronok membrnpotenciljnak, mind Na+/Ca2+ cserjnek szablyozsval. A natriureticus faktorok ezltal kiegszt vlaszokat eredmnyeznnek, gymint a vasokonstrikci, az emelkedett noradrenalinfelszabaduls s a vrnyoms emelsben rszt vev agyi centrumok esetleges ingerlse. Ezek a hatsok emelnk a TPR-t, hosszantart hypertonit okozva. Ezen hipotzissel egyetrtsben a Na+-pumpt gtl szmos endogn anyagot emelkedett mennyisgben talltak hypertonisok plazmjban. Egyikk szerkezete majdnem teljesen megegyezik a ouabainval.

A renin-angiotenzin-aldoszteron (RAA)-rendszer a hypertoniban

Br az emelkedett vrnyoms nagymrtkben gtolja a reninfelszabadulst, sok hypertonisnak normlis vagy ppen emelkedett a plazmarenin aktivitsa. Feltteleztk, hogy ezt az abnormlis reninfelszabaduls okozza, mely az angiotenzin II ltal medilt vazokonstrikcihoz s az aldoszteron tjn Na+-retencihoz vezet, mindkt mechanizmussal hypertonit okozva. Az angiotenzin II a szimpatikus idegrendszernek is hatsos stimultora. Nhny egynben az elsdleges hypertonia az angiotenzinogn-gn mutcijhoz kapcsoldik, mely kpes elsegteni az angiotenzin II fokozott termelst.

lyamat eredmnyezi ezen erek szklett, valamint az rfal vastagsgnak a lumen sugarhoz viszonytott arnynak emelkedst. gy gondoljk, hogy ezek a vltozsok a vrnyomsemelkedsre adott adaptcis vlaszok, melyek vdik a mikrocirkulcit az emelkedett vrnyomssal szemben. A remodelling a RAA s a szimpatikus idegrendszer aktivcijnak hatsra is fokozdhat, melyek ismerten segtik a simaizomsejt nvekedst. A remodelling nveli a bazlis TPR-t, ugyanakkor a vazokonstrikci ltali TPR emelkedst tovbb ersti. Ez arra utal, hogy a remodelling ersten az egyb tnyezk ltal okozott vrnyomsemelkedst s ezltal a 36.1a brn szemlltetett circulus vitiosushoz vezet. Radsul, a hypertonia eredmnyeknt a coronaria artrik remodellingje nvelheti a myocardialis infarctus kockzatt, mivel korltozza ezen erek ischaemia alatti, a szv vrelltst fokoz kpessgt. Megjegyzend azonban, hogy a remodelling szerepe a hypertoniban, mint ezen terlet kutatsban annyi ms is, folyamatos, intenzv vita trgya.

Msodlagos hypertonia

Neurogn hypertonia
A hypertonia neurogn modellje azt sugallja, hogy a vrnyoms emelkedst elsdlegesen a vrnyoms hibs neurohumorlis szablyozsa indtja be. Ezen elmlet tmogati hangslyozzk, hogy a kzponti idegrendszer vgl is a vrnyoms vgs meghatrozja, mert hossztvon kpes befolyst gyakorolni a vesemkdsre (pl. vrramls), a vasoaktv anyagok termelsre, az rrendszer, valamint a szv szerkezetre. A neurogn modellt tmogatja, hogy a fiatal hatrrtk hypertonisok szimpatikus aktivitsa bizonytottan emelkedett, valamint az a felfedezs, hogy az SHR tartsan kezelhet ha a (tlmkd) szimpatikus idegrendszerket rviddel szletsket kveten hatstalantjk. Ez megmagyarzhatja azokat a tanulmnyokat, melyekben stressz kapcsoldott a hypertonihoz. Egy jabb beszmol azt sugallja, hogy hypertonisokban a vns kerings szokatlanul rzkeny az endotheliumbl szrmaz vazokonstriktor, az endotelin irnt.

Az esetek <10%-ban figyelhet meg hypertonit okoz primer betegsg vagy llapot. Az ilyen msodlagos hypertonia ltalnos okai kz tartoznak: 1. A renalis parenchyms s renovascularis megbetegedsek, melyek gyengtik a trfogatszablyozst s/vagy aktivljk a renin-angiotenzin-aldoszteron-rendszert. 2. Endokrin zavarok, melyek gyakran mellkvese eredetek s az aldoszteron, kortizol vagy a katecholaminok tlprodukcijval kapcsolatosak. 3. Orlis fogamzsgtlk, melyek a RAA aktivlsa s hyperinsulinaemia tjn emelhetik a vrnyomst. Malignus vagy akcerellt hypertonia ritka llapot, mely gyorsan fejldik ki, a nyoms nagymrtk emelkedsvel jr, gyakran msodlagosan trsul egyb llapotokhoz, igen hamar krostja a vesket, a retint, az agyat s kezeletlen esetekben 1-2 ven bell hallt okoz.

A hypertonia kvetkezmnyei
A krnikus hypertonia az artrik regedshez hasonl vltozst okozza. Ezek kz tartozik az endothelkrosods s az atherosclerosis, az artria falnak elvkonyodsa s ktszvet tartalmnak nvekedse, mely az artris compliance cskkenst okozza. Ezek az rszerkezetet rint hatsok az emelkedett artris nyomssal egytt elsegtik az atherosclerosis, az ischaemis szvbetegsg (ISZB), a balkamra hypertrophia s a vesekrosods kialakulst. A hypertonia ezltal a myocardialis infarctus (MI), a congestiv szvelgtelensg, a stroke s a veseelgtelensg fontos rizikfaktora. Csaknem minden kezeletlen hypertonis hallt ezen llapotok egyike okozza.

Vascularis remodelling
A rgzlt hypertonia sszefgg a kis artrik s a nagyobb arteriolk szerkezeti talakulsval. A remodellingnek nevezett fo-

81

37. A stabil s a varins angina

Coronariaramls LVEDP A vr O2-szllt kapacitsa Szvfrekvencia Myocardium kontraktilitsa Myocardium falfeszlse

Knlat

Kereslet

A myocardium O2 knlata normlisan egyenslyban van annak O2 ignyvel Anginban az O2-knlat tmenetileg elgtelen az O2-igny kielgtsre, myocardialis ischaemihoz s mellkasi fjdalomhoz/diszkomfortrzshez vezetve. Stabil angina Varins angina Vazospazmus cskkenti az O2-knlatot

A vazospazmus cskkentheti a knlatot

sis A stenoozza akadlylat a kn dst emelke

A terhels nveli az O2-ignyt

Tnetek Szort rzs a mellkasban vagy a krnyez terleteken terhelssel sszefgg nyugalomban vagy nitroglicerin hatsra enyhl

Diagnzis Lehetnek nyugalmi EKG-vltozsok terhelses stressz-teszt alatt: ST-szakasz elevci vagy depresszi arrhythmik RR-cskkens az ischaemis myocardium tallium-201-el, vagy MIBI lekpezssel trtn kimutatsa az angiogrfia coronariabetegsget jelez

Tnetek nyugalomban angins fjdalom az angina a terhelstl fggetlen gyakran alakul ki kora reggel a dohnyzs slyosbtja

Diagnzis a fjdalom alatt ST-szakaszelevci ergonovin angint provokl az angiogrfia p coronarikat mutathat a terhelses stressz-teszt csekly rtk

A varins angina, melyben a vazospazmus a coronariaelgtelensg elsdleges oka, sokkal kevsb gyakori, mint a stabil angina. Azonban gyakran a vazospazmus jrulkos tnyez mind a stabil, mind az instabil anginban.

37.1

Az angina pectoris fjdalom, vagy nyom/szort rzs a mellkasban, melyet a myocardium reverzbilis ischaemija okoz. A diszkomfortrzs a nyakba, llkapocsba, karokba (fleg a balba), valamint sokkal ritkbban a htba sugrozhat. Gyakran lgszomj, hasi fjdalom, szdls ksri. Syncope (collapsus) ritkn fordul el. Az ischaemia ltrehozhat klasszikus angint, de teljesen tnetmentes, azaz nma (silent) is lehet. A nma angina klinikai kiltsai megegyeznek a tnetes anginval. Az angina hrom formja ismert. A stabilt s a varinst az albbiakban trgyaljuk, az instabil angint pedig a 38. fejezetben rjuk le.

Krlettan
Az bra szemllteti a myocardialis O2-knlatot s keresletet meghatroz tnyezket. Az O2-keresletet a szvfrekvencia, a bal kamra kontraktilitsa s a szisztols falfeszls hatrozza meg, ennlfogva terhelsre, hypertoniban s balkamra-dilatciban emelkedik (pl. krnikus szvelgtelensgben). A myocardium O2-knlatt elssorban a coronarik vrramlsa s vascularis rezisztencija hatrozza meg, melyet fleg az intra82

muralis arteriolk hatroznak meg. Terhelsre a coronarik vrramlsa az alaprtk ngy-hatszorosra emelkedhet, mely normlisan a coronariaramls tartalka (lsd 24. fejezet). Stabil vagy effort/tpusos angina akkor alakul ki, amikor egy vagy tbb coronaria artria ramlsi tartalka atheroscleroticus koszorr-betegsg eredmnyeknt kialakul jelents strukturlis szklet miatt korltozott (>70%). A szklet tpusosan az artrik epicardialis szakaszn, az aorttl szmtott 6 cm-en bell alakul ki. Nyugalomban a szv O2 ignye elg alacsony ahhoz, hogy azt mg a cskkent coronariaramls is kielgti. Ha azonban terhelsre vagy emocionlis stressz hatsra emelkedik a myocardialis O2-igny, az artrik egszsges terleteinek dilatcija kptelen emelni a szv vrelltst, mert a stenosis egy rgzlt, nem tgul szkletet jelent. A myocardialis O2-knlat s kereslet egyenslynak kvetkezmnyes hinya myocardialis ischaemit okoz. Az ischaemia fleg subendocardialisan, a myocardium falnak bels rszn alakul ki. Amint a 24. fejezetben lertuk, a vr ramlsa a bal kamra falban fleg a diasztole alatt trtnik, az arteriolk szisztol alatti sszenyomdsnak eredmnyeknt. A subendocardiumban lev arteriolk jobban

sszenyomottak, mint a kzps vagy a subepicardialis rtegben levk, gy a subendocardium az O2 viszonylagos hinya miatt a legsrlkenyebb. A fjdalom kivltsn kvl az ischaemia a myocardium sejtjeiben a nagy energij foszftok (kreatinfoszft s ATP) cskkenshez vezet. Vgeredmnyben az rintett artria terletn mind a kamra kontraktilitsa, mind a disztols relaxci krosodik. Ezen esemnyek kvetkezmnyei kz tartozhat a perctrfogat cskkense, a pulmonalis pangs tnetei, s a szimpatikus idegrendszer aktivcija. A stabil angina majdnem mindig 5-10 perc alatt megsznik pihensre, vagy nitroglicerin hatsra, mely cskkenti a szv O2-ignyt. Nhny stabil anginban szenved beteg kitnen tri a terhelst az egyik napon, mg msnap minimlis aktivitsra is kifejldhet angina. A vltoz kszb angina jelensghez hozzjrul a dinamikus endothelialis diszfunkci, amely gyakori coronariabetegsgben. Az endothelium a terhels sorn normlisan a nitrogn-oxid rvn dilatlja a coronaria artrikat. Ha ez az endotheliumfgg vazodilatci idszakosan krosodott, a terhels paradox vasokonstrikcit eredmnyezhet a coronaria receptorain hat, ellenslyozatlan szimpatikus idegrendszeri vazokonstriktor hatsra. A varins angina, melyet vazospasztikusnak vagy Prinzmetal-anginnak is neveznek, ritka llapot, melyben a myocardialis ischaemit s a fjdalmat egy vagy tbb coronaria artria slyos, tmeneti okkluzv spazmusa okozza. A varins angina nyugalomban lp fel (tpusosan a kora reggeli rkban) s rendkvl fjdalmas lehet. A dohnyzs slyosbthatja, kivlthatja a kokain hasznlata. Ezen betegek kb. 30%-nak nincsenek nyilvnval atheroscleroticus coronaria elvltozsai. gy gondoljk, hogy a vazokonstrikci azrt alakul ki, mert az artria egy szakasza a vazokonstriktor anyagokra (pl. noradrenalin, szerotonin) rendellenesen, tlzott mrtkben reagl.

A terhelses stressz-teszt kevsb hasznos az ischaemiafgg EKG-eltrsek felfedezsben, ha bizonyos tnyezk, mint a bal Tawara-szr-blokk eredmnyeknt mr az alap-EKG is kros. Ilyen betegeknl az ischaemis myocardium lekpezse trsthat a stressz-teszttel, fokozva annak specificitst. A tallium-201 egy izotp, melyet a normlis myocardium felvesz, de az ischaemis, illetve a korbban infarctuson tesett myocardium nem. A talliumot a stressz-teszt alatt intravnsan beadjk, majd eloszlst gamma-kamera segtsgvel mind kzvetlenl a beads utn, mind ksbb, az ischaemia csillapodsakor megjelentik. A terhelsre kialakult ischaemia terletn a terhels alatt egy hideg folt lthat, de azt kveten mr nem, mert az ischaemia megszntvel felveszi a tallium-201-et. A 99mTc-metoxi-izobutil-izonitrt (MIBI) is hasznlhat erre a clra. A koronarogrfit (lsd 32. fejezet) hasznljk a coronariabetegsg kiterjedsnek s slyossgnak radiolgiai megjelentsre, lehetv tve a kockzat megbecslst. A varins angina jele az EKG-n az S-T-szakasz elevcija. A varins angina ltal okozott szvischaemia kamrai arrhythmikat, syncopt s elhzd rohamok alatt mg MI-t is kivlthat. A varins angina a vazokonstriktor ergonovin intravns beadsval provoklhat, mely az alapjt kpezi ezen llapot krhzi vizsglatnak.

Prognzis
Stabil angina Hallozsa vi 2-4%, ha csak egy coronaria artria beteg, de emelkedik a megbetegedett artrik szmval, kivltkpp, ha jelents szklet van a bal arteria coronaria ftrzsn. A cskkent balkamra-funkcival rendelkez betegek kockzata magas. Varins angina A jelents coronariabetegsggel nem rendelkez betegek prognzisa j; egy friss tanulmny szerint az ebbe a csoportba tartoz betegeknek csak 4%-a halt meg szveredet okbl az tlagosan 7 ves utnkvets sorn. Azonban azoknak a betegeknek, akiknek slyos coronariamegbetegedsk is van, vagy akiknl a vazospasztikus idszakok alatt slyos arrhythmia alakul ki, sokkal nagyobb a rizikjuk.

Diagnzis
Az ischaemis szvbetegsg s a stabil angina a jellegzetes angins tnetek s a klnfle tpus diagnosztikus vizsglatok alapjn elklnthet egyb mellkasi fjdalmat okoz betegsgektl (pl. neuromuscularis elvltozsok, gastrooesophagealis reflux). Br a nyugalmi ST/T-hullm-eltrsek jelzik a httrben ll slyos coronariabetegsget, a nyugalmi EKG gyakran normlis. Ebben az esetben az ischaemis szvbetegsg a terhelses stressz-teszttel leleplezhet, amelynek sorn a beteg fokozatosan emelked szint munkt vgez egy helyben ll biciklin vagy futszalagon. A cardialis ischaemia kialakulst a mellkasi fjdalom, az EKG-elvltozsok, belertve az S-T-szakasz depresszijt vagy elevcijt, az arrhythmik, vagy a kamrai kontraktilits cskkense kvetkeztben cskken vrnyoms jelzi. Az a terhelsi fokozat, melynl ezek a jelek megjelennek, jelzi az ischaemia slyossgt.

Kezels
Az angina kezelsnek clja a tnetek lekzdse, a httrben ll rizikfaktorok cskkentse s a prnzis javtsa. A gygyszeres terpia felhasznlja a nitrovazodilattorokat, a -adrenerg-receptor-blokkolkat, a Ca2+-csatorna-antagonistkat s a thrombocytaaggregcit s a thrombosist gtl gygyszereket (lsd 39, 42. fejezet). A rizikfaktorok (lsd 31. fejezet) minimlisra cskkentse a kezels ltfontossg rsze. A stabil angina a 38. fejezetben lert revascularisatis technikk alkalmazsval is kezelhet.

83

38. Az instabil angina s a revascularisatio

Krlettan 1 A plakk ruptrja elindtja a thrombocytk aggregcijt s a thrombosist 2 Plakkon belli thrombus: megnveli az elvltozst, elzrhatja az artrit 3 Intraluminalis thrombus: az artria rszleges s/vagy tmeneti elzrdsa 5 2 4 A vazokonstriktor faktorok felszabadulsa sszefgg a thrombocytaaggregcival, hozzjrul az elzrdshoz 5 A plakkal sszefgg endothelkrosods elmozdtja a vazokonstrikcit

5 3 Vrramls 1 4

Tnetek 1 Crescendo angina 2 Angina minimlis erkifejtsre, vagy nyugalomban 3 Angina friss MI-t kveten Vizsglatok 1 EKG: ST-szakasz eltrsek, vagy T-hullm-inverzi; myocardialis ischaemia jelzje 2 Gyullads markereinek emelkedett szrumszintje 3 A stressz-teszt s cardialis diszfunkci vagy szvelgtelensg mrtke ltal jelzett tovbbi esemnyek kockzata Akut coronaria szindrmk (lsd 40. fejezetet is) Coronariathrombosis s -vazokonstrikci ltal okozott akut szvizomischaemia Instabil angina: szvizomnecrosis okozshoz elgtelen idtartam s/vagy kiterjeds coronariaelzrds Non-Q-hullm MI: a coronariaelzrds elegend fleg subendocardialis necrosis okozshoz Q-hullm MI: a coronariaelzrds transmuralis szvizomnecrosist okoz

Kezels Gygyszeres: -blokkolk, Ca2+ -csatorna-blokkolk, nitrtok, aspirin, heparin, vagy Revascularisatio:

PTCA
Katter

CABG

Arteria mammaria interna eltrtve

Aorta

Plakk

Vena saphena graft

Ballon LAD Vezet drt RCA LAD

38.1

Az instabil angina veszlyes llapot, mely gyakran elre jelzi a kzelg myocardialis infarctust (MI). Az instabil anginnak klnfle megjelensi formi vannak, ezek: 1. Crescendo angina, ahol a rohamok fokozatosan slyosbodnak, elhzdbbak s gyakoribbak. 2. Minimlis erkifejts ltal elidzett jabb angins roham (nhny ht). 3. Nyugalomban/minimlis erkifejtsre, vagy alvs alatt kialakul angina. 4. Post-MI angina (ischaemis fjdalom a MI-t kveten 24 rval2 httel). Tnetei hasonltanak a stabil angina tneteire, de gyakran sokkal intenzvebbek s ismtldnek, nemritkn 30 percig tartanak. A fjdalom gyakran rezisztens a nitroglicerinre. 84

Krlettan
Tanulmnyok kimutattk, hogy az instabil angins epizdokat megelzi a coronariavrramls cskkense. Ezt a periodikusan kifejld coronariathrombosis s vazokonstrikci eredmnynek tartjk, melyet a coronaria artria betegsge vlt ki. A thrombosist elsegti az atheroscleroticus plakkal sszefgg endothelsrls s turbulens vrramls. A stabil angina elvltozsaival sszehasonltva, az instabil angins betegekben tallt plakkok vkony fibriosus sapkval s egy nagyobb lipidmaggal rendelkeznek s ltalban sokkal kiterjedtebbek s slyosabbak. A szklet instabil anginban gyakran excentrikus; a plakk nem veszi krbe az artria bels kerlett. Az ilyen elvltozsok klnsen srlkenyek, hemodinamikai stressz hatsra megrepednek. Ez szabadd teszi a plakk belsejt, mely hat-

konyan stimullja a thrombocytaaggregcit s a thrombosist. A thrombus kifel terjed a coronarialumenbe, rszlegesen elzrva az artrit. A ruptura vrzst is okozhat magban a plakkban, azt a lumenbe dombortva slyosbthatja a szkletet. Az instabil angint kompliklhatja a plakkal sszefgg endothelsrls kvetkeztben ltrejv endothelfgg relaxl faktorok helyi felszabadulsa miatt kialakul cskkent coronaria vazodilatci s a vazospazmus. A thrombocytaaggregci s a thrombosis is a vazokonstriktor tromboxn A2 s a szerotonin helyi termeldst okozzk.

Revascularisatio
A percutan transcoronaris angioplastica (PTCA) s a coronaria artria bypass grafting (CABG) mind a stabil, mind az instabil angina kezelsre hasznlt revascularisatis mdszerek, melyeket akkor alkalmaznak ha a tnetek nem reaglnak a gygyszeres (farmakolgiai) terpira. A PTCA sokkal kevsb invazv beavatkozs s akkor rszestik elnyben, ha egy vagy kt artria beteg, illetve ha az elvltozsok erre alkalmasak. A CABG-t akkor hasznljk ha mind a hrom f coronaria artria beteg (hromrbetegsg), ha a bal coronaria ftrzsn van egy jelents szklet, ha az elvltozs PTCA-val nem kzelthet meg s ha rossz a balkamra-funkci. A CABG egy sebszeti beavatkozs (38.1 bra, jobbra lent). Egszsges, nlklzhet rszakaszokat illesztenek az aorta s stenosistl disztlisan a coronaria kz. Ez a szkletet megkerlve lehetv teszi a szv vrelltst. A CABG-hez ltalban hasznlt vezetkek kz tartoznak a vena saphena lbbl kioperlt szakaszai. Ezeknek azonban hossztvon korltozott az tjrhatsguk a korai posztoperatv thrombosis, az els v sorn kialakul, simaizom-prolifercival jr intima hyperplasia, s kb. 5-7 v elteltvel az atherosclerosis kifejldse miatt. Ezen okbl az artris graftok, gymint az arteria mammaria interna sinistra (LIMA) napjainkban nagyobb npszersgnek rvend. Ebben az esetben a LIMA-t nem vlasztjk el szl artrijtl (a.subclavia), hanem distalisan tvgjk s a coronaria artrihoz illesztik. Az arteria descendens anterior sinistrhoz beltetett LIMA-grafttal rendelkez betegek hossztv tllse jobb, mint a vena saphena graftot kapott betegek. Az arteria mammaria interna dextra, az arteria gastroepiploica s a radialis artrik is hasznlhatk az tltetshez. A PTCA sorn a vezetdrtot a coronaria artria lumenn vezetik le. Egy ballonkattert vezetnek le ezen a drton, amit a szklet helyn a lumen tmrjnek nvelse rdekben felfjnak (38.1 bra, alul kzpen). A betegek 1-2%-a a beavatkozs utni akut relzrds miatt srgssgi CABG-t ignyel. A PTCA helyn kialakul restenosis a beavatkozst kvet 6 hnapon bell a betegek 30%-ban alakul ki az erek azonnali rugalmas visszaugrsa s az intimaproliferci miatt. Napjainkban a stentek hasznlata lnyegesen javtotta a rvidtv eredmnyessget s cskkentette a restenosisok arnyt. A stentek hengeres fmhlzatos csvek, melyeket az angioplastict kveten a ballonos tgts helyre ltetnek be az artriba. A coronariastentek hatsa a hossztv tllsre jelenleg ismeretlen. A revascularisatio haszna A gygyszeres terpival sszehasonltva a CABG javtja a slyos, hromrbetegsgben szenved, vagy a bal ftrzsn tbb, mint 50%-os szklettel rendelkez betegek tllst, klnsen akkor, ha a balkamra-funkci cskkent. A gygyszeres terpival sszehasonltva a PTCA nem nveli a tllst. Azonban a PTCA jelentsen javtja az angins tneteket, a terhelhetsget, s a gygyszeres kezels ignyt is cskkenti. A revascularisatit PTCA utn, sszehasonltva a CABG-vel, gyakrabban kell ismtelni.

Instabil angina
A slyossg szerint nvekv sorba rendezve az instabil angina, a non-Q hullm MI s a Q-hullm MI (40. fejezet) kpviselik az akut coronaria szindrma spektrumt, azaz a coronariabetegsg okozta, myocardialis ischaemit eredmnyez, letet fenyeget esemnyeket. Az instabil angina krlettana hasonlt az akut MI-hoz, de kevsb slyos. Ellenttben az akut Q-hullm MI-ben szenved betegekkel, az instabil angins betegeknek nincs teljes coronariaelzrdsuk, kvetkezskppen instabil anginban a myocardialis ischaemia nem elg az infarctus (szvetelhals) okozshoz. A koronaroszkpia sorn (a coronaria lumennek szloptiks katteres kpalkot eljrs hasznlatval trtn megjelentse) az instabil angins thrombus ltalban szrksfehr, mutatva, hogy vrlemezkkben gazdagabb, mint a MI vrs thrombusa.

Diagnzis s prognzis
tmeneti ST-szakasz eltrsek, vagy T-hullm-inverzi gyakran fordul el az EKG-n. Ezeket inkbb akkor ltjuk, ha az EKGt folyamatosan ellenrizzk. A gyulladsos meditorok, gy a Creaktv protein s az amyloid-A szrumszintje emelkedhet. Megfelel terpival tnetmentess tett betegen terhelses stresszteszttel (lsd 37. fejezet) egy ksbbi akut coronaria esemny, ill. a mortalits kockzata mrhet fel. Fokozott rizikt jsol a tddma jelenlte, a hypotonia, a mitralis regurgitci, az EKG-n lthat kiterjedt ST-depresszi vagy bal Tawara-szrblokk, s a troponin-T, a myocardium krosodst legrzkenyebben jelz marker szrumszintjnek emelkedse is. Az instabil anginval jelentkez betegek tbbsgnl 1 ven bell kedveztlen esemny kvetkezik be, belertve egy jabb akut coronaria szindrmt vagy angiogrfival igazolt teljes coronariaelzrdst s kb. 10%-uk meghal. A postinfarctusos angins betegek kpezik a legnagyobb rizikj csoportot, a 6 hnapon belli hallozs (11%) s a reinfarctus tekintetben (20%).

Kezels
Az instabil angina srgssgi llapot. Tpusosan a kezels aggresszv gygyszeres terpival indul (lsd 39. fejezet) a tnetek megszntetsnek s a ksbbi akut trtnsek megelzsnek rdekben. Srgs revascularisatio magas rizikj vagy nagyon slyos coronariabetegsgben szenved pciensek esetn jn szba.

85

39. Az angina gygyszeres kezelse

Fleg az utterhelst cskkentik Nitrtok Varins anginban nem hasznljk

Fleg az elterhelst cskkentik

-blokkolk

Dilatljk a kollateralisokat Ca-antagonistk

O2igny Ischaemia LVEDP

Vrnyoms Tachycardia

Vazospazmust oldjk Akinzis

Szimpatikus izgalom

Ischaemia Aspirin heparin ticlodipin

Fjdalom

Fibrosus sapka

Varins angina Elsdlegesen vazospazmus coronariaszklettel vagy anlkl

Lipidmag Instabil angina Kisebb, lipidekben gazdag szklet + thrombocytaaggregci (s gyakran vazospazmus)

Stabil angina Nagy, rgzlt szklet (vasospazmus)

Ha eredmnytelen a gygyszeres terpia, vagy nagy a myocardialis infarctus kockzata

PTCA/CABG

39.1

Az angins tneteket a myocardialis O2-igny s -knlat egyenslynak helyrelltsa megsznteti. Stabil anginban a beszklt coronarin keresztli vrramls korltozott, a terpia fleg az O2-igny cskkentst clozza vazodilattorokkal s blokkolkkal. Ezeket a gygyszereket instabil anginban is hasznljk, aszpirin s heparin hozzadsval, hogy gtoljk a thrombocytaaggregcit s a trombosist. A varins angina terpija elsdlegesen a coronaria vazospazmus megszntetsre irnyul.

Nitrt vazodilattorok
A nitrt vazodilattorok kz tartozik a nitroglycerin (glicerintrinitrt), az isosorbid mononitrat, az isosorbid dinitrat, az erythrol-tetranitrt s a pentaerythrol-tetranitrt. A gyors hats ksztmnyeket az akut angins roham megszntetsre hasznljk, s ha ms gygyszerekkel kombinljk, a megelzsre is alkalmasak. A nitrt vazodilattorok farmakolgiai endothelknt hatnak. Az r simaizomsejtjeiben a cellulris tiolokkal (SH csoportok) reaglnak, ezltal nitritionokat (NO2-) szabadtanak fel. 86

Ezek aztn nitrogn/oxidd redukldnak, s a guanilciklzt serkentve emelik cGMP-t, ezltal vazodilatcit okoznak (lsd 23. fejezet). Terpis dzisban a nitrt vazodilattorok elsdlegesen a vnkat dilatljk, ez cskkenti a centrlis vns nyomst (elterhels) s a vgdiasztols kamratrfogatot. Ez mrskli a myocardium kontrakcijt, falfeszlst s O2-ignyt. Valamilyen mrtk artriadilatci is bekvetkezik, cskkentve a teljes perifris ellenllst (utterhelst). Ez lehetv teszi, hogy a bal kamra kisebb vertrfogattal tartsa fent a perctrfogatot, ezzel cskkentve az O2-ignyt. A nitrt vazodilattorok szmos mechanizmusal kpesek nvelni az ischaemis myocardium perfzijt is. Dilatljk a coronarik kollaterlis ereit (lsd 3. fejezet). A kollaterlisok szma jelents szklet esetn nvekszik, az ischaemis terletek alternatv perfzijt biztostva. A nitrt vazodilattorok a coronarik vazospazmust is enyhtik, s a thrombocyta cGMP emelsvel segtenek a plakkhoz trsul vrlemezke-aggregci s thrombosis cskkentsben. A nitroglycerin s az isosorbid dinitrt sublingualisan alkalmazva perceken bell mrskli az angint; ez a beadsi md ki-

kerli az ezen gygyszerek oralis beadsval sszefgg kifejezett first-pass metabolizmust. Ezek s ms nitrt vazodilattorok lassan felszvd orlis, transdermalis s buccalis formban is adhatk az elhzd hats rdekben. A nitrovazodilattorok folyamatos szedse tolerancihoz vezet, melyet rszben a szveti tiolok kimerlse eredmnyezhet. A tolerancinak a rvid hats nitrovazodilattorok esetn nincs kvetkezmnye. Hossz hats ksztmnyeknl a tolerancia olyan adagolsi mddal cskkenthet, mely lehetv teszi az jszakai alacsony vrszintet. A nitrt vazodilattorok legfontosabb mellkhatsa a fejfjs. Reflexes tachycardia s orthostaticus hypotonia is elfordulhat.

tovbb mrsklik az O2-ignyt. Cskken a nyugalmi s a terhels alatti szvfrekvencia is. Ez megnveli a szv diasztolban tlttt idtartamt, ez fokozza a bal kamra perfzijt, ami tlnyomrszt a diasztol alatt kvetkezik be. A -blokkolk tulajdonsgait a 35. fejezetben rtuk le. Gygyszerkombincik A terpia tpusosan a rohamok megszntetsre alkalmazott rvid hats nitrt vazodilattorral indul. Ha elgtelen a hats, Ca2+-antagonistk s -blokkolk is adhatk megelzsknt. Ha szksges, ez kiegszthet hossz hats nitrt vazodilattorokkal. Vgl mindezen gygyszerek egyttesen is alkalmazhatk. -blokkolkat kell adni minden instabil anginban szenved betegnek hacsak nem kontraindiklt mivel cskkentik a myocardialis infarctus rizikjt. -blokkolt ne adjunk varins anginban, mert slyosbthatjk a coronarik vazospazmust.

Ca2+-csatorna-blokkolk (Ca2+-antagonistk)
Ezek a gygyszerek blokkoljk a feszltsg fgg Ca2+-csatornkat, ami lehetv teszi a depolarizcifgg Ca2+-beramlst a simaizomsejtekbe s a szvizomsejtekbe is (lsd 11.,12. fejezet). Ez a klcsnhats legjobban a dihydropiridineknl ismert, melyek kz a nifedipin, az amlodipin s a felodipin tartozik. A dihydropiridinek csatorna irnti affinitsa jelents mrtkben megn, ha a csatorna inaktivlt llapot (lsd 10. fejezet). A csatorna inaktivlsnak a kevsb negatv membrnpotencil kedvez (Em). A dihydropiridinek kvetkezskppen az r izmain (Em 50) viszonylag szelektv hatsak, sszehasonltva a szvizommal (Em 80). Ez a szelektivits tovbb fokozdik, mert a dihydropiridin ltal kivltott vazodilatci stimullja a baroreceptor reflexet, legyzve a kzvetlen negatv inotrop hatsokat. A fenilalkilamin verapamil elssorban a nyitott llapotban lev csatornkhoz ktdik. A verapamil ktdse ennlfogva kevsb fgg a membrnpotenciltl; s mind a szv, mind az erek Ca2+ -csatornit blokkolja. A verapamil kvetkezskppen negatv inotrop hats s rontja az AV csom tvezetst. A benzothiazepin diltiazem kzbls tulajdonsg; terpis adagban vazodilattor hats, de az AV tvezetst is cskkenti, valamint negatv inotrop/chronotrop hats is. A Ca2+-csatorna-blokkolk fleg arteris vazodilatcival s az utterhels cskkentsvel elzik meg az angint. A coronarik vazospazmust is megelzik, ami klnsen hasznoss teszi alkalmazsukat varins anginban. A verapamil s a diltiazem negatv inotrop s chronotrop hatsai is hozzjrulnak hatkonysgukhoz, mivel cskkentik a myocardium O2 ignyt. A Ca2+-csatorna-blokkolk ltal okozott vasodilatci hypotensit, fejfjst s perifris dmt (fleg a dihydropiridinek) is okozhat. Msrszrl szvhatsai tlzott cardiodepresszit s AV tvezetsi blokkot vlthatnak ki (fleg a verapamil s a diltiazem). Ezek a gygyszerek szvelgtelensgben ellenjavalltak, klnsen -blokkolk hasznlata esetn. -adrenerg-receptor-blokkolk Amint azt az bra szemllteti, a myocardium ischaemija circulus vitiosust hoz ltre a szimpatikus rendszer ingerlse s a kamrai vgdiasztols nyoms emelse ltal; mindkt hats tovbb slyosbtja az ischaemit s az angins fjdalmat. A blokkolk, melyeket az angina megelzsre hasznlnak, gtoljk ezt a krfolyamatot, ezltal cskkentve az O2-ignyt. A myocardium kontraktilitsnak s falfeszlsnek cskkentsvel

Aspirin
Amint azt a 38 s 40. fejezetben lertuk, az akut coronaria szindrma kialakulsban a thrombocytaaggregci s a thrombosis kritikus szerepet jtszik. Klinikai vizsglatok megerstettk, hogy a hossz tv aspirinkezels, mely gtolja a vrlemezkeaggregcit, lnyegesen cskkenti a myocardialis infarctus s a hallozs kockzatt mind stabil, mind instabil angins betegekben. Az aspirin blokkolja a ciklooxigenzt, a prosztanoidokat, belertve a tromboxn A2 (TXA2) s a prosztaciklin kpzdshez vezet, elgaz reakcisor els enzimt. A thrombocytk ltal termelt TXA2 elsegti a thrombocytaaggregcit. A vrlemezkk aggregcijt gtl prosztaciklint az endothelsejtek termelik. Br az aspirin mindkt prosztanoid kpzdst kzvetlenl blokkolja, tlnyom rszben, a TXA2-re hat. Ez a szelektivits abbl ered, hogy az aspirin irreverzbilisen gtolja a ciklooxigenzt. Aspirin adst kveten mind a prosztaciklin, mind a tromboxn szintje cskken, s csak akkor ll helyre, ha gntranszkripci s -transzlci tjn j ciklooxigenz kpzdik. Ez a vrlemezkkben nem lehetsges, mert nincs sejtmagjuk (lsd 5. fejezet). A TXA2 termelse ezrt nhny napig, az j thrombocytk kpzdsig elnyomva marad. Ellenben az endothelsejtek nhny rn bell kpesek j ciklooxigenz ellltsra, lehetv tve a prosztaciklintermels gyors helyrellst. A helyrellsi sebessg klnbzsgnek kvetkeztben az aspirinterpia a prosztaciklin/TXA2 arny hosszantart emelkedst eredmnyezi, ezltal gtolva a thrombocytaaggregcit. Klinikai vizsglatok is kimutattk, hogy az instabil angina intravns heparinnal trtn kezelse cskkenti a myocardialis infarctus rvid tv rizikjt. A heparin s az aspirin kombinlsa elnysebb mint brmelyikk egyedli alkalmazsa, s segt a heparin elhagyst kveten kialakul tlzott alvadkonysg s a rebound angina cskkentsben is. A ticlopidin, melyrl azt gondoljk, hogy a thrombocyta ADP-vel trtn aktivcijt gtolja, hasznlhat az aspirinre mellkhatsokkal reagl betegeknl. Ez a gygyszer klnsen alkalmas az jonan beltetett coronariastenteken val thrombuskpzds megelzsre is (lsd 38. fejezet).

87

40. Az akut myocardialis infarctus krlettana

Itt indul Fibrosus sapka Macrophagok s T-lymphocytk Kbult / stunned myocardium

24 h Lipidmag Plakkruptura, thrombocytaaggregci Transmuralis nekrotizlt zna Az infarctus spadtnak tnik, a legtbb sejt elhalt, neutrophilek vannak jelen coagulatis necrosis

Fleg elhalt szvizomsejtek s neutrophilek

Granulcis szvet kszik befel s az elhalt szvetet hegszvettel helyettesti 2h Subendocardialis nekrotizlt zna A sejtkrosods halad elre, de reperfzival mg rszben reverzbilis A thrombus elzrja a coronaria artrit s tovaterjed 57 nap

Endocardium
A trombotizlt artria ltal elltott kamrafal keresztmetszete Vkony, tmr, szrke heg 0h

l s elhalt szvizomsejtek keverke; a reentryarrhythmik szubsztrtja

> 3 nap Itt vgzdik

40.1

Az infarctus az ischaemia okozta szvethall. Akut myocardialis infarctus (MI) akkor alakul ki, ha a lokalizlt myocardialis ischaemia egy meghatrozott terlet necrosist okozza (sejthall, kvetkezmnyes gyulladssal s hegkpzdssel). A MI-t leggyakrabban a coronaria artria atheroscleroticus elvltozsnak megrepedse okozza. Ez az artrit eltmt thrombus kpzdshez vezet, meggtolva, hogy az ellssa vrrel a szvnek azt a terlett, amelynek vrelltsrt felels. A thrombosis szerepe a MI-ban DeWood s munkatrsainak dnt fontossg tanulmnyai kimutattk, hogy a coronariathrombosis a MI-t eredmnyez kritikus esemny. Azoknl a betegeknl, akiknl a tnetek megjelenst kvet 4 rn bell a transmuralis MI-t EKG88

val bizonytottk a koronarogrfia 87%-ban mutatta az infarctusnak megfelel artria teljes thromboticus elzrdst. A teljes elzrds gyakorisga a tnetek megjelenst kvet 1224 rn bell a spontn fibrinolzis kvetkeztben 65%-ra cskkent. MI-ban elhunyt betegekben friss thrombust is kimutattak az infarctusnak megfelel artriban, a megrepedt plakk felsznn. A plakk megrepedsnek mechanizmusa s kvetkezmnyei A megrepedsre hajlamos coronariaplakkok tpusosan kicsik s nem obstruktvak, nagy, lipidben gazdag maggal s az azt bort fibrosus sapkval rendelkeznek. gy gondoljk, hogy a plakkruptura helyn aktivlt macrophagok s T-lymphocytk metalloprotezokat s citokineket szabadtanak fel, melyek a fibro-

sus sapkt gyengtve a vrramls nyr erinek kvetkeztben kialakul beszakadsnak s erodlsnak teszik ki azt. A plakk megrepedsvel felsznre kerl a subendothelialis kollagn, amely a thrombocytaadhzi, aktivci, s aggregci helysznl szolgl. Ez a kvetkezket eredmnyezi: 1. A vrlemezke-aggregcit tovbb segt tromboxn A2 (TXA2), fibrinogn, 5-hidroxi-triptamin (5-HT), thrombocyta aktivl faktor s ADP felszabadulst. 2. A vralvadsi kaszkd aktivlst, mely fibrinkpzdshez, valamint az elzr thrombus terjedshez s stabilizldshoz vezet. Az endothelium gyakran krosodott a beteg coronaria artria krli terleteken. Az antitrombotikus faktorok, mint a trombomodulin s a prosztaciklin kvetkezmnyes hinya fokozza a thrombuskpzdst. Radsul, szmos thrombocyta eredet faktor (pld. TXA2, 5-HT) vazokonstrikcit okoz hajlama fokozdik az endothelium eredet relaxl faktorok hinyban. Ez elsegtheti a helyi vazospazmus kifejldst, mely tovbb slyosbtja a coronaria elzrdst. A hirtelen hall s az akut coronaria szindrma kezdete cirkadin vltakozst (napi ciklus) mutat, reggel 9 ra krl tetzik s a mlypontja este 11 ra krl van. A katecholaminok szintjnek cscsa reggel a felkelst kveten kb. egy rval van, maximlis szint thrombocytaaggregabilitst, rtnust, szvfrekvencit, s vrnyomst eredmnyezve, amelyek plakkrupturt s thrombosist vlthatnak ki. A fokozott fizikai s a szellemi stressz is okozhat MI-t s hirtelen hallt, tmogatva a katecholaminszintek nvekedsnek szerept a MI krlettanban. A krnikus -adrenerg-receptor blokd megsznteti a MI diurnlis ritmust. Kzti balesetben elhunyt fiatal emberek boncolsa sorn a fogkony artrikban gyakran lthatk kis plakkrupturk, azt sugallva, hogy a plakkrepeds nem mindig jr patolgiai kvetkezmnyekkel. A plakkruptura okozta coronaria elzrds s myocardiumsrls foka valsznleg a szisztms katecholaminok szintjtl fgg, csakgy mint helyi tnyezktl, gymint a plakk elhelyezkedstl s morfolgijtl, a ruptura mlysgtl, s kiterjedstl, s a coronaria vazokonstrikci kiterjedstl. Az infarctus mrete olyan tnyezktl fgg, mint az elzrds kiterjedse s idtartama, az elzrds coronariarendszeren belli elhelyezkedse, a meglv kollaterlis kerings mrtke s a myocardium rintett terletnek O2 ignye. Slyos s elhzd ischaemia a myocardiumfal teljes vastagsgra kiterjed necrosist hoz ltre. Az ilyen transmuralis infarctus legtbbszr az EKG-n az ST-szakasz elevcijt majd patolgis Q-hullm kialakulst okozza, melyet Q-hullm MI-nak (lsd 40.1 bra) neveznek. Kevsb slyos s elhzd ischaemia keletkezhet ha: 1. A coronria elzrdst spontn reperfzi kveti. 2. Az infarctussal kapcsolatban ll artria nem zrdott el teljesen. 3. Az elzrds teljes, de egy meglv kollaterlis vrellts megelzi a teljes ischaemit. Ez olyan necrotikus znt eredmnyez, mely fleg a subendocardiumra szortkozik, tpusosan non Q-hullm (nem transmuralis) MI-t okozva, azaz az infarktust Q-hullm kialakulsa nem kisri. Az EKG-n rendszerint az ST-szakasz depresszija figyelhet meg.

Az infarctus evolcija
A myocardiumnak mind az infarctuson tesett, mind az rintetlen terletei a coronaria thrombosist kvet rk, napok, hetek alatt fokozatos vltozson mennek keresztl. Ez a postinfarctusos myocardialis evolcis folyamat jellegzetes komplikcikhoz vezet, a kezdeti esemnyt kvet, elre megjsolhat idpontokban (lsd 41. fejezet). Az ischaemia az rintett myocardium kontraktilitsnak azonnali elvesztst okozza. A necrosis az ischaemira leginkbb hajlamos subendocardiumban kezddik (lsd 37. fejezet), kb. 15-30 perccel a coronaria elzrdst kveten. A necrotikus terlet az elkvetkez 3-6 rban kifel, az epicardium fel nvekszik, vgl az egsz kamrafalra kiterjed. Nhny terleten (ltalban az infarctus szln) a myocardium kbult (reverzbilis krosods), mely vgl is a vrellts helyrellsakor maghoz tr. A megmaradt letkpes myocardium kontraktilitsa nvekszik, a folyamatot hyperkinesisnek nevezik. Az infarctuson bell a sejtek szvettani s makroszkpos vltozsokon mennek keresztl. Br az infarcerldott szvet makroszkpos vltozsai a sejthallt kveten mg legalbb 6 rn bell nem lthatk, a sejtbiokmia s az ultrastruktra 20 percen bell mr kezd rendellenessgeket mutatni. A sejtkrosods progresszv, kb. 12 ra elteltvel mindinkbb visszafordthatatlann vlik. Ez az idszak ennlfogva az alkalmas idablakot biztostja, mialatt a trombolzis s a reperfzi megmentheti az infarctus egy rszt (lsd 41. fejezet). A sejthallt kvet 412 ra kztt kezddik az infarctust szenvedett myocardium coagulatis necrosisa, melyet a sejtduzzads, az organellumok lebomlsa s fehrjedenaturci jellemez. Kb. 18 ra mlva neutrophilek (phagocyta leukocytk) lpnek az infarctus terletre. Kb. 5 nap mlva szmuk elri a cscsot, majd hanyatlik. 3-4 nap mlva granulcis szvet jelenik meg az infarctus terletnek szln. Ez macrophagokbl, fibroblastokbl ll, amelyek a heg s az j kapillrisok alapjul szolglnak. Az infarctuson tesett myocardium a 4.7. nap kztt klnsen lgy, ezrt maximlisan hajlamos a megrepedsre. Ez rendszerint fatlis, az els kt htben brmikor bekvetkezhet, s a MI hallozs kb. 10%-rt felels. Amint a granulcis szvet tbb ht alatt befel, az infarctus centruma fel terjed, a necroticus szvetet elrasztjk s megemsztik a macrophagok. Ezt kveten a ktszvet (heg) nvekedsvel s a kapillrisok cskkensvel a granulcis szvet fokozatosan rik. 2-3 hnap mlva ez a folyamat lezrul, htrahagyva a kamrafal nem kontraktilis terlett, mely elvkonyodott, tmtt s spadtszrks. Az infarctus expanzija, az infarcerldott fal megnylsa s elvkonyodsa mr a MI-t kvet els napon bell is bekvetkezhet. Nhny hnap alatt nemcsak az infarctus terlete, hanem az egszsges myocardium is fokozatosan kitgul. A kamrai remodelling folyamatt a vgdiasztols falfeszls nvekedse okozza. Az infarctus expanzija a betegeket a kongesztv szvelgtelensg, kamrai arrhythmik s a szabadfali ruptura valdi veszlynek teszi ki. Az infarctus expanzijt elsegt tnyezk kz tartozik a transmuralis infarctus, az anterior lokalizci, az infarcerldott terlet artrijnak 100%-os elzrdsa s a nagykiterjeds szvinfarctus.

89

41. Az akut myocardialis infarctus klinikuma

Tpusos EKG elvltozsok kialakulsa MI-ben R P Q S 18 rval a MI utn: ST-szakasz-elevci Krelzmny, fiziklis vizsglat, EKG, szvenzimek 8 ra2 nap: Megnvekedett Q-hullm > 2 nap: T-hullm-inverzi Ha ST-szakasz-elevci, s/vagy myocardialis enzimek figyelhetk meg, akut MI-knt kezelend T Normlis A myocardialis infarctus kezelse A beteg akut coronaria szindrmra utal tnetekkel jelentkezik MI tnetei szort mellkasi fjdalom a karokba, nyakba, llkapocsba sugrzik verejtkezs, nyugtalansg, nyirkos br gyakran csekly hats a vrnyomsra, szvfrekvencira A myocardialis infarctus cellularis enzimeket szabadt fel a plazmban: kreatin-kinz MB laktt-dehidrogenz-1 szvtroponinek

Ha nem elevlt az ST-szakasz, vagy a myocardialis enzimek nem emelkedettek linstabil angina, vagy nem szveredet llapot valsznsthet

Terpia Azonnal Hossz tv Opitok (fjdalomcsillapts) -blokkolk A komplikcik s a ksbbi akut coronaria Nitrt vazodilattorok (cskkentik a szv munkjt, enyhtik a fjdalmat) Aspirin szindrma rizikjt cskkentik Aspirin s heparin (kivdik a tovbbi thrombosist) ACE-gtlk Trombolitikumok (a reperfzi korltozza az infarctus mrett) Cardiovasculans rizikfaktorok cskkentse -blokkolk (korltozzk az infarctus mrett, cskkentik az arrhythmikat) Revascularizci, amennyiben a tovbbi esemnyek kockzata nagy Amiodaron, lidocain, vagy ms I. osztlyba tartoz antiarrhythmis gygyszer

41.1

Tnetek s jelek
A betegek szort, retrosternalis mellkasi fjdalommal jelentkeznek, mely kisugrozhat a karokba, az llkapocsba vagy a nyakba. A fjdalom > 30 percig tart s nitroglycerinre nem sznik. A beteg gyakran verejtkezik, bre hideg s nyirkos. Gyakori a hnyinger vagy a hnys, a nyugtalansg, szorongs. Nhny egynben atpusosan jelentkezik, tnetek nlkl (nma infarctus, leggyakrabban cukorbetegekben), vagy szokatlan elhelyezkeds fjdalommal, syncopval vagy perifris embolisatival. A pulzus tahcycardnak vagy bradycardnak mutatkozhat. A vrnyoms ltalban normlis. A hypotonia (szisztols nyoms < 90 Hgmm), s a szervek nyilvnval hipoperfzija elre jelezheti a cardiogen shockot (lsd 30. fejezet). A cardiovascularis rendszer egyb vizsglati eredmnyei meglepen normlisak lehetnek, de hallgatzssal harmadik vagy negyedik hang, ill. szisztols zrej hallhat.

septum megrepedse a kt kamra kztt shuntt okoz. A papillris izom rupturja slyos mitralis regurgitcit okoz. Az akut szakban megjelen arrhythmik kz tartoznak az ectopis kamrai tsek, a kamrai tachycardia s a kamrafibrillci. A supraventricularis arrhythmik kz a pitvari ectopik, a pitvari flutter s a pitvarfibrillci tartozik. Bradyarrhythmik is gyakoriak, belertve a sinus-bradycardit, valamint az els-, msod- s harmadfok AV-blokkot. Veszlyes szvdmny az infarctus expanzija (lsd 40. fejezet).

Vizsglatok
Az akut MI-sal sszefgg EKG-elvltozsok az infarctus helyt, kiterjedst s vastagsgt (Q-hullm vagy non-Q-hullm) jelzik. Transmuralis MI-ban tpusosan kialakul az ST-elevatio, a patolgis Q-hullm s a T-hullm inverzija, amint azt a 41.1 bra szemllteti. Bizonyos szvizomsejt-eredet enzimek plazmakoncentrcijnak tbb, mint ktszeres emelkedse jelzi a bekvetkezett myocardialis necrosist. Ezek kz tartozik a kreatin-kinz MB (CK-MB) s a laktt-dehidrogenz-1 (LDH1). Legszenzitvebb a szveredet troponin T s I. A CKMB szintjnek emelkedse 48 rn bell megkezddik, cscsa 24 rnl van s 2-3 nap alatt normalizldik. Az LDH1 szintjnek emelkedse 2448

Szvdmnyek

Nagy infarctusoknl (a bal kamra (BK) >20-25%-a) a pumpafunkci gyenglse szvelgtelensget okozhat. A BK > 40%-t rint infarctus cardiogen shockot okoz. A BK szabad falnak rupturja (lsd 40. fejezet) majdnem mindig fatlis. A kamrai 90

rnl kezddik, cscst a 36. napon ri el, a normlis szintre 814 nap alatt tr vissza. A szveredet troponinok 48 rn bell emelkednek, s 47 napig emelkedett szinten maradnak.

Kezels
Azonnali terpia MI-ra gyans betegek felvtelekor 12 elvezetses EKG-t kell kszteni, majd rvid, clzott krelzmny-felvtel s fiziklis vizsglat mellett gynyugalmat s oxignt kell biztostani. Minden MI-ra gyans betegnek aspirint kell kapnia a tovbbi thrombocytaaggregci megakadlyozsa rdekben. Opitok ltalnosan hasznlatosak fjdalomcsillaptsra. A nitrt vazodilattorok segthetnek a szv munkjnak cskkentsben s a fjdalom enyhtsben. -blokkolk alkalmazandk, hacsak nem kontraindikltak. Kt egymssal sszefgg elvezetsben tbb, mint 1 mm-es ST-elevcival (Q-hullm MI-t jelez), vagy j bal Tawara-szr-blokkal rendelkez betegeknl trombolzist kell vgezni. Ksbbi terpia Az aspirinnal, -blokkolkkal s ACE-inhibitorokkal vgzett hossztv kezels cskkenti mind a MI szvdmnyeit, mind az reinfarctus rizikjt. Ltfontossg a dohnyzs elhagysa, a hypertonia s a diabetes kezelse, valamint a lipidcskkents HMG-KoA-reduktz gtlk (33. fejezet) alkalmazsval. A postinfarctusos angins betegekben nagy a ksbbi cardialis esemnyek kockzata, ezrt korai revascularisatio szksges. A krhzbl val elbocsjts eltt a betegeknek t kell esnik a terhelses stressz-teszt vizsglaton. Ha ez a tovbbi esemnyek nagy kockzatt jelzi angiogrfia s revascularizci szksges. Trombolitikus szerek A trombolzis az infarctussal sszefgg coronaria artrit elzr vralvadk feloldsa. Ez az infarcerldott terlet reperfzijhoz vezet. A reperfzi korltozza az infarctus mrett s cskkenti a ksbbi szvdmnyeket, gymint az infarctus expanzijt, az arrhythmikat s a szvelgtelensget. Klinikai vizsglatok kimutattk, hogy a trombolitikus szerek kb. 25%-kal cskkentik a hallozst MI-ban, ha az EKG-n ST elevci vagy bal Tawara-szr-blokkot ltszik. Azonban az ST-elevci nlkli betegeknek (non-Q-hullm MI-t jelez) nem szrmazik elnyk a trombolzisbl. Kritikus, hogy a trombolzis a lehet leggyorsabban kezddjk el. Br szignifiknsan cskken a rvidtv mortalits, ha a trombolzist a nyilvnval tnetek megjelenst kvet 12 rn bell elvgzik, a legnagyobb hasznot a 3 rn bell elindtott terpia eredmnyezi. A trombolzis legfbb rizikja a vrzs, klnsen az agyvrzs (stroke). A trombolitikus terpia kontraindikcii kz tartozik a korbbi stroke, az aktv, vrz ulcus s a friss mtt. A trombolitikus (fibrinolitikus) szerek a fibrinolzis, a vralvadkot sszetart fibrinszlak feloldsnak (fragmentcijnak) elidzsvel hatnak. A fibrinolzis normlisan akkor kvetkezik be, ha az inaktv elenzim, a plazminogn, az endogn endothelium eredet szveti plazminognaktivtor (t-PA) hatsra, aktv fibrinolitikus enzimm, plazminn alakul t. A plazmin a fibrinognt, valamint az V. s VIII. koagulcis faktort is inaktivlja.

A sztreptokinz (SK) egy bakterilis fehrje, mely mindaddig inaktv, mg meg nem kt egy plazminognmolekult. Ez a komplex azutn ms plazminogneket hast, ezltal plazmint termel. Az SK plazma clearance ideje 1525 perc. Ez mind a plazma, mind az alvadk plazminognjt aktivlja, gy vrzst okozhat. A sztreptokinz csak egyszer alkalmazhat, mert antitesttermeldst vlthat ki, amely jelents allergis reakcit okozhat. A t-PA-t (alteplz) nagyzemileg rekombinns DNS-technikval lltjk el. A t-PA a fibrinhez ktdik, gy nagyobb hatst fejt ki az alvadkhoz kapcsold plazminognre, mint a plazma plazminognjre. A t-PA 48 percen bell kirl a plazmbl, s nincs antign hatsa. Az u-PA (urokinz) egy msik endogn plazminogn aktivtor, melynek tulajdonsgai hasonltanak a t-PA tulajdonsgaira. Az anisztreplz (APSAC) az emberi plazminogn s a SK ltal alkotott komplex, melyet a sztreptokinzhoz adott anisoil csoporttal inaktivlnak. Ez a csoport a plazmban lassan eltnik, ezltal szabadd tve a SK-t a plazminogn aktivlshoz. A SK-hoz hasonlan az APSAC is antignknt viselkedik s allergis reakcit okozhat. Az APSAC-nak hossz, 5090 perc a plazma clearance ideje. A myocardialis infarctusban hasznlt egyb gygyszerek Thrombocytagtl s antikoagulns terpit alkalmaznak a MI-t kveten a tovbbi thrombocytaaggregci s az infarctussal sszefgg artria rethrombosisnak megelzsre. Az aspirin gtolja a thrombocytaaggregcit (lsd 39. fejezet). A randomizlt Infarct Survival (ISIS-II) vizsglat a placebval szemben a napi 160 mg aspirint szed betegeknl a 35 napos hallozs 23%-os cskkenst mutatta ki. A SK-zal kombinlt aspirin a placebval sszehasonltva szinergikus haszonnal br (42%-os cskkens). Minden betegnek napi 160325 mg aspirint kell adni az relzrds s az infarctus megelzsre. Mivel a t-PA fibrinspecificitsa nagyobb, ugyanakkor flletideje rvidebb, mint a SK-nak, e szer hasznlatakor 4872 rn keresztl intravns heparint kell adni. Minden infarctuson tesett betegnek, hacsak nem kontraindiklt, subcutan, kisdzis heparint kell adni a mlyvns thrombosis s a tdembolia megelzsre. A -blokkolk tbb szempontbl is hasznosak MI-ban. A szvfrekvencia cskkentsvel mrsklik az oxignignyt s cskkentik a kamrai falfeszlst. A -blokkolk ezltal akutan adva mrsklik az ischaemit s az infarctus mrett. A visszatr ischaemit, a szabad fal rupturjnak eslyt is cskkentik s elnyomjk az arrhythmikat (lsd 39., 46. fejezet). A hossz tv, oralis -blokd kb. 25%-kal cskkenti a hallozst, a visszatr MI-t s a hirtelen hallt. Az ACE- gtlk mrsklik az utterhelst s a kamrai falfeszlst, valamint javtjk az ejekcis frakcit. Az ACE gtlsa nveli a bradikininszintet, ami javthatja az endothelium mkdst s korltozza a coronariaspasmust. Az ACE-gtlk a kamrai remodellinget s az infarctus expanzijt is korltozzk (lsd 40. fejezet), ezltal cskkentve a hallozst, valamint a kongesztv szvelgtelensg s a visszatr infarctusok incidencijt. Kontraindikci hinyban az ACE-gtl-kezelst az els 24 rn bell bell szksges elkezdeni. Cskkent balkamra-funkci esetn nem 6 hetes, hanem hossz tv kezels szksges.

91

42. A koszorr-betegsg kezelsnek modern szemllete

Plakkruptura

A kollagn felsznre kerl

Szveti faktor felszabadulsa

Turbulencia miatt a vr helyi pangsa

Thrombocytk tapadnak a kollagnhez Hirudin Thrombocytaaktivls, TXA2 s ADP felszabadulsa Trombin

A koagulcis kaszkd aktivlsa

LMWheparinok, heparin

Protrombin

Ticlopidin

Aspirin Stabil thrombocytakeresztktsek

A fibrinognt fibrinn konvertlja Thrombocytkat keresztkti a GPIIb/IIIareceptor tjn

Antitrombin III

Thrombocytaaggregci

Fibrinogn

Thrombus

GPIIb/IIIa inhibitors

Fibrinolitikumok Alvadk oldsa Elzr thrombus Gyakori/krnikus inkomplett elzrds krnikus ischaemia miatti instabil angina/non-Q-hullm MI Lzerterpia MI Revascularisatio Nvekedsi faktorok befecskendezse

Okoz Gtol vagy megelz Aktivl

42.1

Az akut coronaria szindrmkat, gymint az instabil angint s a non-Q-hullm infarctust tpusosan a thrombocytk aktivldsval s thrombosissal jr plakkruptura okozza (lsd 38., 40. fejezet). Kimutattk, hogy az aspirinterpia cskkenti a visszatr MI rizikjt s a hallozst az akut coronaria szindrmban szenved betegekben. Az aspirin mindamellett egy viszonylag gyenge thrombocytaaggregcit gtl szer. Jllehet blokkolja a ciklooxigenz-fgg thrombocytaaggregcit, de nem gtolja az egyb meditorok, mint az ADP, a kollagn s az alacsony trombinkoncentrci ltal kivltott thrombocytaaggregcit. Az aspirintl s a heparintl eltren a konvencionlis fibrinolitikumok csekly rtknek mutatkoznak instabil anginban. Pldul a Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) IIIb tanulmnya gy tallta, hogy az aspirin s heparin trombolitikus terpival 92

trtn kiegsztse nem cskkenti a rvid tv mortalitst s nveli a MI elszenvedsnek kockzatt instabil angins betegekben. A megnvekedett rizikt a terpia okozta thrombocytaaktivls magyarzhatja. Kvetkezskppen jabb, egyb antitrombotikus mechanizmusokat clz anyagok rtkelse jelenleg is folyamatban van.

Glikoprotein IIb/IIIa-inhibitorok
A thrombocytaaggregci vgs kzs tja a fibrinogn ktdse az aktivlt thrombocytareceptorhoz, a glikoprotein (GP) IIb/IIIa-hoz. Ebbl a receptorbl van a legtbb a thrombocytk felsznn, s ha aktivldik, mohn kti a fibrinognt, ami keresztktseket ltest a thrombocytk kztt, aggregcihoz vezetve. Hatkony thrombocytagtlkat fejlesztettek ki, melyek

vagy kompetitv mdon gtoljk a GPIIb/IIIa-receptorokat, vagy monoklonlis antitestknt ktdnek a receptorhoz s megelzik a thrombocytaaggregcit. jabb klinikai vizsglatok rtkeltk a GPIIb/IIIa-antagonistkat, melyek kz a tirofiban, az eptifibatid s az abciximab tartozik. Instabil angina vagy friss MI miatt szksgess vl, magas rizikj angioplasticn tesett betegeknl az aspirin s heparin mell adott GPIIb/IIIa-blokd jelentsen cskkentette a rvidtv hallozs, a MI s a makacs tnetek miatt srgss vl revascularisatio rizikjt. Ezek a szerek jl tolerlhatk, s a placbval kezelt betegekkel sszehasonltva nem emelkedett szignifiknsan a nagyobb vrzs rizikja. Ennek az ltalnosan elfogadott terpinak egyik korltja, hogy csak intravns infzi formjban alkalmazhat. Folyamatban lev vizsglatok rtkelik az akut coronaria szindrms betegek oralis GPIIb/IIIagtlkkal vgzett hosszabb idtartam kezelst.

A trombin gtlsnak j megkzeltse: fellmlhat-e a heparin?

Az akut coronaria szindrms betegeknl gyakran mutathat ki hiperkoagulabilits (lsd 7. fejezet). Az intravns heparinnal vgzett antikoagulns terpia bizonytottan cskkenti a MI kialakulsnak veszlyt instabil anginban szenved betegekben. A hagyomnyos, nem frakcionlt heparin 3 s 40 kDa kztti molekulasly mukopoliszacharid-molekulk keverke. A heparin az antitrombin III, a trombint s a Xa, IXa, XIa, s XIIa alvadsi faktorokat inaktivl, termszetesen elfordul plazmafehrje aktivlsval gtolja az alvadst. A heparinnak azonban antikoagulnskt klnfle htrnyai vannak. Elszr, nem hat az alvadkhoz ktd trombin, vagy Xa-faktor aktivitsra. Msodszor, instabil angins betegek krben vgzett tanulmnyok kimutattk, hogy a heparin adsnak felfggesztst kveten rebound klinikai esemnyek, mint MI s refrakter angina jelentkeztek. Ez valsznleg a hiperkoagulabilits visszatrsnek tulajdonthat. Harmadszor, a nem frakcionlt heparint a thrombocytafaktor-4 inaktivlja. Fehrjektdse vltoz, mely a heparin adagolsnak nagy vltozkonysgt eredmnyezi mind a betegben, mind a betegek kztt. Vgl, a heparinnal kezelt betegek 515%-ban thrombocytopenia alakul ki. Az alacsony molekulasly heparinok (LMWH) kz tartozik az enoxaparin, a dalteparin, a nadroparin, a reviparin, a tinzaparin s az ardeparin. A LMWH molekulaslya csak egyharmada a standard, nem frakcionlt heparinnak, s az eredeti molekulhoz kpest klnfle elnys hatsokkal rendelkeznek. Ezek az anyagok minimlis mrtkben ktdnek plazmafehrjkhez, a thrombocytafaktor-4 nem inaktivlja ket, s plazma flletidejk hosszabb. Ezen tulajdonsgok elrelthat dzisvlasz sszefggst eredmnyeznek. A LMWH nagyobb fokban gtoljk a Xa-faktort, mint a trombint. Ennek az az elnye, hogy lehetv teszi az antikoagulcit az aktivlt parcilis tromboplasztin id (aPTI) megnyjtsa nlkl. Az aPTI az antikoagulci egyik mutatja, melyet nvel a heparin. Mivel a heparinksztmnyek heterognek, a heparindzis belltsa minden egyes betegnl az aPTI mrsvel trtnik. Ez nem szksges LMWH alkalmazsa esetn. Ezeket a gygyszereket subcu-

tan fecskendezik be, s potencilisan ambulns kezelsre is alkalmasak. Vgl, a LMWH alkalmazsa esetn, a heparinnal sszevetve, kisebb a thrombocytopenia rizikja. Az Efficacy and Safety of Subcutaneous Enoxaparin in NonQ-Wave Coronary Events vizsglat az instabil angina, vagy nonQ-hullm MI miatt krhzba utalt betegeknl sszehasonltotta az enoxaparint a nem frakcionlt heparinnal. Minden beteg kapott aspirint. A hallozs, a MI s a visszatr angina, mint kzs elsdleges vgpont a 14. napon szignifiknsan, 16%-kal cskkent az enoxaparinra randomizlt betegekben. Folyamatban lev vizsglatok hatrozzk meg a hossz tv LMWH terpia tolerlhatsgt s tovbbi elnyeit. A hirudin egy 65 aminosavbl ll fehrje, melyet eredetileg az orvosi picban, a Hirudo medicinalisban fedeztek fel, de napjainkban mr rekombinns DNS-technikval lltanak el. A heparintl eltren a hirudin kzvetlenl gtolja a trombint. Az alvadkhoz kttt trombinra hat, s kiegyenslyozott antikoagulcit eredmnyez. A Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries (GUSTO) IIb vizsglat sszehasonltotta a mellkasi fjdalommal s akut coronaria szindrmval 12 rn bell krhzba kerl betegek 72 rs heparin- vagy hirudinkezelst. Minden beteg kapott aspirint is. A tanulmny elsdleges vgpontja, hogy a heparinnal kezelt betegek 9,8%-ban, mg a hirudinnal kezelt betegek 8,9%-ban kvetkezett be 30 napon bell hallozs vagy nem fatlis MI. Ez az eredmny a statisztikai szignifikancia hatrn volt, s tovbbi hasonl vizsglatra sarkallt, mely jelenleg is folyamatban van.

A revascularisatio j megkzeltsei
A transmyocardialis lzeres revascularisatio a lzer fehasznlsval az ischaemis myocardiumfalon, 2040 vkony csatorna kifrst jelenti. A csatornk epicardialis vgkn gygyulnak, egybknt nyitva maradnak. Ezt a ksrleti technikt a hagyomnyos revascularisatiora alkalmatlan, visszatr anginban szenved betegeken alkalmaztk, s a legtbb esetben a tnetek enyhlst szleltk. A hatsmechanizmus pontosan nem ismert, taln az j vrerek nvekedst (angiogenezis) stimullja. Az angiogenikus gnterpia az angiogenezis elidzsnek jszer megkzeltse. Kutatk kritikus als vgtagi ischaemiban szenved betegeket (akiknl a lbszrak ischaemija nyugalmi fjdalmat s/vagy ulcercit eredmnyezett) kezeltek bakterilis plazmid-DNS intramuscularis befecskendezsvel, amelybe az emberi vascularis endothelialis nvekedsi faktor gnjt illesztettk be. Ez az endothelsejtekre mitogn (nvekedst serkent) hats, s ezekben a betegekben az als vgtag perfzijnak javulst eredmnyezte. Egy friss beszmolban a kutatk a betegek coronaria artria bypass mtte alatt az ischaemis myocardiumba befecskendezett humn bzikus fibroblastnvekedsi faktorral idztek el rjdonkpzdst. Az utnkvet angiogramok az injekci helye krl j erek nvekedst mutattk. Ez a feltnstkelt munka, azaz angiogenezis elidzse az ischaemis myocardiumban, szmos j, jelenleg folyamatban lv, slyos koszorrbetegsgben szenved betegek krben vgzett vizsglatot eredmnyezett.

93

43. A krnikus szvelgtelensg

(a) Bal kamra funkcis grbe A cskkent kontraktilits hatsa szvelgtelensgben Terhels Normlis Szvizomhypertrophia (c) Az alkalmazkod mechanizmusok krnikus hatsai ? Szimpatikus vezrls Angiotenzin II Ca2+ A szablyoz fehrjk mdosulsai Ca2+-tlterhels Utterhels Kontraktilits Munka Energiahiny

Vertrfogat

Normlrtk terhelskor 2 1 3

Nyugalom Terhels Nyugalom Elgtelensg Slyos elgtelensg

Normlrtk nyugalomban

Ca2+-csatornk SR-funkci Na+Ca2+-csere

Mitochondriumkrosods Sejtnecrosis Compliance

Normlis

Enyhe fok szvelgtelensg

Slyos Myocardiumfunkci

Vgdiasztols nyoms (feszls)

(b) A congestiv szvelgtelensg kifejldse ISZB-ben Itt indul Ischaemis szvbetegsg 1. oszlop: Szv Myocardialis diszfunkci BK-kontraktilits BK-compliance BK-elgtelensg RR Perctrfogat + Bal kamrai vgdiasztols nyoms (EDP) Er (Starling) Utterhels Pulmonalis vrbsg Dyspnoe Tddma 2. oszlop: Szvizom Myocardialis mkds, lsd (c) + Kontraktilits Szvfrekvencia Baroreceptorok tjn 3. oszlop: Idegrendszer Szimpatikus ingerls + A szvelgtelensg alapjul szolgl okok Elsdleges hiba Pldk

Myocardialis diszfunkci

ISZB Terhessg, congenitalis cardiomyopathik, myocardialis betegsgek, pl. amyloidosis

Vazokonstrikci TPR RR fenntartsa 4. oszlop: Vese Angiotenzin II Aldoszteron Na+ +vzretenci Cskkent vizeletrts

Trfogattlterhels

Aorta-, vagy mitralis billentyregurgitci

Nyomstlterhels

Aortastenosis, hypertonia

JK-nyomstlterhels

Hypertrophia er

Cskkent telds

JK-elgtelensg

Konstriktv pericarditis: reums szvbetegsg Szvtampond: tlzott folyadknyoms a pericardialis trben

Jobb kamrai EDP

Er (Starling)

Arrhythmik

Pitvarfibrillci

CVP Perifris dma, ascites, hepatomegalia stb.

Magas perctrfogat Vrtrfogat

Thyreotoxicosis, arteriovenosus sntk, anaemia

43.1 94

Szvelgtelensgben a szv kptelen a szveti perfzinak megfelel perctrfogat biztostsra, vagy azt csak emelkedett tltnyomssal kpes biztostani. Kezdetben az alkalmazkodsi mechanizmusok kompenzlhatnak s gy fenntarthatjk a nyugalmi perctrfogatot, azonban terhels alatt nem elgsgesek a perctrfogat kell emelshez. A kompenzl mechanizmusok ellenre a szvmkds vgl cskken s slyos szvelgtelensg alakul ki (dekompenzlt szvelgtelensg). A szvelgtelensget ms akut betegsg vagy stressz is kivlthatja. A szisztols szvelgtelensg a szisztols mkds ejekcit gyengt zavara, mg a diasztols elgtelensg a kamratelds zavara. A szisztols s a diasztols elgtelensg gyakran egyttesen ll fenn, fleg ischaemis szvbetegsgben.

r betegeken a bokk ujjbenyomatot megtart dmja lthat (ujjal trtn benyomst kveten ottmarad a mlyeds), mely fekvsre mrskldik. Congestiv szvelgtelensg (43.1b bra, 1. oszlop) A balszvfl-elgtelensg kvetkezmnyes jobbszvfl-elgtelensget okozhat a pulmonalis nyoms jelents nvelse ltal. A jobb kamra kezdetben az emelkedett utterhels ellenben hypertrofizl, de vgl a nyomsterhels hatsra elgtelenn vlik. Ez congestiv szvelgtelensgknt ismert. Kompenzl mechanizmusok: a j, a rossz s a csf Az alkalmazkodsi mechanizmusok kezdetben kompenzlhatjk a cskkent funkcit, de ha tartsan fentmaradnak, ltalban krosak. Mindegyik nveli a szv munkjt s ezltal az oxignignyt, mely ischaemis szvbetegsgben termszetesen rtalmas. Starling trvnye A myocardium erejnek cskkense, vagy az utterhels nvekedse az ejekcis frakci cskkenst eredmnyezi. Ezltal a szisztol vgn tbb vr marad a kamrban, az EDV nvekedshez vezetve. A kamrafunkcis grbe jobbra toldik, s az er Starling trvnynek megfelelen n (43.1a bra; 43.1b bra, 2. oszlop; lsd 14. fejezet). Szvdilatci A jelentsen megnvekedett EDV szvdilatcit okoz. Cskkent funkcival trsulva dilatatv cardiomyopathinak nevezik. Laplace trvnyt alkalmazva, a dilatci cskkenti a szv teljestmnyt. Ennek alapjn a nyoms arnyos a falfeszls (azaz izomer) s a lumen sugarnak hnyadosval. A nagymrtkben kitgult szvnek a normlis nyoms kifejtshez ersebben kell sszehzdnia. Neurohumoralis rendszerek Az alacsony vrnyoms kivltja a baroreceptor reflexet, s stimullja a szimpatikus idegrendszert (43.1b bra, 3. oszlop; lsd 27. fejezet). Ez nveli a szvfrekvencit (tachycardia) s a kontraktilitst, valamint javtja a perctrfogatot (lsd 11., 14. fejezet). A szimpatikus aktivci vazokonstrikcit is okoz, emelve a teljes perifris ellenllst (TPR) s segtve a vrnyoms fenntartst. Ez azonban nveli az utterhelst, s a vzizom, valamint a zsigeri kerings trendezdse izomgyengesghez, fradtsghoz, cskkent vesemkdshez s slyos esetben vesenecrosishoz vezet. Ezek a hatsok a betegsg ksbbi szakaszban korltozottak lehetnek, mert cskken a -adrenerg-receptorok srsge, s mrskldik a noradrenalin irnti rzkenysg. A veseartrik vazokonstrikcija (43.1b bra, 4 oszlop) Ez cskkenti a filtrcit s a vizelettermelst, valamint reninfelszabadulst okoz. A renin hatsra keletkezik a mg inaktv angiotenzin I, ami a tdben angiotenzin II-v, egy hatkony vazokonstriktorr alakul, mely a szimpatikus aktivitst is fokozza. Az angiotenzin II nveli a mellkvesk aldoszteron elvlasztst, mely fokozza a vese Na+-reabszorpcijt. A kvetkezmnyes folyadkretenci emeli a vrtrfogatot s a CVP-t. Emelkedett a vazopresszin (antidiuretikus hormon) is, ez tovbbi vzretencihoz vezet. A megnvekedett CVP a szvelgtelensg sok tnetnek alapjt kpezi (pl. perifris dma s dyspnoe). 95

A szvelgtelensg klinikai megjelensi formi

A betegek ltalban dyspnosak (nehzlgzs), mely kezdetben csak terhels alatt jelentkezik, gyengesgtl, fradtsgtl s perifris dmtl (folyadkretenci a szvetekben, lsd 20. fejezet) szenvednek. A szv s a mj megnagyobbodott, az emelkedett vns nyoms miatt a jugularis vnk tgak. Az ejekcis frakci (az EDV egy szvvers alatt kibocsjtott rsze) a szvelgtelensg kifejldsnek korai szakaszban mr cskken.

A krnikus szvelgtelensg krlettana

Sokfle llapot vezethet szvelgtelensghez (lsd 43.1 bra, jobbra lent). A leggyakoribb ok az ischaemis szvbetegsg miatti szvizom- (myocardium) diszfunkci. A myocardium ignynek nem megfelel coronaris vrramls s oxignszllts mkdsi zavarhoz vezet. A feszls brmely fokn kifejld er cskkent (kontraktilits, lsd 14. fejezet) s a kamra- funkcis grbe sllyed (43.1a bra). A megfelel nyugalmi perctrfogat csak megntt vgdiasztols nyomssal (EDP) tarthat fenn (1). Terhels alatt a mkdsi grbe sosem ri el a kvnt perctrfogatot (2); a kontraktilits nvekedse csekly mrtk, mert a szimpatikus tnus mr eleve magas (lsd lejjebb). Slyosabb szvelgtelensgben a normlis nyugalmi perctrfogat mg az EDP tekintlyes emelsvel sem rhet el (3). Balszvfl-elgtelensg Az ischaemis szvbetegsg leggyakrabban a bal kamrt rinti. Balszvfl-elgtelensgben a cskkent perctrfogat megnvekedett bal kamrai EDP-hez s pulmonalis vns nyomsfokozdshoz vezet (43.1b bra, 1. oszlop). Ez pulmonalis vrbsget, a td interstitiumban s a pleurarkben folyadkfelhalmozdst (pleuralis effzi), s gy dyspnot eredmnyez. A dyspnoe kialakulhat fekvskor (orthopnoe), vagy jszaka (paroxysmalis dyspnoe), amikor a testfolyadkok jraeloszlsa lehetv teszi a tdben trtn folyadk felhalmozdst. Ha a pangs slyos, a folyadk belp az alveolusokba (tddma), ez kifejezett dyspnot okoz, s a gzcsere cskkentsvel vzbe fojthatja a beteget. Tddmban a betegnek mindig slyos nehzlgzse van s hypoxaemis, valamint ritkn rzsaszn hab jelenik meg az ajkain. Jobbszvfl-elgtelensg A jobbszvfl-elgtelensg krnikus tdbetegsgekben (cor pulmonale), tdemboliban vagy a jobb szvfl billentyinek megbetegedsekor alakul ki. A centrlis vns nyoms (CVP) jelentsen megnvekedett, melynek a jugularis vnk kitgulsa, a szv megnagyobbodsa, perifris dma, folyadkfelhalmozds a peritoneumban (ascites), nyomsrzkeny, megnagyobbodott mj (hepatomegalia) a kvetkezmnye. Fennj-

Myocardiumhypertrophia A kamrafal feszlsnek hosszantart emelkedse a szvizomsejtek megnagyobbodst, s az izomtmeg nvekedst (myocardiumhypertrophia) okozza. Br a hypertrophia nveli a kamra erejt, a compliance-t (rugalmassg) azonban cskkenti, amit a megnvekedett kollagntartalom tovbb cskkent. A kamrk ezltal az EDP emelkedsekor kevsb tgulnak, gy cskkentik Starling trvnynek hatkonysgt. A hypertrophihoz trsul a szablyoz fehrjk (troponin, tropomiozin, miozinknnylnc) magzati izotpusok irnyba trtn eltoldsa, mely cskkentheti az sszehzds sebessgt s a kontraktilitst (43.1c bra). A hypertrophia cskkenti a kapillrissrsget, mely a coronariatartalk elvesztsvel (maximum bazlis ramls) s a

terhels alatt cskkent perfzival jr. Ezt slyosbtja a tachycardia, mivel a diasztols intervallum s ezltal a coronarik vrramlsa cskken. Nagymrtk hypertrophia hibs billentymkdst is okozhat. A szvelgtelensg ltal okozott myocardialis diszfunkci A teljes szvelgtelensghez vezet tmenet egy lnyeges alkotja a myocardialis mkds fokozatos cskkense. Ez rszben a kompenzl mechanizmusok ltal okozott energiahinnyal s Ca2+-tlterhelssel fgg ssze (43.1c bra). A sarcoplasms reticulum Ca2+ kezelsnek vltozsa felels taln a nha szvelgtelensgben lthat Treppe-hats (lsd 11. fejezet) rvnytelentsrt, amikor az emelkedett szvfrekvencia cskkenti a feszlst. A Ca2+-tlterhels arrhythmikhoz is vezethet.

96

44. A krnikus szvelgtelensg kezelse

Diuretikumok Szvglikozidok Foszfodiszterz-gtlk s dobutamin

Okoz vagy serkent Gtol

Szisztms dma

Er Segt kompenzlni

-blokkolk -szelektv Carvedilol -antagonista

Tddma

Bal kamrai EDP

Vrtrfogat

Vazokonstrikci

A RAA rendszer stimullsa

Perctrfogat Fradtsg, terhelses intolerancia

A szimpatikus rendszer stimulcija

Vazokonstrikci

Tachycardia

Utterhels

Vazodilattorok Elterhels Preload Kamrafalfeszls A myocardium perfzija

ACE-gtlk

Rendellenes kamradilatci s sejtbiokmia

Myocardialis ischaemia

A szvmkds romlsa, dekompenzci, morbidits s mortalits

44.1

A krnikus szvelgtelensg (CHF) terpijnak clja: (i) az letminsg javtsa a tnetek cskkentsvel; (ii) a tlls meghosszabbtsa; s (iii) a szv llapotromlsnak lasstsa. A CHFnek tpusosan kivlt oka van, mint pldul az ischaemis szvbetegsg, s slyosbthatjk jellegzetes kivlt tnyezk, mint a fertzs, vagy az arrhythmik, csakgy, mint a CHF elrehaladtval kialakul myocardialis rendellenessgek (pl. a kamradilatci okozta billentydiszfunkci). Magnak a CHF tneteinek kezelsn kvl, ha lehetsges, mind az alapbetegsg, mind a kivlt tnyezk kezelendk. A cskkent pumpafunkcira adott vlaszknt a szimpatikus s a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktivlsa kezdetben segt fenntartani a perctrfogatot (az bra fels rsze), de a szv llapotromlsnak progresszijt is sztnzi (az bra als rsze; lsd 43. fejezetet is). A kezelsnek mindinkbb rszv vlik ezeknek a rendszereknek a gtlsa. A tnetmentes/enyhe CHF-t fleg az angiotenzinkonvertl enzim gtlkkal (ACEI) kezelik, melyek lasstjk a CHF kifej-

ldst, nvelik a tllsi idt, s javtjk a hemodinamikai paramtereket. Az aktivits korltozsa s az tel startalmnak cskkentse segt a szv munkaterhelsnek s a folyadkretencinak a mrsklsben. A tnetes/mrskelt CHF-ben az ACEI mellett diuretikumok adhatk. A digoxint gyakran hasznljk a szvmkds tmogatsra s a tnetek cskkentsre. A -blokkol carvedilolt egyre inkbb hasznljk az enyhemrskelt CHF-ben. Slyos vagy refrakter CHF-ben, vagy ha az alkalmazott terpia nem cskkenti megfelelen a tneteket, vazodilattorok, gy mint hydralazin s isosorbid dinitrt adhatk. Pozitv inotrp szerek, gy mint a dobutamin, dopamin vagy a milrinon tmenetileg hasznlhatk ha dekompenzci alakul ki.

ACEI s ms vazodilattorok
ACEI gtolja az angiotenzin I angiotenzin II-v alakulst (lsd 28. fejezet). Az angiotenzin II vazokonstrikcit okoz: (i) stimullva a szimpatikus idegrendszert, (ii) nvelve a szimpatikus ide97

gek noradrenalin felszabadtst; (iii) kzvetlenl kontrahlva a vascularis simaizomzatot. Az angiotenzin II elsegti a folyadkretencit s az dmt is kzvetlenl fokozva a renalis Na+abszorpcit s az aldoszeron felszabadulst serkentve. Az ACEI-k kvetkezskppen dilatljk az artrikat s vnkat, valamint cskkentik a vrtrfogatot s az dmt. Az artris vasodilatci cskkenti az utterhelst s a szvmunkt, s javtja a szveti perfzit a vertrfogat s a perctrfogat nvelsvel. A vns dilatci s a folyadkretenci mrsklse cskkenti a pulmonalis pangst, az dmt s a centrlis vns nyomst (CVP) (elterhels). Az elterhels cskkense mrskli a kamrai tltnyomst, ezltal cskkentve a falfeszlst, a munkaterhelst s az ischaemit. Az ACEI-k ksleltetik a szvizom hypertrophit s fibrosist, amelyeket a felttelezsek szerint elsegt az angiotenzin II. Egyb vazodilattorok alkalmazhatk azoknl a betegeknl, akik kptelenek az ACEI-k leggyakoribb mellkhatsaknt jelentkez khgst elviselni. Az ELITE trial 1997-ben azt jelentette, hogy az angiotenzin AT1-receptor antagonista losartan nem okozott khgst s ugyanolyan hatsos volt az idsebb szvelgtelen betegek mortalitsnak cskkentsben, mint a captopril. A nitrtvazodilattor isosorbid dinitrt (lsd 39. fejezet) s a hydralazin kombincija megnyjtja a tllst, br nem annyira hatkonyan, mint az ACEI-k. A hydralazin fleg artris vazodilatcit okoz, valsznleg a sarcoplasms reticulumbl trtn Ca2+-felszabaduls gtlsa rvn. Heveny szvelgtelensgben a nitroprussid mrskli az el- s utterhelst.

A digoxin toxicitst a hypokalaemia fokozza, mert a K+ cskkenti a digoxin Na+-csatornk irnti affinitst. A digoxin tladagolsa gastrointestinalis mellkhatsokat okoz, ezek kz az tvgytalansg, a hnyinger s a hnys tartozik. Ritkbban ltsi zavarok, fejfjs s delrium is elfordul. Az akut toxicitst intravns K+-mal, antiarrhythmis szerekkel (pl. lidocain) s digoxinspecifikus antitestekkel lehet kezelni.

Egyb pozitv inotropok

Szmos pozitv inotrop szer hasznlatos intravnsan, rvid ideig adva a refrakter vagy dekompenzlt szvelgtelensg kezelsben. Ezek a gygyszerek arrhythmognek, nvelik a szvizom oxignignyt, s hossztv hasznlatuk nem elnys. A dobutamin 1-agonistaknt s -antagonistaknt hat, kvetkezskppen fokozza a myocardium kontraktilitst s cskkenti az utterhelst. A dopamin szintn 1-agonista s ezenfell diuresist okoz a vese arteriolinak dilatcijval. A milrinon s az enoximon fokozza a szv kontraktilitst s vazodilatcit okoz a III-as tpus foszfodiszterz blokkolsa rvn, az intracellularis cAMP-szint nvekedst okozva (lsd 11., 12. fejezetek).

Diuretikumok
A diuretikumok cskkentik a folyadk felgylemlst a vese s- s vzkivlasztsnak fokozsa rvn. Az elterhels, a tdpangs s a szisztms dma ezltal mrskldik. A kacsdiuretikumok gtoljk a Henle-kacs vastag felszll szrnak Na+/K+/2Cl symportjt. A Na+- s Cl-reabszorpci ezltal gtolt, s ezeknek az ionoknak tubulusban val maradsa elsegti a vizelettel trtn folyadkvesztst. A diuretikumokat gyakran hasznljk CHF-ben, idetartozik a furosemid, a bumetanid, a piretanid, a toresamid s az etakrinsav. A thiazidvzas s thiazidszer diuretikumok (35. fejezet) szintn hasznlatosak a szvelgtelensg kezelsben. Mind a kacs-, mind a thiazid-diuretikumok okozhatnak hypokalaemit s metabolikus alkalzist, mert a tubularis folyadkban visszamaradt nagyobb mennyisg Na+ rszben K+-ra s H+-ra cserldik a disztlis nephronban. Ezt a folyamatot az aldoszteron serkenti (lsd 28. fejezet), s a diuretikum kivltotta hypokalaemit ACEI s/vagy a spironolacton, egy aldoszteron antagonista gtolhatja. A hypokalaemit K+-ptlssal vagy K+-sprol diuretikumokkal, (amilorid vagy triamteren) is lehet kezelni. Ezek gtoljk a Na+-reabszorpcit a gyjtcsatornban. A kacsdiuretikumok hossztv hasznlata hypovolaemit, cskkent plazma Mg2+, Ca2+ s Na+-ot, hyperuricaemit, valamint hyperglycaemit okozhat. Ezek sokkal gyakoribbak idseknl, akik a diuretikumrezisztencia miatt diuretikumok nagyobb dzisait ignyelhetik. -receptor-blokkolk Az 1993-as MDC tanulmny azt jelentette, hogy a 1-szelektv antagonista metoprolol cskkentette a mortalitst, ha az enyhekzpslyos CHF konvencionlis terpijt egsztettk ki vele. A standard terpia (ACEI s diuretikumok) metoprolollal val kiegsztsnek elnyeit megerstette az 1999-es MERITHF tanulmny, amely azt mutatta, hogy ez a gygyszer az enyheslyos CHF-ben szenved betegek 1 ves mortalitst 34%kal mrskelte. A bisoprololrl, egy msik 1-szelektv antagonistrl az 1999-es CIBIS-II trial hasonl mortalitscskkentst mutatott ki. A carvedilolrl, egy nem szelektv -blokkolrl, amely egyben -antagonista s antioxidns is, azt talltk, hogy a konvencionlis terpit kiegsztve megnyjtja a tllst.

Szvglikozidok
A szvglikozidok kz a ouabain, a digitoxin s a legszlesebb krben hasznlt digoxin tartozik. A digoxin gtolja a Na+-pumpt a szvizomban, ezltal kzvetve gtolva a Na+Ca2+-cserlt, gy nvelve az intracellularis Ca2+-ot (lsd 11. fejezet). A Ca2+ nvekedse: 1. Fokozza a kontraktilitst. 2. Rvidti az akcis potencil tartamt s a refrakter peridust a pitvari s kamrai izomsejtekben a K+-csatornk stimullsa rvn. 3. CHF-ben gyakran a baroreceptor reflex gyakran tompul szimpatikus aktivcit okozva. A digoxinrl kimutattk, hogy fokozza a baroreceptor vlaszkszsget, ezltal cskkentve a szimpatikus tnust. A digoxin a vagustonus fokozsval szintn hat az idegrendszerre. Ez lasstja a SA-csom aktivitst s az AV-csom vezetst, s hasznos lehet a pitvari arrhythmik kezelsben (lsd 47. fejezet). A digoxin javtja a CHF tneteit, de nem hosszabtja meg az letet. Fleg azoknl a betegeknl hasznljk, akiknek CHF-jt pitvarfibrillci ksri. Digoxintoxicits Csak az optimlis terpis koncentrcinl ktszer magasabb digoxinszint okoz arrhythmikat: 1. A [Ca2+]i tlzott nvekedse a membrnpotencil akcis potencil utni oszcillcijt okozza. Ezek a ksi utdepolarizcik ectopis tseket vlthatnak ki, s magasabb dzisokban kamrai tachycardit. 2. A Na+-pumpa gtlsa az intracellularis K+-ot is cskkenti, depolarizcit okozva s elsegtve az arrhythmikat. 3. A tlzott vagustonus blokkolhatja az AV-csom vezetst. 4. Toxikus dzisok mellett a szimpatikus tnus fokozdsa ismt kedvez az arrhythmiknak. 98

A -blokkolkkal vgzett hossz tv kezelsrl kimutattk, hogy nvelik az ejekcis frakcit, cskkentik szisztols s diasztols trfogatot s a balkamra-hypertrophia regresszijt okozzk. A CHF-ben adott -blokkolk egyb jtkony hatsaihoz tartozik a cskkent ischaemia, a myocardium perfzijt javt cskkent szvfrekvencia s a nvekedett katecholaminszint szvizom szerkezetre s anyagcserjre kifejtett kros hatsainak gtlsa. A -blokkolk klnsen hatkonynak tnnek a CHFben szenvedk hirtelen szvhall incidencijnak cskkents-

ben, azt sugallva, hogy a kamrafibrillci megelzse hatsuk egy fontos rsze. A -blokkolk negatv inotrop hatsa potencilisan kockzatos lehet nhny CHF-ben szenved beteg esetben, mivel a cardialis funkci mr eleve krosodott. A kezelst kvetkezskppen kis dzisokkal kell kezdeni, amely vatosan emelhet tbb ht, vagy hnap alatt. A jelenleg is foly klinikai tanulmnyoknak kell a -blokkolk CHF-ban val optimlis alkalmazst megllaptani.

99

45. Az arrhythmik mechanizmusai

(a) (c) (i) Unidirekcionlis blokk

Kszbpotencil 1 2

A lelassult vezets znja (ii)

Ingerelhetetlen vagy refrakter terlet

Abnormlis automcia: a katecholaminok, ischaemia, hypokalaemia miatt cskkent maximlis diasztols potencil 1 s/vagy nagyobb 4. fzis meredeksg 2 a ltens pacemakerek akcelercijt okozzk. (b) Akcis potencil vltdik ki, ha az EAD vagy DAD elri a kszbt. (iii) EAD DAD

Ez a terlet a tovbbiakban mr nem refrakter

Az impulzus jra belp a mr korbban ingerelt myocardiumba s jra ingerli azt

Triggerelt aktivits. A membrnpotencil repolarizcis fzis alatti (korai utdepolarizcik EAD-ok) vagy a repolarizci befejezdse utni (ksi utdepolarizcik DAD-ok) oszcillcii elrik a kszbt egy j impulzust kivltva.

45.1

Az arrhythmik a szvfrekvencia vagy a szvritmus rendellenessgei, amelyeket az ingerlet kialakulsnak (kros automcia, triggerelt aktivits) vagy vezetsnek rendellenessgei okoznak.

Kros automcia
Az ingervezet rendszer valamennyi rsze spontn 4. fzis depolarizcit mutat, s gy potencilis vagy ltens pacemaker. Mivel a sinoatrialis csom (SA-csom) kpezi a legnagyobb frekvencival az ingerletet (7080 ts/perc), az atrioventricularis csom (AV-csom) (5060 ts/perc) vagy a Purkinje-rostok (3040 ts/perc) ingerkpzsnek overdrive (fellvezrl) szuppresszijt okozza. Azonban ischaemia, hypokalaemia, rostfeszls vagy helyi katecholaminfelszabaduls fokozhatja az automcit ezekben a latens pacemakerekben, s az gy kialakul arrhythmik (45.1a bra) elnyomhatjk a SA-csom ingerkpzst. A pitvari vagy kamrai izomsejtek normlisan nem mutatnak spontn aktivitst. Azonban mg ezek a sejtek is kialakthatnak ismtelt ingerleteket s arrhythmit okozhatnak, ha a membrnpotenciljuk kellkppen depolarizldott. A membrnpotencil cskkense rendszerint az alapul szolgl szvbetegsg, leg100

gyakrabban ischaemia eredmnye. Az a kszb, amelynl az ilyen depolarizci-induklt automcia kialakul, vltoz. Az automcin alapul ritmuszavarok a felmelegeds s a lehls jelensgt mutathatjk, amikor a frekvencia fokozatosan gyorsul egy lland szintig, majd az arrhythmia megsznse eltt lelassul.

Triggerelt aktivits
A triggerelt aktivitst az utdepolarizcik okozzk. A membrnpotencil ilyen oszcillcii a repolarizci alatt (korai utdepolarizcik) vagy annak befejezdse utn (ksi utdepolarizcik) fordulnak el. A kszbt elr nagy oszcillcik korai akcis potencilokat indthatnak el. Ez ismtelten bekvetkezhet, tarts arrhythmit kivltva (45.1b bra). Az utdepolarizci ampiltdjt befolysoljk a szvfrekvencia vltozsai, a katecholaminok s a paraszimpatikus tnus cskkense. A korai utdepolarizci (EAD) az akcis potencil terminlis platja vagy a repolarizcis fzis alatt kvetkezik be. Ez sokkal knnyebben alakul ki a Purkinje-rostokban, mint a kamrai vagy pitvari izomsejtekben. Az EAD elidzhet olyan anyagokkal, amelyek megnyjtjk az akcis potencil idtartamt s nvelik a befel irnyul ramot (pl. az akonitin, egy a boglrka

nev nvnybl szrmaz toxin, amely megakadlyozza a Na+csatornk inaktivcijt). A K+-ramok blokdja szintn okozhat EAD-okat s triggerelt aktivitst az akcis potencil idtartamnak nvelsvel s a repolarozci ksleltetsvel. Az ilyen hats gygyszerek kz tartozik a sotalol, az n-acetil-procainamid (egy procainamid metabolit) s a kinidin. Ezek leginkbb hypokalaemia vagy lass szvfrekvencia esetn okoznak EADokat. Az EAD-okat okoz gygyszerek ltal kivltott kamrai ritmuszavar a torsade de pointes-nak nevezett arrhythmia. A ksi utdepolarizci (DAD) a szvizomsejtek [Ca2+]ijnak tlzott nvekedse okozza. A klasszikus DAD-induklta arrhythmia digitlisz intoxikciban fordul el, amely a [Ca2+]i-t a 44. fejezetben lert mechanizmussal nveli. DAD-ok kivlthatk katecholaminokkal is, amelyek nvelik az L-tpus Ca2+-csatornkon keresztli Ca2+-beramlst. A membrnpotencil [Ca2+]i nvekedst kvet oszcillcijrt felels tmeneti befel irnyul ramot gy tnik a Na+ belpse okozza. A DAD-ok elfordulst s nagysgt, valamint annak a valsznsgt, hogy arrhythmit okozzanak, az tmeneti befel irnyul ramot fokoz llapotok nvelik. Ezek kz tartozik a hosszabb akcis potencil, amely nagyobb [Ca2+]i-nvekedst okoz. Kvetkezskppen azok a gygyszerek, amelyek megnyjtjk az akcis potencil idtartamt, kivlthatnak DAD-okat, mg az akcis potencilt rvidt gygyszerek ellenttes hatsak. Az tmeneti befel irnyul ram nagysgt a nyugalmi membrnpotencil is befolysolja, s az elbbi akkor maximlis, ha ez utbbi megkzelten 60 mV.

Kros ingerletvezets reentry

Reentry fordul el, amikor az ingerlet a szv egy adott terlett krforgson keresztl tbb mint egy alkalommal jra ingerli (45.1c bra). A reentry-arrhythmik kialakulshoz szksges a reentry-plya, a lass ingerletvezets a reentry-plyn s az ingerletvezets egyirny blokkja (unidirekcionlis blokk). A reentry-arrhythmikat kt csoportba oszthatjuk, az alapjn, hogy: anatmiai, ill. funkcionlis reentry-plyval rendelkeznek. Pldul reentry fordulhat el, amikor egy ingerlet hegszvettel kerl szembe, s annak egyik oldaln lassan vezetdik, mg a msikon unidirekcionlisan blokkolt (45.1c(i) bra). A lelassult ingerlet megkerlheti az ingerelhetetlen znt s retrogrd irnyban thaladhat az unidirekcionlis blokk terletn. Ha az ingerlet megfelelen ksett, a myocardium az elbbi oldalon a tovbbiakban mr nem refrakter s az ingerlet jra belphet a szvizom ezen terletre s jra ingerelheti azt (45.1c(ii) bra). Ez az ingerlet folytathatja a krforgst. Ameddig ez a reentrykr fennmarad (egyetlen szvciklustl akr korltlan ideig), in-

gerleteket bocsjthat ki, amelyek a szv tbbi rszhez vezetdve ritmuszavart okoznak (45.1c(iii) bra). Lelassult vezets fordul el, amikor a depolarizci 0. fzisnak amplitdja s meredeksge cskkent. Cskkent gyors vlasz fordul el, amikor az ingerletek olyan krlmnyek kztt keletkeznek, ahol sok (de nem az sszes) Na+-csatorna inaktivlt s emiatt kptelen kinylni. Ez akkor trtnhet meg, ha egy ingerlet a relatv refrakter peridus alatt korn keletkezik, valamint ha a nyugalmi potencil alacsony (60 tl 70 mV-ig), ilyen esetben az akcis potencilokat kveten sok csatorna abnormlisan hossz ideig marad inaktivlt llapotban. A -60 mV-nl pozitvabb membrnpotenciloknl a Na+-csatornk teljesen inaktivltak, de az L-tpus Ca2+-csatornk mg nyitottak, lassan kialakul, lass vlasznak nevezett akcis potencilt eredmnyezve. Unidirekcionlis blokk a refrakter peridusok idtartambeli regionlis klnbsgeinek kvetkeztben alakulhat ki. Pldul, korai impulzusok blokkoldni fognak a leghosszabb refrakter peridus terleteken, de egyebtt vezetdnek. Ezt a mechanizmust a 15. fejezetben rtuk le a WolffParkinsonWhite vagy preexcitcis szindrmval kapcsolatban. Ez egy olyan llapot, amelyben a szvben egy veleszletett jrulkos nyalb van a pitvar s a kamra kztt, amely tovbb marad refrakter, mint a normlis, AV-csomn keresztl vezet tvonal. Korai ingerletek unidirekcionlis blokkja olyan terleteken is ltrejhet, ahol a vezets ischaemis krosods miatt cskkent. Ez a legvalsznbb mechanizmusa a myocardialis infarctus alatti s utni kamrai tachycardiknak. Ezek a reentry-krk gyakran a transmuralis infarctus szlnl erednek, ahol a rostok fasciculusokba (ktegekbe) rendezdnek. Az ingerlettvitel a ktegekkel prhuzamosan gyors, mg keresztirnyban lass s ez blokkot okozhat.

Proarrhythmia
A proarrhythmia az antiarrhythmis szerek ritmuszavart okoz hajlamra vonatkozik. Proarrhythmia valamennyi antiarryhtmis szer esetben elfordulhat, de klnsen problematikus az IC osztly gygyszereknl, amelyek letalis kamrai ritmuszavarok kivltsval nvelhetik a mortalitst. A proarrhythmit fleg kt mechanizmus okozza. Elszr, az IA s a III osztly gygyszerek nvelik az akcis potencil idtartamt (APD, QTnyls). Ezek elsegtik a korai s ksi utdepolarizcik elfordulst, triggerelt aktivitst kivltva (lsd 45. fejezet). Ebbl veszlyes kamrai arrhythmia, a torsades de pointes is szrmazhat. Msodszor, a vezets kifejezett, klnsen az IC osztly szerek ltal okozott cskkense unidirekcionlis vezetsi blokkal rendelkez terleteket kialaktva reentry mechanizmus ritmuszavarokat okozhat.

101

46. A klnbz arrhythmik

Pitvari tachycardia (supraventricularis) Mechanizmus: abnormlis automcia Kezels: gygyszerekkel nehz kezelni, radiokatteres ablci javasolt WolffParkinsonWhite-szindrma (supraventricularis) Mechanizmus: reentry az AV-csomn s a Kent-nyalbon keresztl Kezels: radiokatteres ablci, IA, C, III, IV osztly, adenozin

Sinus-tachycardia (supraventricularis) Mechanizmus: fokozott szimpatikus tnus Kezels: kivlt ok megszntetse

Pitvarfibrillci (supraventricularis) SA-csom JP BP Mechanizmus: tbbszrs reentry-krk miatti kaotikus pitvari ritmus, rendszerint alapul szolgl szvbetegsggel s kitgult bal pitvarral Kezels: gygyszeres kezels, mint a pitvari fluttern esetn. A cardioversio eltt, a stroke megelzse cljbl antikoagulns kezels szksges

AV-csom Pitvari fluttern (supraventricularis) Mechanizmus: reentry, rendszerint a jobb pitvarban Kezels: radiokatteres ablci, IA, IC, II, III, IV osztly, digitoxin

Kamrai tachycardia (ventricular) JK BK Mechanizmus: legtbbszr reentry, mely rendszerint ischaemihoz s MI-hoz trsul Kezels: gygyszeres kezels, DC cardioversio, implantlhat defibrilltor A visszatrs megelzsre II., III. osztly szerek adandk

AVNRT (supraventricularis) Mechanizmus: reentry ketts AV nodalis vezetsi tvonalakon keresztl Kezels: radiokatteres ablci, II, IV osztly, adenozin Lsd a 46.1 tblzatot s a 47. fejezetet a gygyszeres antiarrhythmis kezels rszleteit illeten Kamrafibrillci (ventricularis) Mechanizmus: kaotikus kamrai ritmus, rendszerint slyos szvbetegsghez trsul Kezels: beltethet defibrilltor, II., III. osztly

46.1

Az bra sszegzi a gyakori ritmuszavarok mechanizmusait s kezelsket. Ezek mindegyike (a kamarfibrillci kivtelvel) tachycardit okoz; a bradyarrhythmikat a 15. fejezet rja le.

Supraventricularis tachycardik (SVT)

A supraventricularis tachycardik a depolarizci sszehangolsnak s egymsutnisgnak rendellenessgei, amelyek az atrioventricularis csom szintjn vagy afelett erednek, s > 100 ts/perc szvfrekvencit eredmnyeznek. Ezek rendszerint inkbb nyugtalantk, mint letveszlyesek. Gyakori tnetek kz tartozik a szdls, a palpitci s a lgszomj. Ritkn hirtelen hall is bekvetkezhet. Sinus-tachycardia (100200 ts/perc), a leggyakoribb SVT akkor fordul el, amikor lettani (munka) vagy kros (phaeochromocytoma, kongesztv szvelgtelensg, thyreotoxicosis) stimulusok nvelik a szimpatikus tnust, s felgyorstjk a SA-csom ingerkpzst. A sinus-tachycardia ltalban fokozatosan kezddik s fejezdik be. A kezelshez tartozik a kivlt ok megszntetse. A pitvari tachycardit gyakran egy abnormlis (ectopis) pacemaker okozza, s mindkt pitvarban elfordulhat. Nhny pitari tachycardia reentry termszet, gyakran a pitvar bemetszsvel jr sebszeti bevatkozsokat kveten jelentkezik. 102

A tachycardia kezdete s megsznse lehet hirtelen vagy fokozatos. A pitvari flutternt pitvari reentry eredmnyezi (ltalban a jobb pitvarban), egy a vena cava inferior beszjadzsnak kzelben lv lassult vezets terlettel, de a kr az egsz pitvart magban foglalja. A pitvari frekvencia tpusosan 300 ts/perc, az AV-tvezetstl fgg kamrai frekvencival (az AV-tvezetsre legtbbszr a 2:1-es blokkarny jellemz). Mind a pitvari fluttern, mind a pitvarfibrillci tpusosan cardialis alapbetegsgben szenved betegekben lthat s gyakran trsul a pitvarok dilatcijhoz. Gyakoriak ids hypertonisokban, s okozhatja akut tdembolia vagy thyreotoxicosis is. Azonban mindkt llapot kialakulhat paroxysmalisan, alapul szolgl szvbetegsg nlkl is. A pitvari fluttern cardioversijra (a sinusritmus visszalltsa) IA osztly gygyszerekkel tett ksrletek 1:1 arny AV (nodalis) tvezets ltestsvel keringssszeomlshoz vezethetnek. Ez azrt kvetkezik be, mert ezek a gygyszerek cskkentik a vagus kislst, ezltal javtva az AV-csom tvezetst. A veszly elkerlhet az AV-tvezetst cskkent gygyszerek (pl. -blokkolk, digoxin) elzetes adsval. A pitvarfibrillci egy 350600 ts/perc pitvari frekvencit s hatkony pitvari kontrakcik hinyt eredmnyez kaotikus pitvari ritmus. A kamrafrekvencia tpusosan 200 ts/percnl ki-

46.1 tblzat: Az antiarrhythmis gygyszerek Vaughan Williams and Singh szerinti osztlyozsa Osztly/Mechanizmus IA: Na+-csatornk gtlsa (disszoc. ~5 s) IB: Na+-csatornk gtlsa (disszoc. ~500 ms) A pitvari s kamrai myocardiumra gyakorolt fbb hatsok Lasstja/cskkenti a vezetst APD s ERP Enyhe APD s ERP normlis szvetben, de nagymrtkben lasstja/cskkenti a vezetst s ERP depolarizlt/gyorsan kisl szvetben. Ersen lasstja/cskkenti a vezetst. Csekly hats az APD-re s ERP-re, kontraktilits Megsznteti a fokozott szimpatikus tnus ltal okozott abnormlis automcit, kontraktilits Nagymrtkben APD s ERP kontraktilits s APD Gtoljk a SA csom automcijt s ERP az AV-csomban Gtoljk a SA csom automcijt s ERP az AV-csomban vezetsi sebessg s ERP az AVcsomban normlis s abnormlis automcia a SA- s AV-csomban A nodalis szvetre gyakorolt fbb hatsok Alkalmazs SV s V tachycardik V tachycardik, klnsen AMI-hoz trsult

IC: Na+-csatornk gtlsa (disszoc. 1020 s) II: -receptorok gtlsa

Fleg supraventricularis ritmuszavarok, emellett idiopathias V tachycardik V s SV tachycardik, klnsen AMI alatt s utn V s SV tachycardik SV tachycardik

III: Megntt APD s ERP, gtoljk a K+-csatornkat IV: Ca2+-csatornk gtlsa

sebb, mert az AV-csom kptelen a rhat pitvari ingerletek tbbsgnek tvezetsre. Tanulmnyok azt sugalljk, hogy ezt az arrhythmit t-ht instabil, nagyon rvid ciklushossz random reentry-kr okozza, amelyek krben haladnak a pitvarban, idszakosan eltnve s azutn jra kialakulva. Palpitci, dyspnoe, presyncope vagy syncope fordulhat el a magas kamrafrekvencia vagy a pitvari kontrakci hinya miatt. A pitvar regben vagy a flcsben thrombusok alakulnak ki, mert az sszehangolt pitvari kontrakcik hinya a vr pangshoz vezet. A thrombusokbl embolisatio trtnhet a szisztms keringsbe, klnsen az agyba s a vgtagokba.

Az arrhythmik nem gygyszeres kezelse

Egyenram (DC) cardioversio lehetv teszi a VF s a hemodinamikailag instabil SVT s VT gyors megszntetst. Az elaltatott betegnek 50360 J-nyi elektromos energit adnak le, legeredmnyesebben antero-posterior irnyban elhelyezett elektrdalapokon keresztl. A radiofrekvencis katter ablci sorn a jrulkos nyalbokat vagy a bizonyos tachyarrhythmikat okoz foklis automcit mutat szvizomzatot egy katteren keresztl leadott helyi felmelegtssel ablljk, azaz roncsoljk. A kattert vnn keresztl vezetik fel s cscst az eltrs helynl, az endocardium felsznhez helyezik. A katteres roncsols cljra alkalmazott radiofrekvencia nagyfrekvencij vltram, mely az elektrdkatter cscsa s egy nagyfellet, rendszerint a htra rakott fmelektrda kztt terjed. A kattercscs hmrsklett 6065 C-ra lltjk be, mely max. 8-10 mm tmrj s hasonl mlysg lzit eredmnyez. Ez a klnsen biztonsgos s jl szablyozhat technika az esetek > 90%-ban kuratv. Az implantlhat defibrilltorok egy genertorbl s a hozz csatlakoztatott, vnn keresztl a szvbe vezetett elektrdkbl llnak. Az rzkel kr szleli az arrhythmikat, amelyeket a frekvencia alapjn tachycardiaknt vagy fibrillciknt osztlyoz. A terpis algoritmus jelentheti a burst (sorozat) ingerlst, amely nagy valsznsggel megszntetheti a VT-t, vagy max. 40 J energiig terjed elektromos shock leadst, mely kardiovertlhatja a VT-t s a VF-t. A genertort a hagyomnyos pacemakerekhez hasonlan a pectoralis rgiba ltetik, ami az egyik aktv plust kpezi a msik, vnn keresztl a jobb kamra cscsba vezetett elektrdval szemben. Az szlels finomtsa lehetv teszi a supraventricularis s ventricularis arrhythmik elklntst, gy szmos, fokozatosan egyre aggresszvabb terpis sorozat vihet vghez. Az AVID tanulmny 1997-ben azt jelentette, hogy malignus kamrai ritmuszavarokban szenved betegek esetben ez a megkzelts, sszehasonltva az antiarrhythmis kezelssel (fleg amiodaron), a tllst 3 v alatt 31%-kal javtotta. 103

Kamrai arrhythmik
Ezek a ritmuszavarok a kamrkra lokalizldnak. Az EKG gyors, szles komplex ritmust mutat bizarr QRS-komplexussal. A pitvari aktivits gyakran fggetlen a kamrai ritmustl. A betegek rendszerint a ritmuszavar alapjul szolgl strukturlis szvbetegsgben szenvednek, prognzisuk rossz, a 2 ven belli mortalits magas. A sustained / tarts kamrai tachycardia (VT) MI-hoz, cardiomyopathihoz, valvularis vagy veleszletett szvbetegsghez trsul. A VT-t rendszerint az infarcerlt szvet szli znjban elfordul micro-reentry krk eredmnyezik, br a tachycardit kros automcia vagy triggerelt aktivits okozta kamrai ektpis tsek is kivlthatjk. A VT haemodinamikai sszeomlst okozhat, vagy kamrafibrillciv fajulhat. A VT szerkezetileg normlis szvben ritka, de klnleges vltozatait is felismertk, belertve a jobb kamrai kiramlsi plybl kiindul tachycardit s a fascicularis tachycardit. A kamrafibrillci (VF) egy kaotikus kamrai ritmus, amely a perctrfogat azonnali elvesztst s hallt okoz, hacsak nem lesztik jra a beteget. A VF htterben ltalban slyos szvbetegsg tallhat, belertve az ischaemis szvbetegsget s a cardiomyopathikat, de nha elfordul egszsges szvben is (idiopathis VF). A VF kvetheti a VT epizdjait vagy az akut ischaemit, s gyakran okoz hirtelen hallt a MI sorn. Egy esemnyt kveten magas a visszatrsi arny.

47. Antiarrhythmis gygyszerek

I. osztly: Na+-csatorna-blokkolk Depolarizci 0. fzisnak meredeksge III. osztly: K+-csatorna-blokkolk

Repolarizci lassult Megnvekedett ERP: reentryt cskkenti

Lasstja s cskkenti a vezetst az ingerlet kivltshoz szksges kszb

Reentry Triggerelt aktivits Latens pacemakerek automcija

Az impulzusok nem kpesek a kszbt elrni. A kros automcia s a triggerelt aktivits cskkent. IV. osztly: Ca2+-csatorna-blokkolk A Ca2+-ram gtlsa

A kamrkban negatv inotropit okoz

DAD-ok

Depolarizci 4. fzisnak meredeksge Cskkenti II. osztly: -blokkolk

[Ca2+]i Ca2+-ram

Az AV-csomban ERP s vezets. Ez cskkenti: 1. reentry-arrtyhmikat, amelyekben a kr magban foglalja az AV-csomt 2. pitvari arrhythmik vezetdst a kamrkra

Katecholaminok

MI, stressz, ischaemia

Szimpatikus izgalom

47.1

A legtbb antiarrhythmis gygyszer ktfle hasznos hats rvn teszi lehetv a kros elektromos aktivits cskkentst mialatt elfogadhatan kis hatst gyakorolnak a normlis szvizomra: 1. Jobban elnyomjk az abnormlis (ectopis) pacemakereket, mint a sinoatrialis csom (SAN) ingerkpzst. 2. Nvelik az effektv refrakter peridus s az akcis potencil idtartamnak arnyt: ERP/APD. Az antiarrhythmis gygyszerek Vaughan Williams and Singh szerinti osztlyozst (lsd 46.1. tblzat) azrt hasznljk, mert az viszonylag egyszer. Azonban ez kizr szmos hasznos gygyszert, s nem nagyon hasznos a klnbz tpus arrhythmikban alkalmazott specifikus gygyszerek kivlasztshoz. Ezenkvl a legtbb antiarrhythmis gygyszernek tbb mint egy osztlyhoz tartoz tulajdonsga van. Ez gyakran abbl addik, hogy a gygyszerek sztereoizomrjeinek 50/50 arny keverkeinek hatsai nem azonosak, vagy abbl, hogy a gygyszermetabolitoknak sajt kln antiarrhythmis hatsaik vannak. 104

Az 1991-ben javasolt Sicilian gambit egy olyan program, amelyet azrt alaktottak ki, hogy elsegtse az antiarrhythmis gygyszerek klnfle ritmuszavarokhoz trtn rendelst. A ritmuszavar legknnyebben megszntethet jellemzjnek azonostsn alapul, azutn annak a gygyszernek a kivlasztsn, amely hatsainak kombincija legvalsznbben veszi clba ezt a jellegzetessget.

I. osztlyba tartoz gygyszerek (lsd a 46.1. tblzatot is)

Az I. osztlyba tartoz gygyszerek elsdlegesen a Na+-csatornk gtlsa rvn hatnak. Br az I. osztly alcsoportjainak nmileg klnbz hatsaik vannak, valamennyi cskkenti s lasstja a vezetst, klnsen az ischaemis myocardiumban. A vezets cskkentse megszakthatja a reentry tvonalakat, hiszen amikor az arrhythmia anatmiai szubsztrtuma unidirekcionlis blokkot mutat, a vezetst ront szer bidirekcionalis blokkot ltrehozva megszntetheti a reentryt. Az I. osztlyba tar-

toz gygyszerek elfojtjk az automcit is (47.1 bra, balra fent). A Na+-csatornk zrtak a diasztol alatt s nyitottak, majd inaktivlt llapotak a szvizom akcis potencilja sorn (lsd 10. fejezet). Az I. osztlyba tartoz gygyszereknek nagyobb az affinitsa a nyitott s/vagy inaktivlt Na+-csatornkhoz, mint a zrt csatornkhoz. Kvetkezskppen, valamennyi akcis potencil sorn ktdnek a Na+-csatornkhoz, majd fokozatosan disszocilnak azokrl a repolarizcit kveten. A csatorna gtlsa ennlfogva hasznlatfgg, mert a csatornkhoz ktd gygyszer felgylemlik, ha a kinyls (hasznlat) gyakori. Az IB osztlyba tartoz gygyszerek (lidocain, tocainid, mexilitin) csekly hatst gyakorolnak a normlis myocardiumra, mert gyorsan (< 500 ms) disszocilnak s ennlfogva csaknem teljesen az akcis potencilok kz esnek. Azonban, olyan szvetben, amely depolarizldott, vagy nagy frekvencival bocsjt ki ingerletet, az impulzusok kztti disszocici nem teljes, gy a csatorna gtlsa bekvetkezik. A lidocain kvetkezskppen hasznos a MI-hoz trsul kamrai tachyarrhythmik kezelsben, amelyek fleg az ischaemia ltal depolarizlt myocardiumbl erednek. A lidocaint intravnsan adjk, mert first pass metabolizmusa jelents. A tocainid s mexilitin szerkezetkben s hatsukban a lidocainhoz hasonlak, de szjon keresztl adhatk. Az IC osztlyba tartoz gygyszerek (flecainid s propafenon) hasznlatfgg hatsuk kisebb, mert disszocicis sebessgk olyan lass (10-20 s), hogy a csatornhoz kttten maradnak az egyik akcis potenciltl a msikig, mg alacsony frekvencij ingerlsnl is. Ersen cskkentik a vezetst mind a normlis, mind a depolarizlt myocardiumban. Ez hasznos a reentry tvonalak blokkolsban, amikor a vezets mr amgy is gyenge, de cskkenti a kontraktiltst is. Ezeket a gygyszereket supraventricularis ritmuszavarokban, klnsen WolffParkinsonWhiteszindrmban hasznljk, valamint akut kamrai tachycardik megszntetsre. A morizicin egy kevert IB/IC osztlyba tartoz szer. Az IA osztlyba tartoz gygyszerek (kinidin, procainamid s disopyramid) a Na+-csatornkrl kztes sebessggel disszocilnak (< 5 s), ezltal megnyjtva az ERP-t. III. osztlyba tartoz hatsuk is van, amely meghosszabbtja az APD-t. Ezek a gygyszerek mind a vezetst, mind az abnormlis pacemaker-aktivitst cskkentik, kvetkezskppen sokfle kamrai s supraventricularis ritmuszavart elfojtanak. A kinidinnek s a disopyramidnak antimuszkarinerg hatsuk van, s gyakorta okoznak hnyingert, hnyst s hasmenst. A kinidin kininmrgezst is okozhat (flzgs, szdls, fejfjs). A disopyramid cskkenti a kontraktilitst, amely veszlyes lehet, ha bal kamrai diszfunkci ll fent. A procainamidnak enyhbb antimuszkarinerg s gastrointestinalis hatsai vannak, de krnikus hasznlata lupus-szer szindrmt okozhat, klnsen azokban, akik lassan metabolizljk.

III. osztlyba tartoz gygyszerek

A III. osztlyba tartoz gygyszerek nvelik az APD-t, ennlfogva megnyjtjk az ERP-t. Reentry fordul el, ha a reentry egyik szrn blokkoldott impulzus a msikon le tud vezetdni, de a lass ingerletvezets kvetkeztben csak addigra r az anterogrd blokkolt terletre, mikor annak refrakteritsa mr lehetv teszi a retrogrd vezetst (lsd 45. fejezet). Az ERP-t megnyjt gygyszerek megelzik ezt az jra ingerlst, mert a szomszdos myocardium mg refrakter (ingerelhetetlen) akkor, amikor a elksett impulzus azt elri. A III. osztlyba tartoz szerek, mint az amiodaron, a sotalol s a bretylium nvelik az APD-t a K+csatornk gtlsa rvn s lasstjk a repolarizcit. Azonban ezeknek a szereknek tovbbi hatsaik is vannak, amelyek hasznosak lehetnek. Az amiodaron hatsos sok supraventricularis s kamrai ritmuszavar ellen, valsznleg azrt, mert IA, II. s IV. osztlyba tartoz hatsai is vannak (s az -receptorokat is gtolja!). Klinikai tanulmnyok azt mutattk, hogy az amiodaron mrskelten cskkenti a mortalitst MI utn s szvelgtelensgben. Azonban hossz tv alkalmazsa csak akkor javasolt, ha egyb antiarrhythmis szerek hatstalanok, mivel sok kumulatv mellkhatsa van, s a betegek krlbell egyharmadban adst meg kell szaktani. A veszlyekhez tartozik a tdfibrosis, a hypo- s hyperthyreosis, a mjkrosods, a fotoszenzitivits s a perifris neuropathia. Az amiodaronnak nagyon megjsolhatatlan s hossz (415 ht) plazma felezsi ideje is van, amely bonyoltja szjon keresztli adagolst. A sotalol egy kevert II. s III. osztlyba tartoz, kamrai s supraventricularis ritmuszavarokban egyarnt hasznlt gygyszer. Habr sokkal kevesebb mellkhatsa van mint az amiodaronnak, jval gyakrabban okoz torsades de pointes-t.

IV. osztlyba tartoz gygyszerek

A IV. osztlyba tartoz gygyszerek (verapamil s diltiazem) antiarrhythmis hatsukat az atrioventricularis csomn (AVcsom) fejtik ki, a nodalis akcis potencilt kzvett / medil L-tpus Ca2+-csatornk inaktivlsval. Az AV-csom elektromos aktivitsra gyakorolt hatsokhoz tartozik a depolarizci lasstsa, a megnvekedett refrakter peridus s az AV-tvezets lasstsa. A Ca2+-csatorna gtlsa hasznlatfgg, s az AVblokkot felersti a sejt depolarizcija s a magas frekvencij kisls. Ezeket a gygyszereket fleg a supraventricularis tachycardik kezelsre hasznljk. Elfojtjk az AV nodalis reentry ritmuszavarokat a vezets cskkentse rvn. Lasstjk a kamrafrekvencit pitvari fluttern s pitvarfibrillci esetn a pitvari ingerletek egy rsznek AV-csomn keresztli tvezetsnek megelzse rvn. Negatv inotropia fordulhat el az L-tpus csatornk gtlsa miatt, klnsen, ha a balkamra-funkci krosodott. A negatv inotrop s chronotrop hatsokat slyosbtja a -blokkolk egyttes adsa. Az adenozin, egy endogn nukleozid (22., 24. fejezetek) mely a szvizom A1-receptorain hat, cskkentve a Ca2+-ramot s fokozva a K+-ramokat. Ezek a hatsok cskkentik az AV-tvezetst. Az adenozin a vlasztand gygyszer sok supracventricularis tachycardia gyors megszntetshez. Gyakorta okoz tmeneti kipirulst s lgszomjat. A digoxin a vagus serkentse rvn lasstja az AV-tvezetst, s a pitvarfibrillci lasstsra, valamint egyb supraventricularis tachycardikban hasznljk, klnsen szvelgtelensgben szenved betegek esetben (lsd 44. fejezet).

II. osztlyba tartoz gygyszerek

A II. osztlyba a -blokkolk tartoznak. A MI-hoz s a szvelgtelensghez trsul katecholaminemelkeds serkenti a szv -receptorait, klnbz mechanizmusokon keresztl okozva ritmuszavarokat (47.1. bra, jobbra lent). A depolarizci 4. fzisnak nvekedse sinus-tachycardit okozhat. Egyb, normlisan latens pacemakerek aktivldhatnak. A [Ca2+]i fokozott Ca2+-csatorna aktivlds miatti nvekedse elsegti a ksi utdepolarizcikat. Ezeket a hatsokat semlegestik a -blokkolk, belertve a propranololt, a metoprololt, az atenololt s a timololt. Magasabb koncentrciban a -blokkolk gtoljk a Na+-csatornkat, de valszntlen, hogy ez jelentsen hozzjrulna a terpis hatsukhoz.

105

48. Az aortabillenty betegsgei

(a) Aortastenosis Jelek Alacsony trfogat, lassan emelked Aorta pulzus Emel szvcscslks LV Szisztols ejekcis zrej BK-hypertrophia Diasztols zrej Krlettan Szkl aortabillenty (b) Aortaregurgitci Jelek Peckel pulzus Krlettan tereszt aortabillenty Kamramegnagyobbods (a regurgitl vr okozta volumenterhels miatt) Kamrahypertrophia A vr a diasztol alatt az aortbl visszaramlik. A visszalvell jet a mitralis billenty ells vitorljnak vibrcijt okozhatja AustinFlint-zrej + a mitralis billenty korai zrdsa

BK-nyoms tlterhelse

Emel, kifel helyezett szvcscslks

A vr aortabillentyn keresztli turbulens kiramlsa BK-nyoms

200 Nyoms (Hgmm)

Gradiens

100 Aortanyoms 0 Szisztols ejekcis zrej S1 Szisztols zrej az aortabillentyn keresztli megnvekedett vrramls hatsra Az aortabillenty regurgitcijnak okai Az aortabillenty-stenosis okai Congenitalis Reums szvbetegsg A billenty letkorral jr meszesedse s fibrosisa S1 Ec S2 Reums szvbetegsg Infektv endocarditis Congenitalis Gyulladsos betegsgek: szisztms lupus erythematodes rheumatoid arthritis, spondylitis ankylopoetica Aortagyk-dilatci: letkorral jr degenerci Marfan-szindrma Aortadissectio Szisztms betegsgek: Syphilis Colitis ulcerosa Behet-kr rissejtes arteritis S2 Korai diasztols regurgitcis zrej

48.1

Az aortabillenty normlisan tricuspidalis, s elvlasztja a bal kamrt (BK) az aorttl. Az aortabillenty nyitsnak krosodsa (aortastenosis, AS) akadlyozza a vr kiramlst s a BK nyomsterhelst okozza. Elgtelen billentyzrds (aorta regurgitci, AR, elgtelensg) lehetv teszi a vr visszaramlst az aortbl, s a BK trfogatterhelst okozza.

billentyi vannak, mg a legtbb ids AS-os beteg billentyi tricuspidalisak. Reums: a reums szvbetegsg eredmnyeknt kialakul AS-t ksrheti a mitralis billenty reums betegsge. A frfi nem, a diabetes s a hypercholesterinaemia is rizikfaktor az AS szempontjbl. Congenitalis Az unicuspidalis aortabillenty ltalban a szletst kvet egy ven bell fatlis. A bicuspidalis aortabillenty-eredet AS tnetei ltalban 40 v felett jelentkeznek. Lipidrendellenessg kvetkeztben atheroscleroticus gyermekekben koszorr-betegsggel (CAD) prosulva fejldhet ki AS. Krlettan Az aortabillenty terletnek lass cskkense a bal kamra hy-

Aortastenosis
Okok A szerzett meszes aortastenosis a leggyakoribb ok. A kalciumdepoztumok a vitorlk alapjain fordulnak el, nem rintik a comissurkat. Ez valsznleg a hosszan tart mechanikai stresszel fgg ssze, s sokkal gyakoribb a veleszletett bicuspidalis billentyvel rendelkez emberekben. A 70 v alatti, szignifikns aortastenosisban szenved betegek kb. 50%-nak bicuspidalis 106

pertrophijt, valamint myocardiumdiszfunkcit, arrhythmikat, s balszvfl elgtelensget okoz (lsd 43. fejezet). Slyos az AS ha a billenty terlete 1 cm2-nl kisebb, valamint ha norml perctrfogat mellett az aorta s a BK szisztols nyomsa kztti > 50 Hgmm tlagos gradiens alakul ki, mg kritikus ha a gradiens 80 Hgmm-nl nagyobb. Az AS slyosbodsval terhels sorn a perctrfogat nem kpes megfelelen emelkedni, s vgl nyugalomban is elgtelenn vlik. Ezen a ponton a BK dilatl, s a bal kamrai EDP emelkedse elri azt a szintet, amelynl a nyilvnval BK-elgtelensg bekvetkezik. Klinikai jellegzetessgek A betegek ltalban 5070 ves kor kztt jelentkeznek, leggyakrabban anginval (50%-uknak egyidej CAD-e van). Az angint a hipertrofizlt BK megnvekedett oxignignye s a terhels alatti elgtelen perctrfogat okozza. Cskkent a terhelsi tolerancia, s ha elgtelen az agy vrramlsa, terhelshez kapcsold syncope fejldhet ki. Ha egyszer az AS-os betegekben angina, syncope, vagy BK-elgtelensg fejldik ki, tlagos tllsk < 3 v. Az enyhe AS-ban szenved betegek vrnyomsa s pulzusa normlis. A mrskelttl a slyos fok AS-ig lassan emelked, alacsony trfogat pulzus szlelhet, a pulzusnyoms cskkenhet. mely surranst (vibrcit) s cskkent pulzusnyomst mutathat. Hallgatzssal normlis S1 s az aortakomponens hinyban egykomponens S2, valamint S4 s durva, ksleltetett, ejekcis klikk (Ec) ltal bevezetett szisztols zrej szlelhet (lsd 48.1a bra s 13. fejezet), mely legjobban a jobb oldalon a msodik bordakzben hallhat, s a carotisok, valamint fleg idseken a cscs fel vezetdik. Surrans (vibrci) ksrheti. Ez guggolva hangosabb, mg lls, vagy a Valsalva-manver (zrt glottis melletti erltetett kilgzs) alatt halkabb. Az AS slyosbodsakor, valamint a perctrfogat essvel a zrejek halkabb vlhatnak (csendes AS). Vizsglatok Az EKG BK-hypertrophit mutat terhelsi jelekkel (STdepresszi, T-hullm-inverzi), s bal pitvari ksst. Ha romlik a BK mkdse gyakran lthat pitvarfibrillci s kamrai arrhythmia. Az echokardiogrfia brzolja a billenty cskkent nyitdst, a vitorlk meszesedst. A 2D s a Doppler-lekpezs lehetv teszi az aorta s a BK kztti nyomsgradiens valamint a billenty terletnek kiszmtst. Kezels Fontos, hogy elkerljk a szisztms hypotnit. Ha egyszer a tnetek kifejldtek, a billentycsert megelzen el kell vgezni a koronarogrfit, ha pedig jelents CAD szlelhet arteria coronaria bypasst is kell vgezni. Klnfle tpus mechanikus billentyk llnak rendelkezsre, melyek beltetse mindig antikoagulns terpit ignyel. Billentyk disznkbl, vagy emberi cadaverekbl is nyerhetk, ezek elnye, hogy rendszerint nem ignyelnek antikoagulns terpit. Ballonos valvuloplastica v-

gezhet nem meszes billentykkel rendelkez gyermekekben, de felnttekben csekly rtk.

Aortaregurgitci
Okok Az aortaregurgitci (AR) okai kz tartozik a reums betegsg, ahol a billenty vitorlinak fibrosus zsugorodsa miatt lesz elgtelen a zrds, a billentykrosodst okoz infektv endocarditis, s a congenitalis malformcik (pl. bicuspidalis billenty) (lsd 48.1 bra, jobbra). Krlettan Az AR a BK trfogatterhelst okozza a vr kamrba trtn viszszaramlsa rvn. Akut AR (trauma, infektv endocarditis, aortadissectio) ltalban katasztroflis. Itt a BK nem tud alkalmazkodni a trfogat s a LVEDP akut emelkedshez. A LVEDP korai emelkedse a mitralis billenty id eltti zrdshoz, s nem kielgt BK-teldshez vezet, cardiovascularis collapsust s heveny nehzlgzst, tddmt eredmnyezve. Krnikus AR-ban a trfogatterhels s a LVEDP fokozatosan emelkedik, s a BK megnagyobbodsa lehetv teszi a megfelel perctrfogat fenntartst. Mivel az aortabillenty soha sincs tkletesen zrva, hinyzik a BK izovolumetris relaxcis fzisa (lsd 13. fejezet) s nagy a pulzusnyoms. A perctrfogatot az utterhels baroreceptor-medilt cskkense is tmogatja. Klinikai jellegzetessgek A betegeknek a BK-elgtelensg kialakulsig rendszerint nincsenek tneteik. A jelek kz tartozik a nagy pulzusnyoms (a nagyobb vervolumen s a diasztols nyoms cskkense okozza) s a peckel pulzus (lsd 13. fejezet). Ez nha lthat krmgy pulzcit s lktet fejbiccentst okoz. A BK cscsa lateral fel helyezett s a szvcscslks emel. A hallgatzssal a sternum bal szle mentn magas frekvencij protodiasztols zrej s az aortn keresztli szisztols ramlsi zrej szlelhet. Az aortbl visszaraml vr gtolhatja a mells mitrlis vitorla nylst, ezrt a cscson mitrlis stenosist utnz mlyfrekvencis diasztols zrej lehet hallhat (AustinFlint-zrej). Vizsglatok Az echokardiogrfia alkalmas az AR eredetnek s a slyossgnak meghatrozsra. Kezels Az akut, slyos AR azonnali billentycsert ignyel. A krnikus AR-ban szenved betegeket sorozatban vgzett echokardiogrfival kell kvetni. Billentycsere mrlegelend a tnetek megjelensekor vagy tnetmentes, de roml BK mret vagy BK funkcij betegek esetben. A billentycsere megegyezik az aortastenosisban vgzettel, kivve, hogy az aortagyknek, ill. az aorta ascendens slyos tgulatval rendelkez betegekben anuloplasticra, ill. graft beltetsre lehet szksg.

107

49. A mitralis billenty betegsgei

(a) Mitralis stenosis Jelek Alacsony pulzustrfogat (irregulris pulzus) Krlettan Tddma (b) Mitralis regurgitci Jelek Kis pulzustrfogat (irregulris) thelyezett szvcscslks Krlettan Tddma

A pulmonalis vns nyoms emelkedik Dobban els szvhang, nem balra helyezett Aorta szvcscslks BP

Emelkedett pulmonalis vns nyoms Aorta BP

A bal pitvar nyomsa s trfogata emelkedik ( pitvarfibrillci)

Balkamrahypertrophia

A BP trfogat- s nyomsterhelse ( pitvarfibrillci)

Cscsi diasztols zrej Tdpitatio

BK Mitralis billenty szkl Nyitsi kattans

Holoszisztols zrej Tdcrepitatio

BK tereszt mitralis billenty Holoszisztols zrej

Preszisztolsan felersd zrej S1 hangos A mitralis stenosis okai Reums szvbetegsg (gyakori) Congenitalis (ritka) A billenty, vagy az nhrok korral jr meszesedse s fibrosisa S2

Diasztols zrej

S1

S2

S3

A mitralis regurgitci okai Reums szvbetegsg Myxoma Billentyprolapsusnhr, papillrisizom-ruptura Balkamra-dilatci vagy hypertrophia Bakterilis endocarditis

49.1

A mitralis (bicuspidalis) billenty a bal pitvart (BP) s a bal kamrt (BK) vlasztja el. A billenty szklhet (mitralis stenosis), vagy teresztv vlhat (mitralis regurgitci).

Mitralis stenosis
Okok A mitralis stenosis (MS) ltalban korbbi akut reums lzas epizdok kvetkezmnye. Ez a mitralis commissurk, vitorlk vagy nhrok megvastagodst s fzijt okozza, ezltal a vitorlk merevebb vlnak s a nyls beszkl. A MS tnetei ltalban > 10 vvel a reums lzat kveten fejldnek ki, amelyre a betegek sokszor nem is emlkeznek. Normlisan a mitralis billenty terlete 6 cm2; slyos MS akkor ll el, ha ez a terlet 1 cm2-nl kisebb. Krlettan A mitralis stenosis gtolja a vr BP-bl a BK-ba trtn szabad ramlst s lasstja a kamra diasztol alatti teldst. A perctr108

fogat fenntartsra rdekben emelkedik a bal pitvar nyomsa, a pitvar hipertrofizl s dilatl. Az emelkedett bal pitvari nyoms pulmonalis vrbsget, pulmonalis hypertonit s dmt okoz, valamint jobbszvfl-elgtelensget eredmnyezhet (lsd 43. fejezet). MS-ban szenved betegek kamrateldsben a pitvari szisztolnak fontos szerepe van, emiatt pitvarfibrillci (melyet a pitvar megnagyobbodsa okoz) jelentsen cskkenti a perctrfogatot. A fibrilll pitvar hajlamost thrombusok kialakulsra, melyekbl leszakad vrrgk perifris embolit, stroke-ot okozhatnak. A BK MS-ban rendszerint normlis. Klinikai jellegzetessgek A betegek 20-as 30-as veikben terhelsre, vagy a perctrfogatot emel llapot hatsra (pl. lz, terhessg) kialakul dyspnoval jelentkeznek. Ez a pulmonalis vrbsg eredmnye, mely a td merevebb vlst okozza. A betegek jelentkezhetnek haemophthisissel (vrkps), palpitci rzssel, vagy stroke-kal

(BP-i thrombusbl szrmaz okozta embolia). A tneteket pitvarfibrillci is kivlthatja. Hallgatzssal, rviddel az S2 utn, legjobban a cscson hallhat nyitsi kattans (OS, opening snap), s dobban S1-hez vezet morajl diasztols zrej szlelhet. A zrej idtartama a MS slyossgtl fgg. Enyhe MSban rvid, mg slyos MS-ban a diasztol teljes ideje alatt hallhat. Sinusritmusban lev betegekben a zrej preszisztols felersdse szlelhet a pitvari kontrakci miatt (lsd 13. fejezet). Ha a mitralis billenty teljesen mozgskptelen, eltnhet az OS s a dobban S1. A MS slyosbodsval az artris pulzus gyengl, a td felett crepitatio hallhat (az alveolusokban lv folyadk miatti finom pattogs), s emelkedik a jugularis vns nyoms. Az EKG mutathatja a pitvar megnagyobbodst, sok beteg azonban pitvarfibrilll. A mellkas-rntgenfelvtelen a bal pitvar megnagyobbodsa s normlis mret bal kamra figyelhet meg, de a MS slyossgnak fokozdsval pulmonalis vrbsg, megvastagodott pulmonalis artrik s a jobb kamra megnagyobbodsa is brzoldik. Kezels Enyhe MS minimlis kezelst ignyelhet, azonban a terpinak ki kell vdenie a tachyarrhythmikat, mert ez szvelgtelensget vlthat ki (lsd 43. fejezet). Invazv beavatkozsok eltt, endocarditis profilaxisaknt antibiotikum adand, s a pitvarfibrilll betegeket antikoagullni kell a stroke elfordulsnak cskkentse rdekben. MS-os betegeknek vekig csekly tneteik lehetnek, de ha egyszer a tnetek slyosbodni kezdenek, gyorsan leromlanak. Ezrt mechanikus billentyvel vgzett billentycsere, valvulotomia (a comissurk sebszi sztvlasztsa), vagy ballonos valvuloplasztika (a vitorlk ballonkatterrel trtn kinyitsa) alkalmazand a mrskelt tnetekkel rendelkez betegekben, akik mitralis billentyjnek terlete < 1,5 cm2.

Krlettan Akut MR-ban a BK vrt lk visszafel a BP-ba, ez a szisztol alatt hirtelen trfogatterhelst okoz. A bal pitvar nyomsa rgtn emelkedik, ezt gyorsan kveti a pulmonalis vns nyoms s a kapillris nyoms nvekedse. A tddma a pulmonalis rrendszert rint hemodinamikai vltozsok eredmnye. A krnikus MR elg lass ahhoz, hogy lehetv tegye a BK kompenzatorikus dilatcijt s hypertrophijt, s a BP dilatcijt. Ez utbbi megvdi a tdkeringst a regurgitl trfogat hatsaitl. A MR diasztols trfogatterhelst r a BK-ra, amely dilatcit okoz, mert minden egyes szisztols vertrfogat egy, az aortba tvoz rszbl (vertrfogat) s egy a BP-ba visszakerl (BK regurgitl trfogata) rszbl ll, mely azutn a vns beramlshoz hozzaddik. Ez a regurgitl trfogat a BK rlsnek krosodsa esetn nvekszik, gy pldul aortastenosis vagy hypertonia esetn. Klinikai jellegzetessgek Enyhe, krnikus MR-ban szenved betegek rendszerint tnetmentesek. A MR romlsval a betegeknl fradtsg, terhelsi dyspnoe, orthopnoe s tddma alakul ki az elrehalad BKelgtelensg s a pulmonalis kapillris nyoms emelekedsnek eredmnyeknt (lsd 43. fejezet). A BP dilatcija miatt gyakran alakul ki PF. A krnikus MR holoszisztols zrejjel jr, amely legjobban a szvcscson hallhat s az axilla fel vezetdik. Az S1 halk s az S2 szlesen hasadt egy korai aortakomponens miatt. Echokardiogrfia prolabl vagy reums billentyt mutathat, s meghatrozhatja a BK mrett s funkcijt. A regurgitl jet Doppler-lekpezse megbecslheti a MR slyossgt. Kezels A kezels a BK aortba rlsnek elsegtsre sszpontost. Az utterhels cskkentse ACE-inhibitorokkal jtkony hats (lsd 44. fejezet). A pitvrafibrilll betegnek a stroke megelzseknt antikoagullsra van szksgk. A prolabl billenty nha plasztikzhat. A mitralisbillenty-gyr dilatcija egy mestersges gyr beltetsvel korriglhat. A reums billentyket s az endocarditis ltal roncsoltakat gyakran mbillentyvel kell helyettesteni. A billentycsert legjobb a BK-diszfunkci vagy a krnikus pulmonalis hypertonia kifejldse eltt vgrehajtani, s mindig el kell vgezni a kezels ellenre is tnetes MR-ban szenved betegeknl. A mtti kockzat magasabb akut MR esetn; azonban a billentycsere elvgzend kezelhetetlen szvelgtelensgben akkor is, ha azt heveny endocarditis okozta.

Mitralis regurgitci
Okok Az akut mitralis regurgitci (MR) rendszerint bakterilis endocarditis, nhrszakads, vagy ischaemis papillrisizomruptura eredmnye. A krnikus MR jelenleg sokkal inkbb a mitralis vitorlk myxoms degenercijnak, vagy billentyprolapsus (beboltosuls a pitvarba) eredmnye. A krnikus MR klnbz BK-dilatcival jr betegsgekben is kifejldhet. A BK dilatcija gtolhatja a mitralis vitorlk egymshoz illeszkedst. A MR ischaemia okozta papillrisizom-diszfunkci kvetkeztben is kialakulhat.

109

50. A veleszletett szvbetegsgek

(a) (a) VSD normlis (alacsony) pulmonalis vascularis rezisztencival (PVR) (a szmok a %-os O2-szaturcit mutatjk) Aorta Truncus pulmonalis Jobb pitvar 75% 99% 80% 99% Bal pitvar 80% 99% Kamrai septumdefektus 70% 83% Kamrai septumdefektus Jobbkamrahypertrophia A krnikus, fokozott ramls kvetkeztben nvekszik a PVR, mely a pulmonalis rrendszer talakulshoz vezet. Vgl a PVR meghaladja a szisztms vascularis rezisztencit s kifejldik a jobb-bal-shunt s a cyanosis (Eisenmenger-szindrma). A Fallot-tetralgia ngy jellemzje. A pulmonalis stenosis mrtke hatrozza meg a jobb-bal-shunt slyossgt, s gy azt, amikor a baba cyanoticus lesz. 70% (b) VSD magas PVR-val (c) Fallot-tetralgia Lovaglaorta 83% 70% 99% Infundibularis pulmonalis stenosis 70% 70% 99% 84%

70%

84% Kamrai septumdefektus

Jobb kamra Bal kamra A bal-jobb-shunt nagysga a pulmonalis vascularis rezisztencitl fgg, amit a szisztms ramlsnl nagyobb pulmonalis ramls eredmnyezhet. A bal-jobb-shuntben nincs cyanosis.

50.1

Meghatrozs A veleszletett szvbetegsgek (CHD) a terhessg 38. hete kztt bekvetkez rendellenes szvfejlds kvetkezmnyei. Incidencia A CHD incidencija az lveszletettek kztt 1%, mely nem tartalmazza a veleszletett billentybetegsgeket, gy mint a mitralis prolapsust, vagy a bicuspidalis aortabillentyt. Sok spontn abortatumnak, vagy halvaszlttnek van szvfejldsi rendellenessge, vagy strukturlis szvhibval sszefgg kromoszma rendellenessge. Anyai tnyezk, gy mint a rubeolafertzs, az alkoholabzus s nhny gygyszer, a CHD-val sszefggnek. lettan A normlis magzati vrkeringsben (lsd 25. fejezet) a vr a foramen ovalen t jut a jobb pitvarbl a bal pitvarba. A jobb kamra ltal kibocsjtott vr tbbsge a ductus arteriosuson keresztl jut az aortba, mert a pulmonalis vascularis rezisztencia (PVR) magasabb mint a szisztms vascularis rezisztencia (SVR). Szletst kveten a PVR az SVR egytizedre esik, lehetv tve, hogy a jobb kamrbl a tdbe jusson a vr. A foramen ovale s a ductus arteriosus zrdsa kialaktja a felntt vrkerings sorrendjt. Klinikai jellegzetessgek A VSZB az jszlttben kongesztv szvelgtelensg vagy centrlis cyanosis kpben jelentkezik. Az jszltt kongesztv szvelgtelensge ltalban bal-jobb-shunt, gy mint kamrai septumdefektus vagy ductus arteriosus persistens (PDA) k110

vetkezmnye, illetve coarctatio aortae, vagy aortastenosis eredmnye. A kongesztv szvelgtelensgben szenved jszlttek elmaradnak a fejldsben, s ugyanolyan tneteket mutatnak, mint a felnttek (lsd 43. fejezet). A centrlis cyanosis, a trzs s a nylkahrtyk kk elsznezdse az artris keringsben lv > 35 g/dl deoxigenlt hemoglobinnak tulajdonthat. A centrlis cyanosis klnfle tdbetegsgek, valamint intrapulmonalis jobb-bal-shunt (arteriovenosus malformcik), vagy extrapulmonalis jobb-bal-shunt eredmnye lehet. Ez a nagyr-transzpozcira s a Fallot-tetralgira jellemz.

Kamrai septumdefektus
Ez a leggyakoribb CHD, s magban vagy ms rendellenessgekkel egytt fordul el. A defektuson keresztli vrramlst a td s a szisztms kerings rezisztencijnak klnbsge hatrozza meg. Az anyamhben, amikor a PVR > SVR, a vr legnagyobb rsze az aortn keresztl hagyja el a bal kamrt. Azonban a megszletst kveten PVR < SVR, s a vr a bal kamrbl a jobb kamra s a truncus pulmonalis fel sntldik (50.1a bra). A shunt nagysga a defektus nagysgtl, csakgy mint a PVR s SVR viszonylagos mrtktl fgg. Klinikai jellegzetessgek Kamrai septumdefektusra (VSD-k) olyan csecsemnl kell gyanakodni, akinek slynvekedse elmarad, s gyakran van lgzsi nehzsge vagy fertzse. A VSD a bal sternumszl mentn hallhat hangos szisztols zrej alapjn diagnosztizlhat. Fiatal gyermekekben a mrskelt VSD korltozott terhelhetsget vagy fradtsgot, szvmegnagyobbodst, s mindkt kamra hypertro-

phijt okozhatja. A Doppler-echokardiogrfia lehetv teszi a VSD mretnek s elhelyezkedsnek megbecslst. A vr a bal kamrbl a pulmonalis keringsbe sntldve pulmonalis hypertonihoz vezet, mely ha tarts irreverzbilis pulmonalis vascularis talakulst okoz. Ha egyszer a PVR meghaladja a SVR-t megvltozik a shunt irnya, kialakul a cyanosis (50.1b. bra; Eisenmenger-szindrma). Ezen a ponton mr lehetetlen a sebszi korrekci, ebbl kvetkezen a jelents VSD-sal rendelkez jszlttek szmra elnys a korai sebszi beavatkozs. Kisebb VSD-os esetek 50%-a 3-4 ven bell spontn zrdik. A VSDos gyerekek endocarditis rizikja fokozott, ezrt fogszati vagy ms bakteriaemival jr beavatkozsok eltt profilaktikus antibiotikumterpiban kell rszeslnik.

stenosis, lovaglaorta (az aorta a VSD fl helyezett), s jobbkamra-hypertrophia alkotja. Ezek magas jobb kamrai nyomshoz s jobb-bal-shunthz vezetnek. A cyanosis foka a pulmonalis stenosistl fgg, mely ltalban infundibularis, nha ehhez trsul valvularis szklet. Klinikai jellegzetessgek A Fallot-tetralgis jszlttek lassan fejldnek, dyspnot, fradtsgot, hypoxis tneteket melyeket hirtelen mlyl cyanosis, fokozd gyengesg, stroke s eszmletveszts jellemez (Fallot-, vagy tetralgis rohamok) mutathatnak. A msodik szvhangnak nincs pulmonalis sszetevje, a szisztols ejekcis zrej pedig fordtottan arnyos a pulmonalis stenosis fokval. A VSD s a kamrai obstrukci jszlttekben elvgzett sebszi korrekcijnak hallozsa < 5%.

Nagyr-transzpozci
A nagyr-transzpozci akkor alakul ki, ha a bal kamra a truncus pulmonalisba, a jobb kamra pedig az aortba rl. Ez trsulhat VSD-sal, pitvari septumdefektussal (ASD), vagy PDA-sal. A transzpozci kt prhuzamos keringst eredmnyez, ahol a deoxigenlt, szisztms vns vr a testbe, mg az oxigenlt pulmonalis vns vr a tdbe tr vissza. Ez slyos centrlis cyanosist okoz. Hacsak nem korrigljk a defektust, az az esetek egyharmadban 2 hten bell, 90%-ban egy ven bell hallhoz vezet. A sebszi korrekci magban foglal egy artris elterelst, ahol a nagyereket tvgjk s a megfelel kamrhoz csatlakoztatjk. A sebszi beavatkozst megelzen az jszltt llapota egy katterrel ltrehozott ASD segtsgvel stabilizlhat, mely lehetv teszi a pitvarokban a vr keveredst s a szisztms vr oxigenlst. PGE1 alkalmazsa kslelteti a ductus arteriosus zrdst, s lehetv teszi tovbbi oxigenlt vr tjutst a szisztms keringsbe.

Pitvari septumdefektus
Ezek a defektusok a felnttkor eltt ltalban nem kerlnek felismersre. ltalban magukban foglaljk az ostium secundumban lev kzps septumot, s elklnlnek a nyitott foramen ovaltl. A bal-jobb-shunt emeli a pulmonalis vrramlst, mely ha fennmarad, felnttkorra a pulmonalis kerings talakulshoz s irreverzbilis pulmonalis hypertonihoz vezethet. ASD-ben szenved felnttek pitvari arrhythmikkal is jelentkezhetnek. Ha egyszer slyos pulmonalis hypertonia fejldik ki megfordulhat a bal-jobb-shunt ami cyanosist okoz. Klinikai jellegzetessgek Normlisan pulmonalis ejekcis zrej, szlesen, fixen hasadt S2, s emelkedett jugularis vns nyoms szlelhet. A pulmonalis hypertonia slyosbodsval a zrej lgyabb, az S2 hangosabb vlik. Korai felfedezs esetn az irreverzbilis pulmonalis hypertonia kifejldsnek megelzse rdekben helyre kell lltani a jelents bal-jobb-shunttel jr ASD-t. Ha mr kialakult a jobbbal-shunt, az ASD sebszi korrekcija nem hajthat vgre.

Fallot-tetralgia
Ez az els letvket megl gyermekekben a leggyakrabban elfordul, cyanosissal jr CHD (50.1c bra). VSD, pulmonalis

111

51. A szvtranszplantci
Recipiens Donor

Recipiens struktrk

Aorta Arteria pulmonalis Donorszv

Aorta

Truncus pulmonalis

Jobb pitvar

Bal pitvar

51.1

Definci Egy agyhalott donor szvnek kivtele s annak egy vgstdium szvbetegsgben szenved betegbe trtn beltetse. A szvtranszplantci manapsg egy megvalsthat vlaszts vlogatott, slyos, irreverzbilis szvbetegsgben szenved betegek rszre. Mr tbb, mint 30 000 szvtltetst hajtottak vgre a vilgon. Indikcik A jellteknek slyos, gygyszeres, vagy sebszi kezelsre refrakter szvbetegsgben kell szenvednik. A legtbb beteg alapdiagnzisa koszorr-betegsg vagy idiopathis cardiomyopathia. Kontraindikcik Egyidej irreverzbilis elsdleges vagy msodlagos (pl. diabetes) mj-, vese- vagy tdbetegsg, szignifikns perifris vagy agyi rbetegsg, jkelet daganat, az orvossal val csekly egyttmkds vagy slyos mozgskptelensg. A pulmonalis hypertoniban szenved betegek magasabb kockzatak a posztoperatv jobbszvfl-elgtelensg szempontjbl, esetkben a szv-td transzplantci jhet szba. Az alkalmassg fels korhatra ellentmondsos. A legtbb kzpont 6070 ves fels korhatrt al112

kalmaz, nmi, a beteg ltalnos egszsgn, alapbetegsgn s egyidej betegsgein alapul vltozkonysggal. Recipiensek A donorhiny miatt a szvtranszplantcira vr betegek 25%a nem ri meg a mttet. Hosszantart krhzi tartzkodst s pozitv inotrop szerekkel trtn kezelst ignyelhetnek (lsd 14. fejezet). A szvtranszplantciig mintegy hdknt, bal kamra mkdst tmogat eszkzk s mszv hasznlhat. Donorok A potencilis szvdonoroknak agyhalottaknak, normotermisoknak kell lennik. Az anamnzisben nem lehet jelents szvbetegsg, vagy daganatos betegsg. A donorok szempontjbl nincs rgztett fels korhatr, br a szignifikns koszorr-betegsg hinyt megllaptand idsebb donorok esetben gyakran vgeznek angiogrfit. A donornak negatv HIV szerolgival kell rendelkeznie. A donorszvet cardioplegis oldattal s kls htssel tartstjk. A max. 6 rig tart ischaemis id rendszerint nem jr egytt jelents poszt-transzplantcis mkdsi zavarral. A donorszv recipienssel val megfeleltetst az ABOvrcsoport meghatrozsval s a mret figyelembevtelvel

vgzik. A szveti megfeleltets idignyes s csak abban az esetben alkamazzk, ha a recipiens szruma a szvtltets eltti kivizsglskor antignstimulusra magas reaktivitst mutat. Sebszet A donor szvt aorta, pulmonalis artria s pulmonalis vna anastomosisokkal ltetik be. A vns visszaramlst a recipiens jobb pitvarnak maradvnya s a donorszv kztti egyszer anastomosis biztostja. A beavatkozs alatt gyakran alkalmaznak methylprednisolont a hiperakut kilkds megelzsre. Kzvetlenl mtt utn az akut rejekci visszaszortsra agresszv immunszupresszv terpit kezdenek, ltalban ciklosporin A-val vagy tacrolimusszal valamint prednisolonnal s azathioprinnal. CD3-pozitv lymphocytk elleni monoklonlis antitestek is alkalmazhatk az akut kilkds megelzsre. Posztoperatv kvets Az lethosszig tart immunszupresszv terpia ltalban ciklosporin A-bl vagy tacrolimusbl, azathioprinbl, valamint prednisolonbl ll. A kilkds megelzsnek egyenslyban kell lennie a krnikus immunszupresszv terpia fertzses szvdmnyeivel. Az akut rejekcit, mely a transzplantcit kvet els 36 hnapban a leggyakoribb, transvenosus endomyocardialis biopszival kvetik nyomon. A biopszikat a jobb kamrai septumbl veszik a vena jugularison t a szvbe juttatott biopszis eszkzzel. Az endomyocardialis biopszit a beteg lete sorn szablyos idszakonknt, illetve akkor vgzik el, ha a tnetek megvltozsa azt indokoltt teszi. A biopszikat az akut rejekci slyossga szerint a lymphocyts infiltrci, a szvizomsejt-krosods, vagy a necrosis mrtke alapjn osztlyozzk. Az akut rejekcikat ltalban emelt dzis kortikoszteroiddal kezelik, br a refrakter, vagy slyos esetekben szksg lehet direkt lymphocytaellenes terpira. Az immunszupresszv szerek jabb generciinak, gy mint mycophenolat vagy rapamycin akut rejekcira gyakorolt hatsnak vizsglata mg vrat magra. A legtbb transzplantlt beteg legalbb egy fertzsen esik t az els vben. A transzplantcit kvet els hnapban a fertzsek tbbsgt baktriumok okozzk, melyek nosocomialis (krhzban szerzett) infekcik, melyek pneumonia, sebfertzs, vagy katterrel sszefgg sepsis formjban jelentkeznek. Ezt kveten az opportunista fertzsek vlnak gyakoribb, leginkbb a cytomegalovirus (CMV) fordul el, melynek kockzata az immunszupresszv terpia fokval fgg ssze. CMV szeropozitv szvet kap CMV szeronegatv betegek kockzata a legnagyobb a CMV pneumonia, viraemia, hepatitis, gastritis, oesophagitis, vagy retinitis kialakulsnak szempontjbl. Azonban

a CMV pozitv recipiensek is veszlyeztetettek. A CMV fertzsek kzl leginkbb a pneumonia hallos, melynek mortalitsa gancyclovir, vagy foscarnet kezels ellenre is 1020%. CMV hiperimmunglobulin egyidej alkalmazsa javthatja a kimenetelt. A CMV antignre jonnan kifejlesztett PCR vizsglat segtette a vrus korai kimutatst s hasznos lehet a legveszlyeztetettebb betegek elrejelzsben. A legtbb centrum CMV profilaxisra gancyclovirt vagy hiperimmunglobulint alkalmaz a transzplantcit megelzen szeropozitv, vagy szeropozitv szvet kap betegeknl. Az els v sorn gyakran elfordul egyb ksi opportunista fertzsek kz a pneumocystis, a gombk, belertve a candidt, az aspergillust, a nocardia, a toxoplasmosis s a herpes simplex vrus tartoznak. A profilaktikus gygyszeres therpia rutinszer alkalmazsa cskkentette a Pneumocystis carinii pneumonia s a toxoplasmosis elfordulst. Ksi szvdmnyek Az els vet kveten az opportunista fertzsek kevsb gyakoriv vlnak, s a gygyszeres terpia vagy a graftatherosclerosis eredmnyeknt kialakul szvdmnyek a morbidits s mortalits leggyakoribb okai. A gygyszerek gyakori mellkhatsai kz tartozik a ciklosporin A vagy a tacrolimus okozta vesetoxicits, s a kortikoszteroidok nagydzis, krnikus adsbl szrmaz problmk. Ezek kz tartozik az osteoporosis, a diabetes, a cataracta, a brelvltozsok, a lipidrendellenessgek s a pszichitriai tnetek. A graftatherosclerosis a szvtranszplantci rettegett, de gyakori szvdmnye, mely eltr a tpusos atherosclerosistl. Ezt a graft rrendszernek jelents meszeseds nlkli intima hyperplasija s a simaizom-hypertrophija jellemzi, mely CMV fertzsben szenved betegekben nagyobb gyakorisggal fejldik ki. A graftatherosclerosist ltalban diffz elvltozsok jellemzik, melyek rplasztikra vagy bypass mttre nem alkalmasak. Slyos betegsgben szenved betegeket retranszplantlnak annak ellenre, hogy a msodik transzplantci prognzisa nem olyan kedvez, mint az els. Prognzis A szvtranszplantci sszestett, 1 ves tllse > 80%, s 5 ves tllse 60%. A tllk > 85%-nak lete az letminsgt tekintve jelentsen javul. A betegek kb. 50%-a visszatr a munkjhoz. A retranszplantcin tesett betegek (rendszerint graftatherosclerosis, vagy slyos akut rejekci miatt) egyves tllse csak 5060%, a klnbsg valsznleg az els transzplantcit kveten kialakul trsbetegsgekkel fgg ssze.

113

52. Esetismertets: szvelgtelensg

Myocardialis infarctus Baroreceptorok tjn RR + + Utterhels Nitrtok S3/S4 gallop Szvmegnagyobbods Tddma Dyspnoe Tdcrepitatio CVP Elterhels Diuretikumok Na+/vz-retenci Vrtrfogat Aldoszteron Vasokonstrikci TPR Angiotenzin II Kontraktilits Szvfrekvencia Szimpatikus stimulci Renalis mechanizmusok

Rendellenes szvmkds BK-kontraktilits BK-compliance BK-elgtelensg

Perctrfogat

Bal EDP +

er (Starling)

52.1

Egy 62 ves frfit, aki 5 napja esett t egy kiterjedt myocardialis infarctuson, beszlltanak az n krhzba visszatr mellkasi fjdalom s dyspnoe miatt. rkezse napjn mellkasi fjdalma nincs, de lgzse mrskelten neheztett. n mellkas-rntgenfelvtelt kszttet, mely fokozottan tgult pulmonalis rrendszert, kirajzolt interlobaris rseket, s megnagyobbodott szvet igazol. Az echokardiogram megnagyobbodott szvet, 30%-os ejekcis frakcit mutat, a szv ells s cscsi rsze szisztol alatt csak minimlisan mozog. A beteg sinusritmusban van, szvfrekvencija 110/min. Az artris vrnyoms 98/68 Hgmm, a lgzsszm 25/min. A szv hallgatsa sorn n S3, S4 galoppot, normlis S1-, S2-t, valamint a cscson a teljes szisztol alatt (holoszisztols) a bal hnalj fel sugrz, halk zrejt szlel. Finom, belgzsvgi ropogs (crepitatio) hallhat mindkt tdmez als egyharmada felett. Az artris vrgzrtkek: Pao2 60 Hgmm, Paco2 30 Hgmm, s a pH 7,37.

10 Hgmm. Mekkora a szisztms vascularis rezisztencia? Ez normlis? 6. Milyen szerepet jtszik a kontraktilits rendellenessge, az el- s utterhels a beteg jelenlegi panaszaiban? 7. Mi trtnhet a perctrfogattal s vrnyomssal, ha ennek a betegnek artris vazodilattort adnak? 8. Hasznos lenne-e ez a kontraktilits mdostsban? Milyen irnyban? Mi lehetne a kontraktilits nvekedsnek potencilis htrnya ennl a konkrt betegnl? 9. Ttelezzk fel, hogy az artris perfzis nyoms diasztol alatt nvekszik, mg ezzel egyidben a szisztol alatt cskken. Hasznos lenne-e ez a beavatkozs? Mirt?

Vlaszok
1. A bal kamra diasztols nyomsa valsznleg emelkedett. A friss myocardialis infarctus cskkentette a bal kamra pumpakapacitst, ennek kompenzlsra a szv nagyobb diasztols trfogattal teldik, a perctrfogat s az artris nyoms rszleges helyrelltsa rdekben. A szv emelkedett tltnyomsa a pulmonalis vns nyomsban tkrzdik, ez pedig hozzjrul a tddmhoz. A szvmegnagyobbods a mellkas-rntgenfelvtelen, a szv mretbeni nvekedseknt egyrtelm. A crepitatio sszhangban van a td megnvekedett interstitialis s alveolaris dmjval. 2. Az S3 galopp a korai diasztols teldssel fgg ssze, s a kamrk fokozott merevsgnek jelzje. Az S4 galopp a pitvarkontrakcival a ksi diasztols teldssel s a vgdiasztols nyoms emelkedsvel ll sszefggsben. Mindkt hang hasonlt egy feszesre hzott dobbr tgetsre. Normlisan nagy

Krdsek
1. Mekkora lehet a beteg bal kamrai vgdiasztols nyomsa s mirt? 2. Mi a jelentsge az S3 s S4 galopphangoknak? 3. Valsznleg mirt nvekedett a szvfrekvencia? 4. Az artris nyomsok alacsonyak. Mekkora a perifris vascularis rezisztencia ebben az esetben? Mekkora lehet az elterhelsi trfogat? Ehhez hasonl el- s utterhels normlis szv esetn hogyan hatna az artris vrnyomsra? 5. A hemodinamikai paramterek pontos megtlse rdekben n kattert vezet a jobb szvflbe, s azt tallja, hogy a perctrfogat 3,0 l/perc, s a jobb pitvar nyomsnak tlagrtke 114

a diasztols compliance, a kamrk compliance-e pedig a telds nvekedsvel cskken. Ha emelkedett a vgdisztols nyoms, a feszthetsg cskken s a teldshez kapcsoldan egy alacsony hangmagassg hang hallhat. 3. A szvfrekvencia valsznleg az infarctus miatti cskkent pumpamkds kompenzlsa rdekben emelkedett. Ezt a szimpatikus izgalom s a vagus hatsnak httrbe szorulsa eredmnyezi. 4. A perifris rezisztencia valsznleg magas, annak ellenre, hogy alacsony az artris nyoms. Emlkezznk, hogy az artris nyoms a szv s az rrendszer klcsnhatsnak eredmnye, s nem nmagban az artris tnus tkrzdse. Ebben az esetben a cskkent perctrfogat sokkal alacsonyabb artris nyomst eredmnyezne, ha a szisztms artrik nem lennnek kontrahldva. Az elterhelsi trfogat emelkedett, amint azt az 1. vlaszban kifejtettk. Ha normlis szvben nvekedne az elterhelsi trfogat s a perifris ellenlls, nagyon megnne az artris nyoms. Ez a nyoms-trfogat hurokgrbkkel brzolhat (lsd 13. fejezet). 5. A szisztms vascularis rezisztencia (SVR) = (artris kzpnyoms (MAP) jobb pitvari nyoms (RAP)) / perctrfogat (CO). A megadott szmok alapjn, MAP = 82, RAP = 10 s CO = 3,0. gy, SVR = (82 10) / 3 = 24. Az egysgek itt Hgmm/l/perc-ben vannak megadva, ez egy klinikai egysg, azonban tpusosan nem ezeket hasznljk az ellenlls kifejezsre. A sokkal gyakrabban hasznlt egysg a din/s/cm-5. Az tszmtshoz szorozza meg a 24-et 80-nal = 1920. A normlis ellenlls 1200 krli. 6. A kamramkds a friss szvizomsrls (infarctus) miatt cskkent. A szvinfarctuson tesett szv igen heterogn, nagymrtkben krosodott, elhalt terletekkel, valamint a kiesett mkdst kompenzlni prbl pen maradt terletekkel. A nett hats azonban a teljes kontraktilis mkdst tekinve mgis csk-

ken. Amint jeleztk, az elterhels megnvekedett, s emelkedett a perifris rezisztencia, azaz az utterhels. A perctrfogat tovbbi javtsa s a tddma cskkentse rdekben venodilattorokkal s diuretikumokkal az elterhelst, artris vazodilattorokkal pedig az utterhelst kell cskkenteni. 7. A perctrfogat nagy valsznsggel nvekedne, s az artris nyoms nem nagyon vltozna. Tlzott vazodilatci elidzsvel azonban cskkenni fog a nyoms. vatos titrlssal azonban gyakran elrhet a pumpateljestmny s a coronarik perfzijnak nvelse. Ha a perctrfogat jobban nvekszik, mint amennyit a perifris rezisztencia cskken, a vrnyoms akr emelkedhet is. 8. A szv kontraktilitsnak nvelse az utols segdeszkz. A szvinfarctuson tesett betegek terpijban az inotrop szerek hasznlata klns krltekintst ignyel, mert a szvmunka nvekedhet s a srlt terlet kiterjedse ronthatja az llapotot. Ezeknek a betegeknek gyakran van koszorrbetegsge ms, nem a szvinfarctusrt kzvetlenl felels terleteken. 9. A myocardialis ramls elssorban a diasztol alatt zajlik, amikor az arteriolkat krlvev myocardialis nyoms alacsony s emelkedett marad az artris perfzis nyoms (a szisztms vascularis compliance-nek s a hullm visszaverdseknek ksznheten). A szisztol alatt a myocardiumon keresztli ramlst a kamraizomzat kontrakcija gtolja. gy, ha van egy mdszer, amivel emelhet a diasztols artris nyoms, mg ezzel prhuzamosan cskkenthet a szisztols nyoms, javul a szv perfzija s cskken az ejekci alatti kamraterhels. Ez az intraaortikus ballonpumpnak nevezett eszkz. Az aorta descendens proximalis szakaszba helyezett ballon diasztol alatti gyors felfjsval, s szisztol alatti leengedsvel nvelhet a szv diasztols perfzija, mialatt a perctrfogat emelkedik. Az ischaemis szvbetegsgben szenved s cskkent artris nyoms betegekben ez az eszkz valban nagyon hasznos.

115

53. Esetismertets: szvbillenty-betegsg

250 EKG 0.34 200 Szisztols ejekcis id (s)

94 Hgmm

Nyoms (Hgmm)

150

Cscsgradiens
70 Hgmm

tlaggradiens

100

Aorta

50

0 0 1 Id (s) 2 3

BK

53.1

nt felkrik, egy 65 ves frfi terhelses stressz tesztjnek felgyeletre, aki a mult hten jrt. orvosnl terhelsre jelentkez mellkasi fjdalom s dyspnoe miatt. Mr egy ve van mellkasi diszkomfort rzse, de az egyre gyakoribb vl angina sztnzte arra, hogy orvost felkeresse. Mellkasi fjdalma jelentkezik, ha tbb mint egy hztmbt gyalogol, s ha tovbb folytatja, lgszomja is lesz. Nyugalomban sosincs mellkasi fjdalma, vagy dyspnoja. Nincs bokadmja, orthopnoja vagy paroxysmalis nocturnalis dyspnoja. Amikor n a stressz-teszt eltt megvizsglja, vrnyomsa 120/86 Hgmm, szvfrekvencija 82/min, regulris, jugularis vns nyomsa 5 H2Ocm s a tdeje tiszta. Szvcscslkse a medioclavicularis vonaltl kiss lateralisan helyezkedik el s mrskelten emel. Normlis S1-je s egykomponens S2-je van. S4 galopp szlelhet. Halk crescendo-decrescendo szisztols zreje van, mely legjobban a sternum szlnek fels rszn hallhat, a carotisok s a cscs fel vezetdik. A carotispulzus alacsony s elhzd. n felhvja a beutal orvost, megbeszlik a tneteket s a jeleket, majd a stressz-teszt helyett echokardiogramot vgez.

3. Mi volt valsznleg megfigyelhet az echokardiogramon s mirt? Katterezsi adatok: A beteget hivatalosan nhz irnytottk s n billentycsert javasolt. A beteg tesik a szvkatterezsen, a hemodinamikai adatokat az 53.1 bra mutatja. A perctrfogat 5,2 l/perc, s a szvfrekvencia 77/min. Nincs jelents koszorrbetegsg. 4. Az aortabillenty terlete egy egyszerstett kplettel megbecslhet: Billentyterlet = perctrfogat / nyomsgradiens A megadott adatok alapjn mekkora a billenty becslt terlete? 5. A beteg a sebszetre megrkezve mellkasi fjdalomrl panaszkodik. A belgygysz sublingualis nitroglycerint rendel szmra. Mirt rossz ez a gondolat? Mi okozza a mellkasi fjdalmat? Milyen terpis lehetsgek llnak rendelkezsre az elnyjtott mellkasi fjdalom ellen ebben az esetben?

Krdsek
1. Mi a valszn diagnzis a fiziklis vizsglat alapjn? Milyen krlettani mechanizmusok llnak ezeknek a tneteknek htterben? 2. Csak halk szisztols zrej hallhat. Ha n tudja, hogy a zrej az elmlt vben hangosabb, s lesebb intenzits volt, megnyugtatja-e ez nt? Mi baj trtnhetne, ha elvgezn a terhelses stressz-tesztet? 116

Vlaszok
1. A betegnek valsznleg slyos aortastenosisa van. A crescendo-decrescendo tpus szisztols zrej ltalban vagy az aorta, vagy a pulmonalis billenty szkletbl ered. A szk billenty az ejekci alatt zrejt okoz turbulencit hoz ltre. A zrej az ejekci idejn az ramls nvekedsvel hangosabb vlik, majd annak cskkensvel mrskldik. A zrej a kibocsjtott vr nagy

sebessge miatt a carotis artrik fel vezetdik. A cscs felett hallhat zrejt valsznleg az aortabillenty-ejekci alatti magasfrekvencij vibrlsa okozza, mely nha hangosabb lehet a strenum szlnl hallhat zrejnl. Az aortastenosis bal kamra hypertrophit okoz, mely a szvcscslkst lateral fel helyezi. A szvcscslks emel jelleg. A carotispulzus vonala az aortabillentyn keresztli ramlst tkrzi. Mivel aortastenosisban az ejekcis cscsramls ksleltetett s cskkent, a carotispulzus alacsony s elhzd. 2. A zrej hangossga a billentyn keresztlhalad ramlstl fgg; ezltal nem tkrzi a billentystenosis slyossgt. Aortastenosisban a fiziklis vizsglat egyb paramterei sokkal jobban jelzik a billentyszklet slyossgt. A billenty terletnek cskkensvel, a szisztol alatt ksbb jelentkezik a zrej hangossgnak cscsa. Ezt felttelezheten a billenty nyitsnak nehzsge okozza. Slyos aortastenosisban cskken a bal kamra vertrfogata. Ez alacsony amplitudj, ksleltetett cscs (parvus et tardus pulzus) carotispulzciban nyilvnul meg. Normlisan az aortabillenty a pulmonalis billentyt megelzve zrdik, hasadt S2-t okozva. Belgzs alatt nagyobb vrtrfogat jut vissza a jobb szvflbe, s a pulmonalis billenty mg ksbb zrdik. Az S2 belgzs alatt kifejezettebb vl hasadtsgt fiziolgis kettzttsgnek nevezik. Slyos aortastenosisban az ejekcis id megn, s ksbb zrdik az aortabillenty. Ez eltntetheti az S2 kettzttsgt (egykomponens S2), vagy paradox kettzttsget vlthat ki. Ha a zrej korbban hangosabb volt, az azt sugallja, hogy a billentyn keresztli ramls a stenosis slyosbodsa, ill. a balkamra-elgtelensg miatti alacsonyabb perctrfogat miatt cskkent. Ez nem megnyugtat. Terhels alatt a vrednyek dilatlnak s cskken a perifris ellenlls. Amikor cskken a perifris ellenlls, esni kezd a vrnyoms. Egszsges egynek a vertrfogat s a szvfrekvencia emelsvel kompenzlnak. Ez a beteg azonban a szk aortabillenty miatt nem kpes nvelni vertrfogatt. Amikor a vrnyoms esik, cskken a coronarik perfzija, s a hipertrofizlt bal kamra subendocardialis terlete nem megfelelen perfundlt. A szvfrekvencia- s az oxignigny nvekedsvel az ellts s az igny sszhangja romolhat s ez ischaemit okoz. Ha a myocardium jelents terlete rintett, eshet a perctrfogat, a coronariaperfzi tovbbi cskkenst s az ischaemia tovbbi romlst okozva. Ez a circulus vitiosus mindaddig folytatdik,

amg a beteg holtan esik ssze; s ez az esemny nre is rossz fnyt vetne. 3. Az echokardiogram egyenletes balkamra-hypertrophit mutatott. Bal kamrai ejekcis frakcijt 45%-osnak becsltk, s az aortabillenty meszesnek, a vitorlk mozgsa cskkentnek tnt. A Doppler-vizsglat alapjn az aortabillentyn keresztli pillanatnyi cscsgradiens 98 Hgmm volt, 68 Hgmm-es tlaggradienssel. Az aortabillenty terlett 0,6 cm2-nek becsltk. Ebben a korcsoportban az aortastenosis leggyakoribb oka az aorta vitorlinak meszes degenercija. A billentybetegsg balkamra-hypertrophihoz, nyomsgradienshez s a kamrk cskkent rlshez vezet, ezek mindegyike brzoldott az echokardiogramon. 4. A kpletet hasznlva a billenty becslt terlete 0,62 cm2. Ez a kplet a Gorlin-kplet egyszerstett vltozata, aminek alapjn a billenty terlete arnyos a perctrfogattal s fordtottan arnyos az tlag nyomsgradienssel, a szisztols ejekcis idtartammal s a nehzsgi gyorsulsi llandval. A legtbb esetben a szisztms ejekcis idtartam a gyorsulsi llandval szorozva 1 krli, ezrt ezt nem hasznljk a kpletben. 5. A beteg bal kamrjnak (BK) minden segtsgre szksge van ahhoz, hogy a thegy mret aortabillentyn keresztl megfelel vrmennyisget tudjon kilkni. A nitroglycerin elssorban venodilattor, mely a vrt a vnkban fogja trolni. Ez mrskelni fogja a szvbe visszatr vrmennyisget s cskkenti az elterhelst. Annak ellenre, hogy ejekcis frakcija csak 45%, vastag bal kamrjnak kontraktilitsa mg mindig nagy s a vgszisztols nyomstrfogat viszonya pedig tlzott. Ez azt jelenti, hogy nagyon rzkeny az elterhels vltozsaira, s az elterhelsi trfogat diszkrt cskkense jelentsen mrskelheti a vrnyomst, ami cskkenteni fogja a coronariaperfzit, slyosbtja a subendocardialis ischaemit, cskkenti a szisztols funkcit, a vrnyomst s gy tovbb. Ezrt a nitrt rossz gondolat. -adrenerg-blokkolk s Ca2+-csatorna-gtlk sem jk, mert cskkenthetik a kontraktilitst. A calcium-csatorna-blokkolk a perifris arteriolkat is dilatljk, ezltal tovbb cskkentik a vrnyomst. Mit tehet n? Aktulisan adhat nmi folyadkot az elterhels s a perctrfogat emelse cljbl. A msik terpis eljrs, ha a billentycsere azonnal nem kivitelezhet, az intraaortikus ballonpumpa felhelyezse nvelheti a coronariaperfzit s enyhti a subendocardialis ischaemit.

117

54. Esetismertets: ischaemis szvbetegsg

(a) Els jelentkezs Nyugalomban I aVR V1 V4 (b) Els jelentkezs Cscsterhels I aVR V1 V4

II

aVL

V2

V5

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

III

aVF

V3

V6

54.1

Egy 53 ves n jelentkezik elhzd mellkasi diszkomfortrzssel. A kellemetlensg retrosternalis szort rzs, mely a bal karba s az llkapocsba sugrzik. Ez megszaktsokkal 3 hnapja jelentkezik. ltalban akkor alakul ki, ha kt lpcssort felmegy, de nyugalomban sosem jelentkezik. Ma este a kellemetlen rzs akkor kezddtt, amikor cigarettt ment vsrolni, s 40 percig tartott. Nincs ismert egszsggyi problmja, s tbb mint 20 ve nem ltott orvost. Utols menstrucija 4 ve volt. Gygyszert nem szed. Csaldi anamnzisbl kiemelend, hogy apja 74 ves korban szvinfarctusban halt meg. A vizsglat sorn j llapotnak tnik, akut baja nincs. Magassga 1,68 m, slya 55 kg. Vrnyomsa 132/84 Hgmm s szvfrekvencija 74/min. Nincs jugularis vnatgulata, tdeje hallgatzssal tiszta. A szv vizsglata normlis. Hasa negatv, dmja nincs. Pulzusa telt, egyenletes. Az EKG-n normlis sinus ritmus lthat.

Hgmm-re emelkedett. Szvfrekvencija 78/min-rl 143/min-re ntt. A mellkasi diszkomfort a terhels abbahagyst kveten 5 perccel elmlt, s az EKG normliss vlt. Koronarogrfia a jobb coronaria artria loklis, 70%-os szklett, valamint az arteria descendens anterior sinistra (LAD) loklis, 30%-os szklett mutatta. Ischaemia elleni gygyszerekkel kezelik, alacsony koleszterintartalm ditt s aerobic tornt ajnlottak, megtantottk a sublingualis nitroglycerin hasznlatra, aspirin s atenolol terpit kezdtek s hazaengedtk. Beleegyezett, hogy abbahagyja a dohnyzst. Utnkvetsknt 7 nap mlva jn vissza egy msik terhelses tesztre. 3. Milyen szrumenzimek hasznosak a myocardialis krosods diagnosztizlsban? 4. Mirt nem vgeznek rplasztikt a coronariaelvltozsokon? 5. Koleszterin szintje nem magas. Mirt ht az alacsony koleszterin tartalm dita? Ha cskkenne vrnek koleszterin szintje, ez segtene a meglv koszorrbetegsgn? 6. Mirt vgeznek el egy msodik terhelses tesztet? Msodik jelentkezs: A beteg szedte a gygyszereket s felhagyott a dohnyzssal. Mg erteljes terhelskor sem volt mellkasi fjdalma. Azonban a hten ugyanaz a mellkasi diszkomfortrzs bresztette fel lmbl. Mivel a nitroglycerin nem hatott, krhzba vittk. EGK-jt az 54.2 bra mutatja. Oxignt, aspirint, intravns nitroglycerint, heparint kapott, mellkasi diszkomfort rzse ezutn cskkent. Ez 35 percig tartott. Mivel a krhzban visszatren jelentkezett a kellemetlen rzs, ismtelt koronarogrfit vgeztek. Ez a jobb artria coronarin ugyanazt a 70%-

Krdsek
1. Ez angina pectoris? 2. A beteg milyen rizikfaktorokkal rendelkezik az ischaemis szvbetegsg (ISZB) szempontjbl? Milyen egyb kockzati tnyezi lehetnek? Lehetett-e ez myocardialis infarctus (MI)? Felvtelre kerlt kivizsgls cljbl. Szrum enzimrtkei normlisak, s az EKG 18 ra elteltvel is normlis maradt. hgyomri vrcukra 9,2, hgyomri lipid profilja: sszkoleszterin 198, HDL 36, LDL 137, s triglicerid 126 mg/dl. tesett egy 12 perces, fokozatos terhelses teszten, s az 54.1(b) brn szemlltetett EKG eltrsekkel jr mellkasi diszkomfortrzse jelentkezett. Vrnyomsa a cscsterhelskor 124/78 Hgmm-rl 180/76 118

Msodik jelentkezs Nyugalomban I aVR V1 V4

II

aVL

V2

V5

III

aVF

V3

V6

54.2

os szkletet mutatta, de a LAD 30%-os szklete 99%-oss vlt. A szvenzimek mg mindg negatvak. 7. Mit mutat az j EKG? Mi az n diagnzisa? Miben tr el a jelenlegi mellkasi diszkomfortrzs krlettana a korbbi effort angintl? 8. Korrellnak-e az EKG-elvltozsok a coronaria angiogrammal? Melyik a bns elvltozs? Hogyan tudott a LAD elvltozsa ilyen gyorsan progredilni? Mirt hasznltak aspirint s heparint? Hogyan vlekedik a trombolitikus szerekrl?

Vlaszok
1. Ez anginnak tnik. A diszkomfort rzs elhelyezkedse, kisugrzsa, tpusa egybevg az ischaemis szvfjdalommal. 2. Rizikfaktora a dohnyzs s a posztmenopauzlis llapot. Csaldi anamnzise korai koszorrbetegsgre nzve nem pozitv, mert apja 74 ves korban kapott infarctust. nem hypertonis. Jelenleg mg nem tudjuk a koleszterin szintjt, illetve azt, hogy van-e diabetese. Az angina s a lehetsges szvinfarctus kztti tradicionlis vlasztvonal a 30 percig tart diszkomfortrzs. Mivel nla tovbb tartott mint 30 perc, lehetsges, hogy a normlis EKG ellenre MI-n esett t. Annak meghatrozsra, hogy vajon kiala-

kult-e MI, keressk az egyrtelm myocardiumkrosods bizonytkait, mint a szvspecifikus szrumenzimeket. 3. A leggyakrabban hasznlt enzim a kreatinkinz. A szvspecifikus (MB) izoenzim szintjnek emelkedse myocardium-srlsben szlelhet. A szvtroponinek is nagyon hasznosak a myocardialis srls bizonytsban. 4. Ezen a ponton nem volt instabil anginja, terhelhetsge mrskelt. Az ilyen betegek j prognzisak gygyszeres kezels vagy az egyetlen eret rint angioplastica esetn egyarnt. Egy friss tanulmny azt mutatta, hogy az egy eret rint koszorrbetegsgben az angioplastica nem volt jobb a gygyszerszedsnl. 5. Koleszterin szintje nem volt magas, de a jelenlegi tanulmnyok szerint az LDL-koleszterin szintjnek 110 mg/dl al cskkentse stabilizlhatja a coronariaelvltozsokat s a koszorrbetegsg visszafejldst okozhatja. Kifejezettebb hatst szleltek az instabil angina, vagy a MI incidencijnak cskkentsben. Ez taln a plakk lipidds terletnek, valamint a megrepedsre val fogkonysgnak cskkentse ltal jn ltre. A leglnyegesebb, hogy abbahagyta a dohnyzst. Egyb rizikfaktor az sztrognhiny. A koszorrbetegsgben szenved, menopauza utni asszonyok szmra hasznos lehet a hormonptl terpia. 6. A terhelses tesztek indoka: diagnzis, prognzis, s a terpia hatsossgnak vizsglata. Itt azt akartuk tudni, hogy az antiangins kezels megfelel-e. 7. Az EKG a mellkasi (V1V6) s a lateralis (I s aVL) elvezetsekben kifejezett ST-depresszit mutatott. Instabil angina, vagy MI ltal kivltott szvischaemija van. A mellkasi diszkomfortrzs alvs alatt jelentkezett, teht ez instabil angina. De MIa is lehet, mivel MI-ban nem mindig jelentkezik ST-elevci. Szvischaemia akkor alakul ki, ha az oxignigny meghaladja a knlatot. Ez koszorrbetegsgben tpusosan erkifejtskor jelentkezik, mert nyugalomban ltalban kielgt a szkleten traml vrmennyisg. Nyugalmi ischaemia, instabil angina akkor alakul ki, ha az oxignellts mg a myocardium alapanyagcserjnek ignyt sem fedezi. Ez nagyobb szkletet okoz laesira utal. gy tartjk, hogy az instabil angina plakkrupturval kezddik, mely thrombocytaaggregcit s fibrinlerakdst okoz. Ez nem csak szkletet, hanem vazospazmust is eredmnyezhet. 8. Az angiogram azt sugallja, hogy a LAD elvltozs a bns. Ez szkebb s kellen stenoticus ahhoz, hogy nyugalmi angint okozzon. Az EKG-elvltozsok megfelelnek a LAD ltal elltott ischaemis terletnek. Az instabil anginban a thrombocytk s a vralvadsi kaszkd is szerephez jutnak. Ez adja rtelmt a thrombocytagtlk (aspirin) s az antikoagulnsok (heparin) hasznlatnak. Az alvadk kpzdse s felolddsa dinamikus folyamat, s jllehet az aspirin s a heparin nem kpes kzvetlenl feloszlatni az alvadkot, felszvdst elsegthetik. A trombolitikumoknak elmleti rtelmk van, de a vizsglatok alapjn nem javtottk az instabil angina kimenetelt, s magasabb volt a morbidits.

119

55. Esetismertets: arrhythmik

Els eset
Els jelentkezs: A 64 ves frfi krelzmnyben rgta fennll hypertonia s diabetes szerepel, lgszomjrl s gyengesgrl panaszkodik. Orthopnos, de nincs mellkasi fjdalma. Fiziklis vizsglatakor szvfrekvencija 150/min, vrnyomsa 100/70 Hgmm, lgzsszma 24/min. A tdmezk als egyharmada felett mindkt oldalon crepitatio hallatszott, emellett halk els szvhang s szummcis galopp. EKG-jt az 55.1(a) bra szemllteti. A carotissinus-masszzs eredmnyeknt az 55.1(b) brn lthat ritmusa alakult ki.

II

aVL

55.2. bra: II s aVL elvezets. A pitvari fluttern pitvarfibrillciba ment t. Figyelje meg az irregulris kamrafrekvencit, melyet a QRSkomplexusok kztti vltoz intervallumok jeleznek.
(a)

(b)

55.1. bra: (a) II elvezets. Pitvari fluttern 2 : 1-es tvezetssel. A szvfrekvencia 150/min.; (b) II elvezets. Pitvari fluttern carotissinus-maszszzst kveten. Megfigyelhet a fluttern hullmainak jellegzetes frszfog mintja s az AV-tvezets 4 : 1-tl 6 : 1 -ig terjed.

Krdsek 1. Mennyi az 55.1(a) brn a kamrafrekvencia? Ez egy kamrai vagy egy supraventricularis arrhythmia? 2. A carotissinus-masszzs hatsra alapozva mi a diagnzis? Hogyan hat a carotissinus-masszzs a kamrai vlaszra? 3. Milyen gygyszerek hasznlhatk a kamrai vlasz lasstsra? A terpia eredmnyei: A beteget krhzba utaltk s digitliszt, valamint amiodaront kapott. Msnap reggel jobban rezte magt, de pulzusa szablytalan volt, 110-es szv felett hallhat frekvencival s 70-es radialis pulzussal. EKG-jt az 55.2 bra szemllteti. 4. Milyen most a ritmusa? Gyakori ez a vlts? 5. Helyes-e a jelenlegi antiarrhythmis kezels? 6. Milyen egyb terpit lehetne javasolni? Mirt? Vlaszok 1. A kamrafrekvencia 150/min. A keskeny QRS-komplexusok arra utalnak, hogy a tachycardia az AV-csomn (AVN) keresztl vezetdik, s ebbl kvetkezen supraventricularis. Ezen tachycardia differencildiagnzishoz tartozik tbbek kztt az AV-csom reentry-tachycardia, a pitvari fluttern, vagy a sinus120

tachycardia. A pitvarfibrillci valszntlen, mivel a ritmus szablyos. 2. A carotissinus-masszzs klnsen az inferior (II, III, aVF) elvezetsekben mutatja meg a frszfog, vagy fluttern mintt. Ez bizonytja, hogy a kezdeti ritmuszavar pitvari fluttern volt 2:1-es tvezetssel (azaz csak minden msodik fluttern hullm vezetdtt t a kamrkra az AV-csomn keresztl). Mivel a fluttern hullmok frekvencija 300/perc kzeli, a kamrafrekvencia 150/perc. A carotissinus-masszzs nveli a vagustonust, lasstja az AVcsomn keresztli tvezetst s nveli az AV-blokkot. 3. A b-blokkolk, a digoxin, a Ca2+-csatorna-blokkolk s az adenozin cskkentik az AV-csomn keresztli tvezetst. Ez lasstja a kamrafrekvencit, elegend idt biztostva a bal kamra teldsnek s megsznteti a balkamra-elgtelensg tneteit (lgszomj, gyengesg, orthopnoe). 4. Ez pitvarfibrillci; megfigyelhet a teljesen szablytalan kamrafrekvencia. A pitvari fluttern gyakran megy t pitvarfibrillciba. 5. Igen. Az amiodaront s a digoxint gyakran hasznljk a pitvari arrhythmik kezelsben. A digoxin az AV-csomban a vagustonus nvelsvel segt lasstani a kamrafrekvencit. Az amiodaron hasonlan segt a kamrai vlasz lasstsban. Az amiodaront a pitvari arrhythmikban szenved betegek cardioversijra s/vagy az elektromos cardioversit kveten a sinusritmus fenntartsra hasznljk. 6. Az paroxysmalisan, vagy tartsan pitvarfibrilll betegeket antikoagulns terpiban kell rszesteni a stroke-rizik miatt. Ennl a betegnl, aki gy tnik, hogy elszr pitvarfibrilll, akkor kell az elektromos cardioversit megksrelni, ha az amiodaron nem lltja helyre a sinusritmust.

Msodik eset
Els jelentkezs: Egy 55 ves frfi jelentkezik 24 rja tart lgszomj s palpitcirzs miatt. Enyhn szdl s verejtkezik. Nem szmol be korbbi MI-rl, de rgta hypertonis s dohnyzik. Vrnyomsa 80/52 Hgmm, szvfrekvencija 186/min, regulris, lgzsszma 26/min. Ktoldali crepitatija van, a jugularis vns nyoms (JVP) emelkedett s 3/6-os holoszisztols zrej hallhat a cscson, mely a hnaljba igen, de a nyakba nem sugrzik. EKG-jt az 55.3 bra szemllteti.

V1

V6

(a) II

(b) III aVR

55.3. bra: V1 s V6 elvezetsek. Kamrai tachycardia. A szvfrekvencia 186/min. A QRS-komplexum abnormlisan szles. A V1-elvezetsben az els hullm nagy R, V6-ban tlmretezett S-hullm < 1 R/S arnyhoz vezet.

Krdsek 1. Mit jelez a 3/6-os holoszisztols zrej? 2. Mi a valsznbb: ez a tachycardia inkbb supraventricularis vagy ventricularis? Mirt? Milyen a tengelylls s a QRS-morfolgia? 3. Mirt van a betegnek lgszomja s hypotonija? Mirt magas a JVP? 4. Mi a megfelel terpia? A terpia eredmnyei: A beteg lidocaint kapott. Ennek hatsra nem llt helyre a sinusritmus ezrt elektromos cardioversit vgeztek. Az ennek eredmnyeknt kialakult EKG-t az 55.4 bra szemllteti. 5. Milyen most a ritmus? 6. Mi a valszn oka a beteg akut jelentkezsnek? 7. Mi lenne a megfelel rtkelse ezzel az informcival? Vlaszok 1. Ez a mitralis regurgitci okozta kzepes erssg zrejt jelzi (lsd 49. fejezet). 2. Ez a ritmuszavar valsznleg kamrai eredet. Ha egy betegnek szles QRS- tachycardija van, a differencildiagnzis kamrai tachycardia (VT) az aberrns vezets, azaz szrblokkal vagy jrulkos nyalbon vezetd supraventricularis tachycardival szemben. A klinikai s EKG-kritriumok szles vlasztka segt klnbsget tenni a kt lehetsg kztt. A leglnyegesebb klinikai kritrium, hogy a beteg krelzmnyben szerepel-e szvbetegsg (lsd lejjebb). Ha errl van sz, s klnsen ha a krelzmnyben MI szerepel, a tachycardia legvalsznbben kamrai eredet, mert egy infarctus a reentry szubsztrtjt kpezi. A kamrai eredetre utal EKG-kritriumok kz tartozik: (i) nagyon szles QRS-komplexum; (ii) extrm tengelylls; (iii) a pitvarkamrai disszocici bizonytka; (iv) bizonyos specilis QRS-morfolgia. Ennek a betegnek a QRS-morfolgija jobbszrblokkos jelleg. Figyelje meg V6-ban a terminalis S-hullmot s V1-ben az R-t. Az extrm tengelylls, valamint a QRS igen szles tartama s morfolgija (V6-ban R/S < 1 s a nagy els R V1-ben) azt sugallja, hogy a ritmuszavar kamrai.

55.4. bra: (a), (b) II, III, aVR elvezetsek. A cardioversio eredmnyeknt a beteg sinus ritmusa visszallt. A szvfrekvencia 95/min. Figyelje meg a mly Q-hullmokat melyek rgi inferior infarctust jeleznek.

3. Lgszomja van s hypotonis, rszben mert a kamrai tachycardia nem biztost elg idt a kamrateldsre. Ezltal az alacsony perctrfogat hypotonit okoz s magas a bal pitvari nyoms. A magas bal pitvari nyoms ttevdik pulmonalis kapillrisokra, tddmt s lgszomjat okozva. Emelkedett JVP-jt a megnvekedett centralis vns nyoms okozza, amely a nem megfelel jobbkamra-funkci jelzje. Arrhythmija ennlfogva congestiv szvelgtelensget eredmnyez. 4. A sinusritmus megfelel gygyszerekkel (lidocain, procainamid, vagy amiodaron), vagy elektromos cardiversio tjn trtn helyrelltsra van szksg. Mivel a beteg tnetei jelzik, hogy arrhythmija okozza szvelgtelensgt, sinus ritmusnak azonnali helyrelltsa ktelez. Ezrt ebben az esetben az elektromos cardioversio rszestend elnyben. 5. 95/min frekvencij sinus ritmusa van. 6. EKG-jn alsfali MI bizonytka lthat (figyelje meg a csekly ST-elevcival ksrt Q-hullmot a II, III, aVF elvezetsekben). Kamrai tachycardijt valsznleg a fel nem ismert MI kvetkeztben a bal kamrban kialakult reentry okozta 7. Tovbbi stabilizci, megfelel terpia, mely tartalmazza a BK-funkci s a coronaria anatmia megllaptst is. Ebben az esetben a betegnek slyos, inoperabilis coronariabetegsge s rossz BK-funkcija volt. Mivel az alacsony ejekcis frakci a visszatr VT s a hirtelen hallozs magas rizikjt jelzi, a beteget elekrtofiziolgiai vizsglatnak vetettk al s rgtn kivlthat volt a hypotonival jr VT. Ezt jelezte: (i) esetben az ismtelten kialakul spontn VT-nak nagy volt a kockzata; (ii) tachycardija elg szapora volt perctrfogatnak veszlyes cskkentshez. Mr amgy is rossz bal kamra funkcija jelezte, hogy nem volna kpes tolerlni a tachycardit. Emiatt ksbb sikeres cardioverter defibrilltor beltetsen esett t s llapota azta stabil.

121

Trgymutat
A AB0-rendszer 24 ACE 65 ACE-gtlk 78, 97 ADH 64 agglutinci 24 agyi kerings 57 aktin 13 akut coronaria szindrma 85 alacsony molekulasly heparinok 93 alacsony srsg lipoprotein, LDL 71 aldoszteron 65 alfa 1-receptor-blokkolk 78 alvadsi id 23 alvadsi kaszkd 23 anaemia anaemia perniciosa 21 aplasticus anaemia 21 familiaris 21 Fanconi- anaemia 21 haemoliticus anaemia 21 megaloblastos 21 normochrom normocyter 21 jszlttkori 21 vashinyos 21 anaphylaxis shock 69 angina pectoris gygyszerei 86 instabil 84 stabil 82 varins 82 angiogenikus gnterpia 93 angiogrfia 73 angiotenzin-konvertl enzim, ACE 65 angiotenzin I 65 angiotenzin II 65, 68 angiotenziogn 65 ANP 65 antidiuretikus hormon, ADH 64 antihypertenzivumok ACE-gtlk 78 alfa 1-receptor-blokkolk 78 bta-blokkolk 78 calciumcsatorna-antagonistk 78 diuretikumok 78 antikoagulnsok heparin 23 keltkpz anyagok 23 K-vitamin antagonistk 23 Warfarin 23 aorta 14 aortabillenty-stenosis congenitalis 106 kezels 107 klinikum 107 krlettana 106 reums 106 szerzett meszes 106 vizsglatok 107 aortav 14 aortaregurgitci kezels 107 klinikum 107 krlettana 107 vizsglata 107 aplasticus anaemia 21 arrhythmik proarrhythmia 101 reentry 101 torsades de pointes 101 arrhythmis gygyszerek 104 arteria coronaria dextra 13 arteria coronaria sinistra 13 artrik 11, 14 izmos artrik 11 nagy artrik 11 artris pulzus 35 arteriolk 11, 15 aspirin 87 atherosclerosis kvetkezmnyei 77 macrophagok 77 oxidlt LDL 77 patogenenezise 77 atherosclerosis kvetkezmnyei effort angina 77 instabil angina 77 myocardialis infarktus77 renovascularis hypertonia 77 stenosis 77 stroke 77 atrioventricularis csom 13, 29, 38 automcia, kros 100 autonm idegrendszer (ANS) paraszimpatikus gak 62,63 szimpatikus gak 62,63 AV-blokk 39

B Bainbridge-reflexek 61 balkamra-hypertrophia 71 balszvfl-elgtelensg 95 baroreceptor reflexek 60 123

bta-blokkolk 78 brkerings 57 bronchialis kerings 15

C calciumcsatorna-antagonistk 78 cardiopulmonalis reflexek 61 cardiovascularis alacsony ellenlls shock 68, 69 betegsgek, CVD 70 cardiogen shock 68 hypovolaemis shock 68 obstruktv shock 68 refrakter shock 68 rendszer 11 reflexek 60 rizikfaktorok 70 szeptikus shock 68 chordae tendinae 12 ciklooxigenz 87 comissura 12 compliance 51 connexon 13 coronaria artria bypass grafting 85 coronariakerings 13, 56 Cushing-reflexek 61 csereerek 11, 17

D Darcy-trvny 42 dekompenzlt shock 69 desmosomk 13 diabetes mellitus 71 diasztol-relaxci s jratelds 35 diasztols nyoms 11 digoxintoxicits 98 diuretikumok 78 dohnyzs 70 donorok, ltalnos 24 Doppler-ultrahang 73 dyslipidaemia 70

ltalnos jellemzi 41 rgztse 40 elektromos vezets, szvizom 38 atrioventricularis csom 38 His-kteg s Purkinje-rendszer 38 pitvari vezets 38 sinoatrialis csom 38 embolisatio 23 endocardium 12 endothelium cardiovaszkulris betegsgekben 55 konstrikcis faktorok 55 nitrogn-monoxid 54 relaxl faktorok 55 endotoxinok 69 epesavktk colestipol 75 colestyramin 75 eritropoetin 20 erythropoesis eritropoetin 20 hemoglobin 21 erythroblastosis foetalis 25 excitcikontrakci kapcsols, szvizomban falfeszls kezdete 30 kereszthdkpzds 31 kontrakci kezdete 30 relaxcis mechanizmusok 31 excitcikontrakci kapcsols, vasculris simaizomban 32 extrinsic reflexek fjdalom 61 hideghats 61

F falfeszls 43 Fallot-tetralgia 111 Fanconi-anaemia 21 feszltsgfgg csatornk 27 fibrtok bezafibrt 75 clofibrt 75 ciprofibrt 75 fenofibrt 75 gemfibrozil 75 fibrinlerakds 22 fibrinolzis 91 Fick-elv 73 folyadkfiltrci 48 abszorpci 49 Frank-Starling-trvny 36 hossz-feszls sszefggse 37 idegrendszeri hatsok 37 Starling trvnye 37 utterhels hatsa 37 vns visszaramls 37

E echokardiogrfia 73 edzs hatsai 67 effort angina 77 egyenram cardioversio 103 Einthoven-hromszg 40 Eisenmenger-szindrma 111 elasztin 17 elektrokardiogram 40 124

Frederickson-beoszts hypercholesterinaemia 75 hypertrigliceridaemia 75 funkcionlis syncycium 13

G gap junction 13, 17

H haemoglobinopathik sarlsejtes anaemia 21 thalassaemia 21 haemostasis hibi 22 kezdeti vlasz 22 Hamilton-fle mdszer 73 hemodinamika falfeszls 43 laminris ramls 43 vrviszkozits 43 hemoglobin 21 heparin 23, 87 hiperkoagulabilits Leiden-mutci 23 thrombocytosis 23 His-kteg s Purkinje-rendszer 38 hossz-feszls sszefggse 37 humn bzikus fibroblasztnvekedsi faktor 93 hydrops foetalis 21 hyperlipidaemik elsdleges 75 msodlagos 75 hypertonia 71, esszencilis 80 kvetkezmnyei 81 msodlagos 81 meghatrozsa 78 neurogn 81 terpija 78 hypokalaemia 29, 98 hypothalamicus ozmoreceptorok 64 hypovolaemis shock gs okozta 69 sebszi shock 69 traums shock 69 vrzses shock 69 hyperkalaemia 29

intercalaris lemezek 13 intermedier filamentum 17 intrinsic reflexek 60 baroreceptor reflexek 60 cardiopulmonalis reflexek 61 kemoreceptor reflexek 61 ioncsatornk 27 feszltsgfgg 27 receptorfgg 27 ioncserl gyantk 75 ioncserlk 27 ionpumpk 26, 27 irreverzbilis shock 69

J jobbszvfl-elgtelensg 72, 95

K kacsdiuretikumok 98 kalmodulin 32 kamrafibrillci 103 kamrai szeptumdefektus 110 kamrai szisztol 34 kamrai tachycardia 103 kamraizom akcis potencilja 28 kszbpotencil 28 nyugalmi potencil 28 platfzis 28, 29 repolarizci 29 kapillrisok 11, 17 keltkpz anyagok 23 kemoreceptor reflexek 61 Kent-nyalb 39 kereszthdkpzds 31 kininz II 65 kollagn 17 konstrikcis faktorok 55 koronaroszkpia 85 Korotkov-hangok 72 kzepes srsg lipoprotein, IDL 71, 75 kszbpotencil 28 K-vitamin antagonistk 23

L laminris ramls 43 Leiden-mutci 23 lzeres revaszkularizci 93 Liddle-szindrma 80

I implantlhat defibrilltor 103 instabil angina 77

125

M magzati kerings 59 msodlagos hypertonia 81 mellkas-rntgenfelvtel 73 membrnpotencil, nyugalmi 26 metabolikus, hyperaemia 67 X-szindrma 71 mikrocirkulci 14 oldott anyagai 46 szervezdse 46 vz mozgsa 48 miozin 13 mitralis regurgitci kezels 109 klinikum 109 krlettana 109 mitralis stenosis kezels 108 klinikum 108 krlettana 108 okai 108 myocardialis infarctus, akut evolucija 89 expanzija 89 kamrai remodelling 89 ksbbi terpia 91 klinikuma 90 Q-hullm 89 szvdmnyek 90 thrombosis szerepe 88 vizsglatok 90 myocardium 12 myocardiumhypertrophia 96

O okkluzv spazmus 83 ozmoregulcis mkds 65

dma, szisztms 49

P perctrfogat 11 szablyozsa 36 tltnyoms 36 vertrfogat 36 percutan transcoronris angioplastica, PTCA 85 pericardialis rs 13 pericardium 13 perinatalis kerings 59 pitvarfibrillci 102 pitvari fluttern 102 pitvari natriureticus peptid, ANP 65 pitvari szeptumdefektus 111 pitvari szisztol 34 platfzis 28, 29 Poiseuille-trvny 42 presszor reflex 67 Prinzmetal-angina 83 proarrhythmia 101 prosztaciklin 87 prosztanoidok 87 protrombinid 23 PTCA 85 pulmonalis kerings 15, 57 pulmonalis nyoms 73 pulzusnyoms 11

N nagy srsg lipoprotein, HDL 71, 75 nagyr-transzpozci 111 nagyon alacsony srsg, VLDL 71, 75 natriureticusfaktor-hipotzis 81 Nernst-egyenlet 26 neurogn hypertonia 81 nitrogn-monoxid 54 nitrogn-oxid-szintetz 69 nyirokcsomk 15 nyirokerek 15 nyirokrendszer 15, 47 nyomstrfogat hurok 35 nyomsi natriuresis 65 nyugalmi potencil 28

R radiofrekvencis katter ablci 103 receptorfgg csatornk 27 recipiensek, ltalnos 24 reentry 101 reentry tachycardia, nodalis 39 relatv hyperaemia 53 relaxl faktorok 55 renin 65 renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer 65, 68, 81 repolarizci 29 reticulocyta 20

126

revascularisatio CABG 85 hossza 85 PTCA 85 j megkzeltsei 93 rezisztenciaartrik 11, 15 Rh-csoportok erythroblastosis foetalis 25 rkldse 25 rizikfaktorok, befolysolhat diabetes mellitus 70 dohnyzs 70 dyslipidaemia 70 fizikai inaktivits 70 hypertonia 70 obesitas 70 rizikfaktorok, nem befolysolhat CVD csaldi elfordulsa 70 frfi nem 70 kor 70

S sarcoplazms reticulum 17 sarlsejtes anaemia 21 scavenger receptor 77 shock 68 Sicilian gambit 104 sinoatrialis csom 29, 38 sinus coronarius 13 sinuscsom 13 sinus-tachycardia 102 splanchnicus kerings15 Starling trvnye 37 statinok atorvastatin 75 lovastatin 75 mevastatin 75 provastatin 75 simvastatin 75 subendocardialis ischaemia 82 supraventricularis pitvarfibrillci 102 pitvari fluttern 102 sinus-tachycardia 102 Swan-Ganz-katter 73 szrblokk 39 szisztms kerings 14 szisztols nyoms 11 szv hallgatzsa szvhangok 35 zrejek 35

szvciklus ejekci 35 diasztol-relaxci s jratelds 35 kamrai szisztol 34 pitvari szisztol 34 szvelgtelensg, bzikus congestiv 95 dekompenzlt 95 diasztols 95 ischaemiban 95 kezelse 95 krlettana 95 szisztols 95 szvglikozidok 98 szvhangok 35 szvkatterezs 73 szvmeglls 29 szvtranszplantci definci 112 donorok 112 indikci 112 kontraindikci 112 posztoperatv kvets 113 prognzis 113 recipiensek 112 sebszet 113 szvdmnyek 113 szvvers atrioventricularis csom 29 szinoatrialis csom 29

T tachycardia gyogyszeres kezels 104 kamrafibrillci 103 kamrai tachycardia 103 nem gygyszeres kezels 103 supraventricularis 102 terhelses stressz-teszt 83 termodilci 73 thalassaemia 21 throbocytaaggregci 22 thrombocytosis 23 thrombosis 23 ticlopidin 87 torsades de pointes 101 tltnyoms 36 transzfzi, inkompatibilis 25 Treppe-hats 96 tricuspidalis regurgitci 73 triglicerid 71

127

trombolitikus szerek 91 trombin 23 trombin aktivlds 22 tdkerings 58 tddma 49

U utcasepr receptor 777 utdepolarizci ksi 101 korai 100 utterhels hatsa 37

V Valsalva-manver 107 vascularis edothelialis nvekedsi faktor 93 vasculris histologia 15 vasculris remodelling 81 vasculris simaizomsejt 16,17 vaszkulris ellenlls 45 vzizomkerings 57 vzizompumpa 51 vazoconstrictor mechanizmusok 33 vazodilatator mechanizmusok 33 vazodilattorok 45 vazokonstiktorok 45 vazopresszin 64,65 vazospastikus angina 83 veleszletett szvbetegsgek letkor 110 incidencia 110 klinikum 110 meghatrozs 110 vena cava inferior 11 vena cava superior 11 vena jugularis-nyoms 72 venae cardiacae 13 vnk 14 vnk, mint kapacitserek 51 vns rendszer compliance 51 lgzpumpa 51 testhelyzet hatsai 51 vzizompumpa 51 vnk, mint kapacitserek 51

vns visszaramls 37 venulk 11,15 vr fehrjk 19 ionsszettel 19 plazma 18 vrsejtek 18 vr-agy gt 47 vralvadk-kpzds fibrinlerakds 22 trombin aktivlds 22 vrramls autoregulci 52 egyb helyi mechanizmusok 53 metabolikus 53 relatv hyperaemia 53 szablyozsa 52 vrcsoportok AB0-rendszer 24 Rh-csoportok 25 vrnyoms 45 vertrfogat 36 vrsejtek erythrocytk 19 leukocytk 19 thrombocytk 19 vrtrols 25 vrviszkozits 43 vrzs 11 vezetsi zavarok 39 AV-blokk 39 szrblokk 39 Virchow-trisz 23

W Warfarin 23

Z zrejek 35

128