CONTOH .

FORM 2

SURAT PERNYATAAN
PETUGAS KESEHATAN HAJI WANITA USIA SUBUR Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat /Golongan Tempat Kerja : : : :

Menyatakan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tidak dalam keadaan hamil, dan bersedia untuk tidak hamil sampai saat melaksanakan tugas sebagai TKHI/ PPIH Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas, maka : 1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas kesehatan haji Indonesia 2. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia. Demikian, pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

2011 Yang membuat pernyataan Materai 6000 NIP/NRP.