SEMINARSKI RAD TEMA: DIJAGNOSTI KO-TERAPIJSKI PRISTUP BRONHO-REAKTIVNOSTI

1

................................ FARMAKOLO KO LIJE ENJE..3 2..................a.................................................................................................................. CILJEVI LIJE ENJA BRONHO-REAKTIVNOSTI................................................................................................. ZAKLJU AK...NEFARMAKOLO KO LIJE ENJE............................................4 3............................................................................. TE KA TRAJNA ASTMA....8 6................................7 4............................ UMJERENA TRAJNA ASTMA.. UVOD....7 5.....................................9 7.... LIJE ENJE STABILNE BOLESTI......b.................................................................................................SADR AJ: 1............. DIJAGNOZA BRONHALNE HIPERREAKTIVNOSTI(ASTMA)..10 2 .......6 4......7 4.....................................................................................................

umjerena fizi ka aktivnost poma u u ubla avanju tegoba. iako su u na elu vremenski ograni ene Bronhijalna reaktivnost je u osnovi bronhijalna astma.smog) reaguju br e i intenzivnije nego zdrava i normalna osoba. Sve to dovodi do stalne upale sluznice i do su enja disajnih puteva.Postoje privremena i prolazna bronhijalna reaktivnost. tj. boravak na istom vazduhu. ali se javlja i kod drugih plu nih bolesti. bez obzira na vanjske imbenike. Osobama koje imaju bronhijalnu hiperreaktivnost potrebna je farmakoterapija tj. pove anje sekrecije bronhijalnih lijezda i otok sluzoko e. Mijenja se.Bronho-reaktivnost je dinami ka kategorija. Morska klima i klima planine. Ta reakcija obi no obuhvata gr enje glatkih misi a disajnih cijevi.ozono. a tek poslije promjena ivotne i radne sredine. Uzrok prolazne bronhijalne hiper-reaktivnosti su obi no virusne infekcije i izlo enost nekim iritansima. a to dovodi do gu enja.UVOD Bronhijalna reaktivnost je termin kojim se ozna ava sklonost disajnih organa da na razli ite spolja nje uticaje (npr. posebno plivanje. 3 . te se pretpostavlja da odre eni utjecaji izvana na takvom terenu mogu dovesti do klini kih manifestacija varijabilnosti bronhalnog kalibra koje traju i nakon prestanka djelovanja poznate ili nepoznate nokse. Bronhoreaktivnost je svojstvo koje se u odre enoj mjeri mo e naslijediti. lijekovi. pa je zato potrebno da pacijent bude pod kontrolom kvalifikovanog ljekara. vodeni sportovi.

pra enje varijabilnosti jutarnjeg i ve ernjeg vr nog protoka (PEF. peak expiratory flow) te utvr ivanje bronhalne hiperreaktivnosti metakolinskim testom. da se astmom smatra samo ona bronhoopstrukcija koja je u patogenetskom smislu alergijskenaravi. U anglo-ameri kom svijetu izrazom Äasthma³ u pedijatriji se pokriva cijelo podru je fizikalnog nalaza recidivnog reverzibilnog ili promjenjljivog kroni nog Äwheezing³-a. a kod toga bismo trebali ostati. Pozitivni alergolo ki nalaz NIJE IDENTI AN s atopijskom bolesti. Alergijska astma u dje joj je dobi vrlo osjetljiva na profilaksu inhalacijskim kortikosteroidima. te potom normalnog osje anja. To mo e po i za rukom ve zahvaljuju i pouzdanim anamnesti kim podatcima. U nas je odavno uvrije eno. u kojima roditelj ili dijete autenti no opisuju simptome bronhoopstrukcije. Pozitivni alergolo ki nalaz jest va an kada se klini ki utvr ena reverzibilna bronhoopstrukcija ili tusigeni ekvivalent astme treba povezati s alergijskim patogenetskim mehanizmom. i pogotovo ne s astmom. Objektivne metode za utvr ivanje povratne bronhoopstrukcije uklju uju bronhodilatacijski pokus.DIJAGNOZA BRONHALNE HIPER-REAKTIVNOSTI (ASTMA) U dijagnosticiranju astme primarni je cilj uvjeriti se u postojanje povratne bronhoopstrukcije ili bronhalne hiperreatkivnosti (BHR). Pozitivni alergolo ki nalaz u zdrave osobe zna i povi eni ivotni rizik za pojavu atopijske bolesti ili alergijske reakcije. Bilo kojim od ovih pristupa mogu e je uvjeriti se u postojanje osnovne patofiziolo ke zna ajke astme ± bronhalne hiperreaktivnosti odnosno hipervarijabilnosti bronhalnog kalibra. Potom je va no ra laniti etiopatogenetske imbenike. to nije slu aj s bronhoopstrukcijskim bolestima koji joj stoje u diferencijalnoj dijagnozi. 4 .

Pozitivna atopija ukazuje prema alergijskoj bolesti di nog sustava. bez klini ke astme. procjene te ine i pra enja lije enja astme. Odluku je mogu e donijeti na temelju pozitivne alergolo ke obrade (u smjeru astme). Dijagnoza mo e biti jasna iz same anamneze. U tom kontekstu nalaz zna ajne bronhalne hiperreaktivnosti (BHR. Negativni bronhodilatacijski test s negativnom alergolo kom obradom isklju uje astmu. vr i se dezopstrukcija inhalacijom Ventolina preko spacer-a. uglavnom se preporu uje specifi na imunoterapija. ili negativne (u smjeru VIB-e). Normalni nalaz metakolinskog testa kod alergi ne osobe teoretski ne isklju uje mogu nost intermitentne astme uz popratni rinokonjunktiviits osobito ako se radi o polinozi. Pozitivna dezopstrukcija ukazuje na astmu ili VIB-u. esto se ne na u auskultacijske niti spirometrijske promjene. Spirometrijsko mjerenje plu ne funkcije osnovna je metoda dijagnoze. Jedno i drugo mo e otkriti normalne nalaze. 1. Astma se katkada po etno manifestira naglim te kim napadom. a ukazuje na druga stanja. Pitanje lije enja rinokonjunktivitisa s popratnom bronhalnom hiperreaktivnosti nije ra i eno. 2. ili samo spirometrijski. rje e druga stanja. ili o astmi. a u svjetlu smetnji iz anamneze mo e se raditi ili o rinokonjunktivitisu s bronhalnom hiperreaktivnosti. danas naj e e mjerene dozimetrijskim metakolinskim testom) dokazuje astmatsku upalu u bronhu. Klini ki pregled i spirometrija. Opstrukcija mo e biti o ita samo auskultacijski. 5 . Negativni bronhodilatacijski test i pozitivna alergolo ka anamenza ukazuju na mogu u fiksiranu astmatsku opstrukciju. 4. Spirometrijski se mjeri razina bronhoopstrukcije i njezina reverzibilnost. 3.Dijagnoza bronho-rekativnosti temelji se na simptomima i dijagnosti kim postupcima. Anamneza pobu uje prvu sumnju na astmu. ako je mogu a. a kad se bronhalna reaktivnost ispituje mjesecima izvan sezone doti ne peludi. ili opstrukciju. pogotovo ako je jasno da se bronhoopstrukcije potpuno smiruju spontano ili na antiastmatsku terapiju i da recidiviraju. Tada se u ini alergolo ka obrada. U slu aju opstrukcije. no e e se Äu uljava³ tijekom nekoliko tjedana ili mjeseci manjim smetnjama i s 2-3 bla e bronhoopstrukcije prije napada ili stanja u kojem se kona no prepozna.

Tercijarna prevencija astme zna i prevenciju pogor anja bolesti i u estalosti egzacerbacija astme. Sekundarna prevencija astme provodi se u osoba koje su senzibilizirane na okoli ne alergene.REAKTIVNOSTI Cilj lije enja bronhoreaktivnosti je potpuna kontrola bolesti. mjere kontrole unutarnjeg okoli a (smanjenje koncentracije alergena grinja. vrstu i koncentracije alergena) je dvojben. Djeca koja odrastaju u okoli u s ve om koncentracijom bakterijskih antigena rjede obolijevaju od astme (higijenska hipoteza). Podaci o zna aju izlo enosti inhalacijskim alergenima u prvim godinama ivota su kontradiktorni. smanjenje morbiditeta i mortaliteta te sprje avanje nastanka trajnog o te enja plu ne funkcije. postizanje i odr avanje maksimalne plu ne funkcije.CILJEVI LIJE ENJA BRONHO . alergena ku nih ljubimaca. Prevencija astme Mjere primarne prevencije astme provode se prenatalno i u prvim godinama ivota. Zna aj prenatalne ekspozicije alergenima (bez obzira na vrijeme ekspozicije.a specifi na imunoterapija smanjuje rizik astme u djece sa simptomima alergijskog rinokonjuktivitisa. U tom su smislu korisne. Sve navedeno treba posti i uz minimalne nuspojave lije enja.Izlo enost duhanskom dimu i produktima sagorijevanja duhana u prenatalnom periodu i u prvim godinama ivota djeteta pove ava rizik ranog piskanja. Antihistaminici u neke djece s atopijskim dermatitisom smanjuju rizik pojavu astme. Manja izlo enost alergenima grinja iz ku ne pra ine u ranom postnatalnom periodu smanjuje rizik senzibilizacije i pojave ranih simptoma astme. ali nisu razvile astmu. iako skupe i komplicirane. To zna i nestanak simptoma. pobolj ava u inak protuupalne terapije i potrebu za simptomatskim lijekovima 6 . postizanje najbolje kvalitete ivota oboljelog. spora plijesni). Probiotici ne utje u na pojavu astme. Izbjegavanje izlaganja duhanskom dimu (aktivno i pasivno pu enje) treba preporu iti svim bolesnicima s astmom jer smanjuje u estalost i te inu simptoma astme. a provedba dijetetskih mjera u trudno i u cilju prevencije alergijskih bolesti u djeteta se ne preporu uje. smanjenje broja i te ine egzacerbacija.

mehanizama djelovanja pojedinih lijekova ali i razumijevanju stanja. pa je u nastavku lije enja koristan pristup koji akceptira te razlike. a lije nik je du an poticati i kontrolirati njegovu suradljivost te omogu iti redovito pra enje uspjeha lije enja. dok su podaci o u inkovitosti oralne. Kombiniranjem ovih lijekova u ve ine bolesnika mo e se posti i dobra ili potpuna kontrola bolesti. akupunktura) preporu ile u lije enju astme. Astma je heterogena bolest s velikim individualnim razlikama u manifestacijama i odgovoru na primijenjeno lije enje. u estalost simptoma.U inak je bolji u monosenzibiliziranih bolesnika. inhalacijske. Nama dovoljno dokaza da bi se alternativne metode lije enja (homeopatija. simpatikomimetici (selektivni beta-2agonisti) brzog i kratkog djelovanja (SABA). trajanje. elja i mogu nosti samog bolesnika. filtriranje ili ovla ivanje/su enje zraka u ku i. Sukladno tomu bolesnik mo e i treba aktivno sudjelovati u lije enju svoje bolesti. omega-3 masne kiseline. vitamin C. U na im prilikama je to salbutamol za uporabu po potrebi. Kontrola okoli a u cilju smanjenja koncentracije alergena i one i enja zraka te izbjegavanje poznatih pokreta a astme koristan su imbenik uspje nog lije enja astme osobito u kombinaciji s farmakolo kim lijecenjem.Sukladno ovim postavkama lijekovi za astmu dijele se na simptomatske (bronhodilatatori) i temeljne (protuupalni). ograni enje soli) na tijek i te inu astme kao niti koristan u inak ure aja za ionizaciju. Prije provo enja imunoterapija treba razmotriti omjer koristi i potencijalnog rizika lije enja.selen. Nije dokazan u inak dijetetskih mjera (riblje ulje. U cilju brzog uklanjanja simptoma rabe se simptomatski lijekovi i to ugl. 7 .potrebu za antiastmatskim lijekovima i pobolj ava bronhalnu hiperreaktivnost . Nefarmakolo ko lije enje Specifi na imunoterapija (SIT) ima koristan terapijski u inak osobito u bolesnika s alergijskom astmom u kojih smanjuje intenzitet. Ovi se podaci odnose na supkutanu primjenu imunoterapije. Farmakolo ko lije enje Astmu karakterizira trajno prisutna upala di nih putova i promjenjivo su enje di nih puteva.LIJE ENJE STABILNE BOLESTI Naputci navedeni u daljnjem tekstu olak avaju terapijske odluke i pridonose ujedna enom lije enju astme i to lijekovima za koje postoje vrsti dokazi u inkovitosti. intranazalne ili sublingvalne primjene zna ajno oskudniji. Terapijske odluke klini ara trebaju se temeljiti na poznavanju prirodnog tijeka bolesti.

Simpatikomimetici (bronhodilatatori) produ enim djelovanjem(LABA) dodaju se bolesnicima sa srednje te kom i te kom trajnom astmom . esto i nakon nestanka simptoma bolesti. upu uje na lo u kontrolu bolesti i indicira promjenu primijenjene osnovne terapije.Treba istaknuti potrebu dugotrajnog protuupalnog lije enja u svim oblicima trajne astme. Prepor uje se kombinaciju ICS i LABA koristiti u jednom raspr ivacu. U umjerenoj trajnoj astmi cilj lijecenja je potpuna kontrola bolesti uz primjenu srednjih doze ICS uz ili bez kombinacije s LABA ili LTRA. Ukoliko to nije mogu e postici. broju egzacerbacija i potrebi za simptomatskim lijekovima. u lije enju astme se koriste i drugi protuupalni lijekovi od kojih su na na em tr i tu dostupan antagonist leukotrijenskih receptora (LTRA) montelukast. Dokazano je da se pokazatelji aktivnosti upalne reakcije kontinuirano pobolj avaju primjenom protuupalnih lijekova u periodu du em od godine dana. Njihova primjena omogucuje dobru kontrole bolesti i sprje ava gubitak plu ne funkcije karakteristi an za neadekvatno lije ene bolesnika). Kao zamjena za LABA u kombinacijskom lije enju mogu se koristiti peroralni teofilinski preparati ili montelukast. vi e od jedan put tjedno. Inhalacijski kortikosteroidi (ICS) su naju inkovitiji protuupalni lijekovi u lije enju astme. Kombinacije flutikazona i salmeterola te budezonida i formoterola imaju slican terapijski profil . Monoterapija s LABA je apsolutno kontraindicirana u astmi jer mo e dovesti do slabljenja kontrole astme i do po ivot opasnih egzacerbacija. Ovaj se lijek rabi u monoterapiji blage trajne astme te kao dodatak ICS u te im oblicima bolesti . Kombinacija ICS i LABA ucinkovitija je nego kombinacija ICS sa teofilinom ili montelukastom u svim aspektima pra enja bolesti. Iz prakti nih razloga va no je poznavati niske srednje i visoke doze pojedinih ICS kao i ekvipotentne doze razlicitih ICS. 8 . cilj je postizanje dobre kontrole bolesti kombiniranim lije enjem. Uz ICS. Ovakav na in primjene pove ava suradljivost bolesnika te onemogu uju potencijalno opasnu primjenu LABA kako monoterapije. Pove ana ili trajna potreba za SABA. UMJERENA TRAJNA ASTMA U ovom obliku astme lije enje se zapo inje kombinacijom srednjih doza ICS i simpatikomimetika dugog djelovanja (LABA). poglavito nalazima plu ne funkcije. Ovaj oblik lije enja u inkovitiji je i sigurniji od monoterapije visokim dozama ICS.

Bolju je kontrolu mogu e postici primjenom ICS 4 puta dnevno umjesto uobi ajene primjene 2 puta dnevno. metotreksat.TE KA TRAJNA ASTMA Lije enje ovog oblika astme obi no zahtijeva dnevnu primjenu vi e temeljnih lijekova. 9 . Mo e se procijeniti uvo enje antikolinergika. Terapijske opcije koje omogu uju smanjenje doze peroralnih kortikosteroida u bolesnika s te kom trajnom astmom uklju uju troleandromicin.000 g/dan mo e zna ajno smanjiti potrebu za sustavnim kortikosteroidima te smanjiti njihove nuspojave. Cilj lije enja je posti i dobru kontrolu bolesti i to manji broj te kih egzacerbacija te minimalizirati potrebu za primjenom sustavnih kortikosteroida. Za postizanje tog cilja opravdano je primijeniti trajno visoke doze ICS . I kod ovih bolesnika preporu uje se primjena ICS i LABA u jednom raspr ivacu. U slu aju neadekvatne kontrole bolesti dodaju se sustavni kortikosteroidi kao dugotrajna terapija u najmanjoj mogu oj dozi (5 mg/dan prednizolona ili ekvivalenta kao jednokratna jutarnja doza kako bi se smanjile sustavne nuspojave. Dokazano je da flutikazon u dozi vecoj od 2. ciklosporin i soli zlata. teofilina i antileukotrijena iako ne postoje dokazi da ovi lijekovi imaju dodatni terapijski u inak. Kombinacija ICS (u visokoj dozi) i LABA su temelj lijelenja trajne te ke astme.

U nejasnim slu ajevima mo e se tra iti mjerenje bronhalne reaktivnosti. Iako aktivni alergijski rinitis pogor ava simptome astme. plu ne funkcije i stupnja kontrole astme te nuspojava. Rje e kontrole zna ajno smanjuju suradnju bolesnika i obi no rezultiraju lo ijom kontrolom bolesti. nema sigurnih dokaza da lije enje alergijskog rinitisa znacajno doprinosi boljoj i uspje nijoj kontroli astme. Kod stabilne bolesti kontrola se preporu uje u intervalima ne kra im od 3 mjeseca. Naj e a astmi pridru ena bolest je alergijski rinitis koji se nalazi kod do 75% oboljelih od astme.ZAKLJU AK Kod bolesnika s astmom potrebno je redovito pra enje simptoma. 10 . U slu aju potpune kontrole u trajanju od 3-6 mjeseci mo e se poku ati postupno smanjivanje terapije. Kod bolesnika s rinitisom i astmom potrebno je primijeniti maksimalno u inkovito lije enje na obje razine.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful