Medida Foria en Cerca

MEDIDA DE LA FORIA EN VISIN PRXIMA: COMPARACIN ENTRE POSICIN PRIMARIA DE MIRADA Y POSICIN INFERIOR
Por CSAR GUTIRREZ GUTIRREZ
MASTER en OPTOMETRA y ENTRENAMIENTO VISUAL
Junio de 2002
A mis padres; por darme la oportunidad de seguir creciendo en el maravilloso mundo de la visin.
Si siempre haces lo que siempre has hecho, nunca llegars ms lejos de donde siempre has llegado.
Agradecimientos
En primer lugar, agradecer a Beatriz Ncher Oviedo, tutora de este trabajo, todos sus consejos y sugerencias a la hora de abordar el presente estudio. Gracias tambin por todo el prstamo de material, libros y apuntes. A Jess Ramrez Merchn por su imprescindible aportacin en el terreno estadstico y por compartir sus inquietudes cientficas conmigo. A mis compaeros de clase: Beln, Diana, Cristina, lvaro, Isabel, Estela, Alicia, Edurne, Gloria, Pilar, Laura, Tula, Roco, Sal.lus, y Paco por su colaboracin en el estudio. A los pacientes que formaron parte de la muestra del estudio. Sin ellos, no habra trabajo. A Alicia, Beln, Tula y Sara por su participacin en las sesiones fotogrficas: A nuestra secretaria en el COI: Mari Jose. Eres nica. Gracias por tu amabilidad y simpata. Gracias al resto del profesorado del Centro de Optometra Internacional por el ao que hemos pasado juntos.
NDICE
1. 2. 3. INTRODUCCIN............................................................................................................................1 HIPTESIS Y OBJETIVOS.............................................................................................................4 BASE TERICA...............................................................................................................................6 3.1. Ventajas de tener un rgano visual doble....................................................................................7 3.2. Condiciones para la existencia de visin binocular.....................................................................9 3.3. Signos y sntomas tpicos asociados al sistema acomodativo-vergencial..................................16 3.3.1. Criterios de Percival, Sheard y Morgan................................................................................................17 3.4. Evaluacin de la magnitud y direccin de la heteroforia..........................................................20 3.4.1. Medida de la foria utilizando el cover test...........................................................................................21 3.4.2. Medida de la foria utilizando la tcnica de Von Graefe....................................................................22 3.4.3. Medida de la foria utilizando la varilla de Maddox............................................................................24 3.5. Disparidad de fijacin................................................................................................................25 3.6. Posicin primaria y posicin inferior de mirada: msculos implicados...................................27 4. MUESTRA, MATERIAL Y MTODOS........................................................................................30 4.1. Muestra.......................................................................................................................................31 4.1.1. Caractersticas personales.......................................................................................................................31 4.1.2 Caractersticas visuales............................................................................................................................31 4.2. Material.......................................................................................................................................33 4.2.1. Instrumental de gestin ( fichas ) ........................................................................................................33 4.2.2. Instrumental de evaluacin ( aparatos ) ..............................................................................................33 4.2.3. Instrumental estadstico ( programa ) .................................................................................................35 4.3. Mtodos......................................................................................................................................36 4.3.1. Seleccin de la muestra...........................................................................................................................36 4.3.2. Recopilacin de datos / Test de evaluacin........................................................................................36 4.3.2.1. Orden de las pruebas....................................................................................................................36 4.3.2.2. Consideraciones acerca de la utilizacin de prismas en la medida del valor frico............39 4.3.2.3. Realizacin de las pruebas...........................................................................................................42 4.3.3. Mtodo estadstico...................................................................................................................................52 5. 6. 7. 8. 9. RESULTADOS................................................................................................................................53 DISCUSIN....................................................................................................................................58 CONCLUSIN...............................................................................................................................65 ANEXOS..........................................................................................................................................68 BIBLIOGRAFA..............................................................................................................................78
Medida de la foria en V.P. : Comparacin entre pos. primaria y pos. inferior______
1.Introduccin_______
Csar Gutirrez Gutirrez. XIII Master COI. 2001-2002.
Habitualmente, todas las pruebas de visin prxima que se realizan en el gabinete (medida de la foria, vergencia fusional positiva y negativa, ARN, ARP, cilindros cruzados, etc...) son valoradas en posicin primaria de mirada. Adems, la distancia a la que se sita el test suele estar estandarizada a 40 cms salvo excepciones (p.ej. en amplitud de acomodacin: 33 cms). Las normas que se han establecido para las pruebas en visin prxima se refieren a valores tomados en posicin primaria de mirada. Cuando atendemos a un paciente, se valoran los resultados de las pruebas y, comparndolos entre s adems de con las normas para dichos test en visin prxima, los optometristas solemos hacer un diagnstico acerca de cmo trabaja el sistema visual del paciente a esta distancia. Ahora bien, en la vida cotidiana, cuando una persona realiza una tarea visual en visin prxima sus ojos suelen estar en posicin inferior de mirada y no en posicin primaria. Ejemplos claros son la lectura prolongada o cuando se realiza alguna manualidad como por ejemplo coser, (todo aquello que sea sujetado por las manos se suele situar por debajo del plano horizontal que pasa por los centros de rotacin de los ojos y que es paralelo al suelo). Pero no slo se adopta esta posicin para situaciones en las que se requiere la utilizacin de las manos sino que cuando trabajamos en una mesa, tanto para leer como para escribir (u otros) estamos trabajando en un plano inferior al plano paralelo al suelo que pasa por el centro de rotacin de ambos ojos. La nica actividad cotidiana en visin prxima que se realiza en posicin primaria de mirada es el trabajo con ordenador aunque hay que hacer algunas matizaciones:
- La distancia al monitor suele ser superior a 40 cms. - En usuarios que no saben mecanografa es comn mirar al teclado mientras se escribe con lo cual sus ojos adoptan en ese momento la posicin inferior de mirada. - Adems, ltimamente se tiende a situar los monitores por debajo del plano horizontal visual con lo que de nuevo se favorece la posicin inferior de mirada.
Teniendo en cuenta, como acabamos de ver, que en visin prxima se utiliza mayoritariamente la posicin inferior de mirada cabe plantearse lo siguiente: Por qu en el gabinete se valora el funcionamiento del sistema visual en visin prxima en posicin primaria de mirada y no en posicin inferior? Para una misma prueba, obtenemos los mismos valores en posicin primaria de mirada que en posicin inferior? Por tanto, podemos tomar valores en posicin primaria de mirada y extrapolarlos a la posicin inferior?
2.Hiptesis y objetivos
OBJETIVOS
Habitualmente se asume que en posicin inferior de mirada se obtienen valores fricos ms endo o menos exo que en posicin primaria. De igual modo, en posicin superior se dice que se es ms exofrico o menos endofrico. Esto nos lleva a un patrn en V. El objetivo de este estudio es comprobar este extremo. Se utilizarn para tal efecto los mtodos de medida de la foria en visin prxima ms utilizados en gabinete aadiendo adems una variante del cover test a la que se ha llamado cover test modificado que ser explicado con detalle ms adelante.
HIPTESIS
La hiptesis de partida del estudio fue la siguiente: Los valores de la foria en visin prxima (40 cms) correspondientes a la posicin inferior de mirada son menos exofricos/ms endofricos que en posicin primaria de mirada.
3.Base terica________
De los cinco sentidos que tenemos la raza humana, el sentido de la vista es el ms importante. Segn la fuente que se consulte podemos atribuir al sistema visual mayor o menor porcentaje de implicacin en el proceso de recepcin de informacin pero se estima que entre un 75 y un 83 % de la informacin total que recibimos es visual; somos unos animales fundamentalmente visuales. Una particularidad del sistema visual es el hecho de percibir la realidad como si estuviramos mirando por un solo ojo cuando en realidad recibimos dos imgenes de la escena: la que corresponde a la retina del ojo derecho y la correspondiente a la retina del ojo izquierdo. Esto nos puede llevar a preguntarnos el por qu de tener dos ojos en lugar de slo uno.
3.1. - VENTAJAS DE TENER UN RGANO VISUAL DOBLE:

Ante lesiones, defectos o enfermedades de uno de los ojos, el correcto funcionamiento del otro permite que la importancia del problema sea menor. Tenemos por as decirlo un ojo de repuesto. La agudeza visual en condiciones binoculares suele ser igual o ligeramente superior que en monocular. En condiciones binoculares, el campo visual es mayor que en monocular como veremos ms adelante. Este aumento del campo visual nos permite controlar simultneamente un rea mayor de nuestro entorno lo que
nos da mayor seguridad. Adems, el hecho de que haya una zona del espacio en la que coinciden ambos campos monoculares, (zona vista por ambos ojos), nos permite contar con la visin estereoscpica, estereopsis o tambin llamada visin en 3 dimensiones. La estereopsis se produce gracias a que las imgenes que recibe cada retina no son exactamente iguales sino que tienen una cierta disparidad horizontal debida a la separacin que hay entre ambos ojos (distancia interpupilar). Esta disparidad es la que nos proporciona la sensacin de relieve. La estereopsis nos permite detectar modificaciones mnimas en la estructura tridimensional de la escena visual que monocularmente seran indetectables. Esto significa que el observador puede hacerse un juicio mucho ms exacto de las distancias relativas y de la estructura tridimensional de los objetos que est observando que el que podra hacerse si nicamente utilizara informacin monocular. Mejora en el umbral absoluto. Esto significa que la cantidad mnima de energa luminosa necesaria para percibir sensacin de luz cuando estamos en la oscuridad es un poco ms baja cuando utilizamos los dos ojos que cuando estamos en condiciones de monocularidad. Mejora del umbral diferencial. La cantidad mnima de energa luminosa que ha de tener un test para ser visto sobre un fondo de luminancia L es menor en binocular que en monocular.
Por todo ello, puede justificarse el hecho de poseer un rgano visual doble. Sin embargo, para tener binocularidad no es suficiente con tener dos ojos sino que hay ciertas condiciones que se deben cumplir para que realmente se produzca dicha binocularidad.
3.2. - CONDICIONES PARA LA EXISTENCIA DE VISIN BINOCULAR

integridad anatmica y diptrica de los globos oculares: esto permitir la formacin de una imagen retiniana clara. campo visual binocular: Cuando queremos observar un objeto en condiciones monoculares, en primer lugar es necesario que se produzca una fijacin sobre dicho objeto. La fvea deber estar alineada con el objeto que se desea fijar. A la lnea que une la fvea con el objeto se le denomina eje de proyeccin, eje visual o direccin principal de mirada. A esta accin se le denomina fijacin. Mientras se mantiene la fijacin en dicho punto del espacio, a la vez se percibe el entorno que rodea a dicho punto aunque con menor detalle. A toda la zona del espacio que se puede percibir manteniendo invariable el punto de fijacin se denomina campo visual. Por tanto, en condiciones monoculares el campo visual que se tiene es de unos 100 en el lado temporal, 60 en el nasal, 60 en el superior y 75 en el inferior.
Figura 1. Campo visual humano. Aguilar, M. et al. ptica Fisiolgica. Tomo 2. Ed. Universidad Politcnica de Valencia. Pg 308.
Si analizamos detenidamente ambos campos monoculares, descubriremos que hay una regin del espacio en el que dichos campos se solapan ( fig. 1 ).
Consiguientemente, hay una zona del espacio que es vista simultneamente por ambos ojos mientras que el resto del espacio es captado monocularmente. Coordinacin binocular de los movimientos oculares para que los campos visuales monoculares se puedan solapar en todas las posiciones de mirada. La fusin: se necesita fusin para tener una percepcin nica de las sensaciones que recibimos de las retinas. Existen dos tipos de fusin: Fusin sensorial: es la unin de dos imgenes similares a nivel cerebral, (las enviadas por cada retina), en una imagen nica. Para tener fusin sensorial las imgenes tienen que: - Tener el mismo tamao o muy similar. (No se da en anisometropas o aniseiconia). - Tener la misma luminosidad o parecida. - Tener el mismo contorno y forma. (No en ambliopa). - Localizarse en el rea fusional de Panum. (No se cumple en estrabismos).
Decimos que dos puntos retinianos son correspondientes si cuando se estimulan de forma separada parecen tener la misma direccin visual (se proyectan en la misma direccin).
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Cuando se mantiene la fijacin en un objeto, hay en el espacio una serie de puntos que estimulan puntos correspondientes en ambos ojos, por tanto, los objetos situados sobre estos puntos se vern simples. Esto nos lleva a introducir el concepto de horptero espacial: Conocemos como horptero espacial a la zona del espacio que, manteniendo la fijacin en un punto fijo, contiene a los puntos objeto cuyas imgenes estimulan puntos correspondientes en cada retina. Si la simetra ocular fuese perfecta, los puntos correspondientes tendran la misma separacin angular de la fvea y el horptero longitudinal formara parte del crculo que pasara por el punto de fijacin y los puntos nodales de los ojos incluyendo tambin al ojo cclope. (Crculo de Vieth-Muller). Esto en la prctica no es as ya que la simetra ocular no es perfecta. De hecho, la lnea del horptero longitudinal vara dependiendo de la distancia a la que se encuentre el punto de fijacin. Hay objetos relativamente cercanos al horptero que, aunque estimulan puntos retinianos dispares (no correspondientes), tambin se ven simples. Esto se debe a que por delante y por detrs del horptero longitudinal existen reas de tolerancia de fusin para puntos dispares. A esta zona se le llama rea de fusin sensorial o rea fusional de Panum. Obviamente, ste rea de fusin siempre contiene al horptero (fig. 2 ).
Figura 2. Horptero y rea de Panum. Romero,J ; Garca, J.A; Garca, A. Curso Introductorio a la ptica Fisiolgica. Ed. Comares.
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Llamamos rea retiniana de Panum a la proyeccin del rea fusional de Panum en la retina del sujeto. A un punto de la retina de un ojo le corresponde un rea o conjunto de puntos en la retina del otro ojo (reas correspondientes o reas de Panum). En lugar de existir una correspondencia punto a punto, existe una correspondencia de reas de tal manera que las imgenes de objetos en estas reas se fusionarn en una visin binocular simple. Como se desprende de lo anterior, podemos entender que el rea espacial de fusin no est limitada slo a una superficie (horptero) sino que ocupa un volumen. Aunque hemos comentado que puede haber fusin sensorial a pesar de existir disparidad, esto es cierto para disparidades que no excedan de cierto valor. Si la diferencia es mayor, no hay fusin, por lo que podemos concluir que ms all de los lmites del rea fusional de Panum los objetos aparecen dobles. A esto se le llama diplopia fisiolgica.
Fusin motora: capacidad de los ojos para mantener un alineamiento, de tal forma que se pueda mantener la fusin sensorial. A continuacin vamos a examinar con ms detalle la fusin motora en visin tanto lejana como cercana:
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Como ya se dijo anteriormente, cuando se desea mirar a un punto del espacio en condiciones monoculares se precisa que la fvea de ese ojo apunte directamente al mismo. A este acto se le llama fijacin. Del mismo modo, cuando se pretende observar un punto en condiciones binoculares, las fveas de ambos ojos deberan apuntar simultneamente a dicho punto (fusin motora). Que esto sea posible depender de factores como la posicin anatmica de los ojos en sus respectivas rbitas y de la inervacin que reciban los msculos extraoculares. Segn la clasificacin de vergencias de Maddox a la que se refiere Morgan en su libro The Maddox anlisis of vergence, las posibles fuentes de inervacin son la vergencia tnica y la vergencia de fusin para objetos situados en el infinito. Para objetos cercanos adems de las vergencias tnica y de fusin intervienen la convergencia acomodativa y la proximal.
Figura 3: Posiciones de vergencia en visin lejana y prxima. Cotter, S.; Prismas pticos. Aplicaciones clnicas. Ed. Mosby/Doyma Libros S.A. 1996. Pg. 110
Como se ve en la figura 3 para mirar a un objeto lejano se parte de la , posicin anatmica de reposo An (posicin divergente tomada por los ojos en las rbitas) y por la accin de la inervacin tnica To se adquiere la
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posicin fisiolgica de reposo Fi. En este punto, si no se ha conseguido un alineamiento de ambas fveas con el objeto deseado habr disparidad retiniana y entonces entra en juego la vergencia fusional Fu que es la que se encarga de alinear definitivamente ambas fveas con el objeto. Para visin prxima el esquema tiene el mismo principio: accin de la inervacin tnica To para pasar de la posicin anatmica de reposo An a la fisiolgica Fi. Por ser un objeto situado en visin cercana se requiere que acte el sistema acomodativo para ofrecer una imagen ntida del objeto en retina. Por la relacin existente entre el sistema acomodativo y vergencial, al estimularse la acomodacin se induce cierta convergencia (relacin AC/A). A la convergencia estimulada por el sistema acomodativo se le llama convergencia acomodativa Ac. De igual modo, por tener nocin de cercana de un objeto se pone en juego una pequea cantidad de convergencia a la que se le llama proximal Pr. Si despus de todo ello, la alineacin de ambos ojos no es perfecta con el punto del espacio deseado deber actuar en ltima instancia la vergencia fusional Fu que puede tomar ambas direcciones ya sea porque la convergencia estimulada hasta ese momento sea insuficiente o porque sea excesiva.
Ntese que la vergencia fusional solamente puede actuar en condiciones binoculares ya que entra en accin debido a la existencia de disparidad binocular. En condiciones monoculares el concepto de disparidad binocular no tiene sentido. La fusin es un concepto binocular y requiere esfuerzo para llevarla a cabo y mantenerla. De todo lo que acabamos de ver se puede concluir que en las condiciones en las que no existe binocularidad los ojos pueden estar desviados respecto al punto sobre el que se desea fijar. De un modo muy simplificado se puede
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decir que si los rangos de vergencia fusional (positiva o negativa segn corresponda) son suficientes como para conseguir la alineacin con el punto de fijacin diremos que estamos ante una desviacin latente de los ejes visuales. A esta desviacin se le conoce con el nombre de foria o heteroforia. Si por el contrario la desviacin es tan amplia que excede de los rangos de vergencias fusionales impidiendo la interseccin de los ejes visuales en el objeto estaremos ante una desviacin patente de los ejes visuales. A esta situacin se le llama tropia o estrabismo.
Acabamos de ver que cuando hay desviacin latente (heteroforia) de los ejes visuales es porque la vergencia fusional permite el alineamiento. Sin embargo, es muy importante tener en cuenta que la demanda de vergencia fusional ser mayor cuanto mayor sea la desviacin latente de los ejes visuales. Este hecho puede provocar en algunos casos sntomas asociados si la demanda es muy grande.
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3.3. - SIGNOS Y SNTOMAS TPICOS ASOCIADOS AL SISTEMA ACOMODATIVO-VERGENCIAL

Los principales estmulos de las vergencias fusionales son la disparidad retiniana de las dos imgenes que produce diplopia y la borrosidad de la imagen. Estos estmulos provocan la respuesta de las vergencias fusionales y las acomodativas respectivamente. Por ello es muy difcil separar el sistema de vergencias del sistema de acomodacin (en realidad son uno slo, cuya funcin es ver una sola imagen ntida). Las anomalas de la visin binocular generalmente estn relacionadas con un grupo de signos y sntomas caractersticos aunque stos dependern de la adaptacin que realice el paciente ya que si intenta mantener la binocularidad tendra sntomas pero si suprime no. Algunos de estos signos y sntomas tpicos son: aExcesivo parpadeo. aTensin ocular y dolores de cabeza relacionados con la lectura y el trabajo de cerca. aQuemazn y lagrimeo. aMala concentracin. aDiplopia intermitente. aLas palabras parecen que se mueven. aSensibilidad a la luz. aVisin borrosa de cerca o de lejos. aBorrosidad cuando se mira de cerca a lejos o de lejos a cerca. aIncapacidad para mantener el trabajo de cerca. aDistancia de trabajo corta aCierran o se tapan un ojo.
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aPrdida del sitio. aSe saltan lneas. aLectura lenta. aMala comprensin de la lectura. aInclinacin de cabeza o giro de la cara.
3.3.1. - Criterios de Percival, Sheard y Morgan

Tanto Percival como Sheard desarrollaron criterios para saber si, en condiciones de heteroforia, sta se encuentra compensada o si no lo est y por ende, ocasiona sntomas. Estos criterios se basan en comparaciones internas ya que se comparan los datos obtenidos de una prueba con los extrados de otras siendo todas ellas relativas a una misma persona. El criterio de Percival (fig.4) afirma que el punto de demanda de un paciente (foria cero) debera estar situado en el tercio central (rea de confortabilidad) del intervalo de vergencia relativa. Cuando hablamos de vergencia relativa nos referimos al valor de borrosidad de las pruebas de vergencias fusionales. P.ej.: V.F.P. (visin prxima): 11/17/13
Figura 4. Criterio de Percival. Cotter, S.; Prismas pticos. Aplicaciones clnicas. Ed. Mosby/Doyma Libros S.A. 1996. Pg. 112
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La mayor crtica que se le suele hacer a este criterio es el hecho de que no tiene en cuenta ni la magnitud ni la direccin de la foria.
Es ms aplaudido el criterio de Sheard (fig. 5) que, aunque tampoco tiene ninguna evidencia estadstica, funciona bastante bien en el mbito clnico siendo utilizado por multitud de optometristas. Este criterio nos dice que el valor de borrosidad correspondiente a la vergencia contraria (V.F.P. para exodesviaciones y V.F.N. para endodesviaciones) debe ser igual o mayor al doble de la magnitud de la foria. Si esto se cumple, se admite que el paciente no debe presentar sntomas.
Figura 5. Criterio de Sheard. Cotter, S.; Prismas pticos. Aplicaciones clnicas. Ed. Mosby/Doyma Libros S.A. 1996. Pg. 113
Sheard se bas en que todo sistema debe tener un cierta reserva para hacer frente a posibles presiones a las que se pueda ver sometido.
Por otro lado, tambin se utiliza como referencia las normas de Morgan (fig. 6). stas se obtuvieron en los aos 40 a partir de una muestra de 800 pacientes con pre-presbiopa.
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Figura 6. Criterio de Morgan para visin prxima. Cotter, S.; Prismas pticos. Aplicaciones clnicas. Ed. Mosby/Doyma Libros S.A. 1996. Pg. 115
Segn Morgan, si los valores del paciente se hallan dentro del intervalo de normalidad, no es de esperar que el sujeto presente sntomas. Estos rangos de normalidad son 1+/-1 exo en visin lejana y 3+/-3 exo en visin prxima (40 cms).
Conviene recordar que estamos hablando de heteroforias de distinta magnitud, de reservas fusionales... y es obvio que para tener estos valores han debido ser tomados con anterioridad. En el presente estudio nos centraremos en la medida de la foria en visin prxima siendo medida con distintos test. Adems nos interesaremos por la relacin entre los valores obtenidos en posicin primaria de mirada y en posicin inferior.
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3.4. - EVALUACIN DE LA MAGNITUD Y DIRECCIN DE LA HETEROFORIA

Para tomar la medida de la heteroforia es necesario eliminar la accin de la vergencia fusional. Esto se consigue rompiendo la fusin. Los distintos mtodos de medida de la foria se basan en este hecho. Para romper la fusin podemos: E Utilizar un oclusor que situaremos delante de uno de los ojos impidiendo la fusin motora. La vergencia fusional no acta y los ojos adoptan la posicin fisiolgica de reposo. Este mtodo se utiliza en el cover test. E Presentar a cada ojo imgenes muy distintas lo que imposibilitar la fusin sensorial. De igual modo, se adopta la posicin fisiolgica de reposo. Utilizado en la tcnica de la varilla de Maddox. E Proyectar una misma imagen fuera de los lmites del rea de Panum. Esto se puede conseguir con prismas. No hay fusin sensorial y se adopta la posicin fisiolgica de reposo. Este sistema se utiliza en la medida de la foria con la tcnica de Von Graefe.
A continuacin, vamos a ver algunos aspectos importantes de los distintos test empleados en el presente trabajo:
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3.4.1 - Medida de la foria utilizando el Cover Test (en ausencia de estrabismo)

El cover test es un mtodo objetivo que nos permite evaluar la presencia, direccin y magnitud de la foria. El control de la acomodacin es fundamental en la realizacin del cover test. En el caso de que exista una hipoacomodacin, el resultado ser una sobreestimacin del grado de exoforia o una subestimacin de la endoforia. Una sobreacomodacin conllevar resultados contrarios; una subestimacin del grado de exoforia o una sobreestimacion del grado de endoforia. Se suele utilizar por ello, estmulos acomodativos tales como depresores de lengua con dibujos y/o letras pegadas o tambin cartas de cerca con letras correspondientes a distintas agudezas visuales. En pacientes colaboradores se les puede instar a que se fijen en el estmulo que se les presenta y que traten de mantenerlo lo ms ntido que puedan durante la realizacin de la prueba. El cover test es uno de los mtodos ms valiosos para valorar las caractersticas motoras de la binocularidad. Es una tcnica objetiva y nos es particularmente til cuando se trabaja con nios pequeos o con pacientes que no nos ofrezcen una buena colaboracin en pruebas subjetivas. Los valores esperados para el cover test no han sido estudiados especficamente pero se espera que sean similares a los valores encontrados en otros test de forias. El valor esperado para lejos es 1 de exoforia con una desviacin estndar de +/- 1.00 mientras que para visin prxima es de 3 de exoforia con una desviacin estndar de +/- 3.00 .
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3.4.2. - Medida de la foria utilizando la tcnica de Von Graefe

El test de la foria de Von Graefe es un mtodo subjetivo para evaluar la presencia, direccin y magnitud de la desviacin. Este test no diferencia entre foria y tropia pero en este estudio, como los pacientes con tropias fueron descartados, los valores obtenidos al realizar la prueba se refieren al valor de la foria. Al igual que en el cover test, el control de la acomodacin es muy importante tambin cuando valoramos la foria utilizando la tcnica de Von Graefe. Es fundamental asegurarnos de que el paciente est fijando correctamente y controlando de este modo el sistema acomodativo. Habitualmente los optometristas solamente piden al paciente que mire a una lnea de letras y diga cundo la otra est justo encima o debajo. Para conseguir una acomodacin ms precisa se debera dar la siguiente instruccin: Quiero que mires a la imagen de abajo y es muy importante que la mantengas clara todo el tiempo. Mientras la mantienes clara dime cundo la imagen de arriba se coloca justamente encima de la imagen de abajo. Si no se pone atencin al hecho de controlar la acomodacin, esto nos puede llevar a variaciones y poca fiabilidad en la medida. Otro aspecto importante a tener en cuenta es si el paciente entiende el test, especialmente si tratamos con pacientes especiales.
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Para conseguir la comprensin en los nios ms pequeos se sugiere una demostracin simple fuera del forptero utilizando los dedos de uno mismo. Se pide al nio que mire a los dedos del examinador, que estn colocados uno justo debajo del otro. Utilizamos la siguiente instruccin: Mira al dedo de abajo y dime cundo mi dedo de arriba est justo sobre mi dedo de abajo. (demostrarlo desalineando los dedos y volvindolos a alinear). Ahora vamos a intentarlo, dime cundo paro. El uso de este mtodo permite al examinador determinar si el paciente ha comprendido lo que se quiere.
El valor esperado para lejos es 1 de exoforia con una desviacin estndar de +/- 1.00 . El valor medio esperado en cerca es de 3 de exoforia con una desviacin estndar de +/- 3.00 .
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3.4.3. - Medida de la foria utilizando la varilla de Maddox

Es un mtodo subjetivo para evaluar la presencia, direccin y magnitud de la desviacin. Al igual que el mtodo anterior, no diferencia entre foria y tropia. El control de la acomodacin es un problema asociado a la tcnica de la Varilla de Maddox. Por esta razn no se considera el mejor test de eleccin para medir la foria lateral de cerca. La principal ventaja de esta tcnica es que se pueden utilizar en pacientes que son difciles de examinar con el forptero. Por esta razn es valiosa con nios menores de 7-8 aos. El valor esperado para lejos es 1 dioptra prismtica de exoforia con una desviacin estndar de +/- 1.00 . El valor medio esperado en cerca es de 3 de exoforia con una desviacin estndar de +/- 3.00 .
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3.5. - DISPARIDAD DE FIJACIN

Aunque no haya sido objeto de estudio en este trabajo, es muy interesante comentar algunas pinceladas acerca de la disparidad de fijacin y su relacin con la medida de la heteroforia.
Con el test de disparidad de fijacin se evala la visin binocular en condiciones asociadas en oposicin a lo que ocurre con el cover test, la foria de von Graefe, la varilla de Maddox y otros en los que se est bajo condiciones de disociacin. Conviene comentar algunas cosas con respecto a la medida de la foria vs medida de la disparidad de fijacin: a) El principal defecto de la medida tpica de la foria es que la medida se hace en condiciones disociadas. El test de disparidad de fijacin se realiza en condiciones binoculares. Wick afirma que el error vergencial en condiciones binoculares a menudo no es el mismo que en condiciones monoculares. Por tanto hay situaciones en las que un paciente puede ser sintomtico, pero el anlisis convencional foria/vergencia no nos da una explicacin clara de las causas de los sntomas del paciente. Por ello, algunos clnicos sugieren el uso rutinario del test de disparidad de fijacin, pero es cierto que en el la mayora de los casos, los test de foria y vergencias son suficientes para obtener un diagnstico tentativo y un plan de tratamiento. El test de disparidad de fijacin es un test complementario til en el examen en aquellas situaciones en las que el diagnstico no est claro o se est considerando la prescripcin de prismas.
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b) Existen varios instrumentos para evaluar la disparidad de fijacin. Para determinar la foria asociada se utilizan instrumentos antiguos como la unidad de Mallet, la lmina vectogrfica de American Optical, la tarjeta de Borish o el test de Lantern de Bernell. La foria asociada es la cantidad de prismas necesarios para neutralizar cualquier desalineamiento percibido de las lneas que se muestran. Estudios ms recientes sugieren que el test de disparidad de fijacin de vergencias forzadas es ms til para determinar aquellos pacientes susceptibles de tener sntomas. El test de disparidad de fijacin de vergencias forzadas debera se utilizado para valorar la desviacin horizontal mientras que para la desviacin vertical, la foria asociada es suficiente.
c) El test de disparidad de fijacin actualmente es considerado el mtodo de eleccin para determinar la correccin prismtica en anomalas binoculares. Otros mtodos tienden a dar mayor cantidad de prismas que el anlisis de la disparidad de fijacin.
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3.6 - POSICIN PRIMARIA Y POSICIN INFERIOR DE MIRADA: MSCULOS IMPLICADOS

Antes de finalizar con el repaso a la base terica, se hace imprescindible comentar algunos aspectos acerca de las posiciones de mirada ( fig 7 ).
Figura 7. Apuntes de Optometra. Centro de Optometra Internacional. Tema II. Pg.20.
La posicin central del cuadro representa la posicin primaria de mirada. A la posicin que adoptan los ojos en el cuadrante central inferior se le denomina posicin inferior de mirada. Los movimientos oculares se producen gracias a la accin de los msculos extraoculares ( fig. 8 ). En nmero de 6 (en cada ojo), se insertan en el globo ocular y permiten la movilidad del mismo.
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Figura 8. Musculatura extrnseca del ojo. Lenticn.
Podemos diferenciar entre msculos rectos y oblicuos. Los rectos son cuatro : recto superior (RS), recto inferior (RI), recto medio (RM), y recto lateral (RL). Los oblicuos son dos: oblicuo superior o mayor (OS), y oblicuo inferior o menor (OI).
Las acciones de dichos msculos las podemos ver en la siguiente tabla:
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ACCIONES MUSCULARES Recto lateral Recto medio Recto superior Recto inferior Oblicuo inferior
Accin primaria abduccin adduccin elevacin depresin exciclotorsin
Accin secundaria ----inciclotorsin exciclotorsin depresin elevacin
Accin terciaria ----adduccin adduccin abduccin abduccin
Oblicuo superior inciclotorsin
Figura 9. Acciones de los msculos extraoculares .
Para llevar los globos oculares a la posicin inferior de mirada se requiere de la accin del recto inferior como agente primario del movimiento aunque el oblicuo superior tambin colabora ya que la depresin es su accin secundaria. Pero debemos tener en cuenta una particularidad en el caso de que hablemos de posiciones de mirada en visin prxima. En visin prxima se requiere convergencia de los ejes visuales sobre el objeto a fijar. Esto implica una accin de los msculos rectos internos de ambos ojos para llegar a esta posicin convergente. Por tanto, cuando hablamos de la posicin inferior de mirada en visin prxima debemos tener presente el doble movimiento: por un lado la depresin del globo ocular y por otro la convergencia que se requiere en visin prxima. Para la posicin primaria de mirada, solamente tenemos la convergencia.
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4.Muestra, material y mtodos____________
30
4.1. - MUESTRA
4.1.1. - Caractersticas personales

La muestra const de 30 pacientes de los cuales, 10 eran varones y 20 eran mujeres. La edad estuvo comprendida entre los 18 y los 29 aos. Nivel sociocultural : la mayora tena o estaba cursando estudios universitarios. Como ocupaciones actuales haba estudiantes, administrativos, enfermeras, parados...
4.1.2. - Caractersticas visuales

q
A.V. : Se aceptaron valores iguales o superiores a 0.9 en visin
prxima. Se admiti una diferencia de una lnea entre ambos ojos. Todo paciente que no cumpli con estas condiciones fue excluido del estudio.
q
ESTADO REFRACTIVO: No se incluyeron a pacientes con
anisometropas superiores a 1 dioptra. Adems, pacientes con correccin en gafa iguales o superiores a +/-4.00 dp ( tambin incluyendo la potencia astigmtica; p.ej. 2.50 - 1.75 a 180) fueron excluidos ya que altas potencias diptricas ocasionan mayores efectos prismticos en el caso de que la lnea de mirada no pase por el centro ptico de la lente. Los efectos prismticos influyen en el valor medido de la foria.
31
VISIN BINOCULAR: Pacientes con tropia en visin prxima,
operados de estrabismo, con supresin en visin de cerca o desviaciones latentes verticales de 2 fueron rechazados. Para comprobar la desviacin vertical se utiliz la varilla de Maddox en visin prxima ayudndonos de la barra de prismas.
q
SALUD OCULAR: Tambin se descart a pacientes operados de no se consideraron aptos pacientes afquicos o
estrabismo. Igualmente, pseudoafquicos; es decir, pacientes operados de cataratas con o sin implante de lente intraocular (LIO). Tampoco se incluyeron en la muestra pacientes intervenidos con alguna tcnica de ciruga refractiva como Lasik, PRK o similares. Se exigi una salud ocular normal (historia ocular no significativa).
De los 30 pacientes de la muestra, 7 de ellos utilizaban gafas en visin prxima con lo cual, se tomaron las medidas con ellas puestas. De igual modo, hubo 2 pacientes que utilizaban lentes de contacto (hidroflicas en ambos casos) realizndose las pruebas tambin con ellas. El resto de la muestra, (21 pacientes) no utilizaban compensacin de ningn tipo para visin prxima.
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4.2. - MATERIAL
4.2.1. - Instrumental de gestin (fichas)

Ver anexos.
4.2.2. - Instrumental de evaluacin (aparatos)

El material utilizado para cada prueba fue el siguiente:
COVER TEST v Columna y forptero Oftlmica Ibrica con la barra de cerca correspondiente. v Test de fijacin de Topcon con lnea vertical de letras correspondientes a una A.V. de 0.4 a 40 cms. v Oclusor opaco.
Foto 1. Barras de prismas y oclusor opaco
Foto 2. Test de fijacin.
v Metro. v Barra de prismas horizontales y verticales de Luneau.
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MADDOX v Metro.
Foto 3. Metro
v Linterna puntual. v Varilla de Maddox. v Barra de prismas horizontales y verticales de Luneau. v Tarjeta de Maddox para visin prxima (40 cms).
Foto 5. Tarjeta de Maddox, varilla de Maddox y linterna puntual. Foto 4. Barra de prismas, varilla de Maddox y linterna puntual.
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DIASPORMETRO (forptero) v Columna y forptero Oftlmica Ibrica con la barra de cerca. v Test de fijacin de Topcon con lnea vertical de letras correspondientes a una A.V. de 0.4 a 40 cms.
Foto 7. Forptero.
Foto 6. Columna Oftlmica Ibrica.
Foto 8. Detalle de los prismas del forptero.
4.2.3. - Instrumental estadstico (programas)

Excel Statgraphics 3.0 Plus
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4.3. - MTODOS
4.3.1. - Seleccin de la muestra

EDAD: Se excluy del estudio a los prsbitas. Se tom este criterio debido a que la relacin existente entre el sistema acomodativo y el vergencial en este tipo de pacientes se encuentra condicionado por el dficit de la capacidad acomodativa. Al final, el rango de edades de la muestra qued comprendido entre los 18 y los 29 aos. De los 30 pacientes de la muestra, 10 fueron hombres y 20 fueron mujeres. No se pretendi ninguna relacin especial entre el nmero de hombres y mujeres. Simplemente el azar hizo que se obtuviera este reparto en la muestra. En cuanto a los criterios de inclusin / exclusin, han sido comentados con anterioridad en el apartado 4.1.2.
4.3.2. - Recopilacin de datos / Test de evaluacin
4.3.2.1. - ORDEN DE LAS PRUEBAS Para evitar la influencia de las posibles adaptaciones prismticas, la fatiga y el efecto del aprendizaje en la toma de medidas se consider aleatorizar tanto el orden de la posicin de mirada en la que se tomaban las medidas como el orden de las pruebas dentro de una misma posicin.
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En cuanto a la posicin en la que se realizaron las medidas (posicin primaria y posicin inferior) se tom para los pacientes impares el siguiente orden: 1- posicin primaria de mirada. 2- posicin inferior. En los pacientes pares se invirti el orden. Para el orden de las pruebas dentro de una misma posicin de mirada se dispuso lo siguiente: - El cover test se realiz siempre en primer lugar ya que en clnica esta medida objetiva precede habitualmente a la medida de la foria con mtodos subjetivos. Adems, en nuestro caso, el cover simple fue utilizado como criterio de exclusin para participar en el estudio ya que se descartaron casos de tropia.
A continuacin se muestra el orden establecido para cada uno de los pacientes: PPM: Posicin primaria de mirada INF: Posicin inferior de mirada . NMERO DE PACIENTE 1 2 3 4 5 PPM: CT - D - M INF: CT M PPM: CT - D - M INF: CT - M PPM: CT - M - D INF: CT - M PPM: CT - D - M INF: CT - M PPM: CT - M - D INF: CT - M CT: Cover Test M: Maddox D: Diaspormetro ORDEN DE LAS PRUEBAS
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6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
INF: CT M PPM: CT D - M INF: CT M PPM: CT D - M INF: CT M PPM: CT M - D INF: CT M PPM: CT D - M INF: CT M PPM: CT D - M INF: CT M PPM: CT M - D INF: CT M PPM: CT D - M INF: CT M PPM: CT D - M INF: CT M PPM: CT M - D INF: CT M PPM: CT D - M INF: CT M PPM: CT D - M INF: CT M PPM: CT M - D INF: CT M
PPM: CT - M - D INF: CT - M PPM: CT D -M INF: CT - M PPM: CT - M - D INF: CT - M PPM: CT - M - D INF: CT - M - B PPM: CT - D - M INF: CT - M PPM: CT - M - D INF: CT - M PPM: CT - M - D INF: CT - M PPM: CT - D - M INF: CT - M PPM: CT - M - D INF: CT - M PPM: CT - M - D INF: CT - M PPM: CT - D - M INF: CT - M PPM: CT - M - D INF: CT - M PPM: CT - M - D
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4.3.2.2. - CONDIDERACIONES ACERCA DE LA UTILIZACIN DE PRISMAS EN LA MEDIDA DEL VALOR FRICO Las medidas subjetivas estn sujetas a la influencia de la colocacin de los prismas y las barras de prismas, que han de situarse de forma diferente segn la posicin de mirada en la que se estn tomando las medidas. Adems hay que tener en cuenta si se trata de fijacin cercana o a distancia. La neutralizacin de forias puede verse afectada por la posicin del prisma, las reflexiones y la dispersin cromtica.
MEDIDAS OBJETIVAS Mirada primaria con fijacin a distancia La posicin de Prentice ( fig. 10 ) en la que la superficie ocular del prisma es perpendicular a la lnea de visn del ojo con desviacin, es la correcta cuando los prismas son de vidrio. En medios clnicos, sin embargo, es frecuente utilizar prismas de plstico situados en una posicin de plano frontal ( fig. 11 ), con la superficie ocular en el plano frontoparalelo y perpendicular a la direccin del objeto en que se fija la mirada.
Figura 10. Posicin de Prentice. Cotter, S; Prismas pticos. Aplicaciones clnicas. Ed. Mosby/Doyma Libros S.A. 1996. Pg. 43
Figura 11. Posicin de plano frontal. Cotter, S; Prismas pticos. Aplicaciones clnicas. Ed. Mosby/Doyma Libros S.A. 1996. Pg. 43
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Los prismas de plstico individuales se calibran en realidad con el fin de que puedan colocarse en una posicin de desviacin mnima ( fig 12 ), en la cual la luz se desva por igual en todas las superficies del prisma. Esta posicin requiere una ligera angulacin de la base del prisma hacia fuera de la cara del paciente, comparada con la posicin de plano frontal. Las barras de prismas de plstico, tanto horizontales como verticales, se calibran tambin de modo que se obtenga una posicin de desviacin mnima. (Richard Daley, Astron International, Mt Dora, Florida,1992).
Figura 12. Posicin de desviacin mnima. Cotter, S; Prismas pticos. Aplicaciones clnicas. Ed. Mosby/Doyma Libros S.A. 1996. Pg. 43
Se usar la posicin de plano frontal para obtener medidas precisas con prismas de plstico en posiciones de mirada primaria y no primaria. Thompson y Guyton recomiendan la posicin de plano frontal tanto para prismas libres de plstico como para barras de prismas de plstico, debido a que es una posicin mucho ms fcil de conseguir con precisin. Sin embargo debera evitarse la posicin de Prentice cuando se usan prismas de plstico (en particular en prismas de gran potencia); un prisma de plstico de 40 colocado en posicin de Prentice posee una potencia real de 72 .
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Fijacin cercana Si un prisma no se coloca de forma adecuada, pueden producirse errores de medida cuando se neutralicen las desviaciones con pruebas de obturacin de fijacin cercana. Al ser necesario mantener la superficie ocular del prisma perpendicular a la direccin del objeto de fijacin (para evitar errores de medida), el prisma debe girarse ligeramente hacia el interior cuando el objeto est en un punto cercano; ello facilitar la convergencia de las lneas de visin del paciente. Otra consideracin que ha de tenerse presente cuando se realizan pruebas de obturacin en puntos cercanos es la eficacia del prisma. Con un objeto cercano, la potencia eficaz del prisma disminuye conforme ste se aleja del ojo. Thompson y Guyton recomiendan que, para evitar la aparicin de errores de medida importantes, no se deben colocar los prismas a distancias superiores a 2 cm desde el centro de rotacin (aproximadamente 1 cm desde la crnea).
MEDIDAS SUBJETIVAS En general, las medidas subjetivas pueden verse influidas negativamente por las reflexiones procedentes de bombillas o luces que, situadas encima de su cabeza, puedan confundir al paciente. Las bandas de dispersin cromtica resultantes en algunos prismas tambin son molestos, aunque por lo general pueden ignorarse. Habra de comprobarse personalmente, en la sala de examen, la calidad visual con los instrumentos precisos para determinar si las condiciones de iluminacin pueden interferir en las medidas y llevar a cabo, en caso necesario , todos los ajustes posibles.
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Forias Las medidas sujetivas de una desviacin pueden realizarse usando una varilla de Maddox o una lente roja en combinacin con prismas de plstico. Una vez ms, es importante mantener los prismas en posicin de plano frontal, ya se lleven a cabo las medidas en mirada primaria o no primaria. Adems, para las medidas con fijacin cercana, es vital poner el prisma lo ms prximo al ojo que se pueda (por cuestiones de eficacia) e inclinar el prisma hacia dentro para compensar la convergencia ocular.
Una vez comentada la importancia de la colocacin de los prismas en la toma de medidas, se describe a continuacin cmo se realizaron las diferentes pruebas:
4.3.2.3. - REALIZACIN DE LAS PRUEBAS POSICIN PRIMARIA DE MIRADA
Cover Test -Iluminacin: se realiz con la luz de la habitacin encendida y con la luz de cerca de la columna de refraccin a la mxima intensidad.
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En pacientes no portadores de gafas o lentes de contacto se hizo la prueba a ojo desnudo.
Foto 9. Cover test en posicin primaria de mirada. Paciente sin compensacin para visin prxima.
Los pacientes portadores de gafas o lentes de contacto, llevaron su correccin si la usaban en visin prxima. En caso de que el paciente no usara correccin en cerca, se realiz la prueba a ojo desnudo.
Foto 10. Cover test en posicin primaria de mirada. Paciente con su Rx habitual en visin prxima.
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Se utiliz un test de cerca que contena una lnea vertical de letras cuyo tamao corresponda a una AV = 0.4 a una distancia de 40 cms. Dicho test se situ a la altura de los ojos del paciente a una distancia de 40 cms del mismo. Las instrucciones que se le dieron al paciente fueron: Mira atentamente a esta letra (se seala una de ellas) e intenta verla ntida todo el tiempo. Es muy importante que no dejes de mirarla hasta que yo te diga. Se utiliz un oclusor opaco y se realiz en primer lugar un cover simple para descartar la presencia de tropia. En caso de que la hubiera, el paciente no fue considerado apto para participar en el estudio. Si el paciente no presentaba tropia, se proceda a tomar medidas realizando el cover alternante. -A continuacin se realiz el cover test alternante: a) Si no se apreciaba movimiento se anotaba orto en el apartado de medida objetiva tradicional. A continuacin, ayudndonos de la barra de prismas base horizontal y cambiando la potencia prismtica de la base se proceda a buscar el primer valor prismtico con el que se observaba movimiento de exo y de endo. Se tom como valor de la medida objetiva modificada a la media de ambas. Por ejemplo: 4 BT / 2 BN Tenemos de media: 1 BT que equivale a 1 de endo. b) Si se apreciaba movimiento, se proceda a neutralizarlo anotando el valor prismtico anterior a la neutralizacin del movimiento y aumentando la potencia prismtica, se anotaba un segundo valor que corresponda al prisma con el que se vea de nuevo movimiento.
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Maddox Se realiz en condiciones mespicas bajas. En pacientes no portadores de gafas o lentes de contacto se hizo la prueba a ojo desnudo. En pacientes portadores de gafas o lentes de contacto, llevaron su correccin si la usaban en visin prxima. En caso de que el paciente no usara correccin en cerca, se realiz la prueba a ojo desnudo. A una distancia de 40 cms del paciente se encenda una linterna puntual. Se le preguntaba al paciente acerca de lo que estaba viendo a lo que se esperaba que contestase que una luz blanca/amarilla. En primer lugar se situ una varilla de Maddox roja con las estras en posicin vertical delante del ojo derecho para tomar la desviacin vertical. Si dicho valor era igual o superior a 2 dioptras prismticas el paciente era descartado.
Foto 11. Maddox con prismas en posicin primaria de mirada.
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A continuacin se situaba la varilla de Maddox roja con las estras en posicin horizontal delante del ojo derecho. Al preguntar al paciente, ste deba responder que vea una luz blanca/amarilla y una lnea roja vertical. Dependiendo de la posicin relativa entre ambas, se compensaba con prismas si corresponda. Se anotaba el valor con el que se consegua alineamiento o la media si estbamos entre 2 valores prismticos. Dicho valor se anotaba en la casilla Maddox con prismas correspondiente a la posicin primaria de mirada.
De igual modo, situando delante de la linterna la tarjeta de cerca
utilizando la varilla de Maddox rojo delante del ojo derecho se preguntaba al paciente por qu nmero pasaba la lnea roja y se anotaba en la casilla Maddox con tarjeta para la posicin primaria de mirada.
Foto 12. Maddox con tarjeta en posicin primaria de mirada.
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Forptero (diaspormetro) Iluminacin: se realiz con la luz de la habitacin encendida y con la luz de cerca de la columna de refraccin a la mxima intensidad. En pacientes no portadores de gafas o lentes de contacto se hizo la prueba a ojo desnudo. En pacientes portadores de lentes de contacto, las llevaron puestas si las usaban en visin prxima. Si el paciente usaba gafas en visin prxima, le eran retiradas y se proceda a situar en el forptero la potencia correspondiente a la de su gafa. Se utilizaba un test de cerca que contiene una lnea vertical de letras cuyo tamao corresponde a una AV = 0.4 a una distancia de 40 cms. Dicho test se situaba a la altura de los ojos del paciente a una distancia de 40 cms del mismo ayudndonos con la barra de cerca del forptero. Se pona la distancia interpupilar de lejos del paciente y se situaba el forptero en posicin de cerca (ejes convergentes). En el ojo derecho se situaba un prisma de 9 base superior. En el ojo izquierdo, se parta del valor obtenido en el Cover test tradicional sumndole 10 . Estando los dos oculares ocluidos, se proceda a destapar el derecho y se peda al paciente que dijera lo que vea. Se esperaba que dijera que vea una lnea vertical de letras. A continuacin se proceda a destapar el ojo izquierdo y se le volva a preguntar. Se esperaba que contestara que vea dos lneas verticales de letras situada una ms a rriba respecto de la otra y desalineadas horizontalmente.
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Foto 13. Explicando la realizacin de la prueba (forptero).
Se le daba al paciente las siguientes instrucciones: fjate en la lnea de abajo pero sin perder de vista la de arriba que empezar a moverse. Cuando se pongan alineadas verticalmente dices YA. Se realizaba la prueba y se anotaba el valor del prisma resultante en la ficha.
Foto 14. Realizando la prueba (forptero).
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POSICIN INFERIOR DE MIRADA
Cover Test Iluminacin: se realiz con la luz de la habitacin encendida y con la luz de cerca de la columna de refraccin a la mxima intensidad. En pacientes no portadores de gafas o lentes de contacto se hizo la prueba a ojo desnudo. En pacientes portadores de gafas o lentes de contacto, llevaron su correccin si la usaban en visin prxima. En caso de que el paciente no usara correccin en cerca, se realiz la prueba a ojo desnudo. Se utiliz un test de cerca que contena una lnea vertical de letras cuyo tamao corresponde a una AV = 0.4 a una distancia de 40 cms. Dicho test se situ enfrente del paciente a una distancia de 40 cms del mismo. Se peda al paciente que moviera la cabeza hacia atrs. Entonces, y sin mover la cabeza, deba mirar al test con lo cual sus ojos quedaban en infraversin.
Foto 15. Cover test en posicin inferior de mirada.
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Las instrucciones que se le dieron al paciente fueron: Mira atentamente a esta letra (se seala una de ellas) e intenta verla ntida todo el tiempo. Es muy importante que no dejes de mirarla hasta que yo te diga. Se utiliz un oclusor opaco y se realiz en primer lugar un cover simple para descartar la presencia de tropia. En caso de haberla, el paciente no fue considerado apto para participar en el estudio. Si el paciente no presentaba tropia, se proceda a tomar medidas realizando el cover alternante.
Se realizaba el Cover Test alternante: a) Si no se apreciaba movimiento se anotaba orto en el apartado de medida objetiva tradicional. A continuacin, ayudndonos de la barra de prismas base horizontal y cambiando la potencia prismtica de la base se proceda a buscar el primer valor prismtico con el que se observaba movimiento de exo y de endo. Tombamos como valor de la medida objetiva modificada a la media de ambas. b) Si se apreciaba movimiento, procedamos a neutralizarlo anotando el valor prismtico anterior a la neutralizacin del movimiento y, aumentando la potencia prismtica, se anotaba un segundo valor que corresponda al prisma con el que veamos de nuevo movimiento.
Maddox Se realiz en condiciones de iluminacin mespicas bajas. En pacientes no portadores de gafas o lentes de contacto se hizo la prueba a ojo desnudo.
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En pacientes portadores de gafas o lentes de contacto, llevaron su correccin si la usaban en visin prxima. En caso de que el paciente no usara correccin en cerca, se realizaba la prueba a ojo desnudo. Se peda al paciente que moviera la cabeza hacia atrs. Entonces, y sin mover la cabeza, deba mirar al test con lo cual sus ojos quedaban en infraversin. Se le preguntaba al paciente acerca de lo que estaba viendo a lo que se esperaba que contestase que una luz blanca/amarilla. En primer lugar se situaba una varilla de Maddox roja con las estras en posicin vertical delante del ojo derecho para tomar la desviacin vertical. Si dicho valor era igual o superior a 2 dioptras prismticas el paciente era descartado. A continuacin situbamos la varilla de Maddox roja con las estras en posicin horizontal delante del ojo derecho. Al preguntar al paciente, deba responder que vea una luz blanca/amarilla y una lnea roja vertical. Dependiendo de la posicin relativa entre ambas, se compensaba con prismas si corresponda. Anotabamos el valor con el que conseguamos alineamiento o la media si estbamos entre 2 valores prismticos.
De igual modo, situando delante de la linterna la tarjeta de cerca y utilizando la varilla de Maddox rojo delante del ojo derecho se preguntaba al paciente
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por qu nmero pasaba la lnea roja y se anotaba en el apartado correspondiente.
Foto 16. Maddox con tarjeta en posicin inferior de mirada.
4.3.3. - Mtodo estadstico

Se utilizaron parmetros tales como la media aritmtica, desviacin estndar, coeficiente de asimetra, coeficiente de curtosis, valor p, mximo, mnimo y coeficiente de correlacin. Ver el apartado 5.
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5.Resultados_________
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Hombres / Mujeres
33% Hombres Mujeres 67%
Figura 13. Relacin entre el nmero de hombres y mujeres.
Tipo de compensacin utilizada
23% Gafas L.C. Ninguna
7% 70%
Figura 14. Tipo de compensacin utilizada por los pacientes.
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Nota: - Valores negativos corresponden a exodesviaciones. - El valor 0 corresponde a ortoforia. - Valores positivos corresponden a endodesviaciones.
COVER TEST TRADICIONAL

POSICIN PRIMARIA Media : - 2.10 D.E. : 2.64 C. asimetra : - 0.48 C. kurtosis : - 0.77 Mximo : 2 Mnimo : - 8 POSICIN INFERIOR Media : - 1.50 D.E. : 2.01 C. asimetra : - 0.55 C. kurtosis : - 0.88 Mximo : 2 Mnimo : - 6
COVER TEST MODIFICADO

POSICIN PRIMARIA Media : - 2.55 D.E. : 2.97 C. asimetra : - 0.09 C. kurtosis : - 0.30 Mximo : 3 Mnimo : - 9 POSICIN INFERIOR Media : - 2.15 D.E. : 2.53 C. asimetra : 0.37 C. kurtosis : - 0.01 Mximo : 5 Mnimo : - 6
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MADDOX CON PRISMAS

POSICIN PRIMARIA Media : - 1.43 D.E. : 3.35 C. asimetra : 0.40 C. kurtosis : 0.10 Mximo : 6 Mnimo : - 7 POSICIN INFERIOR Media : - 1.23 D.E. : 2.34 C. asimetra : 0.62 C. kurtosis : - 0.06 Mximo : 4 Mnimo : - 5
MADDOX CON TARJETAS

POSICIN PRIMARIA Media : - 0.85 D.E. : 2.78 C. asimetra : 0.26 C. kurtosis : - 0.61 Mximo : 4 Mnimo : - 6 POSICIN INFERIOR Media : - 1.08 D.E. : 2.49 C. asimetra : 0.17 C. kurtosis : - 0.32 Mximo : 4 Mnimo : - 6
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FORPTERO
POSICIN PRIMARIA Media : - 2.66 D.E. : 4.20 C. asimetra : 0.99 C. kurtosis : 0.71 Mximo : 9 Mnimo : - 9
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6.Discusin_________
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Al comparar los resultados en posicin primaria de mirada con los de la posicin inferior encontramos en todos los test que los valores obtenidos para el coeficiente de asimetra y coeficiente de kurtosis estn dentro del rango ( -2, 2 ) con los que se asume que se tiene una distribucin normal utilizndose por ello como contraste de hiptesis la t de Student.
A continuacin se detallan los resultados para cada test:
COVER TEST TRADICIONAL El valor de p result ser 0.0651 lo cual implica que no se puede rechazar la hiptesis nula H0: 1 2 = 0 en favor de la hiptesis alternativa H1 : 1 < 2 planteada en este estudio ( ver cap. 2, pg. 5 ) aunque en este caso se obtuvieron unos valores marginalmente significativos hacia valores menos exofricos / ms endofricos en posicin inferior de mirada. Es posible que con una muestra mayor se obtenga un valor de p < 0.05 con lo que sera interesante tenerlo en cuenta en un siguiente estudio.
COVER TEST MODIFICADO El valor de p obtenido fue 0.1341 lo cual implica que no se puede rechazar la hiptesis nula en favor de la hiptesis alternativa. An as, se muestra una tendencia hacia valores menos exofricos / ms endofricos en el 46.66 % de los casos.
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MADDOX CON PRISMAS Aunque el valor de p fue 0.3109, los resultados porcentuales revelan una tendencia en el 40 % de los casos hacia valores menos exofricos / ms endofricos en posicin inferior.
MADDOX CON TARJETA Merece una especial mencin el valor p de 0.7585 que muestra una direccin contraria a la esperada puesto que la tendencia es hacia valores ms exofricos / menos endofricos.
FORPTERO Se tomaron valores en posicin primaria de mirada pero no en la inferior ya que el forptero no permite una posicin adecuada para valorar la desviacin en posicin inferior. Por consiguiente, no hay comparacin posible para este test aunque se pueden sacar algunas conclusiones. Se obtuvo una D.E. elevada con lo cual, no podemos considerar que presente una gran estabilidad en la medida.
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Esto puede deberse a las limitaciones que encierra la propia medida. Se habl de que el modo de disociacin en esta prueba era la utilizacin de prismas para salir del rea fusional de Panum. Ahora bien, cuanto mayor es la longitud vertical del test, mayor debera ser la cantidad prismtica del prisma disociador para evitar el reflejo fusional. Si no se controla este aspecto, puede ocurrir que durante la toma de la medida se estimule la vergencia fusional dando lugar a valores ms exofricos / menos endofricos (ya que se parte de un prisma medidor de base nasal).
Otro aspecto a tener en cuenta es el coeficiente de correlacin que permite cuantificar el grado de asociacin existente entre dos variables de una variable bidimensional. POSICIN PRIMARIA DE MIRADA Cover test tradicional Cover test modificado Maddox prismas Maddox tarjeta Forptero
COEFICIENTE DE CORRELACIN
0.9406 0.6238 0.6723 0.6638 Cover test 0.7350 0.7711 0.7339 0.9089 0.6940 0.6645
Cover test Maddox Maddox Forptero tarjeta
tradicional modificado prismas
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POSICIN INFERIOR DE MIRADA Cover test tradicional Cover test modificado Maddox prismas Maddox tarjeta
COEFICIENTE DE CORRELACIN
0.8741 0.4859 0.3856 0.6370 0.6013 0.8325 Maddox prismas Maddox tarjeta
Cover test Cover test tradicional modificado
De entre otros aspectos, cabe destacar la alta correlacin obtenida para ambas posiciones de mirada en los siguientes casos: Cover test tradicional vs Cover test modificado Maddox con prismas vs Maddox con tarjeta
Para el resto, la correlacin fue marcadamente menor como se puede ver en las tablas.
As, vemos que la correlacin entre las tcnicas del cover test y las del Maddox correlacionan bajo lo que sugiere que se obtienen valores diferentes segn el test utilizado. Este extremo lo podemos confirmar si nos fijamos en los resultados obtenidos para el cover test (tradicional y modificado) y los que se tienen para el Maddox (prismas y tarjeta) en los que se puede ver que con las dos tcnicas del Maddox se obtienen valores menos exofricos /
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ms endofricos que con las del cover test para ambas posicines de mirada ( ver captulo 5 ). Este punto ya era de esperar ya que en otros estudios como el realizado por Gonzlez, F. et al. en los que se compar Maddox con otras tcnicas se obtuvieron resultados semejantes an cuando se realizaran las pruebas en visin lejana. Como posible explicacin a este hecho podemos contemplar lo siguiente: La utilizacin de la varilla de Maddox en visin prxima resulta bastante discutible ya que el control acomodativo que ofrece es deficiente. Por un lado, las condiciones de iluminacin del gabinete difieren totalmente a las utilizadas en otras tcnicas. Por otro, el estmulo de fijacin ( linterna puntual ) es no acomodativo. Por tanto, no se tiene un correcto control de la acomodacin. Otro problema que suele tener cualquier tcnica que emplea la varilla de Maddox es la distinta localizacin espacial que presentan la luz y la lnea inducida por la varilla, sobre todo si se utiliza la varilla roja.
No conviene olvidar que las tcnicas en las que se utiliza la varilla de Maddox se realizan en condiciones de biocularidad mientras que en el cover test tenemos una disociacin mucho mayor ya que en ningn momento se permite ni biocularidad ni binocularidad. Esto puede implicar que mientras se realiza el cover test con cualquiera de sus variantes, anulamos por completo la accin de la vergencia fusional y el sujeto adopta la posicin fisiolgica de reposo mientras que con el Maddox, al tener una disociacin menor, la accin de la vergencia fusional no desaparece por completo lo que nos conducira a valores menos exoforicos / ms endofricos.
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Volviendo a la comparacin entre los valores en posicin primaria de mirada y posicin inferior podemos hacer los siguientes comentarios:
-Para justificar el hecho de que en posicin inferior se obtengan con el cover test tradicional valores marginalmente significativos hacia un valor frico menos exo / ms endo deberamos realizar un estudio con otras pruebas similar al que se ha desarrollado en este trabajo. Se hara necesario realizar una comparativa entre los resultados obtenidos para pruebas referentes al sistema acomodativo (CCD, CCF, MEM, Nott, ARP, ARN...), al sistema vergencial (VFN y VFP) y otros en posicin primaria y posicin inferior para poder evaluar el sistema visual globalmente y obtener conclusiones que justifiquen este cambio. Es intuitivo pensar que el valor frico pueda cambiar al variar otros valores como los anteriormente citados ya que el sistema visual est formado por la interaccin de varios subsistemas.
-Otro factor que hay que contemplar es la posibilidad de que esta diferencia se deba a la orientacin y situacin de las inserciones musculares en el globo ocular. Debera realizarse un estudio minucioso de la musculatura extrnseca valorando la localizacin de las inserciones musculares en el globo ocular y su orientacin. Sabemos que la distribucin de la musculatura extrnseca sobre el globo no es simtrica sino que se dispone de tal manera que conforma un complejo sistema de pares de fuerzas combinados a lo largo de los tres ejes de rotacin. Es posible que la accin de los msculos encargados de la depresin ocular conlleve un valor frico menos exo / ms endo que en posicin primaria y posicin superior ya que en este caso, actan otros msculos.
64
7.Conclusin________
65
Queda claro que no debemos extrapolar los valores obtenidos en posicin primaria de mirada a la posicin inferior cuando se utiliza una fuerte disociacin como es el caso del cover test tradicional.
El cover test tradicional sigue siendo un test importantsimo en la evaluacin de la desviacin ocular y su cuantificacin. Es un mtodo sencillo de realizar y de entender por parte del paciente ya que no requiere una gran colaboracin por su parte. nicamente se requiere que fije en un optotipo y trate de verlo ntido. De este modo, tenemos un buen control acomodativo.
Una vez realizado este estudio, se ha acotado el mismo siendo interesante que se realizara otra vuelta al proceso cientfico en lo que Martnez et al. han llamado proceso iterativo de la ciencia. Adems de estudiar la medida de la foria en posicin inferior de mirada correspondiente a la visin prxima, se deberan estudiar tambin en esta posicin otras pruebas como los rangos de vergencias fusionales, el sistema acomodativo y resto de pruebas de los 21 puntos (sobre todo las que abarcan la visin prxima o tienen relacin con ella). La justificacin es clara: un valor correspondiente a una prueba no es sino un dato ms acerca del sistema visual en estudio. No se puede entender un valor frico sin tener presente otros resultados porque dar un diagnstico sin ms argumentos que el valor obtenido en una sola prueba no parece una prctica coherente.
66
Sera recomendable disponer de unas normas revisadas y adecuadas para cada test ya que actualmente se utilizan valores basados en estudios antiguos y referidos a un solo test. Se insta a un estudio detallado de los valores de disparidad de fijacin con sus normas correspondientes para disponer de un dato ms y quiz mejor del comportamiento del sistema visual en visin prxima.
Por todo ello, se invita al resto de compaeros optometristas a continuar esta lnea de investigacin para obtener conclusiones ms concluyentes y ofrecer un mejor servicio a todo aquel que nos requiera.
67
8.Anexos____________
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COVER TEST TRADICIONAL
PAC. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
POSICIN PRIMARIA DE MIRADA -4 -4 0 2 0 -2 -6 -6 -4 1 -6 0 -2 1 -6 0 0 0 1 -2 0 -4 -2 -2 -2 0 0 -4 -8 -4
POSICIN INFERIOR DE MIRADA -4 -2 0 0 0 0 -4 0 -2 0 0 -1 0 2 -4 0 0 0 0 -4 0 -2 0 -4 -2 -4 0 -4 -6 -4
-Valores negativos corresponden a exodesviaciones. -El valor 0 corresponde a ortoforia. -Valores positivos corresponden a endodesviaciones.
69
COVER TEST MODIFICADO
PAC. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
POSICIN PRIMARIA DE MIRADA -5 -4 -1 3 0 -3.5 -9 -6 -4 1 -6 -2 -1.5 3 -6 1 -1 0 2 -3.5 -1 -4 -3.5 -2.5 -2.5 -1.5 -1.5 -5 -8 -4
POSICIN INFERIOR DE MIRADA -5 -4 0 2 0 -3 -6 -1 -5.5 0 -1 -1 -2 5 -5 1 0 -1.5 -2 -5 0 -2 -0.5 -5 -2.5 -4 -1.5 -4 -6 -4
70
MADDOX CON PRISMAS
PAC. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
POSICIN PRIMARIA DE MIRADA -1 0 -2 2 0 -3 -6 0 -2 -3 -7 -4 -4 6 -5 4 0 -1 6 -2 1 1 -4 0 0 -2 0 -6 -7 -4
POSICIN INFERIOR DE MIRADA -2 -4 -2 2 2 -3 -2 -2.5 -3 -2 -4 0 -4 4 -4 0 0 -1 4 -2 1 2 -0.5 -5 0 -1 -1.5 -2 -4 -2
71
MADDOX CON TARJETAS
PAC. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
POSICIN PRIMARIA DE MIRADA -2 0 -2 4 0 -1 -4 -1 -4 -1 -6 -4 -2 4 -2 4 1 2 4 -2 1 1 -3 -1 2 -1 0 -4 -5 -3.5
POSICIN INFERIOR DE MIRADA 0 -2 -2 4 1 -2 -3 -1 -4 -1 -6 -2 -5 4 -2 2 0 -2 2 -4 1 1 -1 -4 2 0 -1 -3 -4 0
72
FORPTERO
PAC. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
POSICIN PRIMARIA DE MIRADA -5 -5 -4 5 -5 -1 -6 -6 -3 -4 -6 2 -1 9 -9 4 -4 -2 3 -8 2 -3 -3 -3 -3 -7 1 -6 -7 -5
73
POSICIN PRIMARIA DE MIRADA
PAC. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
COVER TEST TRAD. -4 -4 0 2 0 -2 -6 -6 -4 1 -6 0 -2 1 -6 0 0 0 1 -2 0 -4 -2 -2 -2 0 0 -4 -8 -4
COVER TEST MODIF. -5 -4 -1 3 0 -3.5 -9 -6 -4 1 -6 -2 -1.5 3 -6 1 -1 0 2 -3.5 -1 -4 -3.5 -2.5 -2.5 -1.5 -1.5 -5 -8 -4
MADDOX MADDOX FORPCON CON TERO PRISMAS TARJETA -1 -2 -5 0 0 -5 -2 -2 -4 2 4 5 0 0 -5 -3 -1 -1 -6 -4 -6 0 -1 -6 -2 -4 -3 -3 -1 -4 -7 -6 -6 -4 -4 2 -4 -2 -1 6 4 9 -5 -2 -9 4 4 4 0 1 -4 -1 2 -2 6 4 3 -2 -2 -8 1 1 2 1 1 -3 -4 -3 -3 0 -1 -3 0 2 -3 -2 -1 -7 0 0 1 -6 -4 -6 -7 -5 -7 -4 -3.5 -5
74
POSICIN INFERIOR DE MIRADA
PAC. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
COVER TEST TRAD. -4 -2 0 0 0 0 -4 0 -2 0 0 -1 0 2 -4 0 0 0 0 -4 0 -2 0 -4 -2 -4 0 -4 -6 -4
COVER TEST MODIF. -5 -4 0 2 0 -3 -6 -1 -5.5 0 -1 -1 -2 5 -5 1 0 -1.5 -2 -5 0 -2 -0.5 -5 -2.5 -4 -1.5 -4 -6 -4
MADDOX MADDOX CON CON PRISMAS TARJETA -2 0 -4 -2 -2 -2 2 4 2 1 -3 -2 -2 -3 -2.5 -1 -3 -4 -2 -1 -4 -6 0 -2 -4 -5 4 4 -4 -2 0 2 0 0 -1 -2 4 2 -2 -4 1 1 2 1 -0.5 -1 -5 -4 0 2 -1 0 -1.5 -1 -2 -3 -4 -4 -2 0
75
9.Bibliografa________
76
Aguilar,M., Mateos,F.; ptica Fisiolgica. Tomo 2. Ed.Universidad Politcnica de Valencia, 1994. Cp 22. Cotter, S.; Prismas pticos. Aplicaciones clnicas. Ed. Mosby/Doyma Libros S.A. 1996. Pgs 41-56 y 109-115. Duke-Elder; Refraccin. Teora y prctica. Ed. Jims 1985. 9 edicin. Pgs 115-124; 189-192. Gonzlez,F. , Muoz, M.A., Sanz,J.C., Peral,A., Muoz,S.; Comparacin entre los tcnicas de Von Graefe y la varilla de Maddox en la medida de la heteroforia. Archivos Optomtricos. Vol.2, Nm.1. Gaceta ptica, febrero 1998. Pgs 18-27. Grosvenor,T.; Primary Care Optometry. Ed.Professional Press Books 1989. 2 edicin. Pgs 100-106; 279-283. Nacher Oviedo,B., Diplopias iatrognicas. Oxford International University. Cp. 1. Nacher Oviedo,B; Apuntes de Optometra. Centro de Optometra Internacional. Curso 2001/2002. Temas 2 y 4. Scheiman,M., Wick,B.; Tratamiento clnico de la visin binocular. Disfunciones heterofricas, acomodativas y oculomotoras. Ed.Ciagami S.L. 1996. Pgs 3-11; 56-63; 90-92; 441-452. Pacheco,M., Peris,E., Varn,C., Ondategui,J.C.; Validez de los test de estereropsis Frisby, Random Dot-E y Lang como mtodo de chequeo en preescolares. Archivos Optomtricos. Vol.1, Nm.1. Gaceta ptica, junio 1997. Pg 11. Plou Campo,P; Apuntes de Neurologa. Centro de Optometra Internacional. Curso 2001/2002.
77
Puell Marn,C; Apuntes de ptica Fisiolgica II. Tema 9. Universidad Complutense de Madrid. Curso 1999/2000. Romero,J ; Garca, J.A; Garca, A.; Curso Introductorio a la ptica Fisiolgica. Ed. Comares Ruiz Pomeda,A., Gutirrez Gutirrez,C.; Estereopsis. Centro Optometra Internacional 2001. Cp 1.
78

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MEDIDA DE LA FORIA EN VISIN PRXIMA: COMPARACIN ENTRE POSICIN PRIMARIA DE MIRADA Y POSICIN INFERIOR

Por CSAR GUTIRREZ GUTIRREZ

MASTER en OPTOMETRA y ENTRENAMIENTO VISUAL

Medida de la foria en V.P. : Comparacin entre pos. primaria y pos. inferior______

Csar Gutirrez Gutirrez. XIII Master COI. 2001-2002.

Medida de la foria en V.P. : Comparacin entre pos. primaria y pos. inferior______

Csar Gutirrez Gutirrez. XIII Master COI. 2001-2002.

Medida de la foria en V.P. : Comparacin entre pos. primaria y pos. inferior______

Csar Gutirrez Gutirrez. XIII Master COI. 2001-2002.

Medida de la foria en V.P. : Comparacin entre pos. primaria y pos. inferior______

Csar Gutirrez Gutirrez. XIII Master COI. 2001-2002.

Medida de la foria en V.P. : Comparacin entre pos. primaria y pos. inferior______

Csar Gutirrez Gutirrez. XIII Master COI. 2001-2002.

Medida de la foria en V.P. : Comparacin entre pos. primaria y pos. inferior______

Csar Gutirrez Gutirrez. XIII Master COI. 2001-2002.

Medida de la foria en V.P. : Comparacin entre pos. primaria y pos. inferior______

3.1. - VENTAJAS DE TENER UN RGANO VISUAL DOBLE:

Csar Gutirrez Gutirrez. XIII Master COI. 2001-2002.

Medida de la foria en V.P. : Comparacin entre pos. primaria y pos. inferior______

Csar Gutirrez Gutirrez. XIII Master COI. 2001-2002.

Medida de la foria en V.P. : Comparacin entre pos. primaria y pos. inferior______

3.2. - CONDICIONES PARA LA EXISTENCIA DE VISIN BINOCULAR

Csar Gutirrez Gutirrez. XIII Master COI. 2001-2002.

Medida de la foria en V.P. : Comparacin entre pos. primaria y pos. inferior______

Csar Gutirrez Gutirrez. XIII Master COI. 2001-2002.

Medida de la foria en V.P. : Comparacin entre pos. primaria y pos. inferior______

Csar Gutirrez Gutirrez. XIII Master COI. 2001-2002.

Medida de la foria en V.P. : Comparacin entre pos. primaria y pos. inferior______

Csar Gutirrez Gutirrez. XIII Master COI. 2001-2002.

Medida de la foria en V.P. : Comparacin entre pos. primaria y pos. inferior______

Medida de la foria en V.P. : Comparacin entre pos. primaria y pos. inferior______

Medida de la foria en V.P. : Comparacin entre pos. primaria y pos. inferior______

Csar Gutirrez Gutirrez. XIII Master COI. 2001-2002.

Medida de la foria en V.P. : Comparacin entre pos. primaria y pos. inferior______

3.3. - SIGNOS Y SNTOMAS TPICOS ASOCIADOS AL SISTEMA ACOMODATIVO-VERGENCIAL

Csar Gutirrez Gutirrez. XIII Master COI. 2001-2002.

Medida de la foria en V.P. : Comparacin entre pos. primaria y pos. inferior______

3.3.1. - Criterios de Percival, Sheard y Morgan

Csar Gutirrez Gutirrez. XIII Master COI. 2001-2002.

Medida de la foria en V.P. : Comparacin entre pos. primaria y pos. inferior______

Medida de la foria en V.P. : Comparacin entre pos. primaria y pos. inferior______

Csar Gutirrez Gutirrez. XIII Master COI. 2001-2002.

Medida de la foria en V.P. : Comparacin entre pos. primaria y pos. inferior______

3.4. - EVALUACIN DE LA MAGNITUD Y DIRECCIN DE LA HETEROFORIA

Csar Gutirrez Gutirrez. XIII Master COI. 2001-2002.

Medida de la foria en V.P. : Comparacin entre pos. primaria y pos. inferior______

3.4.1 - Medida de la foria utilizando el Cover Test (en ausencia de estrabismo)

Csar Gutirrez Gutirrez. XIII Master COI. 2001-2002.

Medida de la foria en V.P. : Comparacin entre pos. primaria y pos. inferior______

3.4.2. - Medida de la foria utilizando la tcnica de Von Graefe

Csar Gutirrez Gutirrez. XIII Master COI. 2001-2002.

Medida de la foria en V.P. : Comparacin entre pos. primaria y pos. inferior______

Csar Gutirrez Gutirrez. XIII Master COI. 2001-2002.

Medida de la foria en V.P. : Comparacin entre pos. primaria y pos. inferior______

3.4.3. - Medida de la foria utilizando la varilla de Maddox

Csar Gutirrez Gutirrez. XIII Master COI. 2001-2002.

Medida de la foria en V.P. : Comparacin entre pos. primaria y pos. inferior______

3.5. - DISPARIDAD DE FIJACIN

Csar Gutirrez Gutirrez. XIII Master COI. 2001-2002.

Medida de la foria en V.P. : Comparacin entre pos. primaria y pos. inferior______

Csar Gutirrez Gutirrez. XIII Master COI. 2001-2002.

Medida de la foria en V.P. : Comparacin entre pos. primaria y pos. inferior______

3.6 - POSICIN PRIMARIA Y POSICIN INFERIOR DE MIRADA: MSCULOS IMPLICADOS

Figura 7. Apuntes de Optometra. Centro de Optometra Internacional. Tema II. Pg.20.