G.E.R.

Fitxa Personal
Nom i Cognoms __________________________________________
Foto
Adrea__________________________________________________
de
Poblaci i C.P. ____________________ Telfon_________________
lalumne
Data de naixement__________________ DNI __________________
Nom del pare____________________________________________________________
Nom de la mare__________________________________________________________
Nm. de la cartilla de la S.S _________________________________________________

Altres telfons de contacte

Nom________________________________________Telfon____________________
Nom________________________________________Telfon____________________
Nom________________________________________Telfon____________________
Nom________________________________________Telfon____________________
Nom________________________________________Telfon____________________

Fitxa Mdica
Pateix alguna allrgia? (de qualsevol tipus: medicaments, aliments...) En cas
afirmatiu, quina i reaccions
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
-

Ha patit alguna malaltia que calgui tenir present? (per exemple: hepatitis,
apendicitis...) En cas afirmatiu, quina i tractament actual
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
-

- Precisa alguna cura o tracte especial en alguna activitat? Quina?

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Malaltia/es actuals a tenir en compte; tractament que ha de rebre i com actuar
davant daquestes:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
-

- Ha estat vacunat/da del Ttanus? En cas afirmatiu indicar data de lultima dosi:
______________________________________________________________________
- Altres observacions:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

G.E.R.C

Enganxeu aqu la fotocopia

del Carnet del
Servei Catal de la Salut

Enganxar aqu el Carnet de Vacunes