1.

Identyfikator podatkowy skadajcego informacj

Zacznik Nr 2
do Uchway Nr XIII/84/2011
Rady Miejskiej w Makowie Mazowieckim
z dnia 1 grudnia 2011

...................................................................................................
(numer PESEL lub NIP)

IN 1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMOCI

2. Rok
........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2010 r. Nr 95, poz. 613 ze zm.).
Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami nieruchomoci lub obiektw budowlanych, posiadaczami samoistnymi
nieruchomoci lub obiektw budowlanych, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomoci lub ich czci albo obiektw budowlanych
lub ich czci, stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego.
Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie bd wyganicie obowizku podatkowego lub
zaistnienia zdarzenia majcego wpyw na wysoko podatku.
Miejsce skadania: Wjt /Burmistrz/Prezydent Miasta) waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia przedmiotw opodatkowania.

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

3. Burmistrz Miasta Makw Mazowiecki
ul. Stanisawa Moniuszki 6, 06-200 Makw Mazowiecki
B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk)
1. waciciel
2. wspwaciciel
3. posiadacz samoistny
4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty
6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz zaleny (np. dzierawca, najemca) 8. wspposiadacz zaleny (np. dzierawca, najemca)

5. Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi, data urodzenia

6. Imi ojca, imi matki

7. Numer PESEL
B.2 ADRES ZAMIESZKANIA
8. Kraj

9. Wojewdztwo

10. Powiat

11. Gmina

12. Ulica

13. Numer domu / Numer lokalu

14. Miejscowo

15. Kod pocztowy

16. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

17. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)
1. informacja skadana po raz pierwszy
aktualna od dnia.....................................................

2. korekta uprzednio zoonej informacji (wykazu)

aktualna od dnia........................................................

uzasadnienie przyczyny korekty ( art. 81 Ordynacji podatkowej)

..........................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................

D.

ADRES POOENIA PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA

ul. ....................................................................................................................................................................................

2
E DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych)
E.1 POWIERZCHNIA GRUNTW
1. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej, bez wzgldu na
18.
sposb zakwalifikowania w ewidencji gruntw i budynkw
.....................................................m2
2. pod jeziorami, zajtych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni
19.
wodnych
......................................................ha
3. pozostaych, w tym zajtych na prowadzenie odpatnej statutowej
20.
dziaalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku publicznego
.....................................................m2
E.2 POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZCI (*)
*Do powierzchni uytkowej budynku lub jego czci naley zaliczy powierzchni mierzon po wewntrznej dugoci
cian na wszystkich kondygnacjach, z wyjtkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybw dwigowych.
Za kondygnacj uwaa si rwnie garae podziemne, piwnice, sutereny i poddasze uytkowe.
1. mieszkalnych ogem
21.
.....................................................m2
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni)

......................................................m

- kondygnacji o wysokoci 2,20 m

2. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej oraz od budynkw
mieszkalnych lub ich czci zajtych na prowadzenie dziaalnoci
gospodarczej - ogem

......................................................m
22.
......................................................m

w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni)

.....................................................m2

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

.....................................................m2

3. zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w zakresie obrotu

kwalifikowanym materiaem siewnym - -ogem

23.
.....................................................m2

w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni)

.....................................................m2

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

4. zwizanych z udzielaniem wiadcze zdrowotnych w rozumieniu
przepisw o dziaalnoci leczniczej, zajtych przez podmioty udzielajce
tych wiadcze ogem

.....................................................m2
24.
.....................................................m2

w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni)

......................................................m

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

5. pozostaych ,w tym zajtych na prowadzenie
odpatnej statutowej dziaalnoci poytku publicznego
przez organizacje poytku publicznego ogem

......................................................m
25.
.....................................................m2

w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni)

.....................................................m

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

.....................................................m2
E.3 BUDOWLE
1. budowle lub ich czci zwizane z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej 26.
(warto, o ktrej mowa w przepisach o podatkach dochodowych)
.......................................................z

F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda powierzchni bd warto budowli przedmiotw zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytuu wystpuje
zwolnienie)
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
G. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO
Uprzedzony/a o odpowiedzialnoci karnej z art. 233 Kodeksu karnego owiadczam, e podane przeze mnie dane
s zgodne z prawd.
27. Imi
28. Nazwisko

29. Data wypenienia (dzie miesic rok)

30. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej

skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

31. Uwagi organu podatkowego

32. Identyfikator przyjmujcego formularz

33. Data i podpis przyjmujcego formularz