KOLELITIASIS Kolelitiasis adalah salah satu dari penyakit gastrointestinal yang paling sering di jumpai di praktek klinik.

Penelitian dengan ultrasonografi menunjukkan bahwa 60-80% pasien batu empedu adalah asimtomatik. Manifestasi klinik dari batu empedu dapat berupa nyeri episodik (kolikbilier), inflamasi akut di kandung empedu (kolesistitis akut) atau saluran empedu (kolangitis akut), komplikasi akibat migrasi batu empedu ke dalam koledokus seperti pankreatitis, obstruksi saluran empedu yang dapat mengganggu fungsi hati yakni ikterus obstruktif sampai sirosis bilier. Tidak semua batu empedu memerlukan tindakan untuk mengeluarkannya. kliniknya.1,2 Sekitar 5,5 juta penderita batu empedu ada diinggris dan 50.000 kolesistektomi dilakukan setiap tahunnya. Kasus empedu sering ditemukan di Amerika, yaitu pada 10 sampai 20% penduduk dewasa. Pada sekitar 80% dari kasus, kolesterol merupakan komponen terbesar dari batu empedu.1 Insiden batu kandung empedu di Indonesia belum diketahui dengan pasti. Banyak penderita batu kandung empedu tanpa gejala dan ditemukan secara kebetulan pada waktu dilakukan foto polos abdomen, USG, atau saat operasi untuk tujuan yang lain.1 Batu kandung empedu biasanya baru menimbulkan gejala dan keluhan bila batu menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus. Oleh karena itu gambaran klinis penderita batu kandung empedu bervariasi dari yang berat atau jelas sampai yang ringan atau samar bahkan seringkali tanpa gejala (silent stone).1 Definisi Batu empedu adalah timbunan kristal didalam kandung empedu atau didalam saluran empedu. Batu yang ditemukan didalam kandung empedu disebut kolelitiasis, sedangkan batu didalam saluran empedu disebut koledokolitiasis.1 Ada beberapa faktor yang menentukan bagaimana penatalaksanaannya antara lain lokasi batu tersebut, ukurannya dan manifestasi

Kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu. Batu kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu1.

Gambar 2.1 Klasifikasi Menurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu di golongkankan atas 3 (tiga) golongan.1
1. Batu kolesterol. Berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengandung

lebih dari 70% kolesterol.

2. Batu kalsium bilirubinan (pigmen coklat). Berwarna coklat atau coklat tua,

lunak, mudah dihancurkan dan mengandung kalsium-bilirubinat sebagai komponen utama.

3. Batu pigmen hitam. Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk,

seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi. Epidemiologi Insiden kolelitiasis di negara barat adalah 20% dan banyak menyerang orang dewasa dan usia lanjut. Angka kejadian di Indonesia di duga tidak berbeda jauh dengan angka di negara lain di Asia Tenggara dan sejak tahu 1980-an agaknya berkaitan erat dengan cara diagnosis dengan ultrasonografi.3 Tiap tahun 500.000 kasus baru dari batu empedu ditemukan diamerika serikat. Kasus tersebut sebagian besar didapatkan diatas usia pubertas, sedangkan pada anak-anak jarang. Orang gemuk ternyata mempunyai resiko 3 kali lipat untuk menderita batu empedu. Insiden pada laki-laki dan wanita pada batu pigmen tidak terlalu banyak berbeda.3

Faktor Resiko Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko dibawah ini. Namun, semakin banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang, semakin besar kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis. Faktor resiko tersebut antara lain :
1. Jenis Kelamin. Wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena kolelitiasis

dibandingkan dengan pria. Ini dikarenakan oleh hormon esterogen berpengaruh terhadap peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung empedu. Kehamilan, yang menigkatkan kadar esterogen juga meningkatkan resiko terkena kolelitiasis. Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormon (esterogen) dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan aktivitas pengosongan kandung empedu.
2. Usia.

Resiko

untuk

terkena

kolelitiasis

meningkat

sejalan

dengan

bertambahnya usia. Orang dengan usia > 60 tahun lebih cenderung untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan orang degan usia yang lebih muda.
3. Berat badan (BMI). Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai

resiko lebih tinggi untuk terjadi kolelitiasis. Ini karenakan dengan tingginya BMI maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi/ pengosongan kandung empedu.
4. Makanan. Intake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat (seperti

setelah operasi gatrointestinal) mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu.
5. Riwayat keluarga. Orang dengan riwayat keluarga kolelitiasis mempunyai

resiko lebih besar dibandingn dengan tanpa riwayat keluarga.

6. Aktifitas fisik. Kurangnya aktifitas fisik berhungan dengan peningkatan resiko

terjadinya kolelitiasis. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit berkontraksi.
7. Penyakit usus halus. Penyakit yang dilaporkan berhubungan dengan kolelitiasis

adalah crohn disease, diabetes, anemia sel sabit, trauma, dan ileus paralitik.
8. Nutrisi intravena jangka lama. Nutrisi intravena jangka lama mengakibatkan

kandung empedu tidak terstimulasi untuk berkontraksi, karena tidak ada

makanan/ nutrisi yang melewati intestinal. Sehingga resiko untuk terbentuknya batu menjadi meningkat dalam kandung empedu.
9. Genetik4

Patofisiologi Ada dua tipe utama batu empedu: batu yang terutama tersusun dari pigmen dan batu yang terutama tersusun dari kolesterol.5
1. Batu Pigmen

Kemungkinan akan terbentuk bila pigmen yang tidak

terkonjugasi dalam empedu mengadakan presipitasi (pengendapan) sehingga terjadi batu. Resiko terbentuknya batu semacam ini semakin besar pada pasien sirosis, hemolisis dan infeksi percabangan bilier. Batu ini tidak dapat dilarutkan dan harus dikeluarkan dengan jalan operasi.
2. Batu Kolesterol Kolesterol yang merupakan unsur normal pembentuk empedu

bersifat tidak larut dalam air. Kelarutannya bergantung pada asam-asam empedu dan lesitin (fosfolipid) dalam empedu. Pada pasien yang cenderung menderita batu empedu akan terjadi penurunan sintesis asam empedu dan peningkatan sintesis kolesterol dalam hati; keadaan ini mengakibatkan supersaturasi getah empedu oleh kolesterol yang kemudian keluar dari getah empedu, mengendap dan membentuk batu empedu. Getah empedu yang jenuh oleh kolesterol merupakan predisposisi untuk timbulnya batu empedu dan berperan sebagai iritan yang menyebabkan perdangan dalam kandung empedu. Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan dalam

pembentukan batu empedu, melalui peningkatan dikuamasi sel dan pembentukan mukus. Mukus meningkatkan viskositas dan unsur seluler dan bakteri dapat berperan sebagi pusat presipitasi. Akan tetapi infeksi lebih sering menjadi akibat dari pembentukan batu empedu Etiologi Penyebab pasti dari Kolelitiasis/Koledokolitiasis atau batu empedu belum diketahui. Satu teori menyatakan bahwa kolesterol dapat menyebabkan supersaturasi empedu di kandung empedu. Setelah beberapa lama, empedu yang

telah mengalami supersaturasi menjadi mengkristal dan memulai membentuk batu. Tipe lain batu empedu adalah batu pigmen. Batu pigmen tersusun oleh kalsium bilirubin, yang terjadi ketika bilirubin bebas berkombinasi dengan kalsium6 Manifestasi Klinis7 Manifestasi klinis batu kandung empedu adalah:
1. Rasa nyeri dan kolik bilier Jika duktus sistikus tersumbat oleh batu empedu,

kandung empedu akan mengalami distensi dan akhirnya infeksi. Pasien akan menderita panas dan mungkin teraba massa padat pada abdomen. Pasien dapat mengalami kolik bilier disertai nyeri hebat pada abdomen kuadaran kanan atas yang menjalar ke punggung atau bahu kanan; rasa nyeri ini biasanya disertai mual dan muntah dan bertambah hebat dalam makan makanan dalam porsi besar. Pada sebagian pasien rasa nyeri bukan bersifat kolik melainkan persisten. Serangan kolik bilier semacam ini disebabkan kontraksi kandung empedu yang tidak dapat mengalirkan empedu keluar akibat tersumbatnya saluran oleh batu. Dalam keadaan distensi, bagian fundus kandung empedu akan menyentuh dinding abdomen pada daerah kartilago kosta 9 dan 10 kanan. Sentuhan ini menimbulkan nyeri tekan yang mencolok pada kuadran kanan atas ketika pasien melakukan inspirasi dalam dan menghambat pengembangan rongga dada.
2. Ikterus

Obstruksi pengaliran getah empedu ke dalam dudodenum akan

menimbulkan gejala yang khas, yaitu: getah empedu yang tidak lagi dibawa kedalam duodenum akan diserap oleh darah dan penyerapan empedu ini membuat kulit dan menbran mukosa berwarna kuning. Keadaan ini sering disertai dengan gejal gatal-gatal pada kulit.
3. Perubahan warna urine dan feses. Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan

membuat urine berwarna sangat gelap. Feses yang tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu aka tampak kelabu, dan biasanya pekat yang disebut Claycolored
4. Defisiensi vitamin Obstruksi aliran empedu juga akan mengganggu absorbsi

vitamin A,D,E,K yang larut lemak. Karena itu pasien dapat memperlihatkan gejala defisiensi vitamin-vitamin ini jika obstruksi bilier berlangsung lama.

Defisiensi vitamin K dapat mengganggu pembekuan darah yang normal. (Smeltzer, 2002)
5. Regurgitasi gas: flatus dan sendawa

Bila sudah terdapat kolesistitis akut akan ditemukan lekositosis serta pasien demam.Pada ultrasonografi (USG) atau CT Scan abdomen didapatkan batu di dalam kandung empedu dan tanda-tanda radang akut dari kandung empedu berupa dinding yang menebal dan udematus. Bilamana kolik disebabkan oleh batu yang migrasi ke duktus koledokus dan belum terdapat komplikasi infeksi di saluran empedu maka laboratorium akan menunjukkan gangguan fungsi hati berupa gama glutamil transferase (GGT) atau fosfatase alkali yang meninggi, transaminase serum; bilirubin total juga meningkat. Pada sebagian kecil pasien bilirubin total masih mungkin dalam batas normal atau sedikit meninggi. Ultrasonografi/CT Scan abdomen akan menemukan pelebaran saluran empedu dan kadang-kadang tampak batu di dalamnya. Bila telah didapatkan kolangitis maka akan ditemukan lekositosis serta gambaran seperti di atas. Bila terdapat pankreatitis bilier, amilase/lipase serum akan meningkat sekali, di samping adanya lekositosis dan gangguan fungsi hati. Penatalaksanaan Faktor-faktor yang mempengaruhi penatalaksanan kolelitiasis 1. Lokasi batu Lokasi batu empedu bisa bermacam-macam yakni di kandung empedu,duktus sistikus, duktus koledokus,ampulla Vateri, di dalam hati. 2. Ukuran Batu koledokus dengan diameter lebih dari 1 cm dipecah dulu agar lebih mudah dikeluarkan dengan cara endoskopi. 3. Komposisi batu Batu kandung empedu yang terdiri atas kolesterol mudah dipecah dengan ESWL 4. Anatomi dari distal koledokus

Bagian distal koledokus yang sempit dan memanjang akan menyulitkan pengeluaran batu dengan cara endoskopi. 5. Adanya penyulit kolangitis akut atau pankreatitis akut Adanya penyulit-penyulit ini menunjukkan perlunya tindakan segera. Penatalaksanaan batu empedu8,9 1. Penatalaksanaan pendukung dan diet Kurang lebih 80% dari pasien-pasien inflamasi akut kandung empedu sembuh dengan istirahat, cairan infus, penghisapan nasogastrik, analgesik dan antibiotik. Intervensi bedah harus ditunda sampai gejala akut mereda dan evalusi yang lengkap dapat dilaksanakan, kecuali jika kondisi pasien memburuk.(Smeltzer, 2002) Manajemen terapi :

Diet rendah lemak, tinggi kalori, tinggi protein Pemasangan pipa lambung bila terjadi distensi perut. Observasi keadaan umum dan pemeriksaan vital sign Dipasang infus program cairan elektrolit dan glukosa untuk mengatasi syok. Pemberian antibiotik sistemik dan vitamin K (anti koagulopati) Pelarutan batu empedu. Pelarutan batu empedu dengan bahan pelarut (misal : monooktanoin atau metil tertier butil eter/MTBE) dengan melalui jalur : melalui selang atau kateter yang dipasang perkutan langsung kedalam kandung empedu; melalui selang atau drain yang dimasukkan melalui saluran T Tube untuk melarutkan batu yang belum dikeluarkan pada saat pembedahan; melalui endoskop ERCP; atau kateter bilier transnasal.

2.

Pengangkatan batu empedu tanpa pembedahan

a.

b.

Pengangkatan non bedah. Beberapa metode non bedah digunakan untuk mengelurkan batu yang belum terangkat pada saat kolisistektomi atau yang terjepit dalam duktus koledokus.

c.

ESWL (Extracorporeal Shock-Wave Lithotripsy) Prosedur noninvasiv ini menggunakan gelombang kejut berulang (Repeated Shock Wave) yang diarahkan pada batu empedu didalam kandung empedu atau duktus koledokus dengan maksud memecah batu tersebut menjadi beberapa sejumlah fragmen.

3. Penatalaksanaan bedah Penanganan bedah pada penyakit kandung empedu dan batu empedu dilaksanakan untuk mengurangi gejala yang sudah berlangsung lama, untuk menghilangkan penyebab kolik bilier dan untuk mengatasi kolesistitis akut. Penatalaksanaan pra operatif : 1. Pemeriksaan sinar X pada kandung empedu 2. Foto thoraks 3. Ektrokardiogram 4. Pemeriksaan faal hati 5. Vitamin k (diberikan bila kadar protrombin pasien rendah) 6. Terapi komponen darah 7. Penuhi kebutuhan nutrisi, pemberian larutan glukosa scara intravena bersama suplemen hidrolisat protein mungkin diperlikan untuk membentu kesembuhan luka dan mencegah kerusakan hati.

Laporan Kasus Kasus ICU

Identitas Nama Umur Alamat No. RM Anamnesis Pasien masuk ICU RSUD Arifin Achmad tanggal 28 Desember 2011 dengan kolelitiasis + syok septik. Keluhan Utama (Alloanamnesis dengan keluarga pasien) Pasien datang dengan keluhan seluruh badan kuning sejak 4 hari SMRS. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan seluruh badan kuning sejak 4 hari SMRS, pasien juga mengeluhkan nafas terasa sesak, nafsu makan menurun, badan lemas, BAK warna kuning, mata terlihat kuning Riwayat Penaykit Dahulu Pasien memiliki riwayat hipertensi (-) Riwayat penyakit jantung (-) dan kolesterol (+) Riwayat operasi (-) Riwayat Penyakit Keluarga Kolesterol (+) : Ny. Lindawati : 52 tahun : Pekanbaru : 74 92 56 Jenis kelamin : Perempuan

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan Pasien jarang berolah raga dan suka makan makanan yang berlemak.

Pemeriksaan Fisik (tanggal 29 Desember 2011) Keadaan umum Kesadaran TD Nadi Suhu Nafas BB TB Mata Hidung Mulut Thorak Abdomen Genitalia Ekstremitas : 70 kg : 164 cm : Konjungtiva anemis, sklera ikterik,edem palpebra (-), diameter pupil 2/2, refleks pupil (+/+). : Deviasi septum (-) : Sianosis (-), gigi ompong (-), gigi goyang (-), gigi palsu (-) : Ronkhi (+), Wheezing (+) : Supel, hepar/lien tidak teraba, asites (+) : TAK : TAK : Tampak sakit sedang : GCS 15 (E4 M6 V5) : 82/54 mmHg : 101 x/mnt : 36,5 C : 22 x/mnt

Tanda-tanda vital :

Pemeriksaan Penunjang Elektrolit : Na+ K+ : 143 mmol/L : 3,5 mmol/L AGD: pH pO2 BE SO2 : 7,40 mmHg : 98 mmHg : -3,9 : 95 % pCO2 : 33 mmHg

Ca ++ : 0,22 mmol/L

HCO2 : 20,4 mmol/L

Darah rutin : Tgl 26 desember 2011 Hb : 8,8 gr/dl

10

Leukosit : 36.000 /ul Hitung jenis :

- Eosinofil

: 0% : 0% : 14% : 72% : 8% : 6% : 224.000/ul : 24,3%

- Basofil - Netrofil - Netrofil segmen - Limfosit - Monosit - Trombosit - Hematokrit Fungsi hati - SGOT - SGPT - Bilirubin direk - Bilirubin indirek Diagnosis Kerja :

: 117u/l : 29 u/l : 13,3 mg/dl : 15,9 mg/dl

- Bilirubin total : 29,2 mg/dl

Cholelitiasis + obstruksi bilier + syok septik Penatalaksanaan : Umum: Rawat ICU O2 10 L/ menit nasal kanul Climinix Dobuject 2 amp/50 cc Vascon 1 amp/50cc Obat : Ceftriaxon 2x2 gr Ozid 2x1

11

Tramadol 3x1 gr Intake : Enteral Parenteral : puasa (+) : aminosoban Asitel Climinix Dobuject 1 amp 50 cc/menit Vascon

FOLLOW UP DI RUANG ICU Tanggal 30 Desember 2011 SSP : Keadaan umum Kesadaran Pupil Ref GCS KV : TD : 114/67 mmHg Nd : 114 Sa : 99% AGD: pH : 7,28 mmHg BE Sat : -9,8 : 99% pCO2 : 33 mmHg pO2 : 82 mmHg GDS : 143 mg % Intake:
-

: tampak sakit sedang : komposmentis : 2/2 : +/+ : E4M6V5

HCO2 : 15,5 mmol/L

Enteral : puasa (+)

12

Parenteral :

aminosoban Nacl Climinix Dobuject drip Vascon drip

Obat:
-

Parenteral :

ceftriaxon 2x2 gr Ozid 2x1 amp Tramadol 3x1 amp

DAFTAR PUSTAKA

13

1. Insiden kolelitiasis di Rumah Sakit prof DR. Margono Soekarjo Purwokerto

periode 1 april 2007-2008 [diakses 30 desember 2011] www.scribd.com

2. Batu

empedu

[diakses

30

Desember

2011]

www.medicastore.com/penyakit/67/batu_empedu.html 3. Manjoer,A etal 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid1. Penerbit media aesculapius, FKUI, jakarta.
4. Kolelitiasis [diakses 30 Desember 2011] www.bedah-mataram.org

5. Lesmana, L.A, 1995, Batu Empedu. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid 1. Balai penerbit FKUI,jakarta 6. Pierce A, etal. At a Glance ilmu bedah edisi ke tiga. Penerbit erlangga, 2006, jakarta
7. Kolelitiasis [diakses 30 desember 2011] www.medlinux.blogspot.com 8. C. Devid, Jr. Sabiston (1994), Sistem Empedu, Sars MG, L John Cameron,

Dalam Buku Ajar Bedah, Edisi 2, , Penerbit EGC, Jakarta 9. Sjamsuhidajat R, Wim de jong, 1997. Kolelitiasis; Buku Ajar Ilmu Bedah, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta.

14