LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

Julai 2009 BAGI / (Bulan) (Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI Nama (Huruf Besaf) No. Kad Pengenalan Gred/Kategori/ Kumpulan (*) Jawatan : : Gaji Pendapatan (RM) Elaun-elaun Jumlah Nama Bank Maklumat Bank & No. Gaji Kenderaan No. Akaun Bank No. Gaji Jenis/Model No. Pendaftaran Kuasa (C.C) Kelas Tuntutan PPPS - DG41 GURU : : : RM 2509.90 RM 1354.73 RM 3864.63 : : : : : : : CIMB 1218-0085660-52-1 11044393 GEN 2 SAA 3781 M 1.6 CC (A) / B / C/ D : : SAMSIRAN @ RONI BIN SOPAIN 810703-12-5163

Alamat Pejabat

SMK. LOHAN, PETI SURAT 197, 89308 RANAU, SABAH SMK. LOHAN, PETI SURAT 197, 89308 RANAU, SABAH

Alamat Rumah

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh Waktu Bertolak Sampai Penyelarasan Pentaksiran Peka Mata Pelajaran Kimia 27. Julai. 2009 7.30 Am (Isnin) Tarikh Tarikh : 27 . Julai . 2009 9.30 Am Tempat : Dari Smk. Lohan KENYATAAN TUNTUTANKe Smk. Matupang Jaya Ranau Tujuan / Tempat 56 KM Tujuan / Tempat Jarak (KM)

Waktu Bertolak Sampai

Jarak (KM)

Penyelarasan Pentaksiran Peka Mata Pelajaran Kimia 29. Julai. 2009 7.30 Am (Rabu) 9.30 Am Tarikh : 29 . Julai . 2009 Tempat : Dari Smk. Lohan Ke Smk. Bundu Tuhan Ranau ______________________________________ _____________________________________ Penyelarasan Pentaksiran Peka Mata Pelajaran Kimia Tarikh : 29. Julai. 2009 Penyelarasan Pentaksiran Peka Mata Pelajaran Tempat : Dari Smk. Bundu Tuhan Ranau Ke Kimia Smk. Kundasang Ranau Tarikh : 27. Julai. 2009 Tempat : Dari Smk.Matupang Jaya Ranau Ke Penyelarasan Pentaksiran Peka Mata Smk. Lohan Ranau Pelajaran Kimia Tarikh : 29. Julai. 2009 Tempat : Dari Smk. Kundasang Ranau Ke Smk. Lohan Ranau Jumlah jarak 56 Km 10 KM 35 KM

29. Julai. 2009 11. 00 Am (Rabu) 27.Julai.2009 11.30 Am (Isnin)

11.30 Am 1.20 Am

29. Julai. 2009 (Rabu)

12.30 Am

1.30 Pm

25 KM 112 KM

Jumlah jarak JUMLAH(112 KM X 0.70)

70 KM RM78.40

JUMLAH(70 KM X 0.70) JUMLAH TUNTUTAN PERJALANAN

RM 49.00 RM 127.40

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi: 500 150 150 150 150 150 150 150 150 150 km pertama km selepas km selepas km selepas km selepas km selepas km selepas km selepas km selepas km selepas 500 km 500 km 500 km 500 km 500 km 500 km 500 km 500 km 500 km 182 km km km km km km km km km km x x x x x x x x x x 0.70 sen/km: sen/km: ... sen/km: .. sen/km: .. sen/km: .. sen/km: .. sen/km: .. sen/km: .. sen/km: .. sen/km: JUMLAH RM 127.40 RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM 127.40

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi ( Resit ..): Bas ( Resit ..): RM RM RM RM RM RM

Kereta Api ( Resit ..): Feri ( Resit .): Lain-Lain ( Resit ...): JUMLAH

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

X Elaun Makan sebanyak RM ../ hari

RM

X Elaun Harian sebanyak RM ../ hari JUMLAH

RM RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BCH)/ELAUN LOJING

X BHS sebanyak RM . / hari (Resit ) Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan :

RM

RM

. X Elaun Lojing sebanyak RM . / hari JUMLAH

RM RM

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol (Resit .) : RM RM RM RM RM

Tempat Letak Kereta (Resit.) : Dobi ( Resit ) Pos (Resit ..) : :

Telefon, Teleks, Faxs (Resit ) : Kerugian Pertukaran matawang asing (@ 3 % ) (Bagi Singapura, Selatan, Thailand, Kalimantan dan Brunai Darussalam sahaja)

RM

JUMLAH TUNTUTAN PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

RM

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi: (b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah Peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan atau pegawai berkursus yang Berkuatkuasa semasa: (c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM _________ telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya. _______.

(d) (e)

Panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi: dan Butiran-butiran seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya. Tarikh : . . ( Tandatangan )

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi. Tarikh:. ... ( Tandatangan)

. (Nama) . (Jawatan) b.p. Ketua Setiausaha/ Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (Jika ada)

Pendahuluan Diri diberi Tolak: Tuntutan sekarang Baki dituntut / Baki dibayar balik Catatan :(*) -jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB (**) -potong mana yang tidak berkenaan. RM RM RM