Managementul vezicii neurogene In practica medicinii de recuperare tulburarile mictionale sunt datorate cel mai ades afectiunilor neurologice

ca leziunile medulare sau accidentelor vasculare cerebrale, leziunilor cerebrale traumatice, sclerozei multiple sau dementei. Retentia urinara sau incontinenta crec mobititatea prin cresterea frecventei infectiilor urinere , a litiazei vezicale si renale, dificultati de integrare sociala. Leziunile nervilor periferici si a centruli mictional de la nivel sacrat provoaca areflexie de detrusor ce se manifesta prin vezica atona si incontinenta prin prea plin. Leziunile la nivel medular sau la nivelul trunchiului cerebral sub nivelul centrului pontin conduc la disinergie detrusor-sfincter. Leziunile deasupra centrului mictional pontin duc la incontinenta prin hiperreflexie de detrusor fara afectare sfincteriana( accidente vasculare cerebrale, maladie Parkinson). Examenele de laborator utilizate: urocultura, clearance la creatinina, detreminarea reziduului vezical prin cateterizare vezicala( se considera acceptabil un reziduu de 100 ml la un interval de evacuare de 2 ore) Se vor efectua radiografii pe gol pentru evidentierea calculilor radioopaci si a ecografiilor abdominale; urografie si cistografie mictionala; cistometrie cu masurarea presiunilor intravezicale si la nivelul sfincterului, detreminarea presiunii la evacuarea urinii. Electromiografia este utilizata pentru masurarea potentialelor generate de depolarizarea detrusorului si a sfincterului uretral. Cistoscopia este indicata la pacientii cu infectii de tract urinar recurente si la cei cu litiaza vezicala, pentru diagnosticarea unor tumori vezicale sau in caz de traumatisme. Programul de recuperare: Este recomandata mobilizarea precoce si antrenarea transferurilor pentru a minimiza incontinenta urinara si riscul de aparitie al escarelor. Se va utiliza terapia ocupationala pentru antrenarea activitatilor uzuale si a autoingrijirii, pentru recistigarea abilitatilor functionale la nivelul miinii si al intregului membru superior. Se folosesc tehnicile Valsalva sau Cred pentru a facilita golirea vezicii in caz de vezica atona. Manevra Cred consta in compresia manuala a vezicii . Se mai poate folosi initierea unei contractii vezicale reflexe prin stimularea dermatomala sacrata sau lombara. In cazul pacientilor cu hipotonie sfincteriana sau la cei cu hiperreflexie de detrusor se va stabili un program de mictiuni la intervale regulate inainte sa apara contractia involuntara. Intervalul intre mictiuni va fi de 2-4 ore. Ceteterizarea vezicala intermitenta este folosita la pacientii ce au un tonus sfincerian bun pentru a mentine continenta intre cateterizari, o presiune intravezicala scazuta si o capacitate vezicala peste 300 ml. Se va restrictiona aportul de lichide si se va urma un program de cateterizare de 3-6 ori pe zi. Aceasta metoda de tratament implica riscul lezarii ureterale si a infectiilor urinare. Cateterele externe(prezervativ) se folosesc pentru pacientii cu leziuni deasupra nivelului C7 ce nu sint capabili sa-si faca cateterizare intermitenta. Pacientul trebuie sa aiba contractii reflexe la nivelul detrusorului care sa permita golirea vezicii. Apar frecvent leziuni tegumentare, mai ales in caz de igiena deficitara, si infectii urinare.

Cateterizarea urinara permaneta transuretrala sau suprapubiana, in cazul pacientilor ce nu pot sa-si faca cateterizare interminenta si nu accepta sa faca familia sau ingrijitorul aceasta manevra. Sondele urinare se vor schimba lunar, se vor folosi pungi de colectare sterile dar riscul aparitiei infectiei urinare este foarte mare. Pentru copii sau pacienti virstnici cu evacuare vezicala reflexa se vor folosi pampers sau tampoane pentru incontinenta. Interventiile chirurgicale (rezectia transuretrala a colului vezical sau sfincterotomia externa ) este indicata la pacientii cu leziune suprasacrata in caz de esec al altor metode terapeutice. Se mai pot utiliza stenturi inserate la nivel uretral prin cistoscopie sau se mai poate folosi ureterodilatatia. Pentru cei cu incontinenta sfincteriana se vor implanta sfinctere artificiale. Pentru cei cu hiperreflexie de detrusor se va mari capacitatea vezicala prin metode chirurgicale. Anumite studii au investigat eficacitatea administrarii intravezicale a capsaicinei, o neurotoxina ce actioneaza pe fibrele C aferente pentru tratamentul hiperreflexiei de detrusor precum si a resinferatoxinei. Rezultatele obtinute au fost scaderea frecventei mictiunilor, scaderea pierderilor urinare si cresterea capacitaii vezicale avind ca avantaj fata de medicatia orala lipsa reactiilor adverse. Stimularea electrica cu electrozi implantati la nivelul radacinilor sacrate pentru stimularea contractiilor detrusorului in cazul areflexiei de detrusor. Terapia cu agonisti colinergici ca betanecolul este folosita pentru stimularea contractiilor detrusorului si facilitarea golirii vezicii. Blocantele alfaadrenergice (fenoxibenzamina, prazosinul, terazosinul) reduc tonusul sfincterului extern fiind utile in disinergia sfincter-detrusor. Anticolinergicele (propantelina, oxybutynina, hiosciamina) sunt utile la pacientii cu incontinenta urinara prin hiperreflexie de detrusor, relaxind detrusorul si crecind tonusul sfincterului intern. Antidepresivele triciclice au actiune centrala anticolinergica si periferica alfa adrenergica, suprima contractiile vezicale si cresc tonusul sfincterului intern. Sint utile in incontineta de stres si hipotonie sfincteriana. Agentii anticolinergici au fost folositi si in administrare intravezicala. Pacientii cu cateterizare permanenta necesita monitorizare anuala prin cistoscopie pentru depistarea tumorilor vezicale pentru ca au risc crescut pentru carcinom cu celule scuamoase su cu celule tranzitionale la o durata a cateterizarii mai mare de 10 ani. In cazul in care pacientul este fumator sau are infectii urinare recurente frecventa monitorizarii va fi crescuta. Se va efectua anual o ecografie renala si vezicala, cistografie mictionala functie de necesitati, determinarea ratei filtrarii glomerulare, si efecturea sumarului de urina si a uroculturii atunci cind este necesar. Complicatii Cea mai comuna complicatie este infectia urinara dar folosirea profilactica a antibioticelor este controversata. Prezenta refluxului vezicoureteral este asociat cu deteriorare renala in special in prezenta infectiilor cu aparitia complicatiilor renale( pielonefrita recurenta). O alta complicatie este legata de prezenta calculilor vezicali si renali precum si riscul crecut de carcinom vezical

Educatia pacientului este legata de deprinderea tehnicii cateterizarii intermitente, a efectelor medicatiei pe functia vezicala, a posibilitatii aparitiei complicatiilor si a mangementului urgentelor ca retentia urinara acuta in obstructia cateterului.