LOW BACK PAIN e.

c HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Oleh dr. Siti Hanan Darodjah, Sp.RM

PENDAHULUAN
Low back pain (LBP) atau nyeri pinggang : suatu sindroma klinik yang ditandai dengan gejala utama rasa nyeri atau perasaan tidak enak di daerah tulang punggung bawah. 80% penduduk seumur hidupnya pernah sekali merasakan nyeri pinggang. Insidensi nyeri pinggang di negara berkembang 15-20 % dari total populasi

 Penyebab LBP beragam dan multifaktorial : faktor mekanik, degenerasi, radang, neoplasma, dan penyakit sistemik. 1-3 % penyebab LBP : penyakit diskus distribusi utama terhadap terjadinya insiden LBP seumur hidup ( + 60-80%) pada masyarakat di USA

KLASIFIKASI
Berdasarkan penyebab : 1. Nyeri pinggang spondilogenik 2. Nyeri pinggang viserogenik 3. Nyeri pinggang vaskulogenik 4. Nyeri pinggang neurogenik 5. Nyeri pinggang psikogenik Berdasarkan perjalanan penyakit : 1. Akut 2. Kronik

Anatomi Pinggang


ANATOMI LUMBAL YANG KHAS

VERTEBRA LUMBALIS  SENDI DISKUS INTERVERTEBRALIS  LIGAMENTA LUMBALES  MEDULA SPINALIS


VERTEBRA LUMBAL

DISKUS INTERVERTEBRALIS & NUKLEUS PULPOSUS



Antara 2 vertebrae lumbales 3 persendian :



sendi zygapophyseal kiri dan kanan (antara processus articularis yang berurutan) sendi interbody

Discus intervertebralis terdiri atas 3 komponen :

  

nukleus pulposus anulus fibrosus vertebral end-plate end-

Nukleus pulposus


massa semi cairan t.a. serabut kolagen dan mukopolisakarida 80% terdiri dari air

Annulus fibrosus t.a. serabut kolagen yang tersusun sebagai 10-12 10lapisan ( lamellae) Vertebral end-plate end

terdiri atas lapisan rawan (rawan hialin dan fibrokartilago) lebih melekat erat pada nukleus pulposus

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

LLA LLP

Sikap normal

Ekstensi N.P. bergeser kedepan

Fleksi/ membungkuk N.P. bergeser ke belakang

Ligamenta vertebrae lumbales

Ligamenta vertebrae lumbales 4 kategori : 1) ligamenta yang menghubungkan corpus vertebrae 2) ligamenta yang menghubungkan elemen posterior 3) ligamentum ilio-lumbal ilio4) ligmenta palsu.

Lig. longitudinale mulai vertebra lumbal 1 menyempit hingga pada vertebra lumbal-5, lumballebar ligamentum ini hanya tinggal separuhnya Ketahanan di daerah posterolateral kanan dan kiri diskus semakin berkurang sehingga herniasi sering terjadi didaerah ini.

MEDULA SPINALIS

Unsur pinggang dilihat dari samping

1

Medula spinalis
11 12

Otot Konus Medularis

L1
L2 L3

2 3 4 5

Nukleus pulposus dalam anulus fibrosus

L4
L5 S1

LLA

Anbulus Fibrosus Nukleus pulposus

Nukleus pulposus

Radiks LLP

LLP

Otot

LLA

Anbulus Fibrosus Nukleus pulposus

L3 L4 L5 S1

Radiks LLP Daerah rawan

Unsur pinggang dilihat dari belakang

Pada pinggang terdapat jaringan-jaringan peka nyeri yaitu: - Ligamentum longitudinale anterior - Ligamentum longitudinale posterior - Otot yang spame - Dinding pembuluh darah - Radiks (akar saraf) - Kartilago dari faset - Lapisan sinovia dari faset - Kapsul dari sendi apophyse - Periosteum

Terminologi
Istilah untuk hernia nukleus pulposus (HNP) : herniated disc, prolapsed disc, sequestred disc, protruding disc, bulging disc, ruptured disc, extruded disc, soft disc dan slipped disc suatu keadaan dimana anulus fibrosus beserta nukleus pulposusnya menonjol kedalam kanalis spinalis

Insiden HNP Lumbal

  

Banyak terjadi pada dekade 3 sampai 5, LakiLaki-laki dibanding wanita 2 : 1,6 Pada vertebra lumbalis, HNP paling banyak terjadi pada:
 

HNP lumbal 90% terjadi didaerah L4-L5 dan L5-S1 L4L510% sisanya terjadi didaerah L3-L4 L3-

 

Di daerah lumbal penonjolan dapat terjadi kearah posterolateral ataupun posterosentral Prevalensi HNP Lumbal :
  

kompresi radiks 1-2%. 1sciatica 1,6% (Amerika Utara) low back pain 3% (Amerika Utara)

Faktor Risiko HNP Lumbal

Faktor risiko bersamaan dengan faktor risiko low back pain dan degenerasi diskus.  Beberapa faktor risiko :

       

faktor herediter mengangkat beban berat tekanan pekerjaan ketegangan fisik kerja shift malam kurang berolahraga merokok olahraga berlebihan

Hernia nukleus pulposus hasil dari :



paparan faktor mekanik :

  

tekanan yang berlebihan, tekanan yang berulang, tegangan yang terus menerus pada mekanisme hydraulic (diskus intervertebalis)

 

atau karena kerusakan anulus fibrosus atau merupakan kombinasi dari hal-hal tersebut. hal-

Bila tekanan intradiskal tibatiba-tiba meningkat mendorong nukleus pulposus keluar HNP lumbal.

Tipe anular tears & HNP Lumbal

Tipe anular tears

Types of Herniated Disk

Vertebral margin

Normal

Small disc protrusion

Large disc protrusion

Disc extrusion

Sequestered disc

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Herniasi Diskus (HNP)

Gambar dari buku kelompok studi nyeri pinggang Indonesia

MANIFESTASI
 

KLINIS

Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi HNP lumbal . HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi pada kenyataannya hanya ada 2 arah :
1. Ke arah postero-lateral nyeri pinggang, sciatica, posterosciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks tandadan saraf mana yang terkena. 2. Ke arah postero-sentral : posteronyeri pinggang. sindroma kauda equina

Manifestasi Klinis iritasi radiks L3-S1

Radiks L3 Diskus L2-L3 L2Nyeri Redikuler PinggangPinggangpantatpantat-paha belakangbelakang-lutut depan PinggangPinggangpantatpantat-paha depan-lututdepan-lututtungkai bawah anteromedial Panggul-paha Panggulposterolatposterolat-betis laterallateral-maleolus latlat-punggung kakikaki-jari 1,2,3 Gangg. Sensorik Hipalgesi daerah lutut Hipalgesi tungkai bawah medial Hipalgesi dorsum pedis, ibu jari kaki Gangg. Miksi Defekasi +/SLR Biasanya KP R + APR + Gangg. Motorik Quadrisep

L4

L3-L4 L3-

+/-

Biasanya Mungkin + ++

Quadrisep

L5

L4-L5 L4-

+/-

Gluteusmed ius Tibialis ant

S1

L5-S1 L5-

Tengah bokong- Hipalgesi bokongpaha belakang- tumit dan belakangbetis-tumitbetis-tumitkaki lat telapak kaki laterallateral-jari 4,5

+/-

+++

Gluteus maks. maks. Hamstring Gastrok nemius

DIAGNOSIS
A. Anamnesis : - LBPselalu mendahului iskialgia diskogenik - Batuk,bersin dan mengejan - Faktor trauma hampir selalu dapat ditemukan. B. Pemeriksaan klinis. - Pada posisi berdiri tampak adanya skoliosis. - Pada posisi terlentang dapat dilakukan tes provokasi sebagai berikut : 1. Tes untuk meregangkan saraf iskhiadikus. a. Tes Laseque (straight leg raising =SLR) b. Tes Laseque menyilang/crossed straight leg raising test 2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal. a. Tes Naffziger b. Tes Valsava.

Pemeriksaan Neurologis 1.Pemeriksaan motorik Apakah ada tanda-tanda kelemahan otot,atrofi dan fasikulasi 2. Pemeriksaan sensorik Dgn mengetahui dermatom radiks 3.Pemeriksaan refleks Bila ada kelainan pada suatu reflek tendon ini berarti gangguan pada lengkung refleknya.

C. Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan radiologis. a. Foto polos vertebra b. Mielografi c. Magnetic Resonance Imaging (MRI) 2. Pemeriksaan neurofisiologi neurofisiologi 3. Pemeriksaan laboratorium. 4. Pungsi lumbal

PENATALAKSANAAN
A. Konservatif a. Tirah baring b. Medikamentosa c. Terapi fisik Berupa fisioterapi, ortose , latihan & modifikasi gaya hidup e. Penyuluhan/edukasi B. Terapi bedah Operasi segera cauda equina syndrome kehilangan fungsi nyeri radikuler hebat.

BENAR

PROGNOSIS
Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif.  Sebagian kecil berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.  Pada pasien yang dioperasi : 90% membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%


LAPORAN KASUS
IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Alamat Pekerjaan No.CM Tgl pemeriksaan : : : : : : Ny. Kasmi 71 Tahun. Jangli Perbalan,Semarang ibu rumah tangga B 434939 9 Januari 2008

DATA SUBYEKTIF
Anamnesis (Autoanamnesis, 9 Januari 2008) Riwayat penyakit sekarang: Keluhan utama : Nyeri di punggung bawah yang menjalar ke ke-2 tungkai, terutama tungkai kanan Lokasi : Punggung bawah menjalar ke tungkai Onset : 2 bulan SMRS. Kronologi : 2 bulan SMRS saat bangun dari posisi jongkok, penderita mulai merasa nyeri kemeng dan seperti kesetrum di punggung bawah yang dirasakan menjalar hingga ke kedua tungkai, terutama sisi kanan. Nyeri dirasakan hilang timbul. Nyeri paling dirasakan penderita bila penderita membungkuk, dan berkurang bila meluruskan badan. Jika berdiri dan mulai berjalan pinggang bawah terasa kemeng. Penderita masih dapat berjalan di bantu dengan walker. Nyeri menjalar dirasakan bertambah hebat bila penderita batuk, bersin dan mengejan. Bila buang air besar menggunakan kursi yang dilubangi.

Penderita seorang ibu rumah tangga, aktivitas sehari-hari mengangkat air dengan ember, pot, dll. Penderita kemudian berobat ke dokter spesialis saraf dan disarankan untuk MRI, kemudian oleh dokter tersebut penderita dirujuk ke PRU. Di PRU penderita telah diterapi dengan pemanasaan, berenang dan setrum selama + 2 bulan. Saat ini kemeng di pinggang dan nyeri menjalar dirasakan berkurang lebih dari 50% Kualitas Kuantitas : Nyeri terasa kemeng dan seperti kesetrum : ADL mandiri

Riwayat penyakit dahulu :

Baru pertama sakit seperti ini Riwayat DM disangkal.

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

Riwayat sosial ekonomi:

Penderita seorang ibu rumah tangga, suami telah meninggal, memiliki tujuh orang anak, telah menikah dan mandiri semua. Penderita tinggal dengan pembantu. Anak pertama dan ke-4 tinggal bersebelahan dengan rumah penderita. Kebutuhan sehari-hari penderita disediakan anak ke-1 dan ke-4. Setiap hari anak dan cucu penderita (4 orang) selalu datang ke rumah penderita. Bila berobat penderita diantar anak ke-4, manantu atau cucunya. Rumah: atap genteng, dinding tembok, lantai keramik, wc jongkok, PDAM, PLN, 4 kamar. Biaya pengobatan ditanggung ASKES (almarhum suami penderita seorang tentara). Kesan: cukup.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum Tanda vital : Baik : TD : 140/90 mmHg RR : 20 x/mnt : Dalam batas normal N t : 80 x/ mnt : 37 C

Status Internus Status Neurologis GCS : E4 M6 V5 15 Kepala : Mata : pupil isokor J 3 mm / 3 mm, refleks cahaya + / + Leher : Kaku kuduk (-) Nn. kraniales : Dalam batas normal

Punggung
  

Inspeksi Palpasi Gerak

  

: Asimetris, skoliosis (+), kifosis (-), (gibus (-), tanda radang (-) ((: Nyeri tekan paravertebra (+) (+ setinggi VL3,4,5 : Nyeri gerak
+/+/-/-/-

Ante/retrofleksi 45 / 30 45 30 Laterofleksi 30 / 30 30 30 Rotasi ke ka/ki 45 / 45 45 45

Ekstremitas Superior Motorik : ka ki Gerakan N N Kekuatan 5 5 Tonus N N Trofi E E Refleks fisiologis + + Refleks patologis Sensibilitas : dalam batas normal

Ekstremitas Inferior
Motorik : ka ki Gerakan N Kekuatan Fleksi hip 5 5 Ekstensi lutut 5 5 Dorsofleksi ankle 5 5 Dorsofleksi ibu jari 5 5 Plantarfleksi ankle 5 5 Tonus N N Trofi E E Refleks fisiologis lutut + Refleks fisiologis tumit + Refleks patologis Klonus Sensibilitas : hipestesi sesuai dermatom segmen L3,4,5 & S1 kanan Vegetatif : dalam batas normal

Tes Provokasi :  Lasegue  Bragard  Sikard  Patrick  Kontra Patrick  Valsava  Nafziger

: : : : : : :

> 70 -

>70 -

PEMERIKSAAN PENUNJANG MRI

Kesan :
degeneratif spine  Stenosis spinalis L3-4 dan L4-5 e.c. HNP L3L4disertai schmorl nodeL3-4 nodeL3 HNP L5-S1 (posterosentral) L5 Bulging L2-3 L2 Penyempitan foramen neuralis L 3-4 & L4-5 3L4serta L5-S1 kanan dan kiri L5

MRI LUMBAL

DIAGNOSIS DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : - Low back pain - Hipestesi sesuai dermatom L3,4,5 & S1 kanan Diagnosis Topis : Radiks spinalis L3,4,5 & S1 Diagnosis Etiologi : Hernia nukleus pulposus lumbalis

TERAPI
Medikamentosa Rehabilitasi medik

REHABILITASI MEDIK
1.Fisioterapi Assesment: - Kontak, pengertian baik, dan komunikasi baik. - Nyeri tekan pinggang kanan (+), nyeri gerak pinggang (+), nyeri radikuler kanan (-), tes lasegue > 70, skoliosis Program: -TENS dan IR di lumbosakral 2x/minggu 2.Okupasi terapi Assesment: - Kontak, pengertian baik, dan komunikasi baik. - Nyeri tekan pinggang kanan (+), nyeri gerak pinggang (+), nyeri radikuler kanan (-), tes lasegue > 70, skoliosis - ADL sudah bisa mandiri Program: - PBM lumbal

3. Ortotik Prostetik Assesment: - Kontak, pengertian baik, dan komunikasi baik. - Nyeri tekan pinggang kanan (+), nyeri gerak pinggang (+), nyeri radikuler kanan (-), tes lasegue > 70, skoliosis Program: - Korset lumbosacral semirigid 4. Psikologi Assesment: Kontak baik, komunikasi baik, stabilitas emosi stabil, Program: - Memberikan dukungan mental. - Memotivasi pasien agar tetap latihan dan kontrol teratur. - Memotivasi keluarga untuk memberikan dukungan kepada penderita.

5. Sosial medik
Assesment:
- Pasien seorang ibu rumah tangga, tidak bekerja, biaya pengobatan ditanggung ASKES, memiliki 7 orang anak,yang sudah mandiri. - Hubungan antar keluarga baik. Penderita tinggal dengan pembantu. Anak pertama dan ke-4 tinggal bersebelahan dengan rumah penderita. Kebutuhan sehari-hari penderita disediakan anak ke-1 dan ke-4. Setiap hari anak dan cucu penderita (4 orang) selalu datang ke rumah penderita. Bila berobat penderita diantar anak ke-4, manantu atau cucunya. - Rumah: atap genteng, dinding tembok, lantai keramik, wc jongkok, PDAM, PLN, 4 kamar. - Biaya pengobatan ditanggung ASKES (almarhum suami penderita seorang tentara). Kesan: cukup.

Program:
- Memberi motivasi kepada keluarga untuk membantu memberi perawatan & rehabilitasi medik penderita selama di rumah sakit dan setelah pulang. - Modifikasi kamar mandi (WC duduk dan pegangan).

7.Terapi Wicara 7.Terapi Assesment: - Keadaan pasien kooperatif, kontak penglihatan baik, pendengaran baik, pengertian baik, pernafasan baik, kemampuan menghisap baik, mengunyah dan menelan baik. - Kemampuan bicara dan kelancaran bicara baik Program: - Saat ini tidak ada program