Az adalany neve: ...........................................................................

Szkhelye: ............................................................................
Adszma (CUI): ..................................... Telefon: ..............
Szmlavezet bank: .......................................................
Szmlaszm:

Ikt. szm: 20......../..........

Ellenrizte: ..................................
P.H. Alrs: .................
AZ ADALANY ADJEGYZKI
NYILVNTARTSI
SZMA:....................................

Ellenrizte ..................................
A. H. Alrs ............................
EGYEDI NYILVNTARTSI
SZM. ..................

Ikt. szm: 20......../..........

ADNYILATKOZAT

A
1

B
A telek terlete
(m2)

Ad
(lej/m2)

Esedkes ad
1 sor x 2 sor
(lej/v)

sszad 3 sor
(1. oszlop + 2.
oszlop + ... + 10.
oszlop)
- lej/v -

10

11

vezet

csoportbesorolsaA telepls

(Mezgazdasgilag)
rtktelen terlet

Utak s vasutak

Vzgazdlkodsi
terlet

Erd s ms erds
terlet

Gymlcss

Szls

Kaszl

belterl
Rendeltets
et
B/
klter
let
K

Legel

A parcella/a telek
cme
Jellemzk

Beptett telek

Sz.

Sznt-terlet

a jogi szemlyek ltal fizetend telekadk megllaptsa rdekben,

az 571/2003 sz. Trvny rtelmben

12

*)

*)

*)

A beptett alapterletet kell feltnteti.

IGAZGAT,
P.H.

.........................................

(csaldnv, keresztnv s alrs)

FKNYVEL
.............................................
(csaldnv, keresztnv s alrs)

MEGJEGYZS: A nyilatkozatot a tulajdon megszerzst kvet 30 napon bell kell benyjtani (ebben az esetben mellkelni kell az adalanyi minsget igazol okmnyokat is),
valamint vente janur 31-ig.