BORANG PERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN FIZIKAL

KERAJAAN NEGERI SELANGOR

KEGUNAAN PEJABAT
Kelompok

2010

Siri

Siri No.Rujuk
Kod

PANDUAN SEBELUM MENGISI BORANG

1.BORANG HENDAKLAH DIISI DENGAN LENGKAP DAMN KEMAS MENGGUNAKAN PEN DAKWAT
HITAM/BIRU

2.SETIAP MAKLUMAT YANG DIISI ADALAH DI BAWAH TANGGUNGJAWAB NAMA

PEMOHON.
3.SETIAP BORANG PERMOHONAN YANG TELAH LENGKAP DIISI MESTILAH MENDAPAT
PENGESAHAN ADUN KAWASAN SEKOLAH BERKENAAN
4.SILA KEMBALIKAN BORANG INI SEBELUM 30 SEPTEMBER 2010

TARIKH
PERMOHONAN :

JENIS SEKLAH :

SEK.AGAMA

SJK(C)

SJK(T)

SILA TANDAKAN ()PADA KOTAK YANAG BERKENAAN SAHAJA

BAHAGIAN A
NAMA SEKOLAH

ALAMAT SEKOLAH:

NO.TELEFON :

NO.FAKS :

ALAMAT PENGELOLA SEKOLAH/PIBG:

JAWATANKUAA TETAP PENDIDIKAN,PENDIDIKAN TINGGI&PEMBANGUNAN MODAL INSAN

NEGERI SELANGOR

BAHAGAIN B
1. JENIS BANTUAN :

PENUH

SEPARUH

PERSENDIRIAN

02.TUJUAN PERMOHONAN PERUNTUKAN :

_________________________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________________________
_
03.JENIS PEMBINAAN :
_________________________________________________________________________________
_

_________________________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________________________
_
04.KOS KESELURUHAN PEMBINAAN :
R

05.PERINGKAT PEMBINAAN:
_________________________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________________________
_
_________________________________________________________________________________
_

JAWATANKUAA TETAP PENDIDIKAN,PENDIDIKAN TINGGI&PEMBANGUNAN MODAL INSAN

NEGERI SELANGOR

06.JUMLAH DANA YANG TELAH DIPEROLEHI:

07.JUMLAH PERUNTUKAN YANG DIPOHON:

R

BAHAGAIN C
08.NAMA PENUH AKAUN BANK LEMBAGA PENGELOLA SEKOLAH/PIBG:
_____________________________________________________________________________
_
_____________________________________________________________________________
_
_____________________________________________________________________________
_

09.NAMA BANK:
_____________________________________________________________________________
_

10.NO.AKAUN BANK :
_____________________________________________________________________________
_

JAWATANKUAA TETAP PENDIDIKAN,PENDIDIKAN TINGGI&PEMBANGUNAN MODAL INSAN

NEGERI SELANGOR

BAHAGAIN D

11.NAMA PEMOHON :
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
12.ALAMAT PEMOHON :
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
13.NO KAD PENGENALAN :

14.NO.TELEFON BIMBIT:

15.JAWATAN PEMOHON :

COP LEMBAGA PENGELOLA SEKOLAH

ADUN
PIBG

PENGESAHAN

JAWATANKUAA TETAP PENDIDIKAN,PENDIDIKAN TINGGI&PEMBANGUNAN MODAL INSAN

NEGERI SELANGOR

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

ULASAN :
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
KEPUTUSAN :
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

UNTUK PERHATIAN PIHAK SEKOLAH

KEPUTUSAN JUMLAH AGIHAN BANTUAN INI ADALAH BERDASARKAN KEPUTUSAN
YANG DIBUAT OLEH AHLI JAWATANKUASA AGIHAN BANTUAN SEKOLAH-SEKOLAH
NEGERI SELANGOR YANG DIPENGERUSIKAN OLEH PENGERUSI JAWATANKUASA
TETAP PENDIDIKAN,PENDIDIKAN TINGGI DAN PEMBANGUNAN MODAL INSAN NEGERI
SELANGOR, Y.B DR HAJAH HALIMAH ALI DAN SEKRETARIAT PENDIDIKAN.
SILA SERAHKAN 1 SALINAN BORANG PERMOHONAN YANG TELAH LENGKAP DIISI
KEPADA ADUN KAWASAN SEKOLAH BERKENAAN.
Nota :Untuk sebarang pertanyaan sila hubungi urusetia :Cik Nurul Imman Binti
Mansor /EN.Ashraf
Pejabat Exco Pendidian Tinggi dan Pembangunan Modal Insan,
Bangunan Sultan Salahudin Abdul Aziz Shah(SSAAS),
40503 Shah Alam ,Selangor D.E
Tel : 03-55447215/7484 Faks : 03-55107308

JAWATANKUAA TETAP PENDIDIKAN,PENDIDIKAN TINGGI&PEMBANGUNAN MODAL INSAN

NEGERI SELANGOR

*LAMPIRAN BERSAMA BORANG

DOKUMENT SOKONGAN

1.Profile sekolah
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7

Struktur pentadbiran sekolah

Jumlah bilangan pelajar
Jumlah bilangan pelajar mengikut darjah/tingkatan
Jumlah bilangan guru
Jumlah bilangan kakitangan
kemudahan yang sedia ada
Sebut harga

2. Gambar kerosakan bangunan/peralatan

(sekurang-kurangnya 3 keping gambar diperlukan sebagai sokongan permohonan)

3.Salinan bil elektrik/air /telefon sebagai document sokongan untuk setiap
alamat yang dinyatakan.
3.1 Alamat sekolah
3.2 Alamat pengelola sekolah
3.3 Alamat pemohon
4.Salinan penyata bank.
5. Penyata Perbelanjaan bagi sumbangan lepas(jika berkaitan)

JAWATANKUAA TETAP PENDIDIKAN,PENDIDIKAN TINGGI&PEMBANGUNAN MODAL INSAN

NEGERI SELANGOR