Skenario D Blok XXI Dokter Amin seorang dokter layanan primer yang berpraktek mandiri sebagai dokter keluarga,

dikunjungi pasien seorang anak laki-laki berumur 10 tahun bernama Aman dengan keluhan batuk berdahak yang sudah berlangsung lebih kurang 6 bulan. Pada saat datang diantar oleh ibunya dan ia mengeluh batuknya bertambah sering , berdahak yang disertai darah. Sebelumnya tidak berobat ke dokter dengan keluhan seperti ini. Pada anamnesis diketahui bahwa keluarga, didapati neneknya (dari pihak ibu) menderita batuk yang menahun dan sudah mendapat pengobatan OAT tetapi tidak teratur. Dr. Amin menyuruh ibunya Aman untuk membawa dahak anaknya ke laboratorium puskesmas rujukan mikroskopis (PRM) untuk pemeriksaan sputum SPS, sementara menunggu hasil pemeriksaan SPS, Aman diberi obat simptomatik. Klarifikasi istilah a. b. keluarga c. d. e. diagnosis f. TB. g. penilainya h. i. Obat simptomatik: obat yang digunakan untuk mengobati gejala suatu penyakit Dokter keluarga: dokter yang melayani suatu komunitas tertentu yang melayani pelayanan kesehatan secara komprehensif. PRM: laboratorium pusat rujukan puskesmas untuk pemeriksaan mikroskopis dan Sputum SPS: pemeriksaan dahak sewaktu, pagi, sewaktu untuk menentukan diagnosis OAT: obat yang diberikan untuk pengobatan anti TB berdasarkan standar WHO Batuk berdahak disertai darah: reflek fisiologis tubuh unyuk mengeluarkan benda asing dari saluran nafas yang disertai mukus bercampur darah. Anamnesis: hasil wawancara antara dokter dan pasien untuk membantu menegakan Dokter layanan primer: dokter yang melayani pelayanan tingkat medis dasar. Praktik mandiri: tempat pelayanan kesehatan yang diselengarakan oleh satu dokter

Analisis Masalah 1. Dokter amin seorang dokter layanan primer yang berpraktek mandiri sebagai dokter keluarga, dikunjungi pasien seorang anak laki-laki berumur 10 tahun bernama Aman dengan keluhan batuk berdahak yang sudah berlangsung lebih kurang 6 bulan Pada saat datang diantar oleh ibunya dan ia

mengeluh batuknya bertambah sering , berdahak yang disertai darah. Sebelumnya tidak berobat ke dokter dengan keluhan sepertui ini. 2. Pada anamnesis deketahui bahwa keluarga, didapati neneknya (dari pihak ibu) menderita batuk yang menahun dan sudah mendapat pengobatan OAT tetapi tidak teratur. 3. Dr. Amin menyuruh ibunya Aman untuk membawa dahak anaknya ke laboratorium puskesmas rujukan mikroskopis (PRM) untuk pemeriksaan sputum SPS, sementara menunggu hasil pemeriksaan SPS, Aman diberi obat simptomatik.

Kerangka Konsep

Dokter Layanan Primer

Kasus TB paru

Puskesmas DOTS/SPS

Pasien sembuh atau rantai penularan putus

Hipotesis Dr. Amin melakukan sistem rujukan penyakit TB paru ke Puskesmas Rujukan Mikroskopis agar dapat diikutsertakan dalam program DOTs. Sintesis 1.a. Siapa saja yang dapat memberikan layanan primer? Jawab: Pelayanan primer adalah pelayanan yang menerima keluhan pasien pertama kali. Pada pelayanan primer ini, yang berhak memberikan layanan adalah semua petugas kesehatan, seperti dokter, dokter gigi, dokter spesialis, bidan, perawat, apoteker, dan sarjana kesehatan masyarakat.

b. Apa saja yang dapat diberikan pada layanan primer? Jawab: Pelayanan yang diberikan dalam layanan tingkat primer, yaitu: Pemberian obat-obat simptomatis Pendidikan kesehatan (edukasi) Konseling Penyuluhan kesehatan

c. Mengapa perlu diketahui riwayat pengobatan sebelumnya pada Aman? Jawab: Karena riwayat pengobatan dilakukan untuk keperluan : a. Diagnostik Kasus baru adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu). Kasus kambuh (relaps) adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapa pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, didiagnosis kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur). Kasus setelah putus berobat (default ) adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif. Kasus setelah gagal (failure) adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan. Kasus Pindahan (transfer in) adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk melanjutkan pengobatannya.

 Kasus lain adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini termasuk kasus kronik, yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA positif setelah selesai pengobatan ulangan. b. Tatalaksana Berdasarkan prinsip pengobatan OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup, dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. c. Prognosis Dengan diketahuinya riwayat pengobatan, dokter dapat menentukan pengobatan selanjutnya dan bisa memberikan gambaran prognosis pada kasus ini. 2. a. Mengapa perlu ditanyakan riwayat penyakit dikeluarga Aman? Jawab: Karena Tuberkulosis adalah penyakit menular dan sebagai dokter keluarga, dr. Amin harus melakukan preventif, promotif, kuratif, dan rehabilitatif, tidak hanya pada Aman tetapi juga pada keluarganya yang kemungkinan anggota keluarga lain sudah terinfeksi kuman tuberkulosis. b. Apa yang dimaksud batuk menahun pada nenek Aman? Jawab: Batuk menahun pada nenek Aman menunjukkan bahwa termasuk kasus setelah putus berobat
yaitu pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan BTA positif.

Pengobatan OAT yang terputus menimbulkan kuman resisten terhadap OAT, sehingga nenek Aman tersebut akan menjadi sumber penularan kuman yang resisten terhadap anggota keluarga lain. c. Bagaimana manajemen dokter keluarga terhadap kasus ini? Jawab: Dalam kasus ini seorang dokter keluarga harus segera melakukan preventif dan promotif yaitu melakukan pencegahan agar kuman TB tidak menular ke anggota keluarga lain, kuratif yaitu memberikan OAT pada Aman dan neneknya yang sesuai dengan kategori pengobatan untuk

penderita TB, dan rehabilitatif yaitu memberi tahu dan mengajarkan kepada keluaraga Aman bagaimana mendukung pengobatan OAT agar memakan obat secara teratur sehingga Aman dan neneknya sembuh total dan tidak terjadi penularan pada anggota keluarga lain. d. Bagaimana standar OAT menurut WHO? Jawab: Kategori Anak (2RHZ/4RH) Jenis obat Isoniasid Rifampisin Pirasinamid BB < 10 kg 50 mg 75 mg 150 mg BB 10 20 kg 100 mg 150 mg 300 mg BB 20 32 kg 200 mg 300 mg 600 mg

Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat dan diberikan dalam waktu 6 bulan. OAT pada anak diberikan setiap hari, baik pada tahap intensif maupun tahap lanjutan dosis obat harus disesuaikan dengan berat badan anak. e. Mengapa pengobatan OAT tidak teratur? Jawab ; Berbagai faktor yang menyebabkan pengobatan tidak teratur baik dari segi pasien maupun dari segi dokter sebagai berikut. 1. Pasien belum memahami bahwa obat harus ditelan seluruhnya dalam waktu yang telah ditetapkan; 2. pendidikan kesehatan tidak dilakukan oleh dokter keluarga dan petugas kesehatan lainnya; 3. konsultasi dan konseling tidak dilakukan oleh dokter keluarga dan petugas kesehatan lainnya; 4. petugas kesehatan, baik dokter maupun petugas paramedis lainnya tidak melakukan pemantauan berkala terhadap kemajuan pengobatan dengan cara kunjungan rumah atau menghubungi keluarga pasien; Tidak ada orang pengawasan menelan obat (PMO), atau petugas PMO telah lalai dalam melakukan tugasnya. 3. a. Mengapa dokter keluarga mengirim sputum ke PRM? Jawab :

Karena pada pelayanan dokter keluarga hanya tersedia pemeriksaan laboratorium sederhana. Dokter keluaraga tidak memiliki fasilitas pemeriksaan mikroskopis. Oleh karena itu, sputum dikirim ke Puskesmas Rujukan Mandiri. b. Apakah pengiriman dahak termasuk rujukan? Jawab : Ya termasuk rujukan, karena kegiatan yang tercakup dalam sistem rujukan adalah : 1. Pengiriman pasien Pengiriman pasien rujukan harus dilaksanakan sedini mungkin untuk perawatan dan pengobatan lebih lanjut ke sarana pelayanan yang lebih lengkap. Unit pelayanan yang menerima rujukan harus merujuk kembali pasien ke sarana kesehatan yang mengirim, untuk mendapatkan pengawasan pengobatan dan perawatan termasuk rehabilitasi selanjutnya. 2. Pengiriman spesimen Bahan spesimen atau penunjang diagnostik lainnya yang dirujuk, dikirimkan ke laboratorium atau fasilitas penunjang diagnostik rujukan guna mendapat pemeriksaan laboratorium atau fasilitas penunjang diagnostik yang tepat. 3. Pengalihan pengetahuan dan keterampilan Dokter spesialis dari Rumah Sakit dapat berkunjung secara berkala ke puskesmas. Dokter asisten spesialis/residen senior dapat ditempat di Rumah Sakit Kabupaten/Kota yang membutuhkan atau Kabupaten yang belum mempunyai dokter spesialis. Kegiatan menambah pengetahuan dan ketrampilan bagi dokter keluarga, dokter umum, bidan atau perawat dari Puskesmas atau Rumah Sakit Umum Kabupaten/Kota dapat berupa magang atau pelatihan di Rumah Sakit Umum yang lebih lengkap.

c. Dimana dan siapa yang menerima rujukan? Jawab :

d. Apa manfaat sistem rujukan dalam pelayanan dokter keluarga? Jawab : 1. Dari sudut pemerintah sebagai penentu kebijakan kesehatan, manfaat yang akan diperoleh antara lain : a. Membantu penghematan dana, karena tidak perlu menyediakan berbagai macam peralatan kedokteran pada setiap sarana kesehatan. b. Memperjelas sistem pelayanan kesehatan, karena terdapat hubungan kerja antara berbagai sarana kesehatan yang tersedia. c. Memudahkan pekerjaan administrasi, terutama pada aspek perencanaan. 2. Dari sudut masyarakat sebagai pemakai jasa pelayanan, manfaat yang akan diperoleh antara lain : a. Meringankan biaya pengobatan, karena dapat dihindari pemeriksaan yang sama secara berulang ulang. b. Mempermudah masyarakat dalam mendapatkan pelayanan, karena telah diketahui dengan jelas fungsi dan wewenang setiap sarana pelayanan kesehatan.

3. Dari sudut kalangan kesehatan sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan, manfaat yang akan diperoleh antara lain : a. Memperjelas jenjang karier tenaga kesehatan dengan berbagai akibat positif lainnya seperti semangat kerja, ketekunan, dan dedikasi. b. Membantu peningkatan pengetahuan dan keterampilan yakni melalui kerjasama yang terjalin. c. Memudahkan dan atau meringankan beban tugas, karena setiap saran kesehatan mempunyai tugas dan kewajiban tertentu.

e. Apakah prosedur penatalaksanaan dengan memberikan obat simptomatik yang dilakukan dr. Amin sudah benar? Jawab : Tindakan dokter amin memberikan obat simptomatik sementara hasil lab belum keluar sudah benar. Dokter dapat memberikan obat simptomatik guna membuat pasien lebih nyaman.

f. Dalam keadaan apa saja dokter keluarga boleh melakukan rujukan? Jawab : Doker keluarga boleh dan wajib melakukan rujukan jika suatu masalah kesehatan sudah diluar kompetensi dokter keluarga sesuai dengan standar kompetensi yang telah ditentukan KKI. Hal ini diatur dalam UU No. 29 tahun 2004. g. Apa dasar hukum dari sistem rujukan di Indonesia? Jawab: UU RI nomor 44 tahun 2009 tentang rumah sakit

Bagian keempat tentang Jejaring dan Sistem Rujukan Pasal 41 (1) Pemerintah dan asosiasi Rumah Sakit membentuk jejaring dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan.

(2) Jejaring sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi informasi, sarana prasarana, pelayanan, rujukan, penyediaan alat, dan pendidikan tenaga. Pasal 42 (1) Sistem rujukan merupakan penyelenggaraan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab secara timbal balik baik vertical maupun horizontal, maupun struktural dan fungsional terhadap kasus penyakit atau masalah penyakit atau permasalahan kesehatan. (2) Setiap Rumah Sakit mempunyai kewajiban merujuk pasien yang memerlukan pelayanan di luar kemampuan pelayanan rumah sakit. (3) Ketentuan lebih lanjut mengenai sistem rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Menteri

UU No.29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran pasal 51

Kewajiban Dokter ialah merujuk ke dokter atau dokter gigi lain yang lebih baik, apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan. Ketentuan pidana kurungan paling lama satu tahun atau denda paling banyak 50.000.000,- setiap dokter atau dokter gigi yang sengaja tidak memenuhi kewajiban tersebut.