SLIP PERMOHONAN KEMASUKAN KE IPTA / POLITEKNIK PREMIER PROGRAM PENGAJIAN LEPASAN SPM/SETARAF : FASA 1 SESI AKADEMIK 2012/2013

9412041151718 Tarikh & Masa Permohonan :15 Dec 2011 01:36:30 AM Rujukan Permohonan : ASPM151220115171

Permohonan anda telah SELAMAT DITERIMA dan akan diproses. Anda telah mengemukakan permohonan kemasukan ke IPTA bagi Fasa 1. Anda WAJIB mengemukakan permohonan Fasa 2 yang akan dibuka untuk capaian mulai 09 Januari 2012

A. Maklumat Peribadi 01. No. Kad Pengenalan/MyKAD 02. No. Kad Pengenalan/MyKAD 03. Nama 04. Tarikh Lahir 05. Tempat Lahir 06. Alamat Surat - Menyurat 07. Bandar 08. Poskod 09. Negeri 10. No. Telefon Rumah 11. No. Telefon Bimbit 12. Emel 13. Taraf Perkahwinan 14. Kecacatan a. Adakah anda cacat? b. Jika YA, Sila Pilih c. Jika CACAT LAIN, Sila Nyatakan d. No. Pendaftaran OKU (jika ada) e. Keterangan Cacat (jika ada) B. Maklumat Pendapatan & Keluarga 15. Status Pekerjaan a. Bapa / Penjaga b. Ibu c. Pemohon 16. Tempoh Pengalaman Kerja 17. Pendapatan Keluarga 18. Tanggungan Keluarga 19. Tempat Tinggal 20. No. LHDN Bapa/Ibu/Penjaga C. Maklumat Akademik 21. Kelayakan Pemohon 22. Jenis Sekolah 23. Kod Sekolah 24. Peperiksaan SPM (Sijil Penuh) 25. Peperiksaan SPM (Sijil Ulangan) 26. Angka Gilir SPM 27. Tahun SPM 28. Keputusan SPM 01) BAHASA MELAYU * 02) BAHASA INGGERIS * 03) MATEMATIK * 04) 05) 06) 07) 08) 09) 10) 11) 12) 13) 29. English GCE O Level 30. BM Julai 31. Matematik Julai D. Maklumat Kokurikulum CGPA Kokurikulum 32. Sukan / Permainan a. Jenis b. Jawatan c. Tahap Penglibatan d. Jenis Kejohonan 33. Badan Beruniform a. Jenis b. Jawatan c. Penganugerahan Sijil : 85.55 : BOLA SEPAK : PENGERUSI/ KAPTEN PASUKAN/ RUMAH SUKAN/ RUMAH ASRAMA : PERINGKAT NEGERI : : PERSATUAN BULAN SABIT MERAH : KETUA KUMP./PASUKAN/PLATUN/NAMD MAJOR/PETROL/SU UNIT RANGER PUTERI/SARJAN/KOPRAL/PENGAKAP (AGUNG/RAJ : PERSATUAN BULAN SABIT MERAH : SPM : SEKOLAH MENENGAH BERASRAMA PENUH(SBP) : : Tahun : Angka Giliran : : Tahun : Angka Giliran : : AE036A142 : 2011 : 941204115171 : 941204115171 (Semasa pendaftaran peperiksaan) : : 04-12-1994 : TERENGGANU : K-83 KAMPUNG CAHAYA KUBU : MARANG : 21040 : TERENGGANU : : 0199045219 : sapphire_549@yahoo.com : BUJANG - TIDAK -

: PERGURUAN : PENSYARAH / PENDIDIK Sektor : KERAJAAN : PERGURUAN : PENSYARAH / PENDIDIK Sektor : KERAJAAN : TIDAK BEKERJA/ TIADA PEKERJAAN / MENGANGGUR Sektor : TIADA : TIADA PENGALAMAN BEKERJA : RM5001-RM7500 : 6 ORANG : LUAR BANDAR :

51 71

: : : : : : : : : : : : :

94 1

14) 15) 16) 17) 18) 19) 20) 21) 22) 23) 24) 25)

: : : : : : : : : : : :

20 41 1
: : :

Laman 1/2

SLIP PERMOHONAN KEMASUKAN KE IPTA / POLITEKNIK PREMIER PROGRAM PENGAJIAN LEPASAN SPM/SETARAF : FASA 1 SESI AKADEMIK 2012/2013
9412041151718 Tarikh & Masa Permohonan :15 Dec 2011 01:36:30 AM Rujukan Permohonan : ASPM151220115171

Permohonan anda telah SELAMAT DITERIMA dan akan diproses. Anda telah mengemukakan permohonan kemasukan ke IPTA bagi Fasa 1. Anda WAJIB mengemukakan permohonan Fasa 2 yang akan dibuka untuk capaian mulai 09 Januari 2012

34. Kelab / Persatuan a. Jenis b. Jawatan c. Tahap Penglibatan 35. PLKN

: PERSATUAN BAHASA MALAYSIA/INGGERIS/CINA/TAMIL/ARAB/JEPUN : NAIB PENGERUSI/ S/U / PEN. KETUA PENGAWAS PUSAT SUMBER/ PEN. KETUA PENGAWAS/ IMAM : PERINGKAT SEKOLAH :

Peringatan Sila pastikan anda mencetak Jawapan Penerimaan Permohonan & Maklumat Permohonan (Menu SEMAKAN) sebagai rujukan permohonan. Semakan permohonan boleh dibuat di laman SEMAKAN dalam tempoh 7 hari selepas permohonan ditutup melalui laman web http://upu.mohe.gov.my atau SMS (Taip UPU SEMAK hantar ke 15888) Perakuan Pemohon Saya mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah benar. Pihak IPTA / Politeknik dan Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia berhak menolak permohonan ini atau, dan membatalkan tawaran pada bila-bila masa sekiranya keterangan yang saya kemukakan adalah tidak benar.

Sebarang pertanyaan sila hubungi :

Pengarah Bahagian Pengurusan Kemasukan Pelajar Jabatan Pengajian Tinggi Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia Aras 4, No. 2, Menara 2, Jalan P5/6, Presint 5 62200 PUTRAJAYA Talian Am 1 : 03-8870 6755 Talian Am 2 : 03-8870 6766 Hotline UPU : 03-8870 6767 Helpline UPU : 03-8870 6777 No. Faks : 03-8870 6864 Emel : upu@mohe.gov.my

NOTA : Janaan komputer, tandatangan tidak diperlukan.

115 204 41

117

Laman 2/2