FRACTURAS DE LA RODILLA

1. Fracturas de los platillos tibiales Puede haber fracturas del platillo tibial externo, interno o ambos. Las ms frecuentes son las fracturas del platillo tibial externo, producidas por un mecanismo en valgo de la rodilla, y por la impactacin del cndilo femoral sobre el platillo tibial que lo fractura y lo hunde, separando un fragmento hacia lateral (cada de caballo, accidente en moto, golpe por parachoque, etc.)

Fractura de platillos tibiales. (a) Platillo tibial externo. (b) Platillo tibial interno. (c) Ambos platillos. En las fracturas bituberositarias (de ambos platillos tibiales), el rasgo de fractura puede tomar la forma de una "V invertida", o de una "T" o "Y", transformndose en un verdadero estallido de la epfisis proximal de la tibia. Clnica A consecuencia del traumatismo, el paciente queda con dolor en la rodilla, incapacidad de apoyar el pie, aumento de volumen de la rodilla por hemartrosis, y, eventualmente, deformacin en valgo o varo en los casos de hundimiento del platillo tibial respectivo. Adems, dolor a la presin del platillo tibial fracturado, y un pseudo-bostezo contralateral dado por el hundimiento del platillo tibial.

Radiologa El estudio radiolgico AP y L, ser suficiente en la mayora de los casos; a veces son necesarias proyecciones oblcuas para definir adecuadamente el hundimiento y los rasgos de fractura. En este sentido ha sido de gran utilidad el estudio complementario con tomografa axial computada o resonancia magntica. Tratamiento Algunos autores prefieren el tratamiento ortopdico y otros el tratamiento quirrgico. Tratamiento ortopdico: indicado en las fracturas no desplazadas y con hundimientos menores (menos de 5 mm). Consiste en una inmovilizacin con rodillera de yeso por 4 a 6 semanas sin apoyo de la extremidad, manteniendo ejercicios activos isomtricos de cudriceps. La descarga de la extremidad deber mantenerse hasta que la fractura est consolidada (alrededor de 3 meses). En fracturas complejas de los platillos tibiales, la indicacin tambin puede ser un tratamiento ortopdico funcional: traccin-movilizacin. Consiste en mantener una traccin continua transcalcnea, con lo cual se obtiene un adecuado alineamiento de los fragmentos; al mismo tiempo se realizan ejercicios activos de flexin y extensin de la rodilla bajo traccin, por un perodo de 4 a 6 semanas, para luego mantener esa rodilla en descarga hasta la consolidacin de la fractura. Tratamiento quirrgico: indicado en fracturas con hundimiento de los platillos tibiales, con inestabilidad de rodilla, o con separacin de fragmentos. El hundimiento se corrige levantando el platillo tibial, agregando debajo injerto seo esponjoso, cuyo control se puede realizar abriendo la articulacin por una artrotoma o por visin artroscpica. Ello permite adems comprobar lesiones meniscales, que con frecuencia se asocian a las fracturas de platillos tibiales. Los fragmentos separados debern ser reducidos y fijados mediante tornillos o placas atornilladas. A veces la conminucin es tal, que no permite una fijacin estable sea con tornillos o placas. Complicaciones
y

Lesiones meniscales o ligamentosas.

Artrosis. Por tratarse de una fractura intra-articular, es esperable una artrosis, aun cuando se haya obtenido una congruencia anatmica de las superficies articulares por el dao del cartlago articular. Desviaciones residuales en varo o valgo, que en ocasiones pueden ser bastante invalidantes, y progresar con artrosis o inestabilidad.

2. Fracturas de la Rtula Son muy frecuentes, y su mecanismo obedece a un traumatismo directo en la parte anterior de la rodilla, o a un traumatismo indirecto por la intensa traccin ejercida por el cudriceps, que la fractura; frecuentemente el mecanismo es mixto, directo e indirecto. Clasificacin Se clasifican segn el rasgo de fractura en:
y y y y

Fractura de rasgo transversal. Fractura conminuta. Fractura de rasgo longitudinal. Mixta.

Las fracturas de rasgo transversal son las ms frecuentes y en ellas predomina un traumatismo indirecto en el cual, adems de la fractura de rtula, se produce un importante desgarro lateral de los alerones de la rtula, separndose los fragmentos fracturados, por la contraccin del cudriceps. El rasgo puede comprometer el tercio medio (lo ms frecuente), el tercio inferior, que corresponde a las fracturas del vrtice inferior de la rtula, o el tercio superior, que son las menos frecuentes de este grupo. Las fracturas conminutas obedecen a un traumatismo directo, produciendo un estallido de la rtula, al cual tambin puede combinarse una fuerte contraccin del cudriceps, que separa los fragmentos. Las fracturas de rasgo longitudinal son las menos frecuentes, y pueden producirse en el medio de la rtula, o como fracturas marginales. La combinacin de fracturas de rasgo transversal y conminuta son frecuentes; especialmente la conminucin es del tercio inferior de la rtula.

Clnica El cuadro clnico est determinado por el traumatismo. Al examen encontramos una rodilla aumentada de volumen por la hemartrosis (fractura articular); si los fragmentos estn separados se palpar una brecha entre ambos. Como hay una discontinuidad del aparato extensor, el enfermo no puede levantar la pierna extendida. Puede haber equmosis por extravasacin de la hemartrosis hacia las partes blandas alrededor de la articulacin. En caso de ser necesaria una artrocentesis por la hemartrosis a tensin, puede aspirarse sangre con gotas de grasa. Radiologa Las proyecciones estndar anteroposterior y lateral demostrarn el diagnstico de la fractura. Ocasionalmente pueden ser necesarias proyecciones oblcuas o axiales para demostrar fracturas longitudinales, marginales o fracturas osteocondrales. Tratamiento Tendrn indicacin de tratamiento ortopdico las fracturas no desplazadas. Inmovilizacin con rodillera de yeso por 4 semanas, seguido de rehabilitacin con ejercicios de cudriceps, y eventual vendaje elstico. Las fracturas con separacin de fragmentos sern de indicacin quirrgica, con el objeto de reducir los fragmentos y fijarlos, logrando una superficie articular rotuliana anatmica. La fijacin se puede realizar con cerclaje metlico (lo ms habitual), con un sistema de obenque o con tornillos. Deber repararse la ruptura de los alerones y se mantendr la rodilla inmovilizada por 3 a 4 semanas. Es muy importante iniciar precozmente los ejercicios de cudriceps. En pacientes de mayor edad o en fracturas del tercio inferior conminuta, estar indicada la patelectoma parcial o total, para evitar una artrosis patelofemoral. 3. Fractura supracondilea de fmur y de los condilos femorales

La fractura supracondlea de fmur es una estructura compleja, difcil de mantener reducida por mtodos ortopdicos y que, con frecuencia, se asocia a compromiso vascular por lesin de la arteria popltea.

Generalmente se produce por un traumatismo de gran energa (accidente automovilstico, cada en una escalera, etc.), con un rasgo de fractura en la metfisis distal del fmur, justo sobre la insercin de los gemelos; esto hace que los cndilos se desplacen hacia atrs, comprimiendo el paquete vsculo nervioso poplteo, provocando una isquemia aguda de la pierna distal. El compromiso vascular puede estar determinado por una compresin, contusin o desgarro de la arteria popltea. La naturaleza y gravedad de esta lesin ser la que determine la conducta a seguir para corregir esta urgencia vascular

(a) Fractura supracondlea de fmur con compromiso vsculo nervioso. (b) Osteosntesis con placa condlea. El estudio radiogrfico demostrar el rasgo de fractura, sus caracteres, magnitud de los desplazamientos, etc. Tratamiento Si la fractura no est desplazada puede intentarse tratamiento ortopdico, con traccin transesqueltica transtibial en frula de Brown, con rodilla en semiflexin, y luego de 4 a 6 semanas, rodillera de yeso larga cruropedia. Tiene los inconvenientes de la inmovilizacin prolongada y las complicaciones derivadas de ella. El tratamiento quirrgico es de eleccin si la fractura est desplazada. Consiste en reducir y fijar la fractura con una placa condlea, en forma de L, atornillada a la difisis femoral. El apoyo de la extremidad no ser autorizado hasta que la fractura est consolidada clnica y radiolgicamente (promedio 3 meses).

En caso de compromiso vascular, deber instalarse una traccin, con lo cual puede obtenerse una reduccin del desplazamiento posterior y conseguir una revascularizacin de la extremidad distal; deber ser seguida de una reduccin y osteosntesis. Si la isquemia persiste deber concurrir el cirujano vascular conjuntamente con el cirujano traumatlogo para reparar la arteria y realizar una reduccin y osteosntesis estable. 4. Fracturas de los condilos femorales Pueden comprometer un cndilo (fracturas unicondleas) o los dos cndilos (fracturas intercondleas) con un rasgo de fractura en " T " o en " Y ", muchas veces asociada a una fractura supracondlea. Generalmente son de indicacin quirrgica.