Milan epanovi 136/2011

ENTEROKLIZA radioloka metoda pregleda tankog creva Znaajan napredak endoskopije poslednjih godina, kao mone dijagnostike i terapijske procedure, smanjio je potrebu za radiologijom gornjeg i donjeg digestivnog trakta. Meutim, tanko crevo izuzev duodenuma i terminalnog ileuma, prilino je maglovito i nedostupno za endoskopska ispitivanja, pa radiologiji tankog creva kao dijagnostikoj metodi pripada poseban znaaj. Duina i pozicija ovog organa su razlozi zbog kojih se teko dobija dobar i kvalitetan pregled. ta vie, znaajne varijacije tranzitnog vremena, nepredvidljiv odgovor kontrastnog sredstva i superpozicija vijuga, ine radiologiju tankog creva vrlo tekom. Klasina kontrastna tehnika pregleda tankog creva, saglasno Pansdorf-u (1937.), je jo uvek najee korien radioloki pregled tankog creva. Sellink (1976.) je ipak definitivno odgovoran za potpunu afirmaciju ove tehnike. Ostale radioloke dijagnostike procedure kao to su ehotomografija, CT, angiografija i MR su komplementarne enteroklizi i daju znaajan doprinos u dijagnostici oboljenja tankog creva. Enterokliza je bifazina, dvojnokontrastna, intubaciona, dijagnostika metoda koja se sastoji u transtubularnom davanju suspenzije barijum-sulfata kome sledi 0,5 % methylcellulose (MC). MC ima bolji stabilizacioni efekat na barijumsku suspenziju od vode i koristi se kao negativni kontrastni medijum. Pregled se zavrava hipotonizacijom vijuga, intravenski davanjem relaksansa. Tehnika pregleda 1. Indikacije za enteroklizu 1) Neobjanjiva abdominalna tegoba 2) Neobjanjiva diarea 3) Malapsorbcija 4) Intestinalno krvarenje 5) Temperatura nepoznate etiologije 6) Suspektni tumor 7) Postoperativna stanja 8) Ponovljene fistule 9) Obstrukcije tankog creva
1

Milan epanovi 136/2011

2. Tehnika pregleda (osnovne postavke) 2.1. Priprema pacijenta Dan pre pregleda a) likvidna dijeta b) laksans rano poslepodne Dan pregleda: bez jela, mokrana beika da je puna 2.2. Instrumenti Nicholas-ova sonda duga 130-150 cm sa icom-vodiem i balonom za fiksaciju 2.3. Priprema kontrastnog sredstva Barijumska suspenzija niskog viskoziteta omoguava zadovoljavajui protok (Micropaque i voda u odnosu 1:2, ukupno 400-600 ml). Vodeni rastvor 0,5% MC priprema se na dan pregleda u koliini od 1 litra. Kontrastni medijumi se daju na sobnoj temperaturi (20 C). 2.4. Intubacija Peroralno ili transnazalno plasiranje sonde (preporuuje se transnazalno). Lokalna anestezija: LIDOCAIN (gel ili sprej) Gutanje i prolaz sonde kroz jednjak se bolje podnosi u stojeem stavu, bez fluoroskopije. Gastrini transport do dostizanje duodenojejunalne fleksure je u leeem stavu, pod kontrolom intermitentne fluoroskopije, kada se sonda fiksira balonom (mogue intubacione tekoe su reive). 2.5. Brzina davanja Tempo davanja barijumske suspenzije je 80 ml u minutu u toku 5 minuta. 0,5% MC u koliini od 1 litra daje se odmah iza poslednje koliine barijuma. 2.6. Procedura ispitivanja Ispitivanje je bifazino. a) barijumska faza (za ispitivanje peristaltike i motaliteta creva)

Normalna peristaltika: posle 300 ml barijumske suspenzije Hiperperistaltika: posle 300 ml barijuma (80 ml/min.) Hipoperistaltika: posle 300 ml barijuma (80 ml/min.) tek

(tempo davanja je 80 ml/min), najvei deo jejunuma je ispunjen. kontrast je ispunio i ceo ileum. nekoliko vijuga jejunuma je ispunjena.
2

Milan epanovi 136/2011

b) MC faza Kod dvojnokontrastnog ispitivanje MC omoguava bolje otkrivanje morfolokim promena i procenu mukoznog oblaganja. Kod normalne mukoze, mukozno oblaganje je intaktno 20 do 40 min. Loe mukozno oblaganje i rana flokulacija po davanju MC znaci su nespecifinog enteritisa ili mukozne iritacije. 2.7. Dokumentacija Pregled se prati i vodi pod intermitentnom fluoroskopskom kontrolom. Treba filmovati i barijumsku i MC fazu. 2.8. Radijaciona ekspozicija Radiaciona ekspozicija je slina kao kod klasine pasae tanko creva (Solomonowitz et all. 1980). Ima izvetaja o veoj ekspoziciji za vreme enteroklize (Ott et all. 1985). Pozicioniranje sonde pod fluoroskopskom kontrolom poveava konu dozu. Ovarialna doza je slina kao kod barijumskog ispitivanja kolona. U svakom sluaju uvebanost intubacije i standardizovanje postupka umanju radiacionu ekspoziciju. 3. Bazini znaci i interpretacija Normalan nalaz Tanko crevo je dugako 4-10 metara. (Hixsch 1956) U osoba sa vikom masti u mezenterijumu, vijuge tankog creva su meusobno separirane u trbuhu. Kod mravih osoba vijuge su zgusnute u maloj karlici. 3.1. Nabori tankog creva U cilju procene intestinalnih nabora, tanko crevo mora da je adekvatno distendirano. Debljina nabora jejunuma je 1,7-2 mm a ileuma 1,4-1,7 mm i ne menjaju se u zavisnosti od dijametra lumena (Herlinger 1978). Debljina nabora preko 2,5 mm je abnormalna. U dobro distendiranom crevu nabori vieni iz profila imaju zaobljene ivice. Neregularan raspored nabora moe da bude vien kod inflamatorne infiltracije, hroninog radiacionog enteritisa ili adhezije. Zadebljanje nabora bez deformacije uzrokovano je edemom. 3.2. Debljina zida (normalno/abnormalno) Debljina zida preko 2 mm mora da se registruje kao abnormalna. (Herlinger 1979). Debljina se meri u regiji gde su dva dobro distendirana segmenta tankog creva
3

Milan epanovi 136/2011

striktno paralelna najmanje u duini od 4 cm. To podrazumeva da su obe serozne povrine u bliskom kontaktu. Distanca izmeu dve mukozne povrine reprezentuje kombinovanu debljinu dva crevna zida (dodirujua). Ta distanca ne sme biti vea od 3-4 mm. Patoloki procesi koji rezultiraju zadebljanje nabora obino su udrueni sa zadebljanjem intestinalnog zida. (Crohnova bolest je najei uzrok zadebljanja zida creva). 3.3. Mukozne promene Mukozne promene su najvanije manifestacije oboljenja tankog creva pored i esto su udruene sa alteracijom nabora, mukoznim oblaganjem i zadebljanjem zida. 3.3.1. Zadebljanje mukoze Zadebljanje mukoze u distalnom ileumu posebno na mezenterialnom zidu (konveksni zid) moe da je posledica uveanja Peyer-ovih ploa. Zadebljala, iregularna mukoza u terminalnom ileumu je manifestacija inflamatorne infiltracije. 3.3.2. Polipoidne promene Tipina slika je rezultat inflamatorne infiltracije kod Crohnove bolesti. TBC moe da produkuje sline promene (Pseudopolipi i kaldrmast reljef). Nodularne promene razne veliine i konfiguracije na intestinalnoj sluznici mogu biti uzrokovane limfofolikularnom hiperplazijom raznog porekla npr. kod Whipplove bolesti. 3.3.3.Gubitak reljefa Gubitak reljefa iz sluznice sa smanjenjem nabora vidi se kod remisije Crohnove bolesti. Hipoperistaltian rigidan ileum zadebljalog zida sa nodularnim infiltracijama i gubitkom nabora via se kod amiloidoze. 3.3.4. Ulceracije Aftoidne ulceracije su karakteristika rane Crohnove bolesti. Duboke, penetrantne, ulceracije se bolje vide u profilu. 3.3.5. Divertikuli Divertikuli mogu biti kongenitalni kao npr.Mechelov divertikul i steeni (ei su). Divertikuli na antimezenterinom zidu su ee kongenitalni, dok su na mezenterinoj strani obino steeni. 3.4. Poremeaj motaliteta Administracija kontrastnog sredstva i njegov tok ukazuju na zbivanja u tankom crevu. Iako su uslovi ispitivanja nefizioloki, ipak je mogue zapaziti stanje
4

Milan epanovi 136/2011

intestinalnog motaliteta. Normalno tanko crevo pokazuje po davanju 300 ml barijuma ispunjen jejunum a jedna treina vijuga su kontrahovana. Hiperperistaltika - po davanju 300 ml barijuma ceo ileum je ispunjen i skoro sve vijuge su kontrahovana. Dijametar vijuga je manji nego obino. Hipoperistaltika - isti uslovi ispitivanja pokazuju samo nekoliko vijuga jejunuma ispunjenih i samo nekoliko kontrakcija zida creva 3.5. Premazivanje sluznice Usvojenom tehnikom pregleda uvek se dobija dobro premazivanje sluznice i ono traje normalno 20-40 minuta. Ako flokulacija uzrokuje slabo mukozno premazivanje koje perzistira, to se moe registrovati kao nespecifini enteritis ili mukozna iritacija. U zakljuku moemo rei da i pored savremenih dijagnostikih procedura, postavljanje klinike radioloke dijagnoze oboljenja tankog creva je verovatnije u toku enteroklize, posebno ako je simultano raena sa drugim radiolokim tehnikama. Sinhrona perkutana biopsija otkrivene promene u toku enteroklize je potrebna u svakom sluaju. Poremeaj motaliteta creva jedino tehnikom enteroklize moe validno da se ustanovi. Poslednje decenije enterokliza se afirmisala kao superiorna tehnika u odnosu na sve poznate dijagnostike procedure kada je re o tankom crevu. Ona je odlian metod za otkrivanje fokalnih entiteta kao to su neoplazme ili Meckel-ov divertikulum i vrlo je pogodna u prikazivanju adhezija. S druge strane ni najpodesniji metod, ni najbolje radiografije same po sebi ne proizvode tanu dijagnozu. Optimalan rezultat se dobija odgovarajuim znanjem o bolestima tanko creva, stalnom klinikom korelacijom il iskustvom ispitivaa. Znaajna razlika u ekspoziciji izmeu peroralnog pregleda tankog creva i enteroklize nije kritian limitirajui faktor kod starijih, a posebno ako je neoplazma suspektna, dok kod mlaih izbor pogodne tehnike pregleda mora da bude paljivo odmeren, zbog potencijalnih genetskih rizika. U odluci o selekciji tehnike od znaaja su i efikasnost, podnoljivost tj. reakcije pacijenata, cena procedure i vreme tj. angaovanost dijagnostike i izvoakog tima.