A / SST4

Borang Permohonan Dalam Talian

Ke Tingkatan 4 Sekolah Berasrama Penuh Tahun 2009
Bahagian Pengurusan Sekolah Berasrama Penuh dan Sekolah Kluster
Kementerian Pelajaran Malaysia

PANDUAN AM
1. Sila isi semua maklumat yang diperlukan dengan betul dan tepat;
2. Kesilapan mengisi borang permohonan adalah tanggungjawab pihak sekolah; dan
3. Setiap borang permohonan mesti ditandatangani pemohon dan disahkan oleh Pengetua.

Maklumat Diri
Isikan maklumat bagi item 1-4 mengikut slip pendaftaran PMR 2008. Sila
sertakan salinan slip pendaftaran PMR 2008 yang telah disahkan.

1. Nama

2. No. Kad Pengenalan - -

3. Angka Giliran

4. Kod Sekolah

Sila Tandakan √ pada item 5 - 14

5. Lokasi Sekolah Bandar Luar Bandar Pedalaman

6. Pilihan Aliran Pertama Sains Tulen Sains Tulen Agama Agama Sains Teknikal

8. Kewarganegaraan Warganegara Penduduk Tetap

Sementara Bukan Warganegara

9. Agama Islam Buddha Hindu Kristian Lain-lain

10. Jantina Lelaki Perempuan

11. Keturunan Melayu India Bumiputera Sabah

Bumiputera Sarawak Lain-lain

Maklumat Kokurikulum

12. Kegiatan Kokurikulum

a. Persatuan Dan Kelab (Jawatan Yang Disandang)

Pengerusi / Naib Pengerusi
Setiausaha / Bendahari
Ahli Jawatankuasa
Ahli Biasa

b. Pasukan Unit Beruniform ( Jawatan Yang Disandang )

Pengerusi / Naib Pengerusi
Setiausaha / Bendahari
Ahli Jawatankuasa
Ahli Biasa
 c. Sukan Dan Permainan ( Tahap Penyertaan)
Mewakili Negara
Mewakili Negeri
Mewakili Daerah / Bahagian / Zon
Mewakili Sekolah
Mewakili Rumah

Jenis Permainan/Sukan yang diwakili :

d. Tugas-tugas Khas (Jawatan Yang Disandang)

Ketua Pengawas / Penolong Ketua Pengawas
Pengawas / Ketua Darjah
Pengawas Pusat Sumber
Lain-lain

Maklumat Ibubapa / Penjaga

13. Pekerjaan Bapa / Penjaga

Guru / Warga Pendidikan Berniaga / Ahli Perniagaan
Kakitangan Awam Petani / Nelayan / Penoreh Getah / Bekerja Sendiri
Kakitangan Swasta Tiada
Pesara/Surirumah

14. Pekerjaan Ibu / Penjaga

Guru / Warga Pendidikan Berniaga / Ahli Perniagaan
Kakitangan Awam Petani/Nelayan / Penoreh Getah / Bekerja Sendiri
Kakitangan Swasta Tiada
Pesara

Isikan maklumat pendapatan ibubapa / penjaga bagi item 15 - 16

15. Pendapatan Bulanan Bapa / Penjaga RM

16. Pendapatan Bulanan Ibu RM

Sila Tandakan √ pada item 17

17. Bilangan Anak Di Bawah Tanggungan

Seorang Dua Orang Tiga Orang

Empat Orang Lima Orang Enam Orang dan Lebih

18. Alamat Surat Menyurat

Isikan maklumat berikut

Alamat

Poskod Bandar

Sila Tandakan √ pada negeri berkenaan

Negeri Perak Selangor Pahang Kelantan

Sabah Johor Kedah Melaka
N. Sembilan P. Pinang Perlis Sarawak
Terengganu WP Kuala Lumpur WP Labuan WP Putrajaya
No. Telefon -

Akuan Pemohon

Saya mengaku bahawa semua maklumat dan keterangan yang dikemukakan di atas adalah
benar dan tepat. Sekiranya terdapat maklumat dan keterangan yang tidak benar,
permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.

Tarikh: __________ ___________________________

Tandatangan Pemohon
Nama :

Pengesahan Pengetua

Saya mengesahkan bahawa semua maklumat dan keterangan yang dikemukakan di atas
adalah benar dan tepat.

Tarikh: __________ ___________________________

Tandatangan Pengetua
Nama :
Cop Rasmi

* Potong yang tidak berkenaan.