AKILLES REFLEKS

HYRE SIDE

HYRE SIDE

VENSTRE SIDE

AKILLES REFLEKS
Akilles refleksen er en av strekkrefleksene som brukes i de nevrologisk orienterende prvene for under ekstremitetene. Ved Sentral skade av nervesystemet forventes det en forsterket refleks og ved en perifer skade av nervesystemet forventes det en svekket refleks (Brodal 2007). Reflekssvaret pvirkes ogs av pasientens avspenningsevne og nedadgende hemmende eller forsterkende signaler. Disse betraktningene m derfor tas med i tolkningen av refleksen. Blant annet av den grunn er det viktig alltid underske reflekser bilateralt og for flere ryggmarksniver i lpet av underskelsen.

Utfrelse

Akilles refleksen kan underskes med pasienten liggende p magen, p ryggen eller sittende uten at benet er i kontakt med underlaget. Liggende p magen: Pasienten ligger med tilnrmet strakt kne og foten utenfor kanten av benken. Terapeuten setter senen p strekk ved dorsalflektere pasientens ankel. Refleksen sls direkte mot Akilles senen eller mot terapeutens hnd (Solberg og Kirkesola 2007; Ombregt 2002). Liggende p ryggen. Terapeuten hviler sin legg mot benken og pasientens kne ligger avslappet flektert over terapeutens lr. Terapeuten tar tak under pasientens fot og dorsalflekterer lett i pasientens ankel. Refleksen sls med skaftet av reflekshammeren direkte mot akilles senen eller indirekte mot terapeutens hnd (OKeeffe mfl. 1994; Butler 2006). Sittende: Pasienten sitter. Benken lftes s hyt at pasientens ftter ikke nr gulvet. Terapeuten str p kne foran pasienten og dorsalflekterer lett i pasientens ankel. Refleksen sls direkte mot Akilles senen (Butler 2006).

side 2

Tolkning
I tolkningen av nevrologisk orienterende prver og nivdiagnostisering lumbalt er det viktig huske at nerverttene lumbalt har et brattere og brattere forlp dess lavere de ligger (Bogduk 2005). Det vil si at L1 nerverot har en vinkel p ca 80 grader mens L5 nerverot forlater dura sekken med en vinkel p kun 45 grader (ibid.) Dette betyr at prolapser i lavere niver ikke sjelden affiserer nerveroten som gr av til nivet nedenfor - L4 prolaps kan affisere L5 nerverot og L5 prolaps kan affisere S1 nerverot (Bogduk 2005; Ombregt 2002). Det er heller ikke uvanlig med anomalier som kompliserer bildet (Bogduk 2005). Pasientens avspenningsevne vurderes ved passivt dorsalflektere og plantarflektere ankelen noen ganger. Ved nedsatt avspenningsevne og svekkede reflekser er det svrt vanskelig tolke svaret. Ved tilfredsstillende avspenningsevne vurderes refleksen etter en 5-delt skala fra 0 til 4. Denne skalaen ble innfrt som standard skala av National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) i 1993 (Hallett 1993). I Norsk fagtradisjon er det vanlig rangere refleksene i + (plusstegn) alts fra 0 til ++++. 2 er normal refleks. 0 er ingen refleks, 1 er svekket, 3 er forket (livlig) refleks og 4 angis ved klonus (Solberg og Kirkesola 2007). Cook og Hegedeus (2008) scorer reflekser med den samme skalaen, men angir scoringen som 0, 1+,2+,3+ og 4+. Akilles refleksen er av Butler (2006) og Magee (2007) angitt som en test for S1 og S2 nerverot. Solberg og Kirkesola (2007) angir testen som en test for S1 nerverot eller nn. ischiadicus og tibialis. Ombregt et al. hevder at akilles refleksen er hemmet ved affeksjon av L5, S1 eller S2 nerverot (Ombregt 2002). Det er gjort en rekke studier av den diagnostiske verdien av akilles refleksen. Knuttson publiserte i 1961 et supplement til Acta orthopaedica Scandinavica (Knutsson 1961) hvor han gjr rede for verdien av klinisk underskelse ved lumbal rotaffeksjon. Han tar utgangspunkt i et tallmateriale med 182 pasienter som ikke tidligere var operert for prolaps. Et kapittel er viet akilles refleksen (s 28-34). Han finner affisert akilles refleks hos 48 av 60 pasienter (80%) med L5 prolaps. Hos 25 av disse 48 var affisert akillesrefleks det eneste funnet, mens hos 15 var ogs styrken i m. extensor hallucis longus affisert. Hos 5 av de 48 pasienten var bde akilles og patella refleksen affisert, og hos de siste 3 av pasientene var bde Akilles- og patellarefleksen og styrken i extensor hallucis longus affisert. Knuttson (1961) fant at akilles refleksen var affisert hos 28 av 74 pasienter (37,8%) med L4 prolaps. Hos 9 av disse 28 var akilles refleksen eneste funn. Hos 15 pasienter var paretisk Ext. hall. longus kombinert med akilles affeksjonen, hos 1 pasient var bde akilles og patellar refleksen affisert og hos 3 pasienter fant de paretisk extensor hallusis longus, affisert pattelar- og akilles refleks. Ved protrusjon, men ikke prolaps fant de et lignende bilde. Akilles refleksen var affisert hos 72% (8/11 pasienter) med L5 protrusjon og 21,4% (3/14 pasienter) av pasientene med L4 protrusjon. Av de 182 pasientene fant Knuttson (1961) at 20 ikke hadde prolaps eller protrusjon i noen av de lumbale nivene. Av disse hadde 8 affisert akilles refleks ( 40%). Knuttson (1961) skiller ikke mellom opphevet og hemmet refleks i sitt tallmateriale, og mener selv dette er problematisk da kildene han har brukt heller ikke er klare i dette skillet. L5 prolaps (n=60) Affisert akilles refleks Samtidig nedsatt kraft Ext. hall. long. Samtidig affisert patella refleks 48 15 5 L4 prolaps (n = 74) 28 18 4 L5 protrusjon (n= 11) 8 L4 protrusjon (n=14) 3 Ingen prolaps eller protrusjon (n=20) 8

Rico og Jonkman (1982) fant en sensitivitet p 85,3 %, 10,7 % falske positive og en diagsnostisk nyaktighet p 87,1 % ved bruk av akilles refleksen for diagnostisering av pasienter med S1 nerverot affeksjon.

side 3

Kerr og medarbeidere tok i 1988 utgangspunkt i 100 pasienter med isjas (47 m. L5 protrusjon, 50 m. L4 protrusjon og 3 m. L3 protrusjon) og 36 personer uten ryggplager i en studie om kliniske underskelse for pasienter med lumbale protrusjon (Kerr, Cadoux-Hudson, og Adams 1988). De fant affisert akilles refleks hos 41 av de 47 pasientene (87%) med L5 protrusjon. Kun 7 av de 50 inkluderte pasientene med L4 protrusjon (14%) hadde affisert akilles refleks. 4 av disse 7 hadde sentrale protrusjon, en hadde spinal stenose i tillegg til protrusjonen og 1 hadde tidligere gjennomgtt en mislykket operasjon. 13% av pasientene med L5 protrusjon hadde inntakt ankel refleks (Kerr et al. 1988). Lauder og medarbeidere publiserte i 2000 en studie med 170 pasienter henvist for korsryggsmerter og symptomer i under ekstremitetene. For akilles refleks fant de en sensitivitet p 47% og spesifisitet p 90% for diagnostisering av S1 radiculopati. Lauder og medarbeidere brukte elektrodiagnostisk underskelse som kontroll for den kliniske underskelsen og angir denne til svare 73-100% med kirurgi. Det kan derfor stilles sprsml om denne metoden er tilfredsstillende i evalueringen av kliniske funn som tidligere er vist vre minst like sikre (Lauder et al. 2000; Knutsson 1961; Kerr mfl. 1988) Muskulaturen som ender i akilles senen, mm. Soleus og Gastrocnemius er innervert av S1 og S2 nerverot (Travell og Simons, 1993, Kendall et al. 2005)) I tillegg er m. Plantaris som ogs har senefeste ned til akilles senen innervert av grener fra L4 og L5 nerverot. Vi har derimot ikke funnet litteratur som omhandler hvorvidt plantaris pvirkes ved testing av akilles refleksen. Cook og Hegedus (2008) gir test av akilles refleks for diagnostisering av lumbal radiculopati sekundrt til prolaps eller hernie lumbalt en utility score p 2 av 3. Beste score er 1, og 3 er drligste score. De vurderer ogs flere av de ovenfor nevnte studiene til svrt drlig metodisk gjennomfrt (Cook og Hegedus 2007).

Body Examination foreslr flgende tolkning av Akilles refleksen

Svekket eller ingen akilles refleks peker mot affeksjon av S1 nerverot. I flge noen forfattere kan refleksen ogs vre nedsatt ved affeksjon av nerverttene L5 eller S2. Livlig akilles refleks eller klonus peker mot sentral nevrologisk skade. Pasienten m utredes videre. Testen m tolkes i lys av, og sammen med anamnesen, de andre nevrologisk orienterende prvene og helhetsinntrykket av pasienten.

Indikasjon
Testing av Achilles refleks inngr som en del av de nevrologisk orienterende prvene for underekstremitetene. I kliniske praksis brukes ofte anamnesen og de nevrologiske kvikk-testene tgange og hlgange sammen med SLR og Slump test for avgjre om alle de nevrologisk orienterende prvene skal gjennomfres. Det anbefales derimot gjennomfre de nevrologisk orienterende prvene rutinemessig ved nakke- og ryggunderskelser. Dette gir sikrere teknisk utfrelse og en sikrere tolkning av testene.

side 4

HYRE SIDE

HYRE SIDE

Referanser

VENSTRE SIDE

Brodal, Per. 2007. Sentralnervesystemet. 4. utg. Oslo: Universitetsforlaget AS. Butler, David S. 2006. Sensitive Nervous System. 1. utg. OPTP. Cook, Chad, og Eric Hegedus. 2007. Orthopedic Physical Examination Tests: An Evidence-Based Approach. Prentice Hall. Hallett, M. 1993. NINDS myotatic reflex scale. Neurology 43(12):2723. Kendall, F. 2005. Muscles testing and Function with posture and pain. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins Kerr, R S, T A Cadoux-Hudson, og C B Adams. 1988. The value of accurate clinical assessment in the surgical management of the lumbar disc protrusion. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 51(2):169-173. Knuttson, B. 1961. Comparative value of electromyographic, myelographic and clinical-neurological examinations in diagnosis of lumbar root compression syndrome. Acta Orthopaedica Scandinavica. Supplementum 49:1135. Lauder, T D mfl. 2000. Effect of history and exam in predicting electrodiagnostic outcome among patients with suspected lumbosacral radiculopathy. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation / Association of Academic Physiatrists 79(1):60-68; quiz 75-76. OKeeffe, S T mfl. 1994. A comparison of two techniques for ankle jerk assessment in elderly subjects. Lancet 344(8937):1619-1620. Ombregt, Ludwig. 2002. A System of Orthopaedic Medicine. 2. utg. Churchill Livingstone. Rico, R.E, Jonkman, E.J. 1982. Measurement of the Achilles tendon reflex for diagnosis of lumbosacral root compression syndrome. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psyhiatry 45(9):791-795. Solberg, Alf Sigurd, og Gitle Kirkesola. 2007. Klinisk underskelse av Ryggen. 2. utg. Kristiansand: Hyskoleforlaget AS. Travell, J.G, Simons, D.G. 1992. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Vol. 2. The Lower Extremities. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins side 5