SEMINARSKI RAD TEMA: DIJAGNOSTI KO-TERAPIJSKI PRISTUP BRONHO-REAKTIVNOSTI

SADR AJ:

1. UVOD.............................................................................................................................3 2. DIJAGNOZA BRONHALNE HIPERREAKTIVNOSTI(ASTMA)..............................4 3. CILJEVI LIJE ENJA BRONHO-REAKTIVNOSTI....................................................6 4. LIJE ENJE STABILNE BOLESTI...............................................................................7 4.a. FARMAKOLO KO LIJE ENJE...........................................................................7 4.b.NEFARMAKOLO KO LIJE ENJE......................................................................7 5. UMJERENA TRAJNA ASTMA....................................................................................8 6. TE KA TRAJNA ASTMA............................................................................................9 7. ZAKLJU AK...............................................................................................................10

UVOD

Bronhijalna reaktivnost je termin kojim se ozna ava sklonost disajnih organa da na razli ite spolja nje uticaje (npr.ozono,smog) reaguju br e i intenzivnije nego zdrava i normalna osoba. Ta reakcija obi no obuhvata gr enje glatkih misi a disajnih cijevi, pove anje sekrecije bronhijalnih lijezda i otok sluzoko e. Sve to dovodi do stalne upale sluznice i do su enja disajnih puteva, a to dovodi do gu enja. Bronhoreaktivnost je svojstvo koje se u odre enoj mjeri mo e naslijediti, bez obzira na vanjske imbenike, te se pretpostavlja da odre eni utjecaji izvana na takvom terenu mogu dovesti do klini kih manifestacija varijabilnosti bronhalnog kalibra koje traju i nakon prestanka djelovanja poznate ili nepoznate nokse, iako su u na elu vremenski ograni ene Bronhijalna reaktivnost je u osnovi bronhijalna astma, ali se javlja i kod drugih plu nih bolesti.Postoje privremena i prolazna bronhijalna reaktivnost. Uzrok prolazne bronhijalne hiper-reaktivnosti su obi no virusne infekcije i izlo enost nekim iritansima. Osobama koje imaju bronhijalnu hiperreaktivnost potrebna je farmakoterapija tj. lijekovi, a tek poslije promjena ivotne i radne sredine. Morska klima i klima planine, vodeni sportovi, posebno plivanje, boravak na istom vazduhu, umjerena fizi ka aktivnost poma u u ubla avanju tegoba.Bronho-reaktivnost je dinami ka kategorija, tj. Mijenja se, pa je zato potrebno da pacijent bude pod kontrolom kvalifikovanog ljekara.

DIJAGNOZA BRONHALNE HIPER-REAKTIVNOSTI (ASTMA)

U dijagnosticiranju astme primarni je cilj uvjeriti se u postojanje povratne bronhoopstrukcije ili bronhalne hiperreatkivnosti (BHR). To mo e po i za rukom ve zahvaljuju i pouzdanim anamnesti kim podatcima, u kojima roditelj ili dijete autenti no opisuju simptome bronhoopstrukcije, te potom normalnog osje anja. Objektivne metode za utvr ivanje povratne bronhoopstrukcije uklju uju bronhodilatacijski pokus, pra enje varijabilnosti jutarnjeg i ve ernjeg vr nog protoka (PEF, peak expiratory flow) te utvr ivanje bronhalne hiperreaktivnosti metakolinskim testom. Bilo kojim od ovih pristupa mogu e je uvjeriti se u postojanje osnovne patofiziolo ke zna ajke astme bronhalne hiperreaktivnosti odnosno hipervarijabilnosti bronhalnog kalibra. Potom je va no ra laniti etiopatogenetske imbenike.

U anglo-ameri kom svijetu izrazom asthma u pedijatriji se pokriva cijelo podru je fizikalnog nalaza recidivnog reverzibilnog ili promjenjljivog kroni nog wheezing-a. U nas je odavno uvrije eno, a kod toga bismo trebali ostati, da se astmom smatra samo ona bronhoopstrukcija koja je u patogenetskom smislu alergijskenaravi. Alergijska astma u dje joj je dobi vrlo osjetljiva na profilaksu inhalacijskim kortikosteroidima, to nije slu aj s bronhoopstrukcijskim bolestima koji joj stoje u diferencijalnoj dijagnozi.

Pozitivni alergolo ki nalaz NIJE IDENTI AN s atopijskom bolesti, i pogotovo ne s astmom. Pozitivni alergolo ki nalaz u zdrave osobe zna i povi eni ivotni rizik za pojavu atopijske bolesti ili alergijske reakcije. Pozitivni alergolo ki nalaz jest va an kada se klini ki utvr ena reverzibilna bronhoopstrukcija ili tusigeni ekvivalent astme treba povezati s alergijskim patogenetskim mehanizmom.

Dijagnoza bronho-rekativnosti temelji se na simptomima i dijagnosti kim postupcima.

1. Anamneza pobu uje prvu sumnju na astmu. Dijagnoza mo e biti jasna iz same anamneze, pogotovo ako je jasno da se bronhoopstrukcije potpuno smiruju spontano ili na antiastmatsku terapiju i da recidiviraju. Astma se katkada po etno manifestira naglim te kim napadom, no e e se u uljava tijekom nekoliko tjedana ili mjeseci manjim smetnjama i s 2-3 bla e bronhoopstrukcije prije napada ili stanja u kojem se kona no prepozna. 2. Klini ki pregled i spirometrija. Jedno i drugo mo e otkriti normalne nalaze, ili opstrukciju. Opstrukcija mo e biti o ita samo auskultacijski, ili samo spirometrijski. Spirometrijsko mjerenje plu ne funkcije osnovna je metoda dijagnoze, procjene te ine i pra enja lije enja astme. Spirometrijski se mjeri razina bronhoopstrukcije i njezina reverzibilnost. 3. esto se ne na u auskultacijske niti spirometrijske promjene. Tada se u ini alergolo ka obrada. Pozitivna atopija ukazuje prema alergijskoj bolesti di nog sustava. U tom kontekstu nalaz zna ajne bronhalne hiperreaktivnosti (BHR; danas naj e e mjerene dozimetrijskim metakolinskim testom) dokazuje astmatsku upalu u bronhu, a u svjetlu smetnji iz anamneze mo e se raditi ili o rinokonjunktivitisu s bronhalnom hiperreaktivnosti, bez klini ke astme, ili o astmi. Pitanje lije enja rinokonjunktivitisa s popratnom bronhalnom hiperreaktivnosti nije ra i eno; uglavnom se preporu uje specifi na imunoterapija, ako je mogu a. Normalni nalaz metakolinskog testa kod alergi ne osobe teoretski ne isklju uje mogu nost intermitentne astme uz popratni rinokonjunktiviits osobito ako se radi o polinozi, a kad se bronhalna reaktivnost ispituje mjesecima izvan sezone doti ne peludi.

4. U slu aju opstrukcije, vr i se dezopstrukcija inhalacijom Ventolina preko spacer-a. Pozitivna dezopstrukcija ukazuje na astmu ili VIB-u, rje e druga stanja. Odluku je mogu e donijeti na temelju pozitivne alergolo ke obrade (u smjeru astme), ili negativne (u smjeru VIB-e). Negativni bronhodilatacijski test s negativnom alergolo kom obradom isklju uje astmu, a ukazuje na druga stanja. Negativni bronhodilatacijski test i pozitivna alergolo ka anamenza ukazuju na mogu u fiksiranu astmatsku opstrukciju.

CILJEVI LIJE ENJA BRONHO - REAKTIVNOSTI

Cilj lije enja bronhoreaktivnosti je potpuna kontrola bolesti. To zna i nestanak simptoma, postizanje i odr avanje maksimalne plu ne funkcije, smanjenje broja i te ine egzacerbacija, postizanje najbolje kvalitete ivota oboljelog, smanjenje morbiditeta i mortaliteta te sprje avanje nastanka trajnog o te enja plu ne funkcije. Sve navedeno treba posti i uz minimalne nuspojave lije enja. Prevencija astme Mjere primarne prevencije astme provode se prenatalno i u prvim godinama ivota.Izlo enost duhanskom dimu i produktima sagorijevanja duhana u prenatalnom periodu i u prvim godinama ivota djeteta pove ava rizik ranog piskanja. Zna aj prenatalne ekspozicije alergenima (bez obzira na vrijeme ekspozicije, vrstu i koncentracije alergena) je dvojben, a provedba dijetetskih mjera u trudno i u cilju prevencije alergijskih bolesti u djeteta se ne preporu uje. Podaci o zna aju izlo enosti inhalacijskim alergenima u prvim godinama ivota su kontradiktorni. Manja izlo enost alergenima grinja iz ku ne pra ine u ranom postnatalnom periodu smanjuje rizik senzibilizacije i pojave ranih simptoma astme. Djeca koja odrastaju u okoli u s ve om koncentracijom bakterijskih antigena rjede obolijevaju od astme (higijenska hipoteza). Probiotici ne utje u na pojavu astme. Sekundarna prevencija astme provodi se u osoba koje su senzibilizirane na okoli ne alergene, ali nisu razvile astmu. Antihistaminici u neke djece s atopijskim dermatitisom smanjuju rizik pojavu astme,a specifi na imunoterapija smanjuje rizik astme u djece sa simptomima alergijskog rinokonjuktivitisa. Tercijarna prevencija astme zna i prevenciju pogor anja bolesti i u estalosti egzacerbacija astme. U tom su smislu korisne, iako skupe i komplicirane, mjere kontrole unutarnjeg okoli a (smanjenje koncentracije alergena grinja, alergena ku nih ljubimaca, spora plijesni). Izbjegavanje izlaganja duhanskom dimu (aktivno i pasivno pu enje) treba preporu iti svim bolesnicima s astmom jer smanjuje u estalost i te inu simptoma astme, pobolj ava u inak protuupalne terapije i potrebu za simptomatskim lijekovima

LIJE ENJE STABILNE BOLESTI

Naputci navedeni u daljnjem tekstu olak avaju terapijske odluke i pridonose ujedna enom lije enju astme i to lijekovima za koje postoje vrsti dokazi u inkovitosti. Astma je heterogena bolest s velikim individualnim razlikama u manifestacijama i odgovoru na primijenjeno lije enje, pa je u nastavku lije enja koristan pristup koji akceptira te razlike. Terapijske odluke klini ara trebaju se temeljiti na poznavanju prirodnog tijeka bolesti, mehanizama djelovanja pojedinih lijekova ali i razumijevanju stanja, elja i mogu nosti samog bolesnika. Sukladno tomu bolesnik mo e i treba aktivno sudjelovati u lije enju svoje bolesti, a lije nik je du an poticati i kontrolirati njegovu suradljivost te omogu iti redovito pra enje uspjeha lije enja.

Nefarmakolo ko lije enje Specifi na imunoterapija (SIT) ima koristan terapijski u inak osobito u bolesnika s alergijskom astmom u kojih smanjuje intenzitet, trajanje, u estalost simptoma,potrebu za antiastmatskim lijekovima i pobolj ava bronhalnu hiperreaktivnost .U inak je bolji u monosenzibiliziranih bolesnika. Ovi se podaci odnose na supkutanu primjenu imunoterapije, dok su podaci o u inkovitosti oralne, inhalacijske, intranazalne ili sublingvalne primjene zna ajno oskudniji. Prije provo enja imunoterapija treba razmotriti omjer koristi i potencijalnog rizika lije enja. Kontrola okoli a u cilju smanjenja koncentracije alergena i one i enja zraka te izbjegavanje poznatih pokreta a astme koristan su imbenik uspje nog lije enja astme osobito u kombinaciji s farmakolo kim lijecenjem. Nije dokazan u inak dijetetskih mjera (riblje ulje, omega-3 masne kiseline, vitamin C,selen, ograni enje soli) na tijek i te inu astme kao niti koristan u inak ure aja za ionizaciju, filtriranje ili ovla ivanje/su enje zraka u ku i. Nama dovoljno dokaza da bi se alternativne metode lije enja (homeopatija, akupunktura) preporu ile u lije enju astme. Farmakolo ko lije enje Astmu karakterizira trajno prisutna upala di nih putova i promjenjivo su enje di nih puteva.Sukladno ovim postavkama lijekovi za astmu dijele se na simptomatske (bronhodilatatori) i temeljne (protuupalni). Kombiniranjem ovih lijekova u ve ine bolesnika mo e se posti i dobra ili potpuna kontrola bolesti. U cilju brzog uklanjanja simptoma rabe se simptomatski lijekovi i to ugl. simpatikomimetici (selektivni beta-2agonisti) brzog i kratkog djelovanja (SABA). U na im prilikama je to salbutamol za uporabu po potrebi.

Treba istaknuti potrebu dugotrajnog protuupalnog lije enja u svim oblicima trajne astme, esto i nakon nestanka simptoma bolesti. Dokazano je da se pokazatelji aktivnosti upalne reakcije kontinuirano pobolj avaju primjenom protuupalnih lijekova u periodu du em od godine dana. Inhalacijski kortikosteroidi (ICS) su naju inkovitiji protuupalni lijekovi u lije enju astme. Njihova primjena omogucuje dobru kontrole bolesti i sprje ava gubitak plu ne funkcije karakteristi an za neadekvatno lije ene bolesnika). Iz prakti nih razloga va no je poznavati niske srednje i visoke doze pojedinih ICS kao i ekvipotentne doze razlicitih ICS. Uz ICS, u lije enju astme se koriste i drugi protuupalni lijekovi od kojih su na na em tr i tu dostupan antagonist leukotrijenskih receptora (LTRA) montelukast. Ovaj se lijek rabi u monoterapiji blage trajne astme te kao dodatak ICS u te im oblicima bolesti . Simpatikomimetici (bronhodilatatori) produ enim djelovanjem(LABA) dodaju se bolesnicima sa srednje te kom i te kom trajnom astmom . Pove ana ili trajna potreba za SABA, vi e od jedan put tjedno, upu uje na lo u kontrolu bolesti i indicira promjenu primijenjene osnovne terapije. Monoterapija s LABA je apsolutno kontraindicirana u astmi jer mo e dovesti do slabljenja kontrole astme i do po ivot opasnih egzacerbacija.

UMJERENA TRAJNA ASTMA

U ovom obliku astme lije enje se zapo inje kombinacijom srednjih doza ICS i simpatikomimetika dugog djelovanja (LABA). Ovaj oblik lije enja u inkovitiji je i sigurniji od monoterapije visokim dozama ICS. Kao zamjena za LABA u kombinacijskom lije enju mogu se koristiti peroralni teofilinski preparati ili montelukast. Kombinacija ICS i LABA ucinkovitija je nego kombinacija ICS sa teofilinom ili montelukastom u svim aspektima pra enja bolesti, poglavito nalazima plu ne funkcije, broju egzacerbacija i potrebi za simptomatskim lijekovima. Kombinacije flutikazona i salmeterola te budezonida i formoterola imaju slican terapijski profil . Prepor uje se kombinaciju ICS i LABA koristiti u jednom raspr ivacu. Ovakav na in primjene pove ava suradljivost bolesnika te onemogu uju potencijalno opasnu primjenu LABA kako monoterapije. U umjerenoj trajnoj astmi cilj lijecenja je potpuna kontrola bolesti uz primjenu srednjih doze ICS uz ili bez kombinacije s LABA ili LTRA. Ukoliko to nije mogu e postici, cilj je postizanje dobre kontrole bolesti kombiniranim lije enjem.

TE KA TRAJNA ASTMA

Lije enje ovog oblika astme obi no zahtijeva dnevnu primjenu vi e temeljnih lijekova. Kombinacija ICS (u visokoj dozi) i LABA su temelj lijelenja trajne te ke astme. Bolju je kontrolu mogu e postici primjenom ICS 4 puta dnevno umjesto uobi ajene primjene 2 puta dnevno. U slu aju neadekvatne kontrole bolesti dodaju se sustavni kortikosteroidi kao dugotrajna terapija u najmanjoj mogu oj dozi (5 mg/dan prednizolona ili ekvivalenta kao jednokratna jutarnja doza kako bi se smanjile sustavne nuspojave. Mo e se procijeniti uvo enje antikolinergika, teofilina i antileukotrijena iako ne postoje dokazi da ovi lijekovi imaju dodatni terapijski u inak. Cilj lije enja je posti i dobru kontrolu bolesti i to manji broj te kih egzacerbacija te minimalizirati potrebu za primjenom sustavnih kortikosteroida. Za postizanje tog cilja opravdano je primijeniti trajno visoke doze ICS . Dokazano je da flutikazon u dozi vecoj od 2.000 g/dan mo e zna ajno smanjiti potrebu za sustavnim kortikosteroidima te smanjiti njihove nuspojave. I kod ovih bolesnika preporu uje se primjena ICS i LABA u jednom raspr ivacu. Terapijske opcije koje omogu uju smanjenje doze peroralnih kortikosteroida u bolesnika s te kom trajnom astmom uklju uju troleandromicin, metotreksat, ciklosporin i soli zlata.

ZAKLJU AK

Kod bolesnika s astmom potrebno je redovito pra enje simptoma, plu ne funkcije i stupnja kontrole astme te nuspojava. Kod stabilne bolesti kontrola se preporu uje u intervalima ne kra im od 3 mjeseca. Rje e kontrole zna ajno smanjuju suradnju bolesnika i obi no rezultiraju lo ijom kontrolom bolesti. U slu aju potpune kontrole u trajanju od 3-6 mjeseci mo e se poku ati postupno smanjivanje terapije. U nejasnim slu ajevima mo e se tra iti mjerenje bronhalne reaktivnosti. Naj e a astmi pridru ena bolest je alergijski rinitis koji se nalazi kod do 75% oboljelih od astme. Iako aktivni alergijski rinitis pogor ava simptome astme, nema sigurnih dokaza da lije enje alergijskog rinitisa znacajno doprinosi boljoj i uspje nijoj kontroli astme. Kod bolesnika s rinitisom i astmom potrebno je primijeniti maksimalno u inkovito lije enje na obje razine.

10