AA SURAMERICANA RC PROFESIONAL PARA MEDICOS CUESTIONARIO 4. Informacién General 1.1. Nombre Completo y cédula: Vanessa Andrea Ramirez Vega CC 52,495,049 Bogota 4.2. Domicllio. Calle 24 C No 688-21 Int2 apto 507 1.3. Tule Profesional? * Otorgado por: Colegio Odontologico Colombiano come Perodoncista_ “Fecha: Jul 2008 * No. dela céula en a direccién general de profesionales, * No. del registro profesional para los méicos 52493040. * Vigencia de la tarjeta profesional NA, 1.4, Especialzaciones: __Periodoncia 1.5. Cual especializacion ejerce actualmente: Periodoncia * Aflos de experiencia es esta especialzacién_ 3 afos 2, Actividad Profesional 2.1, Ejerce su profesién en forma privada, sin relacién laboral con una insituclén de salud 0 ‘ualquier empresa sea esta particular o publica? si x. No,En caso atirmativo favor ingicar 2.2. Ubicacion del consuitorio__Gra 50* No 41-36 Sur 2.3, Numero y especializacion médica J paramédica de los empleados: _NA, 2.4. Posee alguno (mencione cuantos) de los siguientes equipos: Equipos de radiologia con fines de diagnéstico Etquipos de rayos X para terapeéutica Equipos de tomografias por ordenador (Scanner) Equipos de radiacion por is6topos para terapéutica EEquipos de generacién de rayos ser Equipos de medicina nuctear, incluyendo las materias radiactivas necesarias III 2.5 Existe la posibildad de alojar a los pacientes durante un tratamiento? si eea Noma El tratamiento de pacientes es solo ambulatorio? Six NO Existon otros riesgos, tales como laboratoris independientes, farmacias ete. ? Si NOx 26. Elerce la actividad profesional exclusivamente en el consultoro indicade anteriorments? Ejerce su actividad profesional en otras instituciones de salud o empresas? Si _x_No. En caso de afirmativo favor indicar: Nombre (s} dela institucién (es): Posie contratacién en Clinicas Sonria y DentiSalud ‘Tipo de seniios: Periodoncia Fneién del soliiante” Atencion a pacientes en el area de periodoncla| FRelacién entre el solictante y la nsttuclon. Contrato de prestacion de Servicios2.7 Ejeroe su actividad profesional bajo relacin laboral con una inettucion de salud o con alguna empresa o cualquier entiad pddlica 0 privada? ‘Si No, En caso de afirmativo favor indica: Posible contratacién en Clinicas sonria y DentSalud__ Nombre y descripcién del empleader: Ubicacion det riesao Descripcin de las labores que desempofia ol solcianey sus funsiones: Atencion de Pacientes en el area de Periodoncia quirirgica y no quirirgiea Ejerce su actividad profesional en otros silos (por ejemplo su propio consulioro, oa clinica’ hospital etc? Si__ Nos En caso de afirmativo favor descrbir brevemente: 3. Informacién respecto al seguro 3.1. Ha tenido alguna reclamacién de responsabilidad civil profesional durante los itimos 5 anos? sl NOx En caso de afirmativo descrbiias; 32 Tiene conocimientos de alguna (s) circunstancia(s) que pudiese (n) comprometer su responsabilidad civil profesional? ‘SIL__ No, En caso de afirmativo describirias: 3.3. Ha tenido contratado en fos ultimos 6 afios un seguro de responsabilidad civ profesional? Si_x___ NO, En caso de afirmativo indica