228

Medziodborov konzlium

Rhinosinusitis v ambulantn praxi

MUDr. Pavel Smilek, Ph.D. Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, FN u sv. Anny v Brn
Rma pat k bn se vyskytujcmu onemocnn, a proto bv jej lba podceovna. Onemocnn me ale vst k zvanm komplikacm a m rovn vznamn vliv na ekonomiku spolenosti. lnek pojednv o patogenezi rmy, symptomatologii, diagnostice a monostech lby. Klov slova: rma, diagnza, lba, topick vazokonstriktory.

Rhinosinusitis in outpatient room

Rhinitis is common disease and therefore it used to be underrated. This disease but can lead to serious complications and it has important economical impact on society. Publication deals with rhinitis, its pathogenesis, symptomatology, diagnosis and possibilities of treatment. Key words: rhinitis, diagnosis, treatment, nasal decongestants. Via pract., 2010, 7 (5): 228232

Rma a sinusitida se vyskytuj vtinou spolen, a proto je sprvnm oznaenm rhinosinusitis (1). Podle mezinrodnho konsenzu ohledn diagnzy a lby rmy (1, 2, 3) je rinosinusitida znt vedlejch nosnch dutin charakterizovan dvma nebo vce pznaky, z nich alespo jeden mus bt bu zhoren dchn nosem, nebo zven nosn sekrece. K tomu se me pipojit obliejov bolest (tlak nad dutinami) a porucha ichu. Podle dlky trvn rozliujeme akutn prbh do 12 tdn dlky a chronick prbh pi dlce trvn vce jak 12 tdn. Podle zvanosti pznak rozliujeme rmu lehkou, stedn tkou a tkou. Rma se asto ze sliznice nosu a vedlejch dutin nosnch na sliznici nosohltanu, sliznici Eustachovy trubice a do dolnch dchacch cest. Rma vtinou neohrouje ivot a pesto m vrazn vliv na kvalitu ivota, m zvan ekonomick dopady na spolenost a me mt za nsledek zvan komplikace. Rma zhoruje pocit ivotn pohody (zhoren schopnost soustedn, zhoren dchn nosem, vtok z nosu, bolest hlavy, zhoren spnek aj.), ke ztrt vdlku dochz pro snenou produktivitu prce a vtina liv k lb rmy nen hrazena zdravotnmi pojiovnami. Ne zcela zanedbateln jsou rovn mon komplikace rmy sinusitidy, otitidy, sinobronchiln syndrom aj. Pesn daje o epidemiologii rmy chyb, protoe diagnza vychz z mnliv symptomatologie a nemocn se asto l sami. Podle nkterch odhad (4) trp onemocnnm nosn sliznice 40 milion Amerian ron, a to je dvodem k 33 milionm nvtv ambulance lkae bhem 1 roku. Na lbu jsou vynaloeny velk prostedky, v R bude situace nepochybn obdobn.
Via practica | 2010; 7 (5) | www.solen.sk

Anatomicko fyziologick poznmky

Nos je dokonale pizpsoben ke svm funkcm dchn, prav vdechovanho vzduchu, obrann funkci, ichu, fonaci a k loze ve fyziognomii lovka. Vnitn prostory nosu jsou aerodynamicky uspodny, zvltnost nosn sliznice je kapilrn eit a kavernzn s, lokalizovan hlavn na dolnch skoepch nosnch a na pedn doln sti septa. Zmny objemu protkajc krve podstatn mn prtok vzduchu nosem, kavernzn s slou k vdeji tepla a sekreci v rmci klimatizace vdechovanho vzduchu. Nosn sliznice hraje vznamnou lohu jak v nespecifick obran (odsun, zeovn, odplaven), tak ve specifick imunitn reakci (celulrn i humorln). Vcead cylindrick epitel vystlajc nosn dutinu je znan rezistentn vi bakteriln infekci, ale snadnji podlh virov infekci. Na povrchu sliznice se nachz dvojvrstevn sekren film, vnitn serzn, ve kterm kmitaj asinky a povrchn mucinzn, na kterm
Obrzek 1. Mukocilirn transport

2 4

1 prachov stice, 2 vrstva gelov, 3 vrstva solov, 4 cilie vlskovch bunk

se zachycuje prach (obrzek 1). S dutinou nosn jsou spojeny vedlej dutiny nosn tenkmi stmi vystlanmi sliznic, kter se pi zduen sliznice mohou snadno uzavt a vst k rozvoji hnisav sinusitidy. Funkce nosn sliznice je sloit zena souhrou inervace sympatick, parasympatick a senzorick. Vliv autonomnho nervovho systmu se uplatuje pes alfa a beta receptory cv nosn sliznice. Typick pznaky rmy vznikaj jako dsledek zven intenzity obrannch reakc a poruenm i abnormln stimulac nervov regulace (4). K vazodilataci cv nosn sliznice vedou faktory nervov (podrdn parasympatiku), farmakologick (sympatolytika, beta-mimetika, kyselina nikotinov aj.), humorln (histamin, kinin, serotonin, P-substance aj.), hormonln (estrogeny, hormony ttn lzy) a fyzikln (studen vzduch). K vazokonstrikci cv nosn sliznice vedou rovn faktory nervov (podrdn sympatiku, sympatomimetika), farmakologick (nap. angiotensin), humorln (prostaglandin E, alkalza) a fyzikln (tepl vzduch). Pi vzniku infeknch rinitid se uplatuje cel ada virovch agens a je asto doprovzena sekundrn bakteriln infekc s postienm paranazlnch dutin. Zhoren nosn prchodnost a zven nchylnost ke vzniku recidivujcch a chronickch rinitid mohou bt zapinny tak patologickmi anatomickmi zmnami: vyboen nosn pepky a hrana na septu, bulzn stedn skoepa, choanln atrzie apod. (obrzky 2, 3, 4). Pi vzniku chronickch rinitid se dle uplatuj chronick infekce v dchacch cestch (adenoidn vegetace, sinusitidy), hormonln nerovnovha, medikamentzn lba, mukocilirn dyskinzy, imunodeficity, mukoviscidza apod (5).

230

Medziodborov konzlium

Obrzek 2. Hrana na septu vpravo dotkajc se stedn skoepy nosn

Obrzek 5. Rinoskopick nlez pi akutn hnisav rm

Obrzek 6. Lividn proskl a zduel sliznice v pravm nosnm prduchu

Obrzek 3. Nosn polyp v endoskopickm pohledu

Obrzek 4. Atypicky pneumatizovan stedn skoepa nosn tzv. concha bullosa, schma chirurgick lby

v nose a svdn. Bhem nkolika hodin se objevuje katarln stadium s vodnatou sekrec, obturac nosu, slzenm, hyposmi a uzavenou huhavost. Na toto stadium navazuje za nkolik dn stadium hlenovit sekrece, pi nm mstn i celkov obte pozvolna ustupuj. Jestlie na virovou infekci nased bakteriln superinfekce, mn se nosn sekret na hnisav nebo hlenohnisav a onemocnn bn trvajc asi 7 dn se prodluuje. Typickm pznakem chronick infekn rinosinusitidy je pekrven nosn sliznice, pevn hlenohnisav vtok z nosu, bolest a tlak v oblieji a poruchy ichu. Intermitentn alergick rinitida je charakterizovna vodnatou sekrec, kchnm a svdnm v nose, asto i konjunktividou, objevuje se pedevm v dob pylov sezony. Perzistujc alergick rhinitida (obrzek 6) je provzena poruchou nosn prchodnosti vtinou intermitentn nebo trvale celoron, jako alergeny se uplatuj domc
Tabulka 1. Mon piny vazomotorick rmy 1. Rinitida vyvolan lky a) antihypertenziva b) naduvn nosnch kapek/sprej c) kokain d) hormony 2. Thotenstv a premenstruln rinitida 3. Hypothyroidizmus 4. Emocionln dvody 5. Vyvolan zmnami teplot 6. Rinitida z podrdn a vliv zevnho prosted 7. Rinitida z chuovch podnt

roztoi, domc prach a plsn. Obturace nosu, svdn v nose, kchn a vodnat rinorea pi alergick rhinitid vznikaj jako dsledek IgE-dependentn aktivace rnch bunk nosn sliznice. Do skupiny ostatn pat pedevm vazomotorick rma pedstavujc asi 50 % vech chronickch rinitid. Vazomotorick rma m nejmn 15 pin (tabulka 1) (6) a je onemocnnm nosn sliznice, kter nem strukturln podklad, nen infekn, autoimunn ani alergick v tradinm slova smyslu, m stejn pznaky jako perzistujc alergick rma a na jejm vzniku se podl faktory ne-imunitnho charakteru. Jej pinou je porucha sympaticko parasympatick rovnovhy; symptomy jsou projevem neurovaskulrn reakce na nejrznj podnty (mechanick, chemick, stres, psychickou zt aj.): pocit ucpanho nosu, vodnat sekrece z nosu, svdn v nose, porucha ichu, bolesti hlavy a pocit sucha v nose.

8. Konen fze vaskulrn atonie u chronick alergick nebo zntliv rinitidy

Rhinosinusitis rozdlen a pznaky

Rinitidy (rinosinusitidy) rozdlujeme na infekn, alergick a ostatn. Akutn infekn rinitida (obrzek 5) m virovou etiologii. Akutn katarln rma zan typicky potenm suchm stadiem, pi nm bv zven nava, pocit chladu i horka, bolest hlavy, pocit sucha
Via practica | 2010; 7 (5) | www.solen.sk

9. Rinitida z polohy 10. Paradoxn nosn obstrukce a nosn cyklus 11. Rinitida neventilovanho nosu (laryngektomie, choanln atrzie, adenoidn hyperplzie) 12. Kompenzatorn hypertrofick rinitida 13. Eozinofiln a bazofiln nealergick rinitida 14. Ostatn systmov piny: syndrom horn dut ly, Hornerv syndrom, urmie 15. Idiopatick rinitida

Medziodborov konzlium

231

Diagnostika
Pi podrobn anamnze by mlo bt zjitno, zda je ptomna nosn neprchodnost, nosn sekrece, kchn, svdn v nose, pocit suchosti v nose, on symptomy, zda je vskyt denn, obasn, sezonn, celoron, dle jak je kvalita a kvantita nosnho sekretu. Lka by ml ptrat i v rodinn anamnze a faktorech ivotnho prosted. Clem anamnzy by pedevm mlo bt zjitn, zda chronick pote pipomnajc rmu nemaj jinou, zvanou pinu a tud ppadn symptomatick lba by mohla zpsobit odklad kauzln lby zvanho onemocnn a tm nemocnho vn pokodit. V nejasnch ppadech chronickch rinitid je proto indikovno ORL vyeten, pi nm je provedena rovn endoskopie nosu a nosohltanu, vyeten pomoc zobrazovacch metod (prost semiaxiln snmek vedlejch dutin nosnch, event. CT), dle vyeten mukocilirn funkce, nosn prchodnosti a vyeten ichu, event. vyeten mikrobiologick a cytologick. Clem alergologickho vyeten je vyhledn a oven kauzlnho antigenu, stanoven celkov reaktivity pacienta, prkaz atopie a vyhledvn dalch projev pecitlivlosti. V rmci diferenciln diagnzy je teba vylouit tak ndorov onemocnn nosu a vedlejch dutin nosnch. Ndor me dlouhou dobu imitovat pznaky chronick rinosinusitidy, me bt skryt za chronickmi zntlivmi zmnami. Upozoruje na sebe pedevm jednostrannost pznak a ptomnost krve v nosnm sekretu. Dle je teba vylouit mechanick piny obstrukce nosu: nosn polypy, anatomick zmny, ciz tlesa, adenoidn vegetaci a granulomy.

Tabulka 2. Srovnn lokln psobcch dekongescennch ltek Liv ltka Efedrin Fenylefrin Nafazolin Xylometazolin Oxymetazolin Tramazolin Nstup inku (min.) 10 15 15 20 20 5 Trvn inku (hod.) 34 12 26 1011 1012 1112 Nedouc inky +++ +++ ++ ++ ++ +

Lba
Pi farmakologick lb rinosinusitidy se uplatuj tyto lky: lokln vazokonstriktory, antihistaminika, anticholinergn ltky, kromony a topick steroidy. Lokln vazokonstriktory jsou tvoeny pedevm dvma skupinami ltek (6): symptomatick aminy primrn alifatick (tuaminoheptan), fenolick (adrenalin, hydroxyamfetamin a fenylefrin) a nefenolick (efedrin, fenylpropanolamin), imidazolov derivty (nafazolin, oxymetazolin, tramazolin, xylometazolin, clonazolin). Uveden dekongestiva psob pedevm na cvn sytm v nose, a to pomoc mechanizmu funknho antagonizmu. V tepnch a tepnkch jsou krom receptor beta umstny alfa 1 a alfa 2 receptory, zatmco v drobnch

ilkch se nachz pedevm alfa 1 receptory. Sympatomimetick aminy jsou selektivnmi agonisty alfa 1 receptor, a proto psob hlavn na iln systm. Imidazolov preparty psob na iln i arteriln systm. Vznamn rozdly mezi obma skupinami loklnch vazokonstriktor jsou tak v dlce psoben sympatomimetick aminy psob krtce (2090 minut), zatmco imidazolov derivty podstatn dle (812 hod). Srovnn psoben loklnch vazokonstriktor, kter se pouvaj k nosn dekongesci, je uvedeno v tabulce 2 (6). K zvanm nedoucm inkm vech loklnch vazokonstriktor pat tzv. rebound fenomn, kter me asem vst ke vzniku tzv. medikamentzn rinitidy. Jako rhinitis medicamentosa je oznaovna nosn obstrukce zapinn topickmi vazokonstriktory a celou adou systmov podanch lk (nap. nkter antihypertenziva beta bloktory, methyldopa aj; antidepresiva thioridazin, amitriptylin; ovariln hormony; orln kontraceptiva). Mechanizmus vzniku je pitn zptnovazebn vazodilataci po prolongovan vazokonstrikci. Tato zptnovazebn vazodilatace je vysvtlovna navou alfaadrenergnho vazokonstriknho mechanizmu dky hypoxii a reaktivn hyperemii. Pi vzniku medikamentzn rinitidy se uplatuje t mechanizmus tachyfylaxe (sniujc se innost dan dvky lku pi opakovanm uit, zapinn snenou reakc alfa adrenergnch receptor). Dlouhodob uvn topickch vazokonstriktor potom vede k nevratnmu pokozen nosn sliznice atrofii a pokozen asinkovho epitelu. Lba medikamentzn rinitidy je velmi obtn, je doporuovna zejmna (4): edukace pacienta, vysazen topickho vazokonstriktoru, uit kombinace perorlnho antihistaminika s dekongestivem a podn topickho kortikosteroidu. Abychom se vyhnuli tmto nedoucm inkm, je teba respektovat nsledujc doporuen (6): Nepetrit uvn nepesahujc 710 dn pi doporuench dvkch, Peruen lby na nejmn 1015 dn mezi jednotlivmi cykly,

Volba ppravk, je vykazuj: rychl nstup inku (nkolik minut), prodlouen inek (812 hodin), stedn siln, nikoliv vak pli intenzivn inek.

Lokln vazokonstriktory psob pedevm oplasknut nosn sliznice, neovlivuj svdn a kchn. Tyto ltky nejen potlauj pznaky, ale tak petnaj patogenetick kruh sniuj riziko vzniku komplikac z nefunknch (uzavench) st vedlejch dutin nosnch. Antagonist H1 receptor (antihistaminika), sniuj vtok z nosu, svdn, kchn a do urit mry i sniuj nosn obturaci. Kortikosteroidy psob vazokonstrikci, sniuj intenzitu zntu (a tm i edm), sniuj kapilrn permeabilitu a zntlivou celulizaci v nosn sliznici. Systmov inky jsou u topickch kortikosteroid minimln, ale jako lokln nedouc inek se me projevit krvcen z nosu a pocit suchosti v nose. Celkov podan kortikosteroidy jsou indikovny pouze u tkch rinitid nereagujcch na ostatn lbu. Jako pomocn lk u alergick rmy lze pout kromony (kromoglykt dvojsodn), kter maj men inek, ale i mn nedoucch ink ne kortikosteroidy. Pi lb akutn infekn rinosinusitidy ordinujeme klid na lku, salicylty, topick vazokonstriktory a dostatek tekutin. Jestlie po 5 dnech onemocnn dochz ke zhoren symptom a rma trv dle jak 10 dn, pak je teba uvaovat o bakteriln superinfekci. Pi bakteriln superinfekci (pi stedn tkm a tkm prbhu) a pi vzniku komplikac (sinusitida, otitida, sinobronchiln syndrom) lme antibiotikem dle citlivosti, pi retenci hnisu ve vedlej dutin nosn provdme punkci. Lokln meme aplikovat antibiotick kapky (Framykoin) a/nebo spray (Fusafungin). Pi neclen antibiotick lb podvme v prvn ad aminopeniciliny, ve druh ad chrnn aminopeniciliny a cefalosporiny nebo makrolidy. Pi lehkm onemocnn intermitentn alergickou rmou indikujeme perorln nebo lokln antihistaminika (cetirizin, levocetirizin,
www.solen.sk | 2010; 7 (5) | Via practica

232

Medziodborov konzlium

loratadin, kromony), na on pznaky lokln antihistaminika. Pi lb chronick rinosinusitidy pouvme farmakologickou lbu (kortikosteroidy systmov i lokln, antibiotika), v indikovanch ppadech lbu chirurgickou, vhodn jsou i reimov opaten a lokln fyzikln lba, ve zjednoduen form je pehled lebnho postupu shrnut ve schmatu 1. Topick vazokonstriktory nejsou u chronick rinosinusitidy povaovny za indikovan, naopak mohou zastt pznaky jinho onemocnn a pi dlouhodobm uvn maj nedouc inky (1). Nemocn s chronickou (vazomotorickou) rinitidou by se ml vyhnout drdivm ltkm, silnm pachm a cigaretovmu koui. Mikroklima v mstnosti, kde nemocn pobv vtinu asu, by mlo mt vlhkost kolem 50 %. Vplach roztokem sol natria (Vincentka, mosk voda ve spreji, aj.) zkapaluje vazk sekret, odstrauje krusty, osvuje nosn sliznici a zlepuje mukocilirn transport. Pi lb chronick rinitidy, na jejm vzniku se podlej mechanick piny, je indikovna lba chirurgick (7). K mechanickm pinm chronick rmy pat: vyboen nosn pepka, pneumatizovan stedn skoepa nosn (tzv. concha bullosa) a hypertrofie sliznice nosnch skoep nereagujc na konzervativn lbu. Nejvhodnjm lebnm postupem je funkn endonazln chirurgie umoujc selektivn korekci jednotlivch anatomickch struktur. Pi alergick rm se zjitnmi alergeny je mon uplatnit specifickou imunoterapii (hyposenzibilizaci) spovajc v aplikaci stoupajcch dvek alergenovch antigen, tuto lbu d alergolog. Lba alergick rmy je dleit, ponvad horn a doln cesty dchac tvo jeden celek a zanedbn jej lby me vst ke zvten rizika vzniku bronchilnho astmatu nebo jeho zhoren je-li ji astma vyvinuto. Pi vazomotorick rm se doporuuje (7) spt na lku s hlavou pedklonnou v hlu 30 stup (horn st lka zvednuta), spt a pracovat v prosted s chladnjm vlhkm vzduchem (ale ne ve studenm prosted, tlo udrovat v teple, zvlt konetiny a hlavu), pravideln cviit (nastaven vazomotorickho tonu) a vyhnout se znmm drdivm ltkm, zvlt tabkovmu koui. Lbu dopluj dle

Schma 1. Lba rmy (upraveno podle prof. V. J. Lundov (3)) alergie intermitentn perzistujc Diagnza: anamnza ORL vyeten rtg, CT alergologick testy kultivace, cytologie nosn prchodnost vyeten ichu

vylouit expozici alergenu antihistaminikum topick steroid specifick imunoterapie

infekce akutn chronick

antibiotika (mstn i celkov) adrenergn ltky kortikoidy?

ostatn vazomotorick rma anatomick zmny (septum, skoepy, polypy)

topick steroid lokln anticholinergika chirurgick lba chirurgick lba

te pznak perorln antihistaminika a kortikoidy lokln a systmov, dekongestiva, anticholinergika (Atrovent, Ipratropium bromid) a kombinovan preparty (dekongestiva, antihistaminika, anticholinergika, a/nebo protizntliv lky) zvl. u stav s kombinovanou etiologi. Nedochz-li po konzervativn lb ke zlepen, pipad v vahu lba chirurgick, jejm clem je zprchodnn nosu. Je-li ovem proveden pli radikln zsah, dochz k porue ostatnch funkc nosu. Redukci hypertrofick nosn sliznice lze provst klasickmi nstroji nebo laserem, rovn bv uvna elektrokauterizace nebo kryoterapie. Volba pouitho prostedku zvis na zkuenostech a vybaven pracovit. Chirurgick lba je ve vtin ppad doplnna opt lbou medikamentzn. Prognza akutn rinosinusitidy bv pzniv, vtinou dochz k prav ad integrum. U chronickch rinosinusitid zvis prognza na vyvolvajc pin. U nemocnch s neseznnmi alergiemi a hyperreaktivn rinopati se sname o udrovn nlezu ve stavu minimlnch pznak, a to vyaduje trvalou lkaskou pi. Chronick rinosinusitidy zapinn snadno korigovatelnmi anatomickmi deformitami maj dlouhodobou prognzu pznivou. Prevence chronick rinosinusitidy spov v chirurgick korekci patologickch zmn nosnho septa a ostiomeatln jednotky a v lb alergickch rinopati. Jist zpsob prevence

akutn virov rinosinusitidy neexistuje. Adekvtn symptomatick lba nemocnch s ponajcm virovm infektem ovem pedstavuje vznamnou prevenci akutnch bakterilnch sinusitid. lnok je prevzan z Prakt. lkren. 2009; 5(5): 214218.

Literatura
1. Fokkens W, Lund VJ, Mullol J, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2007. Rhinology 45, (supp. 20): 1139. 2. Chrobok V. Souasn klasifikace rinitid. In: Betka J, Chrobok V, Seberov E, Rambousek P. Lba rinitidy a ORL infekc. ORL frum, 1998. Semin GlaxoWellcome: 12. 3. Lund VJ, et al. International Consensus Report on the diagnosis and management of rhinitis. International Rhinitis Management Working Group. Zprva o mezinrodnm konsensu k diagnze a lb rinitidy. Allergy, Suplement No 19, Vol 49, 1994. 34 s. 4. Kopke RD, Jackson RL. Rhinitis. In: Bailey BJ, et al. Head &Neck Surgery-Otolaryngology. J.B.Lippincott Company Philadelphia 1993: 269289. 5. Hybek I. Un, nosn a krn lkastv. Praha: Galn, 1999: 220 s. 6. Passali D, Salerni L, Passali GC, Passali FM, Bellusi L. Nasal decongestants in the treatment of chronic nasal obstruction: efficacy and safety of use. Expert Opinion on Drug Safety, 2006; 56: 783790. 7. Cummings ChW, et al. OtolaryngologyHead & Neck Surgery, Mosby, 3rd Edition, 1999. Kapitoly elektronick publikace: 4058.

MUDr. Pavel Smilek, Ph.D. Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku FN u sv. Anny v Brn Pekask 53, 656 91 Brno smilek@med.muni.cz

Viac informci njdete na www.viapractica .sk

Via practica | 2010; 7 (5) | www.solen.sk