TENSION PNEUMOTHORAX

Pneumotoraks terjadi karena rongga pleura terisi udara. Berdasarkan jenis fistel yang menghubungkan antara saluran pernapasan dan rongga pleura, pneumotoraks dibagi menjadi pneumotoraks terbuka, pneumotoraks tertutup (sederhana), dan tension pneumotoraks (pneumotoraks ventil). Tension pneumotoraks berkembang ketika terdapat one-way valve (fenomena fentil), di mana terjadi kebocoran udara dari paru-paru masuk ke dalam rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi. Akibat adanya penumpukan udara di dalam rongga pleura, tekanan intrapleura makin lama makin positif dan bertambah besar akibat adanya fistel di pleura viseralis. Pada saat inspirasi, udara masuk melalui trakea, bronkus, serta percabangannya yang kemudian terus menuju pleura melalui fistel yang terbuka. Sedangkan pada saat ekspirasi, udara di dalam rongga pleura tidak dapat keluar karena fistel kolaps saat paru mengempis. Akibatnya tekanan di dalam rongga pleura makin lama makin tinggi.

Keluhan Pada pneumotoraks spontan, sebagai pencetus adalah batuk keras, bersin, mengangkat barang-barang yang berat, kencing, atau mengejan. Penderita juga biasanya mengeluhkan sesak napas yang makin lama makin memberat.

Keluhan utama pneumotoraks spontan adalah sesak napas, bernapas terasa berat, nyeri dada, dan batuk. Sesak sering mendadak dan makin lama makin memberat. Nyeri dada dirasakan pada sisi yang sakit, terasa berat, tertekan, dan terasa lebih nyeri pada gerakan pernapasan. Tension pneumotoraks ditandai dengan gejala nyeri dada, sesak napas yang berat, distres pernapasan, takikardi, hipotensi, deviasi trakea, hilangnya suara napas pada satu sisi, dan distensi vena leher.

Pemeriksaan Fisik Berat ringannnya keadaan penderita tergantung pula pada tipe pneumotoraks tersebut. Pada pneumotoraks ventil dengan tekanan positif sering dirasakan lebih berat. Selain itu, berat ringannya pneumotoraks juga tergantung pada keadaan paru yang lain serta ada tidaknya obstruksi jalan napas. Keadaan umum pasien pnemotoraks adalah : i Pasien tampak sesak ringan sampai berat tergantung pada kecepatan udara yang masuk serta ada tidaknya klep. Penderita bernapas tersengal-sengal dan napas pendek dengan mulut terbuka. i Sesak napas dapat disertai atau tanpa sianosis. i Badan pasien tampak lemah dan dapat disertai dengan syok. Akibat pemumpukan udara akan terjadi peningkatan tekanan intrapleura yang makin lama makin mendesak mediastinum ke sisi yang sehat. Selain itu jantung dan pembuluh darah yang besar (vena cava superior & inferior) juga terdorong sehingga darah tidak dapat kembali ke jantung, pengisian jantung berkurang, dan akhirnya tekanan darah pun menurun. Pada pemeriksaan fisik toraks, atau pada kasus gawat darurat saat dilakukan primary survey dapat ditemukan : i Inspeksi/ Look :    Terjadi pencembungan pada sisi yang sakit. Bagian dada yang sakit gerakannya tertinggal saat respirasi. Trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat.

i Palpasi/ Feel :    Ruang antariga melebar pada sisi yang sakit. Iktus cordis terdorong ke sisi toraks yang sehat. Vokal fremitus melemah atau menghilang pada sisi yang sakit.

i Perkusi/ Feel :   Perkusi hipersonor sampai timpani pada sisi yang sakit. Batas jantung terdorong ke arah toraks yang sehat.

i Auskultasi/ Listen :    Suara napas melemah sampai menghilang pada sisi yang sakit. Suara napas terdengar amforik bila ada fistel bronkopleura yang cukup besar. Suara vokal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni negatif.

Penanganan Tension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan penanggulangan awal dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran besar pada sela iga dua garis midklavikula pada hemithoraks yang terkena. Tindakan ini akan mengubah tension pneumothoraks menjadi pneumothoraks sederhana. Evaluasi ulang selalu diperlukan. Terapi definitive selalu dibutuhkan dengan pemasangan selang dada (Chest Tube) pada sela iga ke 5 (setinggi putting susu) di anterior dari garis midaxillaris.

Foto Rontgen Toraks Pada kasus gawat darurat, tanpa dilakukan pemeriksaan penunjang tambahan seperti foto rontgen thoraks, diagnosis harus sudah ditegakkan. Jika dilakukan foto rontgen thoraks, gambaran yang akan terlihat: i Bagian pneumotoraks akan tampak hitam dan paru-paru yang kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi paru atau besbentuk lobuler yang sesuai dengan lobus paru. i Terkadang paru-paru yang kolaps tampak seperti massa yang berada di daerah hillus. Hal ini menunjukkan kolaps paru yang luas sekali.

i Perlu diamati ada tidaknya pendorongan. Apabila ada pendorongan jantung atau trakea ke arah paru yang sehat menunjukkan terjadinya pneumotoraks ventil dengan tekanan intrapleura yang tinggi. i Pada pneumotoraks juga perlu diperhatikan adanya kemungkinan :  Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepi jantung, mulai dari basis sampai ke apeks.   Emfisema subkutan, dapat diketahui bila ada rongga hitam di bawah kulit. Bila ada cairan di dalam rongga pleura, maka akan tampak permukaan cairan sebagai garis datar di atas diafragma.

OPEN PNEUMOTHORAX Defek atau luka yang besar pada dinding dada akan menyebabkan pneumothoraks terbuka. Tekanan di dalam rongga pleura akan segera menjadi sama dengan tekanan atmosfir. Jika defek pada dinding dada lebih besar dari 2/3 diameter trakea maka udara akan cenderung mengalir melalui defek karena mempunyai tahanan yang kurang atau lebih kecil dibandingkan dengan trakea. Akibatnya ventilasi terganggu sehingga menyebabkan hipoksia atau hiperkapnia.

Primary Survey Diagnosis harus dibuat secara klinis saat dilakukan primary survey. Tanda khas pada open pneumothoraks yaitu dapat ditemukan luka pada dinding dada dan terlihat adanya fenomena sucking air ke dalam dada dan mungkin juga dapat terlihat bubling. tanda dan gejala lainnya yaitu dapat ditemukannya gejala nyeri dada dan sesak napas. Pada pemeriksaan fisik ditemukan takipneu, takikardia, hipersonor pada perkusi dinding dada, penurunan pengembangan dada yang sakit dan menurunnya suara napas. Pada tahap lanjut kasus pneumotoraks dapat ditemukan penurunan kesadaran, deviasi trakea ke arah kontralateral, hipotensi, distensi vena-vena leher dan sianosis.

Secondary Survey Pada rontgen toraks post pemasangan WSD didapatkan gambaran udara bebas di rongga pleura. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah rontgen toraks, CT Scan, USG, AGD, dan

EKG, namun demikian diagnosis pneumotoraks adalah diagnosis klinis, pemeriksaan penunjang tidak boleh menghambat penatalaksanaan yang perlu segera dilakukan.

Penanganan Langkah awal adalah menutup luka dengan kasa oklusif steril yang diplester hanya pada 3 sisi saja. Dengan penutupan ini diharapkan akan terjadi efek katup (Flutter Type Valve) dimana saat inspirasi kasa penutup akan menutup luka, mencegah kebocoran udara dari dalam. Saat ekspirasi kasa penutup akan terbuka untuk menyingkirkan udara keluar. Setelah itu, sesegera mungkin dipasang selang dada yang harus berjauhan dari luka primer. Menutup seluruh sisi luka akan menyebabkan terkumpulnya udara di dalam rongga pleura yang akan menyebabkan tension pneumothoraks kecuali jika selang dada sudah terpasang. Kasa penutup sementara yang dapat digunakan adalah Plastic Wrap atau Petrolatum Gauze, sehingga penderita dapat dilakukan evaluasi dengan cepat dan dilanjutkan dengan dengan penjahitan luka. Penjahitan luka primer seringkali diperlukan.

SIMPLE PNEUMOTHORAX Rongga pleura tertutup sehingga tidak ada hubungan dengan dunia luar. Udara yang berada di rongga pleura tidak ada hubungan dengan dunia luar. Tekanan di dalam rongga pleura pada awalnya mungkin positif sedang/rendah kurang dari 10 cmH2O namun lambat laun berubah menjadi negatif karena diserap oleh jaringan paru sekitar. Pada kondisi tersebut paru belum mengalami re ekspansi, sehingga masih ada rongga pleura, meskipun tekanan di dalamnya sudah kembali negatif. Pada waktu terjadi gerakan pernafasan, tekanan udara di rongga pleura tetap negatif. Gejala dan tanda yang akan terlihat pada simple pneumothorax mirip dengan tension pneumothorax namun progresivitasnya lebih lambat jika dibandingkan tension pneumothorax. Dapat terjadi gangguan ventilasi perfusi, suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi didapatkan hipersonor. Foto toraks posisi tegak pada saat ekspirasi akan membantu menegakkan diagnosis. Penanganan

Terapi terbaik pada pneumothoraks adalah dengan pemasangan ches tube pada sela iga ke-4 atau ke-5, anterior dari garis mid-aksillaris. Bila hanya dilakukan observasi atau aspirasi saja, maka akan banyak resikonya. Sebuah selang dada dipasang dan dihubungkan dengan WSD, dengan atau tanpa pnghisap, dan foto thoraks dilakukan untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum atau ventilasi tekanan positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan pneumothoraks traumatik atau penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumothoraks intraoperatif yang tidak terduga sebelumnya, sampai dipasang chest tube.

SUMBER ATLS BUKU AJAR ILMU BEDAH DE JONG