A brgygyszat s immunolgia hatrterletei

Dr. Nusser Nra

Harkny (2011)

Systhemas lupus erythematosus I.

Fotoszenzitivits Pillangszrny erythema Petechia, urticaria, discoid laesio Brfeklyek Cutan vasculitis Livedo reticularis Nylkahrtya ulceratio Allopecia

Az SLE diagnosztikai kritriumai

(ARA 1982)

Pillang erythema Discoid brjelensg Fnyrzkenysg Oralis feklyek Arthritis Serositis Vesebetegsg: (proteinuria/haematuria gl.nephritis veseelgtelensg) Neurolgiai tnetek: (pszichoorganikus sy., epilepszia, neuropathia, fejfjs) Haematolgiai tnetek: anaemia, leukopenia, trombocytopenia Immunolgiai eltrsek: a-dsDNS, a-CL, LA ANA-pozitivits
A diagnzishoz legalbb 4 kritrium (egy idben vagy a betegsg folyamn), jelenlte szksges.

Systhemas lupus erythematosus II.

Slyos szervi manifesztcik:
vese (proteinuria/haematuria glomerulonephritis veseelgtelensg) Idegrendszer (pszichoorganikus sy., epilepszia, neuropathia, fejfjs)

Anamnzis! lz, fradkonysg, fogys, gyengesg, kz kiszleti fjd. Laborvizsglat: vrkp, We, CRP, vizelet rutin! Immunszerolgia: ANA, a-dsDNS, a-nukleoszma, a-CL,
a-SSA, a-SSB

Aktivitsi jel: a-dsDNS, a-nukleoszma, a-C1q, nyh.

ulcerci, anaemia, leukopenia, trombocytopenia, proteinuria, haematuria

Dermatomyositis I.
Pathognomicus tnetek
Gottron-papula: Gottron-jel:

Karakterisztikus tnetek
heliotrop rash: a fels szemhj lils elsznezdse, V-jel: periungualis teleangiectasia: szimmetrikus macularis erythema
amelyhez gyakran trsul oedema erythema a ruha kivgsnak megfelelen a mellkason

Ritkbb tnetek poikiloderma atrophicans vasculare, hipo- s hiperpigmentci, teleangiectasia, superficialis atrophia, subepidermalis bullk, felsznes erzik, hypertrichosis, lipoatrophia Calcinosis cutis extrophis meszeseds a brben, amely lehet nodularis, illetve superficialis tpus, slyos esetekben exulcerldhat

Dermatomyositis II.
ltalnos tnetek: fradkonysg, fogys, lz, arthralgia, rekedtsg Izom:
proxymalis izomgyengesg, izomfjdalom (vllv, csp) Nyels Lgzizmok!

Laborvizsglat: We, CRP, vrkp, CK, GOT, LDH Immunszerolgia: a-Jo-1, a-SRP, a-Mi-2 (25%), a-PM-Scl, a-Ku, ANA Belsszervi manifesztci:
Td: interstitialis tdbetegsg (PM, a-Jo-1, dg.: HRCT) Szv: myocarditis (PM, a-SRP) Tumorok (7-66%, 60 v felett): ovarium cc., td, pancreas, gyomor, colorectalis, non-Hodgkin-lymphoma

Scleroderma I.
Limitalt cutan

Diffz cutan:
Trzs, mellkas is rintett!

CREST-syndroma (C: carcinosis, R: Raynaud tnet, E: oesophagus sclerosis, S: scleroderma, sclerodactylia, T: teleangiectasia)

Scleroderma II.
Diagnzis: klinikai! (major, minor: sclerodactylia, bibasalis td fibrosis,
csillag alak hegek/ujjbegy atrofia)

Limitlt cutan (ANA, ACA)

Gastrointestinlis: oesophagis dismotilitas, reflux oesophagitis, grgdinnye gyomor, malabsorptio Td: pulmonalis hypertonia zleti kontracturk

Diffz cutan (ANA, a-Scl-70)

Td: fibrosis Vese: scleroderma renalis crisis (steroid!)

Aktivits: Md. Rodnan brpontszm: 17 rgi, 0-3 pont/rgi Krdsek: Raynaud sy, terhelsi dyspone, rendetlen szvvers, reflux
Overlap syndroma: polymyositis, rheumatoid arthritis, Sjgren sy

Vasculitis I.
PAN (livedo reticularis)
ANCA (We, CRP NEM!!!) Szv, vese

Kawasaki-betegsg (tenyr, talp erythema, periungualis

hmls, polymorph exanthema) Coronaria aneurysma, stenosis infarctus

Mikroszkopikus polyangiitis (purpura)

pANCA, We, CRP Vese (CN, Creat, gyorsan roml vesefunkci)

Henoch-Schnlein-purpura
Vese (haematuria, proteinuria)

Raynaud syndroma
Hrom fzis: fehr livid vrs (fjdalom) Hideg, stressz provoklja Primer: gyakran systemas betegsg eljele Secunder: primer betegsg a dnt

Livedo reticularis (livedo recamosa)

Az anti-foszfolipid syndroma (APS) diagnosztikus kritriumai

Trombzis
artris vagy vns brmely szvetben vagy szervben kpalkot, Doppler, szvettan (vasculitis nem!)

Spontn abortusz (spAB)

1 v. tbb spAB 10. ht utn 1 v. tbb spAB 34. ht utn (eclampszia, preeclampszia / featus v. placenta insufficiencia) 3 v. tbb spAB a 10. ht eltt (hormon s kr. eltrs!)

Immunolgiai eltrsek (legalbb 2x; 12 ht eltrssel):

LA aCL (IgG s/vagy IgM, kzepes vagy magas titerben) aB2-GP1 (IgG s/vagy IgM)

1 klinikai s 1 laboratriumi eltrs (idintervallum!)

egyb koagulopathia kizrsa 1999. Saporro, majd 2004. Sydney

Antitestek
Lupus anticoagulns (LA)
IgG, IgA s IgM tpus antitestek funkcionlis teszt: megnylt APTI (RVVT) szvdmnnyel jobban korrell 80%-ban aCL pozitivits is van trombotikus

anti-foszfolipidek (aPL)
anti-cardiolipin (aCL)
kzepes vagy magas titer (>2x) IgG: trombzissal, abortusszal jl korrell, IgM: haemoltikus anaemival asszocil, IgA: vasculitis ? fokozza a B2-GP1 fehrje ktdst negatv tlts foszfolipidekhez fibrinolzis cskken j diagnosztikus kritrium

anti-2-glikoprotein 1 (aB2-GP1)

anti-foszfatidil-serin
nem standardizlt meghatrozs nem predictv a klinikumra

Primer s secunder APS

Primer (50%): nincs ms betegsg mellette (PAPS) Secunder (50%):
autoimmun betegsggel egytt
SLE (50%), Sjgren sy. (42%), scleroderma (25%), RA (33%), arthritis psoriatica (28%), polymyalgia (20%)

infekcik: vrusok (Herpes, EBV, HIV, hepatitis-A s C), bakterilis

fertzsek (Streptococcus, Salmonella, Borrelia)

malignits: non-Hodgkin ly., paraproteinaemia, pulm. cc. gygyszerek: chlorpromazin, amoxycillin, streptomycin,
ciprofloxacin, valproat sav, propranolol, captorpril, thiazid diuretikumok.

egyb: sarls sejtes anaemia, iv. drog

Epidemiolgia
tlag populciban az elforduls: 0,2-3,5%o Nem: PAPS betegek 60-80%-a n Kor: ids korban az aPL+ gyakoribb fehrekben gyakoribb a magas titer aPL+ , mint feketkben aPL+: 31%-nak van trombzis SLE: 50%-ban aPL+ < 50%-ban trombzis 3x gyakoribb a trombzis, spAB APS: 50%-ban retrombzis (76% vns, 93% artris) Els stroke (fiatal!): 10-33%-ban APL+ spAB: 60%-ban aPL+ 60%-nak (10-20%) 10 ven bell trombzisa lesz.

Klinikum I.
Br manifesztci
livedo reticulris (~40% aPL+) (Sneddon sy, infectio, tbc, PAN, kryogobulinaemia, SLE) (endothel vasculitis?) lbszr fekly distalis ischaemia necrosis

Mlyvns trombzis
leggyakoribb manifesztci (~60-70% szemben 25-16% artris trombzissal) ltalban azonos trombotikus esemny ismtldik ismtlds 6-12 httel a warfarin elhagysa utn

Klinikum II.
Neurolgia:
TIA (fiatal beteg) agyi infarktus
emblia: mitrlis billenty vegetci (Libman-Sacks endocarditis) Tbb gc, ismtld multiinfartusos demencia MRI: fehrllomnyi laesio

migrain agyi ischaemis esemny szemszeti eltrsek (retinlis artris s vns elzrds, ischaemis optikus neuropathia chorea, myelitis transversa (SLE-vel gyakori) cognitv dysfunkcik: figyelem, koncentrci, pszichomotoros lassuls, memria, finom mozgsok

Egyb szervi manifesztcik:

Szv, td, vese, GI, haematolgia (trombocytopenia), combfejnecrosis, steroid kezels

Antifoszfolipid kataszrfa szindrma

Diagnzis:
1. 2. 3. 4. 3 vagy tbb szerv/szvet egyszerre vagy hetek alatt szvettan: kis r elzrds aPL jelenlte

>1/3-ban provokl tnyezk vannak

infekci, antikoagulls megszntetse, fogamzsgtl kezels, mtt, neoplasia

Kimenetel:
50%-ban hallos az el szakaszban

Kezels I.
Antitest pozitivits klinikum nlkl
nem kezeljk ? trombocyta aggregci gtls: alacsony dzis aspirin egyb riziktnyez (dohnyzs, fogamzsgtl kezels, tlsly) SLE-s beteg: hydroxychloroquine

Akut trombzis: agresszv kezels!

Heparin trombolzis (artris) trombectomia

Kezels II.
Hossz tv kezels
leten t Acenocumarol (Syncumar): Warfarin (Marfarin): INR: 3 felett nagyfok vrzsveszly + alacsony dzis aspirin (nincs elg tanulmny)

Rizik tnyezk kikszblse:

infekci, fogamzsgtl kezels, mtt, dohnyzs, neoplasia

Terhessgben
aPL pozitivits klinikum nlkl: aspirin aPL pozitivits klinikummal: heparin (PTT: 1,5x) + aspirin szteroid: egyb autoimmun betegsg aktivitsa esetn

Chloroquine
Tct aggregcit gtolja At termelst cskkenti, flares megelzse pl. SLE-ben

Pentoxiphyllin

APS sszefoglals
Anamnzis
Trombzis, emblia (fiatal rekurrl, szokatlan hely, fiatal egyn,
0 riziktnyez, csaldi halmozds!)

Spontn abortus

antitest vizsglat !

Fiziklis vizsglat:
Livedo reticulris / lbszrfekly

Teend: immunolgiai konz.!

Terpia ?

letfogytiglani anti-koagulls!!! reum. kockzat: szteroid, NSAID kezels vrzs Sec. APS: alapbetegsg inaktv APS is OK!

sszefoglals
Anamnzis: pr egyszer krds Vizsglat: alap laborok, immunszerolgia Belsszervi manifesztcik a veszlyesek! Immunolgiai vizsglat/konzlium Kezels? megfelel intzetben