BAB III STATUS PENDERITA

A.

ANAMNESIS Tanggal 16 Januari 2012 1. Identitas Penderita Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat : Ny. W : 27 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Islam : Ngablakan, Ngemplak, Karangpandan Karanganyar Status Perkawinan HPMT HPL UK Tanggal Masuk No.CM Berat badan Tinggi Badan : Kawin 1 kali dengan suami 6 tahun : 20 Mei 2011 : 27 Pebruari 2012 : 34 minggu : 14 Januari 2012 : 01107215 : 67 Kg : 157 cm

2. Keluhan Utama Kepala pusing

3. Riwayat Penyakit Sekarang Seorang G2P1 A0, 27 tahun datang dengan keluhan kepala pusing. Pasien merasa hamil 8 bulan, kenceng-kenceng belum dirasakan, air kawah belum dirasakan keluar, gerak janin (+) masih dirasakan, lendir darah (-). Pasien tidak merasakan sakit kepala yang terpusat di dahi, tidak merasakan pandangan kabur, tidak merasakan nyeri pada ulu hati.

4. Riwayat Penyakit Dahulu y y y y y y y Riwayat sesak nafas Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Asma Riwayat Alergi Obat/makanan Riwayat Minum Obat Selama Hamil : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga y y y y y y Riwayat Mondok Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Asma Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

6. Riwayat Fertilitas Baik

7. Riwayat Obstetri I : 2008, 8 bulan, SC, IUFD

II : sekarang

8. Riwayat Ante Natal Care (ANC) Teratur, pertama kali periksa ke Puskesmas pada usia kehamilan 1 bulan.

9. Riwayat Haid Menarche : 14 tahun

Lama menstruasi Siklus menstruasi

: 7 hari : 28 hari

10. Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali ( umur 21 tahun )

11. Riwayat Keluarga Berencana (-)

B.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Interna Keadaan Umum : Baik, CM, Gizi cukup Tanda Vital Tensi Nadi : : 180/110 mmHg : 84 x / menit : 36,5 0C : Mesocephal : Conjuctiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-) : Pembesaran kelenjar tiroid (-) : Normochest, retraksi (-)

Respiratory Rate : 24 x/menit Suhu Kepala Mata THT Leher Thorax Cor : : Ictus Cordis tidak tampak : Ictus Cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak melebar

Inspeksi Palpasi Perkusi

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi : Pengembangan dada kanan = kiri : Fremitus raba dada kanan = kiri : Sonor/Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-) Abdomen: Inspeksi : Dinding perut > dinding dada Stria gravidarum (+) Palpasi Perkusi : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar : Tympani pada bawah processus xiphoideus, redup pada daerah uterus Auskultasi : Peristaltik (+) normal Genital : Lendir darah (-), air ketuban (-) Oedema -

Ekstremitas :

Akral dingin -

2. Status Obstetri Inspeksi Kepala Mata Wajah Thorax : Mesocephal : Conjungtiva Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : Kloasma gravidarum (+) : Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae hiperpigmentasi (+) Abdomen :

Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), terapa janin tunggal, intra uterin (bokong di bawah, kepala di atas), TFU setinggi pertengahan antara pusat dan umbilicus HIS (-)

Pemeriksaan Leopold I II : Teraba bagian keras, kesan kepala : Di sebelah kanan teraba bagian keras, rata, memanjang, kesan punggung III IV : teraba bagian lunak, kesan bokong : bokong janin belum masuk panggul. Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus, redup pada daerah uterus Auskultasi : DJJ (+) 11-12-12/12-12-12/11-11-12/reguler Genital eksterna : Vulva/uretra tidak ada kelainan, lendir darah (-), peradangan (-), tumor (-) Ekstremitas : Oedema -

akral dingin Pemeriksaan Dalam : VT : vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak, mencucu = -cm, penunjuk belum dapat dinilai, KK belum dapat dinilai, janin belum masuk panggul, air ketuban (-), STLD (-) UPD : promontorium tidak teraba linea terminalis teraba , 1/3 bagian spina ischiadica tidak menonjol arcus pubis > 90 kesan : panggul normal -

C.

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Darah tanggal 14 Januari 2012 : Hemoglobin Hematokrit Antal Eritrosit Antal Leukosit Antal Trombosit Golongan Darah GDS Ureum Creatinin Na K+ Ion klorida Albumin LDH PT APTT HbS Ag Nitrazin Test Protein Urin 2.
+

: 14 gr/dl : 41 % : 4,57 x 106/uL : 9,4 x 103/uL : 264 x 103/uL :B : 76 mg/dL : 23 mg/dL : 0,8 mg/dL : 138 mmol/L : 4,5 mmol/L : 106 mmol/L : 3,4 g/dl : 200 U/L : 11,8 : 30,0 : negatif : (-) negatif : (++) / positif 2

Ultrasonografi (USG) tanggal 14 Januari 2012 : Tampak janin tunggal, intrauterin, presbo, DJJ (+), dengan biometri : I. BPD FL AC EFBW : 82 : 64 : 220 : 2100

Plasenta berinsersi di fundus Grade I-II Air ketuban kesan cukup Tak tampak kelainan kongenital mayor Kesimpulan : saat ini janin dalam keadaan baik

D.

KESIMPULAN Seorang G2P1 A0, 27 tahun, UK 34 minggu, riwayat fertilitas baik, riwayat obstetri jelek, teraba janin tunggal, intra uterin, his (-), DJJ (+) reguler, TBJ : 2100 gram, STLD (-).

E.

DIAGNOSA AWAL Presbo PEB pada sekundigravida hamil prematur belum dalam persalinan

F.

PROGNOSA baik

G. TERAPI Terapi konservatif : y Tirah baring y Diet preeklamsi (TKTP rendah garam) y Pertahankan kehamilan y Awasi tanda tanda eklampsi y Observasi 10 y DC Balance cairan

y Cek darah lengkap cito y CST y Mg SO4 40% (4 mg boka, 4 mg boki), dilanjutkan 4 mg/6jam jika syarat terpenuhi y Nifedipin sublingual jika TD 180/110 mmHg y Injeksi Dexametason y Konsul Neurologi y Konsul Anestesi y Konsul Jantung

Follow up tanggal 17 Januari 2012 Kel KU VS :: baik, CM, gizi kesan cukup : T: 150/100 mmHg N: 92 x/ menit Mata : CA (-/-), SI (-/-) Thorax Abdomen : cor/pulmo dbn : supel, nyeri tekan (-), teraba janin tunggal, intra uterin, memanjang, puka, presbo, bokong belum masuk panggul, TBJ 2100 gram. His (-), DJJ (+) : 12 - 12 - 12 reguler. Osborn test (-) Genital : Lendir darah (-), air ketuban (-) Rr: 20 x/ menit t: 36,30C

Dx.: Presbo PEB pada multigravida hamil prematur belum dalam persalinan Tx.: