No.

Fail Peribadi (JPN) : KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA ( MINISTRY OF EDUCATION MALAYSIA )

Borang KPM(LDP) 1/2003 (Pindaan 2005)

BORANG PERMOHONAN KURSUS JANGKA PANJANG DENGAN KEMUDAHAN CUTI BELAJAR BAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN

ARAHAN 1. Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dalam tiga ( 3 ) salinan dan kemukakan ke Kementerian melalui Ketua Jabatan. Bagi mengisi ruangan yang bertanda *, sila rujuk Panduan Kod ( Lampiran A ). Sila nyatakan : i. ii. A) Permohonan kali ke berapa Berapa kali telah dipanggil temuduga / taksiran

2. 3.

Lekatkan gambar terbaru ( asal ) berukuran pasport

BUTIR-BUTIR KURSUS YANG DIPOHON ( Rujuk Iklan Bagi Yang Berkenaan ) 01. Kod Program : 02. Kod Kursus : 03. Kod Bidang Kursus : * * * Nama Program : Nama Kursus : Nama Bidang :

04. Peringkat Pengajian : * 05. Kod Institusi : * * * ( tahun ) Nama Institusi :

06. Pengalaman Dalam Bidang Yang Dipohon : 07. Pengalaman Dalam Bidang Pengurusan : B)

BUTIR-BUTIR CUTI BELAJAR YANG DIPOHON (Perlu dilengkapkan oleh pegawai yang telah mendapat tawaran tempat kursus) 01. Jenis Cuti Belajar : CBGP CBSG CBTG

* Bagi pemohon Cuti Belajar Separuh Gaji (PKPG) dan Program Pensiswazahan Guru Besar hanya perlu mengisi Borang Pelepasan sahaja.

02. Penganjur ( nyatakan ) : 03. Tarikh Dipohon : 04. Tempoh : 05. Nama Institusi : c) BUTIR-BUTIR DIRI PEMOHON 01. Nama : ( bulan ) hingga -

02. No.KP :

(B)

(L)

(m.s 1 / 5 )

No.K/P ( Baru ) : 03. Kewarganegaraan : 05. Tarikh Lahir : Hari 06. Taraf Perkahwinan : * * / Bulan / Tahun 07. Jantina : * 08. Keturunan : 04. Agama : *

Borang KPM(LDP) 1/2003 (Pindaan 2005)

09. Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : No. Telefon Pejabat : No. Faksimili : -

Bandar : samb.

Kod Negeri : *

10. Kod Jabatan / Bahagian / Maktab / Politeknik / Kolej / Sekolah : 11. Alamat Surat Menyurat ( Alamat Tetap ) :

Poskod : No. Telefon : 12. Alamat e-mel : D) BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN 01. Skim dan Gred Perkhidmatan : -

Bandar : (R) / -

Kod Negeri : * (H/P)

PPPS DG

/ / / / RM P T ,

PPLD DGA / / / . sebulan

02. Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Pertama : 03. Tarikh Lantikan ke Skim Perkhidmatan Sekarang : 04. Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang : 05. Gaji Hakiki pada 1 JAN Tahun Mulai Cuti Belajar :

06. Tarikh Pergerakan Gaji : 07. Kod Gelaran Jawatan Sekarang : Nama Gelaran Jawatan :

1 *

(Bulan 01,04,07,10)

08. Tempoh Berkhidmat Dalam Jawatan Sekarang : 09. Opsyen Mata Pelajaran di Maktab Perguruan / Universiti : 10. Mata Pelajaran Utama yang diajar : 11. Adakah anda termasuk dalam urusan-urusan berikut :

( Tahun )

Sila Tandakan i. Urusan Kenaikan Pangkat DG41 - DG44 / DGA29 - DGA32 / DGA32 - DGA34 ii. Urusan Kenaikan Pangkat Mengikut Tempoh Masa ( Time - Based Promotion ) iii. Urusan Kenaikan Pangkat Guru Cemerlang

Tarikh Kuatkuasa

( m.s 2 / 5 )

No.K/P ( Baru ) : 12. Opsyen Persaraan : E) BUTIR-BUTIR AKADEMIK 01. Kelayakan Akademik Tertinggi : i. ii. iii. iv. CGPA / Kelas : Institusi Pengajian : Tarikh Diperolehi : Nama Kursus : * / / . / 56 / 55 13. Opsyen Sistem Saraan :
SSM

Borang KPM(LDP) 1/2003 (Pindaan 2005) SSB

02. Gred Kelulusan Bahasa Melayu di peringkat : i. ii. SPM / MCE / SPVM atau yang setaraf dengannya STPM / HSC atau yang setaraf dengannya ( 1 - 9, S ) ( A - F, S )

03. Gred Kelulusan Bahasa Inggeris di peringkat : i. ii. SPM / MCE / SPVM / atau yang setaraf dengannya STPM / HSC atau yang setaraf dengannya ( 1 - 9, S ) ( A - F, S )

04. Lain-lain Bahasa ( Sila nyatakan ) : i. Peringkat : ii. Gred : ( 1 - 9, S / A - F, S )

F) IKATAN PERJANJIAN SEDIA ADA 01. Pernah diluluskan Cuti Belajar sebelum ini : 02. Jika Ya, nyatakan : Kali Ya Tidak

03. Nyatakan semua jenis cuti belajar yang pernah diluluskan : i. Jenis Cuti Belajar : Tempoh diluluskan : Ikatan Kontrak : ii. Jenis Cuti Belajar : Tempoh diluluskan : Ikatan Kontrak : iii. Jenis Cuti Belajar : Tempoh diluluskan : Ikatan Kontrak :
mulai mulai mulai

tahun

hingga

tahun

hingga

tahun

hingga

G) STATUS PENGAJIAN TERKINI ( Jika berkenaan ) 01. Adakah anda sedang dalam Cuti Belajar dari mana-mana program atau sedang mengikuti pengajian secara jarak jauh. ya 02. Jika ya, nyatakan : i. ii. iii. Jenis cuti belajar / PJJ yang sedang diikuti : Tarikh mula diikuti : Tarikh jangkaan tamat : ( m.s 3 / 5 ) tidak

No.K/P ( Baru ) : H) PENGAKUAN PEMOHON

Borang KPM(LDP) 1/2003 (Pindaan 2005)

Saya mengaku bahawa segala kenyataan yang diberi adalah benar dan betul. Sekiranya kenyataan yang diberikan tidak benar, Kementerian Pelajaran Malaysia berhak membatalkan permohonan atau Hadiah Latihan ini. Saya juga berjanji akan mematuhi semua syarat yang ditetapkan oleh Kementerian Pelajaran Malaysia.

Tandatangan Pemohon PERHATIAN : Permohonan yang tidak diisi dengan lengkap, silap menggunakan kod dan tidak menyertakan dokumen-dokumen di Para K tidak akan dipertimbangkan. I) ULASAN DAN PERAKUAN KETUA BAHAGIAN / PENGETUA / GURU BESAR 01. Sokongan / Kebenaran : 02. Tindakan Tatatertib : Jika Ada, Nyatakan : i. ii. Peringkat : Jenis Hukuman : Tahun Markah Pertuduhan Rayuan iii. Ya Ada Tidak Tiada

Tarikh

Hukuman Tahun : Markah Purata

03. Markah Prestasi 3 Tahun Terakhir : ( Rujuk Iklan / Garis Panduan yang dikeluarkan oleh Penganjur ) 04. Tarikh terakhir pengisytiharan harta : 05. Ulasan :

Purata :

06. Adalah disahkan bahawa sepanjang yang saya ketahui segala maklumat yang diberi di atas adalah benar. 07. Pegawai yang sedang mengikuti Kursus Jangka Panjang tidak boleh memohon kursus ini. Tandatangan & Cop Nama / Jawatan Ketua Bahagian / Pengetua / Guru Besar
Nota : Tandatangan bagi pihak ( b/p ) adalah tidak dibenarkan

Tarikh

J)

SOKONGAN DAN ULASAN KETUA JABATAN / PENGARAH PELAJARAN NEGERI Permohonan pegawai disokong : Ulasan : Ya Tidak

Tandatangan & Cop Nama / Jawatan Ketua Jabatan / Pengarah Pelajaran Negeri

Tarikh

( m.s 4 / 5 )

No.K/P ( Baru ) :

Borang KPM(LDP) 1/2003 (Pindaan 2005)

K)

DOKUMEN-DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN Senarai Semak

1.

Borang KPM ( LDP )1/2003 ( 2 salinan )

2.

Borang Lampiran A ( 1 salinan )

3.

Kenyataan Perkhidmatan yang lengkap dan kemaskini ( 1 salinan )

4.

Salinan Sijil-sijil akademik dan ikhtisas ( 1 salinan )

Dokumen-dokumen yang telah siap disusun mengikut urutan diatas hendaklah dilubangkan dan diikat dengan tali hijau ( Treasury Tags )

( m.s 5 / 5 )

PANDUAN KOD

A.

BUTIR-BUTIR KURSUS YANG DIPOHON 01. Kod Program: 101 102 103 Skim Latihan PPP Pensiswazahan Kursus Dalam Perkhidmatan

02. Kod Kursus: 1001 1002 1003 1004 1005 1011 1012 1013 1014 1015 1016 1021 1022 1023 1031 Skim Latihan Persekutuan Skim Pensarjanaan Pensyarah Maktab Skim Sarjana Kepengetuaan Skim Pensarjanaan Pendidikan Khas Skim Pensarjanaan Tajaan Yayasan Program Khas Pensiswazahan Guru (PKPG) Program Pensiswazahan Guru Besar Program Pensiswazahan Pendidikan Khas Program Pensiswazahan Bahasa Asing Program Pensiswazahan Ambilan UPU Program Pensiswazahan Saluran Kedua / Ambilan Terus / November Kursus Sijil Perguruan Khas (KSPK) Kursus Kelayakan Profesional Kepengetuaan Kebangsaan (NPQH) Kursus Dalam Perkhidmatan 12/13/14 minggu Program Cuti Belajar Tanpa Gaji

03. Kod Bidang Kursus: Rujuk Surat Edaran / Surat Siaran / Iklan yang dikeluarkan oleh penganjur dari masa ke semasa. 04. Peringkat Pengajian: 1 2 3 Kedoktoran (Phd) Sarjana Sarjana Muda 4 5 6 Diploma Lanjutan Diploma Sijil

05. Tempat Kursus / Institusi: UM UKM USM UPM UTM UIA UMS UNS UUM UiTM UPS ITO Uni. Uni. Uni. Uni. Uni. Uni. Uni. Uni. Uni. Uni. Uni. Uni. Malaya Kebangsaan Malaysia Sains Malaysia Putra Malaysia Teknologi Malaysia Islam Antarabangsa Malaysia Sabah Malaysia Sarawak Utara Malaysia Teknologi MARA Pendidikan Sultan Idris Teknologi Tun Hussein Onn UMK UUK UUS UNZ UA UJ UP UI UTT UC ULN Uni. Malaya (Nilam Puri) Uni. United Kingdom Uni. United States Uni. New Zealand Uni. Australia Uni. Jepun Uni. Perancis Uni. Indonesia Uni. Timor Tengah Uni. Canada Uni. Luar Negeri Lain

-1-

KST KKM KTK KKT UPT IAB M01 M02 M03 M04 M06 M07 M08 M09 M10 M11 M12 M14 M15 M16

Kolej Uni. Sains & Teknologi Malaysia Kolej Uni. Kejuruteraan Utara Malaysia Kolej Uni. Kejuruteraan Teknikal Kebangsaan Malaysia Kolej Uni. Kejuruteraan & Teknologi Malaysia Kolej Uni. Terengganu Institut Aminuddin Baki M17 - MP Ilmu Khas, Kuala Lumpur MP Keningau, Sabah M18 - IP Darul Aman, Kedah MP Miri, Sarawak M19 - Inst. Bahasa Melayu Msia, KL MP Rajang, Sarawak M20 - MP Islam, Selangor MP Batu Lintang, Sarawak M21 - IP Bahasa Bahasa Abangsa, KL MP Kent, Sabah M24 - MP Ipoh, Perak MP Gaya, Sabah M25 - MP Sultan Abd. Halim, Kedah MP Kota Bharu, Kelantan M26 - MP Perlis MP K. Terengganu, Tganu M27 - MP Persekutuan, Pulau Pinang MP Sultan Mizan, Tganu M29 - MP Batu Pahat, Johor MP Tg Ampuan Afzan,Pahang M30 - MP Tuanku Bainun, S. Perai MP Tem. Ibrahim, Johor M32 - Bhg Pendidikan Guru, KPM MP Perempuan Melayu, Mka M33 - MP Tun Abdul Razak, Sarawak MP Rj Melewar, N. Sembilan M34 - MP Tawau, Sabah MP Teknik, Kuala Lumpur

07. Pengalaman Dalam Bidang Pengurusan: 111 116 117 151 158 C. Ketua Penolong Pengarah Penolong Pengarah Kanan Ketua Jabatan / Bidang Penolong Pengarah Nazir Sekolah 164 166 301 302 303 Pegawai Peperiksaan Pegawai Kurikulum Pengetua Penolong Kanan Guru Kaunserling

BUTIR-BUTIR DIRI PEMOHON 03. Kewarganegaraan: W B Warganegara Bukan Warganegara 06. Taraf Perkahwinan: K B J D 07. Jantina: L P Lelaki Perempuan Berkahwin Bujang Janda Duda

04. Agama: I K B H L Islam Kristian Buddha Hindu Lain-lain

08. Keturunan: M C I Melayu Cina India H K O L Bumiputera Sabah Bumiputera Sarawak Orang Asli Semenanjung Lain-lain

-2-

09. Kod Negeri: A B C D J K M N P R Perak Selangor Pahang Kelantan Johor Kedah Melaka Negeri Sembilan Pulau Pinang Perlis T W V X Y E I S L Terengganu Wilayah Persekutuan Labuan Sabah Sarawak Brunei Indonesia Singapura Lain-lain

10. Kod Jabatan / Bahagian / Maktab / Politeknik / Kolej / Sekolah: Rujuk Jabatan / Bahagian / Maktab / Politeknik / Kolej / Sekolah 11. Kod Negeri: Rujuk kod di Para C. (09) di atas. D. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN 07. Kod Gelaran Jawatan Sekarang: 111 116 117 151 158 164 166 E. Ketua Penolong Pengarah Penolong Pengarah Kanan Ketua Jabatan / Bidang Penolong Pengarah Nazir Sekolah Pegawai Peperiksaan Pegawai Kurikulum 301 302 308 404 999 Pengetua Guru Besar Guru Pensyarah Maktab Lain-lain

BUTIR-BUTIR AKADEMIK 01. Kelayakan Akademik Tertinggi: 1 2 3 4 Kedoktoran (Phd) Sarjana Sarjana Muda Diploma Lanjutan 5 6 7 8 Diploma Sijil STPM / HSC SPM / SPMV / MCE

ii. Institusi Pengajian: Rujuk kod di Para A. (05) di atas. 04. Lain-lain Bahasa: 01 02 03 04 Bahasa Bahasa Bahasa Bahasa Arab Cina Tamil Punjabi 05 06 07 08 Bahasa Jepun Bahasa Perancis Bahasa Jerman Lain-lain Bahasa

-3-