Bondan Rahmawati FK YARSI 1102007063 Moderator: dr. Herman Sp.

Kepaniteraan Klinik Departemen Neurologi RSPAD Gatot Soebroto Jakarta 2011

Identitas Pasien
y Nama y Umur y Jenis Kelamin y Pekerjaan y Agama y Status Pernikahan y Suku Bangsa y Tanggal Masuk y Dirawat yang ke y Tanggal Pemeriksaan

: Tn. S : 38 tahun : Laki-laki : TNI : Islam : Menikah : Jawa : 03 Desember 2011 :1 : 16 Desember 2011

Anamnesa
Autoanamnesa dan alloanamnesa tanggal 16 Desember 2011, pukul 14.00 WIB.

Keluhan Utama : Nyeri kepala mendadak sejak 1 hari SMRS

RPS
Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan nyeri kepala hebat yang timbul secara mendadak sejak 1 hari SMRS. Nyeri kepala dirasakan terus-menerus seperti ditusuk-tusuk pada bagian sebelah kanan kepala hingga kebelakang yang dirasakan semakin berat. Nyeri kepala disertai juga dengan keluhan mual dan muntah. Keluhan terjadi ketika pasien sedang berada di rumah dan sedang melakukan aktifitas. Selain itu pasien juga merasakan bicara pelo. Pasien menyangkal adanya kejang, penurunan kesadaran, kelemahan anggota gerak, rasa baal dan kesemutan, demam, serta gangguan BAB dan BAK.

Pasien mengaku pernah mengkonsumsi minuman alkohol saat remaja selama kurang lebih 2 tahun dan kemudian berhenti sejak tahun 1994. Pasien juga merokok sebanyak 3-4 batang rokok per hari.

Pasien mengaku kurang lebih 3 bulan SMRS kepalanya pernah terbentur tembok cukup keras. Pasien merasakan nyeri pada kepalanya tapi pasien menyangkal keluhan mual dan muntah serta penurunan kesadaran. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun terakhir dan pasien rutin minum obat secara teratur.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi Diabetes Melitus Sakit jantung Trauma kepala Sakit kepala sebelumnya Kegemukan : ada, sejak 1 tahun terakhir dan rutin minum obat : disangkal : disangkal : ada, kurang lebih 3 bulan yang lalu : ada : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama yang dialami pasien RIWAYAT KELAHIRAN/PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN Tidak ada penyakit bermakna selama masa kelahiran, pertumbuhan dan perkembangan.

Status Internus
y Keadaan Umum y Gizi y Tanda Vital y Tekanan Darah Kanan y Tekanan Darah Kiri y Nadi Kanan y Nadi Kiri y Pernafasan y Suhu y Limfonodi y Jantung y Paru y Hepar y Lien y Ekstremitas

: Tampak sakit sedang : Baik : 140/90 mmHg : 140/90 mmHg : 80 x/menit : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,5 C : tidak teraba membesar : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-) : Suara napas vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : akral hangat, tidak ada edema

STATUS PSIKIATRI
y Tingkah laku y Perasaan hati y Orientasi y Jalan pikiran y Daya ingat

: wajar : baik : baik : baik : baik

STATUS NEUROLOGIS
y Kesadaran

: Compos mentis, GCS (E4M6V5) y Sikap tubuh : berbaring terlentang y Cara berjalan : baik y Gerakan abnormal : tidak ada

y Kepala

Bentuk Simetris Pulsasi a. Temporalis Nyeri tekan

y Leher

: normocephal : simetris : teraba : tidak ada

Sikap Gerakan Vertebra Nyeri tekan Pulsasi a. Carotis

: normal : dalam batas normal : dalam batas normal : tidak ada : teraba

TANDA RANGSANG MENINGEAL

Kanan
y Kaku kuduk y Laseque y Kernig y Brudzinsky I y Brudzinski II

Kiri (-) (-) (-) (-) (-)

: : : : :

(-) (-) (-) (-)

Nervus Kranial
y N I (Olfactorius)

Daya penghidu
y

normosmia/normosmia

N II (Optikus) y Ketajaman penglihatan y Pengenalan warna y Lapang pandang y Fundus

baik : baik/baik : Sama dengan pemeriksa : Tidak dilakukan

y N III (Occulomotorius)/ N. IV (Trochlearis)/ N. VI (Abducens)

Ptosis Strabismus Nistagmus Exoptalmus Enophtalmus y Gerakan bola mata Lateral Medial Atas lateral Atas medial Bawah lateral Bawah medial Atas Bawah Gaze : : : : : : : : : : : : : : (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) (-) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

y Pupil

Ukuran pupil : 3 mm 3 mm Bentuk pupil : bulat bulat Isokor/anisokor : isokor Posisi : ditengah ditengah Refleks cahaya langsung : (+) (+) Refleks cahaya tidak langsung : (+) (+) Refleks akomodasi/konvergensi : (+) (+)

y N. V (Trigeminus)
Menggigit Membuka mulut Sensibilitas Atas Tengah
Bawah

: : : :
:

baik simetris (+) (+) (+) (+)

(+) (+)

Reflek masseter Reflek zigomatikus Reflek kornea Reflek bersin

: (+) (+) : (+) (+) : (+) (+) : tidak dilakukan

y N. VII (Facialis)
Pasif Kerutan kulit dahi : Simetris Kedipan mata : Simetris Lipatan nasolabial : Simetris Sudut mulut : Simetris Aktif Mengerutkan dahi : Simetris Mengerutkan alis : Simetris Menutup mata : Simetris Meringis : Asimetris, tertinggal pada sisi kanan Menggembungkan pipi : Normal Normal Gerakan bersiul : Baik Daya pengecapan lidah 2/3 depan : tidak dilakukan Hiperlakrimasi : tidak ada Lidah kering : tidak ada

y N. VIII (Vestibulocochlearis)
Mendengarkan suara gesekan jari tangan: (+) Mendengar detik jam arloji : (+) Tes Rinne : (+) Tes weber : tidak ada lateralisasi Tes swabach : normal (+) (+) (+)

y N. IX (Glossopharyngeus)

Arcus pharynx : simetris Posisi uvula : di tengah Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : tidak dilakukan Refleks muntah : tidak dilakukan
y N. X (Vagus)

Denyut nadi Arcus pharynx Bersuara

: teraba, regular : simetris : baik

y N. XI (Accesorius)

Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu

y N. XII (Hipoglossus)

: normal : normal : normal

normal normal

Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Atrofi lidah Artikulasi Tremor lidah

: tidak ada deviasi : normal : tidak ada : baik : tidak ada

Motorik
y Gerakan y Kekuatan

: :

bebas
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

bebas
5 5 5 5

y Tonus y Trofi

: :

normotonus normotonus eutrofi eutrofi

y REFLEKS FISIOLOGIS
y Refleks Tendon

Refleks biseps Refleks triseps Refleks patella Refleks Achilles y Refleks periosteum y Refleks permukaan Dinding perut Cremaster Sphincter ani

: (+)normal : (+)normal : (+)normal : (+)normal : tidak dilakukan :

(+)normal (+)normal (+)normal (+)normal

(+) : tidak dilakukan : tidak dilakukan

(+)

y REFLEKS PATOLOGIS

Hoffman Trommer : Babinski : Chaddock : Oppenheim : Gordon : Schaefer : Rosolimo : Mendel bechterew : Klonus paha : Klonus kaki :

Kanan (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

y SENSIBILITAS

Eksteroseptif Nyeri : (+) Suhu : tidak dilakukan Taktil : (+) Propioseptif Posisi : (+) Vibrasi : (+) Tekanan dalam: (+)

(+) (+) (+) (+) (+)

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN Tes Romberg : (+) Tes Tandem : (+) Tes Fukuda : (+) Disdiadokokenesis : (-) Rebound phenomen : (-) Dismetri : (-) Tes telunjuk hidung : (+) Tes telunjuk-telunjuk : (+) Tes tumit lutut : (+)

FUNGSI OTONOM Miksi Inkontinensia Retensi Anuria Defekasi Inkontinensia Retensi FUNGSI LUHUR Fungsi bahasa Fungsi orientasi Fungsi memori Fungsi emosi Fungsi kognisi

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

: baik : baik : baik : baik : baik

RESUME
y ANAMNESIS

Pasien laki-laki umur 38 tahun, dengan keluhan nyeri kepala hebat yang timbul secara mendadak sejak 1 hari SMRS. Nyeri kepala dirasakan terus-menerus seperti ditusuk-tusuk pada bagian sebelah kanan kepala hingga kebelakang yang dirasakan semakin berat. Nyeri kepala disertai juga dengan keluhan mual dan muntah. Keluhan terjadi ketika pasien sedang berada di rumah dan sedang melakukan aktifitas. Selain itu pasien juga merasakan bicara pelo. Pasien mengaku pernah mengkonsumsi minuman alkohol dan juga memiliki kebiasaan merokok. Pasien memiliki riwayat trauma pada kepala kurang lebih 3 bulan SMRS Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun terakhir dan pasien rutin minum obat secara teratur.

y Pemeriksaan

Status internus Keadaan umum Gizi Tekanan darah kanan Tekanan darah kiri Nadi kanan Nadi kiri Pernafasan Suhu

: dalam batas normal : Tampak sakit sedang : baik : 140/90 mmHg : 140/90 mmHg : 80 x/menit : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,5 C

y Status Neurologis
Kesadaran : Compos mentis, GCS: 15 (E4M6V5) Tanda rangsang meningeal : (-) Tanda peningkatan TIK : (+) N. Cranialis : Parese N.VII sinistra sentral Motorik Gerakan : bebas bebas Kekuatan 5 5 5 5 5 5 5 5
5 5 5 5 5 5 5 5

Tonus : normotonus/normotonus Trofi : eutrofi/eutrofi Refleks fisiologis : dalam batas normal Refleks patologis : dalam batas normal

Diagnosa
y Diagnosa klinis : Cephalgia, parese N. VII sinistra sentral y Diagnosa topis

: pembuluh darah sistem carotis y Diagnosa etiologi: Stroke hemoragik

TERAPI
y Penatalaksanaan Umum

Breathing : perhatikan kelancaran jalan nafas, intubasi jika GCS < 8 Blood : pemantauan tekanan darah, pada tahap awal tidak boleh segera diturunkan, kecuali pada TD sistolik > 180 mmHg, diastolik > 100 mmHg Brain : hindari peningkatan TIK dan suhu tubuh meningkat Bladder : hindari infeksi saluran kemih dan perhatikan keseimbangan cairan input dan output. Bowel : perhatihan kebutuhan cairan dan kalori, hindari obstipasi.

y Medikamentosa

IVFD Manitol 20% 4 x 125 cc Transamin 3x500 mg iv Sitikolin 3x500 mg iv Tramadol HCL 1x50 mg iv
y Nonmedikamentosa

Mobilisasi bertahap dan fisioterapi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
y Hasil pemeriksaan Laboratorium Tanggal 05

Desember 2011
Hematokrit Leukosit HDL Cholesterol LDL Cholesterol Glukosa puasa 39% 12300 /uL 23 mg/dL 141 mg/dL 102 mg/dL

y Foto Toraks

Kesan : Cor dan pulmo dalam batas normal

CT-Scan Kepala tanggal 03 Desember 2011

Kesan:Perdarahan intraparenchymal lobus parietalis kanan (volume 7,85 cc) dan intraventrikel lateralis kanan dan kirikornu posterior terutama kanan (volume 15cc)

y CT-Scan Kepala tanggal 08Desember 2011

Kesan: perdarahan intraparenkim lobus temporooksipital kanan dan perdarahan lobus parietal densitas menurun, volume relative.

PROGNOSA
y Ad Vitam

: dubia ad bonam y Ad Fungsionam : dubia ad bonam y Ad Sanam : dubia ad bonam y Ad Cosmeticum : dubia ada bonam

ANALISA KASUS
Diagnosis pada pasien ini adalah: Diagnosa klinis : cephalgia, parese N.VII sinistra sentral Diagnosa topis : pembuluh darah sistem karotis Diagnosa etiologi : Stroke hemoragik Faktor resiko : Hipertensi, kebiasaan merokok dan minum-minuman alkohol Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik yang didalamnya mencakup pemeriksaan neurologis maupun berdasarkan pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.

y ANAMNESIS
y Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala hebat yang timbul tiba-

tiba dan bicara pelo. Keluhan terjadi ketika pasien sedang berada di rumah dan sedang melakukan aktifitas. Hal ini merupakan tanda adanya kasus-kasus neurologis dengan manifestasi klinis berupa serangan stroke. y Pasien memiliki riwayat trauma pada kepala kurang lebih 3 bulan yang lalu, saat itu pasien merasakan nyeri pada kepala namun tidak adanya tanda peningkatan tekanan intrakranial ataupun defisit neurologis. Nyeri kepala yang dirasakan pun tidak semakin memberat dan dapat hilang dengan pengobatan biasa, sehingga trauma kepala yang terjadi saat itu bukan penyebab dari timbulnya serangan stroke. y Selain itu pasien juga tidak ada keluhan deman sehingga penyebabnya bukan penyakit infeksi.

y Perbedaan Stroke Hemoragik dan Stroke Iskemik

Gejala klinis Defisit fokal Onset Nyeri kepala Muntah pada awalnya Hipertensi Penurunan kesadaran Kaku kuduk Hemiparesis Gangguan bicara Likuor Paresis.gangguan N. III Jarang Sering dari awal Bisa ada Berdarah Tidak ada Ada Permulaan tidak ada Jarang Berdarah Bisa ada Tidak ada Sering dari awal Sering Jernih Tidak ada Hampir selalu Ada Biasanya tidak Ada Sering kali Tidak ada PIS Berat Menit/jam Hebat Sering PSA ringan 1-2 menit Sangat hebat Sering Non Hemoragik Berat/ringan Pelan (jam/hari) Ringan Tidak, kec. Lesi di

y Riwayat penyakit dahulu dan riwayat kebiasaan: y Pasien memiliki riwayat hipertensi dan kebiasaan merokok serta minum-

minuman alkohol

Hipertensi, kebiasaan merokok, dan minum alkohol merupakan faktor paling penting meliputi sepertiga dari resiko stroke. Hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan berbagai organ seperti otak, jantung, ginjal, pembuluh darah perifer, aorta dan retina. Hipertensi berperan penting dalam terjadinya infark dan perdarahan otak yang terjadi pada pembuluh darah kecil. Hipertensi mempercepat aterosklerosis sehingga mudah terjadi oklusi atau emboli pada pembuluh darah besar. Hipertensi secara langsung dapat menyebabkan aterosklerosis obstruktif, lalu terjadi infark lakunar dan mikroaneurisma. Hal ini dapat menyebabkan perdarahan intraserebral.

y Faktor Resiko Stroke

Faktor resiko yang dapat di kontrol Gaya hidup yang dapat dikontrol Faktor resiko yang tidak dapat dikontrol Hipertensi Atrial fibrilasi Kolesterol tinggi Merokok Alkohol Usia Jenis kelamin

Aktifitas fisik yang Ras rendah

Diabetes melitus Aterosklerosis

Obesitas

Riwayat keluarga Riwayat stroke

sebelumnya atau TIA

y PEMERIKSAAN FISIK:

Status Internus Pada pemeriksaan pasien tampak sakit sedang dengan kesadaran compos mentis dan GCS 15 (E4M6V5). Tekanan darah pasien 140/90 yang termasuk dalam hipertensi derajat I (JNC VII).

y Status Neurologis
y Tanda rangsang meningeal negatif

y y y

Kaku kuduk sering terjadi pada penderita stroke hemoragik subarachnoid daripada stroke infark dan stroke hemoragik intraserebral sehingga pada pasien ini di diagnosis lebih mengarah ke stroke hemoragik intraserebral. Pada pemeriksaan nervus kranialis didapatkan parese N. VII sinistra tipe UMN dimana apabila pasien melakukan gerakan tersenyum sudut bibir kanan akan terangkat ke atas. Hal ini disebabkan Reflek fisiologis dalam batas normal Reflek patologis tidak ada Pada pemeriksaan motorik pada pasien didapatkan gerakan pada kedua ekstremitas dalam batas normal. Baik ekstremitas atas maupun bawah dapat menahan tahanan yang diberikan pemeriksa. Tidak terdapat atrofi pada kedua ekstremitas.

Penentuan Jenis Stroke Berdasarkan Scoring

y ALGORITMA STROKE GAJAH MADA

Terdapat tiga kriteria, yaitu : 1. penurunan kesadaran 2. nyeri kepala dan 3. refleks babinski Berdasarkan klinis pasien memenuhi satu kriteria yitu nyeri kepala positif. Maka pasien ini masuk ke dalam kriteria stroke perdarahan intraserebral.

y DJOENADI STROKE SCORE

- Didapatkan pasien permulaan serangan mendadak (6,5)

Waktu serangan saat beraktifitas (6,5). - Terdapat sakit kepala hebat pada waktu serangan (7,5). Tekanan darah sistolik pada waktu masuk rumah sakit cukup tinggi yaitu 150/100 mmHg (1). - Pada pemeriksaan tanda rangsang meningeal tidak ada kaku kuduk (0). - Pupil tampak isokor (5). - Pemeriksaan fundus okuli tidak dilakukan. Kesan yang didapat adalah stroke hemoragik.

SIRIRAJ STROKE SCORE (SSS) Kesadaran : 1x25 Muntah : 0x2 Nyeri kepala : 1x2 TD (diastolik) : 100x10% Ateroma : 1x(-3)

= 2,5 =0 =2 = 10 = -3

Konstanta -12 Hasil SSS : 17,5 + (-12) = 5,5 y SSS > 1 : Stroke hemoragik y SSS < -1 : Stroke non hemoragik Score 5,5 Stroke hemoragik

Pemeriksaan Penunjang
y Hasil pemeriksaan Laboratorium Tanggal 05

Desember 2011
Hematokrit Leukosit HDL Cholesterol LDL Cholesterol Glukosa puasa 39% 12300 /uL 23 mg/dL 141 mg/dL 102 mg/dL

y Foto Toraks

Kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal

y CT Scan kepala

Tanggal 03 Desember 2011 Kesan:Perdarahan intraparenchymal lobus parietalis kanan (volume 7,85 cc) dan intraventrikel lateralis kanan dan kirikornu posterior terutama kanan (volume 15cc) Tanggal 08 Desember 2011 Kesan: perdarahan intraparenkim lobus temporooksipital kanan dan perdarahan lobus parietal densitas menurun, volume relative.

Diagnosis (Akhir)
y Diagnosa klinis : Cephalgia, parese N. VII sinistra sentral y Diagnosa topis

: Lobus parietalis kanan, intraventrikel lateralis kanan dan kiri y Diagnosa etiologi: Stroke hemoragik

TERAPI
y Breathing : perhatikan kelancaran jalan nafas, intubasi

jika GCS < 8 y Blood : pemantauan tekanan darah, pada tahap awal tidak boleh segera diturunkan, kecuali pada TD sistolik > 180 mmHg, diastolik > 100 mmHg y Brain : hindari peningkatan TIK dan suhu tubuh meningkat y Bladder : hindari infeksi saluran kemih dan perhatikan keseimbangan cairan input dan output. y Bowel : perhatihan kebutuhan cairan dan kalori, hindari obstipasi.

Medikamentosa
1. Manitol 20% 4 x 125 cc Untuk mengatasi peningkatan tekanan intra ranial dan edema yang dilakukan secara bertahap. Hal ini juga harus diperhatikan fungsi ginjal pasien. Karena apanbila fungsi ginjal pasien tidak baik dapat memperburuk keadaan pasien. 2. Anti perdarahan: Transamin 3x500 mg iv Untuk mencegah lisisnya bekuan darah. 3. Proteksi neuronal: Sitikolin 3x500 mg iv Diberikan sebagai neuroproteksi. Mekanisme utama kerja sitikolin adalah meningkatkan choline dan menghambat pengrusakan phospathydilkolin. Pada metabolisme neuron meningkatkan ambilan glukosa, menurunkan pembentukan asam laktat, mempercepat pembentukan asetilkolin dan menghambat radikalisasi asam lemak dalam keadaan iskemi. Pada level vaskular meningkatkan aliran darah otak.

4. Analgesik non narkotik: Tramadol HCL 1x50 mg iv Untuk mengatasi nyeri kepala pada pasien 5. Anti hipertensi: captopril 2x12,5 mg p.o Diberikan sebagai penatalaksanaan hipertensi, dengan mekanisme kerja menghambat ACE pada sistem RAA sehingga dapat menurunkan tekanan darah sistemik.

Definisi Stroke
y Menurut definisi WHO, stroke adalah suatu tanda klinis

yang berkembang secara cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. y Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak

Epidemiologi Stroke
y Stroke merupakan penyebab kematian ketiga dan penyebab utama kecacatan.2 Sekitar 0,2% dari populasi barat terkena stroke setiap tahunnya yang sepertiganya akan meninggal pada tahun berikutnya dan sepertiganya bertahan hidup dengan kecacatan, dan sepertiga sisanya dapat sembuh kembali seperti semula. Dari keseluruhan data di dunia, ternyata stroke sebagai penyebab kematian mencapai 9% (sekitar 4 juta) dari total kematian per tahunnya

Etiologi Stroke Hemoragik

y Perdarahan intraserebral primer (hipertensif) y Ruptur kantung aneurisma y Ruptur malformasi arteri dan vena y Trauma y Kelainan perdarahan seperti leukemia, anemia aplastik, ITP, gangguan y y y y y

fungsi hati, komplikasi obat trombolitik atau anti koagulan, Perdarahan primer atau sekunder dari tumor otak. Septik embolisme, myotik aneurisma Penyakit inflamasi pada arteri dan vena Amiloidosis arteri Obat vasopressor, kokain, herpes simpleks ensefalitis, diseksi arteri vertebral, dan acute necrotizing haemorrhagic encephalitis.

Faktor Resiko
y Umur y Hipertensi y Seks y Riwayat keluarga y Diabetes mellitus y Penyakit jantung y Karotis bruits y Merokok y Peningkatan hematokrit y Peningkatan tingkat fibrinogen y y y y y y y Penyalahgunaan obat y Hiperlipidemia y Kontrasepsi oral y Diet y Penyakit pembuluh darah

dan kelainan system pembekuan y Hemoglobinopathy

perifer Infeksi Homosistinemia atau homosistinuria Migrain Suku bangsa Lokasi geografis Sirkadian dan faktor musim

Patofisiologi Stroke Hemoragik

y Penghentian total aliran darah ke otak menyebabkan hilangnya kesadaran

dalam waktu 15-20 detik dan kerusakan otak yang irreversibel terjadi setelah tujuh hingga sepuluh menit. Penyumbatan pada satu arteri menyebabkan gangguan di area otak yang terbatas (stroke). Mekanisme dasar kerusakan ini adalah selalu defisiensi energi yang disebabkan oleh iskemia. Perdarahan juga menyebabkan iskemia dengan menekan pembuluh darah di sekitarnya.8 y Dengan menambah Na+/K+-ATPase, defisiensi energi menyebabkan penimbunan Na+ dan Ca2+ di dalam sel, serta meningkatkan konsentrasi K+ ekstrasel sehingga menimbulkan depolarisasi. Depolarisasi menyebabkan penimbunan Cl- di dalam sel, pembengkakan sel, dan kematian sel. Depolarisasi juga meningkatkan pelepasan glutamat, yang mempercepat kematian sel melalui masuknya Na+ dan Ca2+

y Pembengkakan sel, pelepasan mediator vasokonstriktor, dan

penyumbatan lumen pembuluh darah oleh granulosit kadang-kadang mencegah reperfusi, meskipun pada kenyataannya penyebab primernya telah dihilangkan. Kematian sel menyebabkan inflamasi, yang juga merusak sel di tepi area iskemik (penumbra). Gejala ditentukan oleh tempat perfusi yang terganggu, yakni daerah yang disuplai oleh pembuluh darah tersebut.
y Penyumbatan pada arteri serebri media yang sering terjadi

menyebabkan kelemahan otot dan spastisitas kontralateral, serta defisit sensorik (hemianestesia) akibat kerusakan girus lateral presentralis dan postsentralis. Akibat selanjutnya adalah deviasi okular, hemianopsia, gangguan bicara motorik dan sensorik, gangguan persepsi spasial, apraksia, dan hemineglect.

y Penyumbatan arteri serebri anterior menyebabkan hemiparesis dan

defisit sensorik kontralateral, kesulitan berbicara serta apraksia pada lengan kiri jika korpus kalosum anterior dan hubungan dari hemisfer dominan ke korteks motorik kanan terganggu. Penyumbatan bilateral pada arteri serebri anterior menyebabkan apatis karena kerusakan dari sistem limbik. y Penyumbatan arteri serebri posterior menyebabkan hemianopsia kontralateral parsial dan kebutaan pada penyumbatan bilateral. Selain itu, akan terjadi kehilangan memori. y Penyumbatan arteri karotis atau basilaris dapat menyebabkan defisit di daerah yang disuplai oleh arteri serebri media dan anterior. Jika arteri koroid anterior tersumbat, ganglia basalis (hipokinesia), kapsula interna (hemiparesis), dan traktus optikus (hemianopsia) akan terkena. Penyumbatan pada cabang arteri komunikans posterior di talamus terutama akan menyebabkan defisit sensorik.

Gejala Klinis
y Perdarahan Intraserebral
Sebuah perdarahan intraserebral dimulai tiba-tiba. Di sekitar setengah dari jumlah penderita, serangan dimulai dengan sakit kepala parah, sering selama aktivitas. Namun, pada orang tua, sakit kepala mungkin ringan atau tidak ada. Gejala disfungsi otak menggambarkan perkembangan yang terus memburuk sebagai perdarahan. Beberapa gejala, seperti kelemahan, kelumpuhan, hilangnya sensasi, dan mati rasa, sering hanya mempengaruhi satu sisi tubuh. Orang mungkin tidak dapat berbicara atau menjadi bingung. Visi dapat terganggu atau hilang. Mata dapat menunjukkan arah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Mual, muntah, kejang, dan hilangnya kesadaran yang umum dan dapat terjadi dalam beberapa detik untuk menit.

y Perdarahan Subarachnoid Sebelum robek, aneurisma yang biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali menekan pada saraf atau kebocoran sejumlah kecil darah, biasanya sebelum pecah besar (yang menyebabkan sakit kepala), menghasilkan tanda-tanda peringatan, seperti berikut: Sakit kepala luar biasa, tiba-tiba dan parah Sakit pada mata atau daerah fasial Penglihatan ganda Kehilangan penglihatan tepi

Dalam waktu 24 jam, darah dan cairan serebrospinal di sekitar otak mengiritasi lapisan jaringan yang menutupi otak (meninges), menyebabkan leher kaku serta sakit kepala terus, sering dengan muntah, pusing. Sekitar 25% dari orang yang mengalami gejala-gejala yang mengindikasikan kerusakan pada bagian tertentu dari otak, seperti berikut: Kelemahan atau kelumpuhan pada satu sisi tubuh (paling umum) Kehilangan sensasi pada satu sisi tubuh Kesulitan memahami dan menggunakan bahasa

Diagnosis
y Diagnosis stroke dapat ditegakkan berdasarkan

riwayat dan keluhan utama pasien. Beberapa gejala/tanda yang mengarah kepada diagnosis stroke antara lain: hemiparesis, gangguan sensorik satu sisi tubuh, hemianopia atau buta mendadak, diplopia. Vertigo, afasia, disfagia, disartria, ataksia, kejang atau penurunan kesadaran yang keseluruhannya terjadi secara mendadak.

y Khusus untuk manifestasi perdarahan subaraknoid,

pada banyak studi mengenai perdarahan subaraknoid ini dipakai sistem skoring untuk menentukan berat tidaknya keadaan perdarahan subaraknoid ini dan dihubungkan dengan keluaran pasien. 10 y Sistem grading yang dipakai antara lain : y Hunt & Hess Grading of Sub-Arachnoid Hemorrhage

y WFNS SAH grade

WFNS grade 0 1 2 3 4 5 GCS Score Major facal deficit 15 13-14 13-14 7-12 3-6 + + or + or -

y Modified Hijdra score

y Fisher grade

Dari keempat grading tersebut yang dipakai dalam studi cedera kepala yaitu modified Hijdra score dan Fisher grade. Sistem skoring pada no 1 dan 2 dipakai pada kasus SAH primer akibat rupturnya aneurisma

y Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan:

1. Laboratorium : hitung darah lengkap, profil pembekuan darah, profil lipid, kadar elektrolit, dan kadar serum glukosa 2. CT Scan dan MRI 3. Elektrokardiogram (EKG)

Penatalaksanaan
A. Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat Terapi umum (suportif) y stabilisai jalan napas dan pernapasan y stabilisasi hemodinamik/sirkulasi y pemeriksaan awal fisik umum y pengendalian peninggian TIK y penanganan transformasi hemoragik y pengendalian kejang y pengendalian suhu tubuh y pemeriksaan penunjang

y B. Penatalaksanaan Stroke Perdarahan Intra

Serebral (PIS) y Terapi medik pada PIS akut:

a. Terapi hemostatik 1 y Eptacog alfa (recombinant activated factor VII [rF VIIa]) adalah obat haemostasis yang dianjurkan untuk pasien hemofilia yang resisten terhadap pengobatan faktor VIII replacement dan juga bermanfaat untuk penderita dengan fungsi koagulasi yang normal. y Aminocaproic acid terbuktitidak mempunyai efek menguntungkan. y Pemberian rF VIIa pada PIS pada onset 3 jam hasilnya adalah highly-signifikan tapi tidak ada perbedaan bila pemberian dilakukan setelah lebih dari 3 jam.

b. Reversal of anticoagulation 1 y Pasien PIS akibat dari pemakaian warfarin harus secepatnya diberikan fresh frozen plasma atau prothrombic complex concentrate dan vitamin K. y Prothrombic-complex concentrates suatu konsentrat dari vitamin K dependent coagulation factor II, VII, IX, dan X, menormalkan INR lebih cepat dibandingkan FFP dan dengan jumlah volume lebih rendah sehingga aman untuk jantung dan ginjal. y Dosis tunggal intravena rFVIIa 10-90g/kg pada pasien PIS yang memakai warfarin dapat menormalkan INR dalam beberapa menit. Pemberian obat ini harus tetap diikuti dengan coagulation-factor replacement dan vitamin K karena efeknya hanya beberapa jam. y Pasien PIS akibat penggunaan unfractionated atau low moleculer weight heparin diberikan Protamine Sulfat, dan pasien dengan trombositopenia atau adanya gangguan fungsi platelet dapat diberikan dosis tunggal Desmopressin, transfusi platelet, atau keduanya. y Pada pasien yang memang harus menggunakan antikoagulan maka pemberian obat dapat dimulai pada hari ke-7-14 setelah erjadinya perdarahan.

c. Tindakan bedah pada PIS y Tidak dioperasi bila: 1 y Pasien dengan perdarahan kecil (<10cm3) atau defisit neurologis minimal. y Pasien dengan GCS <4. Meskipun pasien GCS <4 dengan perdarahan intraserebral disertai kompresi batang otak masih mungkin untuk life saving. y Dioperasi bila: 1 y Pasien dengan perdarahan serebelar >3cm dengan perburukan klinis atau kompresi batang otak dan hidrosefalus dari obstruksi ventrikel harus secepatnya dibedah. y PIS dengan lesi struktural seperti aneurisma malformasi AV atau angioma cavernosa dibedah jika mempunyai harapan outcome yang baik dan lesi strukturnya terjangkau. y Pasien usia muda dengan perdarahan lobar sedang s/d besar yang memburuk. y Pembedahan untuk mengevakuasi hematoma terhadap pasien usia muda dengan perdarahan lobar yang luas (>50cm3) masih menguntungkan.

B. Penatalaksanaan Perdarahan Sub Arakhnoid a. Perdarahan dengan tanda-tanda Grade I atau II (H&H PSA): y Identifikasi yang dini dari nyeri kepala hebat merupakan petunjuk untuk upaya menurunkan angka mortalitas dan morbiditas. y Bed rest total dengan posisi kepala ditinggikan 30r dalam ruangan dengan lingkungan yang tenang dan nyaman, bila perlu diberikan O2 2-3 L/menit. y Hati-hati pemakaian obat-obat sedatif. y Pasang infus IV di ruang gawat darurat dan monitor ketat kelainan-kelainan neurologi yang timbul.

b. Penderita dengan grade III, IV, atau V (H&H PSA), perawatan harus lebih intensif: 1 y Lakukan penatalaksanaan ABC sesuai dengan protocol pasien di ruang gawat darurat. y Intubasi endotrakheal untuk mencegah aspirasi dan menjamin jalang nafas yang adekuat. y Bila ada tanda-tanda herniasi maka dilakukan intubasi. y Hindari pemakaian sedatif yang berlebhan karena aan menyulitkan penilaian status neurologi.

2. Tindakan untuk mencegah perdarahan ulang setelah PSA y Istirahat di tempat tidur secara teratur atau pengobatan dengan antihipertensi saja tidak direkomendasikan untuk mencegah perdarahan ulang setelah terjadi PSA. y Terapi antifibrinolitik untuk mencegah perdarahan ulang direkomendasikan pada keadaan klinis tertentu y Pengikatan karotis tidak bermanfaat pada pencegahan perdarahan ulang. y Penggunaan koil intra luminal dan balon masih uji coba.

3. Operasi pada aneurisma yang rupture

y Operasi clipping sangat direkomendasikan untuk mengurangi perdarahan ulang setelah rupture aneurisma pada PSA. y Aneurisma yang incompletely clipped mempunyai resiko yang tinggi untuk perdarahan ulang.

Komplikasi
y Peningkatan tekanan intrakranial dan herniasi adalah komplikasi yang paling ditakutkan pada perdarahan intraserebral. Perburukan edem serebri sering mengakibatkan deteoriasi pada 24-48 jam pertama. Perdarahan awal juga berhubungan dengan deteorisasi neurologis, dan perluasan dari hematoma tersebut adalah penyebab paling sering deteorisasi neurologis dalam 3 jam pertama. Pada pasien yang dalam keadaan waspada, 25% akan mengalami penurunan kesadaran dalam 24 jam pertama. Kejang setelah stroke dapat muncul.

Prognosis
y Prognosis bervariasi bergantung pada tingkap keparahan stroke dan lokasi serta ukuran dari perdarahan. Skor dari Skala Koma Glasgow yang rendah berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk dan mortalitas yang lebih tinggi. Apabila terdapat volume darah yang besar dan pertumbuhan dari volume hematoma, prognosis biasanya buruk dan outcome fungsionalnya juga sangat buruk dengan tingkat mortalitas yang tinggi. Adanya darah dalam ventrikel bisa meningkatkan resiko kematian dua kali lipat.

Pencegahan
y Mengatur pola makan yang sehat y Melakukan olah raga yang teratur y Menghentikan rokok y Menhindari minum alkohol dan penyalahgunaan obat y Memelihara berat badan yang layak y Perhatikan pemakaian kontrasepsi oral bagi yang beresiko tinggi y Penanganan stres dan beristirahat yang cukup y Pemeriksaan kesehatan teratur dan taat advis dokter dalam hal diet dan obat

Daftar Pustaka
y Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline Stroke 2007. Edisi Revisi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia: Jakarta, 2007. y Nasissi, Denise. Hemorrhagic Stroke Emedicine. Medscape, 2010. y [diunduh dari: http://emedicine.medscape.com/article/793821-overview] y Rohkamm, Reinhard. Color Atlas of Neurology. Edisi 2. BAB 3. Neurological Syndrome. George Thieme Verlag: German, 2003. y Tsementzis, Sotirios. A Clinician s Pocket Guide: Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery. George Thieme Verlag: New York, 2000. y Sjahrir, Hasan. Stroke Iskemik. Yandira Agung: Medan, 2003 y Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor s Principles of Neurology. Edisi 8. BAB 4. Major Categories of Neurological Disease: Cerebrovascular Disease. McGraw Hill: New York, 2005. y Sotirios AT,. Differential Diagnosis in Neurology and Neurosurgery.New York. Thieme Stuttgart. 2000. y Silbernagl, S., Florian Lang. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC: Jakarta, 2007.

y MERCK, 2007. Hemorrhagic Stroke. Diperoleh dari: http://www.merck.com/mmhe/sec06/ch086/ch086d.html [Tanggal:19 Desember 2011]. y Mesiano, Taufik. Perdarahan Subarakhnoid Traumatik. FK UI/RSCM, 2007. Diunduh dari: y

y y y

http://images.omynenny.multiply.multiplycontent.com/attachment/0/R@u uzQoKCrsAAFbxtPE1/SAH%20traumatik%20Neurona%20by%20Taufik %20M.doc?nmid=88307927 [Tanggal: 19 Desember 2011] 11. Samino. Perjalanan Penyakit Peredaran Darah Otak. FK UI/RSCM, 2006. Diunduhdari:http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/13PerjalananPenyakitPeredaranDara hOtak021.pdf/13PerjalananPenyakitPeredaranDarahOtak021.html [Tanggal: 19 Desember 2011] 12. Price, Sylvia A. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit ed.6. EGC, Jakarta. 2006 13. .http://floydmemorial.com/healthscope/understanding-stroke-the-basics/ May 9, 2011, Steven Pahner, MD http://olvista.com/kesehatan/aterosklerosis-%E2%80%93-penumpukan-lemak-padadinding-arteri/attachment/penyempitan-pembuluh-darah-oleh-plak-lemak-darah/, Published May 12, 2011 http://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/stroke/printall-index.html