Hospital de S.

Joo

Avaliao e Ressuscitao do Doente com Trauma Grave

Normas de Orientao Clnica e Administrativa

Salvador da Rocha Massada

e

Grupo de Trauma do Hospital de S. Joo

Ficha Tcnica Ttulo: Autor: Editor: Produo Grfica: Data da Edio: Depsito-Legal: ISBN: Edio patrocinada: Avaliao e Ressuscitao do Doente com Trauma Grave. Normas de Orientao Clnica e Administrativa Salvador da Rocha Massada Chefe de Servio de Anestesiologia Grupo de Trauma do Hospital de S. Joo MEDISA - Edies e Divulgaes Cientficas, Lda 1 Edio - Novembro 2002 189053/02 972-9027-98-6

www: hsjoao.min-saude.pt/gtrauma/ E-mail: gtrauma@hsjoao.min-saude.pt 2

PREFCIO
O Trauma a principal causa de morte nos indivduos com idades inferiores a 45 anos. E se considerarmos todas as faixas etrias, apenas as doenas cardiovasculares e o cancro apresentam taxas de mortalidade superiores ao trauma. No sculo actual, o desenvolvimento de grandes centros urbanos e o consumo de drogas provocaram um aumento da violncia o que, acrescido de outros factores como o aumento das aces terroristas e de guerras regionais e o aumento do nmero de acidentes de trfego, leva a que se possa considerar o trauma quase como uma pandemia da sociedade moderna. A preocupao do Homem com o trauma bem antiga e muitos relatos histricos referemse prtica mdico-cirrgica em campos de batalha, por exemplo, ou nos acidentes de trabalho, reflectindo grande preocupao com os problemas das fracturas, sobretudo das fracturas expostas. Mas apenas em fins do sculo XIX (1864) foi constitudo nos Estados Unidos o primeiro sistema organizado de socorro s populaes, especificamente vocacionado para as consequncias do trauma (sobretudo pelo problema de acidentes de trabalho verificados nas obras dos caminhos de ferro). E apenas em 1922 o Colgio Americano de Cirurgies formou o seu primeiro Comit de Trauma. Verdadeiramente, s a partir da ltima metade do sculo XX teve incio uma preocupao crescente com as vtimas do trfego automvel e a anlise das causas de morte nos traumatizados levou ao aparecimento do conceito de morte evitvel neste grupo de doentes. A partir de 1964 comea ento a falar-se de cuidados pr-hospitalares nos doentes traumatizados e da necessidade de cuidados de reanimao e de teraputicas adequadas, quer no local do acidente quer durante a fase de transporte, sobretudo orientados para a proteco das vias areas e manuteno da circulao. Nos ltimos anos, os conhecimentos entretanto adquiridos na rea da fisiopatologia, da bioqumica, do equilbrio electroltico e cido bsico, no controle da dor e da infeco, associados ao desenvolvimento das teraputicas de manuteno das funes vitais e ainda orga-

nizao dos cuidados pr-hospitalares e hospitalares tm vindo a diminuir de modo significativo quer a mortalidade quer a morbilidade associada ao Trauma. O Hospital de S. Joo, sendo um Hospital de referncia em toda a Regio Norte tem, tambm, desenvolvido nos ltimos anos, de um modo notvel, a sua organizao interna e a sua participao na organizao externa da assistncia ao politraumatizado. A existncia do Grupo de Trauma um dos smbolos dessa melhoria organizativa de que tem resultado no s uma substancial melhoria da qualidade assistencial no Servio de Urgncia mas tambm o desenvolvimento de uma capacidade formativa do Hospital, nesta rea, com enormes reflexos, em primeiro lugar, ao nvel dos prprios quadros do Hospital mas, ainda, em toda esta Regio do Norte do Pas. Impe-se a implementao de um esquema regionalizado para o tratamento de pessoas politraumatizadas no qual o Hospital de S. Joo, pela quantidade e qualidade de profissionais preparados, por ser o nico na Regio Norte com todas as valncias mdicas e pelo estado de desenvolvimento do seu sistema organizativo, poder vir a constituir-se como um verdadeiro Centro de Trauma, at agora inexistente.

Dr. Jaime dos Reis Duarte Director do Hospital de S. Joo

ndice
1. Introduo ....................................................................................... 9 2. Equipas de Trauma .......................................................................... 11 3. Activao da Equipa de Trauma ........................................................ 13 4. Admisso do Doente ........................................................................ 15
16 16 16 17 5. Transferncia do Doente para a Maca do Hospital ............................... 19 Doente transferido em plano duro e com colar cervical ............................................ 19 Colocao do colar cervical ............................................................................... 20 Doente transferido sem plano duro e com ou sem colar cervical .............................. 21 Critrios para imobilizao em plano duro e colar cervical ................................ 21 6. Monitorizao e Rotinas de Colheitas Laboratoriais ............................ 23 Casos especficos de admisso ................................................................................... 24 Choque Hemorrgico ....................................................................................... 24 Paragem cardio-respiratria ............................................................................... 24 7. Analgesia ........................................................................................ 25 Depresso respiratria dos analgsicos opiceos ........................................................ 26 8. Via Area ........................................................................................ 27 Critrios para entubao endotraqueal ..................................................................... 27 Entubao endotraqueal ........................................................................................... 27 Casos especficos ...................................................................................................... 28 Doente com colar cervical ................................................................................. 28 Paragem respiratria iminente ........................................................................... 28 Doente com TCE ............................................................................................. 28 Doente com choque hipovolmico / instabilidade hemodinmica ..................... 29 Cricotirotomia ........................................................................................................ 29 9. Ventilao ........................................................................................ 31 Drenagem pleural indicaes ................................................................................ 31 Drenagem pleural procedimento ........................................................................... 31 10. Fluidoterapia ................................................................................. 33 Casos especficos graus de perdas ........................................................................... 33 Transfuso macia complicaes e tratamento inicial ............................................. 35 Fluidoterapia no queimado ...................................................................................... 35 11. Circulao ..................................................................................... 37 Ecografia toraco-abdominal ou FAST ................................................................... 38 Lavagem peritoneal diagnstica ................................................................................ 38 Procedimento por tcnica fechada ..................................................................... 38 Procedimento por tcnica aberta ....................................................................... 39 Casos especficos de instabilidade hemodinmica ...................................................... 39 Fractura da bacia ............................................................................................... 39 Choque medular ............................................................................................... 40 Hemorragia externa activa ................................................................................. 41 Fractura de ossos longos .................................................................................... 41 Tamponamento cardaco ................................................................................... 41 Pericardiocentese ............................................................................................... 41 Toracotomia de urgncia na SE ......................................................................... 41 12. Disfuno Neurolgica ................................................................... 43 Escala de coma de Glasgow (ECG) .......................................................................... 43 Tratamento inicial .................................................................................................... 44 Quando da admisso do doente no Servio de Urgncia .......................................... Quando da admisso do doente na Sala de Emergncia ou na Sala de Trauma ........... Dados do acidente ............................................................................................. Preparao da Sala de Emergncia e da Sala de Trauma ......................................

13. Exposio ...................................................................................... 45

Casos especficos ...................................................................................................... 45 Trauma por queimadura .................................................................................... 45 14. Nota de Fim da Fase de Ressuscitao ............................................. 47 15. Avaliao Secundria ...................................................................... 49 Registo de trauma ................................................................................................... 49 Avaliao secundria exame fsico ......................................................................... 49 Cabea .............................................................................................................. 50 Pescoo ............................................................................................................. 51 Trax ................................................................................................................ 51 Abdmen .......................................................................................................... 51 Perneo e Arco Plvico ...................................................................................... 52 Extremidades ..................................................................................................... 53 Dorso ............................................................................................................... 54 Rolamento Lateral ............................................................................................ 54 Sndroma do compartimento ................................................................................... 55 Mtodo de medio da presso intra-abdominal ................................................ 55 Mtodo de medio da presso do compartimento ............................................ 55 Antibioterapia Profiltica ......................................................................................... 56 Imunizao Contra o Ttano ................................................................................... 57 16. Nota de Fim da Fase da Avaliao Secundria ................................... 57 Mecanismos de leso e padres de leso relacionados ............................................... 58 17. Exames Complementares de Diagnstico ......................................... 59 Consideraes vrias de operacionalidade ................................................................. 61 18. Transporte Intra-Hospitalar ............................................................. 63 Comunicao e coordenao ................................................................................... 63 Preparao ............................................................................................................... 64 Transporte ............................................................................................................... 65 Destino ................................................................................................................... 66 Telefones de algumas reas de apoio ao trauma ......................................................... 66 19. Orientao Definitiva ..................................................................... 67 20. Problemas Erros Mais Comuns ..................................................... 69 Ressuscitao ........................................................................................................... 69 Monitorizao ......................................................................................................... 69 Via area e ventilao ............................................................................................... 70 Circulao ............................................................................................................... 70 Trauma cerebral, da face e cervical ........................................................................... 71 Trauma do trax ...................................................................................................... 71 Trauma do abdmen e do perneo ........................................................................... 71 Trauma musculo-esqueltico .................................................................................... 72 Trauma da coluna .................................................................................................... 72 ANEXOS Anexo 1 - Equipa Multidisciplinar de Trauma. Activao, Responsabilidades e Operacionalidade ........................................ 75 Anexo 2 - Telefones Internos e Pagers ........................................................................... 83 Anexo 3 - Precaues Universais no Manuseio de Sangue e Lquidos Orgnicos ........... 85 Anexo 4 - Tcnicas de Trauma ...................................................................................... 87 Anexo 5 - Anlises Laboratoriais de Rotina ................................................................... 93 Anexo 6 - Guia de Preparao e Administrao de Frmacos por Via Endovenosa ......... 95 Anexo 7 Avaliao Neurolgica ................................................................................. 97 Anexo 8 - Protocolos de Gesto de Material ................................................................. 99 Anexo 9 - Referncias Bibliogrficas. Protocolos Internacionais de Trauma .................. 111

SIGLAS A,B,C,D,E - Prioridades de avaliao e tratamento A - Via area B - Ventilao C - Circulao - Cardiovascular D - Disfuno Neurolgico E - Exposio A/C - Ventilao assistida/controlada ARDS - Sndrome da dificuldade respiratria do adulto ATLS - Advanced Trauma Life Support - Suporte avanado de vida no trauma DIC - Coagulao intravascular disseminada ECG - Escala de coma de Glasgow ET - Equipa de trauma FC - Frequncia cardaca FiO2 - Fraco inspirada de oxignio GB - Glbulos brancos GR - Glbulos rubros HSJ - Hospital de S. Joo LPD - Lavagem peritoneal diagnstica LR - Lactato de Ringer PaCO2 - Presso arterial de dixido de carbono PaO2 - Presso arterial de oxignio PEEP - Presso expiratria no fim da expirao PCR - Paragem cardio-respiratria PVC - Presso venosa central SE - Sala de emergncia SF - Soro fisiolgico ST - Sala de trauma SU - Servio de urgncia T.art - Tenso arterial TCE - Traumatismo Crnio Enceflico TNCC - Trauma Nursing Core Course - Curso avanado de trauma para enfermeiros UCIPU - Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente da Urgncia

01. Introduo
Esta publicao pretende dar a conhecer aos mdicos e enfermeiros do Hospital de S. Joo (HSJ), normas de orientao clnica e administrativa que devero ser utilizadas no atendimento de doentes com trauma grave, admitidos no Servio de Urgncia (SU). As normas de orientao clnica baseiam-se nos conhecimentos clnicos universalmente aceites, aps uma anlise bibliogrfica e estudo aprofundado desta matria, respeitando a metodologia ATLS (Advanced Trauma Life Support) do American College of Surgeons e do TNCC (Trauma Nursing Core Course) da Emergency Nurse Association, que o hospital adoptou. As normas administrativas baseiam-se numa anlise profunda da operacionalidade funcional da admisso e avaliao do doente com trauma grave enquanto sediado no SU do HSJ. As normas reflectem a opinio do Grupo de Trauma do HSJ que fez a reviso desta publicao, adaptadas s circunstncias dos conhecimentos cientficos do momento e dos procedimentos operativos inerentes ao funcionamento e das instalaes actuais do Servio de Urgncia do HSJ. Como tal espera-se que estas normas sejam revistas e actualizadas periodicamente e sempre que necessrio. A apresentao destas normas segue uma metodologia sequencial de actuao, desde a admisso do doente at sua transferncia do SU, isto , enquanto sediado no SU do HSJ. Assim sendo, a avaliao e os procedimentos inerentes a cada avaliao, esto sempre inclusos no mesmo captulo. Apresenta-se em anexos apenas dados gerais de apoio clnico e administrativo. As normas e os procedimentos esto resumidos ao mnimo, por forma a dar um entendimento global e sequencial da avaliao inicial e ressuscitao do doente. O Grupo de Trauma, sempre que entender, desenvolver normas mais alargadas em reas especficas de atendimento, juntando-as a este projecto. Esta publicao no pretende mais do que servir de conduta nossa actuao, enquanto elementos das Equipas de Trauma do HSJ, descrevendo uma das formas possveis de atendimento de doentes com trauma grave. No entanto, sendo normas aprovadas pela Comisso de Trauma do HSJ, qualquer desvio de actuao no atendimento destes doentes dever ser sempre justificada. nossa esperana que esta publicao sirva tambm como orientador e como complemento pedaggico a todos aqueles que se dedicam ou pensam dedicar a esta causa.

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02. Equipas de Trauma

A avaliao e a ressuscitao do doente com trauma grave requer um atendimento em equipa multidisciplinar, em que cada elemento da equipa deve saber o seu plano de actuao em perfeita sintonia e integrao com a metodologia de atendimento efectuado pela Equipa de Trauma (ET). Cada Equipa do SU do HSJ tem uma ET que se responsabiliza pela avaliao, ressuscitao e tratamento de todos os doentes que tenham critrios de activao da equipa (Ver captulo 03). A sua responsabilidade estende-se desde a admisso do doente na Sala de Emergncia (SE) ou Sala de Trauma (ST) at sua sada do SU, cabendo ao Coordenador da Equipa de Trauma zelar pelo adequado, pleno e continuo atendimento do doente enquanto sediado no SU. Cada ET constituda por um grupo pluridisciplinar de profissionais de sade do HSJ ou a ele adstrito, cujas responsabilidades e coordenao esto definidas em Equipa Multidisciplinar de Trauma:Activao, Responsabilidades e Operacionalidade (Ver Anexo I). Equipa Multidisciplinar de Trauma Corpo em presena fsica 24 horas/dia Sala de emergncia Intensivista/Anestesista Interno complementar em estgio de Cuidados Intensivos Enfermeiro da sala Enfermeiro da ressuscitao intra-hospitalar Sala de trauma Cirurgio Interno complementar de cirurgia Enfermeiro da sala
Nota: Os elementos mdicos da SE devem colaborar na avaliao multidisciplinar do doente admitido na ST, bem como os elementos mdicos da ST devem colaborar na avaliao multidisciplinar do doente admitido na SE.

Corpo Activo (comparncia <3 minutos na SE e ST) Sala de Emergncia e Sala de Trauma Ortopedista Neurocirurgio
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Radiologista Auxiliar de Aco Mdica Corpo Consultivo (comparncia < 15 minutos) Cirurgia Cardio-Torcica Cirurgia Maxilo-Facial Cirurgia Plstica e Reconstrutiva Cirurgia Vascular Neuroradiologia Obstetrcia/Ginecologia Oftalmologia Otorrinolaringologia Urologia O atendimento do doente com trauma grave deve ser orientado com base: na diferenciao tcnica que cada profissional possui, na metodologia recomendada pelo Grupo de Trauma, na ps-graduao recebida, ATLS e TNCC, nos protocolos e orientaes que o Grupo de Trauma desenvolve, avalia e implementa, seguindo os cinco passos de ordem de prioridades envolvidos na avaliao primria A - Via area e estabilizao da coluna cervical B - Ventilao C - Circulao (cardiovascular) e controle da hemorragia D - Disfuno neurolgica E - Exposio e controlo trmico.

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03. Activao da Equipa de Trauma

So critrios de activao da Equipa de Trauma
Critrios Absolutos Sinais Vitais Nvel de Conscincia Escala de Coma de Glasgow < 14 Presso Arterial Sistlica < 90 mmHg Frequncia Respiratria < 10 ou > 29/min Necessidade de Ventilao Assistida Revised Trauma Score < 11 Deteriorao clnica desde o acidente Deteriorao clnica no SU Anatomia da Leso Trauma penetrante Cabea, Pescoo, Trax, Abdmen, Perneo, Proximal ao Cotovelo e ou ao Joelho Retalho Costal Fractura de 2 ou + ossos longos Fractura da Bacia Fractura do Crnio aberta Fractura do Crnio com afundamento Amputao proximal ao Punho Amputao proximal ao Tornozelo Leso Neurolgica Associao Trauma + Queimaduras Queimaduras Major Queimaduras 2 grau > 20% rea corporal Queimaduras 3 grau > 5% rea corporal Queimaduras da Face, Pescoo, Trax, Perneo, circunferenciais Mos ou Ps Critrios Relativos Energia e Mecanismo de Leso Mortes no mesmo veculo do acidentado Projeco do veculo Encarceramento > 30 minutos Atropelamento Queda > 3 metros Acidente veculo 2 rodas e outro Acidente veculo 2 rodas > 30 Km/h Grande deformidade/intruso do veculo Acidente de veculo > 50 Km/h Capotamento Anatomia da Leso Esmagamento proximal ao Cotovelo e ou Tornozelo Trauma c/ leso Vascular/Isquemia Trauma da Face/Pescoo c/ dismorfia e ou hemorragia Factores de Comorbidade Idade > 60 anos Doena mdica limitante: Cardaca, Respiratria, Diabetes, Heptica, Obesidade Mrbida, Imunodepresso, Hematolgicas Gravidez Teraputica de risco: Bloqueadores , Digitlico, Anticoagulantes. Suspeita de intoxicao lcool Suspeita de intoxicao c/subst. de Abuso Ambiente trmico hostil

Sala de Emergncia Escala de Coma de Glasgow < 14 Presso Arterial Sistlica < 90 mmHg Frequncia Respiratria <10 ou >29/min Necessidade de Ventilao Assistida Revised Trauma Score < 11 Deteriorao clnica desde o acidente Deteriorao clnica no SU Retalho Costal Fract Crnio Aberta e/ou afundamento

Sala de Trauma Os outros critrios Sempre em caso de dvida

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Sempre que d entrada um doente crtico com trauma, a equipa multi-disciplinar de trauma activada (corpo em presena fsica e corpo activo), sob a responsabilidade do mdico coordenador da SE ou do mdico coordenador da ST: na SE por sirene e por pager, na ST por pager. - A sirene deve soar trs toques. - O pager dever ser activado assinalando o nmero de presena imediata: Para a Sala de Emergncia - 1998 Para a Sala de Trauma 1260 Chamada por Pager
Coordenador de Trauma 3 toques de sirene, ou 33 417 1998 (para a SE) 33 417 - 1260 (para a ST) Intensivista/Anestesista Avisados pessoalmente na SE ou na UCIPU Neurocirurgia 3 toques de sirene, ou 33 406 1998 (para a SE) 33 406 1260 (para a ST) Radiologia 3 toques de sirene, ou Os colegas de Radiologia tem pagers individuais, pelo que ser necessrio contactar os tcnicos da Unidade de Radiologia da Urgncia Ex.: 1285, que se responsabilizam por accionar o pager do Radiologista de servio. Ortopedia Devem comparecer ao toque da sirene, ou avisados pessoalmente, devido proximidade entre reas de trabalho Outras Especialidades (Corpo Consultivo) Accionados por pager ou telefone interno (ver Anexo 2).

Nota: da responsabilidade dos Coordenadores da SE e da ST identificar os recursos necessrios, e assegurar que so contactados.

A Equipa de Trauma pode ser notificada a trs nveis: 1) Por informao prvia da Equipa de Emergncia Pr-Hospitalar (INEM/ CODU) atravs de rdio prprio colocado na SE, e sempre em linha aberta com o CODU. 2) Por transferncia Inter-Hospitalar, que deve ser feita entre o mdico do Hospital que referencia e o mdico responsvel da SE. 3) Activao pelo mdico da SE ou mdico da ST. Nestas situaes, de admisso do doente no SU sem notificao prvia, o enfermeiro da triagem do SU dever referenciar o doente, e acompanh-lo, para a SE ou para a ST segundo os critrios atrs descritos.

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04. Admisso do Doente

Todo o doente com trauma grave deve ser atendido, conforme o critrio de gravidade: Na Sala de Emergncia (SE) Na Sala de Trauma (ST) (Os doentes colocados nas reas de Trauma do SU, conhecidas
como Pequena Cirurgia Homens e Pequena Cirurgia Mulheres, devero ser referen-ciados ET sempre que haja dvidas da gravidade clnica do doente).

Notas breves Usar sempre proteco individual: luvas, e em casos de grande hemorragia externa, mscara e culos de proteco (Ver Anexo 3). Enquanto sediado na SE ou na ST, o doente dever estar sempre sob vigilncia mdica e de enfermagem. Alguns Axiomas Importantes A SE deve estar sempre preparada para incio de uma ressuscitao. Todo o material de emergncia deve estar bem visvel, rotulado e de fcil acesso. Todo o material de procedimentos deve estar protocolado e preparado para uso imediato, ou disponvel em kits pr-comprados. O nmero de pessoas na SE ou ST deve estar restrito s necessrias. O trabalho feito em equipa, num esprito de coeso e linguagem comum, cada qual sabendo o seu papel e as suas responsabilidades sob a coordenao dum elemento previamente conhecido. A actuao de cada um deve ser precisa e objectiva. A comunicao entre as pessoas deve ser clara usando o nome prprio a quem se dirige. O elemento que recebe uma orientao ou um pedido, deve fazer entender que tomou conhecimento dessa orientao ou pedido. O elemento que recebe uma orientao ou um pedido, aps o efectuar, deve comunicar a execuo dessa orientao ou pedido. Durante a fase de ressuscitao deve-se restringir ao mnimo a comunicao verbal. Em trauma o tempo precioso. Numa SE ou ST o fluxo de actividades no pode ter entraves. importante olhar para o relgio. Em situao de vrios acidentados, dedique-se apenas a um e pea ajuda para os outros. Sempre que existirem leses externas, no se esquea de as documentar e registar com a mquina fotogrfica digital do GT (sempre disponvel no SU contactar responsvel de enfermagem).
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Quando da admisso do doente no SU do HSJ

O maqueiro da porta de entrada do SU recebe o doente do exterior e transporta o doente para a SE, ST ou rea de Trauma do SU segundo a gravidade ou o protocolo de triagem do SU do HSJ. Ser sempre acompanhado pelo pessoal de sade que transporta o doente do exterior. O doente dever manter o mesmo nvel de monitorizao que trazia do exterior (no mnimo: FC, SaO2, Presso Arterial) e um suplemento de oxignio at ao local de atendimento. Caso seja retirado ao doente o suplemento de oxignio sada do seu meio de transporte, o maqueiro do HSJ providenciar ao pessoal de transporte do doente, uma fonte de oxignio porttil, que se responsabilizar pela sua colocao.

Quando da admisso do doente na SE ou na ST

Sempre que seja notificado da admisso de um doente na SE, o enfermeiro da sala dever providenciar que a maca de transporte esteja colocada e preparada para receber o doente. Aps a transferncia do doente para a maca do HSJ, o maqueiro dever pedir de imediato as vinhetas autocolantes de identificao do doente, entregando-as ao enfermeiro responsvel da Sala. Quando da admisso do doente na SE o maqueiro mantm-se entrada da mesma, gerindo a entrada das pessoas, que ser restrita necessria. Notas Soltas Se possvel nesta fase, o mdico responsvel pela ET ou o mdico responsvel pela SE deve recolher, ou providenciar quem o faa, a histria do acidente e antecedentes clnicos relevantes, por familiares, socorristas, testemunhas do acidente, ou outros. Estes dados so muito importantes, j que s por si podem sugerir vrios tipos de leso, bem como podem melhorar a compreenso do estado fisiolgico do doente. Dados do Acidente Local do acidente (por ex.: acidente em auto-estrada sugere grande velocidade,
grande carga cintica; em zona rural/campo sugere leso conspurcada, etc.).

Mecanismo da leso - Acidente de viao - Atropelamento

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- Acidente com Veculo - Tipo de veculo - Posio no veculo (condutor, passageiro da frente ou retaguarda). - Direco do impacto (frente, lateral, traseira, capotamento, projeco, etc.) - Meios de proteco individual (cinto de segurana, airbag, capacete, etc.) - Acidente de trabalho - Tipo de Actividade (construo civil, serralharia, carpintaria, indstria qumica, etc.) - Mecanismo da leso (queda, projctil, intoxicao, etc.) Outros acidentes - Agresso - Maus tratos (de informao obrigatria) - Afogamento (gua doce, gua salgada), soterramento, asfixia. - Queimaduras, electrocusso, exploso, etc. Sinais clnicos no local do acidente (estado de conscincia, amnsia para o acidente, quantificao provvel de perda hemtica, etc.). Primeiros socorros administrados, e tempo que mediou entre o acidente e o atendimento. - Teraputica, procedimentos e seu resultado, no local do acidente, durante o transporte, e noutro hospital. Evoluo at admisso no HSJ. Comorbilidades e detalhes clnicos prvios leso (actividade convulsiva, dor torcica, perda de conscincia, ingesto de lcool, outros.). Preparao da SE ou ST Sempre que haja a informao prvia da admisso de um doente com trauma grave, a ET deve ser activada, deslocando-se de imediato para a SE, preparando-se para receber o doente: Aquecendo a Sala para 26 Celsius Colocando a maca de ressuscitao e transporte na Sala Aquecendo 4 frascos de LR (microondas 400W 2 minutos) Confirmando a preparao prvia de frmacos de emergncia - indutor, analgsico e paralisante muscular. Confirmando a preparao prvia de frmacos de ressuscitao - atropina, adrenalina. Confirmando a adequado preparao e funcionamento do: Sistema de aspirao Material de controlo da Via Area e ventiladores. Material de canulao venosa e recolha de anlises. Ecgrafo. Plano duro, colar e imobilizadores cervicais.

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Nota
Na SE e na ST devem estar sempre disponveis requisies de anlises e de exames complementares de diagnstico previamente etiquetadas, bastando ao mdico colar a vinheta de identificao do doente, datar, assinar e riscar alguma anlise que no pretenda. Requisies de anlises urgentes a enviar Unidade Laboratorial do SU Requisio 1 (livro de anlises urgentes - barra vermelha). Etiquetada com: Hemo-leucograma com plaquetas Perfil 10 HCG Requisio 2 (livro de anlises urgentes - barra vermelha). Etiquetada com: Perfil 9 (urina) Requisies de anlises urgentes a enviar ao Servio de Imunohemoterapia Requisio 1 (livro de anlises urgentes - barra vermelha). Etiquetada com: Estudo da coagulao Requisio 2 Grupo e Tipagem com provas (requisio branca de transfuso) Pedido de sangue urgente (requisio laranja de tranfuso emergente)
Observao: nestas requisies, mesmo nas situaes mais emergentes, obrigatrio o envio do autocolante da pulseira de identificao de transfuso do doente, bem como da vinheta de identificao do mdico (vinheta de cdigo de barras), colandoas na requisio.

Requisies de exames complementares de diagnstico urgentes, a enviar para a Unidade de Radiologia do Servio de Urgncia Requisio 1 (livro de barra azul do Servio de Radiologia). Etiquetada com: Ecografia toraco-abdominal Requisio 2 (livro de barra azul do Servio de Radiologia). Etiquetada com: Rx AP Trax Rx Bacia Rx AP e L Coluna Cervical Rx da Odontide Outros exames Outras observaes: os pedidos para TAC devero ser efectuados de forma individualizada (uma requisio para cada exame ou grupo de exames a pedir): TAC Cerebral TAC Coluna Cerebral e/ou Torcica e/ou Lombar e/ou segmentar (nvel) TAC Torcico e/ou Abdominal e/ou Plvico Estes exames no esto previamente etiquetados, sendo necessrio o preenchimento completo por parte do mdico, a sua justificao e a referncia obrigatria de contraindicao ou no para uso de contraste.

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05. Transferncia do Doente para a Maca do Hospital

Doente transferido em plano duro e com colar cervical
colocado lado a lado a maca exterior do doente e a maca da SE ou ST. Coloca-se o plano duro do HSJ na maca da SE ou ST. O mdico responsvel pela SE ou pela ST imobiliza a cabea, mantendo o colar cervical. Assegura a adequada oxigenao e manuteno da via area. O enfermeiro transfere todos os soros para os suportes da sala. voz de 3 de comando do mdico responsvel da Sala, efectuada a passagem do doente pelo plano duro exterior para cima do plano duro do Hospital que j est na maca do HSJ. Deste modo o doente mantm-se em cima do plano duro em que vinha transportado, e este em cima do plano duro do hospital. Para retirar o plano duro exterior so necessrios 7 elementos com treino: - O enfermeiro retira as fitas que imobilizam o doente ao plano duro. - Um elemento coloca-se de cada lado do trax, com as mos no ombro e na bacia. - Um de cada lado do plvis, com as mos no trax e na coxa, cruzando as mos com os elementos anteriores. - Um elemento segura os ps. - As mos deslizam sob o corpo do doente apenas o suficiente para o elevar. Em circunstncia alguma se eleva ou altera o alinhamento do doente. - O mdico imobiliza a cabea sendo a voz de comando, dizendo ... minha voz de 3 vamos levantar o doente at ... 1, 2, 3 - Eleva-se o doente apenas o bastante para que o 7 elemento retire o plano duro do exterior, no sentido longitudinal do doente, da cabea para os ps. De seguida, voz de comando do mdico coordenador (que deve dizer ... minha voz de 3 vamos pousar o doente 1, 2, 3) baixa-se o doente que repousar no plano duro do HSJ. - O mdico mantm imobilizada a cabea. - O enfermeiro de trauma liberta o colar cervical do exterior, devolvendo-o, e coloca o colar cervical semi-rgido do Hospital.

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Importante - Neste perodo de tempo, entre a substituio de colares cervicais, o mdico responsvel da sala ou o mdico ortopedista deve avaliar o pescoo no seu aspecto antero-lateral e deve tambm avaliar e pesquisar qualquer dismorfia ou hipersensibilidade da coluna cervical, mantendo a cabea imobilizada. Colocao do colar cervical (Ver Anexo 4) - Avaliar tamanho do colar cervical medindo a distncia com a mo em posio transversal, entre o mento e o ombro, avaliando o n de dedos que separa essa distncia (alguns colares referenciam o tamanho S, M e L). - No colar esta medida corresponde distncia entre o topo da fita do velcro e a margem que pousa no ombro. - Imobilizao da cabea com ambas as mos, colocando o 2 ao 5 dedo e palmas da mo sob a regio occipital do doente e cada um dos dedos polegares na regio tempero-mandibular, fazendo uma leve traco ceflica. - Com a cabea imobilizada por um elemento, o enfermeiro coloca o colar cervical, comeando pela metade anterior deslizando-o no sentido do trax at ficar encostado ao mento do doente, e a margem inferior sobre os ombros e o esterno. Passar suavemente a fita por trs do pescoo fixando-a no lado oposto da mesma metade anterior do colar. Esta fita no deve fazer presso, esta fita serve apenas para posicionar a metade anterior do colar e libertar as mos de quem a coloca. - Deslizar a metade posterior do colar sob o pescoo alinhando-o com a metade anterior, mantendo a cabea alinhada e a coluna cervical imobilizada. - Colocar cada um dos dedos polegares na abertura traqueal da metade anterior do colar, e com os 2 e 3 dedos de cada mo pinar as fitas de Velcro de cada lado da metade inferior do colar, traccionando-as para cima, ao encontro da metade anterior prendendo-as. - Certificar o correcto posicionamento, tamanho e adequada imobilizao. Aps a colocao do colar cervical, a enfermeira de trauma completa a imobilizao do doente ao plano duro, que pressupe: - Imobilizadores laterais de cabea, com fitas entre o plano duro e o queixo, entre o plano duro e a fronte (cruzadas). - Fitas entre o plano duro e o plvis, e entre o plano duro e os tornozelos.
Comentrio: Os colares tipo Zimmer no esto indicados em trauma. A fixao da cabea s completa com a associao do colar cervical semi-rgido, os imobilizadores laterais e as fitas de fixao da cabea. O mdico responsvel s deve libertar a imobilizao da cabea quando todos estes procedimentos estiverem concludos.

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Doente transferido sem plano duro e com ou sem colar cervical

O mdico responsvel pela sala imobiliza a cabea. O enfermeiro coloca o colar cervical, pela tcnica descrita anteriormente. Faz-se a passagem do doente em bloco para o plano duro do Hospital, pela tcnica descrita antes. 1) Doente elevado em bloco na maca em que se encontra. 2) Colocao do plano duro do HSJ sob o doente (ps cabea). 3) Passar o doente no plano duro para a maca do HSJ. O mdico responsvel pela sala mantm sempre a cabea imobilizada. A fixao final do doente ao plano duro a descrita anteriormente. Critrios para Imobilizao em Plano Duro e Colar Cervical
Doente com trauma e depresso neurolgica (ECG < 14). Leso neurolgica. Trauma acima do trax. Acidente com morte(s) no mesmo veculo. Projeco do veculo. Atropelamento. Encarceramsento > 30 minutos. Queda > 3 metros. Acidente em veculo de 2 rodas > 30km/hora. Acidente em veculo ligeiro > 50 km/hora. Grande deformidade/intruso dentro do veculo. Capotamento. Tentativa de enforcamento. Submerso ou Afogamento.

Comentrio: O Colar cervical no deve ser retirado enquanto no tiver sido excluda leso cervical pelo mdico ortopedista A imobilizao em plano duro deve retirar-se o mais precocemente possvel, devido ao risco de provocar lceras de presso a partir das duas horas de imobilizao. Deve-se excluir precocemente leso da coluna. Na impossibilidade de se excluir em menos de 2 horas, o doente dever ser lateralizado hora a hora (conforme protocolo de rolamento lateral - Anexo 4) para se proceder a massagem do dorso do doente com creme hidratante, at retirar o plano duro.

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06. Monitorizao e Rotina de Colheitas Laboratoriais

Aps a passagem do doente para a maca do HSJ, os enfermeiros devem retirar toda a roupa e adereos pessoais do doente que sero entregues ao auxiliar de aco mdica que os catalogar e providenciar a sua guarda ou entrega aos familiares. Se a condio clnica do doente o permitir: O primeiro enfermeiro Monitoriza o doente Electrocardiograma e Frequncia cardaca Oximetria de pulso Presso arterial Temperatura Capnografia Introduz sonda nasogstrica, ou orogstrica nos doentes com TCE. O segundo enfermeiro Cateteriza duas veias perifricas no brao oposto ao da medio da presso arterial, utilizando dois cateteres 14 G. Colhe amostras de sangue (Ver Anexo 5): Hemograma com contagem de plaquetas Estudo da Coagulao Grupo de sangue com provas cruzadas Perfil 10 (inclui hemograma completo, bioqumica de trauma e alcoolemia). Perfil 9 (Toxicologia na urina). Glicemia capilar Doentes do sexo feminino entre os 12 e os 45 anos - HCG Inicia a perfuso de 1000 ml de Lactato de Ringer em cada acesso venoso Procede-se algaliao do doente (aps inspeco do perneo e indicao do mdico responsvel). Inicia-se o processo de registo na Folha de Sinais Vitais e de Procedimentos. Sempre que possvel, manter o doente coberto com lenol, manta isotrmica ou cobertor. mandatrio evitar a hipotermia. Manter uma temperatura ambiente da Sala de 24-28. Aquecer os soros em microondas 400W, 2 minutos.
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Casos especficos de admisso

Choque hemorrgico - Em caso de choque hemorrgico grave o mdico emergencista deve: canular uma veia perifrica com um cateter de calibre grosso 8F, ou introdutor 8F de Swan Ganz iniciar perfuso em sistema infusor rpido, ou sistema de infuso de sangue sob presso manual. Se a condio clnica do doente no permitir a metodologia descrita devido ao seu estado crtico: O primeiro enfermeiro colabora com o emergencista no controle da via area e da ventilao. O segundo enfermeiro monitoriza o doente e colabora com o cirurgio no controle circulatrio (inicia fluidoterapia, colabora nos procedimentos necessrios drenos, algaliao, controle da hemorragia externa, etc.). Paragem cardio-respiratria - Em caso de paragem cardio-respiratria: O emergencista responsabiliza-se pela via area e ventilao, coordenando o processo de ressuscitao. O primeiro enfermeiro colabora com o emergencista no controlo da via area e ventilao e na massagem cardaca externa. O segundo enfermeiro encarrega-se dos acessos venosos, preparao e administrao de frmacos de ressuscitao e na preparao e desfibrilao do doente quando necessrio. Importante
A paragem cardio-respiratria no contexto de trauma, na maioria das vezes tem uma etiologia clara a hemorragia grave ou traumatismo craniano severo, esta ltima de recuperao improvvel independentemente dos esforos efectuados. Nesse sentido ser til lembrar que em caso de PCR no pr-hospitalar, na SE ou na ST, a ressuscitao cardio-respiratria no local deletria podendo inviabilizar a recuperao. O doente deve ser enviado o mais precocemente possvel para o bloco operatrio para a (continuar) receber as manobras de ressuscitao cardio-respiratria e tentar controlar simultaneamente a hemorragia interna. Excluem-se desta situao os doentes com critrios de toracotomia exploradora imediata, isto , na SE ou ST: - admisso in extremis, em fibrilao ventricular, em tamponamento cardaco ou pcr muito recente no trauma penetrante - admisso em extremis ou fibrilao ventricular no trauma fechado.

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07. Analgesia
O tratamento da dor deve ser cuidadoso mas eficiente, para conforto do doente, bem como para minimizar o aumento do consumo de oxignio provocado pela activao do sistema adrenrgico (agitao, contractura muscular, ansiedade, etc.) libertando-o para o processo de cura das leses que j se iniciou. No contexto da avaliao de um doente com trauma no faz sentido diminuir o conforto do doente com receio de efeitos indesejveis dos analgsicos. Sendo raros, existe sempre a possibilidade de minimizar ou reverter esses efeitos. O no tratamento mais deletrio. A dor deve ser eficazmente tratada. 1. Avaliar etiologia da dor - Os narcticos por via endovenosa (e apenas esta via) so os analgsicos de primeira linha no contexto do trauma. - Os anti-inflamatrios no esterides por via endovenosa so analgsicos de grande utilidade como complemento da analgesia nos doentes com trauma musculo-esqueltico. 2. Imobilizar reas com suspeita ou evidncia de fractura (grande eficcia analgsica) 3. Analgsicos Narcticos Morfina diluir 1 ampola de morfina (10mg) at 10 cc de SF Iniciar com 4mg e.v., Aumentos seriados de 2mg at obter efeito, ou Fentanil 1 ampola tem 0,05 mg / cc Iniciar com 0,1 mg ( 2 cc) e.v. Possibilidade de administrar mais 1 a 2 cc (0,05 a 0,1 mg) e.v. 4. Analgsicos anti-inflamatrios no esterides Cetorolac de Trometamina (Toradol) 1 amp a 3% e.v 30 mg Tenoxicam (Tilcotil) 2 amp e.v. 40 mg
Comentrios: No trauma mltiplo a associao de analgsico narctico com anti-inflamatrio vantajosa. O risco de depresso respiratria pelos analgsicos narcticos mnimo se a utilizao destes frmacos for seriada at obteno do efeito desejado. A morfina o analgsico de eleio pela sua eficcia e o seu efeito ansioltico/sedativo associado. O controlo da dor em circunstncia alguma altera a semiologia de outra patologia, pelo que errado no tratar a dor com a premissa de que se aguarda o fim da avaliao do doente.

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Depresso respiratria dos analgsicos opiceos

No caso raro de depresso respiratria por sobredosagem de narctico: administrar antagonista puro - 1 ampola e.v de naloxona -0,4 mg. - Se necessrio repetir a dose at obter efeito.
Nota: A semi-vida da naloxona mais curta que a maioria dos opiceos, pelo que poder ser vantajoso administrar uma dose suplementar de 0,4 mg de naloxona por via intramuscular.

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08. Via Area

Todos os doentes admitidos na SE ou na ST devem ter um suplemento de oxignio, mesmo que no aparentem dificuldade respiratria (todo o processo de trauma activa o sistema endcrino e metablico, sendo o oxignio fundamental como fonte energtica - uma rotina que fica evitando esquecimentos ulteriores): Por ventimask de alto dbito, quando com via area permevel com Escala de Coma de Glasgow igual ou superior a 9 Com O2 a 100% se entubados e/ou ventilados. O FiO2 ser ajustado aps controlo gasomtrico.

Critrios para entubao endotraqueal

Trauma severo da regio maxilo-facial (hemorragia activa, destruio ou grande deformidade dos maxilares, risco de formao de edema, etc.). Queimaduras de 2 ou 3 grau na face e/ou pescoo. Inalao de fumos txicos. Evidncia clnica de dificuldade respiratria Trauma Torcico grave Leso Medular alta (acima de C5) Oximetria de pulso < 92% apesar de oxignio por mscara de alto dbito. Tiragem intercostal e/ou esforo inspiratrio Choque hemorrgico sustentado (Part. sist. < 75 mmHg) apesar das manobras de ressuscitao. Depresso Neurolgica (Escala de Coma de Glasgow igual ou menor que 8). Considerar em doente muito agitado com suspeita de leso da coluna.

Entubao endotraqueal
No contexto do trauma a via de entubao preferencial a orotraqueal. Avaliar e registar, sempre que possvel, o estado neurolgico do doente antes da entubao/sedao. Auscultar sempre os sons respiratrios antes e depois da entubao. Assumir sempre a possibilidade de fractura/leso da coluna cervical.

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Casos especficos
Doente com colar cervical Se o colar cervical dificulta a entubao, este pode ser aliviado mantendo-se, no entanto, a cabea imobilizada. Este processo deve fazer-se em dois tempos: o mdico (colocado cabeceira) imobiliza a cabea do doente enquanto o enfermeiro (colocado ao lado do doente e virado para a sua regio ceflica) solta a metade anterior do colar cervical. O enfermeiro coloca uma mo na regio occipital do doente, colocando firmemente a outra mo no bordo do maxilar inferior, passando ele a imobilizar a cabea do doente, libertando o mdico para o processo de entubao. Paragem respiratria iminente Entubao orotraqueal rpida, com manobra de Sellick (compresso, pelo ajudante do mdico que entuba, da regio subgltica do doente para evitar regurgitao e aspirao pulmonar de contedo gstrico). Laringoscopia directa Entubao orotraqueal Doente com TCE Entubao orotraqueal sob hipnose, para evitar hipertenso intracraniana. Induo: Etomidato 1 ampola = 10 cc = 20 mg (excelente estabilidade hemodinmica, mesmo em doentes em choque) 20 a 40 mg e.v. (0,2 a 0,5 mg/Kg), ou Propofol 1 ampola a 1% = 20 cc = 200 mg (risco de hipotenso) 100 a 200 mg e.v. (2 mg/Kg), ou Midazolam ampolas a 5mg por cc (risco de hipotenso quando associado a narctico) 10 mg e.v. (0,15 mg/Kg). Paralisao: Vecurnio 1 ampola em 10 cc = 10 mg (1mg/ml) (tempo mdio de relaxamento ideal de 3 minutos) 10 mg e.v. (0,1 a 0,2 mg/Kg), ou Cisatracrio 1 ampola de 5cc = 10 mg (2mg/ml) (tempo mdio de relaxamento ideal 90 segundos) 10 mg e.v. (0,15 mg/Kg), ou Succinilcolina 1 ampola = 2 cc = 100 mg (tempo mdio de relaxamento ideal de 15 a 30 segundos) 100mg e.v. (1 a 2 mg/kg) Spray de lidocana nas cordas vocais, ou 50 mg de lidocana e.v. antes da laringoscopia.
Nota: nunca administrar um frmaco paralisante sem administrar previamente um frmaco hipntico, para evitar o risco do doente ficar paralisado (sem poder respirar) e acordado.

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Doente em choque hipovolmico/instabilidade hemodinmica Entubao orotraqueal sequencial rpida com manobra de Sellick: Induo: Etomidato 20 mg e.v., ou Ketamina 1 ampola a 10% - 1cc = 10 mg 1 ampola a 50% - 1cc = 50 mg 100 mg e.v. (1 a 2 mg/Kg)
Nota: A Ketamina provoca taquicardia, hipertenso arterial e intracerebral. um frmaco de segunda escolha, mas til no choque. Tem efeito por via intramuscular (5 a 7 mg/Kg) o que poder ser til nos doentes sem acesso venoso (por ex. queimados). No entanto o seu efeito demora entre 3 a 5 minutos a estabelecer-se. Provoca hipersalivao pelo que ser til associar Atropina na mesma ampola de administrao IM dose de atropina: 0,01mg/Kg (1 amp de atropina = 0,5 mg).

Paralisao: Vecurnio 10 mg e.v. (0,1 a 0,2 mg/Kg), ou Cisatracrio 10 mg e.v. (0,15 mg/Kg), ou Succinilcolina 100 mg e.v. (1 a 2 mg/Kg)
Nota: Antes de se proceder entubao endotraqueal essencial pr-oxigenar o doente com oxignio a 100%, por mscara e Ambu assistindo manualmente a ventilao.

Cricotirotomia
A cricotirotomia est indicada nos doentes aos quais no se consegue ter acesso via area por outro meio, em situaes de iminente paragem respiratria. Cricotirotomia Cirrgica 1. Doente em decbito dorsal em posio neutra (ateno manter coluna cervical imobilizada). 2. Desinfeco da pele. Identificao da membrana cricotiroideia. Infiltrao cutnea de lidocana com adrenalina. 3. Inciso transversa at membrana cricotiroideia (3cm), sem lesar cartilagem cricoide. 4. Abrir espao com ajuda de dilatador de traqueia ou porta agulhas forte. 5. Introduzir cnula 6 de traqueostomia ou tubo endotraqueal n 6 com cuff.

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Cricotirotomia com Kit pr-preparado. 1. Pontos 1,2, 3 e 4 anteriores. 5. Colocar soro na seringa que est conectada cnula metlica do Kit de Cricotirotomia de Emergncia. 6. Introduzir cnula atravs da membrana cricotiroideia num ngulo de 45 com direco caudal, sempre em aspirao. 7. Quando aspirar ar, retira-se a seringa e coloca-se adaptador de ventilao, e sistema de ventilao manual (Ambu).
Nota: A ventilao atravs de tubo de calibres estreitos (< 6mm) deve ter uma relao inspiratria/expiratria de 1:4, para permitir a sada passiva do CO2. A cricotirotomia um procedimento de emergncia transitrio. Aps se ter conseguido uma via area patente, necessrio avanar para uma traqueostomia cirrgica definitiva. Avaliar sempre a possibilidade de existirem complicaes imediatas e tardias destes procedimentos (hemorragia, hematoma, aspirao de secrees ou sangue, falsos trajectos, enfisema subcutneo ou mediastnico, perfurao do esfago, celulite, etc.)

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09. Ventilao
A ventilao artificial deve ser instituda sempre que: 1. Incapacidade de manuteno da via area, necessitando de sedao e paralisao. 2. Controle inicial do PaO2 e do PaCO2 nos doentes com TCE. 3. Insuficincia respiratria com PaO2/FiO2 < 2 4. Respirao espontnea laboriosa e esforada apesar de entubado. 5. Acidose metablica resistente ressuscitao (pH < 7,3 ou Base dficit > - 5). Se a ventilao necessria, Modo Ventilatrio Controlado ou A/C; FiO2 de 1 (100%); Frequncia Respiratria de 14; Volume Corrente de 500 ml ( 7 ml/Kg); PEEP de 5 cm; Ajustar os valores em funo dos valores da gasometria arterial aps 5 de ventilao.
Comentrio: A ventilao artificial agrava um pneumotrax por mais pequeno que seja. obrigatrio drenar sempre que exista alguma suspeita ou confirmao de pneumotrax.

A manuteno de hipoxemia num doente com trauma, ventilado com FiO2 de 1, coloca como hipteses: 1. Contuso pulmonar grave 2. Hemotrax 3. Pneumotrax 4. Baixo dbito cardaco (shunt intrapulmonar) 5. ARDS (raro na fase imediata ps-trauma). 6. Deslocao do tubo endotraqueal 7. Entubao no brnquio direito (tubo demasiado introduzido). No adulto, regra geral, o tubo fica colocado com a marca 22 a nvel da comissura labial.

Drenagem pleural - indicaes

So critrios de drenagem pleural: 1. Hemotrax 2. Pneumotrax 3. Doente com critrio de ventilao artificial com enfisema subcutneo, mesmo sem evidncia radiolgica de pneumotrax. 4. Ferida penetrante do trax

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A introduo do dreno torcico deve ser feita ao nvel do 5 espao intercostal, na linha axilar mdia ou anterior. Utilizar sempre um dreno de calibre grosso (n 28 ou superior), ligado a um sistema de sifo em aspirao contnua de baixa presso ( -10 a -20 cm H2O).
Comentrio: O diagnstico de pneumotrax hipertensivo clnico, e o seu tratamento emergente no necessitando de confirmao radiolgica. - Introduzir um cateter 14G no 2 espao intercostal na linha mdio-clavicular no(s) lado(s) afectado(s), deixando sair o ar pleural livremente. - Drenagem pleural em 2 tempo. - Manter suporte ventilatrio assistido com suplemento de O2 durante todos os procedimentos.

Drenagem pleural - procedimento

1. Doente em decbito dorsal em posio neutra, com elevao do brao ao nvel do ombro (ateno manter coluna cervical imobilizada). 2. Limpeza da pele com Iodopovidona Espuma seguida de desinfeco da pele com Iodopovidona Drmica. 3. Identificao do 5 espao intercostal, linha axilar anterior. 4. Infiltrao cutnea com lidocana a 1%. 5. Inciso da pele (1cm) com bisturi no sentido das costelas. 6. Dar um ponto Donati com seda 0, a meio da inciso. Cortar a agulha e fechar as pontas com um n. Esta seda servir para o encerramento do espao inter-costal aps a retirada posterior do dreno torcico. 7. Dar um ponto Donati com seda 0 junto extremidade superior da inciso da pele. Esta seda servir para fixar o dreno. 8. Abrir espao com ajuda de um porta agulhas forte, ajudado com a introduo progressiva do dedo mnimo da mo, at sentir o espao pleural. Perfurar a pleura com o porta agulhas. 9. Introduzir o dreno torcico com mandril apenas no incio do espao pleural, e fazer deslizar o dreno sob o mandril, sem nunca o introduzir, na direco pstero-inferior do hemitrax a drenar. 10. Fixar o dreno e lig-lo a um sistema de vcuo com presso negativa de baixa presso (-20 mB). 11. Aplicar penso.

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10. Fluidoterapia
Todos os doentes admitidos na SE ou na ST devem receber inicialmente 2000 ml de Lactato de Ringer (aquecido em microondas a 400W durante 2 minutos), que deve estar previamente preparado nas salas e que o enfermeiro deve iniciar aps as colheitas de rotina. A administrao subsequente de fluidos funo da evoluo da resposta hemodinmica: Frequncia cardaca Presso Arterial e diferencial entre Presso Arterial Sistlica e a Diastlica Dbito urinrio (no trauma > 1 ml/Kg/hora) Lactato srico, Ph e base dficit dos gases do sangue (a acidose metablica que se
pode desenvolver no trauma devido a uma perfuso tecidular inadequada, e deve ser tratada com aumento da fluidoterapia e no com bicarbonato de sdio). Perfuso capilar (preenchimento capilar normal 2 segundos). Estado neurolgico (um estado neurolgico deprimido pode estar associado a hipoperfuso cerebral). Nota Importante: A resposta circulatria ao choque hemorrgico compensatria por um aumento da resposta adrenrgica, isto , vasoconstrio muscular, visceral e cutnea, e aumento da frequncia cardaca.A fluidoterapia no choque hemorrgico tem como objectivo atingir uma adequada oxigenao a nvel celular, e no uma presso arterial normal. Um doente pode estar hemodinamicamente estabilizado, custa de uma vasoconstrio progressiva, mas devido a essa vasoconstrio no ter o fluxo de sangue necessrio s necessidades energticas celulares, que esto aumentadas no trauma. No contexto de avaliao do traumatizado na SE ou ST os melhores ndices de evoluo da resposta hemodinmica ao tratamento so, o dbito urinrio, e a anlise seriada dos nveis de lactato srico e do base dfice (ambos possveis de serem analisados atravs da anlise das gasometrias arteriais aparelho da UCIPU ou da Unidade Laboratorial do SU).

Casos especficos graus de perdas

Frequncia Cardaca e Presso Arterial sempre normais desde a admisso. (Frequncia Cardaca > 40 e < 90 Presso Arterial Sistlica >110) Manter Lactato de Ringer (LR) em volume e ritmo de manuteno Frequncia Cardaca e Presso Arterial restabelecidas aps a administrao dos 2000 ml iniciais de Lactato de Ringer. Assumir perdas hemorrgicas entre 10 e 20% (500 a 1000 ml de sangue). Perfundir mais 2000 ml de LR ou administrar 3ml de LR por cada 1ml de sangue supostamente perdido.
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Frequncia Cardaca elevada e Presso Arterial baixa desde a admisso (FC >120 e < 140 - T. art sist >75 e < 100) Assumir perdas hemorrgicas >20% (1000 ml de sangue) Iniciar colide Hidroxietilamido a 10% 1000 ml, ou Lactato de Ringer + 2000 ml Considerar administrao de sangue (manter hematcrito >30%) Frequncia Cardaca >140/min e Presso Arterial < 75 mmHg apesar de fluidoterapia Assumir perdas hemorrgicas >40% Iniciar colides (Hidroxietilamido a 10% ml) Considerar Laparotomia Exploradora Urgente. Iniciar sangue Considerar administrao de sangue O negativo ou sem provas cruzadas: Sangue O negativo em doentes do sexo feminino at idade frtil Sangue O negativo ou positivo nos restantes (depende das disponibilidades).
Indicaes: Apenas utilizado em casos de hemorragia severa em doentes em risco de vida. Doente em iminente PCR por anemia aguda (no por hipovolemia).

Sangue ABO, Rh compatvel sem provas cruzadas.

Indicaes: Hematcrito < 25% em doente hipotenso. Hipotenso refractria em doente com indicao de laparotomia/toracotomia imediata. Hematcrito < 25% em doente idoso ou com comorbidade grave (por ex. doena coronria)

Frequncia Cardaca e Presso Arterial restabelecidas a qualquer momento seguida de deteriorao hemodinmica Hemorragia em fase activa Considerar Laparotomia Exploradora Urgente.
Comentrios: Pedido de sangue em folha prpria. Requisio branca pedido de sangue com provas ( 20 minutos). Requisio laranja pedido emergente sem provas A urgncia no justifica que no se preencha adequadamente a requisio, o que implica a correcta identificao do mdico que requisita. Em casos de grande destruio muscular, minimizar a possibilidade do desenvolvimento de insuficincia renal aguda devido a mioglobinria: Fluidoterapia agressiva mantendo um dbito urinrio > 2ml/Kg/hora Alcalinizao da urina com administrao/perfuso de bicarbonato de sdio.
- 100 ml de Bicarbonato de sdio a 8,4% (1ml= 1mE) - perfuso contnua a 10ml/h (manter pH urinrio 8 no Combur).

- ponderar administrao de 75 a 150 ml de manitol a 20% de 8/8h. 34

Nota Importante: A utilizao de soros salinos hipertnicos no processo de ressuscitao hdrica tem cada vez mais aceitao.Tem sido descrita de grande utilidade no restabelecimento hemodinmico em doentes com TCE. Dose recomendada: 250 a 500 ml de Cloreto de sdio a 7,5% (no nosso hospital esto disponveis ampolas de NaCl a 20% - se diluirmos 5 ampolas de NaCl a 20% em 250 ml de SF resulta num soro salino hipertnico de 7,5%).

Transfuso macia - complicaes e tratamento inicial

Complicaes inerentes a qualquer transfuso Trombocitopenia (dilucional ou quando se instalou DIC) Depleo de factores da coagulao. Alterao da afinidade da hemoglobina para o oxignio, dificultando o seu fornecimento aos tecidos. Hipocalcemia Hipercaliemia Hipotermia ARDS Tratamento Pedir estudo da coagulao completo (Plaquetas, PT, PTT, Fibrinognio, FDP, factores) e clcio. Evitar/tratar eficazmente a hipotermia Corrigir a anemia aguda com Sangue Total: Glbulos Rubros (GR) e Plasma Fresco (PF) Administrar 4 U de PF aps as primeiras 6 U de GR administradas, e 1 U PF por cada 4 U GR seguintes. Corrigir Trombocitopenia Plaquetas < 30.000 6 Unidades/10 U GR Corrigir o Fibrinognio se este for < 150 mg/dl. Administrar 1g de metilprednisolona e.v. Administrar 10 mg de Vitamina K Pedir estudo completo da coagulao e corrigir dfice a dfice. Essencial pedir colaborao de mdico de Imunohemoterapia ext. 1406

Fluidoterapia no queimado
A manuteno do volume circulante um dos aspectos mais importantes no tratamento do doente queimado. Os acessos venosos so por vezes difceis de

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estabelecer. Utilizar um acesso numa rea no queimada com uma cnula de calibre grosso (14G ou 16G), mas no caso de no ser possvel, podemos estabelecer um acesso atravs de uma rea queimada, j que essencial iniciar precocemente a fluidoterapia (acesso venoso central numa rea queimada corresponde a um maior risco de infeco essencial avaliar risco/benefcio). Fluidoterapia nas primeiras 24 horas aps a leso Formula de Parkland Lactato de Ringer 4 ml/Kg/% rea queimada de 2 e 3 grau. Metade do volume calculado nas primeiras 8 horas aps a hora da leso, e no da hora de admisso no hospital. Metade do volume calculado nas restantes 16 horas. A Formula de Parkland serve de orientao. Ajustar a velocidade de fluidoterapia para um dbito urinrio de 0,5 a 1 ml/Kg/hora.
Nota: Num doente com queimaduras de 2 e/ou 3 grau, com uma rea corporal superior a 20-30%, ser essencial monitorizar tambm a PVC e idealmente a Presso Arterial Directa.

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11. Circulao
A manuteno da volemia e de um hematcrito adequado so essenciais para um adequado transporte de oxignio. Iniciar ressuscitao hdrica Manter um hematcrito >30% Controlar hemorragia externa - Compresso manual ou com compressas e ligaduras sob as leses hemorrgicas externas ou sob a artria proximal ferida. - Alinhar e imobilizar fracturas. Cobrir as fracturas expostas com compressas esterilizadas embebidas em soro fisiolgico. - Suplementar a analgesia se necessrio. A dor provoca agitao/aumento da mobilizao e aumento da hemorragia. Monitorizar a PVC (raramente necessrio na fase inicial de ressuscitao) Introduzindo um cateter de 3 vias pela tcnica de Seldinger Veia Subclvia dta preferencialmente. Em caso de pneumotrax unilateral prefervel introduzir cateter nesse lado. Veia Jugular Interna dta ou esq. prefervel na suspeita de alteraes da coagulao. Via proximal do cateter - monitorizar a PVC/sedao Via Intermdia sedao/analgesia ou aminas Via distal fluidoterapia/suplementos
Nota: o cateter venoso central de 3 vias um mau acesso para ressuscitao hdrica. Preferir sempre acessos perifricos e de cateteres de calibre curto e grossos (14 G ou 8F).

Indicaes para acesso venoso central. - Incapacidade de canular veias perifricas - Administrao de solues irritantes ou de administrao continua doseada. - Cloreto de potssio - Propofol - Aminas ou vasoconstrictores. - Sedao/analgesia prolongada - Administrao mltipla de medicao no compatvel - Monitorizao hemodinmica - Instabilidade hemodinmica grave/risco de paragem cardaca (acesso directo ao corao).

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Ecografia toraco-abdominal ou FAST

A ecografia toraco-abdominal, quando possvel, obrigatria. Deve ser efectuada precocemente (na fase C da ressuscitao ou no fim da avaliao primria). O seu objectivo prioritrio diagnosticar a possibilidade de existncia de hemotrax e/ou hemoperitoneu.

Lavagem peritoneal diagnstica

A lavagem peritoneal diagnstica (LPD) uma tcnica alternativa na impossibilidade de se poder efectuar ecografia. Contra-indicao relativa: Gravidez, laparotomia anterior, cirrose avanada, alteraes graves da coagulao, obesidade mrbida. Colher duas amostras. Enviar uma amostra do lquido para o laboratrio de urgncia para contagem de glbulos rubros (GR) e glbulos brancos (GB). A outra amostra para exame microbiolgico. Interpretao de resultado como positivo: - Aspirao de liquido biliar ou contedo intestinal - Aspirao de pelo menos 20cc de lquido francamente hemtico antes de iniciar a lavagem peritoneal. - GR > 100 000/mm3, no trauma fechado - GR > 10 000/mm3, no trauma penetrante - GB > 500/mm3
Nota: Um resultado positivo no significa indicao absoluta para laparotomia. Existem leses pequenas (por ex.: do bao ou do fgado) que no necessitam de reparao cirrgica.

Procedimento por tcnica fechada 1. Assegurar que o doente est algaliado e tem sonda nasogstrica. 2. Identificao do local de inciso linha mdia na transio do 1/3 superior com 2/3 inferior de uma linha imaginria entre o umbigo e o pbis (excepto na # da bacia que dever ser supra-umbilical). 3. Limpeza (iodopoxidona espuma) e desinfeco da pele (iodopoxidona drmica). 4. Infiltrao de lidocana a 1% com adrenalina no tecido subcutneo inferior ao umbigo. 5. Introduzir um cateter 18G numa inclinao de 45 com direco plvica. 6. Sente-se a perfurao da linea alba e do peritoneu. 7. Introduzir um fio guia atravs do cateter. Retire o cateter.

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8. Introduza o cateter peritoneal atravs do fio guia, com direco plvica. Ser til fazer uma pequena inciso na pele junto entrada do fio guia. 9. Retire o fio guia e adira ao cateter uma seringa de 10cc. 10. Aspire. Se sair sangue a tcnica cessou, considerando-se LPD positiva, pelo que o doente tem indicao cirrgica. 11. Se no aspirar sangue, introduzir 1l de SF aquecido na cavidade peritoneal, (aquecer em microondas 400W durante 2 min.). 12. Deixe drenar a cavidade peritoneal por gravidade baixando a embalagem vazia de soro at ao solo. 13. Recolher duas amostras. Procedimento por tcnica aberta 1. Assegurar que o doente est algaliado e tem sonda nasogstrica. 2. Identificao do local de inciso linha mdia na transio do 1/3 superior com 2/3 inferior de uma linha imaginria entre o umbigo e o pbis (excepto na # da bacia). 3. Limpeza (iodopoxidona espuma) e desinfeco da pele (iodopoxidona drmica). 4. Infiltrao de lidocana a 1% com adrenalina at ao peritoneu. 5. Inciso vertical na pele, tecido subcutneo e fascia. Assegurar hemostase. 6. Pinar peritoneu (2 pinas) afastando-o de estruturas inferiores, pequeno corte com tesoura. 7. Inserir cateter de dilise, avanando em sentido caudal (direco plvica). 8. Aspirar. Se no sair sangue acoplar um sistema de infuso e infundir 1000 ml de SF ou LR aquecido (aquecer em microondas 400W durante 2 min.). 9. Deixar drenar em sistema de sifo, por gravidade. 10. Recolher duas amostras.

Casos especficos de instabilidade hemodinmica

Fractura da bacia Imobilizao do doente em plano duro Reforar analgesia se necessrio Examinar e documentar estado neuro-vascular de ambos os membros inferiores Examinar para laceraes do perneo, vagina ou recto e avaliar a existncia ou no de: - sangue na uretra (uretrografia antes de algaliar). Caso se confirme fractura da uretra, tem indicao para drenagem vesical supra-pbica - e/ou hematria (cistografia se o doente est estvel).
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Fixao externa da fractura Fixadores externos (chamar ortopedia), ou Enfaixar a bacia com ligadura elstica, e imobilizar os tornozelos com ligadura elstica. Iniciar protocolo de fluidoterapia de perdas hemorrgicas superiores a 40%. Se no existir coagulopatia, iniciar precocemente profilaxia de trombose venosa profunda/embolia pulmonar. Se o doente mantm instabilidade hemodinmica apesar de fluidoterapia agressiva, imobilizao adequada e DPL ou Eco Abdominal negativo, indicao para angiografia. Se mostrar hemorragia activa, indicao para embolizao. Choque medular Clnica habitual: - Hipotenso - Bradicardia (corte no fluxo do sistema nervoso simptico, predominando o sistema nervoso parassimptico). Ter em ateno que a hipotenso pode ter causa mista bloqueio simptico e hemorragia interna. Assegurar adequada oxigenao/ventilao. - Ateno aos efeitos depressores da sedao e analgesia nas leses medulares altas. - Fluidoterapia judiciosa, controlada por PVC. - Usar aminas simpatomimticas (uma das poucas excepes da utilizao de vasopressores no contexto do trauma). Dopamina 5 - 20 mg/kg/min Dopamina 200 mg / 250cc G5% - 5 g/kg/min = Peso x 0,375 = ml/ h Noradrenalina 0,05 2 g/kg/min Noradrenalina 10 mg / 100 cc G5% - Iniciar protocolo de corticoterapia Metilprednisolona Dose carga: 30 mg / kg metilprednisolona e.v Dose de manuteno: 5,4 mg/kg/hora. Diluir a quantidade de metilprednisolona calculada at 1000 ml de SF e administrar a 44ml/hora: - Durante as 23 horas seguintes (se iniciou antes de 6 horas da leso) ou - Durante as 47 horas seguintes (se iniciou aps 6 horas da leso)

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Nota: A administrao de frmacos vaso-activos deve ser doseada em funo dos objectivos que se pretendem (presso arterial, dbito cardaco, etc.) e no em funo das doses recomendadas.

Hemorragia externa activa Compresso local com compressas esterilizadas. No usar clampes, finoquetes ou outro material. Leva a perda de tempo e possibilidade de leso vascular dificultando revascularizao. Pedir avaliao pela especialidade. Fluidoterapia de acordo com perdas estimadas e clnica. Fracturas de ossos longos Por vezes perdas hemorrgicas significativas no evidentes (# fmur, # tbia). Traco, alinhamento e imobilizao da(s) fractura(s). Reforo da analgesia. Fluidoterapia: considerar mdia de 250-500 cc de perda hemorrgica por cada osso longo fracturado. Tamponamento cardaco O Tamponamento Cardaco embora raro, pode ser uma das causas possveis de choque cardiognico no contexto do trauma (outras causas: embolia pulmonar; contuso miocrdica; isquemia do miocrdio). Sinais clnicos de tamponamento cardaco: Hipotenso, taquicardia, pulso filiforme. Distenso das veias jugulares (pode no estar evidente se associado a choque hemorrgico). Extremidades frias. Electrocardiograma de baixa voltagem. O diagnstico clnico (emergncia mdica). Caso a condio clnica o permita pode ser confirmado por ecocardiograma ou pericardiocentese. Pericardiocentese A pericardiocentese diagnstica e teraputica. 1. Limpeza e desinfeco da pele com iodopovidona espuma e drmica. 2. Infiltrao da pele e tecido subcutneo com lidocana a 1% com adrenalina. 3. Introduo de Angiocath 14 G (20cm) na regio lateral esquerda sub-xifoideia, com direco ao ombro esquerdo, num ngulo de 30-45, em aspirao continua com seringa de 20 cc acoplada.

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Toracotomia de urgncia na SE Uma paragem cardaca no contexto de trauma pode beneficiar de uma ressuscitao com massagem cardaca directa. Indicaes: Paragem cardaca na Sala de Emergncia ou durante o transporte momentos antes da sua admisso - Trauma penetrante do trax, pescoo, ou extremidades. - Trauma torcico fechado Sem indicao Paragem cardaca no local do acidente Traumatismo crneo-enceflico grave Paragem cardaca no trauma mltiplo fechado

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12. Disfuno Neurolgica

O conceito mais importante como prioridade neurolgica, em doentes com traumatismo crneo-enceflico, a preveno da leso secundria a hipotenso e a hipxia. A melhor forma de proteco cerebral a manuteno de uma adequada oxigenao arterial e uma adequada presso de perfuso cerebral isto - evitar a hipxia e a hipotenso. Aps a avaliao e correco de alteraes da via area, ventilao e circulao devemos avaliar sumariamente o estado neurolgico do doente, que pressupe: - Avaliao do estado de conscincia. - Tamanho e reactividade pupilar. - Movimento dos olhos e resposta motora A Escala de Coma de Glasgow extremamente til na avaliao do estado de conscincia, sendo facilmente reproduzvel e consistente entre exames.

Escala de Coma de Glasgow (ECG)

Abertura dos Olhos Espontnea 4 A pedido verbal 3 dor 2 Sem resposta 1 Melhor Resposta Verbal Conversa orientada 5 Conversa confusa 4 Palavras inapropriadas 3 Sons incompreensveis 2 Sem reposta 1 Melhor Resposta Motora Obedece a ordens Localiza dor Flexo retirada dor Flexo anormal dor (descorticado) Extenso anormal dor (descerebrado) Sem resposta 6 5 4 3 2 1

ECG: mnimo 3; mximo 15. A ECG pode ser inadequada em doentes em choque, intoxicados, hipxicos.

Para alm da determinao do estado de conscincia fundamental avaliar sinais de lateralizao, avaliados principalmente nos reflexos pupilares. O aumento da presso intracraneana manifesta-se, em primeiro lugar por um retardar da resposta pupilar luz at a um estado mais grave de ausncia de resposta luz. Notas Soltas: Avaliar e registar o score da Escala de Coma de Glasgow No local do acidente Na admisso hospitalar (Hospital que envia e no nosso Hospital) Aps a ressuscitao Avaliado repetidamente (10/10 ou 15/15) enquanto na SE ou ST Sempre que existir deteriorao clnica.
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Avaliar e registar a reaco pupilar luz. Qualquer alterao de tamanho e reaco pode ser imputada a compresso do 3 par craniano ou protuberncia, por edema ou hemorragia cerebral. A entubao endotraqueal obrigatria em todos os doentes com E C Glasgow < 9 (um doente com depresso neurolgica no tem capacidade de se defender de uma aspirao brnquica por regurgitao ou vmito). A resposta de Cushing (bradicardia, hipertenso e diminuio da frequncia respiratria) uma resposta especfica de hipertenso intracraniana letal. Considerar reavaliao neurolgica emergente, considerar craniotomia. Administrar Manitol a 20% -125 a 250 cc. Hiperventilao moderada PaCO2 28 a 32 mmHg So sinais de fractura da base do crnio: a presena de liquor no nariz ou nos ouvidos (tira de glicemia positiva); otorragia, equimoses peri-orbitrias (sinal de Racoon) ou da regio mastide (sinal de Battle). Na suspeita de fractura da base a colocao da sonda gstrica deve ser por via oral, e no nasal. O hematoma epidural agudo apresenta-se habitualmente com perda de conscincia seguida de um intervalo lcido e uma secundria depresso de conscincia, que progressiva e letal. Exige um elevado grau de suspeio e vigilncia. A reteno de CO2 (hipercapnia muitas vezes associada a hipoventilao) pode provocar diminuio da perfuso cerebral. O CO2 vasodilatador cerebral provocando aumento do fluxo de sangue cerebral e aumento da presso intracraneana, que j pode ser elevada por hemorragia intracerebral ou edema cerebral. Manter CO2 entre 30 a 40 mmHg, se necessrio ventilando o doente. Resistir em fazer um TAC sem que o doente esteja minimamente estabilizado. Isto pressupe adequada oxigenao, ventilao e estabilidade hemodinmica.

Tratamento inicial
Oxigenao adequada e evitar hipercapnia. Manter SaO2 > 95% e normocapnia - CO2 entre 32-38 mmHg. Se necessrio ventilar o doente. Ressuscitao hdrica, mantendo Presso Arterial Sistlica > 110 e um Hematcrito > 30%. Nunca presumir que o trauma cerebral a causa da hipotenso. Procurar outra etiologia. Administrao de Manitol a 20% - 150 a 250 ml e.v. Os corticsteroides no tem indicao no trauma cerebral. Evitar solutos hipotnicos ou com glicose. Pedir colaborao e avaliao especializada por neurocirurgia

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13. Exposio
O doente deve ser avaliado sem roupas, devendo ser retirado tambm todos os adereos (aneis, brincos, pulseiras, colares, etc.). O doente com trauma entra com facilidade em hipotermia (tempo de espera de 1 socorros, ressuscitao hdrica com soros temperatura ambiente, exposio do doente, etc.). A manuteno da temperatura corporal essencial. A hipotermia extremamente deletria: aumento do consumo de oxignio, vasoconstrio perifrica, diminuio do dbito cardaco, agravamento da m perfuso perifrica, hipxia tecidular, acidemia, coagulopatia. Manter o doente coberto sempre que possvel (aps a algaliao) usando lenis, manta isotrmica ou se necessrio recorrer ao aquecedor por difuso Bair Hugger. Utilizar aquecedores de soros, sangue e derivados. Administrar soros aquecidos (mandar aquecer frascos de LR e/ou de Hidroxietilamido no microondas a 400W durante 2 minutos). A Sala de Emergncia e a Sala de Trauma devem ter uma temperatura ambiente de 24 - 26.

Caso especial
Trauma por queimadura A avaliao do doente queimado deve manter a mesma metodologia apresentada at aqui, no entanto tem especificidade prprias que aumentam o risco clnico, nomeadamente em relao com: Dificuldade na avaliao da patencia da via area e da ventilao - obstruo e insuficincia respiratria de progresso lenta, nas queimaduras do trax, pescoo e face, devido a edema, retraco de tecidos, queimadura por inalao. Dificuldade em avaliar e controlar o volume circulatrio, devido ao grau de leses drmicas e perdas directas e insensveis. Dificuldade em manter a temperatura corporal - pelo grau e dimenso das leses drmicas - pela reposio de grande quantidade de fluidos

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- pela necessidade em proceder lavagem do doente, nomeadamente nas queimaduras por produtos qumicos ou outros txicos. A lavagem do doente dever ser efectuada em ambiente aquecido (aumentar a temperatura para 28) usando solutos aquecidos a 35/ 37. A lavagem do doente dever ser feita na maca trlei de banho caso no existam contra-indicaes (suspeita ou leso medular, tce, etc.)

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14. Nota de Fim da Fase da Ressuscitao

A fase de ressuscitao e da avaliao primria deve ser efectuada rapidamente, por forma a aumentar as possibilidades de sobrevida e diminuir a morbilidade. Durante esta fase j esto em curso anlises clnicas, foram executados gestos e procedimentos, foram analisados e registados dados que permitem Equipa ter uma ideia da gravidade da situao, avaliar a evoluo e a resposta teraputica instituda, definir diagnsticos de presuno. Nesta fase formular-se- um plano de actuao, que pode ir desde uma interveno emergente continuao do processo de avaliao total do doente. Entre estas duas fases poder-se- tambm executar exames complementares de diagnstico essenciais no trauma, como a ecografia toraco-abdominal, se ainda no efectuada, a radiologia do trax, da coluna cervical e da bacia. Estes exames, e apenas estes, so cruciais nesta fase de avaliao j que permitem avaliar situaes potencialmente graves, identificando fracturas instveis da coluna, leses que comprometem a ventilao ou leses que originam exsanguinao (os outros exames radiolgicos do sistema musculo-esqueltico sero efectuados em funo da clnica encontrada e num contexto no emergente, isto mais tarde). O protocolo de investigao radiolgica ser abordado no captulo 17.

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15. Avaliao Secundria

Aps a ressuscitao e a avaliao primria de um doente com trauma grave, por vezes existe como que uma descompresso da Equipa de Trauma pelo dever cumprido. Isto pode significar uma menor ateno a uma avaliao secundria que como adiante se ver poder implicar erros ou omisses de diagnstico, com implicaes por vezes graves. Existem leses que pela sua aparncia e gravidade imediata podem desviar a nossa ateno de outras leses graves mas ainda sem semiologia evidente. Se o doente estiver estvel, deve-se avanar com o exame fsico do doente o que implica uma avaliao completa da cabea aos ps, centmetro a centmetro, no esquecendo o dorso e a regio perineal. A avaliao secundria dever ser efectuada por toda a equipa de trauma, sob responsabilidade de: Sala de Trauma Coordenador da Equipa de Trauma. Sala de Emergncia Coordenador da Equipa de Trauma e Coordenador da Sala de Emergncia. A avaliao e o registo das leses encontradas dever ser minucioso.

Registo de trauma
O Registo de Trauma engloba dois cadernos: Um caderno de registo de dados demogrficos, avaliao primria, avaliao secundria, exames complementares, diagnstico e disposio final. O Coordenador da Equipa de Trauma responsvel pelo registo, tendo o dever de assegurar que o registo seja completo, correcto e claro, incluindo as observaes por outras especialidades. Uma folha de registo (flow-chart) da evoluo de sinais clnicos, procedimentos, teraputica e exames laboratoriais. O Enfermeiro de Trauma da(s) Sala(s) responsvel por este registo. O registo de trauma completado com imagem fotogrfica, que se dever proceder a todos os doentes com leses de hbito externo.
Nota: As Equipas de Trauma tem ao seu dispor um mquina fotogrfica digital (em depsito na coordenao de enfermagem do SU). As imagens fotogrficas so transferidas para computador onde ficam gravadas em disco duro. Sempre que utilizar a mquina fotogrfica para registo das leses externas de um doente, no se esquea de identificar o doente primeiro, fotografando uma vinheta do doente. A mquina pode ser utilizada noutros contextos de trauma, nomeadamente no bloco, aps correces estabelecidas, etc. 49

Avaliao secundria exame fsico

Os objectivos da Avaliao Secundria so: Recolher/completar uma histria mdica e da leso. Examinar todo o doente determinando a extenso da leso. Integrar os dados da avaliao primria, dados laboratoriais, exames complementares de diagnstico, evoluo e resposta teraputica instituda. Desenvolver critrios para um plano de avaliao clnica, diagnstico e de teraputica. O exame fsico dever ser completo e minucioso, atravs de uma inspeco, palpao e auscultao cuidada, bem como na procura de leses ocultas e complicaes tendo em conta uma adequada histria de comorbidades e histria do acidente (mecanismo da leso, tipo e circunstncia do acidente - direco e local do impacto, queda, projeco, capotamento, encarceramento, etc.).
Nota Importante: No ser demais lembrar que em situaes crticas, pelo facto de se ter de tomar atitudes diagnsticas e teraputicas urgentes (por exemplo ida ao TAC, ida ao bloco) podem ficar por efectuar uma avaliao cuidada e profunda do doente, podendo originar omisso de diagnstico de leses mais ou menos graves cuja semiologia ainda no se estabeleceu ou esteja mascarada por outras leses mais evidentes. essencial que a Equipa de Trauma tenha sempre isso em mente, e o seu coordenador encontre a melhor metodologia para a resoluo caso a caso destas situaes. Sugere-se que na Folha ou Caderno de Registo de Trauma seja assinalado de uma forma clara e bem visvel (na rea de registo da avaliao secundria e no Plano de Diagnstico e Interveno) que o exame fsico ainda no est completo.

Cabea Inspeco de leses no couro cabeludo e face. Inspeco dos ouvidos e nariz hemorragia, perda de liquor o liquor tem glicose pelo que apresenta resultado positivo na glicofita. Inspeco dos olhos e regio peri-rbitria pesquisa de hematoma peri-orbitrio sugestivo de fractura da base do crnio, avaliao da reactividade e tamanho pupilar pesquisa de leso directa dos olhos Palpao dos ossos do crnio Palpao dos ossos da face arcada zigomtica ossos prprios do nariz maxilares, incluindo fractura de dentes
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Pescoo Inspeco e palpao do pescoo avaliando: presena de hematomas, desvio da traqueia, sensibilidade dolorosa ou dismorfia na palpao da coluna cervical. Trax Inspeco do trax sinais de contuso que podem indiciar leses internas importantes (leso pulmonar, mediastino, esplnica, heptica). Palpao de toda a grade costal enfisema subcutneo, crepitao ou zonas de hipersensibilidade dolorosa por fracturas de costelas, palpao da clavcula e da omoplata Palpao do esterno Percusso do trax timpanismo sugestivo de pneumotrax macicez sugestivo de hemotrax despertar dor em zonas de leso oculta Auscultao de ambos os hemitrax.
Notas: Ter sempre em ateno que uma diminuio dos sons respiratrios num hemitrax pode ser provocada por leso pulmonar, pleural ou vascular, mas no esquecer que pode ser provocada por deslocamento do tubo endotraqueal, quando entubado (tubo demasiado introduzido habitualmente brnquio principal direito com excluso/ diminuio da ventilao esquerda). A radiografia do trax, que obrigatria a todos os doentes com trauma, s deve ser efectuada aps a introduo da sonda naso /orogstrica, o que nos pode ajudar no diagnstico de rotura do diafragma (sonda acima do diafragma).

Abdmen Inspeco e palpao do abdmen (pesquisa de leses penetrantes, distenso abdominal, defesa /ventre de madeira, hipersensibilidade dolorosa sugestivos de leso). Procurar sinais externos de leso como equimoses ou abrases que podem indiciar leses internas (por exemplo equimoses na regio umbilical- sinal de Cullen, ou nos
flancos sinal de Grey Turner, sinais tardios de hematoma retroperitoneal equimoses sugestivas de leso por cinto de segurana podem indiciar leso da coluna dorsal, pncreas, intestino delgado, etc.)

Palpao das costelas inferiores, que caso fracturadas podem indiciar leso heptica ou esplnica.

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Nota: O exame fsico inicial num doente com suspeita de trauma abdominal muitas vezes inconclusivo. O exame seriado muito importante.

Perneo e arco plvico Inspeco da regio perineal (hematoma do escroto ou perneo, leso penetrante, etc.). Inclui tambm: Exame ginecolgico sempre que existe: Suspeita de gravidez Hemorragia recto, vulva, meato urinrio Hematria Toque rectal na presena de: Trauma abdomino-plvico perfurante Leso medular (se o esfncter anal contrair a leso medular incompleta, e como tal de melhor prognstico) Hemorragia recto, meato urinrio Hematria A avaliao da integridade do arco plvico essencial para: Identificar a possibilidade de fractura da bacia. Avaliar o grau de instabilidade do arco plvico que directamente proporcional ao grau de hemorragia interna. Identificar leses de rgos e vsceras adjacentes. Devemos inspeccionar e palpar todo o arco plvico, para detectar abrases, laceraes e crepitaes sugestivos de leso.A palpao dever ser na snfise pbica e nas cristas ilacas, atravs de uma presso em sentido antero-posterior alternado e compresso interna. Ao mnimo sinal de crepitao ou instabilidade, devemos suspender o procedimento pois podemos agravar a leso e a hemorragia. Em caso de fractura devemos imobilizar o doente, podendo recorrer a fixadores externos que podem ser colocados na SE ou na ST (pedir colaborao de ortopedista) ou simplesmente imobilizar o doente no plano duro e envolver toda a bacia com ligaduras elsticas, fazendo alguma tenso.
Nota: A utilizao dos cintos de segurana tem originado o aparecimento de outro tipo de leses internas por vezes difceis de diagnosticar. Leses devido a cintos-de-segurana: estiramento/perfurao do intestino delgado, clon, mesentrio trombose da aorta abdominal fractura da coluna lombar trauma pancretico leso/trombose artria vertebral, cartida, subclvia, inominada fractura da clavcula.

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Extremidades O exame fsico deve orientar-se para a pesquisa de potenciais leses do tecido musculo-esqueltico, que inclui tambm leses vasculares, neurolgicas e tendinosas. Inspeco, palpao e mobilizao das extremidades e de todas as articulaes major. Identificar leses que podem indiciar leses do esqueleto. Explorao de todas as leses de continuidade. Avaliao dos pulsos perifricos Avaliao sumria dos reflexos osteo-tendinosos Exame neurolgico completo em caso de leso ou suspeita de leso medular avaliando: - Nvel da leso - Grau de dfice da funo sensitiva - Grau de dfice da funo motora Avaliao Neurolgica no Trauma da Medula Referncias
Resposta Motora Diafragma Levanta o ombro Flexo do cotovelo Extenso do cotovelo Flexo do pulso Abduo dos dedos Flexo da coxa Extenso do joelho Dorsiflexo do tornozelo Nvel C3-C4 C4-C5 C5 C6 C7 T1 L2 L3-L4 L5-S1

Grau de Dfice Motor

Fora Muscular Flcida Contrai msculo Movimento activos, sem efeito de gravidade Movimentos activos contra a gravidade Movimentos activos contra leve resistncia Movimentos activos contra resistncia total Grau 0 1 2 3 4 5

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Dorso essencial que os doentes sejam avaliados em toda a sua extenso, incluindo o dorso do doente, rea muitas vezes esquecida, em especial nos doentes inconscientes nos quais a semiologia clnica mais difcil. Se existir suspeita ou mesmo leso medular, o exame dever ser efectuado com uma rotao adequada do doente. Todo o dorso dever ser inspeccionado, da regio occipital aos tornozelos, e toda a coluna vertebral dever ser palpada, na pesquisa de deformidades e hipersensibilidade dolorosa.
Nota: Rolamento lateral para avaliao do dorso. No doente com suspeita de trauma da coluna, ou ainda no estudado, a avaliao do dorso deve ser feita com uma mobilizao lateral do doente mantendo a coluna sempre alinhada e a coluna cervical imobilizada com colar semi-rgido.

Rolamento lateral Mdico responsvel pela SE ou pela ST imobiliza a cabea, mantendo o colar cervical. Assegura a adequada oxigenao e manuteno da via area. O enfermeiro liberta adereos de fixao do doente ao plano duro. voz de 3 do mdico responsvel da Sala (que deve dizer ... minha voz de 3 rodar o doente para a minha dta ou esq1, 2, 3), procede-se ao rolamento lateral. So necessrios 4 elementos com treino: Um elemento da equipa de trauma, que no o coordenador, imobiliza a cabea sendo a voz de comando. Um elemento coloca-se ao lado do doente com as mos ao nvel do ombro e da anca do lado oposto. Um elemento coloca-se no mesmo lado do doente e coloca as mos ao nvel do trax e da coxa, tambm do lado oposto (cruzando as mos com o elemento anterior). O quarto elemento coloca-se aos ps do doente segurando-os. Aps o rolamento lateral do doente a 90, o dorso do doente dever ser avaliado pelo mdico responsvel da sala. Aps a avaliao do dorso o doente dever voltar para decbito dorsal, sob a ordem de voz de comando do mdico (... minha voz de 3 deitar o doente... 1, 2, 3)

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Sndroma do Compartimento
No contexto do trauma considerar sempre a possibilidade do Sndroma do Compartimento. Difcil diagnstico. Evoluo grave e rpida. Possveis etiologias: - Fractura ou outra causa de hemorragia numa rea fechada (por ex.: fractura dos ossos da perna, leso intra-abdominal). - Leso vascular originando isquemia. - Queimaduras do 3 grau. - Encarceramento prolongado. O sinal mais precoce a dor, por vezes de proporo mais elevada do que as leses aparentam. Pode existir edema, rubor e diminuio da sensibilidade tctil. O sndroma do compartimento abdominal, raro na fase inicial ps-leso, no entanto no devemos descurar essa possibilidade (doentes reavaliados, doentes transferidos e tratados inicialmente noutros hospitais, nomeadamente j operados, etc.) Nota: A ausncia ou diminuio dos pulsos perifricos no so critrios de suspeio de sndroma do compartimento. Na ausncia de pulsos, as estruturas dentro do compartimento esto lesadas de forma irreversvel.

Mtodo de medio de presso intra-abdominal Adaptar um sistema de monitorizao da PVC sonda de Foley do doente atravs de uma torneira de 3 vias. Calibrar o manmetro de PVC a zero ao nvel da snfise pbica Clampar a sonda de Foley distal torneira de 3 vias Fechar a torneira de 3 vias Injectar 50 cc de soluo salina na bexiga Abrir a torneira de 3 vias, transmitindo a presso da bexiga para o manmetro de PVC. Presso abdominal > 25 cm H20 sugestivo de sndroma do compartimento abdominal. Mtodo de medio da presso de compartimento Adaptar um sistema de monitorizao da PVC a uma agulha intramuscular. Calibrar o manmetro de PVC a zero ao nvel da rea a pesquisar Introduzir a agulha num msculo do compartimento a estudar Ler no manmetro a presso. Presso intramuscular > 25 cm H20 sugestivo de sndroma do compartimento.

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Antibioterapia profiltica
A antibioterapia profiltica deve ser restrita aos casos em que existe risco de infeco. essencial avaliar e classificar o tipo de leso.
Leso Traumatismo Crnio Enceflico Neurocirurgia Traumatismo Torcico Trauma perfurante Traumatismo Abdominal com perfurao intestinal Traumatismo Musculo-Esqueltico Fractura simples ou exposta Fractura composta Mordedura Traumatismo com Leso Vascular Incluindo Amputao Antibitico Cefazolina 2g 8/8h e.v. Cefoxitina 2g 8/8h e.v. Cefoxitina 2g 8/8h e.v. * Cefazolina 2g 8/8h e.v. Cefazolina 2g 8/8h e.v * Amox/Ac.Clav 2,2g 8/8h * Cefazolina 2g 8/8h e.v *

Nota: A antibioterapia profiltica deve iniciar-se na SE, ST ou 1 hora antes da induo anestsica, tendo uma durao de 24 horas (habitualmente 3 doses), excepto nas assinaladas com * que dever ter uma durao de 5 dias. Ao prescrever ser til prescrever o nmero total de doses a administrar.

Imunizao contra o ttano

O estado de imunizao contra o ttano deve ser avaliado em todos os doentes com leso que ultrapasse a barreira epitelial. Todos os doentes com imunizao actualizada, - Com vacinao completa (3 doses) h menos de 5 anos - Feridas minor, sem sinais de conspurcao - No necessita de reforo - Feridas major e/ou conspurcadas - Reforo com Anatoxal 0,5 ml IM - Com vacinao completa h menos de 10 e mais de 5 anos - Reforo com Anatoxal O,5 ml IM Todos os doentes sem imunizao actualizada ou desconhecida - 1 dose de vacina anti-tetnica (Anatoxal 0,5 ml IM) - Imunoglobulina anti-tetnica 250 UI (Tetuman) - O doente deve ser referenciado no sentido de completar o plano de vacinao (2 dose s 6/8 semanas, 3 dose um ano aps a 2 dose).

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16. Nota de Fim da Fase da Avaliao Secundria

A fase final da avaliao secundria deve ser efectuada de uma forma pormenorizada e completa sempre que possvel. Nesta fase o doente est preparado para a disposio final, podendo ter vrias alternativas: ida para o Bloco Operatrio, Unidade de Cuidados Intensivos, Unidade de Cuidados Intermdios / OBS, UC Intermdios de Cirurgia, transferncia para fora do hospital. A SE e a ST tem como nico objectivo avaliar, ressuscitar/equilibrar, e diagnosticar, se possvel, todas as leses sofridas pelo doente, e encontrar um plano teraputico final por forma a tratar definitivamente o doente. A SE e a ST no tem como funo o tratamento definitivo, esgotando-se nas tarefas anteriores, devendo transferir sem demoras para as reas mais convenientes, preparando-se para receber outro doente que venha a precisar dos seus espaos. Um esforo de cooperao entre toda a ET essencial para se atingir estes objectivos. No entanto devemos estar conscientes que caso passe despercebido alguma leso, tornar-se- mais difcil o seu diagnstico noutras reas, pois presume-se que o doente foi avaliado na sua totalidade, e tambm nos doentes em que a semiologia est mascarada (doentes em coma, ventilados, sedados, analgesiados e por vezes curarizados) o diagnstico de outras leses torna-se difcil, por vezes tardio e j com sequelas..
Nota: essencial manter uma metodologia cuidada de avaliao, por forma a manter a mesma estrutura de interveno apesar de alteraes que ocasionalmente nos afastem dessa metodologia, nomeadamente intervenes crticas ou ajustes teraputicos por deteriorao ou outras. Essa metodologia de avaliao dever ser sempre alicerada numa histria clnica e histria da leso que nos daro informao de presuno da leso, e num registo clnico cuidadoso do que foi avaliado, registo do que falta avaliar, ou registo como que no est completamente esclarecido.

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Mecanismos de Leso e Padres de Leso Relacionados

Mecanismo da Leso Acidente de Viao Impacto frontal Volante Tablier Pra-brisas Suspeita de Leso Leso cerebral, maxilo-facial, trax (pulmonar,
miocrdio, vascular, esterno, costelas, rotura do diafragma)

Leso pelo cinto de segurana Leso Abdominal Recuo dos pedais Luxao da anca, Fractura do joelho e membros inferiores Fractura da coluna cervical Trauma Torcico unilateral, fractura do bao (esq), fgado (dto), rim, fractura do plvis e/ou acetbulo, fractura da coluna cervical, torcica Fractura da coluna cervical Leso dos tecidos moles e vasculares do pescoo Trauma mltiplo Fractura da tbia Fractura da bacia Trauma cerebral Trauma torcico e abdominal Fractura dos tornozelos, acetbulo. Fractura da coluna lombar e torcica Leso do fgado (condutor), bao (passageiro fte), leso intestinal, clon, pncreas, fractura da coluna dorsal e/ou lombar, fractura/luxao ombro, clavcula

Leso de desacelerao Impacto lateral

Impacto de trs

Projeco do veculo Atropelamento

Queda Vertical

Leses provocadas pelo Cinto de Segurana

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17. Exames Complementares de Diagnstico

A execuo de exames complementares de diagnstico coloca riscos importantes para o doente, pela mobilizao, pelo transporte, pela diminuio da vigilncia/ monitorizao, pela insuficincia de meios/no familiarizao dos locais dos mesmos para ressuscitao. O doente s dever executar estes exames por ordem do coordenador de trauma/coordenador da sala de emergncia, que dever planear o transporte (ver captulo 18), o acompanhamento mdico e de enfermagem, e coordenar os exames conjuntamente com o mdico radiologista, ortopedista e, neuro-radiologista, quando necessrio. Todos os doentes com trauma grave (com critrios de admisso na ST ou SE), devem realizar por rotina: Rx antero-posterior do trax (tirar sempre com sonda naso/orogstrica colocada facilita diagnstico de rotura diafragmtica e de leso da aorta torcica)

Rx antero-posterior da coluna cervical Rx de perfil da coluna cervical Rx da Bacia Ecografia toraco-abdominal

Nota: Na ausncia de mdico radiologista, cabe ao coordenador da Equipa de Trauma definir a sua substituio da ecografia pela Lavagem Peritoneal Diagnstica ou outro exame, incluindo FAST, por outro mdico.

Estes exames devem ser executados apenas quando o doente estiver estvel hemodinamicamente. No entanto a ecografia toraco-abdominal pode ser executada durante a fase C da avaliao primria. A realizao destes exames no tem nunca precedncia a procedimentos considerados emergentes.
Nota: O Rx da coluna cervical s dever ser considerado adequado se os segmentos C1 e condilos occipitais a C7/T1 forem visualizados. Durante a execuo da radiografia aconselha-se a deslocar os ombros no sentido caudal, traccionando ambos os membros superiores (excepto quando contra-indicado, como nas leses do plexo braquial, fracturas, etc.). Se mesmo assim o Rx for inadequado para C7/T1 podemos pedir a incidncia de nadador. O scanograma cervical no tem utilidade na avaliao da coluna cervical, como tal no substitui o Rx convencional de perfil da coluna cervical.

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Os restantes exames radiolgicos sero definidos em funo do resultado da avaliao total do doente. De todas as reas lesadas ou suspeitas de leso Rx completo da coluna (face e perfil) - Na presena ou suspeita de fractura a qualquer nvel da coluna. - Na presena da fractura da bacia - Na presena de fractura do esterno, da omoplata e/ou das primeiras costelas - Na presena de fracturas do calcneo em doente que sofreu queda vertical. - Num doente em coma - Num doente com dfice neurolgico de novo. A radiografia da crnio no est indicada, excepto na pesquisa de corpos estranhos (balas, etc.).
Nota: Nas radiografias para pesquisa de corpos estranhos, em qualquer rea do corpo (por exemplo, balas) dever ser assinalado a(s) porta(s) de entrada e sada dos mesmos com marcadores metlicos.

TAC Cerebral. em todos os doentes com ECG < 14, amnsia para o acidente, trauma penetrante cerebral, em todos os doentes com dfice neurolgico focal/convulses de novo. TAC Torcico. em todos os doentes com trauma torcico grave e, em todos os casos com alargamento do mediastino.
Nota: Se o doente est instvel e existe forte suspeita de hemorragia no mediastino a angiografia obrigatria.

TAC Abdomino-Plvico Indicado no trauma abdominal grave em doente estvel hemodinamicamente.

Nota: Se o doente tem Eco Abdominal ou DPL positiva e est instvel deve ir directamente para o Bloco. Nota: A angiografia do arco artico est indicada quando existe evidncia ou suspeita de rotura da aorta. Trauma torcico fechado no contexto de acidente a elevada velocidade com desacelerao, coliso lateral, ou projeco. Presena de sinais clssicos de rotura da aorta no Rx do Trax: - Desvio da sonda nasogstrica - Apagamento da crossa da aorta - Depresso inferior do brnquio principal esquerdo - chapu pleural apical 60

Consideraes vrias de operacionalidade

Quando um doente tem exames radiolgicos e exames tomogrficos pedidos, necessrio coordenar adequadamente os mesmos por forma a evitar-se deslocaes e repeties desnecessrias, bem como atrasos e esperas em ambientes sem recursos. Assim prope-se a seguinte metodologia: O doente desloca-se rea de radiologia e executa os exames pedidos. No dever sair desta rea enquanto o ortopedista no avaliar as radiografias. fundamental uma adequada comunicao e coordenao, para evitar perda de tempo. Caso existam dvidas ou suspeitas de leso que necessitem de avaliao topogrfica suplementar o mdico ortopedista dever fazer um pedido de estudo das reas em causa. O doente desloca-se para a rea de tomografia e executa os exames pedidos. Na maior parte das vezes, num politraumatizado grave com TCE, a TAC Cerebral no tem precedncia em relao avaliao e ressuscitao do doente. Em primeiro lugar corrige-se as leses que colocam o doente em risco de vida. A melhor forma de proteger um crebro traumatizado oxigenar, ventilar, corrigir a volemia e controlar a hemorragia.

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18. Transporte Intra-Hospitalar

O transporte de doentes crticos apresenta sempre alguns riscos, por vezes graves, pelo que essencial tentar evit-los, bem como estar preparado para resolver acidentes que possam ocorrer. Riscos mais comuns durante o transporte: - Deteriorao da oxigenao - Deteriorao da ventilao (hipo ou hipercapnia) - Instabilidade hemodinmica - Agravamento de hipertenso intracraniana - Transformao de uma fractura da coluna estvel em fractura instvel - Agravamento da dor Acidentes comuns: - Extubao acidental - Deslocao do tubo endotraqueal (habitualmente para o brnquio principal direito). - Esvaziamento inadvertido das balas de oxignio - Falha/fuga no ventilador de transporte - Perda de acessos venosos - Exteriorizao de drenos torcicos e outros - Falhas de bateria nos monitores, mquinas perfusoras e ventiladores. O transporte intra-hospitalar da responsabilidade do mdico coordenador da SE, ou do mdico coordenador da ET, quando o doente foi admitido respectivamente na SE ou na ST. O transporte do doente politraumatizado grave requer uma coordenao adequada que comporta:

Comunicao e coordenao
O doente s dever ser transportado quando estabilizado, isto ter completado a avaliao primria e a secundria. Excepes sero os casos em que o doente vai para o Bloco Operatrio directamente pela gravidade da condio clnica. O doente dever ser transportado na maca de transporte disponvel no SU. O mdico coordenador da SE ou ST dever notificar o mdico responsvel pela rea para onde o doente se deslocar, informando-o:

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 Do estado clnico do doente Do exame pedido e dvidas que pretende esclarecer Definir um tempo de execuo das tarefas propostas Certificar-se que a rea est desimpedida e pode receber o doente. O mdico e o enfermeiro responsveis pela SE ou ST devem avaliar os riscos de transporte do doente pelo que devem planear o tempo e os recursos necessrios para o transporte adequado do doente, minimizando riscos e acidentes. O enfermeiro responsvel pela SE ou ST dever notificar os auxiliares de aco mdica/maqueiros informando-os do tempo do transporte e do equipamento necessrio para o mesmo. O mdico responsvel pela SE ou ST deve idealizar um plano de transporte que minimize o tempo de deslocao e o nmero de transportes para a execuo do que estava programado.

Preparao
O doente dever ser transportado sempre que possvel com o mesmo grau de monitorizao que tinha na SE ou na ST. So mnimos standard: ECG Saturao perifrica de oxignio (SaO2). Presso arterial no invasiva. (Se o doente tem cateter arterial in situ existe disponvel na SE um mdulo para medio pelo mtodo invasivo. Neste caso ser necessrio pedir o monitor de transporte da UCIPU). Monitorizao do CO2 expirado, fortemente recomendado em todos os TCE. (Possvel apenas no monitor de transporte da UCIPU). Dever ser avaliado a reserva de oxignio que seja suficiente para o tempo de transporte previsto acrescentado de mais meia hora. Dever ser avaliado o adequado funcionamento dos monitores, do ventilador de transporte e das mquinas perfusoras. Dever ser preparado: - Equipamento de controlo da via area e ventilao. - Frmacos para complemento de sedao, analgesia e se necessrio curarizao. - Soros ou outros necessrios ao tempo de transporte total, incluindo permanncia na rea de destino. Frmacos de ressuscitao.
Nota: Na SE est sempre disponvel uma mala de transporte preparada com o material de emergncia.

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Transporte
O doente dever ser acompanhado por um mdico, um enfermeiro e um maqueiro. O mdico que acompanha o doente dever ter formao adequada que o permita resolver situaes crticas inesperadas, como controle da via area, da ventilao e de controlo e suporte hemodinmico no contexto do trauma. Quando o doente est sediado na SE, cabe ao mdico coordenador da sala seleccionar o mdico que acompanha o doente, entre os mdicos internos em estgio em Cuidados Intensivos ou em Anestesia Quando o doente est sediado na ST, cabe ao mdico coordenador da Equipa de Trauma seleccionar o mdico interno de cirurgia destacado para a ST (aconselhvel com conhecimentos ATLS) nos casos em que a via area e a ventilao esto estabilizadas, ou dever pedir a colaborao do coordenador da SE por forma a destacar um mdico segundo os critrios atrs mencionados. Cabe aos enfermeiros responsveis pela SE, ST e coordenador da equipa de enfermagem do SU destacar o enfermeiro e o maqueiro para o transporte. fortemente recomendvel que o enfermeiro que acompanha o doente tenha formao em suporte avanado de vida e no trauma, ou similar. A preparao do doente comporta: Monitorizar o doente com o monitor de transporte assegurando-se do seu bom funcionamento Colocar as mquinas perfusoras e os soros nos suportes da maca de transporte. Reforar a fixao do tubo endotraqueal, drenos torcicos e outros. Assegurar que a sonda naso/orogstrica, cnulas venosas, alglia e sistemas de drenagem esto bem acondicionados e seguros. Transferir a ventilao assistida (quando existente) para o ventilador de transporte Iniciar ventilao com oxignio a 100% Manter o volume minuto e o PEEP idntico ao modo ventilatrio em que estava. (mnimo de 3 cm) Confirmar o adequado funcionamento do ventilador, da ventilao e da oxigenao Confirmando o correcto posicionamento do tubo endotraqueal, pela auscultao Reforar a sedao e analgesia sem comprometer clinicamente o doente. Proteger o doente da hipotermia, usando lenol e cobertor, e se necessrio manta isotrmica. - Transportar o dossier clnico do doente bem como o caderno de registo de trauma.

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Destino
No destino do transporte o doente dever ter um enfermeiro que receba o doente e que conhea e manuseie bem os recursos locais dessa rea, no que se refere essencialmente a frmacos, material de ressuscitao, e controlo da via area, ventilao e cardiovascular. Transferir cuidadosamente o doente para a maca/rea de exame do destino, por forma a no deslocar linhas venosas, drenos, tubos endotraqueais e outros, e nos casos de suspeita de leso da coluna manter o alinhamento da mesma. Transferir monitorizao e ventilao para os recursos locais. No esquecer de colocar em carga todo o material utilizado em bateria durante o transporte.
Nota: Em circunstncia alguma se deve clampar os drenos torcicos. Evita o seu esquecimento, bem como evita a possibilidade de tornar um pneumotrax simples num hipertensivo. No transporte dentro da rea do HSJ, no necessrio acompanhar o doente com aspirador nem desfibrilador. No entanto fundamental termos conhecimento de quais as reas do trajecto do doente que possuem esse tipo de material. Nas situaes de transporte que se prev possa ser demorado, mesmo dentro do hospital, por exemplo em pisos diferentes, aconselhvel termos acesso chave mestra dos elevadores (ou planearmos com um auxiliar encarregue dessa rea) bem como nos doentes de elevado risco ser acompanhado por um monitor/desfibrilador.

Telefones de algumas reas de apoio ao trauma

(Ver Anexo 2)
Bloco Operatrio Sala de Emergncia Sala de Trauma Unidade de CI Cirurgia Programada Unidade de CI de Infecto Unidade de CI Neurolgicos Unidade de Cuidados Intensivos da Urgncia Unidade de Cuidados Intensivos Geral - Reanimao Unidade de Cuidados Intermdios OBS Unidade de Radiologia do SU Unidade de Recobro Unidade TAC A Unidade TAC B Extenso 1415 Extenso 1998 Extenso 1260 Extenso 1605 Extenso 1432 Extenso 1444 Extenso 1261 Extenso 1531 Extenso 1262 Extenso 1285 Extenso 1556 Extenso 1606 Extenso 1890

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19. Orientao Definitiva

A admisso de doentes com trauma na SE ou na ST tem como objectivo proceder abordagem inicial do doente (ressuscitao, avaliao primria, avaliao secundria e exames complementares de diagnstico em que exista uma forte probabilidade de encontrar leses que tenham impacto para o tratamento definitivo do doente). Em circunstncia alguma o doente dever estar nestas salas para alm do tempo necessrio execuo destas tarefas. O responsvel de cada ET e da SE tem a responsabilidade de coordenar a abordagem inicial do doente, bem como coordenar o adequado funcionamento de actuao multidisciplinar. No contexto de trauma, so objectivos gerais da SE e da ST: 1. Avaliar e iniciar ressuscitao 2. Completar a avaliao primria e secundria. 3. Definir e executar um plano de investigao diagnstica 4. Definir um plano de interveno teraputica imediata e a curto prazo 5. Definir um plano de avaliao e monitorizao das atitudes tomadas Assim que o doente esteja estabilizado, essencial que o doente seja rpida e adequadamente colocado nas reas definidas em 4. e 5. Se as reas para onde o doente se transfere da SE ou ST esto sediadas no Servio de Urgncia, o doente mantm-se sob a responsabilidade clnica das ET (excepto na UCIPU onde a ET dever manter apoio clnico). A sua transferncia exige: Confirmao de vaga para o espao que se pretende. Caso no exista a vaga pretendida da responsabilidade do coordenador da ET (se doente estiver na ST) ou do coordenador da SE (se o doente estiver nesta sala) encontrar alternativa de caractersticas e responsabilidades similares s pretendidas. Comunicar e informar o mdico responsvel por essa rea da condio clnica do doente, informando-o do motivo de admisso, teraputica e procedimentos efectuados, evoluo e resposta clnica, complicaes surgidas, problemas a resolver, plano de continuidade de cuidados. Os enfermeiros das salas devero de modo semelhante informar os seus pares, com a mesma metodologia. Dever-se- internar o doente nessas reas, entregando o dossier clnico e a folha de registo completa, estando claramente identificados os elementos da ET responsvel. O doente ser transportado com o mesmo grau de cuidados e de vigilncia que o descrito anteriormente.

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Nota: A Unidade de Cuidados Intensivos de Cirurgia Programada no possui internamento administrativo, pelo que o doente dever ficar administrativamente internado num servio cirrgico, naquele em que as leses so mais relevantes.

Nota Importante: O doente enquanto sediado no SU dever ser sempre acompanhado pela ET, responsabilizando-se o coordenador da ET pela adequada vigilncia e tratamento continuado do doente, recorrendo se necessrio ao apoio de outras especialidades. Ao faz-lo mantm a responsabilidade perante o doente, assegurando-se da avaliao e tratamento em tempo til. Sempre que o doente transite de uma equipa de SU para outra equipa de SU, o coordenador da ET deve passar a informao clnica do doente ao coordenador da ET seguinte numa forma clara e completa diagnstico, procedimentos efectuados, complicaes, dvidas ainda por esclarecer, etc.

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20. Problemas Erros mais Comuns

Ressuscitao
Sala no preparada para a ressuscitao. No utilizar meios de proteco quando se avalia o doente. No trabalhar em equipa. No reconhecimento da gravidade da situao. Avaliao no sistematizada. Enviar ao TAC um doente hemodinamicamente instvel. Transporte do doente sem monitorizao e acompanhamento adequado. No avaliar o dorso do doente. Mobilizao inadequada num doente com suspeita de leso medular. No inspeccionar o perneo. Imobilizao cervical inadequada. No imobilizao de leses musculo-esquelticas. Controlo inadequado da dor. Realizao desordenada de exames complementares de diagnstico. No realizao dos exames laboratoriais necessrios. Esquecimento do reforo/vacinao contra o ttano. No assumir outras leses penetrantes, quando j identificadas algumas. Esquecer de colocar marcadores metlicos nas portas de entrada e sada nas feridas por arma de fogo, quando se efectua exames radiolgicos. Realizao de exames de diagnstico ou outros, num doente em choque por leso penetrante. Manter o doente em plano duro por mais de duas horas, sem ter avaliado a possibilidade de leso da coluna. Dar mais ateno a semiologia evidente, sub-avaliando outra semiologia no to expressiva. No iniciar profilaxia da infeco nos doentes com trauma penetrante.

Monitorizao
Assumir que um doente normotenso no pode estar em choque

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 No assumir como bons ndices hemodinmicos: o dbito urinrio, o base dficit e os lactatos sricos. No fazer gasometrias seriadas No estar atento evoluo hemodinmica do doente, e resposta teraputica. No monitorizar a temperatura corporal No monitorizar o CO2 nos doentes com TCE

Via area e ventilao

Material de ventilao manual, entubao e de aspirao no preparado No avaliar correctamente risco de obstruo da via area (hemorragia, secrees, leses por inalao ou queimaduras). No antecipar uma intubao difcil ou aspirao. Tubo traqueal demasiado introduzido Deslocao do tubo traqueal Entubao traqueal sem imobilizao num doente com suspeita de leso cervical No dar suplemento de O2 No tratar precocemente a hipoxemia Esperar pela radiografia do trax para confirmar/tratar um pneumotrax hipertensivo. No drenar um trax, num doente com enfisema subcutneo com indicao cirrgica ou ventilao assistida. Esquecer um dreno pleural clampado Deslocamento do dreno torcico. Esquecer de colocar dreno torcico em aspirao Introduzir dreno torcico de pequeno calibre Considerar baixa de SaO2 no oxmetro por deficincia tcnica ou m perfuso.

Circulao
No assumir o choque como de causa hemorrgica Assumir a canulao venosa central como bom meio de ressuscitao hdrica Introduzir cnulas venosas inferiores a 14G No assumir que a melhor forma inicial de controlar a hemorragia externa apenas a compresso. Atrasar atitudes teraputicas, aguardando confirmaes diagnsticas. Atrasar a correco da anemia aguda com sangue. Assumir num doente com leso da medula que o choque apenas de origem neurognico.
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 No imobilizar as fracturas e controlar a hemorragia externa. No contabilizar as perdas hemticas no local do acidente e durante o transporte. No contabilizar as perdas hemticas nas fracturas de ossos longos e bacia. Atrasar a ida ao bloco um doente com trauma penetrante e em choque. No suspeitar de tamponamento cardaco no trauma torcico.

Trauma cerebral da face e cervical

No corrigir prontamente a hipoxemia e a hipotenso No proteger a via area nos doentes em coma (Glasgow < 9) Entubao endotraqueal sem evitar a possibilidade de aumentar a presso intra-craniana. Colocar sonda nasogstrica num doente com suspeita de leso de fractura da base. No efectuar avaliao neurolgica antes de sedar e/ou analgesiar. No efectuar avaliaes neurolgicas seriadas. No inspeccionar o pescoo num doente com colar cervical. No antecipar a possibilidade de obstruo da via area por hematoma expansivo. No inspeccionar a acuidade visual do doente, bem como examinar os olhos No palpar o macio facial. No referenciar leses provocadas por violncia domstica ou outra.

Trauma do trax
Falha no diagnstico de rotura do diafragma No assumir perda hemorrgica significativa num hemotrax Falha no diagnstico de leso vascular No controlar eficazmente a dor no doente com retalho costal No avaliar a gravidade e as consequncias do trauma torcico

Trauma do abdmen e do perneo

Falha no diagnstico de leses do intestino, estmago e pncreas. A amilase um mau ndice de diagnstico de trauma do pncreas. Difcil planeamento nos doentes com trauma cerebral e abdominal associados. No assumir como possvel leso esplnica ou diafragma a etiologia da dor no ombro esquerdo. No vigiar um doente ao qual se optou por tratamento conservador de uma leso esplnica ou outra.

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 No pesquisar leses provocadas pelos cintos de segurana (avulses mesentricas ou seromusculares, perfuraes intestinais, etc.). No iniciar profilaxia da infeco nos doentes com rotura de vscera oca. Atrasar a ida ao bloco de um doente com sangue ao toque rectal. No assumir possibilidade de leso do tracto genito-urinrio num doente com fractura da bacia. No pesquisar hematria microscpica.

Trauma musculo-esqueltico
Insuficincia de documentao e registo mdico das leses encontradas Avaliao inadequada, no mobilizando nem palpando os membros A profilaxia antibitica raramente est indicada. Usar nas leses por mordeduras por animais. Falha no diagnstico de sndroma do compartimento. Assumir que o sndroma do compartimento diagnosticado pela ausncia de pulsos perifricos. No reduzir precocemente uma fractura com comprometimento neuro-vascular No assumir que associado a fracturas do tornozelo ou ps pode estar associado fractura da coluna, em particular em acidentes por queda. No assumir a possibilidade de leso do joelho num doente com fractura do acetbulo e do fmur. Uma fractura mdio-diafisria do fmur habitualmente provocada por elevada carga cintica. Pesquisar outras leses incluindo intra-abdominais. Suspeitar de leses do plexo braquial, vasculares, do mediastino ou pulmonares nas fracturas das omoplatas e/ou luxaes posteriores do ombro. No reconhecer que uma fractura da bacia pode provocar uma hemorragia oculta grave. No considerar que uma fractura plvica pode estar associada a outras leses graves (dorso, genito-urinrio, musculo-esquelticas, vsceras).

Trauma da coluna
No excluir com clareza leso cervical No inspeccionar o pescoo, incluindo a palpao da coluna cervical Manter colar cervical num doente consciente e colaborante, sem deformidade ou semiologia dolorosa inspeco e com exame neurolgico normal. Imobilizar a coluna cervical apenas com colar semi-rgido, sem colocar fixadores laterais. No iniciar precocemente protocolo de corticoterapia
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Nota Importante: Durante a avaliao de um modo sustentado de um doente com trauma grave, se aparecer instabilidade de novo ou agravamento clnico, recomear a avaliao do doente do princpio isto :

A - Via Area B - Bentilao C - Circulao D - Disfuno Neurolgica E - Exposio No passar de uma rea de avaliao para outra sem se certificar que essa est corrigida ou estabilizada.

Alguns Axiomas Importantes 1. A Sala de Emergncia deve estar sempre preparada para incio de uma ressuscitao. 2.Todo o material de emergncia deve estar bem visvel, rotulado e de fcil acesso. 3. Todo o material de interveno deve estar protocolado por rea de interveno ou em kits pr-comprados. 4. A Sala de Emergncia deve estar aquecida a 24-26. 5. O nmero de pessoas na sala de emergncia deve estar restrito s necessrias 6.Toda a equipa de atendimento deve usar meios de proteco pessoal que inclui bata, luvas, proteco de calado, barrete e culos. 7. O trabalho feito em equipa, num esprito de coeso e linguagem comum, cada qual sabendo o seu papel e as suas responsabilidades sob a coordenao de um elemento previamente conhecido 8. A actuao de cada um deve ser precisa e objectiva 9. A comunicao entre pessoas deve ser clara usando o nome prprio a quem se dirige 10. Durante a fase de ressuscitao deve-se restringir ao mnimo a comunicao verbal 11. Em trauma o tempo precioso, numa sala de emergncia o fluxo da actividade no pode ter entraves. importante olhar para o relgio. 12. Em situao de vrios acidentados, dedique-se apenas a um e pea ajuda para os outros.

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Anex 1

Equipa Multidisciplinar de Trauma

Activao, Responsabilidades e Operacionalidade
Salvador da Rocha Massada. Coordenador do Grupo de Trauma Lus Maciel. Director do Servio de Urgncia

Organizao
Estrutura A Sala de Emergncia um espao fsico em linha directa com a entrada do Servio de Urgncia, aberta 24 horas por dia, sempre preparada para receber e tratar qualquer doente crtico e ou em risco de vida, at dois doentes simultaneamente, em casos excepcionais trs doentes. Tem capacidade para suporte avanado de vida, ventilao mecnica, monitorizao base e invasiva, incluindo a PIC, actos cirrgicos emergentes como cricotirotomias e toracotomias exploradoras, radiologia convencional, ecografia convencional e doppler porttil, electrocardiografia, e possibilidade durante as 24 horas de, TAC, angiografia, laboratrio de hemodinmica, imuno-hemoterapia e apoio labora-torial. Tem apoio 24 horas por dia de todas as especialidades mdicas. Gesto A Sala de Emergncia est sob a responsabilidade do Director do Servio de Urgncia e na sua ausncia pelos Chefes de cada uma das oito Equipas de Urgncia. A coordenao operacional da sala est sob responsabilidade do Servio de Cuidados Intensivos do Departamento de Anestesia e Cuidados Intensivos e da Direco do Servio de Urgncia, que destacam 24 horas por dia dois mdicos em presena fsica simultnea, um mdico emergencista e um mdico com experin-cia em suporte avanado de vida, respectivamente. A Sala de Emergncia tem um coordenador mdico e um coordenador enfermeiro que respondem perante o Director do Servio de Urgncia, sendo da sua responsabilidade zelar pelo bom funcionamento da mesma. Os coordenadores mdico e enfermeiro devem participar activamente na avaliao contnua de desempenho na sala de emergncia, fazendo um censo peridico da admisso dos doentes, disponibilidade dos recursos humanos e tcnicos, verificao da correcta implementao dos protocolos operativos e clnicos adoptados, implementando programas de avaliao contnua de qualidade e de educao e formao na rea da medicina de emergncia e no trauma. Recursos Humanos A Sala de Emergncia tem em presena fsica 24 horas por dia dois mdicos e dois enfermeiros. Um mdico emergencista que tem a responsabilidade de coordenar a

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operacionalidade da sala de emergncia bem como tem a responsabilidade de activar as equipas multidisciplinares de atendimento, um mdico agregado equipa de reanimao intra-hospitalar, um enfermeiro adstrito exclusivamente sala de emergncia, e um enfermeiro adstrito equipa de reanimao intra-hospitalar. Sempre que necessrio existe a possibilidade de reforo de um terceiro enfermeiro, bem como tem apoio de um auxiliar de aco mdica e de um maqueiro. Nvel de Atendimento Sob a responsabilidade do mdico emergencista, sempre que d entrada um doen-te crtico com trauma activado por sirene e por pager, uma equipa multidisciplinar de trauma que composta por um corpo activo de resposta imediata e se necessrio um corpo consultivo de resposta quando activado por pager interno. EQUIPA MULTIDISCIPLINAR DE TRAUMA O corpo activo constitudo: Emergencista / Intensivista Cirurgio Geral Ortopedista Neurocirurgio Imagiologista Dois Enfermeiros O corpo consultivo engloba: Cirurgia Plstica e Reconstrutiva Cirurgia Vascular Urologia Cirurgia Cardio-Torcica Oftalmologia Otorrinolaringologia Gastrenterologia Obstetrcia/Ginecologia Neuro-Radiologia Activao da Equipa Multidisciplinar de Trauma Equipa de Trauma A equipa de trauma pode ser activada por informao prvia da equipa de emergncia pr-hospitalar, por transferncia inter-hospitalar ou por activao do mdico emergencista de escala na sala de emergncia. A equipa de trauma pode tambm ser activada pelo mdico cirurgio de escala na Sala de Trauma (entre as salas da Pequena Cirurgia Homens e Mulheres) para os doentes politraumatizados graves que no apresentem critrios de admisso na Sala de Emergncia. So critrios de activao da equipa de trauma: Doente crtico com sinais vitais: Obstruo da via area ou respirao ruidosa ou esforada Cianose Presso arterial < 90 mmHg Pulso > 130/min
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Palidez da pele ou preenchimento capilar lento > 2 seg. Pupilas dilatadas, anisocricas ou no reactivas Score de Escala de Coma de Glasgow < 13 Deteriorao no Servio de Urgncia Doente crtico com leses major: Leso em duas ou mais regies do corpo Fractura de dois ou mais ossos longos Fracturas expostas Leso medular Leses vasculares com hemorragia importante e/ou sinais de isquemia Leso por esmagamento ou amputao Leso penetrante na cabea, pescoo, trax, abdomen, plvis, costas, virilhas. Queimaduras de 2 ou 3 grau >20% rea corporal, queimaduras acima do andar superior do trax, suspeita de inalao de gases txicos Trauma Score < 12 Doente com trauma provocada por grande carga cintica: Atropelamento Acidente com veculo de duas rodas Acidentado projectado do local do acidente Acidentado encarcerado mais de 30 minutos Acidentado em acidente de que resultou alguma morte Queda superior a 5 metros

Qualificao e responsabilidade
Equipa de Trauma Cada equipa de urgncia tem uma equipa de trauma que se responsabiliza pela avaliao, ressuscitao e tratamento de todos os doente com trauma que tenham critrios de activao do grupo. A sua responsabilidade estende-se desde a admisso na Sala de Emergncia at sua sada do Servio de Urgncia. Durante as fases intermedirias de estadia no Servio de Urgncia (transporte intra-hospitalar para exames complementares de diagnstico, no bloco operatrio, na Unidade de Cuidados Intermdios da Urgncia) o doente mantm-se sob responsabilidade da equipa de trauma podendo se necessrio pedir colaborao de outras especialidades, sendo da responsabilidade do coordenador da equipa de trauma a coordenao do atendimento multidisciplinar do doente. Coordenador da Equipa de Trauma O coordenador de cada equipa de trauma o elemento com melhores qualificaes para o ser, devendo ser um mdico especialista na rea cirrgica ou da medicina intensiva, com formao e treino ps-graduado em suporte avanado de vida no trauma, com envolvimento e empenhamento pessoal no cuidado deste tipo de doentes, bem como na educao e organizao em trauma.

As suas responsabilidades so: Obter histria do acidente, de testemunhas e do pessoal de transporte Avaliao inicial do doente com trauma
Cooperao com o mdico emergencista no plano de ressuscitao
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Supervisionar e actuar se necessrio nos procedimentos da equipa de trauma Coordenar em colaborao com o mdico emergencista o plano de prioridades de diagnstico e teraputico Coordenar a consulta com outras especialidades Coordenar o plano definitivo de atendimento do doente Coordenar e responsabilizar-se pelo tratamento do doente enquanto sediado no Servio de Urgncia Responsabilizar-se pela transferncia do doente inter-equipas de trauma, para o internamento hospitalar ou extra-hospitalar. Mdico Emergencista / Intensivista Especialista do Departamento de Anestesia e Cuidados Intensivos ou mdico especialista com formao clnica similar, com experincia e treino em suporte avanado de vida e ou no trauma. Sendo responsvel pela Sala de Emergncia o mdico emergencista tem dois nveis de aco perante o doente com trauma. Na sala de emergncia: responsvel pela activao do grupo de trauma. Coopera com o coordenador da equipa de trauma na avaliao do doente Coordena a ressuscitao, actuando se necessrio. Supervisiona a manuteno da via area e da ventilao Coordena o plano de estabilizao hemodinmica Coordena a correcta imobilizao/mobilizao do doente Coordena e responsabiliza-se pelo transporte intra e extra-hospitalar Coopera com o coordenador da equipa de trauma no plano definitivo de atendimento (diagnstico e teraputico) e na transferncia do doente da sala de emergncia No Servio de Urgncia Coopera com o coordenador da equipa de trauma na avaliao continuada do doente: Define um plano de vigilncia da funo respiratria e cardiovascular, requerendo, se necessrio, apoio de outras especialidades para a execuo dessas funes. Define um plano de analgesia Anestesista Mdico interno complementar de anestesia com formao ps-graduada em suporte avanado de vida e ou suporte avanado de vida no trauma. O seu plano de actuao engloba: Proteco da via area Avaliao e monitorizao da ventilao e da funo cardiovascular Sob coordenao do mdico emergencista, manuseamento da sedao, analgesia e ressuscitao hdrica. Responsvel pelo registo clnico na sala de emergncia Cirurgio Mdico interno complementar de cirurgia geral, ou especialista no caso de coordenador da equipa de trauma ser de outra especialidade, com formao ps-graduada em suporte avanado de vida no trauma.
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O seu plano de aco engloba Pedido de anlises e exames complementares de diagnstico Procedimento de tcnicas invasivas de diagnstico ou teraputica julgadas necessrias Coopera na avaliao primria e responsabiliza-se pela avaliao secundria do doente com trauma Contacto e preparao da transferncia do doente para o bloco operatrio ou Unidade de Cuidados Intermdios Ortopedista Mdico com formao e treino em suporte avanado de vida em trauma, ou com forte motivao no trauma que adira sem restries metodologia e s orientaes do grupo de trauma. O seu plano de aco engloba: Avaliao e imobilizao de leses osteo-articulares Avaliao do plvis Colaborao na avaliao neurolgica e vascular do doente Colaborao na avaliao secundria do doente com trauma Colaborao no planeamento teraputico definitivo do doente Neurocirurgio Mdico com formao e treino em suporte avanado de vida em trauma, ou com forte motivao no trauma que adira sem restries metodologia e s orientaes do grupo de trauma. O seu plano de aco engloba: Colaborao na avaliao neurolgica do doente Colaborao no planeamento diagnstico Colaborao no planeamento teraputico definitivo do doente Imagiologista Mdico especialista com experincia em imagiologia no trauma. O seu plano de aco engloba: Executar o plano de investigao radiolgica e assegura que os seus resultados so rapidamente processados e presentes ao coordenador da equipa. Efectua ecografia toraco-abdominal Coordena e avalia o plano de investigao por tomografia axial computorizada Primeiro Enfermeiro Enfermeiro com preparao em suporte avanado de vida e ou em trauma, conhecedor e aderente s orientaes clnicas e operacionais da SE e do Grupo de Trauma do Hospital. O seu plano de aco engloba: Preparao da SE para ressuscitao em trauma Coopera na passagem do doente da maca de transporte para a maca da sala Assiste o mdico emergencista no controle da via area e na ventilao. Executa a entubao naso ou orogstrica Coopera na avaliao primria e secundria do doente

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Supervisiona o adequado funcionamento da SE no que se refere: Rpida admisso do doente, passagem para a maca da sala, e sada da equipa de transporte Recolha de informaes relevantes ao tipo de acidente e histria clnica do doente Controle do nmero de pessoas na sala Comunicao, transporte rpido de exames e pedidos de exames, bem como dos seus resultados Prepara o doente para transferncia da SE, bem como o seu transporte Segundo Enfermeiro Enfermeiro com preparao em suporte avanado de vida e ou em trauma, conhecedor e aderente s orientaes clnicas e operacionais da Sala de Emergncia e do Grupo de Trauma do Hospital. O seu plano de aco engloba: Colaborao na preparao da SE Colabora na passagem do doente da maca de transporte para a maca da sala, e na exposio do doente Monitoriza o doente (ECG, FC, T.art e SaO2) e procede algaliao quando determinada Executa acessos venosos, recolha de anlises e inicia ressuscitao hdrica segundo orientaes clnicas estabelecidas pelo grupo de trauma Assiste o coordenador da equipa de trauma na execuo de procedimentos de diagnstico ou teraputicos Colabora com o mdico anestesista no registo clnico da sala de emergncia Quando presentes na sala mdicos ou enfermeiros em treino, estes devem estar num plano de adequada visualizao, mas num local de retaguarda mas sem dificultar a mobilizao da equipa. Aps estabilizao do doente, e segundo orientao do coordenador, este grupo em treino pode desenvolver uma tarefa mais prtica.

Formao e educao
A Sala de Emergncia tem caractersticas nicas para o ensino em medicina de emergncia, devido exposio de um vasto nmero de problemas clnicos, a maioria dos quais colocam em risco de vida o doente. um local estruturado na qual existe a possibilidade de se executar, desenvolver percia e treino de um vasto nmero de procedimentos invasivos de monitorizao, diagnsticos e teraputicos, bem como um desenvolvimento de avaliao e julgamento clnico emergente com um mnimo de informao. A Sala de Emergncia d apoio ao ensino pr-graduado e ps-graduado, estando em curso um projecto de apoio ao estgio para formandos do Mestrado em Medicina de Emergncia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto. Os Servios Hospitalares podem, se assim o entenderem, destacar mdicos internos para treino e colaborao no atendimento na sala de emergncia. Nesse caso essencial definir previamente a escala e as suas funes com o mdico emergencista e o mdico coordenador da equipa de trauma destacados sala.

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Avaliao e melhoria contnua de qualidade

A actividade da Equipa Multidisciplinar de Trauma no se esgota na Sala de Emergncia e muitos dos doentes admitidos so transferidos para outras reas de actuao, sendo necessr io uma auditoria per manente do desempenho efectuado, correlacionando-o com factores prognsticos e resultados verificados. Nesse sentido essencial implementar um plano de auditoria interna, extensivo ao fluxo do doente por todo o servio de Urgncia que inclua: Implementar um registo clnico informatizado, estabelecendo uma parceria de colaborao com os departamentos de Informtica Mdica da Faculdade de Medicina e do Hospital. Estabelecer protocolos de auditoria externa, que inclua tambm o National Trauma Registry do American College of Surgeons. Implementar programas prospectivos e retrospectivos de avaliao de qualidade que influenciem positivamente os resultados esperados: tempo de atendimento; nvel de cuidados; mortalidade; morbilidade; identificao e correco de problemas operacionais ou organizativos. Implementar com periodicidade reunies clnicas abertas, sob a gide do Director do Servio de Urgncia, com presena obrigatria de todos os mdicos das equipas de trauma e de emergncia mdica, para discusso de casos clnicos, reviso estatstica, avaliao de desempenho e reviso dos processos de todos os doentes que faleceram. Implementar programas de investigao e avaliao e melhoria de qualidade, criando parcerias com a Faculdade de Medicina e os Servios Hospitalares.

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Anex 2

Telefones Internos e Pagers

Telefones Internos
Servio de Urgncia ....................................................... 1415 Bloco Operatrio ............................................................... 1262 OBS Unidade Cuidados Intermdios .............................. 1998 Sala de Emergncia ............................................................ 1688 Sala de Ortopedia ............................................................... 1260 Sala de Trauma ................................................................... 1261 Unidade de Cuidados Intensivos-SU .................................. 1160 Unidade Laboratorial do SU .............................................. 1349 Laboratrio de Transfuses ................................................. 1886 Radiologia de Urgncia ..................................................... 1097 Ecografia ............................................................................ 1095 TAC A ............................................................................... 1606 TAC B ............................................................................... 1890 TAC SU Ressonncia Magntica ...................................................... 1889 Angiografia ........................................................................ 1894 Cirurgia A Enf. Chefe .......................................................................... 1573 Sala de Trabalhos Homens ............................................... 1815 Sala de Trabalhos - Mulheres .............................................. 1155 Cirurgia B Enf. Chefe .......................................................................... 1497 Sala de Trabalhos Homens ............................................... 1565 Salsa de Trabalhos Mulheres ............................................. 1927 Cirurgia Plstica Administrativo .................................................................... 1203 Cirurgia Torcica Unidade de Cuidados Intensivos ......................................... 1358 Cirurgia Vascular Enf. Chefe .......................................................................... 1499 Gastroenterologia Sala dos Mdicos _________________________________ 1630 83

Imunohemoterapia Laboratrio de Transfuses _________________________ Gabinete Mdico Urgncia _______________________ Secretaria ______________________________________ Enf. Chefe ______________________________________ Neurocirurgia Enf. Chefe ______________________________________ Sala de Trabalhos Homens ________________________ Salsa de Trabalhos Mulheres _______________________

1886 1150 1404 1406 1244 1286 1292

Obstetrcia Enf. Chefe ______________________________________ 1338 Sala dos Mdicos _________________________________ 1339 Oftalmologia Servio de Urgncia ______________________________ 1556 Otorrinolaringologia Servio de Urgncia ______________________________ 1570 Ortopedia Enf. Chefe ______________________________________ 1887 Urologia Sala de Trabalho _________________________________ 1117 Unidades de Cuidados Intensivos Cirurgia Programada ______________________________ Reanimao UCI Geral __________________________ UCIPON Neurocirurgia _________________________ UCI Infecto-Contagiosas __________________________ 1605 1531 1444 1432

UCIPU - Servio de Urgncia ______________________ 1261 Unidades de Cuidados Intermdios Cirurgia Geral Piso 6 ____________________________ OBS Unidade de Cuidados Intermdios _____________ 1262 Recobro Piso 6 ________________________________ 1556

Pagers
Chefe de Equipa _____________________________________ 401 Cirurgia Vascular _____________________________________ 410 Coordenador de Trauma ______________________________ 417 Cirurgia Plstica _____________________________________ 411 Neurocirurgia _______________________________________ 406 Urologia ____________________________________________ 413 84

Anex 3

Precaues Universais no Manuseio de Sangue e Lquidos Orgnicos

1. Todo o pessoal de sade por rotina deve desenvolver medidas de precauo, e utilizar barreiras de proteco, para prevenir a exposio da pele e das membranas mucosas quando em contacto com sangue ou outro lquido orgnico, potencialmente infectado. 2. A utilizao de luvas deve proteger do contacto com sangue e lquidos orgnicos, membranas mucosas ou leses da pele, de todos os doentes; do contacto com superfcies ou manuseio de objectos com sangue ou lquidos orgnicos; na execuo de procedimentos e estabelecimento de acessos venosos ou venopunes. 3. As luvas devem ser mudadas aps contacto com cada doente. 4. Aps o contacto do doente com as luvas, deve-se rejeitar as luvas sempre que tiver de efectuar outra tarefa. 5. Aps a remoo das luvas deve-se lavar imediatamente as mos. 6. Devem ser utilizadas mscaras e protectores oculares, ou mscaras com viseira, quando se efectuam procedimentos em que existe a possibilidade de gerar a projeco de sangue ou lquidos orgnicos (ou apenas gotculas). 7. Devem ser utilizados aventais sempre que se proceda a tcnicas ou abordagens com possibilidade de ocasionar salpicos de sangue ou lquidos orgnicos. 8. Deve ser sempre utilizado calado prprio e exclusivo para a abordagem do doente politraumatizado. 9. Sempre que existir um contacto inadvertido da pele ou membranas mucosas, com sangue ou outro lquido orgnico do doente, deve-se lavar imediata, adequada e intensivamente essas reas de contacto. 10. Todo o pessoal de sade por rotina deve desenvolver medidas de precauo, para prevenir leses causadas por agulhas, bisturis e outros instrumentos cortantes, durante procedimentos; quando se levantam os campos; quando se limpam os instrumentos; quando se manipula ou rejeita instrumentos cortantes ou agulhas. 11. Para prevenir ferimentos, nunca se deve colocar o invlucro da agulha utilizada; dobrar ou partir as agulhas. 12. Depois de utilizadas, as agulhas, bisturis e outro material cortante, devem ser colocados nos contentores prprios de desperdcios, que devero estar colocados perto da rea em que so utilizados. 13. Todo o pessoal de sade que apresente leses exsudativas ou outras dermatites deve abster-se de ter contactos directos com os doentes e com equipamento, at que a situao se resolva.

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Anex 4

Tcnicas de Trauma
Dr. Miguel Soares Oliveira. Mdico Interno Complementar de Cirurgia Peditrica-HSJ Enf. Mrio Lopes. Enfermeiro Graduado do Servio de Urgncia Geral-HSJ Dr. Salvador Massada. Mdico Chefe de Servio do Departamento de Anestesia e CI-HSJ

Colocao de Colar Cervical

OBJECTIVOS Imobilizao da coluna cervical de uma vitima de trauma, mantendo o alinhamento da cabea, evitando o agravamento de eventuais leses. INDICAES Mobilizao de vitimas traumatizadas com depresso neurolgica (ECG < 14). Leso neurolgica em vitima de trauma. Vtima com traumatismo acima do andar superior do trax. Projeco da vitima do veculo acidentado. Vtima de atropelamento. Vtima encarcerada. Vtima de queda > 3 metros. Vtima de acidente em veculo de 2 rodas > 30 km/hora. Vtima de acidente em veculo ligeiro > 50 km/hora. Vtima de acidente cujo veculo apresenta grande deformidade/intruso dentro do veculo. Vtima de Capotamento. Tentativa de Enforcamento. Vtima de Submerso ou Afogamento. NOTAS Para realizar correctamente esta tcnica so necessrios 2 elementos. Devem ser evitados movimentos desnecessrios. Durante a realizao desta tcnica deve ser mantida o alinhamento da cabea da vtima. Antes da colocao do colar cervical ou quando da sua substituio, o elemento responsvel deve avaliar a regio cervical da vtima, no seu aspecto anterior e lateral e deve tambm avaliar e pesquisar qualquer dismorfia ou hipersensibilidade da coluna cervical (inspeco/palpao). O colar cervical no deve ser retirado enquanto no estiver excluda leso cervical. Os passos da aplicao do colar cervical dependem do tipo de colar e das instrues de colocao. No entanto deve-se optar pela utilizao de um colar de duas peas e de quatro apoios (tipo Necloc).

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TCNICA O 1 elemento coloca-se junto da cabea da vitima, posicionando as mos de cada lado da cabea da vtima. A imobilizao da cabea deve ser efectuada com ambas as mos, colocando o 2 ao 5 dedo e palmas da mo sob a regio occipital e cada um dos dedos polegares na regio temporo-mandibular. Deve manter ligeira traco ceflica (com a cabea da vtima em posio neutra) e o alinhamento da coluna cervical segundo o eixo nariz, umbigo, ps. Se a vitima estiver consciente o 1 elemento explica vitima para no mover a cabea nem o pescoo, e o procedimento que lhe vo efectuar. O 2elemento retira suavemente os adereos do pescoo para que estes no interferiram com o colar cervical. O 2 elemento determina o tamanho ideal do colar cervical a colocar. Avalia o tamanho do colar medindo a distncia do mento base do pescoo com uma das mos em posio transversal, avaliando o nmero de dedos que separa essa distncia. O 2 elemento determina no colar a distncia entre o topo da fita de velcro e a margem que pousa na base do pescoo. Mantendo a cabea imobilizada pelo 1 elemento, o 2 elemento coloca o colar cervical. Inicia pela metade anterior do colar deslizando-o do trax para o pescoo encostando-o ao mento da vitima. Em seguida passa suavemente a fita por trs do pescoo fixando-o no lado oposto na marca de referncia do colar. Esta fita no deve fazer presso, serve apenas para posicionar a metade anterior do colar e libertar as mos do 2 elemento. O 2 elemento coloca a metade posterior do colar cervical deslizando-a suavemente sob o pescoo alinhando-a com a metade anterior. O 2 elemento coloca cada um dos dedos polegares na abertura traqueal da metade anterior do colar, e com os 2 e 3 dedos de cada mo pina as fitas de velcro de cada lado da metade inferior do colar. Efectua uma ligeira traco para cima de ambas as fitas em simultneo ao encontro da metade anterior, prendendo-as. Aps a colocao do colar cervical deve ser verificado o correcto posicionamento do mesmo, tamanho e adequada imobilizao.

Rolamento
OBJECTIVOS Mobilizar a vtima de trauma colocando-a sobre o plano duro, mantendo alinhamento da cabea, coluna cervical, tronco e cintura plvica. Mobilizar a vtima para a posio de decbito dorsal, colocando colar cervical e sobre o plano duro. INDICAES Mobilizao de vtimas traumatizadas com indicao de colocao de colar cervical e plano duro que chegam ao hospital em decbito ventral. Mobilizao de vtimas traumatizadas com indicao de colocao de colar cervical e plano duro sem leso da cintura plvica. Esta tcnica pode criar instabilidade e agravar leses ao nvel da bacia. Mobilizar a vtima de decbito dorsal para decbito lateral, para inspeccionar o dorso da vtima.
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NOTAS Para realizar correctamente esta tcnica so necessrios 4 elementos. Devem ser evitados movimentos desnecessrios. Evitar o rolamento da vtima para o lado com suspeita de leso de extremidade. Optar pela tcnica de levantamento nas vtimas em decbito dorsal com: - Fracturas da cintura plvica - Evisceraes - Objectos empalados TCNICA O Chefe de Equipa coloca-se junto da cabea da vtima, posicionando as mos de cada lado da cabea da vtima. A imobilizao da cabea deve ser efectuada com ambas as mos, colocando o 2 ao 5 dedo e palmas da mo sob a regio occipital e cada um dos dedos polegares na regio temporo-mandibular. Deve manter ligeira traco ceflica (com a cabea da vtima em posio neutra) e o alinhamento da coluna cervical segundo o eixo nariz, umbigo, ps. Se a vtima estiver consciente o Chefe de Equipa explica vtima para no mover a cabea nem o pescoo, e o procedimento que lhe vo efectuar. O Chefe de Equipa pede vtima para mover suavemente os dedos das mos e dos ps; os braos e as pernas para determinar se a sensibilidade est conservada. Enquanto mantm a traco e o alinhamento da coluna cervical, o Chefe distribui os restantes elementos da Equipa ao longo do corpo da vtima. 2 elemento Junto da cabea/ trax da vtima. 3 elemento Do lado do 1 elemento, junto da crista ilaca/membros inferiores. 4 elemento Do lado oposto da vitima. O 2 elemento retira suavemente os adereos do pescoo para que estes no interferiram com o colar cervical. O 2 elemento determina o tamanho ideal do colar cervical a colocar. Seguidamente coloca o colar cervical segundo a tcnica j descrita. O Chefe pede ao 3 elemento para alinhar os braos e as pernas da vtima ao longo do corpo. O 2 e 3 elementos colocam-se do lado para onde vo rolar a vtima. O 2 e 3 elementos posicionam as suas respectivas mos ao longo do corpo da vtima, no lado oposto. O 1 elemento coloca as suas mos ao nvel do ombro e da bacia, o 2 elemento coloca as suas mos ao nvel do trax e coxa da vtima. O 2 e 3 elementos devem rolar para eles a vtima com movimentos suaves, apenas voz de comando do Chefe de Equipa (ex: minha voz de 3 vamos rolar 1,2,3! ), mantendo o alinhamento e a imobilizao da coluna (nariz/umbigo/ps). O 4 elemento nesta fase da tcnica deve aproveitar para inspecionar a regio dorsal da vtima. Seguidamente ajusta o plano duro face posterior da vtima. O 2 e 3 elementos devem rolar com movimentos suaves o corpo da vtima para cima do plano duro, apenas voz de comando do Chefe de Equipa (ex: minha voz de 3 vamos rolar 1,2,3! ), enquanto o 4 elemento vai diminuindo a inclinao do plano at horizontal. O Chefe de Equipa deve manter a estabilizao e alinhamento da coluna cervical, e sua voz a vtima centrada no plano duro. O Chefe de Equipa deve manter a estabilizao da coluna cervical at serem colocados os apoios laterais de cabea. Os apoios laterais de cabea so colocados
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em simultneo pelo 2 elemento, enquanto o Chefe de Equipa retira suavemente ambas as mos. O 3 elemento coloca as respectivas fitas dos imobilizadores. Inicialmente a da regio frontal e por fim a do mento (cruzadas). Seguidamente os vrios elementos colocam as fitas que imobilizam a vitima ao plano duro (trax/bacia/coxas/tornozelos). O Chefe de Equipa deve reavaliar a vitima (funo motora e sensitiva).

Levantamento
OBJECTIVOS Mobilizar a vtima de trauma, colocando-a sobre o plano duro, mantendo alinhamento da cabea, coluna cervical, tronco, cintura plvica e membros inferiores. INDICAES Mobilizao de vtimas traumatizadas com indicao de colocao de colar cervical e plano duro. Mobilizao de vtimas traumatizadas com depresso neurolgica (ECG < 14). Leso neurolgica em vtima de trauma. Vtima com traumatismo acima do andar superior do trax. Projeco da vtima do veculo acidentado. Vtima de atropelamento. Vtima encarcerada. Vtima de queda > 3 metros. Vtima de acidente em veculo de 2 rodas > 30 km/hora. Vtima de acidente em veculo ligeiro > 50 km/hora. Vtima de acidente cujo veculo apresenta grande deformidade/intruso dentro do veculo. Vtima de Capotamento. Tentativa de Enforcamento. Vtima de Submerso ou Afogamento. NOTAS Para realizar correctamente esta tcnica so necessrios 7 elementos. Devem ser evitados movimentos desnecessrios e bruscos. Optar pela tcnica de levantamento nas vtimas em decbito dorsal com: Fracturas da cintura plvica Evisceraes Objectos empalados TCNICA Esta tcnica deve ser realizada aps a colocao do colar cervical. O Chefe de Equipa coloca-se junto da cabea da vtima. Deve manter ligeira traco ceflica (com a cabea da vtima em posio neutra) e o alinhamento da coluna cervical segundo o eixo nariz, umbigo, ps. Se a vitima estiver consciente o Chefe de Equipa explica vtima para no mover a cabea nem o pescoo, e o procedimento que lhe vo efectuar.
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 Enquanto mantm a traco e o alinhamento da coluna cervical, o Chefe distribui os restantes elementos da Equipa ao longo do corpo da vtima. 2 elemento Junto da cabea/trax da vtima. 3 elemento Junto da cabea/trax da vtima lado oposto. 4 elemento Do lado do 2 elemento, junto da crista ilaca/membros inferiores. 5 elemento - Do lado do 3 elemento, junto da crista ilaca/membros inferiores. 6 elemento Aos ps da vtima. 7 elemento Com o plano duro. O Chefe pede aos elementos para alinharem os braos e as pernas da vtima ao longo do corpo. O 2 e 3 elementos colocam-se de cada lado do trax e posicionam as respectivas mos ao nvel do ombro e bacia da vtima. O 4 e 5 elementos colocam-se de cada lado da plvis e posicionam as respectivas mos ao nvel da crista ilaca e coxas cruzando as mo com os elementos anteriores. O 6 elemento segura ambos os ps da vtima. As mos deslizam suavemente sob o corpo da vtima apenas o suficiente para o elevar. Em circunstncia alguma se eleva ou altera o alinhamento da vtima. O Chefe de Equipa deve ser a voz de comando (ex.: minha voz de 3 vamos levantar 1, 2, 3!), mantendo o alinhamento e a imobilizao da coluna (nariz/umbigo/ps). A vitima deve ser elevada apenas o suficiente para o 7 elemento introduzir o plano duro no sentido longitudinal, dos ps para a cabea. Aps o 7 elemento introduzir o plano duro, o doente dever ser pousado no plano duro apenas sob a voz de comando do Chefe de Equipa (ex.: minha voz de 3 vamos pousar 1, 2, 3!). O Chefe de Equipa deve manter a estabilizao da coluna cervical at serem colocados os apoios laterais de cabea. Os apoios laterais de cabea so colocados em simultneo, enquanto o Chefe de Equipa retira suavemente ambas as mos. Segue-se a colocao das respectivas fitas dos imobilizadores. Inicialmente a da regio frontal e por fim a do mento (cruzadas). Seguidamente os vrios elementos colocam as fitas que imobilizam a vtima ao plano duro (trax/bacia/coxas/tornozelos). O Chefe de Equipa deve reavaliar a vtima (funo motora e sensitiva).

Remoo do Capacete
OBJECTIVOS Permitir a avaliao ABCDE. Estabilizao da coluna cervical. Permitir acesso via area. INDICAES Todas as vtimas de trauma que apresentem: - Depresso neurolgica (ECG < 14). - Leso neurolgica

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- Vtima com traumatismo acima do andar superior do trax. - Vtima de acidente em veculo de 2 rodas > 30 km/hora. - Paragem cardio-respiratria. NOTAS Para realizar correctamente esta tcnica so necessrios 2 elementos. Devem ser evitados movimentos desnecessrios e bruscos. Antes da colocao do colar cervical, o elemento responsvel deve avaliar a regio cervical da vtima, no seu aspecto antero-lateral e deve tambm avaliar e pesquisar qualquer dismorfia ou hipersensibilidade da coluna cervical (inspeco/palpao). TCNICA O 1 elemento imobiliza o capacete, colocando as mos lateralmente, impedindo os movimentos da cabea. O 2 elemento abre a viseira e permeabiliza a via area. Abre/corta o sistema de fecho do capacete. O 2 elemento posiciona-se lateralmente vitima colocando as mos, uma sob o mento e outra na regio occipital, de forma a efectuar uma correcta traco e imobilizao da coluna cervical com a cabea em posio neutra. O 1 elemento procura alargar o capacete efectuando fora na base do mesmo (em ambos os lados) e retira-o com movimentos suaves, oscilatrios no sentido anteroposterior. O 1 elemento deve dar o sinal de alerta quando da sada do capacete, para que o 2 elemento se prepare para o ressalto e para suportar o peso da cabea. O 1 elemento dever colocar as mos de forma habitual para a realizao da traco e alinhamento da cabea, para possibilitar a colocao do colar cervical segunda a tcnica descrita.

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Anex 5

Anlises Laboratoriais de Rotina

O Grupo de Trauma desenvolveu um protocolo de rotina de pedidos de exames laboratoriais de diagnstico. No entanto o GT no pretende que este protocolo seja um dogma. O pedido de anlises poder ser alterado em funo de: Histria e mecanismo de leso Sintomas do doente Exame Fsico Comorbidades presentes Um doente pode ter tido um enfarte do miocrdio quando conduzia e ter um acidente de viao de que resultou trauma. Por questes de operacionalidade, logo aps a admisso do doente, os enfermeiros devem colher amostras de sangue para, hemo-leucograma, estudo da coagulao, tipagem de sangue, bioqumica alargada, e amostra de urina para toxicologia. Sero enviadas para os laboratrios apenas as amostras e os pedidos achados necessrios. Anlises Mnimas de Rotina Hemograma, Leucograma e Contagem de Plaquetas Tipagem de Sangue e Provas Cruzadas Estudo da Coagulao - APTT - Quick - P&P - Fibrinognio Perfil 10 (sangue) - Ionograma (Sdio, Potssio, Cloro) - Ureia - Creatinina - Glicose - Amilase - Mioglobina - Alcoolemia Perfil 9 (toxicologia na urina) - Barbitricos - Antidepressivos - Benzodiazepinas - Opiceos - Canabinides HCG (sexo feminino: 12 45 anos) Gasometria Arterial com Lactato Srico Glicemia Capilar

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Anex 6

Guia de Preparao e Administrao de Frmacos por Via Endovenosa

Frmaco Adrenalina (Bolus) Adrenalina (Perfuso) Aminofilina Preparao 1 amp = 1 mg 1amp/10cc SF = 0,1mg/cc 1 amp = 1 mg 5 amp/50 cc G5% 1 amp = 240 mg 1 amp/100 cc SF 1 amp = 150 mg 2 amp/100 cc SF 1 amp = 150 mg 6 amp/250ccG5% 1 amp = 2,2 g 1 amp/100 cc SF 1 amp = 0,5 mg Indicaes Principais Paragem Cardio-Respiratria Dose 1 mg 3/3 min ; FV

Choque Cardiognico

0,05 a 0,2 g/kg/min

Espasticidade brnquica

240 mg em 10 min 0,7 mg/kg/hora 300mg em 10 min

Amiodarona (Bolus) Amiodarona (Perfuso) Amoxicilina/ c. Clavulnico Atropina

Fibrilao Auricular com resposta ventricular rpida Controlo da taquiarritmia por FA ou extrassstoles ventriculares Profilaxia Antibitica - Mordedura PCR em assistola. Bradicardia Profilaxia Antibitica - Neurocirurgia - Fracturas simples ou exposta - Fracturas compostas - Trauma Vascular - Amputao Relaxante muscular curarizante Agitao Como hipotensor temporrio Profilaxia Antibitica - Trauma Torcico perfurante - Trauma Abdominal c/ leso intestinal Reverso temporria de hipotenso por frmacos depressores. Diabetes inspida Choque Cardiognico

900 mg/dia 10 ml/h

2,2 g 8/8 h 15 tomas

3 mg em dose nica 0,5 mg at 3 mg

Cefazolina

1 amp = 1g 1g/4 cc H20

2g 8/8h 3 tomas 2g 8/8h 3 tomas 2g 8/8h 15 tomas 2g 8/8h 15 tomas 2g 8/8h 15 tomas 0,15mg/kg 25 a 50 mg IM 10 a 30 mg e.v.

Cisatracrio Clorpromazina

1 amp = 10 mg 1 amp = 50 mg 1 amp/10 cc SF 1 amp = 1g 1g/10 cc H20

Cefoxitina

2g 8/8h 3 tomas 2g 8/8h 3 tomas 1g em 10 min

Cloreto de Clcio

1 amp 10% = 1 g 1g/100 cc SF

DDAVP Dobutamina

0,1 ml = 10 _g 1 amp = 250 mg 1 amp/50 cc G5% 1 amp = 200 mg 1 amp/50 cc G5%

10-20 g nasal 2 a 20 g/kg/min

Dopamina

Hipotenso refractria volemia Hipotenso no choque medular

3 a 20 g/kg/min

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Frmaco Efedrina

Preparao 1 amp = 50 mg 1 amp/10c SF 1 amp a 20-4060-80 mg 1 amp = 2,5 g 1 amp/250 cc G5% 1 amp = 20 mg 1 amp = 500 mg

Indicaes Principais Reverso temporria de hipotenso associado a bradicardia Profilaxia da trombose Venosa profunda Hipertenso associado a taquicardia Entubao endotraqueal Convulses ps TCE

Dose 20 a 50 mg

Enoxiparina

1mg/kg/d subcutnea

Esmolol Etomidato Fenitona

500_g/kg/min - 1 min 50-200 _g/kg/min 0,25-0,5 mg/kg 20mg/kg em 15 5 mg/kg/dia 1-3 g/kg 0,002 g/kg/min 0,2 a 1 mg at obter o efeito pretendido

Fentanil

1 amp /5cc = 0,25 mg 1 amp /10 cc = 0,50 mg 1 amp = 0,5 g 1 amp = 5 ml

Analgesia Adjuvante na induo anestsica Reverso da depresso respiratria e inconscincia por benzodiazepinas Oligo-anria

Flumazenil

Furosemida

1 amp = 20 mg

1 a 2 mg/kg 6 a 10 mg/kg/dia 2-6 mg 30 mg 8/8h

Haloperidol Ketorolac

1 amp = 2 mg 1 amp = 10 mg 1 amp = 30 mg 1 frasco 1% = 10mg /ml 1 amp = 2000 mg

Agitao Analgsico no esteride

Lidocana Metilprednisolona Metoclopramida

Extrassstoles ventriculares Protocolo de TVM

1-2 mg/kg 30 mg/kg - 1 hora 5,4 mg/kg/h 23 h 10-20 mg

1 amp = 10 mg

Nuseas, vmitos, dores abdominais Sedao Convulses Analgesia/sedao

Midazolam

1 amp/3cc = 15 mg 1 amp/10cc = 50 mg 1 amp = 10 mg 1 amp/10ml 1 amp = 0,4 mg

0,05-0,2 mg/kg 0,15-0,5 mg/kg/h 4-10 mg 0,05-0,1 mg/kg/h 0,4 mg ev + 0,4 mg IM 0,05-2 g/kg/min

Morfina

Naloxona

Reverso da depresso respiratria dos narcticos Hipotenso.Vasopressor

Noradrenalina

1 amp = 10 mg 10mg/100cc G5% 1 amp 1% = 100 mg 1 amp 2% = 200 mg 1 amp = 1 mg 1 amp/10cc SF 1 amp = 100 mg 1 amp/10 cc 1 amp = 20 mg 1 amp = 10 mg 1 amp/10 cc

Propofol

Entubao endotraqueal Sedao Hipertenso. Taquicardia

1-3 mg/kg 10-50 0g/kg/min 0,5-2 mg

Propanolol

Succinilcolina

Relaxante Muscular Curarizante Entubao endotraqueal Analgsico no esteride Relaxante Muscular Curarizante Entubao endotraqueal

1-2 mg/kg

Tenoxican Vecurnio

20-40 mg 8/8 h 0,1-0,15 mg/kg 0,1 mg/kg/h

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Anex 7

Avaliao Neurolgica

O nvel de leso medular o nvel mais caudal onde exista pelo menos fora motora contra a gravidade. Considera-se leso medular completa quando existe uma perda de toda a funo motora e sensitiva abaixo do nvel da leso. Considera-se leso medular incompleta quando existe preservao de algumas das funes. Choque Neurognico resulta de uma leso medular completa resultando num bloqueio total das vias descendentes do sistema nervoso autnomo, ocasionando hipotenso (a qualquer nvel) e bradicardia e hipotenso se a leso alta (acima de T6).

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Graduao da fora muscular

0 1 2 3 4 5 Flcido Contraco muscular, sem capacidade de mobilizar o membro. Capacidade de mobilizar sem efeito da gravidade (mobiliza em cima da maca cama). Capacidade de elevar o membro contra a gravidade, mas no contra resistncia. Capacidade de elevar o membro contra a gravidade e contra uma leve resistncia. Normal. Capacidade de elevar o membro contra a gravidade e contra total resistncia.

Razes e msculos principais que enervam

Razes C3-C4 C4 C5 C6 C7 C8 T1 T1-T12 L2 L3 L4 L5 S1 Msculo Diafragma Deltide Biceps Extensor carpi radialis e ulnaris Triceps e extensores digitorum Flexor digitorum profundus Abducor digiti minimi Intercostais Iliopsoas Quadriceps Tibialis anterior Extensor hallucis Gastrocnemius Aco Respirao Encolhe os ombros Flexo do antebrao (flexo do cotovelo) Extenso do pulso Extenso do cotovelo (cotovelo); extenso dos dedos. Flexo do dedo mdio Abduco dos dedos Expanso torcica activa Flexo da coxa Extenso do joelho Dorsiflexo do tornozelo Dorsiflexo do dedo grande Flexo plantar do tornozelo

Pesquisa de Sensibilidade
C2 C3 C4 T12-L1 C5 C6 C7 C8 T1 T2 T4 T6 Base occipital Supraclavicular Articulao acrmio- clavicular Ligamento inguinal Deltide Polegar Dedo mdio Dedo mnimo Regio interna do cotovelo Axila 4 espao intercostal (linha mamilar) 6 espao intercostal T8 T10 8 espao intercostal (linha costal) Umbigo

L2 L3 L4 L5 S1 S2 S3 S4-S5

Coxa mdia anterior Condilo femural interno Malolo interno Dorso do 3 dedo Tornozelo externo Fossa popltea Ischium Perianal

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Anex 8

Protocolos de Gesto de Material

Tcnicas Invasivas
Salvador da Rocha Massada. Coordenador do Grupo de Trauma
ndice Entubao Endotraqueal Cateter Arterial Cateter Venoso Central Dreno Torcico Cateterizao Vesical Pericardiocentese Cateter de Presso Intracraniana Cateter Epidural Lavagem Peritoneal Diagnostica Traqueostomia

Entubao Endotraqueal
Material Carro de Emergncia Preparar farmacos para sedao, analgesia e curarizao, segundo critrio mdico. Sistema de aspirao preparado, com sonda esterilizada Sistema Venturi de O2 montado Ambu Mscaras para Ambu (n. 3 e n. 4) Tubo de Mayo ou Guedell Mscara facial com e sem proteco ocular, para quem realiza a tcnica Um par de luvas esterilizadas Um pacote de compressas grandes esterilizadas Uma seringa de 10cc (com ar para cuff) Uma seringa de 10cc com soro fisiolgico (para toilette brnquica) Um laringoscpio com lamina curva, mdia lmina 3. Lmina grande disponvel Uma pina de Maggil Um mandril ou guia Fita de nastro (para fixao do tubo) Estetoscpio Tubos endotraqueais 7 a 8,5 com cuff Descrio Cronolgica

1. Colocar o doente em decbito dorsal, em moderada posio de proclive (se o doente apresenta dificuldade respiratria severa, deixar estar semi-sentado).
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2. Auscultar o doente 3. Ligar aspirador. Ligar Ambu ao Oxignio e adaptar-lhe mscara facial de ventilao 4. Colocar mscara de proteco facial e calar luvas 5. Colocar ao lado da cabeceira do doente duas compressas esterilizadas, uma de cada lado 6. Sedar, analgesiar e curarizar o doente segundo critrio mdico, mantendo suplemento de Oxignio 7. Laringoscopia, aspirao de secrees faringeas, intubao endotraqueal e imediata insuflao do cuff. 8. Auscultao dos dois hemitrax. 9. Fixa-se o tubo com fita de nastro. 10. Aspirao de secrees e toilette brnquica, se necessrio 11. S aps recrutamento alveolar com oxignio a 100%, com Ambu, conectar ao ventilador.

Cateterizao Arterial
Material Mesa de trabalho Mdulo de presso invasiva HP e respectivo cabo Um sistema intraflow vermelho com transdutor, saco de 500cc de LR com 2500 UI de heparina e respectiva manga de presso Suporte de transdutor Dois campos pequenos esterilizados Um pacote de compressas pequenas esterilizadas 10x10 Um par de luvas esterilizadas Uma bata esterilizada Um Cateter arterial 20G (Medicut) Uma seringa de 5cc Uma agulha 19G Uma agulha 23G Lidocana a 1% Seda 3/0 Porta agulha Bisturi Penso Betadine espuma Betadine drmica Betadine pomada Adesivo e um pequeno rolo para fixao da mo Tala de fixao Descrio Cronolgica 1. Montar sistema intraflow. 2. Inserir mdulo, com respectivo cabo, no monitor respectivo. Ajustar limites de alarmes, escala e calibrar. 3. Sedar e analgesiar o doente, segundo critrio mdico, se necessrio.

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4. Colocar o brao do doente em ligeira hiper-extenso na zona do punho. Fixar nessa posio. 5. Limpeza da pele do doente, no local de insero do Cateter com Betadine espuma. 6. Mdico lava e desinfecta as mos com lcool.Veste a bata e as luvas, e desinfecta a pele do local de insero com Betadine drmica. 7. Cateterizao arterial. 8. Aps cateterizao da artria adapta-se o Cateter ao sistema intraflow, com aspirao completa de todas as bolhas de ar. 9. Fixa-se o Cateter com sutura pele com seda 3/0 e faz-se o penso.

Cateterizao Venosa Central

Material Mesa de trabalho Mdulo de presso invasiva HP e respectivo cabo Um sistema intraflow azul com transdutor, saco de 500cc de LR com 2500 UI de heparina e respectiva manga de presso (para monitorizao da PVC) Suporte de transdutor Um campo esterilizado grande (doente) Um campo esterilizado pequeno (mesa de trabalho) Um pacote de compressas pequenas esterilizadas 10x10 Um pacote de compressas grandes esterilizadas 20x10 Luvas esterilizadas Uma bata esterilizada Um Kit de Cateter central de trs vias Uma seringa de 10cc Uma seringa de 5cc Duas/trs torneiras Seda 2/0 Porta agulhas Bisturi Penso Betadine espuma e Betadine drmica Duas ampolas de 10cc de SF Agulha 19G Agulha 23G Lidocana a 1% Betadine pomada Preparar farmacos para sedao, analgesia e curarizao, se necessrio. Descrio Cronolgica 1. Preparar e montar sistema intraflow. 2. Inserir mdulo, com respectivo cabo, no monitor respectivo. Ajustar limites de alarmes, escala e calibrar. 3. Sedar e analgesiar o doente segundo critrio mdico. 4. Colocar o doente, em decbito dorsal, com os braos ao longo do corpo, em ligeira posio de Trendlenburg, rodar a cabea para o lado oposto venopuno. Se a
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abordagem for a da veia subclvia, um rolo pequeno colocado longitudinalmente debaixo da cintura escapular, facilita a tcnica. 5. Limpeza da pele do doente, pelo enfermeiro, no local de insero do Cateter com Betadine espuma. O mdico lava e desinfecta as mos. 6. Mdico veste a bata e cala as luvas, e desinfecta a pele do local de insero com Betadine drmica. 7. Colocao dos campos esterilizados (no doente e mesa de trabalho). Recepo e distribuio do material a utilizar para a execuo tcnica. 8. Abertura do Cateter. Inicia tcnica de Seldinger de cateterizao de veia central. Aps cateterizao da veia aspira-se atravs de todas as vias e preenchem-se com soro heparinizado se no ficarem com perfuses. Nessa altura adapta-se as torneiras, previamente preenchidas com SF, s extremidades das diferentes vias do Cateter. 9. Fixa-se o Cateter pele com seda 2/0 e faz-se o penso.

Dreno Torcico
Material Mesa de trabalho Aspirador de Baixa Presso Um clampe Um dreno torcico (calibre de acordo com informao mdica) Hemotrax - calibre 22 e Pneumotrax calibre 20 Um campo esterilizado grande (doente) Um campo esterilizado pequeno (mesa de trabalho) Um pacote de compressas pequenas esterilizadas Um pacote de compressas grandes esterilizadas Um par de luvas esterilizadas Uma bata esterilizada Sistema de sifonagem devidamente preenchido Conexo 1/4 ou 1/4 Uma seda 2/0 para cerclagem Uma seda 0 para fixao do dreno Porta agulha Bisturi, e lamina de barbear. Penso Betadine espuma, Betadine drmica, Betadine pomada Uma Agulha 19G, uma Agulha 22G e uma seringa de 10 cc lidocana a 1% Preparar farmacos para sedao, analgesia e curarizao, se necessrio. Descrio Cronolgica 1. Sedar e analgesiar o doente segundo critrio mdico. 2. Colocar o doente, em decbito dorsal, com o brao do lado da insero do dreno flectido e por cima ou por baixo da cabea, para facilitar o acesso ao local de insero do dreno. 3. Limpeza da pele do doente, pelo enfermeiro, no local de insero do dreno com Betadine espuma. Tricotomia, se necessrio. O mdico lava e desinfecta as mos. 4. Mdico veste a bata e cala as luvas, e desinfecta a pele do local de insero com Betadine drmica.
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5. Colocao dos campos esterilizados (no doente e mesa de trabalho). Recepo e distribuio do material a utilizar para a execuo tcnica. 6. Inciso da pele com bisturi. Ponto tipo Donati para cerclagem com seda 2/0. 7. Introduo do dreno torcico. Clampagem do dreno. 8. Fixao do dreno pele com seda 0 9. Adaptao da tubuladura do sistema de sifonagem com o dreno. Desclampagem do dreno. 10. Penso

Cateterizao Vesical
Material Mesa de trabalho 1 campo esterilizado pequeno (mesa de trabalho) 1 campo esterilizado com culo (doente) 1 pacote de compressas esterilizadas 10x10 1 par de luvas esterilizadas 1 bata esterilizada Betadine Espuma, Betadine Drmica Lidocana a 2%+Cloro-hexidina Gel 6 ml (Instillagel) - Mulheres Lidocana a 2%+Cloro-hexidina Gel 11 ml (Instillagel) - Homens 1 seringa de 10cc 3 sondas vesicais Foley (n. 14/16/18) 1 aparelho para medio de diurese 1 saco colector de urina 1 ampola de 10cc de soro fisiolgico Descrio Cronolgica 1. Doente em decbito dorsal, em posio neutra com pernas em genuflexo (mulheres) ou levemente afastadas (homens). 2. Preparar rea perineal. Preparao perineal com limpeza da pele e meato urinrio com Betadine espuma. 3. Colocao dos campos esterilizados (na mesa de trabalho e no doente). Recepo e distribuio do material a utilizar para a execuo tcnica. 4. Desinfeco da pele e meato com iodopovidona drmica. 5. Preparao da sonda de Foley envolvendo-a com anestsico/anti-sptico local. 6. Introduo da sonda. 7. Confirmar sada de urina, introduzir soro no balo do cateter vesical. 8. Conectar saco colector. 9. Colocar e drenagem.

Cateter de Presso Intra-Craniana (PIC)

Opo do Monitor Monitor CODMAN ICP EXPRESS - Modulo de Presso Invasiva HP ou SW, e respectivos cabos - Cabo de Monitor Codman ICP Express
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Interface CODMAN - Modulo de Presso Invasiva HP ou SW, e respectivos cabos - Cabo de ligao Interface-Cateter da PIC Monitor CAMINO - Cabo do monitor Camino CATETER Cateter CODMAN Intraparenquimatoso Cateter CODMAN Intraventricular Cateter CAMINO Intraparenquimatoso Cateter CAMINO Intraventricular Sistema de Drenagem Intraventricular Monitorizao da Presso Intra Craniana (PIC) Material Mesa de trabalho Um Kit de Cateter de PIC Codman ou Camino Intraparenquimatoso/intraventricular Berbequim esterilizado com chave e bateria respectiva Broca com travo (alguns Kit tem broca incorporada) Estilete esterilizado para perfurao da Dura (agulha de Tuoy) Lamina para rapar o cabelo na zona de insero do cateter. Adesivo hospitalar. Luvas esterilizadas Bata esterilizada Campo esterilizado grande (doente) Campo esterilizado pequeno (mesa de trabalho) Um pacote de pensos grandes esterilizados 10x20 Dois pacotes de pensos pequenos esterilizados 10x10 Betadine espuma (limpeza do couro cabeludo) Betadine drmica (desinfeco do couro cabeludo) Bisturi Agulha 19G Uma seringa de 10cc Seda 0 Porta agulhas Penso Lidocana com adrenalina a 2% Soro Fisiolgico (ampola) Preparar farmacos para sedao, analgesia e curarizao, se necessrio. Descrio Cronolgica 1. Preparao do monitor escolhido e colocao dos respectivos cabos e interface 2. Sedar e analgesiar o doente segundo critrio mdico. 3. Colocar o doente em decbito dorsal. Rapar o cabelo na zona de insero do Cateter
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4. Limpeza do couro cabeludo do doente, pelo enfermeiro, no local de insero com Betadine espuma. O mdico lava e desinfecta as mos. 5. Mdico veste a bata, cala as luvas e desinfecta o couro cabeludo no local de insero com Betadine drmica. 6. Colocao dos campos esterilizados (no doente e mesa de trabalho). Recepo e distribuio do material a utilizar para a execuo tcnica. 7. Aps a perfurao ssea fixa-se o introdutor do Cateter no orifcio sseo. 8. Calibrao do cateter da PIC. 9. A introduo do Cateter precedida pela perfurao da Dura com um estilete. 10. Depois da introduo do Cateter, refora-se a fixao com seda 0 e faz-se o penso.

Cateter Epidural
Material Mesa de trabalho Um Kit de Cateter Epidural. Luvas esterilizadas Bata esterilizada Campo esterilizado grande (doente) Campo esterilizado pequeno (mesa de trabalho) Um pacote de compressas grandes esterilizadas 20x10 Dois pacotes de compressas pequenas esterilizados 10x10 Betadine espuma Betadine drmica Bisturi Agulha 19G Agulha 23G Uma seringa de 10cc Um seringa de 5cc Seda 2/0 Porta agulhas Lidocana a 1% Soro Fisiolgico (ampola) Penso Adesivo tipo Mefix Descrio Cronolgica 1. Colocar o doente em decbito lateral, forando ligeiramente a colocao da cabea em direco aos joelhos. 2. Enfermeiro procede limpeza da pele da regio dorso-lombar entre espinhas ilacas anteriores com Betadine Espuma. 3. Mdico veste a bata, cala as luvas e procede desinfeco da pele com Betadine Drmica. 4. Colocao dos campos esterilizados (no doente e mesa de trabalho). Recepo e distribuio do material a utilizar para a execuo tcnica. 5. Analgesia da pele com lidocana a 1% na rea da introduo do cateter. 6. Encher seringa de 10cc com soro fisiolgico e acoplar na agulha de Tuoy.
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7. Introduzir agulha de Tuoy at espao epidural. Retirar seringa, confirmando a no sada de liquor. 8. Introduzir cateter epidural atravs da agulha, 2 a 3 cm para alm da extremidade da agulha. 9. Retirar agulha e tunelizar o cateter at um dos flancos. 10. Colocar filtro no cateter 11. Fixar cateter e fazer penso.

Pericardiocentese
Material Mesa de trabalho 1 campo esterilizado pequeno (mesa de trabalho) 1 campo esterilizado com culo (doente) 2 pacotes de compressas esterilizadas 10x10 1 pacote de compressas esterilizadas 20x20 1 par de luvas esterilizadas 1 bata esterilizada Betadine Espuma, Betadine Drmica Um frasco de Lidocana a 1% 1 Cateter Angiocath 16 G (20cm). BD ref. 382259. 1 torneira de 3 vias Uma agulha 23G Uma agulha 19G 1 seringa de 5cc 1 seringa de 10cc 1 seringa de 50 cc 1 sistema de soro 1 saco colector 1 bisturi 1 seda 20 1 penso oclusivo Descrio Cronolgica 1. Doente em decbito dorsal, em posio neutra (se o doente apresenta dificuldade respiratria severa, deixar estar semi-sentado). 2. Monitorizar o doente ( ECG, Part., e idealmente a PVC) antes, durante e aps a execuo do procedimento. 3. Manter o doente com suplemento de oxignio (mscara de alto dbito ou ventilao com FiO2 de 1) 4. Se tiver tempo preparar rea xifideia e sub-xifoideia. 5. Enfermeiro prepara a pele do doente no local de insero com Betadine espuma. 6. Colocao dos campos esterilizados (na mesa de trabalho e no doente). Recepo e distribuio do material a utilizar para a execuo tcnica. 7. O mdico desinfecta a pele do local de insero com Betadine drmica. 8. Anestesia no local da pericardiocentese (1 a 2 cm internos da juno xifo-costal esquerda) com lidocana a 1%.
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9. Adaptar a torneira de 3 vias ao Angiocath. Adaptar a seringa vazia de 10cc torneira de 3 vias. 10. Executar a pericardiocentese avanando o Angiocath em aspirao continua, sobre monitorizao ECG continua, numa inclinao pele de 45 e na direco ceflica em direco extremidade da omoplata esquerda. 11. Quando a agulha entrar no espao pericrdio, retirar mandril deixando o cateter. Aspirar o mximo de sangue no coagulado. Se a agulha entrar no msculo cardaco aparecem no ECG alteraes do segmento ST e/ou alargamento do QRS (retirar um pouco o Angiocath). 12. Aps se completar a aspirao fechar a torneira de 3 vias, fixar o cateter com seda, e acoplar o saco de drenagem torneira de 3 vias. 13. Avaliar e registar o valor da PVC que dever ter diminudo. 14. Fazer o penso. 15. Sempre que a PVC subir e existir sinais de novo tamponamento, drenar abrindo a torneira de 3 vias.

Lavagem Peritoneal Diagnstica

Material Mesa de trabalho 1 campo esterilizado pequeno (mesa de trabalho) 1 campo esterilizado com culo (doente) 2 pacotes de compressas esterilizadas 10x10 1 pacote de compressas esterilizadas 20x20 1 par de luvas esterilizadas 1 bata esterilizada Betadine Espuma, Betadine Drmica Um frasco de Lidocana a 1% com adrenalina Uma agulha 23G Uma agulha 19G 1 seringa de 5cc 1 seringa de 20cc 1 sistema de soro 1000ml Soro Fisiolgico aquecido (400W 2 minutos) 1 Cateter de Dilise Peritoneal 1 bisturi 1 tesoura 2 afastadores de pele (Faraboeuf) 2 pinas de disseco 2 pinas de Kelly 1 seda 2/0 1 tubo de hemograma 1 frasco de microbiologia 1 penso oclusivo Descrio Cronolgica 1. Doente em decbito dorsal, em posio neutra.
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2. Preparar rea de insero (linha mdia da regio infra-umbilical, excepto no Trauma Plvico e na Gravidez que dever ser supra-umbilical). O enfermeiro prepara a pele do doente com Betadine espuma. 3. Colocao dos campos esterilizados (na mesa de trabalho e no doente). Recepo e distribuio do material a utilizar para a execuo tcnica. 4. O mdico desinfecta a pele no local de insero com Betadine drmica. 5. Anestesia no local da puno com lidocana a 1% com adrenalina. 6. Inciso da pele com bisturi (linha Alba). 7. Dissecar tecidos at ao peritoneu. 8. Inciso do peritoneu (tesoura) repuxando-o com as duas Kellys. 9. Aspirar contedo intra-abdominal 10. No caso de nada se aspirar, ou ser inconclusivo, introduo do cateter de dilise. 11. Retirar mandril do cateter, acoplar um sistema de soro e infundir 1000 ml soro fisiolgico aquecido. 12. Aps a infuso colocar o sistema em drenagem. 13. Colher duas amostras 14. Retirar cateter de dilise 15. Desinfectar e penso.

Traqueostomia/Cricotirotomia Percutnea
Material Mesa de Trabalho Rolo para posicionamento do pescoo Estetoscpio Luvas esterilizadas, bata esterilizada. Frmacos hipnticos, analgsico e relaxante muscular curarizante. Campo esterilizado pequeno (mesa de trabalho) e campo esterilizado grande (doente). Laringoscpio, Lmina 3 e pina de MaGill. Sistema de aspirao com sondas esterilizadas. Compressas pequenas esterilizadas 10x10 Compressas grandes esterilizadas 20x10 Betadine Espuma e Betadine Drmica. Kit de traqueostomia percutnea ou de cricotiroidectomia. Pina hemosttica/ Frceps de traqueostomia percutnea, ou pina forte. Lidocana a 2% com adrenalina. Lidocana gel Seringa de 10 cc (para o cuff) Seringa de 20cc (anestsico local) Seringa de 10cc (para localizao da traqueia) Agulha 19G Agulha 23G Vaselina lquida Ampolas de soro fisiolgico Betadine pomada Penso Fio de nastro
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Descrio Cronolgica 1. Doente sedado, analgesiado e curarizado. 2. Doente em decbito ventral com extenso forada do pescoo com rolo no pescoo (excepto na suspeita de leso coluna cervical). 3. Limpeza da regio antero-lateral do pescoo com Betadine Espuma 4. Mdico veste a bata e luvas esterilizada. 5. Colocao de campo esterilizado pequeno na mesa e trabalho 6. Recepo do material a utilizar 7. Limpeza da regio anterior e lateral do pescoo com Betadine Espuma (enfermeiro). 8. Desinfeco da regio anterior e lateral do pescoo com Betadine Drmica (mdico) 9. Palpar o espao cricotiroideu. 10. Anestesiar a rea localmente com lidocana 2% c/adrenalina 11. Inciso transversal sobre a membrana cricotiroideia com bisturi 12. Traqueostomia Percutnea - dissecar os planos com pina hemosttica forte ou frceps de traqueostomia at via area 12. Cricotiroidectomia Acoplar seringa de 10cc com soro a cateter 14G, introduzir aspirando continuamente at aspirar ar. 13. Introduzir tubo de traqueostomia directamente ou atravs da tcnica de seldinger, com o tamanho previamente estabelecido, dirigindo-o em sentido caudal 14. Insuflar o cuff, ventilar. 15. Auscultar e inspeccionar os movimentos do trax 16. Fixar o tubo com fio de nastro 17. Penso

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Anex 9

Referncias Bibliogrficas
Protocolos Internacionais de Trauma
American College of Surgeons Committee on Trauma: Resources for optimal care of the injured patient. Chicago, 1993, American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support for Doctors. Chicago, 1997,American College of Surgeons. Trauma Nursing Core Course, Provider Manual. Emergency Nurse Association. Current Therapy of Trauma, Donald D. Trunkey, Frank R. Lewis. 4th Ed.1999. Mosby, Inc. St.Louis. Trauma Management. An Emergency Medicine Approach. Peter C. Ferrara, Stephen A. Colucciello. 2001, Mosby Inc. St Louis. Guidelines for the management of severe head injury. New York, 1995, Brain Trauma Foundation. www.acep.org America College of Emergency Phsicians www.acr.org American College of Radiology www.facs.org American College of Surgeons www.east.org Eastern Association for the Surgery of Trauma www.ena.org Emergency Nurse Association http://www.swsahs.nsw.gov.au./livtrauma/ Liverpool Trauma Home Page www.LAC+UHS.org Los Angeles County + University of Southern California Trauma Surgery and Critical Care www.trauma.org Trauma Surgery, Injury & Critical Care http://www.uhmc.suysb.edu/surgery/edugeneral/trauma/trauma.html University Hospital and Medical Center at Stuny Brook of New York www.orthopaedic.edu.ac.uk/ Edinburgh Orthopaedic Trauma Unit

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