LAPORAN KASUS BENIGNA PROSTAT HIPERPLASI

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Ujian Profesi Kedokteran Bagian Ilmu Penyakit Bedah

Disusun oleh : Imelda Ika Aprilia 06711071

Pembimbing :

dr. Zulkifar Ali., Sp.U

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA YOGYAKARTA 2011

Lembar Pengesahan

Laporan Kasus

BENIGNA PROSTAT HIPERPLASI Oleh : Imelda Ika Aprilia 06711071

Hari/Tanggal :

November 2011

Tempat : RSU Kardinah Tegal

Dosen Pembimbing

Koordinator Kepaniteraan Klinik RSU Kardinah Tegal

dr. Zulfikar Ali., Sp.U

dr. Erna Khaeriyah

PRESENTASI KASUS

I.

IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Tanggal masuk : Tn. D : 68 tahun : Laki-laki : ketanggungan , brebes : tidak bekerja : 14 November 2011

II.

ANAMNESIS (Auto Anamnesis) Keluhan utama : Sulit dan nyeri saat buang air kecil

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RS dengan keluhan sulit buang air kecil sejak 7 hari

SMRS. Pasien merasa harus mengedan untuk dapat BAK namun sulit hingga pasien merasa kandung kencingnya terasa penuh BAK yang pancarannya sering berhenti sendiri kemudian lancar kembali dengan sendirinya atau dengan perubahan posisi. Setelah BAK pasien tetap tidak merasa puas dan ketika selesai BAK ada air kencing yang menetes. Tidak ada kemerahan di dalam air kencing, tidak keruh, tidak ada batu/pasir yang keluar saat BAK. Pasien sering merasakan nyeri perut dibawah pusar, tidak disertai rasa sakit pada ujung, batang penis, daerah bokong, dan lipat paha,. nyeri pinggang (+), Pasien tidak pernah mengalami trauma pada daerah kemaluan ataupun daerah pinggang. Selain itu, setiap kurang lebih satu jam sekali pasien ke kamar mandi untuk BAK. Pada malam hari pasien bisa bangun hingga tiga kali untuk BAK. Pasien membutuhkan waktu yang lama untuk bisa memulai BAK dan setiap BAK terasa nyeri. Namun pasien masih dapat menahan kencing dan tidak pernah mengompol.

Sebelumnya pasien sudah pernah periksa ke dokter dan dari dokter pasien dianjurkan agar dirawat di rumah sakit.

A.
-

Riwayat Penyakit Dahulu Penderita tidak pernah menderita keluhan yang sama sebelumnya (1 tahun yang lalu)
-

Penyakit darah tinggi (+) Riwayat kencing manis disangkal Riwayat operasi disangkal Riwayat benturan pada perut bagian bawah disangkal Penyakit jantung disangkal Tumor atau kanker sebelumnya disangkal

B. Riwayat Penyakit Keluarga

-

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama Penyakit kencing manis disangkal Penyakit jantung disangkal Kanker atau tumor disangkal Penyakit darah tingi disangkal

C. Lingkungan dan Kebiasaan Pasien sehari-hari lebih banyak menghabiskan waktu di rumah dan di kebun untuk berkebun. Sepuluh tahun yang lalu, pasien bekerja sebagai tukang becak. Nafsu makan pasien tidak terganggu. Sehari-hari pasien tidur cukup sekitar 6 jam per hari dan minum (8-10 gelas belimbing per hari). Dulu pasien merupakan seorang perokok (1-2 bungkus/hari), pasien mengaku jarang minum kopi. Menurut istri pasien, untuk masak dan minum dirumah menggunakan air ledeng. Air ledeng berwarna putih jernih dan tidak berbau.

Ax. Sistem
-

Sistem cerebrospinal : pusing (-), demam (-), kesadaran baik Sistem cardiovascular : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)

Sistem respiratorius : sesak nafas (-), batuk (-), batuk berdarah (-) Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (-), BAB lancar, diare (-) Sistem urogenital : BAK susah tanpa kateter, perubahan warna urin (-) Sistem integumentum : akral dingin (-), pucat (-), ruam (-) Sistem musculoskeletal : kelemahan (-), keterbatasan gerak (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum : lemah Kesadaran Tanda Vital Tekanan darah Suhu tubuh Frekuensi denyut nadi Frekuensi napas BB TB BMI Kesan : 51 kg :160 cm : 19,92 : normoweight : 130/110 mmHg : 36,7 C, axillar. : 80 x/menit kanan = kiri,equal, isi dan tekanan cukup : 20 x/menit : compos mentis, GCS 15

Kepala

: mesochepal, simetris (+), atrofi m.temporalis (-), rambut hitam lurus, distribusi merata, mudah dicabut(-), rontok (-) alopesia (-)

Mata

: alis mata simetris, rontok (-), kelopak mata oedem (-), Cekung (-), konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya(+/+), pupil isokor(+) dengan diameter 2 mm, ptosis (-)

Hidung Telinga

: sianosis (-), napas cuping hidung (-) deviasi septum(-), sekret(-) : deformitas daun telinga (-/-), nyeri tekan tragus(-/-), nyeri tekan mastoid(-/-), sekret(-/-)

Mulut

: bibir kering(-), pucat (-), lidah hiperemis(-), papil atrofi(-), tremor(-), stomatitis(-), gusi berdarah(-), bengkak(-), faring hiperemis(-)

Leher

: deviasi trachea(-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfonodi(-), JVP R+0 cmH2O

Thoraks Inspeksi : Dinding dada kanan dan kiri simetris, statis dan dinamis, sela intercosta melebar (-), retraksi supraklavikular (-), retraksi intercosta, massa (-), Paru : Anterior Inspeksi Palpasi Perkusi Dextra simetris statis dinamis vocal fremitus (+) sonor pada seluruh lapangan paru Auskultasi Suara dasar Suara tambahan vesikuler ronkhi (-) wheezing (-) Posterior Dextra Inspeksi dinamis Palpasi Perkusi vocal fremitus sonor pada seluruh lapangan = paru Auskultasi Suara dasar Suara tambahan vesikuler ronkhi (-) wheezing (-) = vesikuler ronkhi (-) wheezing (-) = vocal fremitus simetris statis dan dinamis = Sinistra simetris statis dan = vesikuler ronkhi (-) wheezing (-) = = = Sinistra simetris statis dinamis vocal fremitus (+) sonor pada seluruh Lapangan paru

sonor pada seluruh lapangan paru

Kesan Jantung

: paru dalam batas normal

Inspeksi : Ictus cordis tampak pada SIC V, 2 cm medial dari linea midclavikularis sinistra Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V, 2 cm medial dari linea midclavikularis sinistra, diameter ictus 2cm, kuat angkat(-), trill(-). Perkusi : : SIC IV, linea parasternalis dextra : SIC V, 2 cm medial dari linea midclavikularis

Batas kanan Batas kiri sinistra

Batas atas Batas pinggang

: SIC II, linea sternalis sinistra : cekung

Kesan

: konfigurasi jantung dalam batas normal Suara dasar : S1 S2 murni, reguler Suara tambahan : bising (-), gallop(-)

Auskultasi:

Kesan : suara jantung normal, regular, tidak ada suara tambahan

Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : supel (+), protuberant (-), jaringan parut(-), masa (-), : bunyi peristaltik(+), frekuensi 6 x/menit : supel (-), nyeri tekan (+) perut bawah , massa(-), ballotemen ginjal(-/-), hepar teraba (-), lien teraba (-) Perkusi : timpani (+), area trob pekak (-), nyeri costovertebra (ketok ginjal) (-/-), pekak alih (-) pekak sisi (-) Inguinal Ekstremitas : tidak ada pembesaran Superior dex/sin Oedem Sianosis Kekuatan motorik Refleks fisiologis -/-/5/5 n/n Inferior dex/sin -/-/5/5 n/n

Capillary refill Turgor kulit

<2/<2 n

<2/<2 n

A. STATUS LOKALIS (SISTEMA UROGENITAL) Abdomen Inspeksi : tidak terdapat tanda-tanda peradangan pada kulit, bekas operasi (-), trauma (-) Palpasi : tidak teraba perbesaran ginjal, nyeri tekan (-), ketok ginjal (-/-) Regio Supra pubik Inspeksi Palpasi : flat, tidak tampak massa, tidak terdapat bekas operasi : tidak teraba tegang, nyeri tekan (-).

Regio Genitalia Eksterna. Inspeksi : Tidak tampak massa, tidak tampak pembesaran skrotum,

scrotum kanan lebih rendah dari pada scrotum kiri, meatus uretra externa berukuran 1 cm dan terletak di ujung penis, sudah disirkumsisi, tanda-tanda peradangan tidak ada. Tampak DC 16 f, produksi (+), warna urine jernih.

Palpasi

: Nyeri tekan pada penis (-), tidak teraba massa ataupun batu. Besar scrotum tidak sama, kanan lebih besar dari kiri, benjolan (-), tidak didapatkan rasa nyeri

Regio Anal. Inspeksi Palpasi Rectal toucher Tonus sfingter ani cukup, o Ampula rekti tidak kolaps, o Mukosa rectum licin, tidak teraba massa / kista : Tampak massa di anus : Nyeri tekan tidak ada : Posisi litotomi

o Pada perabaan prostat, permukaan rata, konsistensi kenyal, batas atas tidak dapat diraba, sulcus medianus tidak teraba o Hand Scoon : feces (-), darah (-), lendir (-)

IV.

Pemeriksaan Penunjang USG Prostat Vesika urinaria Hasil: BPH dengan cystitis kronis : Ukuran membesar (4,80x4,95x4,00) : Dinding tebal, batu (-)

Darah Rutin a. Darah lengkap - Haemoglobin - Hematokrit - Leukosit - Eritrosit - Trombosit - MCV - MCH - MCHC - Clotting Time (CT) : 14,5 : 43,7 : 6.580 : 4,55 : 179.000 : 96 : 31,9 : 33,2 : 500 (13-18 g/dl) (P : 40-48%; W : 37-43%) (5.000-10.000 / L) (P : 4,5-5,5; W : 4-5 juta/ul) (150.000-400.000 /ul) (82-92 pq) (37-31%) (32-36%) (2-6 menit) (1-3 menit)

- Bleeding Time (BT) : 300

b. Pemeriksaan Kimia Klinik Ureum Kreatinin Asam Urat SGOT SGPT : 38 : 0,93 : 4,88 : 29,1 : 20,3 (10-50 mg/dl) (0,5-1,2 mg/menit) (2,4-5,7 mg/dl) (0-37 UI/L) (0-42 UI/L)

Glukosa darah - Glukosa sewaktu - HBsAg USG Ginjal, Buli-buli: Prostat Vesika urinaria : Ukuran membesar (4,80x4,95x4,00) : Dinding tebal, batu (-) : 329 : (-) (< 200 mg/dl) (Negatif)

Kesan : BPH dengan cystitis kronis

V.

RESUME

Anamnesa : Pasien laki-laki, usia 68 tahun, susah saat BAK sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit. pasien merasakan sedang BAK yang tiba-tiba pancarannya berhenti sendiri kemudian lancar kembali dengan sendirinya atau dengan perubahan posisi. Setelah BAK pasien tetap tidak merasa puas dan sering BAK dan nyeri saat BAK . Pemeriksaan fisik : Pada perabaan prostat, permukaan rata,

konsistensi kenyal, batas atas tidak dapat diraba, sulcus medianus tidak teraba. Laboratorium : Hematuria, leukosituria

VI.

DIAGNOSIS BANDING a. Benigna Prostat Hiperplasia b. Infeksi saluran kemih c. Batu saluran kemih

VII.

DIAGNOSIS KERJA

Benigna Prostat Hiperplasia VIII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Urin rutin

b. BNO-IVP

IX.

PENATALAKSANAAN

Trans Urethral Resection of the Prostate (TURP)

X.

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam : Bonam : Bonam

10

PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan informasi: Pasien laki-laki, umur 68 tahun, dengan pekerjaan sehari-hari berkebun. Sulit BAK sejak 7 hari SMRS Sulit BAK sering terjadi sejak 1 tahun yang lalu, kambuh-kambuhan Rasa belum puas setelah BAK (Sensation of incomplet bladder emptying) BAK terputus (intermittency) Sulit BAK, tetapi jika malam sering bangun malam 2-3 kali untuk BAK. Pemeriksaan urine terdapat hematuria dan leukosituria Pemeriksaan USG terdapat kesan BPH dan cystitis kronis Pemeriksaan colok dubur pada perabaan prostat, permukaan rata, konsistensi kenyal, batas atas tidak dapat diraba, sulcus medianus tidak teraba Pada pasien ini ditegakkan diagnosis BPH berdasarkan adanya gejala obstruktif yang tampak, antara lain sulit BAK yang terjadi sejak 1 tahun yang lalu, kambuh-kambuhan, rasa belum puas setelah BAK, BAK terputus. Gejala obstruktif disebabkan oleh karena penyempitan uretara pars prostatika karena didesak oleh prostat yang membesar dan kegagalan otot detrusor untuk berkontraksi cukup kuat dan atau cukup lama sehingga kontraksi terputus-putus. Terdapat pula gejala iritatif yaitu nokturia. Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaris yang tidak sempurna pada saat miksi atau disebabkan oleh karena hipersensitifitas otot detrusor karena pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada vesica, sehingga vesica sering berkontraksi meskipun belum penuh. Pada pasien ini juga dilakukan pemeriksaan colok dubur untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran prostat, sebab pasien berusia di atas 50 tahun, ini merupakan salah satu faktor resiko penyakit pembesaran prostat. Dari hasil pemeriksaan colok dubur diperoleh hasil pada perabaan prostat, permukaan rata, konsistensi kenyal, batas atas tidak dapat diraba, sulcus medianus tidak teraba yang mengarah pada diagnosis BPH.

11

Dari hasil USG juga mengarah pada adanya BPH karena ditemukan gambaran prostat yang membesar. Diagnosis bandingnya adalah batu saluran kencing, infeksi saluran kencing dan striktur uretra. Diagnosis banding batu saluran kencing karena terdapat gejala iritasi yaitu nokturia dan terjadinya retentio urine. Dari pemeriksaan laboratorium, dapat juga diperoleh hematuria maupun leukosituria. Pada batu saluran kencing biasanya disertai atau didahului dengan keluhan nyeri pinggang, pada pasien ini diperoleh keterangan mengalami nyeri pinggang. Infeksi saluran kencing terutama cystitis dipilih menjadi salah satu diagnosis banding karena biasanya cystitis tidak disertai keluhan nyeri pinggang dan dari pemeriksaan laboratorium juga dapat ditemukan hematuria. Pada pasien ini tidak diperoleh gejala dan tanda inflmasi seperti demam, eritema, edema dan hipersensitif pada saluran kencing sehingga diagnosis banding infeksi saluran kencing dapat disingkirkan. Pemeriksaan penunjang yang diusulkan meliputi pemeriksaan BNOIVP untuk melihat pembesaran prostat dapat dilihat sebagai lesi defek isian kontras (filling defect/indentasi prostat) pada dasar kandung kemih atau ujung distal ureter membelok keatas berbentuk seperti mata kail (hooked fish). Penatalaksanaan pada pasien ini adalah dapat dengan tindakan operatif reseksi prostat transuretra (TURP) Prognosis pada pasien ini baik.

12

DAFTAR PUSTAKA 1. Sabiston, David C. Hipertrofi Prostat Benigna, Buku Ajar Bedah bagian 2, Jakarta : EGC, 1994. 2. Purnomo B.P. Buku Kuliah Dasar Dasar Urologi, Jakarta : CV.Sagung Seto, 2000 3. Rahardjo D. Pembesaran Prostat Jinak; Beberapa Perkembangan Cara Pengobatan, Jakarta : Kuliah Staf Subbagian Urologi Bagian Bedah FK UI R.S. Dr. Cipto Mangunkusumo, 1993.

13