PONTIFCIA UNIVERSIDADE CATLICA DE GOIS SCHOLA FRTILE Especializao (Latu Sensu) em Ultrassonografia Geral

A CONTRIBUIO DA ULTRASSONOGRAFIA NA DETECO DA HOLOPROSENCEFALIA REVISO DE LITERATURA Dr. Saulo Gonalves Mendona
Ps- graduando

Orientador: Prof. Dr. Waldemar Naves do Amaral.

INTRODUO
HPC resultante da clivagem incompleta do prosencfalo deixando um nico ventrculo central e ausncia de foice. de ocorrncia relativamente comum e, de acordo com o grau de severidade dessa falha ela pode ser classificada em trs tipos principais: alobar, semilobar e lobar (PEREGRINE & PANDYA, 2006; NORONHA et al, 2001).

Incidncia varivel, entre: 1: 16.000 e 1: 5.300 nascidos vivos 1: 200 abortos.

OBJETIVO
Levantar a literatura atual no que concerne contribuio ultrassonogrfica na deteco desta doena bem como fornecer uma viso geral desta afeco, levando em conta sua etiologia, apresentaes clnicas e prognstico no intuito de auxiliar o aconselhamento gentico das famlias envolvidas.

METODOLOGIA
Foram pesquisados os artigos publicados no perodo de 2000 a 2011, nas bases de dados PUBMED e SciElo. Artigos relevantes fora deste perodo de corte tambm entraram nesta reviso. As palavras chave utilizadas, tanto em portugus quanto em ingls foram: holoprosencephaly, prenatal ultrasound, prenatal diagnosis, nervous system malformations. Os critrios de incluso foram estudos revisionais, comparativos, retrospectivos, prospectivos e relatos de caso.

REVISO DA LITERATURA

Figura 1: Esboo diagramtico das vesculas enceflicas indicando os derivados adultos de suas paredes e cavidades. *A parte rostral (anterior do terceiro ventrculo origina-se da cavidade do telencfalo; a maior parte do terceiro ventrculo origina-se da cavidade do diencfalo.

REVISO DA LITERATURA
Causas ambientais
a) Diabetes mellitus materna (1% risco);

b) Alcoolismo materno e tabagismo (RR 1,4); c) Pr-exposio a drogas: cido retinoico, agentes redutores de colesterol (provvel, no totalmente comprovado ainda), salicilatos, cortisona, anticonvulsivantes, sulfasalazine; d) Infeces congnitas: Citomegalovrus (CMV), rubola, toxoplasmose

REVISO DA LITERATURA
Causas Hereditrias
a) Mutaes em um nico gene: sindrmicas (~ 18-25%); no sindrmicas (varivel, herana autossmica dominante). b) Alteraes cromossmicas: tanto numricas quanto estruturais, envolvendo duplicaes ou delees de vrias regies do 13q, del (18p), del (7)(q36), dup ((3)(p24-pter), del (2)(p21) e del (21)(q22.3). Aproximadamente 25 a 30% dos indivduos com HPC tem uma alterao cromossmica. c) Alteraes gnicas como parte de sndromes (Smith-LemliOpitz, Meckel Gruber, etc) ou heranas autossmicas recessivas ou dominantes (p. ex.: Sonic Hedgeing [Shh]).

REVISO DA LITERATURA
Formas de Apresentao

Figura 2: representao esquemtica das formas de HPC. (Fonte: http://www.fetalmed.net/item/holoprosencefalia.html) adaptado por Farias, RS.

Quadro 1: Aspectos ultrassonogrficos das HPCs

Forma
Alobar (Grave)
a. b. c. d. e. f.

Aspectos ultrassonogrficos
Ausncia de diviso da linha mdia do crebro (holosfrio); Tlamos proeminentes e fundidos; Crtex frontal em forma de meia lua; Ausncia do sinal de borboleta; Cavidade ventricular nica (monoventrculo); Ausncia do corpo caloso e septo pelcido.

Semilobar (Intermediria)

a. Fissura interhemisfrica irregular ou incompleta; b. Monoventrculo frequentemente dividido em dois temporais posteriores; c. Fuso incompleta do tlamo

cornos

Lobar (Diferenciada)

a. Dois hemisfrios bem desenvolvidos; b. Ausncia de corpo caloso e estruturas da linha mdia; c. Monoventrculo pode salientar-se na regio interhemisfrica atravs de uma formao cstica coberta por uma fina camada meningoependimria; d. Ausncia do septo pelcido.

Figura 3: a) embrio normal. Pode-se visualizar as cavidades normais cerebrais. b) embrio com holoprosencefalia alobar. As cavidades anormais do crebro so visualizadas, bem como a probscide na testa. D=diencfalo. M=mesencfalo. Rh=romboencfalo. (Fonte: Blass et al, 2000).

Figura 4: Feto com HPC semilobar vista ao US 2D na dcima semana de gestao. esquerda, a seta indica a probscide. direita: a seta aponta o hipotelorismo (Fonte: TIMOR-TRITSCH et al, 2008).

Figura 5: Feto com HPC lobar vista ao US na vigsima quarta semana de gestao. A) vista axial demonstrando a ausncia do septo pelcido. B) vista sagital mostrando agenesia do corpo caloso. C) vista coronal indicando a septao interhemisfrica e uma separao talmica normal (Fonte: BERNARD et al, 2002).

ANOMALIAS FACIAIS
Associadas HPC esto categorizadas em quatro grandes grupos:
a) Ciclopias com um nico olho ou vrios graus de duplicao do germe ocular, com ou sem probscide; b) Etmocefalia com hipotelorismo ocular e probscide localizada entre os olhos; c) Cebocefalia com hipotelorismo e narina nica; d) Lbio leporino mediano e hipotelorismo palatal (agenesia pr-maxilar) e ocular.

HABILIDADE DO ULTRASSOM NA DETECO DA HPC

Autores / ano Whitlow et al (1999) Herndi & Trcsik (1997) Blass et al (2002) N 5 casos Nenhum 27 18 alobares, 5 semi-lobares, 2 lobares, 2 variantes de lobar Wald et al (2004) Kagan et al (2010) 4 1:1300 Tipo

HABILIDADE DO ULTRASSOM EM DETECTAR HPC

Color Doppler
A visualizao da trajetria incomum da artria cerebral anterior que corre debaixo do osso frontal um novo marcador ultrassonogrfico pr-natal que pode ser usado juntamente com os marcadores ultrassonogrficos clssicos e pode ser especialmente til na deteco dos casos de HPC lobar.
Bernard et al (2002) e Bin et al (2004)

ACONSELHAMENTO GENTICO
Identificar o tipo e a causa da HPC auxilia no estabelecimento do prognstico e tipo de herana para auxiliar no aconselhamento do casal, pois o risco de recorrncia depende da condio real (13% em casos de HPCs no sindrmicas), tal como um defeito cromossmico ou uma sndrome.

CONSIDERAES FINAIS
O ultrassom pr-natal pode detectar as anormalidades faciais e do SNC das HPCs severas to cedo quanto no primeiro trimestre da gravidez. Com o aperfeioamento das tcnicas ultrassonogrficas e do uso disseminado do USTV, bem como do Color Doppler, levar a diagnsticos mais precoces desta patologia auxiliando mdicos e pacientes na tomada de decises. Devido acurcia desta tcnica, a maioria dos autores

pesquisados sugere a sua utilizao em todas as pacientes que encontram se sob risco elevado para malformaes fetais.