Interdisciplinaridade e promoo da sade: o papel da antropologia.

Algumas idias simples a partir de experincias africanas e brasileiras* Interdisciplinarity and health promotion: the role of anthropology. Some simple ideas based on African and Brazilian experiences

Claude Raynaut
Antroplogo Diretor de Pesquisa e Diretor do Laboratrio Socits, Sant, Dveloppement CNRS UMR 5036 Universit Victor Segalen de Bordeaux 2, case 71 146, rue Lo-Saignat 33076 Bordeaux cedex France raynaut@u-bordeaux2.fr

* Apresentado como Palestra no V Congresso Brasileiro de Epidemiologia. Curitiba, PR, Brasil. 23-27 de maro de 2002.

A interdisciplinaridade entre as cincias sociais e as disciplinas mdicas , sem dvida, um dos requisitos mais freqentemente citados no tocante abordagem dos problemas de sade pblica, bem como queles que se colocam em um plano individual. Como fazer cooperar disciplinas que, como a epidemiologia, tentam entender a maneira como as doenas se espalham no seio de amplos conjuntos populacionais ou como elas acometem de maneira diferente vrias categorias de populao dentro desses conjuntos, com disciplinas que estudam como esses conjuntos so estruturados, funcionam, se transformam em funo se no de leis, pelo menos de algumas regularidades, necessidades prprias, como sistemas sociais organizados? Como fazer com que as disciplinas clnicas que lidam com pessoas doentes, pretendendo achar solues para as causas de seu sofrimento fsico, integrem o fato de a essncia da pessoa humana ir muito alm do seu corpo biolgico - sendo ela um ser que pensa, imagina, simboliza, vive tanto de afetos e fantasmas quanto de alimentos materiais? Como fazer com que aqueles especialistas cuja atuao se dirige aos indivduos seja para cur-los ou para educ-los - admitam o fato de cada pessoa ser inserida em redes, estruturas, formas de pensamento coletivas que at certo ponto marcam e orientam seu comportamento? Mas o problema no se coloca apenas do lado das disciplinas mdicas e biolgicas que teriam que aceitar os lados imateriais e sociais da realidade humana. A dificuldade reside tambm em como conseguir que as cincias psicolgicas e sociais admitam que o ser humano no constitudo somente de um esprito, mas tambm de um corpo. Como conseguir que elas admitam tambm que as sociedades humanas no podem ser analisadas apenas na sua dimenso cultural, levando unicamente em conta suas representaes, seus modelos de comportamento, o modo como elas organizam as relaes entre seus membros? Como conseguir que aquelas cincias humanas integrem essa evidncia de que os sistemas sociais s existem

43

Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 5, supl. 1, 2002

porque se arraigam em uma realidade biolgica: a dos corpos dos seus membros? Ento, o desafio fundamental tentar restituir, ainda que de maneira parcial, o carter de totalidade do mundo real dentro do qual e sobre o qual todos ns pretendemos atuar. Totalidade a palavra surge cada vez que se fala de interdisciplinaridade! Claro que o mundo real, na sua essncia, total. Ele feito de inter-relaes, interaes entre os muitos elementos que o compem. Ele no conhece fronteira estanque. Mas o paradoxo o seguinte. Essa totalidade do mundo, sua unicidade, foi uma das primeiras maneiras em que o pensamento humano tomou conscincia do universo e da posio do homem no universo. Atravs do pensamento mtico, das filosofias antigas e at das religies, muitas foram as maneiras de se apreender esta Unicidade. A novidade que relacionou o pensamento cientfico a estas formas antigas de pensamento foi justamente aceitar dividir o mundo em facetas, nveis de organizao diferentes e tentar desenvolver instrumentos especficos - conceitos, definies de objetos, mtodos de observao - para tentar explicar os fenmenos observados dentro dos limites assim definidos. Foi este prprio reducionismo - este esforo de abstrao no prprio sentido da palavra - que capacitou a produo de um conhecimento que permitisse uma ao mais decisiva sobre o mundo. Isso quer dizer que o recorte do real pelas disciplinas foi o movimento histrico do pensamento humano que viabilizou o surgimento e o desenvolvimento do pensamento cientfico. De certa forma, isto quer dizer que a existncia das disciplinas e a possibilidade de pensar o mundo cientificamente so inseparveis. Por outro lado, no decorrer da histria da construo das cincias perdeu-se a conscincia do carter formal, artificial e s vezes provisrio desses recortes. Mais do que ngulos de representao do universo, espaos particulares onde os poderes da mente humana possam se exercer, o recorte disciplinar, outrora instrumento metodolgico para organizar o pensamento, transformou-

se em partio em territrios, cada vez mais exclusivos um do outro. As fronteiras disciplinares serviram para construir divises institucionais - nas universidades principalmente - que se tornaram progressivamente redes de interaes privilegiadas, quadro de afirmao de identidade intelectual e, por fim, territrios de poder. O sistema educativo reforou e cristalizou o que era no incio uma diversidade epistemolgica nas abordagens do real. Um aluno de medicina no final do seu currculo sabe muito pouco, seno nada, das dimenses sociais dos problemas de sade que ele vai enfrentar. Sem falar nos alunos de cincias scias, para quem o corpo humano simplesmente no existe, seno como objeto de modelos e representaes sociais. No decorrer do ltimo sculo, a evoluo do mundo acadmico ocorreu no sentido de uma crescente especializao que tornou cada vez mais difcil a comunicao entre as disciplinas. Os intercmbios entre os grupos e os departamentos nas estruturas de ensino e de pesquisa ficaram cada vez mais escassos. Mas tal fragmentao no d conta da realidade encontrada na hora de tentar responder concretamente aos problemas da vida real. Claro que, dentro de um hospital, d para reduzir uma pessoa doente quase que unicamente ao seu corpo - simples objeto de manipulaes e tratamentos. Esquecendo-se de quem ela , de onde ela vem, qual seu entorno familiar e social. Se tudo correr bem, ela vai sair curada, mas o que vai acontecer quando ela voltar ao seu ambiente de vida habitual? Aqui, no so mais tcnicas mdicas que podem segurar a manuteno de um bom estado de sade. So medidas de preveno que reclamam a participao ativa da prpria pessoa, mas tambm, muitas vezes, daquelas que compartilham o seu espao de vida ou cujas atuaes e decises determinam suas condies materiais de vida. Bem se sabe que at nos pases mais desenvolvidos, e ainda mais em um pas como o Brasil, a questo das desigualdades, das injustias, um problema fundamental que tem de ser resolvido para que o estado de sade da populao possa melho-

Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 5, supl. 1, 2002

44

Interdisciplinaridade e promoo da sade: o papel da antropologia Raynaut, C.

rar. Mas j se sabe que no com tcnicas mdicas que sero eliminadas as razes da pobreza e da injustia. Confrontados com essas realidades, muitos so aqueles tanto no mbito das disciplinas de sade quanto das cincias sociais - que tentaram desenvolver outros enfoques menos fragmentados, mais abertos diversidade e complexidade das dimenses encontradas no cotidiano. Sade comunitria, sade da familia, epidemiologia social, so, do lado das disciplinas de sade, algumas das correntes que tentam fazer esse esforo de sntese. Do lado das cincias sociais, vrios trabalhos de antropologia e de sociologia da sade buscam tambm utilizar seus instrumentos para responder a problemas de sade especficos. Para retomar minha colocao inicial, a interdisciplinaridade se impe cada vez mais como uma exigncia imprescindvel para se abordar as questes relativas sade das populaes e dos indivduos. Mas como passar da afirmao de uma exigncia geral para uma prtica concreta? A questo est em aberto. Alguns pensam que o objetivo acabar com as divises entre as disciplinas, formar novos cientistas interdisciplinares capazes de abarcar, cada um, a totalidade dos aspectos da realidade. Homens ou mulheres orquestras que pudessem tocar, cada um, todos os instrumentos da anlise cientfica. O modelo ideal de Leonardo da Vinci foi um exemplo de tal saber enciclopdico. Mas foi o resultado do encontro entre a mente de um gnio e um certo estado do desenvolvimento das cincias. Nem todos ns somos gnios e, alm disso, a cincia de hoje no mais aquela da Renascena! Segundo a minha experincia, o risco que traz consigo a pretenso de formar homens-orquestra acabar fabricando criaturas tipo Frankenstein, feitas de pedaos mal costurados e desajeitadas, sem nenhuma competncia slida nos vrios domnios da sua formao. Conforme o princpio que norteou a concepo do doutorado em Meio Ambiente e Desenvolvimento que criamos h quase dez anos na Universidade Federal do Paran, o

segredo da interdisciplinaridade reside na competncia acertada de cada especialista na sua disciplina, mas com o corolrio de uma tomada de conscincia dos limites da representao da realidade que ele constri com seus conceitos e instrumentos metodolgicos. Aquela conscincia conduz vontade de ultrapassar esses limites graas a trocas de questionamento e de informaes com outros especialistas que possuem os conceitos e instrumentos idneos para analisar outras facetas da realidade1,2. Segundo esta perspectiva, uma interdisciplinaridade realista e eficiente se constri: sobre a conscincia da relatividade e dos limites da cada campo disciplinar; sobre uma boa informao a respeito do que outras disciplinas podem trazer na construo de um conhecimento mais amplo da realidade; sobre a vontade e a capacidade de fazer trocas acima das fronteiras disciplinares. Partindo dessas reflexes gerais e preliminares, eu queria orientar esta palestra em funo da seguinte interrogao: O que a antropologia pode trazer, em colaborao com disciplinas de sade pblica, e em particular a epidemiologia, para a elaborao de um saber que possa ser til para tentar resolver problemas de sade em situaes de desenvolvimento? Assim fazendo, vou me basear, antes de tudo, na minha experincia pessoal, a experincia concreta de um pesquisador. Isto posto, quero enfatizar o fato da minha fala atual ser apenas a expresso de uma viso e de uma experincia pessoais. Viso e experincia de algum que lutou grande parte da sua vida para tornar realidade a utopia da interdisciplinaridade. Para resumir e simplificar, vou insistir em duas dimenses da contribuio da antropologia para a compreenso de qualquer aspecto da existncia concreta de uma sociedade e das dinmicas que fazem esta sociedade mudar e se transformar frente a eventos exteriores. So dimenses fundamentais - eu diria fundadoras - da disciplina. Mas se aplicam perfeitamente abordagem dos problemas de sade em colaborao com disciplinas como sade pblica ou epidemiologia.

Interdisciplinaridade e promoo da sade: o papel da antropologia Raynaut, C.

45

Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 5, supl. 1, 2002

O seres humanos e as sociedades: produtores de sentido

Quando a antropologia aborda um problema particular, ela cuida sobretudo de no desvencilhar os aspectos imateriais, digamos culturais, da realidade analisada daqueles que esto mais ligados s dimenses materiais. A caracterstica definidora do ser humano, comparado aos outros seres vivos no mundo, o fato de ele ser produtor de sentido. Na sua relao com o mundo material, no quadro de qualquer experincia concreta, em particular daquela das doenas, ele introduz a distncia do pensamento. Ele representa o que est acontecendo em funo dos seus quadros de pensamento: quadros que se compem de saberes, crenas, smbolos, valores e modelos ticos. Esta construo de sentido o resultado de processos individuais e decorre da prpria histria de cada um. Mas tambm o produto de uma cultura coletiva que imprime sua marca nas representaes dos membros de um grupo ou de uma sociedade. Ela , enfim, o reflexo de um certo estado das relaes sociais, dos interesses, das relaes de poder ou de dependncia, que procuram se manter ou se desfazer, graas s explicaes que so atribudas aos fatos materiais. Foi o antroplogo francs Marcel Mauss que criou o conceito de fato social total para designar aqueles momentos, aqueles acontecimentos coletivos, onde se pode perceber as interligaes estreitas existentes entre a materialidade e a imaterialidade da vida de uma sociedade. Acho esta uma das grandes contribuies da antropologia para a anlise do social. Vamos ver agora como este enfoque da disciplina antropolgica se aplica a um dos maiores problemas de sade pblica do continente africano. Quero falar da epidemia de aids. Sabe-se que os pases do sul do Saara constituem a regio do mundo mais afetada por este flagelo3. O ONUSIDA estimava que, no ano 1999, dentre as 34 milhes de pessoas seropositivas em todo o mundo, mais de 26 milhes moravam na frica4. H lugares, geralmente cidades, na frica do Sul, em

Botswana ou em Zmbia, onde mais de 30% dos adultos entre 20 e 50 anos so soropositivos. Em um pas como a Costa do Marfim - um dos menos pobres do continente - no so encontrados picos de prevalncia to altos nas cidades, mas, por outro lado, as reas rurais so duramente acometidas, de modo que se avalia hoje que mais de 10% da populao total dos adultos do pas so soropositivos5. Valores semelhantes no se acham em todas as partes do continente, mas a ameaa paira sobre todos os pases e nenhum lugar est inclume. Isso d uma idia da amplitude do choque que constitui a epidemia. Em muitos lugares, a presena de pessoas doentes na famlia, na vizinhana, na rede de amigos, faz doravante parte da experincia quotidiana. J em 1992, quando eu trabalhava em Kigali, capital de Ruanda, pas que passou depois por um outro tipo de drama, a guerra civil, 33% dos adultos - homens e mulheres - eram soropositivos. A faixa mais ativa, mais produtiva, da populao urbana estava assim dizimada. Toda a vida cotidiana tinha que se organizar em torno dessa realidade. Com as doenas dos pais e das mes, todo o peso da sobrevivncia ficava nos ombros dos outros parentes, dos avs, dos filhos mais velhos. Mas a solidariedade familiar e social no podia enfrentar a intensidade da demanda de apoio. Alm disso, reinava o pavor da contaminao, que conduzia muitas vezes rejeio das pessoas que apresentavam sinais, reais ou supostos, da presena da doena. Da surgiam tenses, conflitos, abandonos, at tentativas das pessoas cuja sade estava ainda boa para recuperar os bens das pessoas doentes. Trao esta breve descrio de uma situao dramtica s para mostrar a intensidade do choque que representa a epidemia para as populaes que ela ataca com tanta violncia6. Diante desta situao sanitria extrema, mas tambm em um mbito mais amplo, frente ameaa geral de alastramento da pandemia no continente, qual o tipo de anlise que a antropologia, com seus quadros tericos e seus mtodos, pode desenvolver para ajudar a conceber e implementar respostas adequadas?

Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 5, supl. 1, 2002

46

Interdisciplinaridade e promoo da sade: o papel da antropologia Raynaut, C.

Quais foram as orientaes pblicas adotadas desde o final dos anos 80 para tentar deter a propagao explosiva da pandemia7? Conforme as direes impostas pelos peritos do Global AIDS Programme da OMS, foi decidido organizar grandes campanhas de informao e de distribuio de preservativos. Os dados fornecidos pelos primeiros estudos epidemiolgicos mostraram em primeiro lugar que o principal fator de propagao do vrus nas condies locais eram as relaes heterossexuais. Eles mostraram tambm que havia populaes mais expostas contaminao: as prostitutas, entre as quais se encontravam taxas de prevalncia de at 80%; migrantes e pessoas cuja profisso acarretava a necessidade de viagens e deslocamentos freqentes, tais como comerciantes e motoristas de caminho8. Todas as campanhas de informao foram organizadas em funo desses achados e tambm a partir de uma viso muito simplificada da maneira como os comportamentos humanos se constrem. Viso muito prxima do paradigma do homo economicus. Conforme este modelo, o indivduo um centro de deciso racional: ele recebe informaes e, segundo estas, faz um clculo do balano entre custo/beneficio e toma a deciso que vai reduzir os custos e maximizar as vantagens. Ento, sendo informado de que a multiplicao das relaes sexuais com parceiros diferentes aumenta o risco de contaminao, ele vai ficar com um parceiro s ou utilizar regularmente preservativos com seus vrios parceiros. Ele ser muito mais impelido a tomar estas decises porque ter conscincia das conseqncias terrveis de uma contaminao que no tem remdio nenhum - o que era verdade at meados dos anos 90, mas que permanece verdade na frica, pela falta de acesso aos remdios. Partindo deste modelo, as campanhas de informao foram organizadas da seguinte maneira: Em primeiro lugar, apresentar do modo mais dramtico possvel as conseqncias da doena: a aids mata, no tem remdio, os sofrimentos da doena so terrveis. Os cartazes apresentavam imagens

violentas do estado fsico das pessoas doentes. Em segundo lugar, insistir na responsabilidade de comportamentos sexuais errados na propagao do vrus: as imagens, os discursos, apontavam a culpa das prostitutas e dos homens que tinham um comportamento sexual descontrolado - em particular, os jovens migrantes, os motoristas, todas as categorias que os estudos epidemiolgicos haviam designadas como mais acometidas. O sucesso dessas campanhas foi muito aqum das expectativas7. A propagao da epidemia no continente continuou com um ritmo exponencial. E isso apesar de os dados bsicos sobre a aids e sobre os modos de contaminao serem corretamente divulgados entre a populao. Esta populao no se comportou conforme o modelo terico do balano entre custo e beneficio que os promotores das campanhas supunham. O que aconteceu? aqui que uma anlise de tipo antropolgico pode ajudar a entender a situao9-12. Diante desta ameaa de sade totalmente nova e desconhecida, as sociedades e as culturas locais no se comportaram como um mero conjunto de consumidores de informaes oriundas de fora; elas entraram em um processo coletivo de construo de sentido, a fim de tornar uma novidade to radical e assustadora algo que pudesse ser pensado. Fizeram isso recuperando as informaes trazidas pelas campanhas pblicas, mas as reinterpretando conforme os processos de atribuio de sentido j existentes dentro de suas culturas, e tambm em funo de todos os outros embates pendentes nas suas sociedades enquanto a epidemia da aids se instalava. Essas culturas j tinham quadros para interpretar os eventos que trazem danos e infelicidade - entre os quais as doenas e a morte. Esses eventos no podem ser percebidos como mero resultado do acaso ou do encadeamento de fatores fsicos. Eles so as conseqncias de razes escondidas, principalmente a perturbao da ordem religiosa e social devido a comportamentos desviantes, mas tambm podem ser a manifes-

Interdisciplinaridade e promoo da sade: o papel da antropologia Raynaut, C.

47

Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 5, supl. 1, 2002

tao da malevolncia dos homens, bem como das entidades supranaturais. A interpretao pela desordem e as interpretaes da malevolncia so as mais freqentes nessas sociedades, assim como em muitas sociedades quando elas se colocam em uma postura defensiva. Nossas sociedades, as da Europa, tambm tm este tipo de reao quando enfrentam dificuldades e situaes de crise: as queixas relativas falta de ordem, as explicaes racistas ou a interpretao da malevolncia de grupos que agem s escondidas so muito freqentes. Por serem menos msticas, elas no so mais racionais. Frente a todas as informaes derramadas pelas campanhas pblicas, o primeiro trabalho das sociedades africanas foi buscar dentre as doenas mais graves que elas j tinham classificado dentro da suas nosologias, aquelas mais prximas dos sintomas da aids. Sendo essas doenas mais graves geralmente associadas a causas msticas e a operaes de feiticeiros, a aids foi muitas vezes interpretada como uma nova forma dessas doenas tradicionais. Mas uma interpretao antropolgica que s enfatizaria a recuperao pela tradio no pode dar conta da complexidade dos fenmenos de construo de sentido que vm operando em torno da aids. As sociedades africanas no so mais sociedades tradicionais. Elas esto totalmente inseridas dentro do mundo contemporneo e tm que enfrentar problemas relativos a essa insero. Uma questo fundamental qual elas se esforam para responder diz respeito posio de fraqueza, submisso e dependncia que ocupam dentro de conjuntos polticos e econmicos mais amplos: o estado nacional dominado pelos pases ricos, em particular os antigos colonizadores. Uma das interpretaes que circulou entre muitos pases africanos e entre muitas sociedades locais (apesar das grandes diferenas de culturas tradicionais) foi de a aids ser o resultado de um esquema dos pases ricos destinado a enfraquecer e explorar ainda mais os pases africanos. Para alguns, a aids no existe; pura criao da malevolncia internacional, em particular para impor o uso dos preservati-

vos e diminuir o crescimento populacional do continente - reduzindo assim a sua riqueza principal: seus homens. At agora, o presidente da frica do Sul - um dos pases mais acometidos pela epidemia - defende essa idia. Outros no negam a existncia da aids, mas atribuem sua origem introduo do vrus - proposital ou acidental - pelos ocidentais (europeus e norte-americanos). Essas interpretaes da aids se inserem dentro de um esforo mais amplo para pensar uma situao social, poltica e econmica, mas conduzem muitas pessoas a rechaar as recomendaes relativas proteo contra a contaminao. Mas, alm desse esforo de anlise scio-poltica, as sociedades africanas tinham que tentar interpretar as grandes mudanas internas que aconteciam na sua prpria existncia e na sua organizao. Para resumir e simplificar de uma maneira extrema podese dizer que as maiores transformaes aconteceram em trs domnios distintos. As relaes entre os homens e as mulheres Apesar de permanecerem at agora submetidas ao poder dos homens (pais, irmos, maridos) muitas mulheres africanas conquistaram de fato, durante as ltimas dcadas, espaos de atuao e um certo grau de autonomia que no desfrutavam antes. Isso , por exemplo, o resultado dos grandes fluxos de migrao que levaram os homens para as cidades, deixando as mulheres na aldeia assumindo responsabilidades que antes cabiam aos homens. Algumas delas aproveitaram a situao para estabelecer um certo poder econmico e at mesmo para escapar da autoridade dos pais e levar uma existncia mais livre. O que se chama de prostituio , s vezes, a manifestao da vontade de superar a sua dependncia dos homens e de negociar pessoalmente o acesso ao seu corpo. As relaes entre os mais velhos e os jovens Tradicionalmente, em muitas sociedades, os jovens estavam sob a responsabilidade dos pais, dos tios, de homens da gerao acima

Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 5, supl. 1, 2002

48

Interdisciplinaridade e promoo da sade: o papel da antropologia Raynaut, C.

da sua. A sua margem de autonomia era muito reduzida: para se casarem, para terem acesso a terra, para desempenharem qualquer atividade produtiva, eles deviam de um modo ou de outro - conseguir a autorizao dos mais velhos. A introduo de uma economia de mercado, a oferta de emprego assalariado por empresas privadas ou pblicas, a possibilidade de fugir para as cidades ou para outros pases vizinhos e ganhar dinheiro, abriu novos espaos de autonomia para os mais jovens. Os pais comearam a perder parte da sua autoridade sobre os jovens. As relaes entre populaes de origens diferentes As migraes e os deslocamentos de populaes que viviam antes mais ou menos distantes ou alheias uma da outra, as migraes para as cidades e tambm os movimentos de ocupao de espaos rurais livres fizeram com que populaes com tradies, lngua e modos de vida distintos tivessem de conviver em espaos prximos. Devemos precisar que, de maneira geral, a situao fundiria l totalmente diferente da que encontramos no Brasil. Na maioria dos pases - a no ser o Qunia, o Zimbabwe e a frica do Sul - no h grandes latifndios e, at recentemente, havia grandes extenses de terras devolutas. Contudo, essa nova convivncia entre grupos com interesses e modos de vida diferentes criou freqentemente reaes de rejeio por parte dos primeiros ocupantes em relao aos recm-chegados. Isso criou tenses e conflitos. Todas as informaes recebidas sobre a aids, seus modos de transmisso e as categorias de populao cujo comportamento era designado como principal responsvel por sua propagao rpida, foram reinterpretadas e reutilizadas em funo das tenses e conflitos conhecidos por essas sociedades envolvidas em processos rpidos de transformao. Na medida que as prostitutas eram apresentadas como a fonte principal de origem do vrus e que os migrantes e os homens cujas profisses obrigavam a vi-

agens freqentes apareciam como os principais veculos de sua propagao, essas informaes alimentaram, dentro das comunidades locais, um discurso crtico sobre o papel que a perda de controle sobre as mulheres e os jovens, bem como a chegada de muitos estrangeiros, desempenhava no alastramento da epidemia. A soluo era, ento, restabelecer o controle das categorias dominantes sobre a sociedade, voltar a uma ordem perdida. No final, seguindo vrios caminhos, as informaes fornecidas pelas campanhas pblicas no foram interpretadas pelas populaes de acordo com o modelo terico elaborado pelos promotores dessas operaes. Elas entraram em um jogo complexo de metabolizao, por parte das prprias culturas locais, em funo de seus quadros tradicionais de representao dos eventos danosos e das doenas, mas tambm em relao aos muitos problemas que elas tm que resolver na realidade de hoje. O resultado disso foi que a maioria dos indivduos que receberam as mensagens de propaganda negou a realidade do risco ou projetou para os outros a responsabilidade das mudanas de comportamento a serem operadas: as mulheres, os estrangeiros, os jovens, os urbanos. Cada um foi encontrando um responsvel, conforme sua prpria situao. Mas todo esse processo de reinterpretao cultural e social de uma pandemia que se revela cada vez mais real e assustadora s conseguiu permanecer operando devido s grandes opes que foram feitas desde o incio para organizar a luta contra a epidemia. Em muitos pases fora da frica a divulgao de informaes sobre a aids foi acompanhada da implantao de uma estrutura de Testing and Counselling, annima e gratuita, que permitia que cada pessoa com dvidas sobre seu estado sorolgico pudesse se informar dele e receber conselhos para organizar sua vida e suas relaes pessoais em funo do resultado. Alm disso foram organizados esquemas para cuidar das pessoas doentes, tanto do ponto de vista mdico como do ponto de vista psicolgico e material. Nada disso aconteceu na frica. Na

Interdisciplinaridade e promoo da sade: o papel da antropologia Raynaut, C.

49

Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 5, supl. 1, 2002

maioria dos pases, quase nenhum centro de Testing and Counselling foi montado at os ltimos anos. No que diz respeito ao apoio mdico e social s pessoas doentes, s algumas operaes pontuais foram empreendidas - mas nada que possa responder altura o desafio! Isso foi resultado no s da pobreza extrema de quase todos esses pases, mas tambm de uma poltica acintosamente concebida pelas organizaes internacionais e pelos pases ricos, que continuaram a afirmar a possibilidade de se deter a progresso da epidemia simplesmente graas s campanhas de informao e distribuio de preservativos13. Nessas condies, todas as informaes dramticas que foram derramadas nas populaes deixavam-nas sem qualquer perspectiva de que cada pessoa pudesse conhecer seu estado sorolgico, receber conselhos adaptados a sua situao pessoal e tomar decises idneas. Alm disso, nenhuma esperana de apoio caso ela fosse soropositiva ou doente. Tal situao s abre portas para o que se pode chamar de uma fuga para o imaginrio. Muitos trabalhos antropolgicos de alta qualidade foram realizados sobre essas questes12,14. Eles mostraram a realidade e a profundidade das dinmicas de construo de sentido que vm se operando, nas comunidades africanas, em torno do choque terrvel que constitui a epidemia da aids. Mas tiveram pouco impacto sobre a organizao concreta da luta. Uma das razes a dificuldade persistente para superar as fronteiras disciplinares. O que diz o antroplogo diante de situaes desse tipo? A realidade humana no pode ser reduzida a uma simples racionalidade geomtrica e material. As dinmicas do esprito humano tm dimenses coletivas que so inseparveis, tanto de um patrimnio cultural s vezes antigo, quanto do prprio movimento de transformaes do mundo de hoje. Tentar reduzir o comportamento humano a modelos simplificadores no resolve nada. As disciplinas que buscam solues rpidas e simples para resolver problemas urgentes tm dificuldades

para aceitar essa fala. Elas se queixam de que os antroplogos, em vez de ajudar a achar solues, tornam as coisas ainda mais complexas. Mas no so necessariamente os antroplogos que so complicados (eles s vezes o so, eu admito), a prpria realidade que complicada. A experincia ensina que simplific-la artificialmente nunca d certo.

Os sujeitos sociais, atores de sua situao de vida

Alm da anlise da dinmica das representaes sociais, h um outro domnio no qual a antropologia pode contribuir para participar da resoluo de problemas de sade. Quero falar das relaes entre dimenses coletivas e ao individual, e do seu papel nos processos de construo da realidade na existncia cotidiana. Para desenvolver esse assunto, vou me basear em dois estudos interdisciplinares que conduzimos em dois lugares diferentes : uma cidade na frica e outra aqui no Brasil. Os objetivos desses dois estudos, conduzidos com dez anos de intervalo em 1985 na frica e em 1995 no Brasil -, foram o estudo das relaes entre as desigualdades socioeconmicas e a variabilidade no estado de sade. Bem se sabe que o problema das disparidades de sade constitui um dos grandes desafios das polticas pblicas de sade. Isso verdade nos pases mais desenvolvidos - Europa, Estados Unidos, Japo onde, apesar da melhoria global do nvel de sade, as diferenas de morbidade e mortalidade entre as categorias sociais e as regies permanecem muito marcantes. ainda mais pertinente no que diz respeito aos pases emergentes e aos pases pobres. No necessrio ressaltar aqui a importncia do tema das desigualdades socioeconmicas em um pas como o Brasil, que chegou a ser chamado de Belndia porque reunia situaes de sade semelhantes quelas encontradas na Blgica e quelas encontradas na ndia. Achar respostas para situaes de pobreza e desigualdades extremas - com sua expresso mais evidente no domnio da sade - , com certeza, um dos maiores desafios que o

Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 5, supl. 1, 2002

50

Interdisciplinaridade e promoo da sade: o papel da antropologia Raynaut, C.

Brasil enfrenta. No pas da frica onde conduzimos nossa outra pesquisa - o Niger, pas limtrofe do deserto do Saara - a situao distinta, pois a misria um problema geral. Na classificao do Banco Mundial, ele consta agora como um dos pases mais pobres do mundo. Apesar disso, existem desigualdades: h quem tenha conseguido melhorar suas condies de vida a ponto de ir alm da satisfao de suas necessidades bsicas, e h quem consegue apenas sobreviver. O estudo foi conduzido em 1985 na cidade de Maradi, na parte central do Niger, cuja populao alcanava nessa poca cerca de 85.000 habitantes15-17. A economia assentava-se principalmente sobre o comrcio com o grande pas vizinho, a Nigria, e sobre o comrcio dos produtos agrcolas oriundos das regies rurais circunvizinhas. O estudo foi voltado principalmente para a sade das crianas com menos de 5 anos de idade. Ele incluiu, no quadro de uma colaborao interdisciplinar estreita, investigaes socioeconmicas conduzidas por gegrafos econmicos, enqutes epidemiolgicas e estudos antropolgicos aprofundados. As investigaes foram conduzidas em uma amostragem representativa da populao da cidade. Elas permitiram, em um primeiro passo, dividir as famlias em quatro estratos econmicos, em funo de indicadores descritivos das suas condies materiais de vida: ndice de bens. Isso conduziu, particularmente, ao isolamento de dois extremos: uma pequena burguesia emergente que tinha rendas e condies de moradia mais que suficientes para atender suas necessidades bsicas e, por outro lado, populaes que viviam em condies de precariedade extrema: palhoas muito precrias, sem gua, saneamento ou luz. Foram realizadas observaes clnicas nas crianas das famlias pertencentes aos vrios estratos. Doenas do aparelho respiratrio, parasitoses, doenas da pele, e estado nutricional foram observados em cada criana. 527 crianas, distribudas entre 450 famlias, foram assim observadas. O estudo confirmou a existncia de diferenas marcantes conforme o nvel socioeconmico

para quase todos os critrios utilizados. Entretanto, os resultados trouxeram uma grande surpresa: havia pouca diferena no que dizia respeito ao estado nutricional das crianas dos estratos mais altos e dos mais pobres. At mesmo entre aquelas da pequena burguesia e aquelas das famlias que moravam em condies pssimas. Este paradoxo era o resultado do conjunto de dois fenmenos contrrios: as crianas das famlias ricas no aproveitavam tanto quanto se podia esperar as boas condies de vida dos pais; as crianas das famlias miserveis apresentavam um estado nutricional mdio melhor do que supunha a precariedade extrema do seu quadro de vida material. Foi em cima desse paradoxo que se mobilizaram os estudos antropolgicos. Para simplificar ao extremo, posso resumir assim os resultados obtidos: Os padres alimentares das famlias mais ricas permaneciam seguindo os modelos tradicionais, de modo que, apesar de comerem mais, suas crianas no desfrutavam de uma melhor qualidade de comida. A pobreza das condies de moradia e de vida material dos mais pobres no refletia os meios pelos quais eles conseguiam acesso alimentao cotidiana. Simplificando muito, vamos dizer que eles se inseriam dentro de redes de doaes de alimento, redes muito vvidas na sociedade local. Eles obedeciam em primeiro lugar a objetivos sociais - manter laos sociais, mostrar sua generosidade mas funcionavam tambm como instituies locais de proteo social. Participar dessas redes - recebendo muito mais do que elas davam - era, para as mes, um meio de conseguir comida para elas prprias e para suas crianas. Nessas condies, a criao de relaes sociais e a insero em redes de troca abastecidas por pessoas mais ricas, ocupavam uma posio central nas estratgias de sobrevivncia das famlias pobres. A eficincia dessa estratgia foi evidenciada nesse estudo pelo fato de as crianas das mes

Interdisciplinaridade e promoo da sade: o papel da antropologia Raynaut, C.

51

Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 5, supl. 1, 2002

que participavam ativamente nessas redes terem um estado nutricional expressivamente melhor que o daquelas que ficavam de fora. Inicialmente, pensvamos que uma situao dessas estava estreitamente ligada s realidades especificas da cultura africana local. Foi com uma certa idia comparativa que montamos, 10 anos depois, em um contexto brasileiro, um estudo mais ou menos semelhante no que se refere a alguns de seus aspectos. Este estudo foi conduzido em 1995, em Paranagu, cidade paranaense que contava nessa altura com 110.000 habitantes. Pequena cidade para os padres brasileiros, mas cujo tamanho permitia aplicar uma metodologia semelhante quela utilizada no Niger: quer dizer, conduzir um estudo global da cidade e montar uma amostragem representativa da populao total. Paranagu apresenta uma realidade social, cultural, econmica e ecolgica totalmente diferente daquela encontrada em Maradi - no Niger. Um grande porto, uma atividade econmica bastante alta, uma taxa de desemprego elevada - mas sem comparao com a que se encontrava na cidade africana e um clima muito mais ameno do que aquele beira do grande deserto do Saara. A metodologia aplicada neste caso para descrever as desigualdades socioeconmicas e relacion-las variabilidade do estado de sade foi bastante semelhante quela montada em Maradi2,18. O trabalho de campo foi realizado por doutorandos do Doutorado em Meio Ambiente e Desenvolvimento da UFPR e da Universidade de Bordeaux 2 (Frana). As enqutes epidemiolgicas foram feitas pela Doutora Eleusis Ronconi de Nazareno *19; e as investigaes antropolgicas pela Doutora Tatiana Engels Gerhardt **20. A estratificao foi feita em funo de elementos do quadro de vida, adaptando os critrios utilizados realidade local. O resultado mostrou, nesse caso tambm, grandes desigualdades. Os moradores se encontravam particularmente nas franjas mais po-

bres das cidades, repelidos nas reas de manguezais em condies de grande insalubridade, com uma taxa de desemprego ou de emprego informal muito elevada. Por outro lado, tinham populaes de alta renda, morando em geral perto do centro da cidade, em habitaes de alto padro e desfrutando de todos os itens do conforto moderno. Exames clnicos foram aplicados a 391 crianas, com uma ateno particular s parasitoses, s doenas da pele e ao estado nutricional. Mais uma vez, a intensidade das diferenas de estado de sade conforme o nvel econmico da famlia e o local de moradia foi confirmada por varias patologias. Mas em Paranagu, com uma certa semelhana com o observado em Maradi, as diferenas notadas no que diz respeito ao estado nutricional das crianas foram menos marcadas do que se esperava e, antes de tudo, as prevalncias da malnutrio aguda e da malnutrio crnica no atingiram os nveis que podiam ser esperados nas famlias submetidas a condies de vida particularmente precrias, seja por morarem nas franjas mais insalubres da cidade ou por pertencerem ao estrato econmico mais baixo. Os estudos antropolgicos conduzidos em Paranagu evidenciaram, por parte destas famlias pobres, a existncia de estratgias de acesso aos recursos alimentares bastante semelhantes quelas observadas no Niger: integrao a redes de circulao e distribuio de comida, busca de proteo. As estruturas sociais utilizadas e as estratgias desenvolvidas so diferentes, em Paranagu o papel principal sendo desempenhado pelas relaes familiares e de vizinhana, a integrao com redes de solidariedade organizadas em torno das igrejas, a integrao em redes sociais e polticas de clientelismo que podem dar acesso a cestas bsicas. Apesar das diferenas entre as duas situaes estudadas, a lgica global a mesma. Ela mostra que as populaes mais pobres

* Universidade Federal do Paran, Departamento de Sade Comunitria ** Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Departamento de Enfermagem

Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 5, supl. 1, 2002

52

Interdisciplinaridade e promoo da sade: o papel da antropologia Raynaut, C.

no so objetos passivos das desigualdades. Elas buscam respostas, desenvolvem estratgias. Permanecem como atores sociais, mobilizando os recursos materiais e sociais disponveis para resolver os problemas encontrados. Esses dois estudos conduzem ao questionamento da noo de condies de vida, considerada nas suas relaes com as disparidades de sade21. Sem dvida, cada indivduo, cada famlia, cada grupo local, est enfrentando, na sua existncia cotidiana, no apenas restries e potencialidades referentes a seu quadro de vida material, mas tambm aquelas que tm sua origem em seu universo social e cultural: representaes e valores transmitidos pela educao e pelos processos de socializao, e a configurao de relaes interpessoais decorrentes da organizao social e dos embates de poder. Seu estado de sade est necessariamente na dependncia desse contexto, refletindo a posio que ele ocupa dentro da estrutura social e econmica da sociedade. No entanto, cada um - indivduo, famlia, grupo local - conserva um espao de atuao prprio que lhe permite intervir como ator da sua prpria existncia: reinterpretando as condies externas s quais ele submetido e elaborando o que ns propomos chamar de situao de vida, essa realidade existencial cotidiana qual ele impe, com mais ou menos fora conforme os casos, o seu cunho. Ele elabora assim, no decorrer da sua histria pessoal, sua prpria experincia de sujeito: conscincia e olhar distanciado sobre o que cabe em torno dele, tanto no domnio do material como do imaterial. Qual o interesse desse tipo de observao em termo de aes de sade? Pode-se dizer que se trata aqui apenas de estratgias de sobrevivncia desenvolvidas pelas categorias sociais mais carentes. Elas no vo mudar em nada as causas profundas das desigualdades e das injustias. claro que, por si mesmas, elas no podem mudar nada em sistemas sociais cuja prpria estrutura geradora de pobreza. Mas quanto tempo faz que se pretende mudar as estruturas globais para resolver os

problemas do cotidiano? At agora, os resultados foram pouco conclusivos! Ser que no existe outra possibilidade, alm de apenas conceber solues de fora e desenvolver uma oferta que se pretende ser adequada s necessidades dos usurios - tais como aquelas definidas a partir do saber dos peritos? Se, ao contrrio, fosse aceita a idia de que as pessoas s quais esto dirigidas as polticas pblicas, at as categorias mais carentes, no so passivas, que elas mesmas atuam no dia a dia para procurar solues, isto abriria a possibilidade de uma outra linha de desempenho da ao pblica no domnio da sade - uma linha construda no exclusivamente sobre um saber vindo de cima para baixo, mas negociada a partir da prpria experincia das pessoas e das comunidades. claro que h muitos obstculos sociais e polticos para operar essa reconverso. Mas os primeiros obstculos que temos de superar so aqueles que encontramos no quadro da nossa prpria atuao de cientistas. Temos que aceitar a idia de que as populaes, em geral consideradas como objetos de estudo, so tambm sujeitos, atores que tm sua prpria experincia dos problemas que pretendemos resolver. Se eles so sujeitos, temos que consider-los como parceiros. At nas situaes mais desesperadas - como no caso dessas populaes miserveis do Niger - eles lutam para construir um futuro. Para esperar conseguir um dia convencer os polticos, ns cientistas temos que construir uma outra relao com nossos objetos de estudo. Diante dos problemas que encontramos no campo da promoo da sade, a colaborao entre disciplinas sociais e mdicas uma necessidade imprescindvel. A complexidade do real no pode ser abordada a partir de apenas um ngulo ou de um nvel de anlise. necessrio juntar os olhares e as competncias. Atravs de alguns exemplos, tentei mostrar nesta palestra o que a Antropologia pode trazer em uma colaborao com a sade pblica e a epidemiologia. Isto pode ser resumido em poucas palavras simples: uma

Interdisciplinaridade e promoo da sade: o papel da antropologia Raynaut, C.

53

Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 5, supl. 1, 2002

viso mais prxima da realidade da vida dessas pessoas, desses grupos que muitas vezes desaparecem atrs do apelido genrico de populaes. Adotar esta postura conduz ao reconhecimento de duas feies essenciais do social: O fato de os seres humanos e as sociedades que eles constituem serem produtores de sentido. A busca de sentido um dos fatores mais determinantes nos comportamentos, tanto no plano indivi-

dual como no coletivo. Qualquer poltica que aborde as populaes como simples consumidoras de cuidados corre grande risco de fracasso. O fato de as populaes serem sempre constitudas de atores, de sujeitos que, por pior que seja a sua situao, esto sempre procurando solues; sujeitos que temos de considerar como parceiros, tanto na produo do saber como na elaborao de programas de ao.

Referncias
1. Zanoni M., Raynayt Cl. Meio ambiente e desenvolvimento: imperativos para a pesquisa e a formao Cad Des e Meio Ambiente n 1. UFPR; 1994. p. 143-66. 2. Raynaut Cl., Processo de Construo de um programa interdisciplinar de pesquisa no quadro do Doutorado em Meio Ambiente e Desenvolvimento (MAD, UFPR), Cad Des e Meio Ambiente n 3. UFPR; 1996. p. 23-34. 3. U.S. Census Bureau, Recent HIV Seroprevalence levels by country, Research Note n 27; 2002. 4. ONUSIDA. Global Estimates of the HIV/AIDS Epidemic as of end 1999; 2000 (www.unaids.org/ epidemic). 5. OMS, Epidemiological Fact Sheet on HIV/AIDS and sexually transmitted diseases. Cte-dIvoire; 1998. 6. Raynaut Cl, Muhongayire F. Chroniques dune mort annonce : problmes dthique et de mthode poss par lapplication de la dmarche anthropologique au suivi de familles touches par le sida ( partir du cas rwandais). In: Dozon J-P, Vidal L (eds.) Les sciences sociales face au sida en Afrique. Paris: ORSTOM; 1993. 7. Raynaut Cl. Comment valuer les politiques publiques de lutte contre le sida en Afrique, in: Bar J-F (d.). Lvaluation des politiques de dveloppement. Approches pluri-disciplinaires. Paris: LHarmattan; 2002. 8. Cleveland J, Ferry B (eds). Sexual Behaviour and AIDS in the Developing World, Londres: Taylor and Francis; 1995. 9. Raynaut Cl. Afrique et sida: tradition et changement, Sciences Sociales et Sant 1996: Vol 4 (2). 10. Raynaut Cl. Contexte social et dynamique de lpidmie de sida en Afrique: tradition et changement. In: Le sida en Afrique, Recherches en Sciences de lHomme et de la Socit. Paris: ANRS/ ORSTOM; 1997. 11. Raynaut Cl. LAfrique et le sida: questions lAnthropologie, lAnthropologie en question, Sciences Sociales et Sant 1997: Vol 15 (2). 12. Coll. Sciences sociales et sida en Afrique. Paris Dakar: ORSTOM, CODESRIA, AUPELF, UREF (publicao CDrom); 1997. 13. Lavollay M. Quand USAID et GPA sopposaient au dpistage conseil. Le Journal du sida 1996: 86-7, 61-2; 1996. 14. Dozon J-P, Vidal L (eds.), Les sciences sociales face au sida en Afrique. Paris: ORSTOM; 1993 - Rdition 1995. 15. Raynaut Cl., Disparits et homognit Maradi (Niger): la sant comme rvlateur dune ralit urbaine. In: Coll. Pauvret et dveloppement dans les pays tropicaux. Bordeaux: Presses Universitaires de Bordeaux; 1988. 16. Raynaut Cl. Approches sociales de lalimentation infantile en milieu urbain Africain (Guide mthodologique). LEnfant en Milieu tropical, 201. Paris: Centre International de lEnfance; 1992 (verso inglesa, 1992). 17. Raynaut Cl. Se nourrir en ville: stratgies conomiques et pratiques sociales (le cas de Maradi, Niger). In: Ch. Blanc-Pamard d. La sant en socit. Regards et remdes. Collection Colloques et Sminaires. Paris: ORSTOM; 1993.

Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 5, supl. 1, 2002

54

Interdisciplinaridade e promoo da sade: o papel da antropologia Raynaut, C.

18. Canapero S. C., Gerhardt T., Nazareno E. R., et al, Espao urbano, situaes de vida e sade na cidade de Paranagu; relato preliminar de uma prtica interdisciplinar, Cad Des e Meio Ambiente n 3: UFPR; 1996. p. 35-48. 19. Nazareno E. Condies de vida e sade infantil : Heterogeneidades espaciais e desigualdades sociais na cidade de Paranagua, Thse de doctorat, Doutorado em Desenvolvimento e Meio Ambiente, Curitiba, Universidade Federal do Paran, 1999.

20. Gerhardt ET. Anthropologie et Sant Publique: approche interdisciplinaire. Pauvret, situations de vie et sant au quotidien Paranagu, Paran, Brsil. [Thse de Doctorat en Anthropologie], Bordeaux: Universit de Bordeaux 2; 2000. 21. Raynaut Cl, Gerhardt ET, Nazareno TE. Pauvret, ingalits conomiques et disparits de sant: conditions de vie et stratgies dacteurs, Face a Face, Revista eletrnica: www.ssd.u-bordeaux2.fr (verses francesa e inglesa); 2002. [maro 2002]

Interdisciplinaridade e promoo da sade: o papel da antropologia Raynaut, C.

55

Rev. Bras. Epidemiol. Vol. 5, supl. 1, 2002