I.

PENDAHULUAN

Tuberkolosis milier termasuk salah satu bentuk TB yang berat dan merupakan 3 7% dari seluruh kasus TB dengan angka kematian yang tinggi. Tuberkulosis milier merupakan jenis tuberkulosis yang bervariasi mulai dari infeksi kronis, progresif lambat, hingga penyakit fulminan akut, yang disebabkan penyebaran hematogen atau limfogen dari bahan kaseosa terinfeksi ke dalam aliran darah dan mengenai banyak organ dengan tuberkel-tuberkel mirip benih padi.

TB milier merupakan penyakit limfo-hematogen sistemik akibat penyebaran kuman M. tuberkolosis dari komples primer yang biasanya terjadi dalam waktu 2– 6 bulan pertama setelah infeksi awal. Tuberkulosis Milier adalah suatu bentuk Tuberkulosa paru dengan terbentuknya granuloma. Granuloma yang merupakan perkembangan penyakit dengan ukuran kurang lebih sama kelihatan seperti biji ‘milet’ (sejenis gandum), berdiameter 1-2 mm.

TB milier lebih sering terjadi pada bayi dan anak kecil, terutama usia dibawah 2 tahun, karena imunitas seluler spesifik, fungsi makrofag dan mekanisme lokal pertahanan parunya belum berkembang sempurna sehingga kuman TB mudah berkembang biak dan menyebar keseluruh tubuh. Akan tetapi, TB milier dapat juga terjadi pada anak besar dan remaja akibat pengobatan penyakit paru primer sebelumnya yang tidak adekuat, atau pada usia dewasa akibat reaktivasi kuman yang dorman. Berbeda dengan TB dewasa, gejala TB pada anak seringkali tidak khas dan sulit didapatkan spesimen diagnostik yang terpercaya. Sehingga diagnosis TB pada anak menggunakan scoring system yang didasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang.

Diagnosis TB Milier ditegakkan berdasarkan temuan anamnesis, pemeriksaan fisik dan radiologis. Mengacu kepada ketentuan WHO, pengobatan TBC Milier pada prinsipnya sama dengan pengobatan TBC pada umumnya, yaitu perpaduan dari beberapa jenis antituberkulosa baik yang bakteriostatik maupun bakterisid. TBC Milier bersama dengan TBC dengan Meningitis, TBC Pleuritis Eksudatif,

yaitu : • kuman M. serta sosio ekonomi ). TB ( jumlah dan virulensi ). Penyakit ini disebabkan oleh penyebaran hematogen atau limfogen dari bahan kaseosa terinfeksi ke dalam aliran darah dan mengenai banyak organ dengan tuberkel-tuberkel mirip benih padi (Dorland.1 DEFINISI Tuberkulosis (TB) miliaris/ milier atau disseminated TB adalah jenis tuberkulosis yang bervariasi dari infeksi kronis. • status imunologis penderita (nonspesifik dan spesifik) dan • lingkungan (kurangnya paparan sinar matahari. 2002). II. TINJAUAN PUSTAKA 2. rokok. 2. penggunaan alkohol. .2 ETIOLOGI Terjadinya TB milier dipengaruhi oleh 3 faktor. perumahan yang padat. polusi udara.TBC Parikarditis Konstriktif. progresif lambat hingga penyakit fulminan akut. obat bius. direkomendasikan untuk mendapat pengobatan dengan OAT kategori I ditambah dengan kortikosteroid.

malnutrisi. kegagalan multiorgan. sehingga timbul gejala distres pernafasan. seperti anoreksia dan berat badan turun atau gagal tumbuh (dengan demam ringan atau tanpa demam). Beberapa minggu kemudian. . 2. serta syok. Pada kelainan paru yang berlanjut.3 PATOGENESIS Manifestasi klinis TB milier dapat bermacam-macam. hati dan sumsum tulang. pada hampir di semua organ. Demam kemudian bertambah tinggi suhunya dan berlangsung terus menerus / kontinu. limpa. diabetes melitus. terutama di paru. terbentuk tuberkel difus multipel.Beberapa kondisi yang menurunkan sistem imun juga dapat menyebabkan timbulnya TB milier. penggunaan kortikosteroid jangka lama. limfadenopati superfisial dan hepatomegali akan terjadi dalam beberapa minggu. infeksi campak. serta batuk dan sesak nafas. yaitu gejala respiratorik seperti batuk dan sesak napas disertai ronkhi atau mengi. pertusis. keganasan. Dapat juga terjadi gangguan fungsi organ. Gejala klinis biasanya timbul akibat gangguan pada paru. Pada lebih kurang 50% pasien. Gejala yang sering dijumpai adalah keluhan kronik yang tidak khas. tetapi tanda dan gejala penyakit saluran napas belum ada. demam lama dengan penyebab yang tidak jelas. hipoksia. bergantung pada banyaknya kuman dan jenis organ yang terkena. gagal ginjal. tanpa disertai gejala saluran nafas atau disertai gejala minimal dan rontgen paru biasanya masih normal. TB milier juga dapat diawali dengan serangan akut berupa demam tinggi yang sering hilang timbul (remittent). seperti infeksi HIV. timbul sindrom sumbatan alveolar. pneumotoraks dan atau pneumomediastinum. pasien tampak sakit berat dalam beberapa hari.

Krepitasi mungkin terdengar bila anak disuruh bernafas dalam. Jika ditemukan dini dapat merupakan tanda yang sangat spesifik dan sangat membantu diagnosis TB milier. Walaupun terdapat febris.Gejala lain yang dapat ditemukan adalah kelainan kulit berupa tuberkuloid. Di negara berkembang TBC milier harus dicurigai. papula nekrotik. Limpa biasanya membesar. Pemeriksaan funduskopi mata sering menunjukkan gejala patognomonik pada sebagian besar kasus.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Laju endap darah tidak informatif. Dan pada sebagian penderita bisa ditemukan tanda-tanda meningitis. Sering ditemui lekopeni. PEMERIKSAAN DARAH Tidak ada perubahan hematologi yang spesifik pada TBC Milier. yaitu ditemukannya tuberkel koroid. bila setelah menderita campak. Batuk biasanya tidak ada atau ringan saja. Pada pemeriksaan paru sering tidak didapatkan kelainan. Anemia biasanya ringan. anak sakit-sakitan dan berat badanya menurun. nodul atau purpura. sedang hepar tidak selalu. Dalam pemeriksaan sumsum tulang didapatkan tuberkel-tuberkel dan gambaran darah tepi dapat menyerupai leukemia berupa leukositosis dan . namun pada kasus lama dan berat mungkin dijumpai anemia berat. batuk rejan atau infeksi interkuren lainnya. 2. Sesak nafas dan sianosis mungkin dijumpai pada kasus yang berat. penderita TBC Milier biasanya tidak tampak sakit berat. kadang-kadang lekositosis dan monositosis.

yang menyebabkan tidak terjadinya infiltrat di paru. C. . Dalam hal demikian sebaiknya pemeriksaan diulang setelah 1-4 minggu. -atau karena pemeriksaan dilakukan pada fase dini dari penyakit. TES TUBERKULIN (MANTOUX) Hasil tes tuberkulin biasanya positif kuat. Gambaran normal radiologi mungkin disebabkan oleh : -fokus di paru memecah ke cabang vena. anemia leukoeritroblastik berupa lekosit muda dan normoblas. praktis semua berubah menjadi positif. B. Kadang-kadang terdapat gambaran hematologik anemia aplastik berupa pansitopenia. -ukuran infiltrat yang sangat kecil.lekosit-lekosit muda. PEMERIKSAAN RADIOLOGI Gambaran patologik pada pemeriksaan radiologi tidak selalu dijumpai pada kasus TBC Milier. Pada sebagian penderita mungkin positif lemah bahkan negatif. Oleh karenanya gambaran radiologi normal belum pasti menyingkirkan diagnosa TBC Milier. Tetapi bila diulang satu bulan kemudian setelah mendapatkan pengobatan.

Gambarannya sangat khas. Lesi milier dapat terlihat pada rontgen paru dalam waktu 2 . lesi yang tidak teratur seperti kepingan salju dapat dilihat pada rontgen paru. Disamping itu dapat ditemukan pula efusi pleura. Gambaran radiologik juga bisa berupa lesi paru yang lebih besar. Infiltrat-infiltrat yang halus berukuran beberapa milimeter. D. sarkoidosis.Vaksinasi BCG merubah reaksi imunologi penderita. penebalan pleura dan kavitasi. tersebar di kedua lapangan pandang paru. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK SPESIFIK Dari uraian di atas terlukis sulitnya menegakkan diagnosa TBC Milier. Lesi kecil dapat bergabung membentuk lesi yang lebih besar. kadangkadang membentuk infiltrat yang luas. dengan bentuk yang khas dan ukuran yang hamper seragam ( 1-3 mm ). hemosiderosis. dan lebih sulit lagi bila anak sudah mendapatkan vaksinasi BCG. dan histositosis X. Namun perlu diketahui bahwa gambaran badai salju juga bisa ditemukan pada kasus lain seperti : fungosis paru. yaitu berupa infiltrat lober atau linfadenopati hilus. Pemeriksaan diagnostik spesifik berupa : .3 minggu setelah penyebaran kuman secara hematogen. karena: . Sekitar 1-2 minggu setelah timbulnya penyakit.Vaksinasi BCG mengurangi nilai diagnosa tes tuberkulin. Pada anak biasanya didapat gambaran campuran. .Gambaran klasik Rongent foto dari TBC Milier adalah gambaran badai salju (snow storm appearance). berupa tuberkel halus (millii) yang tersebar merata diseluruh lapangan paru.

Anamnesa : ada riwayat kontak dengan penderita TBC dewasa dan aktif. 2. Gambaran yang didapat adalah : pleiositosis. oleh karenanya perlu dipertimbangkan punksi lumbal untuk memeriksa cairan cerebrospinal. Ditemukan TBC extra paru. Pemeriksaan bilasan lambung Karena sulitnya mendapatkan sputum pada bayi dan anak. Pemeriksaan BTA sputum Hanya 75 % kasus TBC Milier positif dalam pemeriksaan BTA sputum.8 – 56 % yang positif.5 DIAGNOSA Diagnosa ditegakkan bila memenuhi kriteri minimal : 1. Dalam hal ini ternyata hanya ditemukan 34. 2. 4. 3.2 % kasus. 3. kadar glukosa rendah dan atau kadar protein yang tinggi. Pemeriksaan cairan cerebrospinal TBC Milier sering disertai Meningitis yang kadang-kadang asimtomatik. Hasil biakan positif hanya didapat pada 18.1. . 2. maka bisa dilakukan pemeriksaan bilasan lambung. Pemeriksaan biopsi Angka positif tergantung dari jaringan yang didapat. Mantoux test positif. Hanya 60 % kasus positif dari pemeriksaan kelenjar limfa dengan granuloma yang mengeju dan yang tidak mengeju.

Uji tuberkulin negatif pada lebih dari 40% TB diseminata. . Isoniasid (H) Bersifat bakterisid. gambaran radiologis yang khas.6 PENATALAKSANAAN Mengacu kepada ketentuan WHO. serta uji tuberkulin yang positif. 2. yaitu : 10 mg/kg BB. Pemeriksaan sputum atau bilasan lambung dan kultur. Pemeriksaan BTA akan menunjukan hasil positif pada 3050% pasien.Diagnosis TB milier pada anak dibuat berdasarkan adanya riwayat kontak dengan pasien TB dewasa yang infeksius (BTA positip). dapat membunuh kuman yang tidak bisa dibunuh oleh Isoniasid. dapat membunuh 90% populasi kuman dalam beberapa hari pengobatan. fungsi lumbal sebaiknya dilakukan pada setiap pasien TB. yaitu perpaduan dari beberapa jenis anti tuberkulosa baik yang bakteriostatik maupun bakterisid. Uji tuberkulin yang negatif belum tentu tidak ada infeksi atau penyakit TB atau sebaliknya. untuk diagnosis dini. Uji tuberkulin tetap merupakan alat bantu diagnotis TB yang penting pada anak. Rifampisin (R) Bersifat bakterisid. M. pemeriksaan sputum atau bilasan lambung kurang sensitif dibandingkan dengan pemeriksaan bakteriologik dan histologik dari biopsi hepar atau sumsum tulang. yaitu : 1. milier walaupun belum timbul kejang atau penurunan kesadaran. 2. gambaran klinis. Dosis harian : 25 mg/kg BB. pengobatan TBC Milier pada prinsipnya sama dengan pengobatan TBC pada umumnya. tuberculosis tetap penting dilakukan. Dosis harian dan dosis intermiten sama. dosis intermiten 35 mg/kg BB. dosis intermiten 3 x / minggu : 10 mg/kg BB. Untuk menentukan diagnosis meningitis TB. Dosis harian : 5 mg/kg BB. Pirasinamid (Z) Bersifat bakterisid. Namun. membunuh kuman yang berada di dalam sel dengan suasana asam. 3.

Tahap lanjutan. dosis harian : 15 mg/kg BB.90 hari minum obat. . tetapi dengan jangka waktu yang lebih lama. yaitu selama 4 . Tahap Intensif : Pada tahap ini kombinasi obat diberikan setiap hari selama 60 . 60 hari minum obat setiap hari dengan perpaduan obat : Isoniazid (H). Etambutol (E) Bersifat bakteriostatik. Obat ini diberikan untuk : a. dosis intermiten : 30 mg/kg BB. yaitu : 15 mg/kg BB. Tahap Lanjutan: Jenis obat yang diberikan pada tahap ini lebih sedikit. Streptomisin (S) Bersifat bakterisid. Rifampisin (R). 2.5 bulan dengan 54 .Tahap Intensif . dosis harian dan intermiten sama.4. Kategori I . dengan paduan : Isoniasid (H) dan Rifampisin (R).66 hari minum obat (3x/minggu) Paduan Obat yang ada di Indonesia adalah : 1. 54 hari minum obat selama 4 bulan (3x/minggu). Pengobatan dibagi dalam 2 tahap yaitu : 1. Penderita baru TBC Paru BTA positif . Pirasinamid (Z) dan Etambutol (E). 5.

. dan Pirasinamid (Z) . selama 90 hari. Obat ini diberikan untuk : a.Tahap Intensif. rontgen positif sakit ringan.Tahap Lanjutan. Penderita baru TBC Paru BTA negatif. 54 hari minum obat dalam 4 bulan (3x/minggu) dengan perpaduan obat sbb : Isoniazid (H) dan Rifampisin (R). Penderita kambuh (relaps).Tahap Lanjutan. c. dengan paduan : Isoniasid (H). Katagori II . c. Penderita gagal dengan pengobatan sebelumnya (failure). Rontgen positif sakit berat. Penderita TBC ekstra paru berat. Obat ini diberikan untuk : a. Rifampisin (R) dan Etambutol (E). Penderita TBC Paru BTA negatif.Tahap Intensif. Rifampisin (R). selama 66 hari minum obat dalam 5 bulan (3x/minggu).b. Pirasinamid (Z) dan Etambutol (E) serta suntikan Streptomisin (S) • 30 hari dengan paduan seperti di atas minus suntikan Streptomisin (S). terdiri dari : • 60 hari dengan paduan obat : Isoniazid (H). Penderita dengan pengobatan setelah lalai (after default) 3. Katagori III . . b. 60 hari minum obat setiap hari dengan perpaduan obat sbb : Isoniazid (H). 2. Rifampisin (R).

. Kortikosteroid. 4. Katagori I dan 2. dengan dosis 30-40 mg/kg BB per hari.TBC Pleuritis Eksudatif. Penderita TBC ekstra paru ringan. dimana pada akhir pengobatan fase intensif hasil pemeriksaan BTA masih positif. Obat Sisipan Obat ini diberikan kepada penderita yang mendapat pengobatan Katagori I atau Katagori II.b.7 PROGNOSA . Obat fase sisipan diberikan setiap hari selama 30 hari dengan perpaduan obat : Isoniasid (H).TBC dengan Meningitis. direkomendasikan untuk mendapat pengobatan dengan : 1. 2. Pirasinamid (Z) dan Etambutol (E). TBC Milier bersama dengan : . kemudian diturunkan secara bertahap sampai 5-10 mg/kg BB. . dan lama pemberian disesuaikan dengan jenis penyakit dan kemajuan pengobatan. Rifampisin (R).TBC Parikarditis Konstriktif.

Mascatello. DAFTAR PUSTAKA 1.B. P. : Acute Generalized Milliary Tuberculosis Adult.Med. Gelb. 4. New Engl. Munt.F. Dengan pengobatan yang tepat . 1972. perbaikan TB milier bisanya berjalan lambat.E Wester. 51 : 139. 1 : 19. 3.J. serta keterlambatan dan tidak teratur dalam berobat. A. 1946. Brewin. Gambaran milier pada rongen dada berangsur-angsur menghilang dalam 5 . C. A Clinicopathological Study Based on Sixty Three Cases Diagnosed at Autopsy. C. C. 5.O.10 minggu. : Disseminated Tuberculosis as a Cause of Obscure Origin.W. and Lyons. Cetakan ke 8. Respons keberhasilan terai antara lain adalah hilangnya demam setelah 2 . I. peningkatan nafsu makan. Medicine.Med. Departemen Kesehatan Republik Indonesia : Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. P. : Consumption Coagulopathi in Milliary Tuberculosis. Nordenstam.a.Prognosa kesembuhan TBC Milier. tetapi mungkun juga belum ada perbaikan sampai beberapa bulan. Bottiger LE. 2. Ann. Intern. and Whorton. . perbaikan kwalitas hidup sehari-hari dan peningkatan berat badan. Chapman. Lancet. 1969.A. 235 : 239. Leffler.3 minggu pengobatan. : Milliary Tuberculosis in the Chemotherapy Era : With a Clinical Review in 69 American Adult.M. kecuali bila ada komplikasi meningitis. V. 71 : 775. 2002. setelah ditemukannya obat anti TBC mengalami perbaikan yang signifikan. 1962. H.

1.tbindonesia. M. Price. NN. 2005.Wilson. A. Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak. Juni. . 3. 27 Juli 2009. 2004 : 85264.or. UKK Pulmonologi PP IDAI.. Nastiti N. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis. Available from http://www. Tuberkulosis Paru.id/pdf/BPN_2007. bab 4.pdf 6. Rahajoe. L. Edisi VI. Jakarta: EGC. dkk. Dalam: Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.