|f,fr,rnanffi'"*

(Diisl oldr Dokbr Wng merawat)

Kepada Yth. Dokter vanq merawavmenoobati. Kami mohon kesediaan Dolder unfuk menolsl Surat Ketsrangan Dokbr ini dengan sbenamya sssuai dah yang ada dan yanq Dokter keuhui. Terlma kaslh.

Data-data Pasien
Nama Pasien Tanggal No, Pasien

/ Relm Medi$
Wanita

lahir/Umur

:-/-

l-

/atau tahun,

Jeniskelamin : I Pria I

Alamat Paslen Rirvayat

l0lds

Tanggal perbma kali konsulbsi Keluhan dan geiala penyalit / cidera Diagnosa penyafiit ahu cidona terssbut

n-l [_n ffm

@ngsat/bulan/bnun)

DoKer yang memeriksa / merawat

RawatlmD
Tanggal perhma Tanggal

lli kelutnd geiah pfiyakit muncul perhma loli bflthgrma pfiyaldt brsetut

Trl

rnm ffFT-l
Dari(EUtltt/hn)

t-Tr l-T]Tl

(bnssal / buhn /uhun) {hngsal / hrhn /bhun)

Tanggal Porawabn DIAGNOSAAWAT

dd(bl/blnftn)

DUtCltosAAt0flFl
Penyebab Diagnosa

brssbut

Pengobahn /lindalon yang dibedkan Jenis 0perasi (Jika dilakukan pembedahan)

TanggalOperasi:

m m [fff]
:_
Suhu
:

@nsgal/bularVbhun)

Nama Dokbr yang melakukan 0perasl :

Hasil Pemerlksaan flsik

Tensl

Nadl

Pemafasan :

Kesadamn:
Pemeriksaan pnunjang yang dilakulon (Laborabdum, X Bay,

EG,

dll. Dilampidn)

Apalch perawabn ini abs prminhan pasien sendiri ?

n Aoakah

Diaonosa Akhlr dl aia6

Eerhubungan dengan Kehamilan (Jll paslen Wanih) ? Berhubungan dengan Penyakit Kejiwaan ? Berhubungan dengan Penyakit Bawaan ? BemuDungan dengan l(ecehlan ?

Merupakan Penyakit Krunis abu Episode Berulang ?

I I vn n runr, jelasln: E vn n lDx, n E mnr, ! flve D mrug Motronldadran: lva [ runx JilqYA,rllrteribsejar: fTl m fTl-n
MohonJelaskan: Mohonjetastn:
Mohon Mohon jelaskan:

vn n mx,

@ngsaUbularVthun)

Riwavat Penvakit
Apakah Pasien lnl mendedh / momillkl Blwayat Penyakit yang
berhubungan dengan tltDortsnsi, DM, Janfirng, hru-paru, iladolika" HM

ahu penyakit lainnya ?

[]vn flrunx
llirnnncn.

Apaloh perawahn pasien inl berftubungan dengan Riwayat Penyakit di atas ?

Apakah sebelumnya dokter / Sejawat pemah memerlksa

nvn

Didedb sejak

mx
IDAK
:

JikaYA,Alasan:

/ morawat

f] vn n
Jika YA, Kapan

pasien ini ?
Mohon sebutkan nama, alamat dokbr

Diaonma:

/ rumah sakit yang Dokter

/Sejawat kehhui pemah dlkunjungi Pasien inl

Dengan lni Saya menyahkan bahwa Saya

blah membaca dan monjawab perbnyaan torsebut

dl ahs dengan lengkap dan benar.

: :

NamaDoKer
Alamat DoKer /

:
:

Speslalisasi
No. Telepon

RS

/ HP

Tempat &Tanggal

fandabman DoKs.

Cap Rumah

Sakit

PT AXA Mandlrl Flnanclal Services

.llf.t3oaft:AACENru Ratu Hazaotrco Buildlng Lf 12,Jl.JendenalSudiman No.9&rkaft 10270- lndonesh Clororncm: t.htil:(ul)s041 7188 holhlrr(021l,727s1s7s h[:narabah0ax*mandid.co.ld
lrilw.8x8-maMitl.co.ld
SKD - HEALH

- nav.N/o4n0w

ttalaman 1/1