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Vlez-lvarez, Gladis Adriana; Agudelo-Jaramillo, Bernardo; Gmez-Dvila, Joaqun Guillermo; Zuleta-Tobn, John Jairo CDIGO ROJO: GUA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa, vol. 60, nm. 1, 2009, pp. 34-48 Federacin Colombiana de Asociaciones de Obstetricia y Ginecologa Colombia
Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=195214329006
Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa ISSN (Versin impresa): 0034-7434 rcog@fecolsog.org Federacin Colombiana de Asociaciones de Obstetricia y Ginecologa Colombia
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ARTCULO DE REVISIN
CDIGO ROJO: GUA PARA EL MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA Red code: obstetric haemorrhage management guideline
Gladis Adriana Vlez-lvarez, M.D.,* Bernardo Agudelo-Jaramillo, M.D.,** Joaqun Guillermo Gmez-Dvila, M.D., M.Sc,*** John Jairo Zuleta-Tobn, M.D., M.Sc****
Recibido: agosto 20/08 Aceptado: febrero 2/09
RESUMEN
La hemorragia obsttrica es la primera causa de muerte materna en el mundo. Lo mismo ocurre en el departamento de Antioquia, Colombia. Por ser una situacin urgente y que compromete la vida de las mujeres, se presenta la siguiente gua de manejo para el tratamiento del choque hemorrgico de origen obsttrico, basada en los siguientes principios bsicos: el manejo ptimo del tiempo, la reposicin adecuada del volumen sanguneo, el trabajo en equipo y la insistencia en el uso de las diferentes maniobras para la disminucin de la hemorragia. Palabras clave: hemorragia, shock hemorrgico, hemorragia posparto, complicaciones del embarazo.
guide for treating obstetric hemorrhagic shock is thus presented due to the seriousness of this situation compromising womens lives. It was based on the following basic principles: optimum time management, suitable restoration of blood volume, efficient teamwork and insistence on using several techniques for decreasing blood loss. Key words: haemorrhage, hemorrhagic shock, postpartum haemorrhage, pregnancy complications.
INTRODUCCIN
La hemorragia obsttrica es la primera causa de muerte materna en el mundo. La incidencia vara entre los pases, pero globalmente responde al 25% de las muertes. An en los pases desarrollados la hemorragia est entre las tres primeras causas de muerte. En Colombia, en el ao 2006, la hemorragia posparto fue la segunda causa de muerte despus de los fenmenos hipertensivos.1 En el departamento de Antioquia, Colombia, la hemorragia obsttrica fue la primera causa de muerte materna durante los aos 2004, 2005, 2006 y 2007. En el ao 2006 se public un artculo2 con los resultados del anlisis de las muertes maternas por hemorragia obsttrica, ocurridas en el departamento de Antioquia durante los aos 2004 y 2005. En l se resaltaba que la primera causa de hemorragia obsttrica era la hemorragia posparto y que los aspectos ms importantes a mejorar tenan que
SUMMARY
Obstetric haemorrhage is the main cause of maternal death around the world. This holds true in the state of Antioquia, Colombia. A management
* Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Nacer, Salud Sexual y Reproductiva, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia. Medelln, Colombia. Correo electrnico: adriana.velez@medicina.udea. edu.co ** Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Nacer, Salud Sexual y Reproductiva, Profesor Facultad de Medicina Universidad de Antioquia. Medelln, Colombia. *** Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Magster en epidemiologa. Nacer, Salud Sexual y Reproductiva, Profesor Facultad de Medicina Universidad de Antioquia. Medelln, Colombia. **** Especialista en Obstetricia y Ginecologa, Magster en epidemiologa. Nacer, Salud Sexual y Reproductiva, Profesor Facultad de Medicina Universidad de Antioquia. Medelln, Colombia.
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ver con la implementacin del manejo activo del alumbramiento, el diagnstico temprano y un tratamiento agresivo del choque y la reanimacin. A partir de estas observaciones el grupo Nacer, Salud Sexual y Reproductiva de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, dise un mdulo de entrenamiento para la prevencin de la morbimortalidad por hemorragia obsttrica, denominado Cdigo Rojo, en el cual se insiste en la utilizacin del manejo activo del alumbramiento en todas las pacientes que tengan un parto vaginal institucional y en el manejo secuencial, interdisciplinario, sistemtico y agresivo del choque hemorrgico. Este mdulo de entrenamiento se ha aplicado en la ciudad de Medelln, gracias al apoyo de la Secretara de Salud de Medelln, la Organizacin Panamericana de la Salud y USAID, y en 7 de las 9 regionales del departamento de Antioquia, financiado por la Direccin Seccional de Salud de Antioquia. Por ser una situacin urgente y que compromete la vida de las mujeres, se presenta la gua Cdigo Rojo para el tratamiento del choque hemorrgico de origen obsttrico basada en los siguientes principios bsicos: el manejo ptimo del tiempo, la reposicin adecuada del volumen sanguneo, el trabajo en equipo y la insistencia en el uso de las diferentes maniobras para la disminucin de hemorragia, como una estrategia para la prevencin de la mortalidad materna por hemorragia obsttrica.
Proceso de elaboracin
Esta gua surgi de la necesidad de contar con un instrumento que sintetizara los aspectos crticos identificados en el anlisis de las muertes por hemorragia ocurridas en el departamento de Antioquia. Los puntos que se pretendieron intervenir fueron los siguientes: la falta de un trabajo organizado y sistemtico en equipo, el reconocimiento tardo del choque, la falta de un clculo aproximado de la cantidad de sangre perdida, la reposicin inadecuada de cristaloides, la demora en el inicio del suministro de los hemoderivados y un bajo porcentaje de utilizacin de las maniobras adecuadas para disminuir el sangrado.
OBJETIVO
Proveer al personal de la salud con una gua para realizar un tratamiento organizado, sistemtico, oportuno y pertinente de la hemorragia obsttrica.
Poblacin objeto
Mujeres gestantes o en el puerperio que presenten choque hipovolmico de origen obsttrico.
Usuarios
Aplica para mdicos generales, enfermeras y especialistas en obstetricia, urgencias y anestesia.
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consisti en la presentacin de los aspectos tericos del Cdigo Rojo y luego la realizacin de ejercicios prcticos en escenarios de simulacin, los cuales se adaptaron con ejemplos clnicos acordes al personal que particip en cada taller. En total asistieron 116 mdicos generales, 89 enfermeras, 50 auxiliares de enfermera, 35 especialistas en ginecologa y obstetricia y 91 estudiantes de medicina. En todos los talleres los asistentes evaluaron por escrito la metodologa y los contenidos, hicieron sugerencias de modificacin, que se incluyeron segn su pertinencia y validez. Posterior a esto se envi la gua a todos los servicios obsttricos del departamento de Antioquia.
Tabla 1. Canadian Task Force on Preventive Health Care. Nivel I II-1 II-2 II-3 III Al menos un ensayo clnico controlado y aleatorizado. Ensayo clnico controlado sin asignacin al azar. Estudios de cohortes o casos y controles. Estudios de comparaciones en el tiempo, con o sin intervencin. Opinin de expertos
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Tabla 2. Estimacin de las prdidas, de acuerdo a la evaluacin del estado de choque. Prdida de volumen (%) y mL para una mujer embarazada entre 50-70 kg 10-15% 500-1000 mL 16-25% 1000-1500 mL 26-35% 1500-2000 mL Cantidad de cristaloides a reponer en la primera hora
Sensorio
Perfusin
Pulso
Normal Palidez, frialdad Palidez, frialdad ms sudoracin Palidez, frialdad ms sudoracin ms llenado capilar >3 segundos
60-90
Normal
Compensado
Ninguno
91-100
80-90
Leve
3000 a 4500 mL
Agitada
101-120
70-80
Moderado
4500 a 6000 mL
>35% 2000-3000 mL
Letrgica, inconciente
>120
<70
Severo
>6000 mL
Modificacin de Baskett PJF. ABC of major trauma. Management of hypovolemic shock. BMJ 1990;300:1453-7.
1. El documento del Cdigo Rojo debe estar fcilmente disponible para que sea material de consulta permanente. 2. Se debe garantizar el conocimiento terico del Cdigo Rojo y el entrenamiento adecuado del personal asistencial y de apoyo involucrado. Esta capacitacin debe ser permanente y peridicamente se deben realizar simulacros, con el fin de mantener las habilidades y garantizar el entrenamiento del personal nuevo en la institucin. 3. Las instituciones deben respaldar el Cdigo Rojo con el fin de garantizar los recursos necesarios, adecuar los procesos para evitar bloqueos administrativos y coordinar las actividades con el banco de sangre, el laboratorio y el equipo quirrgico en las unidades en que estn disponibles. 4. Cada vez que se aplique el Cdigo Rojo se debe evaluar su desarrollo y debe surgir informacin que retroalimente el proceso y contribuya a su mejoramiento y adecuacin institucional.
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9. Se puede iniciar con glbulos rojos O negativo y/o sangre tipo especfica sin pruebas cruzadas hasta que la sangre tipo especfica con pruebas cruzadas est disponible. Si no hay glbulos rojos O negativo disponibles se pueden utilizar glbulos rojos O positivo10,11 (nivel de evidencia II-3).
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En el minuto cero la activacin del Cdigo Rojo debe desencadenar varias acciones en forma automtica: Alertar al servicio de laboratorio y/o banco de sangre, si ste se encuentra disponible en la institucin. Alertar al servicio de transporte. Si la ambulancia est en la institucin debe permanecer all mientras se resuelve el Cdigo Rojo, y si no est, se debe contactar al centro regulador de remisiones para avisar que se tiene un Cdigo Rojo en proceso. Iniciar el calentamiento de los lquidos para uso venoso a 39C (1000 mL en microondas o con electrodo en agua, se logra en 2 minutos). Debe estar claramente definido el funcionario que empezar a calentarlos (la hipotermia aumenta el riesgo de falla orgnica y coagulopata). Desplazamiento del mensajero u otra persona definida previamente que asuma tal funcin al servicio donde se activ el Cdigo Rojo.
en tres tubos de tapa roja, morada y gris, para hemoglobina, (Hb), hematocrito (Hcto), plaquetas, hemoclasificacin, pruebas cruzadas, tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina (TPT) y fibringeno (segn el nivel de complejidad). Si el sitio inicial de atencin no cuenta con laboratorio, estas muestras se deben conservar y enviar debidamente identificadas cuando se transfiera la paciente a otra institucin. Iniciar la administracin de 2000 mL de solucin salina normal o Hartman12 (nivel de evidencia III). Clasificar el grado de choque y complementar el volumen de lquidos requerido de acuerdo al estado de choque (se debe tener precaucin en las pacientes con preeclampsia y con cardiopatas). Identificar la causa de sangrado e iniciar su manejo. En el primer trimestre, descartar el aborto y sus complicaciones, la gestacin ectpica y la mola hidatidiforme; en el segundo y tercer trimestre, identificar las causas placentarias como placenta previa, abrupcio de placenta y la posibilidad de ruptura uterina; y en el posparto, utilizar la nemotecnia de las 4 T: tono (atona, 70% de los casos), trauma (desgarros del canal vaginal 20%), tejido (retencin de restos placentarios 10%) y trombina (coagulopata 1%). Igualmente se debe descartar la ruptura uterina. En los sitios donde no se dispone del recurso de anestesilogo se recomienda el uso de meperidina y diazepam para realizar las maniobras de revisin del canal (tabla 3). El medicamento de eleccin para el manejo de la atona es la oxitocina administrada en infusin. Si no hay contraindicaciones se debe administrar metergina simultneamente. Si con estos medicamentos no se logra el control se debe adicionar misoprostol (tabla 3). Evacuar la vejiga y medir la eliminacin urinaria permanentemente. Mantener la temperatura corporal estable cubriendo a la paciente con frazadas. En choque severo, iniciar la transfusin de 2 unidades de glbulos rojos (GR) O negativo.
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Tabla 3. Administracin de medicamentos. Medicamento Lquidos de sostenimiento Meperidina Diazepam Oxitocina Misoprostol (prostaglandina sinttica) Metilergonovina Methergina Dopamina Plasma fresco (1 U: 250 cc) Plaquetas Crioprecipitado (1 U: 50-60 cc) Dosis 150-300 cc/hora 0,5 1 mg/kg 0,05 0,1 mg/kg 40-120 mU/min, se puede aumentar hasta 200 mU/min: 20 U/500 cc SSN pasar desde 60 a 300 mL/hora 800-1000 g/va rectal 0,2 mg IM, repetir en 20 minutos. Se puede continuar cada 4-6 horas 200 mg en 500 cc de SS 0,9%. Iniciar mnimo 6 mg/kg/min 12-15 cc/kg 1 U: aumenta 8000 a 10000 plaquetas 1-2 mL/kg Comentario Solamente cuando se controle la hemorragia Si se requiere sedacin para realizar los procedimientos Dosis mxima: 6 ampollas en 24 h (60 U) Utilizarlo como medicamento de segunda lnea luego de la oxitocina Mximo 5 ampollas (1 mg) en 24 horas. Contraindicado en hipertensin, migraa, coronariopata No iniciar con dosis menores Utilizar si PT o TPT son superiores a 1,5 Mantener por encima de 50.000 plaquetas /cc Utilizar si el fibringeno es menor de 100 mg/dL
Si no hay disponible, iniciar O Rh positivo. Definir si se puede continuar con el manejo del caso en la institucin o si requiere remisin, segn la causa sospechada o definida y el nivel de atencin en el que se encuentre. Mantener informada a la familia y, de acuerdo a las condiciones, contar con su eventual colaboracin en algunos aspectos de la atencin o de la remisin. En el manejo del choque hemorrgico es necesaria la rpida identificacin de la causa y su control, mientras se realizan las medidas iniciales de reanimacin.
reemplazo de lquidos necesarios para mejorar la perfusin y la recuperacin hemodinmica. Una vez cese la hemorragia y se controle el choque se debe mantener la infusin de cristaloides de 150 a 300 mL/hora. Es prudente vigilar los pulmones mediante la auscultacin frecuente en busca de signos de edema agudo por sobrecarga de volumen, que en caso de presentarse, se debe tratar con las medidas clsicas para el mismo. Si el diagnstico es una atona se deben mantener las maniobras compresivas, como el masaje uterino bimanual o la compresin externa de la aorta y el suministro de uterotnicos (tabla 3). Garantizar la vigilancia de los signos de perfusin como el estado de conciencia, el llenado capilar, el pulso, la presin arterial y la eliminacin urinaria. Adems se debe vigilar la frecuencia respiratoria. Si despus de la reposicin adecuada de volumen la paciente contina hipotensa, hay que considerar
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la utilizacin de medicamentos inotrpicos y vasoactivos (tabla 3). Evaluar, de acuerdo a la situacin clnica y al nivel de atencin en el que se encuentre la paciente, si puede continuar el tratamiento o es mejor trasladarla a otra institucin. Si el sangrado es por atona y su control es difcil, y se cuenta con los recursos suficientes para realizar un procedimiento quirrgico, se debe alcanzar un estado ptimo de perfusin antes de realizarlo. Es necesario definir la necesidad de realizar procedimientos, desde el menos hasta el ms agresivo: la prueba de taponamiento uterino, las suturas de B-Lynch, la ligadura selectiva de las arterias uterinas y, por ltimo, la histerectoma. Mantener adecuadamente informada a la familia. Una resucitacin adecuada requiere la evaluacin continua de la respuesta, mediante la vigilancia de los signos clnicos y los controles seriados hematolgicos, bioqumicos y metablicos.
Si el sangrado contina en instituciones con el recurso del especialista y la tecnologa adecuada, se debe definir la posibilidad de intervenciones avanzadas como la embolizacin selectiva o la realizacin de los procedimientos quirrgicos, si stos no se han realizado an (ligadura de las arterias uterinas, sutura de B-Lynch, histerectoma). En lo posible, solicitar asesora del hematlogo para el manejo de la CID. Siempre se debe corregir la CID antes de realizar procedimientos quirrgicos: - Garantizar que el recuento de plaquetas sea superior a 50.000/mL. Cada unidad de plaquetas de 50 mL aporta 5000 - 8000 plaquetas por mL. - Utilizar el plasma fresco congelado si los valores de TP y/o del TPT son 1,5 veces mayores al del control. Dosis: 12-15 mL/kg. Cada unidad de 250 mL aporta 150 mg de fibringeno y otros factores de la coagulacin. La decisin de aplicar el plasma fresco no depende directa y exclusivamente de la cantidad de glbulos suministrados, como se recomendaba anteriormente.13 - El crioprecipitado se debe utilizar si el fibringeno es inferior a 100 mg/dL y/o el TPT y el TP no se corrigen con la administracin del plasma fresco. Una unidad de 10 a 15 mL aporta 200 mg de fibringeno, 100 unidades de factor VIII, 80-100 U de factor de von Willebrand, 50-100 U de factor XIII y fibronectina. Dosis: 2 mL/kg de peso. Evaluar el estado cido-bsico, los gases arteriales, el ionograma y la oxigenacin. Recordar que la coagulacin es dependiente del estado cido-bsico, de la oxigenacin y de la temperatura. Conservar el volumen til circulatorio apoyndose siempre en los criterios clnicos de choque. Mantener las actividades de hemostasia y la vigilancia estricta del sangrado mientras se traslada la paciente a otra institucin o se lleva a ciruga. Mantener adecuadamente informada a la familia.
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disponible. En caso de no estar presente el mdico, debe ser la persona con mayor experiencia en el manejo de esta situacin. Esta persona se debe ubicar hacia la parte inferior del cuerpo de la paciente, al lado de la pelvis o de frente a la regin perineal, segn sea el caso, para realizar las maniobras necesarias de control del sangrado. Adems debe ocuparse de vigilar el cumplimiento del Cdigo Rojo, realizar los diagnsticos y procedimientos, as como ordenar los medicamentos. Asistente 1: puede ser un mdico, enfermera profesional o una auxiliar de enfermera. Se encarga de informar a la paciente acerca de la condicin y el procedimiento a realizar, as como de garantizar la va area permeable, monitorizar los signos vitales, cubrir a la paciente con frazadas y llevar el registro clnico del Cdigo Rojo (ver anexo 3). Asistente 2: puede ser un mdico, enfermera profesional o una auxiliar de enfermera. Se encarga de garantizar permanentemente el acceso venoso. Circulante(s): puede ser una auxiliar de enfermera u otra persona de la institucin que est capacitada para su funcin.
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- Definir la necesidad de transfusin (hemoglobina <7 g/dL). 2. Paciente que no mejora con las maniobras iniciales Continuar la vigilancia estricta de signos vitales y signos de choque mientras se define el lugar de la atencin. Continuar con el masaje uterino y los uterotnicos, en los casos pertinentes, durante el perodo previo a la ciruga o durante la remisin. Definir el nivel de atencin. 3. Paciente que mejora en la reanimacin inicial, pero recae en choque posteriormente Repasar todos los procesos de los tiempos 1 a 20, 20 a 60 y ubicarse en el tiempo que calcula para la paciente (pensar siempre en la posibilidad de CID). Definir el nivel de atencin: si no la remite, debe aplicar vigilancia avanzada: coagulacin, estado cido-bsico, ionograma. Definir conducta quirrgica, previa estabilizacin, intentando alcanzar la mxima estabilidad posible. Garantizar el soporte posquirrgico avanzado: unidad de cuidados intensivos y trombo profilaxis, una vez resuelta la hemorragia y la CID. 4. Paciente menor de edad, testigo de Jehov o hija de padres seguidores de este credo religioso Realizar el manejo integral del Cdigo Rojo y utilizar los hemoderivados cuando estn indicados sin considerar la determinacin religiosa de la paciente o de los padres, ya que predomina el cuidado de la salud sobre los condicionantes religiosos.14,15,16 Existe confusin en el medio con respecto a las implicaciones legales de tomar esta decisin. Las sentencias de la corte han sido claras al respecto: El primero de los derechos fundamentales es el derecho a la vida. Es un derecho inherente al individuo, lo que se pone de presente en el hecho de que slo hay que existir para ser titular del mismo. De otra parte, no se puede ser titular de derechos sin la vida presente, pasada o fu-
tura. As, resulta la vida un presupuesto para el ejercicio de los dems derechos.14 No se trata de desconocer la condicin de autonoma relativa del menor adulto, se trata de evitar que sin pretexto de la misma, el menor, en condiciones extremas de vulnerabilidad (peligro inminente de muerte), adopte decisiones que atenten contra l mismo y contra su integridad.15 Las creencias religiosas de la persona no pueden conducir al absurdo de pensar que, con fundamento en ellas, se pueda disponer de la vida de otra persona, o de someter a grave riesgo su salud y su integridad fsica, mxime, como ya se dijo, cuando se trata de un menor de edad, cuya indefensin hace que el estado le otorgue una especial proteccin, de conformidad con el artculo 13 superior. Por lo dems, es de la esencia de las religiones en general, y en particular de la cristiana, el propender por la vida, la salud corporal y la integridad fsica del ser humano; por ello, no deja de resultar paradjico que sus fieles invoquen sus creencias espirituales, como ocurre en este caso, para impedir la oportuna intervencin de la ciencia en procura de la salud de una hija menor. No existe pues, principio de razn suficiente que pueda colocar a un determinado credo religioso en oposicin a derechos tan fundamentales para un individuo como son la vida y la salud.16 No se recomienda la utilizacin rutinaria e inicial de sustitutos sanguneos, ni en stas ni en otras pacientes, ya que no se ha encontrado suficiente informacin en el manejo obsttrico urgente, se sustentan en reporte de casos, no estn disponibles en la mayora de las instituciones donde se aplica el Cdigo Rojo y, en otros contextos, se ha encontrado que algunos de ellos pueden aumentar los riesgos para las pacientes.17
REFERENCIAS
1. Departamento Administrativo Nacional de Estadstica, DANE. Estadsticas vitales. Bogot D.C.: DANE. Visitado en 2008 Jun 20. Disponible en:http://www. dane.gov.co/index.php?option=com_content&task= category§ionid=16&id=36&Itemid=148
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2. Vlez AG, Gmez DJ, Zuleta TJ. Anlisis de las muertes maternas por hemorragia en el departamento de Antioquia, Colombia: aos 2004 y 2005. Rev Colomb Obstet Ginecol 2006;57:147-55. 3. Canadian Task Force on Preventive Health Care. Levels of Evidence - Research Design Rating. Toronto: CTFPHC; c1997. Visitado en 2008 Jun 20. Disponible en: http://ctfphc.org/ctfphc&methods.htm#Table_2 4. Ramanathan G, Arulkumaran S. Postpartum haemorrhage. Current Obstetrics Gynaecology 2006;16:6-13. 5. Baskett PJ. ABC of major trauma. Management of hypovolaemic shock. BMJ 1990;300:1453-7. 6. Tipples M, Paterson BS. Labor ward drills. En: B-Lynch C, Keith Lg, Lalonde AB, Karoshi M, editors. A textbook of postpartum hemorrhage: a comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. Londres: Sapiens Publishing; 2006. p. 127-35. 7. Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;(4):CD000567. DOI: 10.1002/14651858.CD000567.pub3. 8. Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care Med 1990;27:200-10. 9. Macphail S, Kate T. Massive postpartum haemorrhage and management of disseminated intravascular coagulation. Curr Obstet Gynaecol 2004;14:123-31. 10. Corts A, Wedekin W Bolaos F. Reanimacin con glbulos , rojos Rh positivos y sin prueba cruzada en emergencias mdicas. Colombia Mdica 2004;35:185-90. 11. Keith L, Berger G, Pollack W. The transfusion of Rhpositive blood into negative women. Am J Obstet Gynecol 1976;125:502-6. 12. Santoso JT, Saunders BA, Grosshart K. Massive blood loss and transfusion in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol Surv 2005; 60:827-37. 13. Erber AN, Perry DJ. Plasma and plasma products in the treatment of massive haemorrhage. Best Pract Res Clin Haematol 2006;19:97-112.
14. Colombia, Corte Constitucional, Sala Quinta de revisin, T-452/92, 10 de julio de 1992, M. P Fabio . Morn Daz, expediente T 1429. 15. Colombia, Corte Constitucional, Sala Octava de revisin, revisin de tutelas T-474/96, 25 de septiembre de 1996. M. P Fabio Morn Daz , expediente T 100472. . 16. Colombia, Corte Constitucional, Sala Novena de revisin, T-411/94, 19 de septiembre de 1994. M. P . Vladimiro Naranjo Mesa, expediente T 38362. 17. Natanson C, Kern SJ, Lurie P Banks SM, Wolfe SM. , Cell-free hemoglobin-based blood substitutes and risk of myocardial infarction and death: a meta-analysis. JAMA 2008;299:2304-12.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Bonnar J, Massive obstetric haemorrhage. Baillieres Best Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14:1-18. Hofmeyr GJ, Mohlala BK. Hypovolaemic shock. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15:645-62. Jansen AJ, van Rhenen DJ, Steegers EA, Duvekot JJ. Postpartum hemorrhage and transfusion of blood and blood components. Obstet Gynecol Sur v 2005;60:663-71. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primar y postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD003249. Tsu VD, Langer A. Aldrich T. Postpartum hemorrhage in developing countries: is the public health community using the right tools? Int J Gynaecol Obstet 2004;85: S42-51. World Health Organization. Guidelines for emergency management of major obstetric haemorrhage. En: World Health Organization. The clinical use of blood. Geneva: WHO; 2002. p. 222. World Health Organization. Manejo de las complicaciones del embarazo y del parto: gua para obstetrices y mdicos. WHO/RHR/00.7. Traduccin al espaol por la Organizacin Panamericana de la Salud. 2002.
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Anexo 2. Tarjetas para la asignacin de funciones. Coordinador (mdico) Posicionado hacia la parte inferior del cuerpo de la paciente, al lado de la pelvis o de frente a la regin perineal Busque la causa de choque hemorrgico e inicie el tratamiento de la misma. Trimestre 1: aborto y sus complicaciones, ectpico, mola. Trimestre 2 y 3: placenta previa, abrupcio de placenta, ruptura uterina. En hemorragia posparto: causas basadas en el protocolo de la cuatro T: tono, trauma, tejido y trombina. Evacue la vejiga y deje sonda Foley. Tome la decisin temprana de remisin o de asumir el caso, de acuerdo a la causa y al nivel de atencin en el que se encuentre. Verifique continuamente que los asistentes cumplan sus funciones y defina los cambios a que haya lugar. Ordene la aplicacin de los medicamentos necesarios. Clasifique el estado de choque y su evolucin en el tiempo de reanimacin y el reemplazo de volumen. Enve la informacin requerida para los familiares o acompaantes por medio de la persona asignada a esta funcin. Asistente 1 Posicionarse a la cabecera de la paciente, explicarle los procedimientos a seguir y brindarle confianza Suministre oxgeno suplementario: mscara o Ventury a 35 50% o cnula nasal a 4 litros/minuto. Si la paciente est embarazada con ms de 20 semanas, verifique que est en posicin con desviacin uterina a la izquierda. No aplica posparto. Anote los eventos en la hoja de registro del Cdigo Rojo. Tome la presin arterial y el pulso. Monitorice con oximetra de pulso si est disponible. Registre la temperatura y cubra a la paciente con cobijas para evitar la hipotermia. Reevalu el estado de choque luego de la infusin de los lquidos e informe al coordinador. Colabore con el coordinador en la realizacin de procedimientos si as se requiere.
Asistente 2 Posicionarse al lado izquierdo de la paciente Garantice acceso y funcionamiento de 2 vas venosas con catter # 14 16: tome muestras sanguneas (tres tubos) y coloque 2 litros de cristaloides calientes. Realice las rdenes de laboratorio necesarias para hemoglobina, hematocrito, plaquetas, TP, TPT, fibringeno, pruebas cruzadas y clasificacin sangunea. En instituciones de alta complejidad, tambin para dmero D, ionograma y ph y gases arteriales, cuando se requieran. En choque severo: solicite 2 U de glbulos rojos O idealmente Rh negativo. Aplique los lquidos y medicamentos ordenados por el coordinador.
Circulante Inicie el calentamiento de los lquidos, inicialmente 2000 mL a 39C. Marque los tubos de muestras sanguneas, garantice que las muestras sean recogidas por el patinador, lleguen al laboratorio y se inicie su procesamiento. Llame a ms personas, de acuerdo al requerimiento del coordinador. Puede ser requerido por el coordinador para asistir en algn procedimiento (revisin del canal). Establezca contacto con la familia y mantngala informada: la informacin la define el coordinador.
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Anexo 3. Formato de seguimiento del manejo del choque hipovolmico - Cdigo Rojo
Nombre de la paciente Hora de ingreso Administrador Asistente 1 Asistente 2 Acompaante Informacin general de la paciente Edad gestacional Contacto al grupo de apoyo Edad Peso (P) Hora de activacin Procedencia Nmero de historia Hospitalizada Remitida Propios medios Fecha de la atencin Da - mes - ao Sala: Lugar: EPS/ARS: UCE/UCI
Banco de sangre Hematlogo Neonatlogo Cirujano Anestesilogo Nivel 2 Nivel 3 Nombre Cdigo activado por Cargo
Prdida de volumen (%) y mL para una mujer de 50-70 kg 10-15% 500-1000 mL 16-25% 1000-1500 mL 26-35% 1500-2000 mL >35% 2000-3000 mL
Perfusin Normal Palidez, frialdad Palidez, frialdad ms sudoracin Palidez, frialdad ms sudoracin ms llenado capilar >3 segundos
>120
<70
Severo
Diagnsticos 1. Fase del cdigo Hora evaluacin Sensorio Perfusin Estado de choque Pulso (latidos /min) P/A (mm de Hg) Orina (mL/hora) Choque leve (16-25%) Choque moderado (26-35%)
2. Tiempo cero
5. Tiempo >60 m
Total
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Diagnsticos 1. Fase del cdigo Choque severo (>35%) Solucin salina 0,9% Hartmann Glbulos rojos O (negativo) Estado de choque Glbulos rojos O (positivo) Plaquetas Plasma Crioprecipitado Otros Plaquetas Resultados de la coagulacin TP / TPT Fibringeno Dmero D
2. Tiempo cero
5. Tiempo >60 m
Total
Observaciones-eventos adversos: