ROMNIA

..........................MEGYE
JUDEUL

(telepls)............... Helyi Tancsa SZOCILIS VDELMI HIVATAL

Ikt. sz.___________/gyflkd_____________/AP_________/305/___________ KRELEM S SAJT FELELSSG NYILATKOZAT A FTSI TMOGATS MEGTLSE RDEKBEN
(telepls)..................................... Polgrmesterhez
Alulrott Csald- s keresztnv

Szemlyi szm Lakcm: Utca: Szm Helysg Tmbh z Lpcsh z Lakrs z Kerle t

Megye Telefonszm Faxsz m Seria Nr.

E-mail cm:________________________________________________________ Szemlyazonossgi igazolvny szma Az igazolvnyt killt Rendrsg ezennel krem, tljk meg szmomra a ftsi tmogatst. Kijelentem, hogy a laksom ftsre a kvetkez ftsi tpust hasznlom (*2): Tvfts A szolgltat neve A megbz gyflkdja Fldgz A fogyaszt gyflkdja A tvfts szmlzsnak mdozata (*3): a) a naptri v teljes idtartamra szmtott havi talnydj fizetse havi szmlzs alapjn b) a tli s a nyri hnapokra szmtott nem azonos rtk havi talnydj fizetse havi szmlzs alapjn c) a tnyleges fogyaszts alapjn trtn havi szmlzs s trts d) rszfizetses szmlzs s trts A szolgltat neve

1( 1) A romn llampolgrok esetben a szemlyazonossgi okmny tpusa mez a kvetkezkppen tltend ki:

2SZI (B.I.) szemlyi igazolvny 3KSZI (C.I.) krtya tpus szemlyi igazolvny 4ISZI (C.I.P.) ideiglenes szemlyi igazolvny; 5a klfldi llampolgrok s a hontalanok esetben pedig a kvetkezkppen: 6ITE (P.S.T.) ideiglenes tartzkodsi engedly 7TE (P.S.P.) lland tartzkodsi engedly 8SZO (D.I.) szemlyazonossgi okmny

9( 2) X-szel kell megjellni a megfelel mezt, tovbb ktelez mdon ki kell tlteni: a tvfts esetben a megbz gyflkdjt, illetve a fldgz esetben a

fogyaszt gyflkdjt; azaz be kell rni annak a tvftsi vllalatnak vagy fldgzszolgltatnak a nevt, amellyel az egyni fogyaszt vagy a lakkzssg (tulajdonosok/brlk) a szolgltatsi szerzdst megkttte.

10( 3) X-szel kell megjellni a szolgltatsi szerzdsben megllaptott szmlzsi tpust.

II. Sajt felelssgemre kijelentem a kvetkezket: 11A. A csald sszettelre vagyis a csaldtagokra vonatkozan ( 4):
1. Csaldnv s keresztnv Szemlyi szm
Szemlyi igazolvny/igazol okmny (*5)

Sorszm

Szm

2. Csaldnv s keresztnv Szemlyi szm

Szemlyi igazolvny/igazol okmny (*5)

Sorszm

Szm

3. Csaldnv s keresztnv Szemlyi szm

Szemlyi igazolvny/igazol okmny (*5)

Sorszm

Szm

4. Csaldnv s keresztnv Szemlyi szm

Szemlyi igazolvny/igazol okmny (*5)

Sorszm

Szm

5. Csaldnv s keresztnv Szemlyi szm

Szemlyi igazolvny/igazol okmny (*5)

Sorszm

Szm

6. Csaldnv s keresztnv Szemlyi szm

Szemlyi igazolvny/igazol okmny (*5)

Sorszm

Szm

7. Csaldnv s keresztnv Szemlyi szm

Szemlyi igazolvny/igazol okmny (*5)

Sorszm

Szm

8. Csaldnv s keresztnv

( 4) A 8 tagnl tbbet szmll csaldok esetben kln mellkletet kell kitlteni. Csaldtagnak szmtanak a rokonsgi viszonyban nem ll szemlyek is, amennyiben a krelmez hztartsban letvitelszeren tartzkodnak, szerepelnek az ingatlan-nyilvntartban, s szmtsba jnnek a kzs kltsg kiszmtsakor. (*5) A 14 ven aluli vagy azoknak a gyermekeknek az esetben, akiknek nincs szemlyi igazolvnyuk, a szletsi anyaknyvi kivonatban szerepl adatokat kell berni.

Szemlyi szm
Szemlyi igazolvny/igazol okmny (*5)

Sorszm

Szm

B. Az elrt jvedelmekre vonatkozan: 1. ELRT NETT LLAND JVEDELEM A HNAPBAN

Kdszm 01 02 03 04 05 06 Jvedelemtpus Elrt jvedelem ( 6)

Javadalmazs s jrulkos jvedelmek munkaszerzdses munkaviszony alapjn a fogyatkkal l szemly sajt gondozjnak jr dj hivatsos nevelszl jvedelme a tartsan beteg ids szemlyt otthonban pol alkalmazottnak jr dj trsas vagy egyni vllalkozsbl szrmaz havi jvedelem munkanlklisgi segly s/vagy havi kiegszt jvedelem

NYUGDJAK llami nyugdj 07 regsgi nyugdj 08 korengedmnyes/elrehozott nyugdj 09 cskkentett sszeg elrehozott nyugdj 10 rokkantsgi nyugdj 11 rksgi nyugdj Mezgazdasgi (termelszvetkezeti) nyugdj 12 mezgazdasgi nyugdj Honvdsgi nyugdjak 13 szolglati nyugdj 14 rokkantsgi nyugdj 15 rksgi nyugdj 16 rokkantsgi, rvasgi s hadizvegyi nyugdj 17 18 19 20 21 a forradalomban rszben vagy teljesen munkakptelenn vlt szemlyeknek, illetve a leszrmazottaiknak jr illetmny vakok s gyengn ltk szocilis jrulka az I. fok rokkantsgi nyugdjasok ksrinek az illetmnye ideiglenes munkakptelensgrt jr juttats terhessgi-gyermekgyi segly

GYERMEKNEVELSI SEGLYEK S SZTNZK 22 a gyermek 2 vagy 3 ves korig folystott gyermeknevelsi segly 23 sztnzk LLAND JELLEG JRANDSGOK 24 az igazsgszolgltatsbl politikai okokbl eltvoltott brknak s gyszeknek jr havi illetmny 25 politikai vagy etnikai okokbl ldztt szemlyek havi illetmnye 26 rokkantak, veternok s hadizvegyek szmra megtlt illetmny, ptlk vagy jradk 27 az 19501961 kztti idszakban a Munkaszolglati Fosztly keretben ktelez katonai szolglat helyett munkaszolglatot teljestett szemlyek havi jrandsga 28 a nyugdjrendszer azon nyugdjasainak a havi illetmnye, akik trvnyesen megalakult s kzhasznnak minstett mvszi szvetsgek/egyesletek tagjai 29 rokkantak havi illetmnye 30 a forradalmrok havi illetmnye 31 a 2002/118. sz. Trvny rtelmben megtlt rdemjrandsg 32 sportolk letjradka PTLKOK 33 csaldi ptlk 34 gyermeknevelsi segly a trvny rtelmben csaldokhoz vagy szemlyekhez kihelyezett kiskorak utn

( 6) A hasonl tpus jvedelmek esetben azok sszegt kell feltntetni. 4

SZTNDJAK 35 tanuli sztndj 36 egyetemi hallgati sztndj AJUTOARE 37 szabadsgveszts alatt munkakptelenn vlt szemlyek havi seglye 38 rokkant szemlyeknek megtlt klnleges segly 39 ktelez katonai szolglatot teljest szemlyek felesgnek megtlt havi szocilis segly

1. SSZEG

2. MS JVEDELEMFORRSOK
Jvedelemforrs nett jvedelmet biztost ing s ingatlan javak kamatokbl, osztalkbl s zletrszbl szrmaz nett jvedelem nem lland jelleg tevkenysgekbl szrmaz jvedelmek ms jvedelmek 2. SSZEG 2 Elrt jvedelem (lej)

3. A CSALD HAVI SSZJVEDELME (1. SSZEG + 2. SSZEG) 4. A CSALD EGY FRE JUT HAVI JVEDELME (A CSALD HAVI SSZJVEDELME/A CSALDTAGOK SZMA)

C. A laksban tallhat szobk szmra vonatkozan (*7):

1 szoba 2 szoba 3 szoba 4 szoba Tbb, mint 4 szoba

Laks:
(*7) X-szel kell megjellni a megfelel mezt, de csak abban az esetben, ha a krelmez lakst tvftses rendszerben fti.

D. A nyilatkozatban szerepl adatok rtelmben jogosult vagyok a ftsi tmogatsra az albbi jvedelemhatr szerint:
Jvedelemhatr (lej) 125 lejig 125,1 170 170,1 210 210,1 250 250,1 290 290,1 345 345,1 390 390,1 440 440,1 500

X-szel kell megjellni a megfelel mezt!

E. Tudomsul vettem, hogy a ftsi tmogatst a srgssgi kormnyrendelet rtelmben a kvetkez szablyok alapjn tlik meg: a. a tvfts(es szolgltats) esetben a tmogats sszege nem haladhatja meg a polgrmesteri rendeletben rgztett maximlis tmogats sszegt; b. a tmogats sszege nem haladhatja meg az egyni szmln feltntetett sszeget, vagy a tli idszakban elhasznlt fldgzmennyisg alapjn szmtott kltsgek sszegt. Mind a tvftses rendszerben, mind a fldgzzal trtn fts esetben a ftsi tmogats sszegt a terleti szempontbl illetkes fosztly kzvetlenl fizeti ki a szolgltatnak. F. Arra ktelezem magam, hogy 5 napon bell a polgrmester tudomsra hozom mindazokat a vltozsokat, amelyek a csald sszettelre, a megszerzett jvedelemre vagy a lakhelyre vonatkoznak. G. A jelen krelem alrsval igazolom, hogy a nyilatkozatban szerepl adatok helyesek s teljesek, valamint azt, hogy tudomsul vettem: a hamis nyilatkozatttel a bntettrvnyknyv rtelmben bntetend.

Dtum

A krelmez alrsa
5